Intervención no farmacológica en pacientes con demencia.

INTERVENCIÓN NO FARMACOLÓGICA EN PACIENTES CON DEMENCIA

Escarabajal Arrieta, Mª Dolores
Universidad de Jaén
descara@ujaen. es

RESUMEN:
En el tratamiento de pacientes con demencia, la utilidad de los recursos farmacológicos es evidente,
sin embargo, es necesario un abordaje terapéutico multidimensional, que integre estrategias no
farmacológicas con finalidad terapéutica. La importancia y efectividad de la terapia no farmacológica
o intervención psicosocial, estriba en que entiende al paciente como un sujeto biopsicosocial, de
forma que la intervención que se lleva a cabo en este ámbito repercute positivamente en su entorno
social, familiar, etc. , además de tratar sus alteraciones cognitivas y comportamentales. Sin
embargo, ambos tipos de intervención persiguen los mismos objetivos: retrasar el deterioro,
recuperar las funciones (cognitivas y conductuales) perdidas o mantener durante el mayor tiempo
posible las que aún están preservadas, mejorar el control de los síntomas no cognitivos y aumentar,
en lo posible, la calidad de vida del paciente. El sustrato teórico de las denominadas "terapias
blandas" está en los conceptos de neuroplasticidad y reserva cognitiva. Los tipos de terapias no
farmacológicas se pueden clasificar en cinco: terapias de enfoque emocional, terapias de
aproximación conductual, terapias de enfoque cognitivo, terapias de estimulación y terapias
orientadas hacia el/la cuidador/a. Finalmente, cabría indicar que a pesar de que cada día existe más
desarrollo de técnicas de estimulación cognitiva, existen muchas dificultades metodológicas que no
permiten determinar su eficacia específica, por lo que es un campo que requiere aún de
investigación futura.

Dado que los pacientes con demencia presentan un amplio abanico de alteraciones, ya sea
cognitivas, conductuales o del estado de ánimo (Tárraga, 2006), se hace necesario, además de los
recursos farmacológicos, un abordaje terapéutico multidimensional, entendiendo en este contexto al
paciente como un ser biopsicosocial.

Familia

Entorno
Demencia

Cognición

Conducta

Fig. 1. Ámbitos de intervención en demencia mediante terapias no farmacológicas
El modelo en el que se basan las intervenciones psicosociales en las demencias está
relacionado con la noción de "discapacidad excesiva" (Reifler, 1990). Las personas pueden mostrar
un mayor grado de discapacidad que el que se espera a partir de los cambios neuropatológicos
encefálicos.
Los modelos psicosociales se han apartado de los modelos tradicionales meramente sanitarios,
que giran en torno a la enfermedad y cuyo objetivo principal es la curación, o aquellos basados en
las consecuencias de la enfermedad que se centran en el deterioro, la discapacidad o los déficits
derivados de la misma, y que tienen como objetivo principal compensar el déficit o la rehabilitación
de las funciones alteradas. Por el contrario, los modelos psicosociales están orientados
principalmente a las emociones (Tárraga, 2001).

Modelo
Sanitario

modelo basado en
las consecuencias

Modelo
Psicosocial

Enfermedad

deterioro,
discapacidad,
handicap

Tomando las
consecuencias de la
enfermedad

CURAR

COMPENSAR/
REHABILITAR

APOYO/ASISTENCIA

Fig. 2. Intervención y objetivo de los modelos sanitario, basado en las consecuencias y
psicosocial
Según Kitwood (1997) en relación con los cuidados en demencia, un entorno social invalidante
y deshumanizante interacciona con la fisiopatología cerebral para producir la conducta y la función
observadas en las personas con demencia. Así, entorno puede incrementar la progresión de los
cambios neuropatológicos formando una espiral de declive y degeneración.
Sin embargo, no se debe obviar que tanto la intervención farmacológica como la no
farmacológica comparten los mismos objetivos (Tárraga, 2006):
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-

Retrasar el deterioro.
Recuperar las funciones perdidas o mantener las preservadas.
Mejorar el control de los síntomas no cognitivos.
Conservar la autonomía en las actividades de la vida diaria.
Aumentar la calidad de vida.

Por lo tanto, la mejor intervención será aquella que combine ambos tratamientos a fin de que la
mejoría clínica que aportan los nuevos fármacos se vea incrementada cuando el paciente se
encuentre en un medio protésico, activador y socializante, donde se administren dichas terapias
(Boada y Tárraga, 1998).
Es decir, todas estas intervenciones deben estar destinadas a mantener y estimular las
capacidades preservadas del individuo, intentando conseguir la mejor situación funcional posible y
con ello ralentizar el declive que pudiera venir generado por factores externos.
Y así se contempla en todas las guías de demencias y sociedades científicas (Doody et al. , 2001
y APA, 1997), en las que se habla de un tratamiento integral siendo necesaria la combinación tanto
del tratamiento farmacológico como del no farmacológico, es decir, lo que se ha venido en
denominar terapias combinadas y en las que se incluye tanto al paciente con demencia como a la
familia (Tárraga, 2006; Barquero et al, 2000).
Dentro del campo del tratamiento no farmacológico se encuentran las terapias blandas que
son el conjunto de estrategias terapéuticas dirigidas al tratamiento de los aspectos biopsicosociales
en personas con demencia, con el fin de rehabilitar las capacidades cognitivas y modificadoras de la
conducta (Tárraga, 1998).
Por otro lado, Olazarán y Muñiz (2004) hablan de la estimulación cognitiva como un
conjunto de intervenciones que, actuando a través de la percepción sensorial y de las funciones
intelectivas, tratan de atenuar el impacto personal y social de la demencia. En el sentido amplio, la
estimulación cognitiva engloba las actuaciones dirigidas a mantener o mejorar las capacidades
cognitivas propiamente dichas, las capacidades funcionales, la conducta y la afectividad.
En este contexto se concibe la atención psicosocial como el apoyo a los problemas mentales,
afectivos y de conducta que se producen en el proceso de adaptación a las consecuencias de la
demencia (Dröes, 1997).
Todos los modelos psicosociales comparten una serie de características (Tárraga, 2006):
-

