Cáncer de mama: Aspectos psicológicos y propuestas de intervención.

Cáncer de mama: Aspectos psicológicos y propuestas de intervención.

Esmeralda Gómez Gil; Natalia Neira Laredo; Fernando García Sánchez; Ana de Cos Milas; Carlos Mur de Viu.

Hospital de Móstoles.
Madrid

PALABRAS CLAVE: Palabras clave: cáncer, cáncer de mama, intervención psicológica, psicooncología, psicología de la salud

[11/2/2004]


Resumen

El cáncer es una de las enfermedades más importantes de nuestra época, tanto por su elevada incidencia como por las distintas implicaciones.

El cáncer de mama es una de las principales causas de muerte entre las mujeres españolas. Las características especiales del cáncer de mama( riesgo de mortalidad, etiología desconocida, tratamientos agresivos. . . ) hacen que sea un trastorno con múltiples implicaciones psicológicas.

En las distintas fases de la enfermedad entran en juego diversos factores psicológicos que es preciso tener en cuenta para una adecuada intervención terapéutica.

En este artículo se exponen los principales factores psicológicos relacionados con el cáncer de mama. Teniendo en cuenta estos aspectos psicológicos se realiza una propuesta de actuación con el objetivo de optimizar la intervención terapéutica con estas mujeres.

Introducción

La palabra cáncer hace referencia a un conjunto de trastornos que tienen como característica común el crecimiento descontrolado de células de diferentes órganos y tejidos. En los países occidentales es considerada la segunda causa de mortalidad, tras los trastornos cardiovasculares (1). Con frecuencia, popularmente se asocia el diagnóstico de cáncer a muerte, y sufrimiento, dado el elevado nivel de mortalidad por esta causa, y la dureza de los tratamientos médicos que se requieren para combatirla, si bien, éstos han ido progresando, siendo cada vez menos invasivos y tratando de lograr una mayor calidad de vida para el paciente.

El cáncer de mama es el segundo tumor maligno más frecuente entre las mujeres, especialmente en aquellas mayores de 50 años, siendo la principal causa de muerte por cáncer en mujeres entre los 35 y 65 años(2).

Existen diversos tipos de tratamiento para el cáncer de mama: cirugía, radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal e inmunoterapia. La elección de una u otra opción terapéutica viene determinada por las características individuales de cada caso.

El proceso de curación del cáncer de mama es prolongado en el tiempo, y algunos autores (3) estiman que requiere un seguimiento superior a diez años. En el momento actual, el único medio efectivo para detener la progresión del cáncer es el diagnóstico precoz(4).

La etiología del cáncer es hasta ahora desconocida, postulándose multitud de factores causales de diverso tipo, aunque se considera que se trata de una enfermedad multicausal, en cuyo origen y desarrollo posterior confluyen una amplia variedad de elementos. Así, en el estudio del cáncer , en lugar de factores etiológicos, se habla de factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad.

Existe diferente grado de consenso entre los autores sobre los factores de riesgo del cáncer. Aguilar y Barrón (2) realizan una clasificación de los factores de riesgo postulados por diversos autores, teniendo en cuenta la certeza sobre la relación de los mismos con el desarrollo del cáncer:

1. Demostrados:
- mujer mayor de 40 años
- antecedentes personales de carcinoma de mama
- biopsia con hiperplasia atípica
- Predisposición genética.
- antecedentes familiares de cáncer de mama.

2. Dudosamente relacionados:
- Factores hormonales: menarquía precoz, menopausia tardía, primera gestación tardía, nulíparas.
- Factores sociales: país industrializado, nivel socioeconómico alto, obesidad, consumo diario de alcohol.
- Patrón parenquimatoso de Wolfe P2 o DY.
- Exposición a radiaciones ionizantes.
- Antecedentes de más de una intervención mamaria.
- Antecedentes personales de otro adenocarcinoma.

Aspectos psicológicos

Desde un modelo biopsicosocial de la salud, debemos considerar en el abordaje de una enfermedad tan compleja como el cáncer, no sólo los elementos más puramente biomédicos, sino que es imprescindible una conceptualización del proceso de enfermar que abarque también aquellos aspectos psicológicos relacionados con el cáncer.
Sin duda, el cáncer es una de las enfermedades que mayores implicaciones psicológicas tiene, habiéndose desarrollado en los últimos años un interés creciente por el tratamiento psicológico del cáncer.

