Hipocondría: Nosología y modelos explicativos. Revisión histórica y de las controversias actuales.

Hipocondría: nosología y modelos explicativos. Revisión histórica y de las controversias actuales.

Ramón Ramos Ríos; Iria Espiño Díaz; Javier D. López Moríñigo; Paloma Varela Casal; María del Carmen García Mahía.

Servicio de psiquiatría. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago.

Resumen

A lo largo de la historia el concepto de hipocondría se ha definido con mayor o menor proximidad a los de histeria, melancolía y paranoia. Diversos autores la han considerado alternativamente parte del grupo de las psicosis o de las neurosis. Hasta mediados del siglo XX eran muchos los que cuestionaban su existencia como entidad independiente, considerándola como un síntoma de otro trastorno. Las clasificaciones actuales incluyen a la hipocondría dentro del grupo de los trastornos somatomorfos, pero esta solución no ha logrado disipar las controversias sobre su ubicación nosológica. Algunos autores consideran que existe mayor solapamiento de la hipocondría con los trastornos de ansiedad que con los somatomorfos. Otros defienden su inclusión en el espectro obsesivo-compulsivo. Actualmente se plantea un punto de vista dimensional que pone de relieve los límites borrosos de la hipocondría con los trastornos de ansiedad, el trastorno de somatización, los trastornos delirantes y la depresión mayor en el extremo de distintas dimensiones, definiendo subtipos de hipocondría que condicionarían diferentes actitudes terapéuticas. En paralelo se produce un desarrollo de modelos explicativos desde la neurobiología y las teorías cognitivas, que apartándose de las teorías psicodinámicas, buscan un modo de comprensión del trastorno que venza el nihilismo terapéutico con el que siempre se ha abordado. Alcanzar un consenso sobre la ubicación nosológica de la hipocondría y definir su etiopatogenia no deben considerarse cuestiones banales ya pueden determinar el desarrollo de alternativas terapéuticas para un trastorno clásicamente considerado refractario a todos los tratamientos.

Aspectos históricos

A lo largo de su evolución el concepto de hipocondría se ha definido con mayor o menor proximidad a los de histeria, melancolía y paranoia. Hasta el siglo XVII, los autores clásicos como Hipócrates o Galeno le atribuían una localización anatómica, considerándola una enfermedad visceral1. Para Burton (1621) se trata de una forma de melancolía con síntomas abdominales, con predominio masculino: La división más aceptada [de la melancolía] es la de los tres tipos. El primero procede de un mal del cerebro, y se llama melancolía de la cabeza; el segundo procede por simpatía de todo el cuerpo, cuando el temperamento es melancólico; el tercero surge de los intestinos, hígado, bazo, o la membrana llamada mesenterio, que se llama melancolía hipocondriaca o flatulenta2.

En el siglo XVII, Sydenham postula que la hipocondría es la forma masculina de la histeria y que ambas constituyen una única especie morbosa. En el siglo XVIII Cullen la categoriza como una neurosis –entendida como “enfermedad del sistema nervioso”-. Se destacan las siguientes características: presencia de síntomas abdominales, depresión del alma y aprehensión de peligro.

En cambio, en el siglo XIX, de la mano de numerosos autores franceses y alemanes (Esquirol, Morel, Cottard, Krafft-Ebing, Magnan, Wernicke), pasa a ser considerada una enfermedad del intelecto, que debe agruparse dentro del grupo de las psicosis. Se entendía que se trataba de una forma de paranoia.

En la primera mitad del siglo XX existe una gran controversia sobre su ubicación nosológica. Dependiendo de los autores puede ser clasificada como una neurosis o como una psicosis3:

a) La hipocondría debe englobarse dentro de las psicosis: esta es por ejemplo la opinión de Kraepelin (1919) que considera que se trata de un síntoma dentro de un síndrome psicótico (depresión, dementia praecox o paranoia); compartida por Bleuler quien dice que la hipocondría es parte de un síndrome esquizofrénico. Por otra parte, Offenkranz (1962) sugiere que generalmente se va a tratar de síntomas prodrómicos de esquizofrenia.

b) La hipocondría es una neurosis. Freud (1912) clasifica a la hipocondría como una neurosis actual (junto con la neurosis de angustia y la neurastenia). El concepto de neurosis actual, con el que Freud nunca quedó satisfecho, se refiere a un proceso físico que se produce por el efecto tóxico de la líbido reprimida y que por lo tanto no tiene un significado simbólico primario y no es susceptible de tratamiento psicoanalítico. Posteriormente algunos autores consideran que estas neurosis actuales se encontrarían en un lugar intermedio entre las psiconeurosis y las psicosis (Fenichel, 1945) y se plantean mecanismos psicodinámicos implicados en este trastorno: compensación masoquista, narcisismo infantil, erotismo anal, hostilidad o culpa inconsciente, ganancia secundaria, etc.