Adoptar un enfoque individual de las estrategias terapéuticas.
Poner especial énfasis en la validación del enfermo, potenciando su autoestima, maximizando
sus capacidades residuales y minimizando los déficits.
Adoptar un enfoque multidimensional de los problemas conductuales.

El objetivo principal del modelo psicosocial propuesto por Sobren y Franssen y que sigue el
esquema de Reisberg en 1988 es que la persona permanezca activa el mayor tiempo posible.
Como objetivos específicos en la intervención de las alteraciones cognitivas están (Peña
Casanova, 1999):
-

Estimular y mantener las capacidades mentales.
Evitar la desconexión del entorno y fortalecer las relaciones sociales.
Dar seguridad e incrementar la autonomía personal del paciente.
Estimular la propia identidad y autoestima.
Minimizar el estrés y evitar reacciones psicológicas anómalas.
Mejorar el rendimiento cognitivo.
Mejorar el rendimiento funcional.
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-

Incrementar la autonomía personal en las actividades de la vida diaria.
Mejorar el estado y sentimiento de salud.
Mejorar la calidad de vida del paciente y de los familiares y/o cuidadores.

Este enfoque tiene en cuenta las necesidades de la persona con demencia y sus emociones sin
dejar de lado las capacidades cognitivas y funcionales residuales, lo que favorece una intervención
más adecuada (Taft, 1997).
La fundamentación de las terapias no farmacológicas se basa en dos conceptos: el fenómeno de
neuroplasticidad y la capacidad de reserva cognitiva (véase Stern, 2009).
La neuroplasticidad cerebral hay que entenderla como la respuesta que elabora nuestro
cerebro para adaptarse a las demandas y restablecer el desequilibrio secundario a una disfunción
cerebral. La neuroplasticidad constituye un concepto básico para comprender procesos como el
aprendizaje y la recuperación de funciones cognitivas y motoras tras una lesión (Von Steinbüchel y
Pöppel, 1993; Bergado-Rosado y Almaguer-Melian, 2000).
No obstante, aunque se ha atribuido una nula capacidad plástica al cerebro del paciente con
enfermedad de Alzheimer, se sugiere que la presencia de neuritas anormales en las placas seniles
son en realidad el resultado de intentos regenerativos fallidos (Masliah et al. , 1994). Algunos
autores evidencian que existe neuroplasticidad tanto en el cerebro del anciano como en el demente
aunque en menor medida que en el cerebro evolutivamente más joven (Becker et al. , 1996).
Finalmente, distintos estudios ponen de manifiesto que mediante el apoyo, las condiciones
adecuadas y el tiempo suficiente, las personas con demencia tienen todavía la capacidad y la
habilidad para aprender y retener alguna información a pesar de las dificultades existentes
(Kopelman, 1985; Little, 1986; Bäckman, 1996; Bäckman, 1992 y Clare, 2007).
Cada vez son más numerosas las evidencias indirectas que sugieren que la estimulación
cognitiva puede modificar el sustrato biológico de la demencia y de la enfermedad de Alzheimer en
particular, bien a través de la creación de sinapsis, bien a través de la regeneración neuronal (Arkin,
2001 y Kempermann et al. , 2002).
TIPOS DE TERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS
La American Psychiatric Association (APA) ha clasificado los diferentes tipos de intervención
psicosocial en cinco (Baltes y Baltes, 1993):
-

Terapias de enfoque emocional: estimula la memoria y el estado de ánimo del paciente en el
contexto de su historia personal. Lo componen terapias como la reminiscencia, psicoterapia
de soporte, terapia de validación, integración sensorial, terapia de presencia-estimulada.

-

Terapias de aproximación conductual: tratan de identificar las causas y consecuencias de
conductas problemáticas para planificar cambios en el entorno que minimicen estas
conductas y sus consecuencias.

-

Terapias de enfoque cognitivo: incluye la terapia de orientación a la realidad o la
psicoestimulación cognitiva.

-

Terapias de estimulación: incluyen actividades o terapias recreativas (por ejemplo con
mascotas o juegos) y terapias artísticas (por ejemplo, musicoterapia).

