Volver a empezar.

M Mercedes Escudero Hernández
M Carmen Molina Aguado
Antonio Medina Espinoza
Cristina Casanovas González
Mercè Ferriz Gil
Xhavier Velasquez Patiño

10º Congreso Virtual de psiquiatría (Interpsiquis 2009)

INDICE
Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Presentación del paciente y situación
basal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Situación premórbida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Intervención posterior al ingreso psiquiátrico. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Incorporación en la nueva sala psicoeducativa. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

INTRODUCCION

2
3
4
6
9
17
27

En el presente trabajo exponemos el proceso clínico de un paciente, Luís, de 37
años de edad con

síndrome de Down y trastorno de la conducta,

institucionalizado en la Residencia Josep Mas i Dalmau.
Los autores de este trabajo formamos parte del equipo interdisciplinar de un
centro público de gestión privada con una capacidad de 52 plazas de residencia y
13 de centro de día. El área de influencia es la comarca del Baix Llobregat,
Barcelona.
Las personas atendidas presentan discapacidad intelectual grave, plurideficiencia
y tienen asociados trastornos somáticos, sensoriales, motores o epilepsia. El 61%
del total de los usuarios, presentan también trastornos de

la personalidad y

psiquiátricos. El nivel de dependencia es de Grado III, el soporte que necesitan es
extenso y generalizado. La edad de los usuarios del centro oscila entre 20 y 75
años.
Disponemos de 10 salas didácticas (de la A a la J, agrupadas de dos en dos)
utilizadas durante el día excepto para la ingesta, momento en el que se desplazan
todos los usuarios al comedor común. En 8 de las salas didácticas los usuarios
presentan diferentes grados de dependencia y en las 2 restantes se ubican los
usuarios con trastornos de conducta (salas didácticas I y J).
Los dormitorios se distribuyen en 4 grandes pasillos, todas las habitaciones son
compartidas por 2 ó 3 usuarios excepto los asignados a la salas I-J que duermen
de forma individual.
En cuanto al caso de Luís, se describe el estado general antes de la situación
crítica que requirió ingreso en centro especializado de psiquiatría y su regreso la
residencia de origen.
Se resalta especialmente la intervención post-crisis realizada en la institución y se
describe la situación del paciente ocho meses después del alta del centro
psiquiátrico.
Presentamos un modelo de intervención institucional en una situación de reacogida que ha permitido al paciente alcanzar niveles de estabilidad física,
emocional y conductual superiores a los que presentaba antes de la crisis.
El modelo nace de la integración de distintos métodos de actuación en situaciones
de alteración de la conducta y los parámetros básicos del re-maternage en
personas con discapacidad.

3

Destacamos

el

papel

decisivo

que

interdisciplinario en un sentido extenso.

4

desempeña

el

trabajo

en

equipo

PRESENTACION DEL PACIENTE Y SITUACION BASAL
Luís tiene 37 años de edad, discapacitado psíquico profundo, afecto de síndrome
de Down y trastornos de la conducta (auto/heteroagresiones) desde edad
adolescente. Ingresado en nuestro centro de disminuidos psíquicos profundos
desde junio 1991. Según informe al ingreso no autónomo para Actividades
Básicas de la Vida Diaria (ABVD).
En 1995 presentó agitación psicomotriz grave con auto y heteroagresiones que
precisó

intervención farmacológica y atención individualizada por personal

cualificado. Se elaboró un plan de cuidados dirigido a reconducir la situación
generada por el brote psicótico.
Una vez recuperada su normalidad e integración con resto de usuarios se
mantiene estable durante años presentando de forma aislada episodios de
agitación psicomotriz bien controlados. Las intervenciones desde el equipo
interdisciplinario del centro iban dirigidas a mantener la estabilidad del paciente.
Se contempló prever situaciones de riesgo que pudieran desencadenar en un
episodio de agitación psicomotriz, se mantuvo personal de atención directa
referente para evitar alterar el estado del paciente.
Una de las características del sujeto han sido conductas ritualistas para ejecutar
ABVD consiguiendo cada vez más colaboración y motivación por su parte
consiguiendo que adquiriera más autonomía de la que presentaba al ingreso.
Desde 1999 se evalúa al paciente según el Índice de barthel Adaptado (ICASS),
este test se realiza anualmente dando resultados entre 70-73% de autonomía, es
decir, dependencia leve.
En la valoración global anual correspondiente al 2005 destacamos que Luís se
comunica mediante la palabra y muchas veces con frases estereotipadas. A nivel
de comprensión entiende todas aquellas acciones que se le requieren siempre
que a él le parezcan adecuadas. Luís es totalmente autónomo para la marcha y
deambula libremente por su espacio realizando movimientos estereotipados
propios del síndrome de Down (ante y postero-flexión del tronco). Presenta
motricidad de extremidades superiores conservada con gran dificultad pero sin
imposibilidad de realizar pinza fina.
En esta época participa de talleres de psicomotricidad y en todas aquellas
actividades que le gustan, si no quiere o esta cansado demanda volver a su sala
de día.
5

