Trastorno por estrés post traumático: Sus manifestaciones en el abuso sexual infantil.

Trastorno por estrés post traumático: Sus manifestaciones en el abuso sexual infantil.

Norberto Garrote.

Jefe de la Unidad de Violencia Familiar del hospital Pedro de Elizalde (Ex Casa Cuna) Buenos Aires, Argentina

PALABRAS CLAVE: estrés, trauma, Abuso sexual, infancia.

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[5/2/2003]



Introducción

El estrés post traumático nos remite indefectiblemente y de manera trascendente al concepto de trauma.
La palabra trauma deriva del griego y significa lesión en los tejidos orgánicos producida por la violencia extrema, como la herida entre otras.
Tiene la palabra una segunda acepción vinculada al choque o impresión emocional que deja una huella subconsciente duradera.

Como podemos observar en lo concerniente al aparato psíquico, estaremos hablando de heridas del alma, parafraseando a J. Granel.

Freud introduce el concepto de situación traumática para referirse a aquellos eventos provenientes del mundo externo, que irrumpen en el psiquismo de manera abrupta.
Volviendo a Granel, las estructuras que componen a ese ser humano han sufrido una modificación súbita y violenta y agrega que tendremos trauma cuando falla la reacción de alarma, cuando no funciona la angustia anticipatoria ante el peligro, cuando los estímulos sobrepasan las barreras protectoras, cuando no pueden desencadenarse las respuestas defensivas adecuadas.

Benyakar hace una diferenciación entre vivencia de estrés y vivencia traumática.
Dice que estaremos ante la vivencia de estrés en la medida que el psiquismo desarrolle defensas, pretendiendo por medio de sueños, pesadillas, tendencia a la repetición y o actitudes evitativas, elaborar la amenaza percibida del mundo externo.

La vivencia traumática estima está determinada por la angustia automática. Remite aun psiquismo que colapsó. Lo fáctico irrumpe en él sin permitir el desarrollo de defensas ante la amenaza.
Esa vivencia será traumática porque quedará inundada de afecto y carente de escena o representación.

Trastorno por estrés post traumático

La sicopatología infantil incorpora como entidad el trastorno por estrés post traumático hace relativamente pocos años, incluyéndolo en las categorías del Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales DSM III R recién en 1987.

Se denomina de tal manera al trastorno que se instala como consecuencia de haber estado "expuesto a un acontecimiento estresante y extremadamente traumático, y donde el individuo se ve envuelto en hechos que representan un peligro real para su vida o cualquier otra amenaza para su integridad física. . . " hasta aquí parte de la descripción en el DSM IV.

Es cierto también que en el citado manual, luego se pasan revista a una serie de acontecimientos traumáticos de lo más variado, así como se hace referencia a las características sintomáticas y las modalidades adoptadas de acuerdo a la edad.

Evidentemente que si bien las consultas pueden surgir por las manifestaciones sintomáticas que presentan los niños o adolescentes, es prioritario acercarse a los orígenes de tales conductas, para encontrar respuestas terapéuticas acordes a las necesidades de los pacientes.
Quiero poner de manifiesto mi preocupación por aquellas situaciones que no resultan fácilmente identificables como originarias del trauma, por resultar socialmente inaceptables y consecuentemente secretas. Me refiero específicamente al abuso sexual infantil.

Pongo el énfasis en este tipo de experiencia traumática, ya que por las razones antes expuestas pasa inadvertido en no pocas ocasiones y en diferentes abordajes terapéuticos se responde a la sintomatología y no precisamente a la etiología, postergándose las soluciones integrales y renovándose en el tiempo los síntomas que curiosamente pasan a ser cada vez más graves.

Aquí cabe consignar que no sólo depende del paciente la limitación respecto de la verbalización del acontecimiento traumático, en la medida que forma parte de un secreto, sino también de las dificultades que a los terapeutas le representa interrogar a propósito de los sucesos que pudieran haberlo molestado o incomodado.
En este caso las consideraciones pueden estar en relación directa con el desconocimiento de las características clínicas que den lugar a sospechar estos acontecimientos y por otro lado a las experiencias de vida del terapeuta que originan en ocasiones la puesta en marcha de mecanismos defensivos de negación que actuarían en perjuicio de quien merece ayuda.

A veces los estudios sirven para esclarecernos acerca de una realidad que nos conmueve cuando hacemos consciente los resultados. Por ejemplo cita Putnam que encontró en el 97% de las pacientes con múltiples desordenes de la personalidad antecedentes de abuso sexual en la infancia. Por su parte Ross deja asentado que el 74% de 207 pacientes femeninas con trastornos múltiples de la personalidad tenían antecedentes de abuso sexual. Asimismo la mayor parte de ellas habían estado bajo tratamiento psicoterapéutico y sin embargo en muchos casos no habían sido interrogadas sobre los acontecimientos abusivos experimentados en su infancia.