-

Terapias dirigidas a los cuidadores: psicoterapia de apoyo, grupos de soporte, etc.
A continuación se expondrán las terapias no farmacológicas que más literatura han generado.
TERAPIAS DE ENFOQUE EMOCIONAL
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1. - terapia DE REMINISCENCIA
Las terapias de recuerdo se incorporan en el tratamiento de la demencia hace más de 20 años
(Norris, 1986), adoptando una gran variedad de formas. Básicamente se caracterizan por el
recuerdo y la discusión de experiencias y vivencias del paciente, por "acercar" a la conciencia la
historia personal del sujeto a través de los recuerdos. Se facilita el recuerdo con la utilización de
material audiovisual, películas, fotografías, objetos, etc. (Woods, 2003).
El desarrollo de este tipo de estimulación se atribuye a Butler (1963) con su trabajo sobre
"Revisión de la vida" en el que plantea que la persona considera su vida pasada y reflexiona sobre
sus experiencias anteriores. Este concepto se incorporó como una forma de psicoterapia para las
personas mayores ya que plantea que la revisión de la vida puede ser útil para promover el sentido
de la integridad y la adaptación, convirtiéndose el recuerdo en un proceso dinámico de adaptación
(Woods, et al. 2007).
Sin embargo, no podemos perder de vista que la terapia de revisión de la vida tiene sus raíces
en la psicoterapia, e implica la evaluación de los recuerdos personales, agradables o dolorosos, por
un terapeuta, generalmente en un contexto individual (Woods, 2003).
Por otro lado, el recuerdo general en un contexto grupal tiene el objetivo de reforzar la
integración de una manera placentera y participativa.
Así pues, en ambas dimensiones se puede obtener una repercusión sobre el estado de ánimo y
el bienestar.
Desde otro punto de vista, las tareas de recuerdo tienen un fundamento cognitivo. Las
personas con demencia a menudo son capaces de recordar eventos de su niñez o juventud, es decir,
recuerdan mejor su vida pasada (Morris, 1994). Así pues, esta estrategia podría aprovechar la
reserva, aparentemente preservada, de la memoria remota (Woods, 2003).
El punto clave radica en que al establecer un vínculo con los aspectos cognitivos más fuertes
de la persona, parece que puede mejorarse el nivel de comunicación ya que se le permite conversar
con seguridad acerca de su vida y sus experiencias anteriores (Woods, et al. 2007).
Existen en la literatura numerosos estudios que utilizan este enfoque como tratamiento en los
pacientes con demencia. En algunos casos se realiza en contexto grupal, en otros se realiza con el
paciente y su familia, etc.
En cuanto a la eficacia de este tipo de terapia, existen pocos ensayos controlados. Una revisión
Cochrane de Woods et al. , (2007), encuentra cinco estudios que cumplen los siguientes criterios:
-Deben ser ensayos controlados aleatorios (ECA) que incluyan la terapia de recuerdo, de
cualquier tipo, con intervención para la demencia. Los ECA de intervenciones psicosociales no
pueden ser doble ciego ya que tanto los terapeutas como los participantes son conscientes de la
naturaleza de la intervención. Sin embargo, los estudios de calidad incluyen una evaluación
posterior al tratamiento por evaluadores ciegos al tratamiento asignado.
-Los participantes debían ser mayores de 55 años, con diagnóstico de demencia, deterioro
cognitivo, síndrome mental orgánico, etc. Según los criterios del DSM-IV o la ICD-10.
-La intervención se daba en sesiones individuales o pequeños grupos regulares que incluyeran
el proceso de recuerdo, posiblemente con ayuda de recursos como fotos, música, etc. Sólo se
incluyen a los pacientes que asistieran a un mínimo de seis sesiones. Las sesiones se llevaron a cabo
por parte de personal profesional como psicólogos, terapeutas ocupacionales, etc. o trabajadores de
la salud con entrenamiento por parte de personal profesional.
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-La intervención de control podía ser otros tipos de actividad (para controlar los efectos de la
atención del personal o el contacto social) o ningún tratamiento.
-Las medidas del resultado que se consideran clave son:





El bienestar, estado de ánimo y calidad de vida.
comunicación e interacción.
cognición, particularmente memoria autobiográfica.
Repercusión sobre los cuidadores.