Al hablar de los aspectos psicológicos del cáncer adoptamos la visión de Cruzado(1), quien divide en dos áreas la contribución de la psicología a la oncología: el estudio de factores psicosociales que pueden afectar a la etiología o al curso del cáncer, y la intervención para la mejora de la calidad de vida de los pacientes de cáncer.

Este enfoque coincide con el de Bayés (5) al considerar dos tipos de relación entre factores psicológicos y el cáncer: en la primera tomamos los factores psicológicos como variables independientes y el proceso canceroso como variable dependiente, en el segundo el proceso canceroso actua como variable independiente y los factores psicológicos como variables dependientes.

Factores psicosociales que afectan al inicio y curso del cáncer

Entre los factores psicosociales relacionados con el desarrollo y curso del cáncer se han estudiado los hábitos de conducta, características de personalidad, el estrés, el apoyo social y las estrategias de afrontamiento ante la enfermedad.

HÁBITOS DE conducta.
Arbizu (6) señala la importancia del comportamiento humano en el desarrollo del cáncer, afirmando que modificando los patrones de conducta, el cáncer podría evitarse en gran medida.
Cuando hablamos de hábitos de conducta en relación con el cáncer, podemos dividirlos en dos grupos: aquellos hábitos que actúan como factores de protección frente al cáncer y aquellos que actúan como factores de riesgo.

Entre los hábitos de conducta que suponen un riesgo para el desarrollo de cáncer se encuentran: exposición a factores carcinógenos, ingesta de dietas ricas en grasas y bajas en fibras, exposiciones solares u ocupacionales, así como la combinación de estos factores(1).

Como hábitos saludables destacamos aquellas conductas relacionadas con la detección precoz del cáncer, que posibilitan una intervención en los estadíos más tempranos del desarrollo de la enfermedad, con lo que se optimizan las posibilidades de éxito terapéutico.

La intervención a este nivel desde un punto de vista psicológico debería estar enfocada a fomentar aquellas conductas protectoras de la salud, y disminuir los comportamientos de riesgo. Este tipo de intervención se lleva a cabo fundamentalmente a través de programas de educación para la salud de tipo comunitario.

A pesar de los programas de educación para la salud, la adopción de comportamientos saludables en relación al cáncer no es generalizada, y como describen Cruzado y cols. (1) algunas de estas conductas como el autoexámen y la realización de pruebas de screening sólo son realizados por un número reducido de personas.

Bayés(5) señála como obstáculos para la puesta en marcha de programas eficaces de prevención del cáncer los siguientes:

- El carácter placentero y reforzante, real, inmediato de los estímulos carcinógenos.
- La dilatación temporal entre el estímulo carcinógeno y la aparición clínicamente detectable del cáncer.
- El hecho de que mientras los estímulos carcinógenos proporcionan siempre o casi siempre una satisfacción real e inmediata, la aparición del cáncer es sólo probable.

Además de las características arriba mencionadas, se ha visto cómo el nivel socioeconómico tiene una importante influencia en la adopción de hábitos saludables, siendo menor en clases sociales más bajas (1).

CARACTERÍSTICAS DE personalidad.
En cuanto a características de personalidad, se ha estudiado el denominado Patrón de personalidad tipo C, que diversos autores han relacionado con la aparición del cáncer.

Arbizu (6) describe como elementos definitorios de la personalidad tipo C la inhibición y negación de las reacciones emocionales negativas (ansiedad, agresividad e ira) y la expresión acentuada de emociones y conductas positivas y deseables socialmente. Según el autor, estas personas mostrarían una aceptación estoica de los problemas y actitud de conformismo en todos los ámbitos de la vida.

Velasco(7) estudia variables como depresión, desesperanza, pérdida de apoyo social, afectividad negativa, y expresividad emocional deficiente con el objetivo de establecer que variables caracterizan el patrón de conducta tipo C.

Estudian la posible relación entre el factor de personalidad que denominan alexitimia y otros aspectos psicosociales ( sucesos vitales estresantes, y represión emocional) con el cáncer de mama.

