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Terapia grupal multifamiliar en el abordaje de la problemática conductual y emocional del adolescente

Autor/autores: María Pérez García , José Antonio* Jiménez Barbero, Silvia** Torregrosa García, Javier*** Sempere Pérez
Fecha Publicación:
Área temática: Psicoterapias .
Tipo de trabajo:  Conferencia

*Enfermero Especialista en Salud Mental **Trabajador Social ***Psiquiatra

RESUMEN

La adolescencia supone una etapa de cambios en la que puede eclosionar patología mental latente, en gran parte, motivada por dificultades en el proceso de adaptación de la familia a este período. Ante la elevada demanda que la problemática conductual adolescente suscita en el Centro de Salud Mental Infanto-juvenil, siendo escasos los recursos disponibles para dar una respuesta inmediata y eficaz, se propone el tratamiento en formato grupal multifamiliar como alternativa terapéutica.

Basado en la “Terapia Interfamiliar” del foro de Elche, que parte de otros modelos conocidos, como el psicoanálisis Multifamiliar y el Diálogo Abierto, este tratamiento grupal multifamiliar y multidisciplinar podría garantizar una atención ágil y continuada a los adolescentes y sus familias durante su proceso de cambio. Además facilitaría una comprensión holística del proceso enfermante del adolescente por quienes integran su contexto social, reduciéndose así el estigma inicial y propiciando conductas prosociales en un espacio de escucha y confianza.

Palabras clave: adolescencia, problema de conducta, terapia de grupo multifamiliar, comunidad


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TERAPIA GRUPAL MULTIFAMILIAR EN EL ABORDAJE

CONDUCTUAL Y EMOCIONAL DEL ADOLESCENTE DE LA PROBLEMÁTICA

MULTIFAMILY GROUP THERAPY IN THE TREATMENT OF BEHAVIORAL AND EMOTIONAL
PROBLEMS OF TEENAGER
María Pérez García1, José Antonio Jiménez Barbero2, Silvia Torregrosa García3, Javier Sempere
Pérez4

1. psiquiatra del Centro de Salud Mental Infanto-juvenil de Cieza
2. Enfermero Especialista en Salud Mental de hospital General Universitario Morales Meseguer
3. Trabajadora Social del Centro de Salud Mental Infanto-juvenil de Cieza
4. psiquiatra de Unidad Infanto-juvenil hospital Vega Baja de Orihuela

mariapg78@hotmail. com

RESUMEN
La adolescencia supone una etapa de cambios en la que puede eclosionar patología mental
latente, en gran parte, motivada por dificultades adaptativas familiares. La aplicación de la
terapia multifamiliar en nuestra institución surge de la elevada demanda que la problemática
conductual adolescente suscita a nivel asistencial, siendo escasos los recursos disponibles en la
red comunitaria para dar una respuesta inmediata y eficaz. El modelo de terapia multifamiliar
que se presenta se basa en la terapia Interfamiliar del foro de Elche, que a su vez se inspira en
el psicoanálisis multifamiliar, el dialógico abierto y la terapia multisistémica. Ofrece un modelo
de intervención multidisciplinar que propicia una comprensión holística de la problemática del
adolescente con trastorno de conducta, así como un espacio de escucha y confianza.

ABSTRACT
Adolescence is a phase changes in which latent mental illness emerge, largely motivated by
family adaptive difficulties. The Multifamily Group Therapy (MGT) arises from the high demand
adolescent behavioral problems raised in the care setting, with scarce resources available in
community network to provide immediate and effective response. Based on Interfamily Group
Therapy Elche Forum and starting Multifamily Psychoanalysis, Open Dialogue and Multysistemic
Therapy, this multi-family and multi-disciplinary intervention promotes a holistic understanding
of the complicated process of teenager with behavioral problem as well as a listening space and
trust.

INTRODUCCIÓN
La adolescencia supone una etapa crítica para las familias, apreciándose como una etapa de
cambio en la que pueden converger diversos estresores (dificultades en los estudios, relación
con la pareja, actividad laboral y/o ámbito familiar) y que podría constituirse como una "crisis
del desarrollo", correspondiente a sucesos propios del ciclo vital. Pero, a su vez, también puede
acompañarse de momentos de "crisis circunstancial", en función de los sucesos inesperados que
acontezcan en el entorno próximo del adolescente (Mascaró Masri, 2007). A veces resulta difícil
diferenciar el estrés secundario a las dificultades adaptativas, en relación a los cambios
acontecidos en esta nueva etapa, de una crisis secundaria a un proceso de disfunción en el
adolescente y/o su entorno próximo, que lo abocaría a un proceso patológico (Jeammet, 2002).
Así, en este período es frecuente que el adolescente y su propia familia se sientan sometidos a
los cambios que les sobrevienen, generándose una resistencia a una nueva situación que puede
precipitar conductas problemáticas. De entre las clasificaciones propuestas para dichas
conductas, destaca aquella que las agrupa en conductas externalizantes e internalizantes. Las
conductas externalizantes, constituyen problemas de conducta manifiestos (Achenbach &
Edelbrock, 1984), caracterizados, entre otros, por conducta antisocial, agresividad verbal y
búsqueda de atención; mientras que las conductas internalizantes se relacionan con inestabilidad
en el estado de ánimo, obsesiones, problemas somáticos, nerviosismo, inseguridad, miedos,
fobias, tristeza, apatía, disforia, inquietud, tensión, preocupación y culpabilidad entre otros
síntomas (López, Alcántara, Fernández, Castro, & López, 2010). Además se ha evidenciado que
la externalización e internalización de la conducta no se dan por separado, sino que presentan
un alto nivel de comorbilidad, generando un cuadro que se denomina trastorno mixto de la
conducta (Boylan, Vaillancourt, Boyle, & Szatmori, 2007).