Compartiendo un coloquio con Michel Botbol, director de una clínica psiquiátrica parisina para adolescentes con trastornos sicóticos de iniciación en la adolescencia, mencionó que en su población de internados, un 30 % habían sido víctimas de abuso sexual infantil.
En base a estos hallazgos a priori pareciera que a medida que transcurre el tiempo y el sujeto avanza en las etapas del desarrollo sin encontrar una respuesta específica al trauma de origen, serían más altas las posibilidades de padecimientos psíquicos severos.

Los traumas de la infancia

Sin pretender sostener hipótesis firmes al respecto y tan solo a modo de ejemplos que merecen ser reflexionados, estimo de trascendencia estos conceptos como introductorios al tratamiento del trauma.

Los traumas de la infancia "producen una serie de cambios mentales que finalmente justifican algunos problemas de personalidad en los adultos, ciertas clases de pensamientos sicóticos, la violencia exagerada, trastornos graves de personalidad disociada, la pasividad en grados extremos, los actos de automutilación y una serie de alteraciones producidas por la angustia" según afirma L. Terr.

Para poder entender mejor los trastornos intrapsiquicos producidos por los eventos traumáticos que se enumeran en el DSM IV, creo de interés seguir algunos conceptos que propone la Dra. Leonore Terr sobre los traumas.
Los define como el resultado mental de una única desgracia de origen externo o de una serie de desgracias que hace que la persona joven sea temporariamente inútil y destruyen sus mecanismos de defensa y su manera de enfrentar la vida cotidiana.

La misma autora menciona que hay cuatro características comunes a la mayoría de los traumas de la infancia:

a- los recuerdos visualizados intensamente o percibidos repetidas veces,
b- conductas repetitivas,
c- miedos específicos de los traumas y d- cambios de actitud con respecto a las personas, los aspectos de la vida y el futuro.

A diferencia de los adultos en los que otra característica es la reiteración de los sueños que evocan el trauma, tal como los ha descrito S. Freud, en los niños es difícil que se repitan cuando la experiencia traumática acaeció antes de los cinco años.

Con respecto a las características de la visualización del episodio, suelen reproducirse en momentos de cierta distensión. Me refería una paciente adolescente que luego de un tiempo de no estar sometido al abuso sexual un día en la escuela y en recreo la sorprendió las imágenes de los hechos abusivos sufridos con anterioridad.
Las conductas repetitivas son también consideradas como trascendentes y en ocasiones remiten a las características de los actos abusivos padecidos. Por ejemplo suelen apreciarse juegos repetitivos en niños pequeños que llaman la atención, a veces en infantes que aún no han adquirido el lenguaje o bien en aquellos que ya lo han incorporado pero al que no le asignan significado alguno. Se repiten de manera ansiosa y no generan satisfacción aparente.
Juan de 3 años introducía con fuerza un lápiz en el orificio posterior de una vaca existente en la caja de juegos; lo repetía insistentemente sin estar enmarcado en un contexto lúdico con significado alguno.
Suele suceder que el niño no pueda verbalizar ningún hecho considerado abusivo si éste ha ocurrido antes de la adquisición del lenguaje y por lo tanto el mismo podrá quedar representado mediante la expresión gráfica o la actividad lúdica.

Cabe aclarar que la presencia de uno de estos hallazgos no es suficiente para establecer un diagnóstico. Estamos aproximándonos a los elementos de valor que surgen de la/s experiencias traumáticas.
Los miedos específicos de los traumas son considerados por Terr como otra característica a tener presente. Cuando decimos miedos específicos estamos haciendo una diferenciación respecto de los que son frecuentes en la infancia y no revisten la magnitud y trascendencia de aquellos.
Cuando un niño rehúsa acercarse reiteradamente a una persona conocida por él y supuestamente de confianza, debe llamar la atención, del mismo modo que cuando insiste en no ir a la cama para dormir y a veces termina conciliando el sueño en un sillón o recostado sobre una mesa. Estamos sólo haciendo mención a unos ejemplos que se pueden multiplicar tantas veces cómo situaciones en las que un sujeto pueda haber experimentado episodios aterradores. Pero también cabe señalar que no son miedos específicos irrelevantes, sino que provocan en la persona afectada una reacción de pánico con un desajuste emocional significativo.
Además no siempre estos miedos y reacciones se ponen de manifiesto en forma inmediata a la ocurrencia de un episodio abusivo, sino que aparecen luego y como consecuencia de registrarse el hecho abusivo como traumático.