Relaciones sociales: interactuaba con el resto de usuarios, buena relación con los
profesionales que le asistían, recibía visita familiar 3 veces por semana con buena
aceptación.
En 2005 la retirada del mercado comercial de Meleril® provocó una revisión y
reajuste del tratamiento farmacológico (que hasta ahora se mantenía igual desde
hacía meses ya que era efectivo y el paciente se mantenía estable). La retirada
progresiva de este fármaco hizo necesario introducir Seroquel®.
Al realizar modificaciones en el tratamiento de base coincide con presencia de
cambios conductuales en el usuario, episodios aislados de agitación psicomotriz
que se hacían cada vez más frecuentes.
El cambio de medicación fue progresivo y lento, precisando varios reajustes por
parte de la neuropsiquiatra consultora que acude a sesiones clínicas mensuales.

6

SITUACIÓN PREMÓRBIDA (periodo julio 2006- diciembre 2007)
A pesar de haber presentado alteraciones conductuales severas a lo largo de su
vida, así como otros periodos de intolerancia a la ropa que provocaron la
aplicación de medidas algo coercitivas, en el periodo que describimos el paciente
se encontraba en un estado emocional de cierta estabilidad, iba completamente
vestido, salía a la calle y participaba en mayor o menor medida de la dinámica
diaria de la institución.
Verano- otoño 2006
Las primeras referencias de alteración conductual en este periodo aparecen tras
una salida a una piscina pública, donde al parecer nuestro paciente presenta una
conducta agitada que hace necesario su regreso al centro.
Tras el periodo estival reaparece una oposición a ponerse la ropa, incluso la
íntima, dificultando la integración de X en las actividades cotidianas de la
comunidad. Estos momentos de intolerancia a vestirse se alternan con momentos
de aceptación. A nivel conductual se establece una intervención de refuerzo de las
conductas adaptativas y la correcta discriminación de espacios funcionales. La
conducta respecto a la ropa no solo no remite sino que se alterna con la
destrucción sistemática de las prendas de vestir, por no ajustarse al color
deseado, no corresponder con la prenda esperada, etc. , según las propias
verbalizaciones del paciente.
A finales del 2006 el equipo interdisciplinar valora en estos momentos y a la luz de
los antecedentes del paciente la posibilidad de que éste se encuentre ante las
puertas de una nueva crisis severa. El paciente se encuentra la mayor parte del
tiempo desnudo, aislado parcialmente del resto de compañeros, presentando
conductas autistas y vinculado a un solo estímulo sensorial (cintas de Manolo
Escobar), con intensidad cada vez más frecuentes. En diciembre del 2006 se
realiza un cambio de medicación y un seguimiento de la conducta del paciente.
Primer trimestre de 2007
A finales de enero de 2007 la alteración conductual se incrementa, adquiriendo
mayores niveles de agresividad. Se aumenta la medicación ansiolítica. A
principios de febrero se realiza un nuevo cambio de medicación y se aplica el
siguiente plan de intervención conductual durante un mes:
Acondicionamiento de un espació libre de estímulos sensoriales donde se
aísla al paciente
7

 "monitorización "horaria de las ABVD


atención diaria individualizada del auxiliar técnico educativo (A. T. E. ) (15-30
minutos). Salidas a la sala de día durante 10 minutos en cada turno si
accede a ponerse algo de ropa.