Por otro lado, esta problemática conductual, aunque con frecuencia presenta su comienzo en la
infancia, continúa desarrollándose a lo largo del periodo adolescente y en la edad adulta. Por
tanto, el gasto sanitario y social que generan los adolescentes con problemas de conducta es
hasta diez veces superior que en aquellos que no presentan esta problemática (Scott et al. ,
2010). Ante esta situación, todo tipo de actuación a nivel preventivo que se realice, y más en
los primeros años de vida, incidiría en una mejor salud mental de esta población, siendo
fundamental el papel de los padres y educadores (Hautmann, Hanish, Mayer, Plück, & Döpfner,
2008).
A esto se añade que, debido a que el trastorno de conducta es un ejemplo paradigmático de la
implicación de factores individuales, familiares y sociales, no existe un tratamiento específico del
trastorno, por lo cual conviene elaborar un plan de tratamiento racional y eficaz en función de
los síntomas predominantes y de las características personales, familiares y sociales. Con
frecuencia se han llevado a cabo tratamientos multimodales (farmacológicos y psicológicos),
intentando además reforzar la competencia de los padres, lo que redunda en una remisión
mantenida de la clínica conductual (Mardomingo Sanz & Soutullo Esperón, 2009).
Así los objetivos de la TGM estarían orientados a enriquecer a los padres con recursos y
habilidades para contender con la crianza de los adolescentes y a que éstos hagan frente a los
problemas familiares y extrafamiliares.

FUNDAMENTOS Y JUSTIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN
Nuestro ámbito de actuación se centra en el área IX de la Región de Murcia, que cuenta con una
extensión aproximada de 568, 08 km2
y, según datos disponibles del Centro Regional de
estadística de Murcia en año 2014, con un total de 54857 habitantes, censados y distribuidos en
4 zonas de salud: Abarán con 13157 habitantes; Cieza Este con 16412 habitantes; Cieza Oeste
con 18828 habitantes; y Blanca con 6460 habitantes (Centro Regional de estadística de Murcia,
2014).

En este contexto, el Centro de Salud Mental Infanto-juvenil de Cieza (CSMIJ de
Cieza) concede atención sanitaria a la demanda de patología mental de la población infantojuvenil del área IX de la Región de Murcia
La terapia Grupal Multifamiliar (TGM), desarrollada en los dos últimos años en el CSMIJ de Cieza,
se constituye como un recurso terapéutico para dar respuesta rápida y potencialmente eficaz
ante la elevada demanda psicosocial respecto a la problemática conductual del adolescente,
constituyéndose un grupo multifamiliar y multiprofesional en el que, aproximadamente, el 60%
de los participantes pertenecían al municipio de Cieza, el 30% al municipio de Abarán y el 10%
al de Blanca. Dada la escasez de recursos profesionales disponibles para atender a la población
infanto-juvenil que solicita asistencia inmediata, se dispone de la TGM como un recurso que
invita a la coparticipación de varios profesionales de los equipos de salud mental y de otros
equipos del área sanitaria, educativa y psicosocial, en las mismas coordenadas de tiempo y
espacio, evitando además la tendencia a la fragmentación de los espacios de terapia individuales
y aislados (Sempere Pérez, 2005). A esto se añade que el grupo multifamiliar, constituido por
los adolescentes, sus familias y otras personas de su entorno próximo, implicaría un espacio de
intersección entre la institución y la comunidad (Ayerra Balduz & López Atienza, 2003). De este
modo, se propone un modelo de TGM, basado en el modelo de terapia interfamiliar del foro de
Elche, de carácter multiprofesional (Sempere Pérez et al. , 2012), que toma como referencia
modelos de intervención grupal que consideran a la familia como elemento clave para un cambio
de conducta efectivo (Tabla 1). De entre ellos, la terapia Multisistémica (TMS), incorporaría
diversos abordajes basados en la evidencia, teniendo en cuenta aspectos individuales, familiares
y sociales, los cuales se han demostrado útiles y a tener en cuenta en el abordaje del trastorno
conductual en el adolescente, constituyendo una herramienta terapéutica integradora,
multimodal, que involucra tratamientos biológicos, psicosociales y psicoeducativos con una
ambientación ecológica (particularmente la TMS aborda el problema desde el ámbito domiciliario
y comunitario de las familias de jóvenes con trastornos psicosociales y conductuales graves),
surgiendo como alternativa a los centros residenciales fuera del domicilio de niños y adolescentes
(Henggeler S. W. et al. , 2009; Henggeler, Cunningham, Pickrel, Schoenwald, & Brondino, 1996;
Hengeller S. W. , 2012). Al igual que en la TMS, las intervenciones en nuestro medio serían
individualizadas y flexibles, con la participación directa de los padres y con una periodicidad
frecuente de sesiones, pudiendo ser semanales, contando siempre con un equipo de apoyo
continuo, integrado principalmente por psiquiatras,  trabajadores sociales,  psicólogos,
enfermeros, pedagogos, pediatras, médicos de atención primaria, etc. (Hengeller, 1999)
Además, siguiendo los fundamentos del psicoanálisis Multifamiliar, la TGM estaría dirigida a
liberar a cada uno de los participantes de las influencias patógenas que limitan el desarrollo
individual, lo que, en parte, se consigue a través del conductor del grupo que promueve el
diálogo dentro de un clima de confianza, sin que nadie pueda sentirse juzgado por lo que diga
desde sí mismo (García Badaracco, 2000). Asimismo se propone abandonar la hegemonía de
unas escuelas de terapia sobre otras en la aplicación terapéutica, sin adscribirse a un modelo
terapéutico concreto, teniendo en cuenta lo que todos y cada uno de ellos aportan, sin
subestimar a ninguno, e integrando, de este modo, diversas psicoterapias que puedan ser útiles
a los participantes del grupo (Sempere Pérez & Fuenzalida, 2013).