Por fin los cambios de actitud con respecto a las personas, la vida y el futuro están referidos a las limitaciones que se observan en los niños sobre las perspectivas y posibilidades futuras, en relación a sí mismos como a los contextos en los que se desarrolla su cotidianeidad.
Es frecuente escuchar a un niño "no se como me va a ir en el colegio, seguramente no voy a aprobar el examen, esto no lo voy a aprender jamás, tal vez repito el año". Puede que un adolescente como el caso de G. se manifieste angustiada diciendo "estoy cansada, yo sólo se que a cada paso voy a encontrarme con situaciones que no me permitirán estar tranquila, no me dejarán tener la posibilidad de lograr la continuidad en los estudios, en sostener las relaciones con las que fueron mis amigas".

Si bien es cierto que estas características son comunes a todos las tipos de traumas, es interesante tener presente las diferencias que se plantean entre aquellos que han sido únicos, respecto de los que se han reiterado una y otra vez en el tiempo.
Siguiendo los conceptos vertidos por L. Terr, en el caso de haber sucedido un solo episodio, la sintomatología e indicadores estarán relacionados con la posibilidad de recordar con claridad y detalles sorprendentes, los registros que del acontecimiento queden almacenados en la memoria. Se pueden evocar reiteradamente y con la misma precisión a pesar del tiempo transcurrido.
Es este un elemento significativo a tener presente ya que marca una notoria diferencia con la evocación del recuerdo de una sucesión de hechos traumáticos.
En el último caso se puede registrar una falta de claridad respecto de los detalles y las secuencias así como el olvido de algún episodio.

Las predicciones son características presentes en los traumas únicos. Se trata de las respuestas que los niños intentan buscar para explicarse a sí mismos porqué a ellos les ha sucedido esa tragedia. Por esta vía pretenden lograr la seguridad y el control que les permita sostener el equilibrio psíquico. Así muchas veces frente a las elaboraciones que construyen se sienten culpables del acontecimiento acaecido.

Otro elemento a considerar en los casos con una exposición al trauma, son las percepciones visuales erróneas y alucinaciones. La presencia de estos trastornos sensoperceptivos aislados no configuran un cuadro psicótico, pero sí se cree que esta característica se fundamenta en la liberación masiva de neurotransmisores cerebrales ante el terror que provoca la reedición de la experiencia traumática.

La reiteración del trauma

Continuaremos ahora deteniéndonos en las particularidades sintomatológicas de los sujetos con sucesivas exposiciones al trauma.

En estos niños y luego de la primer experiencia se desencadenan mecanismos anticipatorios y de previsión con el objeto de neutralizar la nueva situación catastrófica.
Se explica de tal forma la puesta en marcha de mecanismos defensivos como el de la negación, la represión, la disociación, la auto hipnosis, la identificación con el agresor y la auto agresión que provocan con cierta frecuencia cambios profundos en la estructuración de la personalidad del individuo.

La negación y la enajenación psíquica están presentes en los traumas reiterados según Terr.
Estos mecanismos tienen un desarrollo tan marcado que dan lugar a que los niños parezcan insensibles, introvertidos y no puedan hacer referencia al hecho sufrido muchas veces por años. Suele suceder que manifiesten el acontecimiento traumático y luego lo nieguen, así como que olviden períodos completos de su historia personal.

Vale aquí resaltar esta característica para saber evitar a veces una suerte de revictimización de los niños cuando se pretende que respondan a interrogatorios que pretenden esclarecer momentos o situaciones que tal vez no puede evocar por las razones citadas.

Llama la atención que estos niños o jóvenes tengan un bajo registro del dolor, falta de compromiso empático y dificultad para registrar sentimientos.
La auto hipnosis y la disociación son otras de las características de los traumas reiterados. El mecanismo de auto hipnosis lo desarrollan algunos niños con habilidad para lograrlo por medio de la repetición de palabras o frases, concentrándose en las mismas y obteniendo como consecuencia la tolerancia al dolor o sufrimiento, que le produce una experiencia por demás negativa.
Por fin la furia es otro de los hallazgos que se observaron en los pacientes afectados por sucesivos traumas. Se trata del enojo contra el propio yo que puede de tal forma desencadenar una variada gama de agresiones con consecuencias trágicas.

En otras ocasiones la furia puede generar tal temor, capaz de producir una pasividad extrema.
La implementación de mecanismos defensivos contra la furia lleva al sujeto a transitar de la pasividad al desarrollo de una actividad que puede vincularse con la identificación con la figura del agresor, pasando de víctima a victimario.
En otras oportunidades la furia se vuelve contra sí mismos apreciándose la auto agresión con daños físicos o intentos de suicidio.