Anticipación al paciente de los cambios de personal



entrevista familiar (hermana) y limitación de las visitas; acompañamiento
técnico durante las mismas

Durante este periodo el paciente presenta oposición a las salidas del espacio
"acondicionado" que alterna con episodios de manipulación de heces, más o
menos frecuentes según el personal referente.
A principios de marzo se reinician traslados diarios por periodos de tiempo cortos
a la sala común en la que el paciente se mantiene en una zona aislado del resto
aunque se muestra tranquilo, en ocasiones contento y esporádicamente se acerca
para contactar con sus compañeros de sala. En algunas ocasiones manifiesta
rechazo a regresar a la sala "acondicionada".
En abril se realiza la incorporación definitiva a la sala compartida. El paciente
sigue sin participar de la actividad comunitaria fuera de la sala a causa de su
negativa a vestirse.
Segundo trimestre 2007
Se agudiza la sintomatología hemorroidal, también hay indicios de acumulación
de gases y restriñimiento. Estas alteraciones fisiológicas producen un aumento de
la conducta agresiva y de manipulación de heces. El paciente presenta
disminución del apetito y lentitud en la ingesta. Aumentan las situaciones de
agresión durante las visitas de la hermana.
Verano-otoño 2007
Durante el periodo vacacional, en el que la rotación de personal es frecuente, se
reduce la medicación neuroléptica (6/7/07) para mejorar la situación de
restriñimiento intestinal. Se incrementa el número de episodios de manipulación
de heces y las heteroagresiones, siendo en ocasiones necesaria la presencia de
varias personas para contenerlo físicamente. De nuevo se mantiene al paciente
aislado en su habitación durante la mayor parte del día. Se produce una nueva
modificación de la pauta farmacológica (13/7/07).
En octubre el paciente empieza a aceptar la ropa interior básica y puede acceder
al comedor comunitario, restableciendo parcialmente la dinámica natural de la
8

institución. La conducta adaptativa no se mantiene durante otros momentos del
día y parece vinculada claramente al personal que lo atiende en cada periodo. La
conducta disruptiva continúa durante las visitas familiares con episodios de hetero
y auto agresión.
El 5/12/07 presenta la alteración conductual que ha necesario el ingreso
hospitalario durante una de las visitas familiares. El paciente presenta agitación
psicomotriz severa con auto/heteroagresiones a pesar de tratamiento de base,
tras administración de mediación de rescate (olanzapina, haloperidol y diazepam)
persiste mismos síntomas que hace necesaria la intervención de varios miembros
del personal tanto interno como de la unidad de traslado, así como miembros del
cuerpo de seguridad local (Guardia Urbana) se deriva a hospital general de tercer
nivel. Desde allí es derivado a centro especializado psiquiátrico. Durante el
ingreso permanece con contención mecánica, cuando se le liberaba de la
contención continuaba presentando auto/heteroagresiones por lo que solo
permanecía sin contención para la higiene los primeros días y según evolución se
le libera para ingesta. Cuando ya no centraba su atención en estas actividades
presentaba auto/heteroagresiones que obligaban a contener rápidamente. Se
orienta como brotes psicótico autoagresivo y se inicia desde el ingreso cambios en
el tratamiento farmacológico habitual.
Consideramos que la experiencia, aunque necesaria, puede resultar traumática
para el paciente puesto que requiere el uso de la fuerza física en un momento en
que el paciente presenta un estado mental de descompensación psicótica.

9

INTERVENCIÓN POSTERIOR AL INGRESO PSIQUIATRICO,

atención individualizada
Situación inicial
Altado de centro psiquiátrico el 07/01/08. Se coordinó el reingreso a nuestro centro
para asegurar las condiciones óptimas, tanto de presencia de personal como de
recursos, que la situación del paciente pudiera requerir (sala individual, medidas
de contención mecánica, etc. ).
A su regreso Luís es trasladado a una sala didáctica que se habilita para uso
individual, preparada con una cama y el menor número de estímulos posibles.
Para dar respuesta a esta situación crítica, el centro reubica temporalmente en
otras salas didácticas a 6 usuarios que comparten el mismo espacio
habitualmente.
Luís, recibe desde el día 08/01/2008, atención individualizada diaria, de 11:00 a
14:30 horas, el resto del día permanece aislado con supervisión.
Profesionales que participan en la intervención:


Educador especializado (en el año 1995 realiza una intervención de
similares características, con el mismo usuario, ante una situación de
regresión mas intensa que la actual)