Concluyen que la no verbalización de las emociones supone un factor negativo para la adaptación a la enfermedad y que la afectividad positiva puede actuar como mediador de la evolución del cáncer mediante diversos mecanismos: amortiguando el estrés, reduciendo la afectividad negativa y como fuente directa de afectividad positiva.

Ruiz y cols(8) hicieron un estudio con el objetivo de establecer el perfil psicológico de las mujeres con cáncer de mama, cuyos resultados son congruentes con la hipótesis de la existencia de un patrón de conducta tipo C. Las mujeres que presentaban este perfil presentaban niveles bajos de ansiedad general y neuroticismo, con tendencia a inhibir los sentimientos de ansiedad y tristeza y a evitar confrontaciones en sus relaciones.

ESTRÉS.
Son numerosas las investigaciones que se han centrado en el estrés como factor relacionado con el cáncer. En este sentido, la relación entre estrés y cáncer puede abordarse desde dos puntos de vista complementarios: en primer lugar, se postula una relación entre el estrés y el desarrollo del proceso canceroso; por otra parte, el hecho de padecer una enfermedad como el cáncer, supone para la persona un fuerte impacto psicológico, siendo la respuesta de estrés habitual ante esta situación.

En este punto vamos a interesarnos por el estrés como factor que influye en el desarrollo del cáncer.

Cruzado (1) señala que el estrés puede afectar al inicio o curso del cáncer mediante dos vías diferentes: por medio de los cambios biológicos propios de la respuesta al estrés, que afectan a los sistemas autonómico, endocrino e inmunológico; y a través de los cambios en las conductas de salud o estilos de vida , que pueden ser de riesgo, predisponiendo así a enfermedades como el cáncer. En este sentido coincide con

Arbizu(6), quien afirma que el estrés modifica la dinámica neuroendocrina, y puede afectar las condiciones y comportamientos inmunes del organismo.

En situaciones de estrés, las personas pueden llevar a cabo conductas perjudiciales para su salud como fumar, beber, consumo de tóxicos. . . Estas conductas, en ocasiones son empleadas como formas de afrontamiento de la situación estresante, por lo que lo que en un principio parece una solución, expone a la persona a importantes riesgos para su salud.

Junto a esto, podemos ver cómo bajo la influencia del estrés, las personas abandonan hábitos de conducta saludables como seguir una alimentación equilibrada o realizar ejercicio regularmente.

Bayés(5) propone como estrategia preventiva ante el cáncer, adiestrar a los individuos en estrategias para afrontar las situaciones estresantes, con lo que se conseguiría reducir su vulnerabilidad a la enfermedad.

ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO.

El estilo de afrontamiento en general, y ante la enfermedad en particular es considerado un factor de gran importancia en la adaptación del paciente al cáncer, siendo numerosas las investigaciones que tratan de establecer la relación entre las estrategias de afrontamiento que emplean los pacientes y el curso de la enfermedad, la calidad de vida y los niveles de supervivencia.

El cáncer puede considerarse como una situación vital amenazante en la que el sujeto debe poner en marcha todos sus recursos adaptativos (9)

Bayés(5) considera que el impacto emocional producido por el diagnóstico y tratamiento del cáncer puede verse influido por el tipo de estrategia que empleen los pacientes al enfrentarse a ellos. En la misma línea, Cruzado (1) señala que la adopción de estilos de afrontamiento adecuados y el manejo del estrés mejora la calidad de vida de los pacientes de cáncer y pueden influir incluso en la supervivencia.

Ortiz Jáuregui (10) considera que los individuos que utilizan estilos de afrontamiento desadaptativos se muestran más ansiosos, enfadados o deprimidos al afrontar la enfermedad, lo cual podría llevar a un mayor uso de analgésicos, a una menor resistencia corporal y aumento de síntomas. Por el contrario, un tipo de afrontamiento activo estaría asociado a una recuperación más rápida.

Los resultados de su estudio muestran que los enfermos más deprimidos y ansiosos se centran en su problema culpabilizándose y guardan más sus sentimientos. También presentan mayor sintomatología depresiva los que niegan la realidad y desarrollan conductas agresivas.

Hallan que los individuos que aceptan mejor la realidad y desarrollan planes de lucha y buscan apoyo muestran un mejor estado afectivo.