Las medidas de los cambios negativos se pueden evaluar mediante los cambios negativos en el
estado de ánimo y el bienestar.
Los estudios que cumplen estos criterios son los de Braines (1987) con 15 pacientes, de
Goldwassen (1987) con 30 pacientes, de Thorgrimsen (2002) con 22 participantes, de Lai (2004)
con 36 pacientes y, finalmente, uno de Morgan (2000) con 17 residentes.
En cuanto a los resultados, cuatro de los estudios han mostrado, en comparación con el grupo
sin tratamiento, mejorías significativas en medidas de desgaste de los cuidadores. También mejorías
significativas en la cognición a las cuatro y seis semanas de seguimiento. No se obtuvieron
diferencias evidentes en comunicación/interacción o en los problemas de comportamiento.
La revisión concluye que existen algunos efectos potencialmente beneficiosos de la terapia del
recuerdo como son las mejorías en la cognición (memoria autobiográfica) y en el estado de ánimo.
Siendo estos datos compatibles con los hallazgos del uso de este tipo de terapia en personas
mayores sin demencia (Bohlmeijer, 2003). No obstante, estas mejorías fueron significativas solo de
cuatro a seis semanas después de finalizar el periodo de intervención.
No se encontró ninguna indicación de cualquier daño o malestar para las personas con
demencia que participaron.
A pesar de estos resultados, los autores concluyen que todavía no es posible proporcionar
cualquier indicación sobre la eficacia de la terapia del recuerdo en comparación con otras
intervenciones psicosociales.
2. - terapia DE VALIDACIÓN
La validación puede definirse como la aceptación de la realidad y la verdad personal de la
experiencia ajena. Realmente la terapia de validación es en sí misma un elemento central de todas
las terapias humanistas.
La terapia de validación se asigna a Naomi Feil, quien la describe como una forma discreta de
terapia para comunicarse con ancianos con enfermedad de Alzheimer o demencias. De hecho esta
autora dirige el Validation Training Institute en Cleveland, EE. UU. , donde se entrena y acredita a los
terapeutas que desean practicar la terapia de validación (Neal y Briggs, 2007).
Feil desarrolló el enfoque de la terapia de validación en un intento de superar las deficiencias
de otros enfoques, como la orientación a la realidad, utilizada con personas que presentan demencia
en fases más avanzadas (Feil, 1993; Woods, 2003). Esta terapia no se desarrolla a partir de una
base teórica, sino que nace de un intento por proporcionar soluciones prácticas para las dificultades
que enfrentan los pacientes y cuidadores.
Las creencias y valores que forman la base del enfoque de validación aunque no son exclusivos
de esta terapia se pueden resumir en (Feil, 1993):
-

Todas las personas son únicas y deben tratarse como individuos.
Todas las personas son valiosas, independientemente de su grado de desorientación.
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-

Hay motivos detrás de la conducta de los ancianos desorientados.
La conducta en la vejez es una función de los cambios neuroanatómicos y de la combinación de
los cambios físicos, sociales y psicológicos que ocurren a lo largo de la vida.
Los ancianos no pueden ser obligados a cambiar sus conductas, sólo puede hacerse si la persona
lo desea.
Los ancianos deben ser aceptados sin críticas.
Ciertas tareas de la vida se asocian con cada etapa de la vida. La incapacidad de completar unas
tareas en una etapa puede causar problemas psicológicos.
Cuando falla la memoria más reciente, los ancianos tratan de reestablecer el equilibrio
recuperando los recuerdos más antiguos.
Los sentimientos dolorosos disminuirán si se expresa y reconocen y se validan por un oyente de
confianza. Los sentimientos dolorosos que se ignoran adquieren fuerza.
La empatía aumenta la confianza, reduce la ansiedad y restaura la dignidad.

La manera en que se aplican estos valores en las distintas intervenciones depende de la
gravedad de la demencia en cada caso individual (Neal y Briggs, 2007).
Feil clasifica a los pacientes con deterioro cognitivo según la presencia de uno de los cuatro
estadios de un continuo de demencia: mala orientación, confusión temporal, movimientos
repetitivos y estado vegetativo. Se identifica a cada estadio de acuerdo con las características
cognitivas y conductuales específicas.
Las intervenciones y técnicas específicas utilizadas en la terapia de validación se basan en
métodos conductuales y psicoterapéuticos. Las 14 técnicas que describe Fiel (1993) son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Centrarse en el individuo al que se va a validar.
Utilizar palabras agradables para crear confianza.
Parafrasear el discurso de la persona.
Utilizar polaridad: pedir a la persona que piense en el ejemplo más extremo de su queja.
Imaginar lo opuesto.
Recordar el pasado.
Mantener el contacto visual.
Utilizar la ambigüedad para responder cuando la persona con demencia utiliza palabras que
no figuran en el diccionario.
9. Utilizar un tono de voz claro, bajo y cariñoso.
10. Observa y comparar los movimientos y emociones para crear confianza y establecer
relaciones verbales y no verbales.
11. Vincular la conducta con la necesidad humana no satisfecha.
12. Identificar y utilizar el sentido preferido del paciente.
13. Tocar, aunque se debe ser cuidados con las personas que se encuentran en el primer
estadio, no reaccionan bien al contacto físico.
14. Utilizar la música para desencadenar pensamientos y recuerdos del pasado.
Para esta autora, los beneficios que se obtienen de la intervención con la terapia de validación
son:
·
·
·
·
·
·
·
·

La
La
La
La
La
La
La
La

restauración de la autoestima.
reducción de la necesidad de la contención química y física.
reducción del grado en que los pacientes se aíslan del mundo exterior.
promoción de la comunicación y la interacción con otras personas.
reducción del estrés y la ansiedad.
estimulación del potencial latente.
ayuda para resolver asuntos inconclusos de la vida.
facilitación de la vida independiente durante el mayor tiempo posible.