Fisioterapeuta



Psicólogo

Coordinando con otros miembros del personal como diplomados en enfermería,
médico y servicios generales (limpieza
Dado su estado inicial de desorientación psicológica y emocional, precisa soporte
extenso y generalizado en todos los ámbitos de su vida cotidiana.
Se observan dificultades de orientación espacial y percepción alterada del
esquema corporal.
Presenta conductas auto/heteroagresivas, con alta frecuencia e intensidad.
Esta situación requiere adoptar medidas adicionales, de contención mecánica con
el fin de evitar riesgos para su integridad física, la de las personas que interactúan
con el y el entorno más inmediato.
La intervención tiene una duración de 3 semanas (de 08/01/2008 a 24/01/2008),
fecha en la que pasa a compartir espacio comunitario con otros residentes.
Objetivo principal


Recuperar la conexión del usuario con el entorno y él mismo.
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Objetivos específicos


Retirada progresiva de la contención mecánica.



socialización (compartir entornos con otros usuarios).



reducción de las conductas auto/heteroagresivas, disruptivas, desafiantes.



Mejora en las habilidades de autonomía personal.

Pautas de actuación diaria


adaptación del entorno: se le ofrece a diario un entorno que le ofrece
seguridad y estabilidad emocional.



Estimulación visual: ventanas, luz natural



Estimulación olfativa con aromas suaves.



Anticipación verbal de los acontecimientos: siempre se habla al usuario y se
le anticipan las actividades a realizar.



Retirada de las sujeciones.



Introducción somática. (Masaje con crema hidratante. )



Sedestación-deambulación.



Desvestir.



Higiene personal.



Aplicación de contenciones mecánicas. (si precisa).



Alimentación.

Áreas de intervención
Fisiológica
Aunque el paciente presentaba antecedentes de trastorno de la función
evacuativa, tras el ingreso muestra una mayor alteración de las funciones
fisiológicas y de la auto percepción del esquema corporal. , cabeza, extremidades,
etc).
Luís presentaba incontinencia de esfínteres y requirió la utilización de pañales.
Debido a su irregularidad en el ritmo de las deposiciones, se administraron tres
enemas.


Dos en la cama, con contención mecánica las dos primeras semanas.



Uno en el lavabo, la tercera semana. Desplazándose de manera autónoma.

Las intervenciones que se realizaron con Luís fueron dirigidas a reestablecer la
normalidad en el funcionamiento de su organismo, esperando que ello permitiera
a su vez una cierta regulación emocional y control de los impulsos. Para ello fue
necesario el acompañamiento verbal (reeducación) de las funciones que tenían
11

lugar en el interior de su organismo y el contacto corporal (táctil) de las zonas que
se estimulaban (abdomen, nalgas).
Metodología:


Anticipación verbal. Con un tono de voz suave y tranquilo. Verbalizamos



"Luís, te ayudaremos a hacer caca para vaciar la barriga y así puedas
comer mas macarrones"- (su comida favorita).



Masaje en el vientre, realizando movimientos en sentido circular (de
derecha a izquierda) con presión y ritmo constantes.



Higiene postural. Decúbito lateral izquierdo y flexión de EEII.



Hidratación de la zona anal mediante la aplicación de crema hidratante.



Soporte físico y emocional. Acompañamiento y verbalización por parte de
los profesionales de mensajes con contenido tranquilizador.

Al finalizar se le aplica calor en el vientre, utilizando un cojín de semillas, a modo
de refuerzo positivo.
Aunque se considera esta intervención altamente invasiva no resultó necesaria la
administración de medicación sedante, antes, durante ni después de la
intervención.
Durante las tres semanas de actuación, persistieron las conductas disruptivas en
forma de manipulación de heces, defecaciones en cama, suelo. . .
Alteraciones de conducta
En cuanto a las agresiones los 4 primeros días, al realizar la intervención de la
retirada de sujeción el usuario presentó auto agresiones. (meterse la mano en la
boca hasta provocarse el vomito, se golpear su cabeza contra el hierro de la
cama).
Las heteroagresiones aparecieron en forma de golpes con el puño cerrado,
arañazos y patadas al retirar la contención mecánica de sus tobillos. No obstante
disminuyó la intensidad en los 3-4 días sucesivos.
En la intervención con el usuario no se le regaña ni se le castiga, (el siempre pide
el castigo). Sólo se reconduce la conducta y serenamente se le dice "esto no Luís
te haces daño" o "esto no Luís me haces daño, me estas haciendo daño"
Debido al prolongado periodo en el que se mantuvo con contención mecánica
durante el ingreso psiquiátrico, el paciente presentaba una cierta habituación a la
sujeción y solicitaba que se le volviera a colocar. Consideramos que además de
una medida para impedir el daño propio o ajeno, la contención mecánica le
12