Estas características sostenidas en el tiempo, facilitan la estructura de sujetos adultos pasibles de ser diagnosticados con trastornos de personalidad narcisista, antisocial, disociada o límite, como consecuencia de las experiencias traumáticas producidas entre otras por el abuso sexual infantil.
Esta aproximación creo que ilustra por demás y claramente los mecanismos intrapsiquicos del trauma y su relación con la clínica visto las características de los trastornos por estrés post traumáticos.

Elementos condicionantes

Las consecuencias y la trascendencia de los traumas por abuso sexual, varían de acuerdo a las investigaciones realizadas por diferentes autores, pero existe coincidencia en aceptar una serie de condicionantes que merecen ser conocidos.

El estado psíquico previo del niño, seguramente marcará el grado de vulnerabilidad ante un acontecimiento traumático, además de las características del entorno familiar. Bien es cierto que en salud mental las investigaciones sólo consideran algunas variables que permiten llevar adelante los estudios con cierto rigor científico, que de ninguna manera pueden tomarse como valores absolutos.
Distintas hipótesis plantean que el impacto del abuso sexual de menores varía de acuerdo con el estadio de desarrollo en que se produce el abuso. No obstante hay discrepancias respecto de cuál es la etapa en la que las secuelas son mayores.

La calidad del acto sexual en el que es involucrado un niño marca en cierta medida el grado de afectación de su salud mental.

Finkelhor en sus estudios estadísticos menciona que el impacto emocional provocado por la exposición a la desnudez del adulto en forma reiterada, es menos significativo que los manoseos o el sexo oral al que pueda ser sometido un menor. Le otorga mayor gravedad a la utilización de la violencia física agregada para la obtención de las citadas prácticas.

Además como ya hemos mencionado, la repercusión en el aparato psíquico de una sola experiencia traumática es en términos generales menos grave que la reiterada sucesión de episodios abusivos, por lo tanto la frecuencia y la duración del abuso son factores que inciden en el daño provocado.

Las investigaciones otorgan también mayor repercusión a estos acontecimientos, en la medida que el grado de conocimiento con la figura del abusador sea más estrecha. Tendrá mayor trascendencia si el ofensor es el padre, la madre o cualquier otro adulto significativo con el cual el niño convive y de quien depende.

Se ha observado que las consecuencias son mayores si el niño no ha obtenido respuestas del medio familiar respecto de las comunicaciones o mensajes implícitos y explícitos referidos al abuso, que en general manifiestan las víctimas.
Secuelas y resiliencia
El abuso sexual deja secuelas a corto, mediano y largo plazo.

Las de corto plazo sistematizadas por Browne y Finkelhor aparecen dentro de los dos años de ocurrido el abuso y son los temores, enojos, hostilidad, culpa, vergüenza, depresión, bajo nivel de autoestima, mala imagen de sí mismo, dolencias físicas y somáticas, alteraciones de la conducta sexual y desempeño social deficiente.
Entre las secuelas a largo plazo aparecen depresión, problemas sociales y de conducta (alcoholismo, consumo de sustancias adictivas, prostitución), trastornos emocionales, suicidio, trastornos somáticos, bajo nivel de autoestima, problemas de relación interpersonal, alteraciones sexuales y reactualización del abuso.
Creo que frente a estos criterios vertidos respecto de los factores agravantes, merece tenerse en cuenta hoy también el concepto de resiliencia al evaluar estas complejas situaciones traumáticas, medir las consecuencias y establecer pronósticos.

Se entiende por resiliencia a "la capacidad de superar la adversidad y salir fortalecido de ella".
Wolin y Wolin enumeran siete resiliencias o cualidades protectoras reconocidas por los sobrevivientes exitosos que son el insight, independencia, interacción, iniciativa, creatividad, humor y moralidad.

El abuso sexual como trauma

Es interesante que así como hemos ido recorriendo el trasunto intrapsíquico del trauma podamos adentrarnos también en la trascendencia del abuso sexual como una experiencia traumática.

D. Finkelhor ha mencionado los factores traumatizantes del abuso sexual infantil y los ha resumido en cuatro: 1- sexualización traumática, 2- traición, 3- estigmatización, 4- sometimiento.

En primer lugar, es preciso atender a la sexualización traumática como consecuencia de la estimulación sexual proveniente de un adulto que recae en un niño, que por el nivel de desarrollo alcanzado no puede canalizar en forma adecuada.

En segundo lugar, es necesario tener presente a la traición como la resultante de la acción nociva ejercida por la persona, considerada por el niño como aquélla capaz de atender a sus cuidados, en quien deposita toda la confianza y en contrapartida, la que lo ofende y abusa de él.