Ruiz y cols. (8), estudian factores como el estilo de afrontamiento y la depresión en pacientes con cáncer, encontrando que las personas sin depresión utilizan mayor número de estrategias relacionadas con el “espíritu de lucha”, mientras que las personas con mayores niveles de depresión tienen un estilo de afrontamiento de indefensión o desesperanza, preocupación ansiosa y fatalismo o aceptación estoica.

Concluyen que el uso de estrategias que favorezcan el espíritu de lucha al igual que la negación pueden disminuir los niveles de depresión de las mujeres con cáncer de mama; Y consideran el nivel alto de ansiedad, el afrontamiento del cáncer con desesperanza, indefensión y preocupación ansiosa junto al insuficiente empleo de estrategias que favorezcan el espíritu de lucha, como predictores del nivel de depresión de las mujeres en relación al diagnóstico y tratamiento del cáncer.

Páez el al (11) hace una revisión de los resultados de la investigación internacional, concluyendo que la forma en que las personas enfrentan los sucesos estresantes ha demostrado ser un factor predictor del ajuste a la enfermedad.

Los principales resultados muestran que son formas de afrontamiento asociados a un peor ajuste la evitación cognitiva y conductual, la búsqueda rígida de información y la resignación; y se relacionan con una mejor adaptación la reevaluación positiva de la enfermedad, la aceptación de la realidad de la misma, la manifestación de enojo y la expresión emocional.

Tras revisar los trabajos de los diferentes autores, observamos que parecen mostrar aspectos comunes en la relación entre estilos de afrontamiento y cáncer.

En primer lugar, todos ellos destacan la importancia de las estrategias de afrontamiento que emplea el paciente ante la enfermedad, incidiendo en la influencia que estas estrategias tienen en factores como la depresión o la ansiedad, que forman parte de la calidad de vida de la persona con cáncer.

Así mismo parece que los estudios vienen a coincidir en que aquellas estrategias de tipo activo así como la aceptación de la enfermedad están relacionadas con parámetros más favorables en la evolución del cáncer, en cambio, las estrategias que se muestran ineficaces en la adaptación a la enfermedad como la desesperanza o la resignación estoica se relacionan con mayores niveles de distres.

Teniendo en cuenta estos resultados, la intervención psicológica en pacientes con cáncer de mama debería de fomentar en los pacientes el empleo de estrategias de afrontamiento activas, de aceptación de la enfermedad y búsqueda de recursos de adaptación como apoyo social o expresión emocional.

APOYO SOCIAL.
Parece existir una importante relación entre el apoyo social y el cáncer, de tal manera, que aquellas personas que cuentan con un adecuado apoyo social presentan una mejor evolución de la enfermedad y un manejo del estrés más adecuado.

Se ha estudiado(1) el apoyo social percibido como un predictor del estado de salud y de la mortalidad en personas con cáncer.

Páez et al(11) revisan diversos estudios sobre el apoyo social, hallando que la búsqueda de apoyo social predice una mayor supervivencia en pacientes con cáncer, asociándose la búsqueda de apoyo afectivo a una mejor adaptación a la enfermedad y una mejor salud, lo que se reflejaba en un mayor intervalo libre de síntomas. En esta línea, Ortiz y

Jáuregui(10) describen cómo las enfermas que buscan apoyo afectivo, a la vez que hacen planes para luchar contra la enfermedad tienen un mejor estado de ánimo.

Entre los mecanismos que se hallarían en la base de esta relación beneficiosa entre apoyo social y cáncer son los siguientes, se postula que la expresión emocional apoyada y regulada por otros permitiría disminuir el estrés asociado a la inhibición de la vivencia afectiva, y así mismo ayudaría a superar el bajo estado de ánimo(11).

Basándose en los aspectos positivos del apoyo social para las personas con cáncer, Gabaldón (12) lleva a cabo una terapia de tipo grupal para mujeres con cáncer de mama en los que se trabaja con técnicas de relajación, expresión de sentimientos. Los resultados de su investigación muestran cómo el grupo de tratamiento mejora su calidad de vida y su afectividad positiva, lo que la autora relaciona entre otros factores, con el apoyo social del grupo.