proporcionaba una experiencia de "seguridad", de mantenerse "sostenido", tanto
externa como internamente.
Frecuencia y tipo de los episodios de alteración de conducta:
Las heteroagresiones eran en forma de puñetazos, arañazos y patadas dirigidos
principalmente al A. T. E y fisioterapeuta, de aproximadamente 5 minutos de
duración e intensidad elevada los primeros días y más suaves según fue
evolucionando.
Los profesionales que participaban en estas intervenciones iniciales eran el A. T. E.
referente, fisioterapeuta y psicólogo.
El desencadenante de la agresión era retirar la contención mecánica. Los
profesionales implicados intentaban evitar la agresión y tranquilizar al paciente
mediante contención verbal. Todo ello manteniendo un ambiente tranquilo y
silencioso.
Finalmente la agresión cedía al aplicar nuevamente la contención mecánica. La
evolución favorable permitió prescindir de este tipo de contención y paralelamente
fueron disminuyendo las agresiones.
comunicación y bienestar emocional
En un principio Luís, reaccionaba con negatividad y bloqueo emocional, ante la
presencia e intervención de los profesionales que le atendían.
Se realizó una intervención somática de distal a proximal (corporal), al tercer día
se incorpora el masaje en tórax y espalda.
El objetivo de esta intervención era la retirada progresiva de la contención
mecánica. Para ello era necesario que previamente Luís pudiera sentirse seguro
sin la sujeción.
Se utilizó la técnica de masaje infantil Xantalá. Esta técnica fue escogida por
favorecer la experiencia de seguridad en los infantes.
Mientras se realiza el masaje corporal con el usuario se mantenía el contacto
físico con su cuerpo, de lo contrario Luís se mostraba desorientado

y se

apreciaba un aumento del nistagmus.
El masaje es un componente de su agrado, además su piel estaba totalmente
deshidratada, descamada y sus manos muy hinchadas. Así se trabajó a diario la
percepción del cuerpo y la comunicación no verbal.

13

En todas las sesiones se utiliza la reminiscencia (memoria a largo plazo),
aportando datos y situaciones de manera verbal que evoquen sus recuerdos
positivos. ATE. : A Luís, le gusta la música, quien te gusta Luís?. . . . .
LUÍS. : Manolo Escobar.
ATE: A Luís le gusta la sopita, macarrones, roscos, puré. . .
De la misma manera se le hablaba de sus familiares directos, de sus educadores
referentes y se introdujo la figura de la cocinera, llamándola desde la sala y
preguntándole por el menú. La cocineras del centro son personas importantes en
la vida de Luís, dada la intensa relación de éste con la comida y el acto de comer.
A partir del cuarto día Luís, se mostraba más tranquilo y receptivo. El séptimo día
de la primera semana del alta, se observó un aumento de la comunicación verbal
y su estado emocional era más normalizado.
Ese mismo día tras haber comido, siendo la hora de regresar a la cama, para
colocar la contención mecánica, el paciente se abrazó al A. T. E. , llorando
intensamente expresando su estado emocional.
Se le respeta este espacio físico y emocional para que el usuario pueda
expresarse con total libertad. La situación se resuelve tras 5 minutos de llanto,
cuando el usuario hace la demanda de escuchar música.
Toda esta intervención fue dirigida a recrear la experiencia de seguridad, a través
del cuerpo y hacia la recuperación de su mente. Durante todo el proceso se
realizó un acompañamiento terapéutico en el que el A. T. E. se mostraba como
alguien que podía sostener su dolor (como un recipiente sostiene un líquido
voluble, sin forma) y ayudarlo para que no se desbordara. La pequeña pero
progresiva experiencia de seguridad que Luís iba experimentando a través de
estos cuidados continuos, la comprensión y la ternura permitieron que pudiera
exteriorizar una emoción intensa pero más fácil de recoger para el A. T. E.
A partir del séptimo día su estado emocional era lo suficientemente estable como
para decidir dejar al usuario sin contención, siempre bajo la observación y
constante valoración del equipo de profesionales.
Habilidades motrices
El primer día no resultó posible la deambulación por presentar mareo y necesitar
soporte físico de un profesional para mantener la sedestación en cama durante 5
minutos.
14