En tercer lugar, tiene una jerarquía indudable la estigmatización que no hace más que reflejar la marca o impronta en la imagen corporal del niño, del acto abusivo que lo convierte en diferente.
Por último el sometimiento que provoca una marcada dependencia hacia la persona del abusador, a punto tal, que el niño afectado experimenta la completa invasión de su estructura corporal.

Estos factores traumatizantes son los que sustentan la variada gama de sentimientos registrados por las víctimas del abuso, así como las conductas y sintomatologías que los mismos ponen de manifiesto.
Para poder entender la instalación de estos factores traumatizantes que tanta repercusión pueden tener en el aparato psíquico de los afectados, es preciso saber que el abuso sexual en el mayor número de casos no se instala de manera brusca e intempestiva. De ser así, estaríamos ante una experiencia traumática posiblemente única, con mayores posibilidades de ser explicitada y requerir ayuda pronta.
Es habitual que haya una secuencia progresiva en el establecimiento del abuso que favorece la conformación de los factores traumatizantes aludidos.

El niño se ve sometido en primer término a un abuso psicológico que está relacionado con la elección que de él hace el ofensor. Por ese motivo pasa a ser el diferente en tanto tiene un trato preferencial, recibiendo gratificaciones y prebendas que marcan las diferencias con el trato que reciben sus pares. Comienza siendo el preferido, el elegido.

En virtud del lugar ocupado, atiende las necesidades del adulto y éste no satisface las del pequeño, conformándose una verdadera inversión de roles.
La relación estrecha que se establece con el ofensor, éste la aprovecha para evitar que el niño desarrolle las relaciones sociales, que de tal forma se ven restringidas.
Además, en muchos casos se lo ubica al menor como receptor de confidencias relacionadas con los adultos e interpuesto en la conflictiva existente entre estos.
De tal manera se les da importancia a los secretos familiares y se lo involucra en el sostenimiento de los mismos.

Hasta aquí no existen indicios para que podamos hacer referencia al abuso sexual, pero se ha construido el terreno propicio para que luego se instale de forma encubierta o implícita.

Es factible que así se irrumpa en la intimidad del niño cuando este se encuentra en el baño, higienizándose, respondiendo a sus necesidades fisiológicas, cambiándose, y se busque deliberadamente destruir las inhibiciones establecidas por el pudor.
En ocasiones se ridiculiza su cuerpo, comenzando a sufrir tempranamente las consecuencias de la distorsión de la imagen corporal.

Luego se lo lleva deliberadamente a la desnudez del adulto favoreciendo la instalación de una vinculación que excede los términos de aquella sostenida entre un adulto y un niño, promoviendo la sobre adaptación.
El acceso a la pornografía, el intercambio de miradas sugestivas y abrazos inadecuados terminan de conformar esta etapa de abuso sexual encubierto.
Por fin el abuso manifiesto esta signado por todas aquellas prácticas que desde el exhibicionismo, el manoseo de los genitales, la masturbación, el sexo oral, diversidad de juegos sexuales, llegan a la expresión extrema de la penetración.

Estos acontecimientos desencadenan fuertes emociones que no siempre son conocidas por los adultos allegados y sobre las que muchos profesionales ignoran. Es importante por lo tanto tener una noción más clara respecto del impacto emocional del abuso sexual, los sentimientos que se establecen en consecuencia y se traducen en conductas manifiestas observables.

La sintomatología

Siguiendo los conceptos de Finkelhor atinentes a la sexualización traumática es esperable que la sobrestimulación origine sentimientos de erogeneización de partes corporales, acompañados con enuresis, encopresis y masturbación compulsiva que se registran como sintomatología frecuente sobre todo en el preescolar.
El sobredimensionamiento de la fantasía es otro sentimiento asociado que se relaciona directamente con los cambios bruscos en el rendimiento escolar y la exagerada preocupación sexual, que son conductas apreciables en la edad escolar.

También en el mismo orden puede observarse la sexualidad como estrategia, en íntima vinculación con las conductas hipersexualizadas y la seducción generalizada que manifiestan los escolares y adolescentes.

Vinculados a la traición se registrarán la depresión, la dependencia emocional y la hostilidad (enojo y la furia), provocando desajustes en las relaciones interpersonales. Las manifestaciones conductuales se evidencian por la desconfianza en los vínculos, el aislamiento social y las conductas antisociales, más notorias en las postrimerías de la latencia y la adolescencia.
La estigmatización promueve el sentimiento de ser diferente, de vergüenza, de desvalorización, de infelicidad y culpa.

Semejantes sentimientos justifican el abuso de drogas y o alcohol, la automutilación, la retracción social y las fobias; la misma vinculación tienen los intentos de suicidio como expresión extrema de la autodestrucción.
Todas estas manifestaciones son marcadamente frecuentes en la adolescencia y notoriamente graves como para otorgarles la atención debida.