Finalmente, en las primeras clasificaciones internacionales de las enfermedades mentales la hipocondría aparece clasificada junto con las psiconeurosis.

c) Muchos autores además no la consideraban una entidad separada sino que siempre es parte de otro síndrome. En esta línea se inscribía la siguiente cita de Bleuler (1924): Nunca más reconoceremos la hipocondriasis como una enfermedad. En frente se encontraban quienes defendían que se trataba de una entidad independiente con unas características definitorias como Guillespie (1928): preocupación por una enfermedad real o supuesta, física o mental; discrepancia entre el grado de preocupación y los motivos de la misma […] y con indiferencia ante la opinión del entorno, incluyendo ausencia de respuesta a la persuasión.

A modo de resumen debe destacarse que a lo largo de la historia el concepto de hipocondría ha tenido múltiples acepciones (que aparecen sumarizadas en la tabla 1), existiendo controversia sobre su existencia como un trastorno independiente o bien su agregación con otros trastornos, situándolo en un punto intermedio entre la histeria y la psicosis.

Tabla 1


Nosología actual

En la DSM-IV, la hipocondría se clasifica bajo el epígrafe Trastornos somatomorfos, junto a la histeria de conversión, el síndrome de Briquet y la dismorfofobia. En un capítulo distinto se clasifican los trastornos disociativos4.  

En la CIE-10 se ubica en el capítulo Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos. Se consideran la dismorfofobia y la nosofobia formas de la hipocondría. Los trastornos de conversión y disociativo se clasifican bajo el mismo epígrafe5.

Actualmente, de acuerdo con los criterios diagnósticos vigentes, se considera que en la hipocondría lo central es la preocupación, el temor o la convicción de padecer una enfermedad grave. En general se dice que esta preocupación surge de una interpretación incorrecta de las señales corporales normales que se entienden como prueba del padecimiento de la enfermedad. Los pacientes con este trastorno buscan la realización de pruebas complementarias o consultas médicas con el fin de obtener tranquilización, pero el efecto de estas conductas es pasajero lo que los conduce a solicitar pronto nuevos exámenes.  

El trastorno hipocondriaco, a diferencia de otros trastornos somatomorfos, se da con igual frecuencia en mujeres y en hombres. Se suele iniciar en los primeros años de la vida adulta y su evolución suele ser crónica, presentando exacerbaciones que es posible relacionar con factores estresantes. A la hora de realizar el diagnóstico de acuerdo con la clasificación DSM-IV es posible especificar si existe poca conciencia de enfermedad si durante la mayor parte del episodio el individuo no se da cuenta de que la preocupación por padecer una enfermedad grave es excesiva o injustificada6.  

De esta breve descripción clínica ya es posible destacar algunas de las particularidades que motivan la persistencia de la controversia sobre su clasificación: 

- El predominio de lo cognitivo (preocupación, convicción) y emocional (temor) sobre los síntomas somáticos.

- La presencia de conductas de comprobación o reaseguramiento que presentan similitudes fenomenológicas con las compulsiones de los trastornos obsesivos.

- A nivel epidemiológico, la no existencia de predominio femenino como en el resto de los trastornos del grupo.  

- La existencia de un grado variable de insight.

Controversias actuales

Sobre la validez de la hipocondría como condición primaria.

La hipocondría como preocupación o convicción de padecer una enfermedad puede considerarse como un síntoma o como un trastorno y en base a esto distinguir una hipocondría secundaria (generalmente a trastornos afectivos) y una hipocondría primaria. Algunos autores defienden que la hipocondría es casi siempre secundaria y que por lo tanto no tiene sentido considerarla una entidad independiente3, 7.  

Actualmente se plantea un punto de vista dimensional de la hipocondría que estaría presente en mayor o menor medida en gran variedad de trastornos, tratándose de una cuestión de grado teniendo en cuenta tres dimensiones8: 

- La excesiva preocupación y ansiedad por la salud -limitando con los trastornos de ansiedad-.

- La hipersensibilidad a sensaciones somáticas -limitando con el trastorno de somatización-.

- La convicción de enfermedad -limitando con los trastornos delirantes y la depresión mayor, en la que el delirio de Cotard sería el caso extremo -.

Para algunos autores se trataría de un rasgo de personalidad, ya que está presente desde el inicio de la vida adulta y permanece a lo largo del tiempo9. De todos modos el punto de vista categorial, que es el vigente actualmente, se ha visto refrendado por algunos estudios que demuestran la validez y estabilidad del diagnóstico de hipocondría DSM10.