El segundo día se incorporó en la cama durante 10 minutos y se comienza a
trabajar la deambulación por la sala.
Ante la negación a salir de la cama, se le ofreció un objeto (manta), que le daba
seguridad. ( un objeto referente, significativo para él).
Este mismo ejercicio se repetía con una frecuencia diaria.
En esta situación resultaba necesario el soporte físico

del A. T. E. y del

fisioterapeuta, para garantizar su equilibrio.
Al tercer día la duración de la deambulación de la cama al lavabo y la realización
del aseo personal, es de 45 minutos. Durante este periodo se observa una
tendencia a la pérdida de estabilidad. Presenta agitación motriz y demanda
regresar a la cama de manera insistente.
El octavo día, ante la negativa a incorporarse y abandonar la cama, se introdujo
un juego con su objeto referente.
Una vez en bipedestación le resultaba difícil la deambulación de manera
autónoma. Aparece fatiga física tras 45 minutos de deambulación (cama-lavabo,
lavabo-sala) y él mismo se dirigía a la cama.
El décimo día no precisó el soporte físico de los profesionales y su deambulación
era ya totalmente autónoma.
autonomía Personal (ABVD).
El afeitado es la primera actividad de contacto somático-corporal con el usuario,
donde siempre se acentuaba la pronunciación de su nombre y el nombre del
A. T. E.
En cuanto a la alimentación, desde el primer día fue necesario ofrecer soporte
intensivo en la alimentación.
Comida:


El primer y segundo día, apareció resistencia a la ingesta de alimentos.
(regurgitación, negativismo, escupe el alimento), al permanecer con
contención mecánica fue necesario darle la comida.



A partir del séptimo día la resistencia en la ingesta de alimentos cesó y
realizó la comida sentado en la silla con guía manual por parte del
A. T. E.



Presentaba en estos momentos grandes dificultades para llevarse la
comida a la boca y dificultades de coordinación viso/motriz.



El Octavo día requirió guía gradual por parte del A. T. E. . El usuario, se
15

esforzaba por comer él solo y presentaba dificultades para realizar una
prensión de calidad con la mano-cuchara y en la coordinación
viso/motriz.


La última semana de intervención individual sin contención mecánica
Luís ya comía solo. Se observó una evolución positiva en la
coordinación viso/motriz y la calidad de la prensión. Sin embargo se
mantuvieron conductas disruptivas y desafiantes (tirar el plato, levantar
la mesa, verbalizaciones "¿lo tiro? ¿lo tiro?").

Referente al vestirse la primera semana el usuario llevaba pijama mientas estaba
encamado y contenido. Tras realizar el aseo básico se le colocaba un pijama
limpio y de nuevo la contención mecánica.
Ofrecía resistencia física al ponerle la ropa pues él prefiere no llevarla y la
rechaza. No obstante y debido al mal estado de su piel, se consideró necesario
ponérselo.
La segunda semana no se le colocaron contenciones y durante la acción de
vestir/desvestir, aparecieron conductas destructivas hacia la ropa (pijama). En
esta situación se priorizó su bienestar emocional sobre el hecho de no vestirse.
Por lo que se refiere a la higiene, los 3 primeros días se realizó aseo básico en la
cama, extremando las precauciones ya que se le retiraba la contención durante
esta actividad.
Los tres siguientes días se le sentó en la silla de ducha y se le condujo a un aseo
cercano. En la ducha presenta: auto/heteroagresiones, agitación motriz y ansiedad
por lo que se decide regresar a la cama.
El séptimo día presentó una buena actitud en la ducha lavándose él solo con la
manopla y a modo de juego se lavó la cabeza, el brazo, la barriga, los pies y las
piernas.
La última semana de intervención individual y sin contención mecánica presenta
un aumento en la colaboración en la actividad de la ducha.
Ocio
El cuarto día el usuario estaba más receptivo y se decidió ponerle música relajada
durante un periodo de 60 minutos.
Ofreció una respuesta adaptada, se relajándose y quedándose dormido.
El quinto día manifiesta la demanda verbal del estímulo (música) y desde este
instante se pauta la ambientación musical 1h/día.
16