En relación con el apoyo social, nos parece importante incidir en la intervención psicológica con las familias de las pacientes con cáncer, especialmente con la pareja, debido a que es en ellos en quienes encontramos las fuentes naturales de apoyo social para estas mujeres. Una intervención que ayude a los familiares ante el fuerte impacto psicológico que para ellos también supone la enfermedad, y que les permita servir de apoyo útil a las pacientes repercutiría en la calidad de vida de todos ellos.

Intervención para la mejora de la calidad de vida de los pacientes con cáncer

La intervención psicológica con pacientes con cáncer tiene como objetivo mejorar su calidad de vida, para ello es posible realizar diversas actuaciones a lo largo del proceso de la enfermedad. Siguiendo a Cruzado(1) podemos clasificar las intervenciones psicológicas en el cáncer de la siguiente manera:

- Intervenciones preventivas.
- Información adecuada al paciente.
- tratamiento tras el diagnóstico de cáncer.
- Preparación para la hospitalización y tratamiento.
- Tratamientos asociados a la patología del cáncer o a tratamientos médicos.
- Intervención en fase terminal.
- Formación de personal voluntario.
- Intervención con personal sanitario(afrontamiento del estrés)

INTERVENCIONES PREVENTIVAS.
Las intervenciones desde el ámbito de la prevención en el cáncer, se realizan con el objetivo de modificar aquellas conductas que se han estudiado como relacionadas con el cáncer, ya sea como factores de riesgo para la enfermedad o como conductas saludables que pueden constituir un factor de protección.

En este sentido, las campañas de educación para la salud pretenden promover en la población aquellos hábitos que contribuyen a prevenir el desarrollo de los procesos cancerosos.

INFORMACIÓN.
Un aspecto fundamental en la intervención con personas con cáncer, es el de la información que recibe el paciente sobre su enfermedad.
Desde el punto de vista legal, en España, el derecho que el paciente tiene a recibir información sobre su diagnóstico, pronóstico, y tratamientos está recogido en la Ley de autonomía del Paciente (Ley 41/2002)(13): “Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma. . . toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. . . ”Diversas investigaciones han hallado que a pesar del reconocimiento del derecho del paciente a ser informado, en numerosas ocasiones, la información que se le suministra sobre su enfermedad es insuficiente (14).

En una enfermedad como el cáncer de mama, la información puede tener efectos positivos sobre el paciente, como dotarle de mayor control sobre su enfermedad y ayudarle a comprender el proceso canceroso y los tratamientos que se están llevando a cabo, lo cual repercutirá en un mejor seguimiento de los mismos. Así mismo, una información administrada de forma inadecuada puede tener efectos muy perjudiciales tanto en el paciente como en sus familiares, aumentando la ansiedad y angustia que de por sí suelen acompañar a esta enfermedad.

Godoy(15) considera que se debe apoyar al paciente en la toma de decisiones sobre su enfermedad, trasladándole conocimientos médicos, y señala que una información insuficiente puede tener como consecuencia la exigencia de tratamientos no indicados, o aceptar tratamientos sin conocer sus resultados y otras alternativas terapéuticas.

Es importante que los profesionales tengamos en cuenta estos aspectos a la hora de informar al paciente y a su familia.

Los efectos positivos de la información dependen del contenido de ésta, de cómo y de cuándo se emita(1). Los contenidos que debería incluir esta información son el diagnóstico y características de la enfermedad, el pronóstico, los procedimientos de diagnostico que es preciso emplear, y las alternativas de tratamiento existentes, teniendo en cuenta los efectos terapéuticos y colaterales de los mismos.

En cuanto a la forma de informar al paciente, existen algunos puntos en los que coinciden diversos autores (1)(16):

- La información debe ser secuencial
- Debe referirse a la situación actual en la que se encuentre el paciente.
- Congruente.
- Debe adecuarse al estilo de afrontamiento del paciente.
- Estructurada.
- Realista, sin ofrecer expectativas infundadas.

INTERVENCIÓN TRAS EL DIAGNÓSTICO.
El diagnóstico de cáncer de mama supone para la mujer un fuerte impacto, y es un momento en que se pueden producir importantes reacciones emocionales.
El cáncer es un importante estresor que presenta las condiciones más favorecedoras del estrés: impredictibilidad, incontrolabilidad, amenaza e incertidumbre acerca de sus efectos(9).