¿Debe clasificarse la hipocondría entre los trastornos de ansiedad?

Varios autores consideran que existe mayor solapamiento de la hipocondría con los trastornos de ansiedad que con los somatomorfos6, 11, 12, porque lo esencial es la preocupación o ansiedad que el paciente sufre en relación con la creencia de padecer una enfermedad grave. Destacan las similitudes fenomenológicas con el trastorno de pánico y el TOC y señala la frecuente comorbilidad de la hipocondría con estos trastornos. En los siguientes puntos nos centraremos en señalar las similitudes y los solapamientos de la hipocondría con algunos de los trastornos de ansiedad.

1) hipocondría y fobia específica a la enfermedad: Nosofobia13:

La diferenciación entre la nosofobia e hipocondría (tabla 2), nos permite introducir ciertos aspectos psicopatológicos de la hipocondría que nos alertan de que si se pretende su inclusión entre los trastornos de ansiedad, no se deben olvidar ciertos matices que confieren su peculiaridad a esta entidad. En la hipocondría está presente el componente de temor y preocupación al igual que en la nosofobia u otros trastornos de ansiedad, por eso lo más característico va a ser el importante peso del aspecto cognitivo y, en menor grado, de los síntoma somáticos.

Tabla 2

2) hipocondría y trastorno de pánico:

En el trastorno de pánico se produce un círculo vicioso (figura 1), en el que los síntomas vegetativos que caracterizan al episodio generan la alarma de que algo no va bien en relación con el funcionamiento del cuerpo, lo que puede ser interpretado como una señal de que una patología aguda y fulminante puede estar a punto de acabar con la vida del sujeto. Esta aprensión aumenta el nivel de arousal y la hiperactivación vegetativa, con mayor taquicardia, taquipnea, etc; confirmando la sensación de que algo no va bien. Se ha descrito la existencia de una hipocondría secundaria al pánico y, hasta el momento del diagnóstico, no es rara la frecuentación de consultas de cardiólogos y otros especialistas. Estos casos en los que existen preocupaciones hipocondriacas acusadas es frecuente que se acompañen de agorafobia. De modo similar, no es infrecuente que se produzca un pánico secundario a la hipocondría (por ejemplo, en el transcurso o en la espera de una exploración)8.

Figura 1


3) hipocondría y trastorno de ansiedad generalizada (TAG).

La preocupación es una característica esencial de ambos trastornos. La ansiedad por la salud es una preocupación presente en el TAG, aunque no la más frecuente, y suele ser más intensa en la hipocondría.  

En algunos estudios se ha mostrado que el TAG es la comorbilidad más frecuente de la hipocondría14.

4) El espectro obsesivo-compulsivo:

La mayoría de los grupos que defienden la existencia de un espectro obsesivo-compulsivo han incluido la hipocondría dentro de este15. El espectro obsesivo-compulsivo engloba diversos trastornos que se consideran similares al TOC en su fenomenología (conductas repetitivas, ideas intrusas), curso, respuesta terapéutica y presunta etiología. Además se suele incluir a la dismorfofobia. Para algunos autores incluso la hipocondría sería incluso un subtipo de TOC, indistinguible de los pacientes con obsesiones somáticas16. Además se señala que las conductas de reaseguración de los hipocondriacos son asimilables a las compulsiones de los TOC ya que tratan de prevenir suceso temido, producen un alivio transitorio de la ansiedad y contribuyen a la perpetuación del trastorno12.

Aún así, aunque pueda existir un subtipo de hipocondría con muchas similitudes con el TOC, conviene señalar las diferencias fenomenológicas entre ambas entidades17 (tabla 3).

Tabla 3


Importancia de la comorbilidad.

Es frecuente la comorbilidad de la hipocondría con múltiples trastornos. Lo más frecuente es la presentación con trastorno depresivo11. Entre los trastornos de ansiedad comórbidos el más frecuente es el TAG. Un hallazgo interesante es que entre los familiares de pacientes hipocondriacos existe un mayor riesgo de presentación de trastornos somatomorfos18, lo que desde un punto de vista biológico apoyaría su permanencia en su lugar actual en las clasificaciones internacionales.

¿Existen subtipos de hipocondría?

La ubicación nosológica de la hipocondría no es una cuestión banal ya que puede condicionar la actitud terapéutica19. Desde un modelo dimensional e integrando todas las observaciones previas se podrían considerar tres grupos para los que se proponen unas determinadas estrategias de manejo:

- Subtipo ansioso y obsesivo (con predominio de la preocupación) que podría tener mejor respuesta a ISRS y terapia cognitivo-conductual.

- Subtipo depresivo (con mayor convicción). Podría responder a un tratamiento antidepresivo.