La segunda semana se le introdujo el juego con distintos objetos: pelota Boobath
y pelotas de mano.
El juego consistía en lanzar la pelota al usuario y éste devolverla a su educador.
Nuestro objetivo era intentar que el usuario poco a poco abandonara la cama y
ampliara su espacio de interacción.
Familia y relaciones sociales
La segunda y la tercera semana, se introdujeron las visitas dentro de su entorno
con otros educadores y con su familia.
Fuera de su entorno se realizaron visitas acompañadas a usuarios de otras salas
terapéuticas y en otros espacios del centro como el gimnasio.
Ofrece resistencia en los cambios de espacio, debido al miedo e inseguridad que
le provoca.
Posteriormente y en el momento en que las visitas familiares pudieron realizarse
en un espacio adecuado para ello, ser realizó durante ocho semanas un
acompañamiento terapéutico por parte de la psicóloga del centro, con el objetivo
de regular las ansiedades de ambos durante el encuentro.

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INCORPORACIÓN EN LA NUEVA SALA PSICOEDUCATIVA ( I ­ J)
Durante los primeros días del cambio de sala didáctica permanece en su
habitación aislado excepto para la higiene.
Una vez que se tomó la decisión de incorporar al usuario a la sala didáctica I-J, el
objetivo fue integrarlo en todas las actividades, lo que comprendía básicamente
las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) como también actividades de
ocio. Para lograrlo se plantearon dos objetivos:


Que el usuario llevara una prenda de vestir, en específico ropa interior



Reducir los trastornos de conducta que impidieran la convivencia con
los demás usuarios, en éste caso el juego con las heces y las
heteroagresiones(a personas y objetos), autoagresiones.

Es importante destacar que las intervenciones utilizadas fueron básicamente el
"Time Out" (T. O. ), la "Contención Física" (C. F. ), la "Contención Verbal" (C. V. ) y la
"Contención Emocional" (C. E. ).
Antes de que el usuario ingresara a la sala, y de utilizar las intervenciones antes
expuestas, primero se hizo un programa de preparación, que consistía en sacarlo
de su habitación, para asearlo, puesto que allí satisfacía sus necesidades
fisiológicas. En éste punto se trabajó en coordinación con el personal de limpieza,
la forma de trabajar era la siguiente:
1. Se sacaba al usuario de la habitación, invitándolo a las duchas, quién
aceptaba sin muchos problemas.
2. Una vez en las duchas el personal de limpieza aprovechaba para limpiar su
habitación, también allí se le daba de comer, no comía sólo.
Como no quería salir de su habitación, se comenzó por invitarlo a beber agua y "a
hacer un pipi" al lavabo, aquí el recurso utilizado era la C. V. Al principio no
aceptaba, por lo que se le contaban chistes, se le hacía reír, una vez que
cambiaba su humor la higiene diaria.
Por circunstancias de organización del centro fue preciso realizar un cambio de
habitación que se aprovechó para introducir al usuario por breves espacios de
tiempo en la sala. Asistía a la sala didáctica desnudo, puesto que no aceptaba
ninguna prenda de vestir. También se les presentaba a los demás usuarios, su
interrelación con los otros usuarios era bastante aceptable, se mostraba cariñoso,
los saludaba con un abrazo y un beso, sin embargo mostraba un notable apego al
A. T. E.
18