Revisando la literatura se obtiene que las técnicas planteadas por Feil han recibido criticas
(Morton, 1999; Goudie, 1989) y elogios (Morton, 1997; Miller, 1995). Así como discrepancias en
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cuanto a efectos positivos de la terapia (Bleathman, 1996; Babins, 1998) o ausencia de estos
(Scanland, 1993; Buxton, 1996). Esto supone que respecto a la efectividad de la terapia de
validación ésta sigue siendo limitada y no concluyente.
TERAPIAS DE APROXIMACIÓN CONDUCTUAL
Este tipo de terapias abordan dos ámbitos diferenciados, por un lado, las terapias dirigidas a
fomentar una mayor independencia del paciente y, por otro, las destinadas a minimizar las
alteraciones de conducta.
1. - TERAPIAS PARA FOMENTAR LA INDEPENDENCIA
Se trata de terapias que trabajan aspectos del cuidado personal, la movilidad, la continencia,
la participación en actividades, etc. Es decir, la estimulación de las actividades de la vida diaria.
En la siguiente tabla se muestran algunas de las técnicas básicas de estimulación cognitiva
para el fomento de las actividades de la vida diaria.
tabla 1.
Algunas técnicas básicas de estimulación cognitiva para el fomento de
AVD
(Modificado de Olazarán y Muñiz, 2004)
Objetivo

Actividades de la
vida diaria

tipo de estimulación

Técnica

Entrenamiento en AVD
Básicas

Ayuda gradual

Entrenamiento en AVD
Instrumentales

Ayuda gradual, recuperación
espaciada, pistas evanescentes

Para el fomento de las AVD instrumentales son especialmente útiles las técnicas de
estimulación de las funciones cognitivas específicas como, por ejemplo, la recuperación espaciada y
las pistas evanescentes ya que estas poseen un mayor peso cognitivo (Olazarán y Muñiz, 2004).
La recuperación espaciada consiste en el esfuerzo de la codificación y la recuperación. Se parte
de la idea de que la recuperación supone por sí misma un elemento que refuerza la codificación,
tanto más cuanto mayor esfuerzo haya sido requerido al paciente. Las pistas evanescentes se
refieren al aprendizaje sin error.
Un ejemplo de la aplicación de estas técnicas, seria utilizar el recuerdo espaciado para que un
paciente asocie la falta de audición con la colocación de su audífono.
Una aproximación distinta y que se apoya más en la memoria procedimental, es la técnica de
la ayuda gradual. Esta técnica consiste en la repetición guiada y asistida de determinadas AVD. El
cuidador propone distintos tipos de ayuda, que se van ofreciendo en orden decreciente de dificultad.
El objetivo es que el paciente realice la actividad de manera autónoma o con la mínima ayuda
necesaria (Dooby, 2001).
Las AVD básicas se recuperan más que las AVD instrumentales, probablemente debido a una
mayor participación de la memoria procedimental frente a otras funciones cognitivas (McEvoy,
1986).
Podemos concluir que la mejoría obtenida tras la estimulación funcional es especialmente
relevante, ya que repercute directamente en la vida diaria del paciente y del cuidador. Además,
existen indicios de que el efecto entrenamiento se generaliza a las AVD no entrenadas, a la
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afectividad e incluso a tareas de memoria implícita (McEvoy, 1986, Vogelpohl y Beck, 1997).
2. - TERAPIAS PARA MINIMIZAR LAS ALTERACIONES DE CONDUCTA:
Los enfermos con demencia además de los trastornos cognitivos también suelen presentar
trastornos de conducta o neuropsiquiátricos como las reacciones catastróficas o la irritabilidad, la
deambulación, la desinhibición, la suspicacia o ideas de perjuicio, etc.
Estas alteraciones de conducta interfieren de manera importante en el quehacer diario. Ya que
tienen graves consecuencias negativas para los pacientes, como son el deterioro de la calidad de
vida y una disfunción cada vez mayor en las actividades de la vida diaria. También constituyen la
principal causa del estrés psicológico, la depresión y la sobrecarga que sufren los cuidadores
(Rabins, 1982).
Aunque existe consenso respecto a que en la mayoría de los casos el enfoque no farmacológico
puede funcionar de igual manera que el farmacológico y con menores efectos secundarios, en la
práctica los médicos recurren a los fármacos como primera elección.
No obstante, no hay que perder de vista que el abordaje inicial cuando aparecen los trastornos
de conducta debe consistir en intervenciones no farmacológicas como primer paso.
La conducta de los pacientes con demencia es altamente influenciable por los elementos del
entorno. El análisis detallado de estos "factores contextuales" (antecedentes y consecuentes de
conducta) permite la comprensión de la conducta y su posterior modificación (Del Ser, 1989).
La modificación del entorno permite prevenir o mejorar situaciones de discapacidad añadida
(debidas a enfermedades, accidentes, limitaciones neurosensoriales), prevenir los síntomas
psicológicos y conductuales asociados a la demencia y tratar los concretos.
A continuación, en la tabla 2, se muestran algunas técnicas básicas para la modificación del
entorno.
tabla 2.
Algunas técnicas básicas de modificación del entorno
(modificado de Olazarán y Muñiz, 2004)
Objetivo

tipo de estimulación

Técnica

Modificación del entorno

Simplificación de estímulos,
estímulos irrelevantes, reducción de
riesgos y distracciones, música
ambiental, compensación de déficit
físicos y neurosensoriales

Manejo conductual

análisis y modificación de
antecedentes.
Reforzamientos

Manejo cognitivo

Pistas evanescentes

Problemas
conductuales

Las alteraciones de conducta en los enfermos de demencia vienen precedidas generalmente de
unos antecedentes o desencadenantes. Algunos de los más comunes se pueden consultar en la tabla
3.
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tabla 3. Desencadenantes generales más frecuentes
·
·
·
·
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·