Por otro lado, el modelo de "Open Dialogue" (Seikkula & Olson, 2003) ha mostrado eficacia en
la mejora del funcionamiento psicosocial de los pacientes, con reducción de los síntomas,
tratamientos farmacológicos y hospitalizaciones por primeros episodios psicóticos en relación a
los tratamientos habituales. Así se constituye como modelo sociocomunitario efectivo y abierto
a todos los agentes sociales del entorno del paciente, considerado como agente activo en la
toma de decisiones terapéuticas (Sutela, 2012; Seikkula et al. , 2003; Seikkula, Alarake,
Aaltonen, Holma, & Rasinkangas, 2003).

tabla 1. Modelos que consideran a la familia como factor clave de cambio.

Modelo

Autor/es
principal/es

Perío Lugar
do de
inicio

Psicoanálisis
Multifamiliar

J. E. García 1970
Badaracco y
M. E. Mitre

Buenos Aires
(Argentina)

Open
Dialogue

J. Seikkula y M. 1980
Sutela

Laponia
(Finlandia)

Enfoque
psicoterapéutico

Psicoanalítico
Integrador

trastorno mental
grave y diversos
problemas
clínicos
Construccionismo psicosis de inicio
social
y trastorno mental
Sistémico
grave

Terapia
S. Henggeler y 1990
Multisistémic Borduin C. M.
a

Carolina
Sur
(EE. UU. )

del Sistémico
Cognitivoconductual

Terapia
Interfamiliar

Alicante
(España)

Sistémico
Integrador

J. Sempere Pérez 2005

Procesos
patológicos

Problemática
conductual
adolescente
Problemática
conductual
adolescente,
trastorno mental
grave y diversos
problemas
clínicos

Resulta importante destacar que el modelo que se propone como TGM considera la visión
construccionista del Diálogo Abierto ("Open Dialogue") y de la terapia Interfamiliar, favoreciendo
una labor grupal interactiva entre familias y la inclusión de los elementos de su contexto social.
Así se va realizando una construcción conjunta de la realidad de todos y cada uno de los
constituyentes del grupo, proceso que se ve facilitado por el equipo reflexivo constituido por
profesionales y familias. Además se promueve la participación de cualquier persona interesada
en formar parte de matriz grupal, la cual reuniría aspectos transgeneracionales, multiculturales
y sociales de las familias. Este contexto facilitaría el paso de identificaciones homogéneas
(padres con padres, madres con madres, adolescentes con adolescentes, etc. ) a identificaciones
cruzadas (madre con otro adolescente, parejas con aspectos comunes entre sí, etc. ), lo que
permitiría intervenir sobre las relaciones, siendo el propio grupo el que juega el papel de tercero
que rescata a los miembros de la simbiosis que ha generado interdependencias difíciles de
resolver y que resultaría más difícil de abordar con los recursos terapéuticos habituales. ello es
posible por la participación del terapeuta conductor del grupo en coterapia (con otros
profesionales y los demás miembros del grupo), actuando como "mediador" del conflicto. Para
ello se asume una situación de relación igualitaria, intentando promover una conversación
compartida y amplia, que permita indagar en "lo mejor de uno mismo" (Mascaró Masri, 2011).
En este punto hemos de tener en cuenta que, en la resolución del duelo por los cambios
acontecidos en el niño-adolescente y de la conflictiva transgeneracional que eclosiona con el
cambio de etapa del ciclo vital, el grupo multifamiliar ha funcionado de forma eficaz en diversas
patologías en la adolescencia (Tabla 2): abuso a menores (Asen, George, Piper, & Stevens,
1989), patología afectiva (Fristad, Goldberg-Arnold, & Gavazzi, 2002; Fristad, Verducci, Walters,
& Young, 2009; Sandler et al. , 2003), psicosis de inicio (McFarlane, Link, Dushay, Marchal, &
Crilly, 1995; McFarlane et al. , 1995; McFarlane & Lynch, 2012), patología somática (Gonsalez,
Steinglass, & Reiss, 1989; La Roche, Koinis-Mitchell, & Gualdron, 2006; Marvel, Rowe, ColonPerez, DiClemente, & Liddle, 2009; Satin, La Greca, Zigo, & Skiler, 1989) y patología alimentaria