Por último el sometimiento genera ansiedad y necesidad de control, al mismo tiempo que impotencia. De la misma manera se explica la disociación y la identificación con el agresor así como la parentificación.
Las conductas manifiestas consecuentes, pueden expresarse como trastornos del sueño (pesadillas y terrores nocturnos), anorexia, revictimización, sobre adaptación o conductas abusivas ejercidas a terceros.

Por todo lo expuesto estamos en condiciones de apreciar la variedad sintomática que se desprende de la experiencia traumática, así como las categorías diagnósticas que se asocian a tales acontecimientos.
Vale hacer notar que la complejidad del cuadro como hemos ido relatando no sólo se relaciona con la forma solapada en la que se involucra al niño, sino también con lo que Summit ha denominado síndrome de acomodación del abuso sexual de menores.

El autor considera cinco categorías que reflejan la dura realidad por la que generalmente atraviesa la víctima, "con el agravante que cada una de ellas contradice los presupuestos y las expectativas de los adultos".
El ocultamiento, desamparo, acorralamiento y acomodación, la denuncia tardía y la retractación forman parte de este síndrome.

Podemos apreciar cómo se facilita el ocultamiento en la medida que los niños a priori no sospechan que el adulto conocido y en el que confían, pueda abusar de ellos y luego por medio de las pretendidas justificaciones del ofensor se instalan amenazas veladas al principio para después convertirse en explícitas que contribuyen a sostener el citado ocultamiento. De la misma forma el secreto se sostiene por la culpa que genera y frente al convencimiento que no será creíble su relato.

El desamparo sobreviene cuando el niño no encuentra eco en el medio familiar de las penurias por las que atraviesa. Los mensajes implícitos y en ocasiones explícitos no son tenidos en cuenta por parte de la madre o quien funciona como adulto responsable al que recurre el chico.
Recuerdo en este momento a una mamá que a pesar de la negativa de su hija de ver al papá en el régimen de visitas, que de común acuerdo habían pautado sus padres, la obligaba a que los mismos se sostuvieran por la necesidad que la pequeña tenía de incorporar la figura paterna, mucho más ya que ambos estaban separados. No respondía a las crisis de ansiedad de separación que la hija ponía de manifiesto, como tampoco podía preguntarle qué pasaba ya que eludía acercarse a su padre.

Resignado y sin salida, definitivamente acorralado, el niño se acomoda, se adapta a las sucesivas exposiciones al trauma del abuso. Es entonces cuando más se compromete su aparato psíquico, por los mecanismos defensivos a los que apela, según hicimos referencia, la negación, la represión, la disociación, buscando salvar su propia integridad de sujeto, pero no lográndolo. Surgen de tal forma los sentimientos que mencionamos a raíz de la sexualización traumática, la estigmatización, la traición y el sometimiento, que tan nocivas repercusiones tienen para la salud mental de los niños afectados.

Cuando tal vez pasan años hasta la develación del acontecimiento abusivo, por las características mencionadas, surgen denuncias tardías, que muchas veces son conflictivas e inconvincentes. De tal manera los planteos de estos niños tan comprometidos desde el punto de vista psicopatológico, son mirados siempre desde la óptica de los adultos con prejuicios muy arraigados respecto de la poca factibilidad que un padre o un abuelo pueda cometer semejante barbaridad.

En ocasiones si los padres están separados, el niño encuentra mayor resguardo para establecer la comunicación que le permita limitar los hechos traumáticos y logra soportar durante menos tiempo el secreto.
Esta última alternativa no deja de ser por demás complicada porque genera denuncias que habitualmente son también conflictivas y poco convincentes ya que a veces se atribuyen a las desavenencias que pudieron existir en la pareja parental y así planteadas, como el producto de una guerra entre adultos.

Por fin de este modo se abre el camino a la retractación, situación que no hace más que hipotecar la integridad psicofísica de los niños o adolescentes afectados por el abuso crónico.
Summit concluye su trabajo diciendo. . . "esta simple mentira se gana más credibilidad que todas las denuncias, por más explícitas que sean, de acorralamiento incestuoso. Confirma las expectativas de los adultos en cuanto a que las niñas no son dignas de confianza. Restaura el precario equilibrio familiar. Las niñas aprenden a no quejarse. Los adultos, a no escuchar. Y las autoridades aprenden a no creerle a rebeldes niñas que intentan emplear su poder sexual para destruir a los padres bien intencionados. "

Debemos tener presente que no siempre la regla indica que se concretará la retractación de manera definitiva, pero sí es una posibilidad factible a tener en cuenta.
Es preocupante la postura asumida hoy por algunos profesionales en nuestra sociedad, que bajo la pretendida necesidad del niño de sostener la imagen y figura del padre, priorizan los derechos de los responsables de actos abusivos en detrimento de los que le asisten a los niños víctimas, hipotecando su salud mental.