De los objetivos que Cruzado y col (1) proponen para la intervención psicológica en esta fase de la enfermedad, destacamos los siguientes:
- reducir las reacciones emocionales desadaptativas, así como la sintomatología ansiosa y depresiva.
- facilitar la adaptación al cáncer induciendo un estilo de afrontamiento positivo.
- promover un sentido de control en el paciente y participación activa en su tratamiento.
- desarrollar estrategias de resolución de problemas.
- facilitar la comunicación del paciente con su familia.
- estimular la participación en actividades y mejorar las relaciones sociales.

Yllá (17) describe las vivencias angustiosas que las pacientes experimentan tras el diagnóstico de cáncer: angustia de ser abandonada, separación y aislamiento social, angustia persecutoria y culpa, envidia de quien está sano, angustia de las agresiones quirúrgicas, pérdida de autonomía y de calidad de vida, miedo al dolor y a la invurabilidad, miedo a la muerte. . . Ante estas angustias ponen en marcha una serie de defensas com la negación, proyección y desplazamiento.

Este autor lleva a cabo una psicoterapia de tipo analítico con pacientes con cáncer, en la que combina intervenciones grupales e individuales, con el objetivo de abordar los sufrimientos y pérdidas producidas por el cáncer.

Desde otra orientación, Martinez Taboada(18) lleva a cabo intervenciones de tipo individual con n mujeres diagnosticadas de cáncer de mama, cuyo objetivo son el desarrollo de estrategias de afrontamiento y conseguir en la paciente una sensación de control en la situación de crisis.

En conclusión, es importante que las pacientes cuenten con un apoyo profesional en este momento del diagnostico, que supone para ellas un fuerte impacto emocional. Tras la revisión de la bibliografía hemos comprobado que son numerosas las intervenciones propuestas desde diferentes orientaciones, con el objetivo de amortiguar el sufrimiento de estas mujeres.

PREPARACIÓN DE INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS.
El hecho de tener que someterse a una intervención quirúrgica supone para las pacientes un fuerte estresor, ante el cual se producen reacciones de ansiedad, miedo a la muerte, al dolor, a los efectos postoperatorios. . .
En el caso del cáncer de mama, las características especiales de la operación, que afecta a un órgano con importantes implicaciones simbólicas y en relación a la vida social, emocional y sexual, las dificultades de adaptación son mayores.

Cruzado (1) propone un programa de intervención conductual en esta fase de la enfermedad. El tratamiento se aplica en grupos durante tres sesiones, durante las cuales, basándose en el modelo transacional del estrés, se trabaja con las pacientes técnicas de afrontamiento de la situación ansiógena que constituye el quirófano y la operación. Se realiza entrenamiento en técnicas de control de la ansiedad y exposición en imaginación.

TRATAMIENTOS ASOCIADOS A LA PATOLOGÍA DEL CÁNCER.
El tratamiento del cáncer de mama supone una serie de procedimientos médicos que, en gran medida suponen para las pacientes una fuente importante de sufrimiento. La intervención psicológica puede facilitar la adaptación de las pacientes a estas situaciones, contribuyendo a la mejora de su calidad de vida.

Las principales intervenciones psicológicas en este ámbito son las siguientes(1):
- Control de reacciones condicionadas y otros efectos asociados a la quimioterapia:
Se han llevado a cabo intervenciones psicológicas con el objetivo de reducir los efectos secundarios de la quimioterapia como nauseas y vómitos. Estas reacciones se producen en las pacientes como consecuencia de un proceso de condicionamiento clásico.
Los principales programas de tratamiento en esta área son (1): hipnosis, relajación muscular progresiva con imaginación, biofeedback-EMG con imaginación, desensebilización sistemática, técnicas de control atencional.

- adaptación a la amputación:
La mastectomia supone para la mujer una importante fuente de ansiedad, relacionada con el cambio corporal que supone, a lo cual se unen factores emocionales y simbólicos ligados al pecho femenino. La adaptación a la nueva imagen corporal es un proceso difícil para la mujer.

Se ha estudiado que cuando previamente a la mastectomia se ofrece información a la paciente sobre la necesidad de la intervención y de las posibilidades de reparar su imagen corporal en un futuro, mediante la cirugía reconstructiva, las secuelas psicológicas son menores(19).