(Scholz, Rix, Scholz, Gantchev, & Thömke, 2005; Eisler, Simic, russell, & Dare, 2007).
En el diseño de esta intervención se han tenido en cuenta los elementos de programas de
intervención eficaces en el abordaje del trastorno de conducta, según estudios de meta-análisis
(McGuire & Priestley, 1995; Fabiano et al. , 2009), tales como receptividad (favoreciendo
métodos activos y participativos de trabajo por parte de los componentes del grupo),
intervención multimodal (teniendo en cuenta múltiples factores que inciden en la conducta
problema y orientado a la adquisición de destrezas sociales), enfoque comunitario (intervención
que establece lazos entre el adolescente y su comunidad), integridad del programa (participación
multiprofesional que garantiza la máxima competencia en las intervenciones) y reducción de
necesidades criminogénicas (cambios en actitudes y sentimientos disociales, fomento de afecto
y comunicación familiar, fomento de habilidades en resolución de problemas, reducción de
dependencia a drogas, etc. ).

tabla 2. Estudios de eficacia del tratamiento grupal multifamiliar en población adolescente
AUTOR
AÑO
APORTACIÓN
CONDICIONES DE
RESUMEN DE
COMPARACIÓN POR
RESULTADOS
ESTUDIO
Satin
y 1989
tratamiento grupal
grupo multifamiliar (MF) vs
MF y MF+S con mejores
cols.
multifamiliar en
grupo multifamiliar con padres resultados clínicos que C.
adolescentes diabéticos simuladores de diabetes
Mayor reducción de Hb A con
(MF+S) vs control (C)
MF+S
Liddle
cols.

y 2001, 2
004

Tratamiento
multifamiliar : a) en
abuso de drogas en
jóvenes
b) con síntomas
internalizantes
tratamiento de grupo
multifamiliar en
preadolescentes con
trastorno del espectro
afectivo

tratamiento Familiar
Multidimensional (MDFT) vs
grupo de adolescentes (AGT)
vs Intervención Multifamiliar
Educacional (MEI)

MDFT más eficaz que AGT y
MEI

Fristad
cols.

y 2002,
2009

tratamiento grupal
multifamiliar psicoeducativo
+tratamiento habitual (MFPG+
TAU) vs tratamiento habitual
(TAU)

MFPG + TAU tiene mayor
potencial terapéutico que TAU

Sandler y 2003
cols.

Intervención
preventiva mediante
grupo de padres en
situación de duelo

Programa de Intervención
Familiar en duelo (FBP) vs
Intervención de Autoayuda

FBP reduce internalización y
externalización ante elevadas
puntuaciones previas

La Roche 2007
y cols.

tratamiento grupal
multifamiliar en niños
asmáticos

tratamiento grupal
multifamiliar (MFAGT) vs
Intervención Psicoeducativa
Estándar (SPAI)

MFAGT (redujo visitas a
urgencias) más eficaz que SPAI

Eisler
cols.

y 2007

tratamiento grupal
multifamiliar de
enfoque sistémico en
anorexia nerviosa

tratamiento familiar individual
(SFT) vs tratamiento grupal
familiar (CFT)

CFT superior a SFT en
anorexia nerviosa si alto nivel
de criticismo familiar

Marvel
cols.

y 2009

tratamiento grupal
multifamiliar para
reducir el riesgo de
infección por VIH en
adolescentes con abuso
de sustancias

tratamiento grupal
multifamiliar (MDFT-HIV)/
tratamiento habitual (STD)

MDFT-HIV más eficaz que
STD

tratamiento grupal
multifamiliar en
adolescentes con riesgo
de psicosis de inicio

tratamiento grupal
multifamiliar psicoeducativo
(TGMP) vs Tratamiento
psicoeducativo unifamiliar
(TUFP)

TGMP más eficaz que TUFP

McFarlane
y Lynch

2012


modelo DE tratamiento GRUPAL MULTIFAMILIAR IMPLEMENTADO
La

sistemática de la TGM tratará de articular las necesidades de la demanda mediante las

modificaciones técnicas precisas y mantener la calidad de todos los recursos asistenciales, para
lo cual se llevará a cabo, según los puntos enumerados a continuación:
1.

Orientada hacia el adolescente, así como hacia padres y educadores o tutores, cuyos hijos
adolescentes,