Cambio de cuidador
Cambios en la vivienda
Tensión creada por ruido o actividad excesiva
No tener necesidades básicas cubiertas (sueño, hambre, sed,
. . . )
Problemas físicos (dolor, fiebre, . . . )
Alteraciones de la rutina diaria o inactividad
confusión temporal
Buscar algo o a alguien
Presencia de invitados
Un viaje
Hospitalización
Mantener rutinas pasadas y revivir roles del pasado
Presencia de alucinaciones y delirios
Demasiadas demandas o preguntas simultáneas
Realización de una tarea demasiado difícil
Recibir críticas o ser reprendido
El baño o cambio de ropa

Cabe destacar que la modificación de los antecedentes es preferible a la modificación de los
consecuentes por ser más sencilla y menos manipulativa (Olazarán y Muñiz, 2004).
Una vez han aparecido las conductas anómalas, los pasos a seguir por los cuidadores o las
personas que se encuentran con el enfermo serán:
a.
b.
c.

Identificar el comportamiento anómalo.
Buscar los antecedentes o desencadenantes de la conducta anómala.
Adaptar el medio y los cuidados para evitar dicho desencadenante.

La correcta identificación del desencadenante permitirá seleccionar la mejor intervención.

Pautas de intervención/actuación
generales

Las pautas de intervención o actuación deben adecuarse a cada caso, pero como norma
general sirven algunas de las siguientes:
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·

Asegurar la fácil localización de los cuidadores.
Buscar el nivel óptimo de autonomía.
Centrarse en hechos agradables.
Corregir los déficits sensoriales.
Estructurar y regularizar las actividades.
Guiar y demostrar cómo se hace.
Hablar despacio.
No argumentar, no levantar la voz.
No enfrentarse al paciente.
No pedir al enfermo tareas que sobrepasen sus posibilidades mentales.
Permitir que camine por lugares seguros despejados de obstáculos con
los que se pueda dañar.
Reaccionar con calma.
Reducir las opciones para simplificar la elección.
Reforzar los comportamientos adecuados.
Repetir siempre que sea necesario.
Retirarse y pedir permiso.
Simplificar el entorno y las costumbres.
Usar la distracción.
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También es posible adaptar el ambiente simplificando el entorno pero sin despersonalizarlo,
establecer una rutina de funcionamiento y ofrecer al paciente un ambiente seguro evitando los
peligros.
Para conseguir estos objetivos se plantean una serie de medidas para evitar caídas,
accidentes, etc. , (Agüera, 1998).
Algunos de los trastornos de conducta más frecuentes que suelen presentarse en los pacientes
con demencia y que generan un importante malestar y conflictos entre los cuidadores son las
reacciones catastróficas, la deambulación, los delirios, las alucinaciones, los trastornos del sueño, los
trastornos de la alimentación y las alteraciones de la conducta sexual. A continuación se desarrollan
brevemente cada una de estas alteraciones y algunas pautas concretas de actuación (Agüera,
1998).
Las reacciones catastróficas son arranques de enfado o agitación desproporcionados, con
agitación psicomotriz, descontrol verbal y miedo intenso.
Se producen como consecuencia de situaciones muy variadas, ligadas generalmente a
experiencias de fracaso o como respuesta a fenómenos psicóticos. Aparecen normalmente tras la
acumulación de demasiadas demandas físicas o emocionales, o ante un exceso de preguntas, quejas
o cansancio.
Pautas de actuación:
-

Conservar la calma y no responder catastróficamente
Interactuar pausadamente
Mantener el contacto visual
Hablar cariñosamente
Establecer contacto físico si lo permite
Trasladar a un ambiente poco ruidoso hasta que desaparezca el cuadro
No es conveniente intentar hacerle razonar

La deambulación es una sensación de inquietud, de incapacidad para permanecer sentados,
andar sin rumbo.
Obedece a una necesidad de calmar la angustia a través de la psicomotricidad. A pesar de que
puede resultar muy irritante para el entorno y conlleva cierto peligro para el paciente por las
posibles caídas, debe facilitarse un espacio para la deambulación.

-

Pautas de actuación:
Permitir la deambulación en la medida de lo posible.
Evitar que el paciente salga a la calle inadvertidamente.
Favorecer los paseas regulares.
Asegurar la fácil localización de los cuidadores.

Los delirios son creencias falsas como, por ejemplo, haber sido robado, que el hogar es
distinto al propio, etc.
Por su propia esencia, los delirios no son susceptibles de cambiar por la argumentación lógica.
Pautas de actuación:
- No discutir.
- No rebatir las ideas delirantes, ni dar pie a seguir con el delirio.
- Usar la distracción.
- Tranquilizar con palabras sosegadas y/o caricias.
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Las alucinaciones son impresiones sensoriales y perceptivas que aparecen sin que exista un
estimulo real que las provoque.
En primer lugar, sería necesario descartar una causa distinta a la demencia que las justifique
como, por ejemplo, un delirium, problemas de agudeza visual, provocada por fármacos o
traumatismos craneoencefálicos inadvertidos.
Pautas de actuación:
- Reaccionar con calma.
- No discutir sobre la alucinación ni dar la razón.
- Contestar de forma neutra.
- Usar la distracción para que la olvide.
Los trastornos del sueño se refieren a los cambios del ritmo del sueño o al insomnio. Los
pacientes duermen durante el día y por la noche permanecen mucho tiempo despiertos, se levantan
muchas veces, etc.