Cruzado(1) describe la aplicación de la exposición graduada a la cicatriz como técnica para eliminar la ansiedad relacionada con esta situación. La exposición se realiza siguiendo los items de una jerarquía en la que la mujer es expuesta de manera progresiva a la cicatriz.

- Dolor crónico.
- Dolor agudo asociado a procedimientos diagnósticos
- anorexia.
- Problemas sexuales:
Las personas con cáncer experimentan dificultades sexuales derivadas del tratamiento y acentuadas por variables personales y psicológicas(20).

El cáncer de mama, así como su tratamiento va a tener importantes repercusiones en la vida sexual de las pacientes y de sus parejas.
Tanto los tratamientos como la enfermedad en si provocan cambios en la imagen corporal que pueden influir en la relación sexual, ya que el pecho es considerado un importante atributo sexual en la mujer. Así mismo, los efectos secundarios de los tratamientos pueden provocar reacciones que dificulten la respuesta sexual.
INTERVENCIÓN EN LA fase TERMINAL.
Se considera que un paciente se encuentra en fase terminal cuando padece una enfermedad incurable y esta se encuentra en una fase muy avanzada, de tal manera que su pronóstico es fatal en pocos meses y no existen posibilidades de curación.

El objetivo de los cuidados paliativos es mejorar la calidad de vida del paciente, procurando un acercamiento a una muerte tranquila, donde la familia recupera su papel principal cerca del paciente, procurándose así apoyo mutuo (21). De acuerdo con esto,

Cruzado(1) afirma que el objetivo de la intervención psicológica en la fase terminal es mantener la máxima calidad de vida en el paciente y sus familiares más cercanos.
La intervención se lleva a cabo tanto con el paciente, facilitando la expresión emocional y reduciendo la ansiedad, la depresión y el aislamiento. Con la familia se procura la existencia de un adecuado soporte emocional.

FORMACIÓN DE VOLUNTARIOS.
En la intervención con pacientes con cáncer de mama, ha sido muy importante la labor de los voluntarios.

Nos parece importante reflejar aquí el trabajo realizado por Martinez Taboada y cols (18) mediante la creación de un grupo de formación de voluntariado para trabajar con mujeres con cáncer de mama.
Lo particular de éste trabajo no es el hecho de considerar importante esta labor de formación, sino el que las voluntarias son mujeres que han padecido cáncer de mama. Así, el grupo cumple una doble finalidad: por un lado, asociar el proceso de voluntariado con un medio de utilidad social, y por otra ofrecer a estas mujeres la oportunidad de poder ayudar a otras a partir de su experiencia, obteniendo así mismo un papel activo en la lucha contra su enfermedad.

INTERVENCIÓN CON PERSONAL SANITARIO.
Las características del cáncer de mama hacen que los profesionales que trabajan con estas pacientes se vean sometidos a importantes niveles de estrés.

El contacto constante con el dolor y la muerte, conocer las circunstancias personales del paciente, las relaciones que se establecen con el paciente y familia, junto con la frustración de no poder solucionar muchas dificultades, influyen en los profesionales sanitarios mermando su capacidad emocional(22).

El objetivo de la intervención con el personal sanitario es ayudar al manejo de sus propias emociones y evitar reacciones desadaptativas y el desarrollo del síndrome de burnout.

Conclusiones

A lo largo de este trabajo hemos ido viendo la importante relación existente entre el cáncer y diversos aspectos psicológicos. Se ha estudiado la influencia de factores como el estrés, los estilos de afrontamiento y los hábitos de conducta en el inicio y curso del cáncer.

Otro aspecto de fundamental importancia es la experiencia de la persona que desarrolla esta enfermedad. El cáncer constituye una situación vital que produce en la persona un gran impacto psicológico. Tras el diagnóstico de cáncer y a lo largo de la enfermedad, la persona pasa por diferentes momentos en los que es posible que experimente gran sufrimiento.

Un abordaje psicológico de esta situación puede permitir disminuir el sufrimiento de estas personas y mejorar su calidad de vida.

La intervención psicológica debe tener en cuenta las necesidades de la persona en cada fase del proceso canceroso, y fomentar en ella los recursos que le faciliten la adaptación a la enfermedad.

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