atendidos a nivel ambulatorio,  presente problemas de conducta
(externalizante y/o internalizante). Es decir, incluye un trabajo con las familias y otros
sistemas sociales (escuela, grupos de pares, etc. ). Tomando como referencia otros modelos
que se han demostrado eficaces en el abordaje de problemática conductual de adolescentes,
incluye la evaluación integral del desarrollo del mismo, de las interacciones familiares y de
las interacciones de los miembros de la familia en otros sistemas sociales (Little, Popa, &
Forsythe, 2008). Se tratará de ir desbloqueando situaciones en las que las familias se
encuentran y donde el alto potencial patológico desdibuja a cada uno de sus miembros,
atrapando al individuo e impidiendo su diferenciación y autonomía (lo que sería una amenaza
para la estructura familiar que ha venido conformándose). Por ello el objetivo es facilitar el
crecimiento individual y promover la construcción de un sí-mismo que permita a cada cual
tener un lugar, tanto en el mundo familiar como social (Ayerra Balduz et al. , 2003).
2. Encuadre de las sesiones flexible y natural, manteniendo una frecuencia quincenal con
sesiones 90 minutos de duración, facilitando un entorno comunitario lo más parecido al
entorno habitual del adolescente y su familia, según las características del medio en que se
desenvuelvan; además, se proporciona un grupo abierto, con continuas incorporaciones al
mismo, reglas mínimas (lugar, día y hora) y adaptado a las necesidades de los participantes,
de manera que cada miembro finaliza su proceso en el momento en que siente haber
encontrado una salida a la situación de bloqueo inicial en su crecimiento personal.
Se realiza además grabación audiovisual de las diferentes sesiones con la finalidad de
supervisar las dificultades emergentes tanto con compañeros del equipo de salud mental,
como con otros profesionales expertos en este modelo de trabajo. Previamente se ofrece a
las familias un consentimiento informado para dicha grabación.

3. Al menos dos terapeutas participantes, siendo uno de ellos Facultativo Especialista en
psiquiatría o psicología Clínica con formación en terapia grupal. También pueden participar
otros profesionales, tanto los que integran el equipo de Salud Mental Infanto-juvenil como
aquellos incluidos en la red comunitaria de la población atendida en el grupo (orientadores,
trabajadores sociales, . . . ).
El conductor del grupo y el resto de profesionales que lo apoyan en la conducción tratarán
de favorecer la expresión emocional sincera dentro del grupo. Su misión principal consistirá
en reconducir el rumbo del grupo, facilitando una tarea común, convirtiendo los monólogos
en diálogos y promoviendo la participación de aquellos miembros más rezagados.
4. Las familias participantes constituyen una media de 8 unidades familiares en cada sesión,
compuestas por adolescentes de distinto sexo, de 12-15 años de edad, y por sus padres o
tutores. Este modelo convoca, por tanto, a personas representativas del entorno del paciente
y de todas las generaciones, proporcionando un marco social que va más allá de la presencia
de un equipo multidisciplinar de profesionales.
Ante posible inasistencia a sesiones o abandono del grupo por algún miembro, se registran
las razones que le han llevado a ello a través de cuestionarios específicos.

5. Enfoque psicoterapéutico fundamentalmente integrador, constituyéndose un proceso de
terapia "activo", en el que se ponen en marcha todos los mecanismos terapéuticos posibles
y donde cualquier acontecimiento es utilizable a nivel terapéutico. A ello se añaden
elementos propios del modelo grupoanalítico descrito por Foulkes (Foulkes, 2005), ya que
el grupo multifamiliar conformaría una matriz interaccional en la que toda comunicación
adquiere un sentido terapéutico.

RESULTADOS OBSERVADOS DURANTE EL proceso TERAPÉUTICO
A lo largo de estos dos últimos años en nuestro ámbito de intervención han sido unas 60 familias
participantes de media, repartidas en dos grupos paralelos e independientes, cada uno con una
frecuencia quincenal, encontrando un espacio para poder dar sentido a los síntomas y aportar
salidas a la problemática individual y familiar.
Estos fueron los resultados más destacables obtenidos en el desarrollo de este modelo de
intervención y que han registrados mediante grabación audiovisual:
a)Mayor interacción entre los participantes en el grupo, en un plano familiar (entre los
individuos que conforman el grupo, entre los miembros de la misma familia y entre las
diferentes familias) y en un plano multiprofesional (entre los miembros del equipo
profesional multidisciplinar concurrente), así como la interacción entre el equipo y el resto
de participantes. Esto ha permitido mejorar la implicación de profesionales y pacientes en
el proceso terapéutico, al igual que una comprensión del proceso enfermante del adolescente
por quienes integran su entorno próximo, lo que ha contribuido a reducir el estigma inicial.

b)Mayor empleo de estrategias enfocadas al afrontamiento del problema entre los
participantes, consiguiendo desarrollar diversas habilidades positivas, elogiando el esfuerzo
y la resolución consensuada de problemas.

c)Optimización de recursos en red comunitaria, a través de colaboración multidisciplinar,
compartiendo responsabilidades sobre el trabajo terapéutico entre todos los participantes y
agilizando el acceso de los pacientes a los profesionales que participan en el abordaje del
problema. La participación de profesionales en la TGM ha sido extensiva a otros lugares
gracias al soporte audiovisual que ha permitido supervisar diversas dinámicas complicadas
para incidir sobre ellas en posteriores sesiones. Así se han ido consiguiendo un diagnóstico
y plan terapéutico individual más precisos, garantizándose la continuidad asistencial, siendo
mínimas las atenciones en servicios de urgencias y muy limitados los ingresos hospitalarios
psiquiátricos (sólo fue necesario plantear ingreso a dos pacientes durante el tiempo
transcurrido desde implantación del TGM en nuestro medio).