Los ejemplos de la clínica

Creo apropiado hacer referencia a un caso clínico en el que se pueda objetivar con mayor claridad las diferentes etapas de la situación abusiva y las connotaciones clínicas que se fueron presentando.

Se trata de una paciente que ahora tiene 19 años con el antecedente de más de diez intentos de suicidio.
El abuso comienza tempranamente, según registra la joven aproximadamente a los 4 o 5 años, situación que permanece en secreto visto las amenazas y presiones ejercidas por su padre para evitar la develación.

Recuerda que era la preferida de aquél y como tal, recibía regalos, no así su hermana mayor, rebelde y merecedora de castigos. Evoca los primeros episodios abusivos de la siguiente forma:. . " él se sentó al lado mío y me empezó a tocar las piernas con su mano como lo venía haciendo desde hacía un tiempo, él estaba sentado a mi izquierda, me empezó a tocar esta vez hasta hasta llegar a mis genitales, como yo sentía una sensación rara le pregunté: -¿Qué estas haciendo?- y él me dijo "estoy sólo revisándote", lo dijo sonriendo. Después me acostó y me bajó la bombacha, yo tenía un vestido, luego sólo tengo el recuerdo que su cuerpo estaba encima del mío. Yo llorando.

Después se subió la bragueta del pantalón, se sentó en la silla del escritorio y me llamó para sentarme enfrente de él, yo me arreglé la ropa, seguía llorando y me dijo: -¿Viste que te dio como cosquillas al principio? Bueno pasamos un buen momento y a mí me sirvió mucho, por eso como pasó entre vos y yo lo que te exijo es que no se lo digas a nadie, porque sino me voy a enojar mucho y te voy a hacer lo que le hago a tu mamá y también te puedo matar, si me enojo. ¿Entendiste?- . Yo llorando y mirando hacia abajo le conteste sí y seguí llorando sin entender bien lo que había pasado".

De tal forma la sintomatología en un principio se centró en los trastornos del lenguaje, espasmofemia marcada, la que motivaba además el castigo corporal de su progenitor. Aún persiste el síntoma si bien de manera poco significativa. Por tal motivo recibió tratamiento psicológico, psicopedagógico y foniátrico durante años.

Dice haber tenido miedos en esa época, . . "Le tenía miedo a él, a que me mirara, a que me golpeara y a que me volviera a hacer eso que no sabía bien que era pero que no me gustaba". "Tenía temor de hablar con los demás porque me sentía diferente y también con mamá porque sentía que él podría sospechar que yo le contaba lo que me hacía".
En ese lapso la madre no pudo registrar qué sucedía en su familia y particularmente a sus hijos ya que no sólo la paciente era la destinataria de los abusos, sino también y de manera sucesiva los hermanos menores.

A los 12 comienza a manifestar crisis de llanto y hambre por lo que la ingesta es excesiva comenzando a aumentar de peso. Entonces retoma el tratamiento psicoterapéutico que había interrumpido reiteradamente.
La comida pasó a ser un elemento tan importante en la comunicación que modificó la función original. "El me decía que yo era la más linda y es como que yo no quería serlo para evitar que eso pasara. Por ese motivo comía mucho".
"Cuando hablo de culpa me da la sensación de haber sido mi belleza la que originó que él haga eso conmigo". . . . "Ahora pienso que es imposible que una nena pueda seducir a alguien y eso me lleva a tener una confusión en la cabeza y me surge la pregunta de siempre ¿porqué?"

La conflictiva familiar se torna cada vez más dramática, se agrega la violencia en la pareja de padres, las golpizas a los hijos junto a amenazas de más castigos si denunciaban los actos abusivos. Se suma la infidelidad del padre con relaciones extramaritales descubiertas por la madre, violencia física a esta última, hasta llegar a la separación.

A los 13 años comienzan las evocaciones de recuerdos vividos intensamente que provocan un verdadero desajuste emocional con ansiedad marcada. Entonces su autoestima ya estaba debilitada, afectivamente insegura y sobre exigida intelectualmente. Como consecuencia de estos recuerdos le refiere a su madre la categoría de los actos abusivos que sufrió repetidamente.

Estas situaciones hacen crisis en su dañado psiquismo registrando una depresión profunda que la lleva a desarrollar en el término de 9 meses 6 intentos de suicidio.
En esa oportunidad vuelve a retomar el tratamiento abandonado apreciándose una notoria disminución del rendimiento escolar, registrando concomitantemente un aumento de peso que en el término de dos años llega a los 40 kilos.