- Subtipo somatizador.

Teorías explicativas y enfoques terapéuticos de la Hipocondría

Clásicamente se considera la refractariedad de la hipocondría a los tratamientos médicos y psicoterapéuticos. Entre otros, un motivo puede ser la difícil relación terapéutica que se suele establecer con el paciente. Se ha dicho que la combinación de frustración e irritación en el médico es un signo de que se enfrenta a un paciente hipocondriaco, que muchas veces va a ser demandante, querulante e incumplidor.

Actualmente se plantea la necesidad de modelos explicativos que permitan nuevos abordajes terapéuticos.

Planteamientos psicodinámicos

No se ocupan en exclusiva de la hipocondría sino de las somatizaciones en general. Se plantea que puede subyacer el desplazamiento de conflicto que el paciente no puede expresar a una enfermedad. Asumiendo el rol de enfermo se logra la protección del otro. Por lo que otros autores defienden que lo que se produce es un conflicto en las relaciones interpersonales.

La psicología del self postula que lo que se ha producido es una construcción deficitaria del self en la infancia, con falta de figuras seguras. Esto conduce a las dificultades observadas para discriminar amenazas y la necesidad de búsqueda de seguridad.

Desde este paradigma no han logrado articular psicoterapias que hayan demostrado su eficacia20.  

Modelos cognitivo-conductuales

Son similares a los de otras alteraciones emocionales (fobias, depresión, etc) aunque existen modelos específicos para la hipocondría que han dado lugar a programas de tratamiento (que combinan técnicas conductistas y cognitivas) que han demostrado su eficacia. En conjunción con teorías neurobiológicas (disfunción serotoninérgica, hiperactivación de la amígdala, incremento de arousal) conforman el modelo explicativo más aceptado en la actualidad. Se trata de una visión pragmática.

La génesis de las creencias de enfermedad 

Actualmente son dos las teorías más aceptadas: 1. teoría de la amplificación somatosensorial (Barsky, 199021): Se considera que estos pacientes presentan mayor sensibilidad y alerta ante señales internas, pudiendo existir un menor umbral con una base genética que condiciona un sesgo de la atención dirigida hacia las funciones corporales.

2. teoría de los conceptos inadecuados sobre salud y enfermedad (Salkovskis y Warwick, 199022): La existencia de un estilo cognitivo disfuncional caracterizado por asunciones erróneas sobre la salud y enfermedad del tipo “La presencia de un síntoma siempre demuestra la existencia de una enfermedad grave” da lugar a una cascada que desencadena los síntomas típicos de la enfermedad (figura 2). Ejemplos de asunciones erróneas podrían ser los siguientes23: 

a. “Soy más vulnerable a la enfermedad. Soy muy desafortunado”.

b. “Hay enfermedades en mi familia, tengo más riesgo de contraer una enfermedad”.

c. “Los médicos nunca te dicen la verdad”.

d. “Una persona con buena salud nunca experimenta ningún dolor”.

e. “Cuando tengo dolor siempre debo buscar su causa”.

f. “Mi estado de salud no depende de mí”.

g. “Necesito que me cuiden cuando estoy enfermo”.

Figura 2. modelo cognitivo del desarrollo de ansiedad por la salud ejemplificado con un caso24 adaptado de Warwick y Salkovskis (1990)


¿Hay alguna esperanza de tratamiento? 

Como aspecto fundamental se encuentra la relación terapéutica: Debe dejarse al paciente explicarse y enfatizar que los síntomas son reales. Pueden fijarse citas con una frecuencia fija y suficiente25.  

Con respecto al tratamiento farmacológico, su objetivo principal va a ser el tratamiento de las comorbilidades. Sólo existe un estudio controlado con placebo con un ISRS (fluoxetina)26, 27.

A la psicoterapia cognitivo-conductual se le ha concedido un importante papel en el manejo de estos pacientes28. Entre las terapias ensayadas se encuentran:

1) Modificación de creencias desadaptativas. Cambios de atribución: síntomas de ansiedad en lugar de síntomas de enfermedad. Uso de registros.  

2) Experimentos conductuales. Exposición y prevención de respuesta (requiere la colaboración del entorno).

Conclusiones

En los inicios del siglo XXI la unificación de criterios en torno al concepto de hipocondría y la consecución de un tratamiento efectivo para la hipocondría, siguen siendo dos asignaturas pendientes para la psiquiatría. La diferenciación de subtipos y dimensiones dentro de este trastorno y un mejor conocimiento de las comorbilidades con las que se asocia más frecuentemente podría ser un camino para lograr conocer algo más de su etiopatogenia y para optimizar el tratamiento de estos pacientes. Son necesarios más estudios que permitan corroborar todas estas hipótesis.

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