d)Mayor clima emocional en la interacción dentro del grupo multifamiliar mediante el uso de
contratransferencia técnicamente elaborada por los terapeutas. Se ha observado que cuando
los terapeutas dejan de hablar "sobre lo que le pasa al otro" y "por qué le pasa eso al otro"
y pasan a comunicar "lo que les pasa a ellos mismos" en relación a lo que otros les
transmiten, entonces el resto de participantes pasan a hablar también "de ellos mismos" y,
sobre todo, "desde ellos mismos", dejando de lado aspectos racionalizadores que
constituyen justificaciones a posicionamientos más rígidos. Al observar los participantes en
el grupo estas reflexiones sobre el sentir y el actuar de otros se potencia la mentalización,
alcanzando de esta manera una mayor capacidad introspectiva y responsabilización por el
efecto que producen en cada participante y en el proceso evolutivo de todo el grupo.

e)Proporción de ventajas inherentes de la terapia grupal respecto a la intervención individual
o unifamiliar, tales como:
-Eficiencia, consiguiendo que un elevado número de pacientes sean tratados utilizando
de forma más rentable el tiempo, el espacio, el personal y otros recursos. Así se ha
llegado a atender a un total de 15 familias en 90 minutos.

-Desarrollo psicológico del ser humano a partir de multitud de interacciones que
proporciona el grupo, rompiendo el aislamiento personal y social. Se ha permitido
además el desarrollo de aspectos prosociales, en la medida en que todos los
componentes del grupo han realizado un aprendizaje conjunto de modelos y habilidades
sociales.

-aprendizaje interpersonal a través de las múltiples interacciones mencionadas en el
grupo multifamiliar.

-Transmisión de esperanza a familias que escuchan a otras que han pasado por
experiencias críticas similares y que han acabado superando de forma exitosa.

-Recapitulación correctiva del grupo familiar primario a partir de la posibilidad de
interacción de los adolescentes con los conductores o con otros miembros del grupo tal
y como interactuaron en su día con sus padres y hermanos, con una reinterpretación de
esta relación de forma correctiva.
-Individualización en la medida en que el adolescente ha podido expresar sus opiniones
y proyectos en un clima exento de juicios críticos, facilitando la expresión de la mejor
faceta de él mismo. De la misma manera, ha podido experimentarse como individuo
diferente y esencial para los otros al percibir que su ausencia en las sesiones ha dejado
una marca en sus compañeros de grupo.

-Cohesión grupal a partir de la aceptación, respeto y apoyo mutuo entre los diferentes
miembros, promoviendo relaciones significativas, así como la toma de conciencia de
diversos aspectos individuales, contribuyendo a una mayor integración personal de cada
uno de los participantes y a una identificación más profunda con los demás.

Además el espacio terapéutico ha ido más allá de la sala de terapia en la que se reúnen familias
y profesionales, a través de la red de conexiones interfamiliares que han establecido entre ellos.
Resulta destacable el acompañamiento en situaciones de crisis o cualquier situación cotidiana
fuera del espacio grupal. Así un adolescente constató en una de las sesiones la asistencia y
soporte que ofreció a otra compañera del grupo terapéutico, la cual se había fugado del domicilio
y manifestaba intención autolesiva.
Pese a todo esto, desde que se viene trabajando con este modelo a nivel ambulatorio, han sido
22 las familias que han abandonado la TGM, de las cuales 7 se han replanteado su incorporación
al grupo unos seis meses después y, 4 de ellas, en relación a una situación crítica presentada
poco antes de su reincorporación.

DISCUSIÓN
En el abordaje de la problemática conductual es recomendable la intervención conjunta de
adolescentes y padres en un mismo grupo por la implicación que tienen en el origen de los
problemas de conducta (Woolfenden, Williams, & Peat, 2002). Intervenir desde esta perspectiva
podría contribuir a una menor cronificación de la problemática conductual, ya que se posibilita
la potenciación de las capacidades evolutivas y de desarrollo del adolescente, partiendo de la
base de que la predicción catastrofista del paciente adolescente por parte del padre o la madre
podría influir en su futuro, perpetuando la locura y la incomprensión. En este sentido se tiene en
cuenta el concepto de enfermedad mental como problemática vincular, acontecida en los
primeros años del desarrollo y sostenida a lo largo del tiempo, con un complejo y patológico
entramado de relaciones, pero con posibilidad de revisión y reversión (Ayerra Balduz et al. ,
2003).