-

Pautas de actuación:
Incrementar la actividad física diurna para asegurarnos que se cansen físicamente.
Evitar siestas largas durante el día.
Evitar que tome mucho líquido antes de ir a dormir y llevarlo al lavabo antes de acostarse.
Poner luces tenues durante noche.
Retirar la ropa de día.

Los trastornos alimentarios suponen un aumento o disminución del apetito, alteración de la
conducta en el momento de comer, como manipular la comida con las manos, etc.

-

Pautas de actuación:
Establecer un horario
Simplificar el acto de comer, favorecer que utilice los cubiertos aunque no lo haga
correctamente
Utilizar platos de plástico o con ventosa para evitar que se rompan
Guardar en lugares en los que el enfermo no tiene acceso para evitar que como entre horas o
alimentos que no debe

Los trastornos de la conducta sexual pueden ser por disminución o aumento del interés
sexual o por exposición del cuerpo en público.

-

Pautas de actuación:
Reaccionar con calma
No ponerse nervioso y actuar fríamente
Usar la distracción
Llevar al paciente a un lugar privado
Usar prendas que eviten ciertas conductas: pantalones sin bragueta
TERAPIAS DE ENFOQUE COGNITIVO
1. - ORIENTACIÓN A LA REALIDAD

La terapia de orientación a la realidad (TOR) cuenta con una larga tradición. Fueron Taulbee y
Folsom quienes la describieron en 1966. Aunque nació como una técnica para rehabilitar a veteranos
de guerra seriamente trastornados y no al ámbito del trabajo geriátrico.
El contenido de los programas de orientación a la realidad pueden variar pero todos ellos se
basan en la idea de que determinado tipo de información de orientación básica es esencial en los
pacientes confusos y necesaria para el desarrollo de otras funciones cognitivas. Enfatizan,
principalmente la información referente al espacio y lugar donde se halla el paciente, el tiempo en el
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que vive, y los datos personales y circunstanciales relevantes para el paciente (García-Sánchez et
al. , 2002). Se considera que esto proporciona a la persona una mayor comprensión de aquello que
le rodea, y posiblemente produce un aumento en la sensación de control y en la autoestima.
El objetivo fundamental es reducir el impacto de la desorientación temporal, espacial y
personal por medio del suministro constante de información que facilite la orientación y de claves
externas que permitan optimizar el rendimiento.
Esta técnica ha demostrado ser efectiva para la consecución de cambios en la cognición y el
comportamiento. Tanto si se realiza individual o grupalmente, puede mejorar significativamente el
grado de desorientación y comunicación del paciente.
No obstante, está terapia se recomienda generalmente como método inicial o paralelo a otros
métodos de estimulación cognitiva siempre que el paciente esté desorientado (Baynes et al. , 1987;
Koh et al. , 1994; Powell-Proctor y Miller, 1982).
Una revisión sistemática realizada por Spector et al. (2000), examina la evidencia acerca de la
efectividad de las sesiones de orientación a la Realidad en personas con demencia.
En este estudio se incluyeron seis estudios controlados aleatorizados. La duración de la
intervención era por un periodo mínimo de tres semanas con un número mínimo de 10 sesiones.
Los resultados mostraron un efecto positivo a favor del tratamiento tanto en el área cognitiva
como en la conductual, aunque no llegaron a tener significación estadística. Sólo un estudio, el de
Breuil et al. , (1994) mostró resultados estadísticamente significativos en la esfera cognitiva a favor
de la intervención.
Respecto a los efectos sobre la repercusión funcional, los trabajos aportaron pocos datos, y
tampoco proporcionan evidencias acerca de los beneficios a largo plazo de la orientación a la
realidad.
Pero estudios posteriores sí que han mostrado cómo el mantenimiento de la intervención en el
tiempo puede proporcionar más beneficios. Zanetti et al. , (1998) demostraron que personas con
enfermedad de Alzheimer moderada sometidos a ciclos repetidos de orientación a la realidad
mostraban un menor declinar cognitivo al cabo de un año de seguimiento comparados con aquellos
que habían asistido sólo a un ciclo de orientación a la realidad durante cuatro semanas.
Los trabajos estudiados en esta revisión no mostraron efectos secundarios. Sin embargo, hay
autores que señalan que si no es aplicada con la suficiente sensibilidad puede conducir a la
frustración y a un aumento del estrés del paciente (Dietch et al. , 1989).
2. - PSICOESTIMULACIÓN COGNITIVA
La psicoestimulación cognitiva pretende desarrollar capacidades que están en la base de los
procesos cognitivos, combinando técnicas clásicas de rehabilitación y entrenamiento.
De hecho los avances en la comprensión del funcionamiento de la memoria y de las funciones
cognitivas relacionadas y de los mecanismos de aprendizaje, han facilitado el desarrollo de
abordajes más específicos para ayudar a mantener o mejorar el funcionamiento cognitivo y el
bienestar de las personas con demencia (Clare et al. , 2007).
Existen diferentes términos que se utilizan indistintamente para referirse al fomento de las
funciones cognitivas, entre ellos podemos señalar el entrenamiento cognitivo: se centra en la
práctica guiada de un conjunto de tareas diseñadas para reflejar funciones cognitivas particulares. El
supuesto fundamental es que la práctica tiene el potencial para mejorar o al menos mantener de un
dominio en particular y que cualquier efecto de la práctica se generaliza (Clare et al. , 2007).
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Otro concepto relevante en este marco es el de rehabilitación cognitiva, que hace referencia al
abordaje individualizado para ayudar a las personas con deficiencias cognitivas en las cuales los
afectados, las familias y los profesionales colaboran para identificar los objetivos personalmente
pertinentes y crear estrategias para abordarlos. El énfasis no está en mejorar el desempeño de las
tareas cognitivas como tales, sino en mejorar el funcionamiento en el contexto diario.
Aunque la rehabilitación cognitiva se ha centrado principalmente en los pacientes con daño
cerebral, en los últimos años también se está aplicando a los pacientes con demencia.
En relación con las dificultades de memoria, una de las primeras funciones afectadas en la
demencia, la rehabilitación cognitiva se plantea dos formas de intervención:
-