Estas características acentúan el aislamiento y las dificultades en el sostenimiento de las relaciones entre pares.
Entre los 17 y 19 años se repiten los intentos de suicidio con 4 internaciones psiquiátricas como consecuencia de los mismos, no logrando establecer una continuidad en la conducción del tratamiento integral.
A las manifestaciones auto agresivas se les han sumado también las heteroagresivas para con sus hermanos.
Para apreciar los conceptos teóricos que fueron enunciados respecto de las características del estrés post traumático en abuso sexual infantil vale repasar algunos testimonios en el curso del tratamiento encarado en estos últimos cuatro meses.
Supo decir:

. . . "Si yo pudiera mostrarle a Ud. mi alma, mi dolor, quizás entendería un poco más".

. . . "Cuando estoy triste es porque se vienen a la cabeza los recuerdos de los abusos que me provocan un dolor crónico.
Lo peor es que hasta ahora no sé cuantos recuerdos más tengo ni cuando voy a terminar de recordar todos y a veces todos estos recuerdos se juntan en mi mente y es como toda una bola de hilo enroscado que no sé qué hacer con ella, ni la entiendo ni sé como desenroscarla para que no me moleste más".

. . . "Estar de pie para mi es más peligroso, tengo miedo a la vida, al mundo.
Estando en la cama me resigno esperando mi muerte".

. . . "Me cuesta cambiar cosas e intento no verme. No me banco a mi misma. Fui a gimnasia, no soportaba estar ahí, verme al espejo, me vi mal físicamente, nunca estuve peor. Volví a casa saqué los remedios del armario y tomé.
Mi intención era no vivir más, pero otra vez no lo logré, no me dejan.
Me tendría que haber muerto pero no me voy a morir aunque lo intente, sólo voy a sufrir más".

. . . "No me quiero nada, soy cruel conmigo misma".

. . . "Mi mamá está muy triste porque dice que no me puede ver sufrir más; que ya está cansada".

. . . "Creo que funciono como si estuviera amenazada. Me cuesta confiar".

. . . "Lo único que sé es que no entiendo nada de mi pasado y me cuesta llevarlo".

. . . "Tengo miedo del futuro, por el juicio, porque tal vez salgo lastimada, van a decir cualquier cosa de mi, tengo bronca y odio".

. . . "Y surge siempre la misma pregunta, ¿porqué papá?"
Intenta a través de una carta dirigida a su padre decirle lo que nunca pudo y se expresó así:

. . "Yo te quería, confiaba en vos y me traicionaste, me hiciste la vida un infierno, no puedo evitar esta pregunta que resuena en mi cabeza casi todos los días, ¿por qué? Cómo quisiste, pudiste e hiciste eso, a tu propia hija violaste.
Puede que la justicia te condene por un tiempo, pero a mi me condenaste para toda la vida.
Lo que hiciste fue como matarme, quisiste matarme, no lo lograste, pero tampoco estoy viva, porque vivir es más que respirar y yo no puedo gozar de la vida. Dejaste una gran herida en mi corazón. Quizás lo que pueda aliviarme un poco es que reconozcas lo que hiciste. Te estoy pidiendo algo que nunca podrás hacer, porque sólo podes lastimar".

. . . "Quiero escaparme y no quiero; quiero desaparecer y ya no sé cómo".
Me permito destacar que en esta oportunidad la alternativa terapéutica intenta ser integral, combinando los recursos psicofarmacológicos y psicoterapéuticos. En referencia a esta última modalidad, las instancias individual y familiar son las contempladas a los efectos que el medio familiar resulte continente y pueda asumir también la madre el grado de responsabilidad que le cupo en los acontecimientos relatados, más allá de la necesidad de convertirse en un referente seguro para la joven y sus hermanos.
En una de las últimas sesiones individuales comienza a esbozarse un cambio que resulta significativo, en tanto manifiesta:

. . . "Prefiero luchar para sentirme mejor y no como antes, para soportar tanto dolor y no decir nada".

Bibliografía

· Downs W. Developmental considerations for the effects of childhood sexual abuse. Journal of Interpersonal Violence V8 1993
· Finkelhor D. The trauma of child sexual abuse, in lasting effects of child sexual abuse.
· Pribor E. , Dinwiddie S. Psychiatric correlates of incest in childhood. Am J Psyquiatry 1992.
· Summit R. The child sexual abuse accommodation syndrome. Child Abuse & Neglect V7 1983
· Terr L. Childhood traumas: An outline and overview. Am J Psychiatry 1991
· Wolin S. Wolin S. Resilience among youth growing up in substance abusing families. Ped. Clin N Am. 1995.

 

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