Conforme al modelo propuesto por Ayerra, el grupo multifamiliar constituye una estructura
compleja y sofisticada para poder abordar mediante psicoterapia diversas patologías, entre ellas
también trastornos mentales graves, por la posibilidad que tiene de producir cambios profundos
al incluir diversos enfoques psicoterapéuticos en las mismas coordenadas de espacio y tiempo,
añadiendo una dimensión institucional, comunitaria y social que le es propia y específica (Ayerra
Balduz et al. , 2003). Esta estructura es la que ha ido constituyéndose en el modelo de TGM
descrito, el cual, en la medida en que admite la participación de diversos profesionales del
contexto global en el que se rige el adolescente, considera las perspectivas de trabajo en que se
basa la TMS. En esta línea también requeriría iniciativa y colaboración de las distintas
instituciones, pudiendo ser más efectiva que las intervenciones habituales en la disminución de
los problemas de conducta del adolescente (Borduin & Schaeffer, 2009).
También se ha tenido en cuenta otro modelo sociocomunitario desarrollado en los últimos años,
el Diálogo abierto ("Open dialogue"), efectivo en el abordaje de la enfermedad mental (Seikkula
et al. , 2003). Siguiendo las directrices de este modelo, se ha conformado un equipo reflexivo
constituido por el equipo de profesionales y todos los participantes del grupo, creando un modelo
de trabajo que resulta revolucionario respecto a las actuaciones en los servicios tradicionales
psiquiátricos al cuestionar las acciones paternalistas que con frecuencia someten a la coerción a
los pacientes, lo que va en contra del principio de autonomía del paciente (Hamann et al. , 2011;
Villagrán, Lara Ruiz-Granados, & González-Sáiz, 2014). Así la TGM fomenta el respeto de cada
participante, teniendo en cuenta decisiones individuales y colectivas, ya que son los propios
pacientes los que crean nuevas narrativas, siendo ellos los que elaboran y llevan a cabo sus
propios cambios.
Esta intervención multifamiliar además se desarrollaría en grupos abiertos, donde la actitud de
disponibilidad permite una alianza terapéutica estrecha y duradera. Además, el trabajo en
coterapia, con una coherencia y compartiendo dificultades e incertidumbre, evitaría la actividad
individual y aislada que, con frecuencia, podría llegar a ser iatrogénica.
Como anteriormente se ha señalado, este modelo reúne algunos de los principios que se han
visto eficaces a partir de meta-análisis en el abordaje de conductas violentas (Navas Collado &
Muñoz García, 2005). Se dispone así de una herramienta multimodal, por ser una intervención
de carácter multifacético, ya que trata de fortalecer los vínculos del adolescente con su entorno
próximo, teniendo en cuenta a la familia y el medio socio-escolar en que se desenvuelve, a
través de un vínculo positivo hacia los demás, compromiso y creencia en los valores sociales.
Por tanto, la TGM constituye un modelo de intervención terapéutica en un contexto multifamiliar
que resulta de la integración y simplificación de varios de modelos psicoterapéuticos que se han
demostrado útiles, con el fin de constituir un modelo terapéutico más eficiente, humano y social,
además de aplicable en cualquier institución relacionada con la atención a los problemas de salud mental (Sempere Pérez et al. , 2012). De la misma manera, este modelo de TGM se constituye
bajo el convencimiento de que es la "convivencia", entre profesionales y pacientes, la que actúa
como motor de cambio, según el principio de que "las personas cambian, aprenden y maduran
como resultado de sus relaciones y experiencias interpersonales y sociales". Proponemos al
Equipo de Salud Mental del CSMIJ de Cieza como una "familia" y un "medio socio-escolar"
sustitutivo o de transición, ya que en la constitución del grupo multifamiliar se establecerían
vínculos entre los pacientes y entre éstos y los profesionales participantes, que remedan los que
pudieran establecerse en el entorno del paciente a nivel familiar y escolar, con la diferencia de
que en el ámbito sanitario pueden ser elaborados y reorganizados (Sempere Pérez, 2005).

Además este grupo implicaría un espacio de intersección entre la institución y la comunidad, un
espacio frontera entre lo de adentro y lo de afuera, donde se producen las máximas tensiones,
porque son estos espacios de intersección los espacios del conflicto y del cambio (Ayerra Balduz
et al. , 2003). Contando con esto, el equipo profesional facilitaría el establecimiento de
paralelismos en el sentir y actuar de cada individuo en otras situaciones cotidianas de su vida
(Sunyer Martín, 2008), así del "aquí y ahora" se pasaría al "allí y entonces". En este sentido, la
experiencia emocional compartida en el tiempo en que se ha venido funcionando con este grupo
en nuestro ámbito, ha resultado liberadora tanto para los terapeutas como para el resto de
integrantes del grupo, permitiendo que cada participante se sintiera acompañado y validado en
la expresión de sus emociones y acercándose a la experiencia emocional correctiva como parte
necesaria del cambio terapéutico. Además han sido notorios los efectos terapéuticos curativos
alcanzados, similares a los que propusieron Yalom y Vinogradov, y que resultan inherentes a la
dinámica de grupo. Destacan los efectos de imitación o "aprendizaje vicario e interpersonal"
(cada miembro del grupo o familia se ha beneficiado de la observación de la terapia de otras
personas u otras familias) y "cohesión" (aceptación y tolerancia entre todos los componentes
del grupo, así como unión en la consecución de un objetivo grupal común, lo que se considera
un factor importante de éxito terapéutico)(Sunyer Martín, 2008; Vinogradov & Yalom, 1996).
Pero también se hace patente la toma de conciencia del propio problema por los adolescentes a
partir del efecto que generan en otros miembros del grupo (Vinogradov et al. , 1996). Asimismo,
los conductores, han permitido que fuera el propio grupo el que proporcionara un feed-back a
las familias y concediera sugerencias en base a la propia experiencia de las demás (este sistema
de intervención también ha tenido mejor efecto sobre las familias que las sugerencias de cambio
de los propios conductores), desarrollándose otros factores terapéuticos como "universalidad" y
"altruismo" para potenciar los efectos positivos de interacción (Springer & Orsbon, 2002;
Vinogradov et al. , 1996). Como se ha señalado, algunos miembros del grupo se han acompañado
en situaciones tanto alegres como dolorosas fuera del espacio grupal, incluso, en casos
concretos, en situaciones de crisis. Quizás este hecho se convierta en un punto fundamental de
la TGM, ya que más allá de intervenir sobre el paciente identificado y su red social es capaz de
proporcionar a la familia una red de conexiones que en muchas ocasiones ha sido precaria o que
se ha perdido por las dificultades de la situación clínica que sufre el adolescente.
Destacan además los aspectos violentos de la problemática conductual adolescente, por lo que,
con frecuencia, nos encontramos con pacientes que se violentan en el grupo a partir de la
falsedad que detectan en la comunicación de su familia, porque esa falsedad hace que ellos se
sientan sin espacio. Al respecto, en el grupo multifamiliar hay una transformación, de manera
que los pacientes dejan de ser personajes y empiezan a ser personas, que denuncian
abiertamente el contexto que les fuerza y les obliga a ser personajes. De este modo, la TGM
invita a la autenticidad para que el adolescente exprese como pueda lo que padece. Por tanto,
construye un espacio para descubrir su capacidad de pensar y razonar en presencia de sus
familias como nunca lo había hecho antes, ayudando así a sus padres a encontrar el proceso de
cambio. Es aquí donde radica la resolución de las interdependencias patógenas, a partir de la
"virtualidad sana" del adolescente (García Badaracco, 2011).