Aprovechar al máximo la capacidad de memoria remanente o realizar actividades prácticas e
importantes de la vida real.
Buscar maneras de compensar las dificultades.

En este tipo de intervención se intentan abordar directamente las dificultades, centrándose en
situaciones diarias de la vida real, ya que no hay ninguna suposición implícita de que los cambios
de un entorno determinado se generalicen (Clare et al. , 2007).
Los principios generales para la estimulación cognitiva en la enfermedad de Alzheimer según
Olazarán y Muñiz (2004) son:
·
·
·
·
·

Priorizar la estimulación de las áreas relativamente preservadas.
Ofrecer la mínima ayuda necesaria, en orden de dificultad.
Reforzar la codificación y la recuperación.
Evitar los errores.
Individualizar los objetivos y el tipo de intervención.

Además es posible señalar algunos principios básicos (véase Escarabajal, 2009):
·
·
·

Toda intervención no farmacológica debe basarse en una exploración neuropsicológica
exhaustiva que permita determinar las capacidades afectadas y las preservadas y en qué
grado lo están.
Debe ser un profesional experto en neuropsicología el que realice la evaluación
neuropsicológica y diseñe el plan de intervención.
Es importante tener en cuenta tanto la flexibilidad como la personalización
(individualización) en la evaluación y la intervención cognitiva.

La estimulación cognitiva es aconsejable iniciarla desde los estadios precoces de la
enfermedad. Debe ser implementada por profesionales entrenados y cualificados (neuropsicólogos o
terapeutas ocupacionales). Además, es importante no sólo el trabajo realizado en la sesión, sino la
extensión de este trabajo a las tareas en el domicilio a través de consignas dadas al cuidador por los
profesionales.
Una revisión (Clare et al. , 2007) sobre rehabilitación cognitiva y entrenamiento cognitivo para
la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular en estadio temprano, trata de evaluar la
efectividad y la repercusión del entrenamiento cognitivo y las intervenciones de rehabilitación
cognitiva para mejorar el funcionamiento de la memoria de las personas en las primeras etapas de
la enfermedad de Alzheimer o demencia vascular.
Se consideraron todos los estudios con ensayos controlados aleatorizados, de los cuales sólo
seis cumplieron los criterios de inclusión (Davis, 2001; Koltai, 2001, de Vreese, 1998; Quayhagen,
1995; Quayhagen, 2000; Heiss, 1994).
Los resultados del metaanálisis no demostraron ningún efecto estadísticamente significativo en
ningún dominio, aunque había indicaciones de algunos efectos modestos y no significativos en
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diversos dominios del funcionamiento cognitivo.
Las limitaciones con las que se ha encontrado esta revisión han sido la gran variabilidad en el
número de sesiones semanales, totales y la duración de las mismas, la falta de homogeneidad en el
tipo de intervenciones (individuales, en grupo, con participación de la familia, etc. ), así como
importantes limitaciones metodológicas que no han permitido hacer comparaciones directas entre
los estudios.
Por otro lado, estudios individuales como el del grupo de Linda Clare (2003), muestran que los
programas de intervención neuropsicológica temprana en las iniciales de la enfermedad ayudan al
refuerzo de las estrategias de afrontamiento de los problemas de memoria.
Otro estudio muy interesante de Olazarán et al. , (2004) evidencia que un tratamiento que
combine la intervención cognitivo-motora con fármacos colinérgicos en pacientes con enfermedad de
Alzheimer en fases iniciales produce beneficios cognitivos y posiblemente también afectivos.
2. 1. - ESTIMULACIÓN COGNITIVA INFORMAL
Es posible describir algunas guías de actuación para situaciones en las que no es posible que el
enfermo de demencia reciba estimulación cognitiva formal o cuando ésta no se puede llevar a cabo
cada día. En este caso es importante dar a la familia pautas de actuación para que estimulen, en la
medida de lo posible, al enfermo.
En primer lugar, es importante crear una rutina de trabajo, por lo que lo aconsejable es que el
enfermo realice las mismas tareas aproximadamente a la misma hora todos los días, debería
pautarse un total de una hora diaria de estimulación cognitiva (según el grado de evolución de la
enfermedad), teniendo en cuenta el efecto de la fatiga por lo que se deberían incluir descanso