No obstante, durante el proceso de terapia grupal, han sido varios los abandonos y/o escasa
asistencia a sesiones por parte de varias familias. Se ha constatado el temor de los padres a que
el adolescente imite conductas violentas de otros. Así, el efecto imitativo inherente a la dinámica
grupal ha resultado controvertido en nuestra práctica clínica. Sin embargo, situaciones de esta
índole también podrían explicarse, tanto por la sorpresa que les habría generado un contexto
tan amplio y distinto al de sus experiencias terapéuticas anteriores, como por la tendencia de
los profesionales a legitimar el nuevo espacio terapéutico como "actividad accesoria y
suplementaria" con respecto a la citación individualizada (Sempere Pérez et al. , 2013).
Debido a esto, se ha señalado a las familias incluidas en la TGM y que han visto incierta su
continuidad, que la diversidad que proporciona el grupo multifamiliar facilita intervenir en lo
específico, ya que se constituiría como una "minisociedad" (García Badaracco, 1999),
conformada por familias con distintos orígenes y problemas, pero con cualidades similares. Así,
a partir de estas similitudes entre las familias que integran el grupo se facilitaría la
metaforización de la situación y, de este modo, generarían cambios en la dinámica familiar de
interdependencias patógenas entre padres e hijos (García Badaracco, 1999). Como vemos, este
modelo considera que la familia es la unidad central de atención y que todos los miembros que
la componen requieren ayuda (Lemmens, Eisler, Migerode, Heireman, & Demyttenaere, 2007).
Así, como Lemmens y sus colaboradores demostraron, se ha conseguido que las familias
incluidas en este tratamiento se sientan mejor entendidas y apoyadas, además de tomar mejor
conciencia de su propio problema, facilitando la adopción de una actitud de apoyo y respeto
hacia los demás, lo que ha permitido al resto de componentes del grupo construir sus propias
herramientas de resolución del problema (Lemmens et al. , 2003). Por otro lado, a partir de las
identificaciones cruzadas entre las familias participantes, algunos adolescentes han sido capaces
de ayudar a otras familias, reconsiderando a su vez su situación dentro de su propia familia. Se
reproducen así experiencias grupales observadas por otros autores (Bishop, Cliverd, Cooklin, &
Hunt, 2002).

CONCLUSIONES
Se debe considerar la inclusión de la familia en el tratamiento para conseguir la realización de
un proceso terapéutico verdadero, es decir, un cambio psíquico que posibilite la adquisición de
nuevos recursos para enfrentar la vida. Así cada familia puede adaptar su funcionamiento a las
nuevas condiciones en un proceso de crecimiento y maduración.
Además la TGM puede constituir un instrumento de gran potencial terapéutico, favoreciendo la
socialización entre los adolescentes, universalizando los conflictos y desarrollando tolerancia con
los componentes del grupo, contando con el abordaje simultáneo de la dimensión individual,
familiar y social de la mente (Mascaró Masri, 2007).
En definitiva, la TGM persigue alcanzar la Salud Mental, entendida ésta como la capacidad para
vivir de forma genuina, libre de control y sometimiento a los otros y orgulloso de ser uno mismo
en el contexto social (Sempere Pérez et al. , 2013), lo que se consigue permitiendo que todos los
integrantes del grupo (profesionales del ámbito sanitario, educativo y social, además de los
pacientes identificados, familiares y otras personas de su entorno) realizaran intercambios
comunicacionales de forma más activa para, al igual que propusieron Pines y Sunyer, pasar a
conformar una terapia realizada por todos y para todos (Pines & Hutchinson, 1995; Sunyer
Martín, 2008).
De este modo, ante los resultados positivos que vaticina el modelo de intervención presentado
para afrontar una adolescencia con problemática conductual (externalizante e internalizante),
merece la pena incidir en líneas de investigación relacionadas con su eficacia y eficiencia. Sin
embargo, aún existe escaso cuerpo de evidencia sobre la eficacia de la TGM, razón por la cual
este equipo está actualmente desarrollando un proyecto de investigación en nuestro medio para
objetivar su efectividad en el abordaje de la problemática conductual adolescente.


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