Ésta intervención duró aproximadamente casi un mes, a medida que transcurría el
tiempo se incrementaba el tiempo de estancia en la sala y también se le ponía una
condición, que era la llevar una prenda de vestir. Un calzoncillo. Este
procedimiento duró hasta que soportaba todo el turno de la mañana y de la tarde.
Durante éste proceso, cada vez que presentaba una crisis heteroagresiva hacia el
cuidador o compañeros, se recurría a la C. F. y posteriormente al T. O. , se le
aislaba en el servicio bajo estricta supervisión.
En esta sala mantuvo su objeto de referencia (manta) y una ubicación concreta en
la que se él se sentía cómodo.
Alimentación
La comida para el usuario fue un reforzador importante. En un primer momento, la
comida se le daba en su habitación. Según evolucionaba su estado se cambió el
sitio en donde comía. Primero se realizó en la sala y por último aceptó ir al
comedor común. Es importante destacar que para comer en la sala o en el
comedor, se le exigía una condición importante, llevar una prenda de vestir que
cubriera los genitales (posteriormente se condicionó también el calzado). En la
sala y en el comedor comía de forma autónoma. En su habitación en ocasiones
era preciso darle de comer porque no lo hacía por iniciativa propia.
Siempre que presentaba una crisis en el comedor, relacionada más que todo con
el juego de heces, se recurría a la C. F. y se le dejaba en el lavabo. Se le invitaba a
duchar recurriendo a la C. V. y a la C. E. En ocasiones se sentía triste por lo que
después de la ducha, se le abrazaba y siempre se le recordaba que no se le
estaba castigando. Una vez hecho esto, se le reincorporaba en el comedor para
que terminara de comer.
Cuando se llevó a cabo la transferencia de sala didáctica su dieta era de
consistencia triturada por dificultades en la deglución; al mejorar su estado se
retomó dieta habitual de consistencia blanda.
Eliminación
El usuario continuaba presentando problemas de estreñimiento importantes, por lo
que había que administrarle un enema. Para ello era necesario sacarlo de la sala
didáctica, recurriendo en una primera instancia a la C. V. , siempre informándole
que era necesario. Éste aspecto fue muy delicado tanto para el usuario como para
el A. T. E.

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La conducta de manipulación heces podía interpretarse de tres maneras:


la primera como una demanda de atención,



la segunda podía ser una real necesidad de evacuar,



y la tercera como una manifestación de desagrado hacia algo.

Mientras el usuario permanecía en su habitación y desde que se le incorporó en la
nueva sala, cualquier conducta relacionada con el juego de heces era restringida
a un aseo diferenciado en el que él pudiera realizar dicha función en ausencia de
otros usuarios. Sí no aceptaba se recurría a la C. F. hasta llevarlo a el lavabo, allí
se le aplicaba, y luego se le sentaba en el water, se le dejaba sólo, bajo
supervisión intermitente, usando la C. V. y la C. E. , se le preguntaba cómo iba, si ya
había terminado, hasta que surtiera efecto el medicamento.
La intervención consistía en aislarlo en el lavabo hasta que cesara la alteración
conductual. El aislamiento era bajo supervisión intermitente de 10 minutos, una
vez que el nivel de agresividad bajaba, se le proponía ducha, que por lo general
aceptaba. Una vez realizada la higiene, se le incorporaba a su habitación
(mientras permanecía en ella) o a la sala (cuando se le incorporó).
Siempre jugaba con las heces y en ocasiones presentaba coprofagía. Ésta era
una situación violenta para él, por lo que en ocasiones el acompañamiento era
importante.
Cuando era preciso aplicarle un enema (varios profesionales ayudaban a realizar
esta técnica debido a la resistencia que presentaba el paciente) también era
necesario aislarlo en el lavabo hasta que fuera efectivo. Antes de la aplicación del
enema en el lavabo, se retiraban todos los objetos que pudieran hacerle daño,
luego se le encerraba en el lavabo y se le hacía saber que no estaba sólo,
inclusive, se entraba dentro del lavabo con él cuando no se mostraba violento. Se
le contaba chistes, inclusive chistes relacionado con los malos olores provenientes
de las heces. También se le cantaba canciones, todo con la intención de reducir al
máximo cualquier vestigio de violencia, para que pudiera ducharse e incorporarse
a la sala. Es importante destacar que luego de cada ducha siempre se le abrazaba
y se le recordaba que no estaba castigado.
Se prescribió pauta farmacológica de diazepan si precisaba para administrar antes
del enema, valorando cada día el estado del paciente. Finalmente se concluía
todo este proceso con una ducha.

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Los episodios de comportamientos más regresivos relacionados con la función
evacuativa se producían con una frecuencia de dos o tres veces al día en los
primeros meses de su reincorporación al centro, hecho que implicaba un elevado
desgaste físico y emocional para el personal que lo atendía.
Para efectuar ésta intervención, se trabajó conjuntamente entre el A. T. E, el
personal de limpieza y el personal técnico cuando se encontraba presente
(fisioterapeuta y psicóloga).
Evitar peligros
Es importante destacar que el usuario en condiciones estables, pocas veces
realizaba acciones que atentaran contra su propio bienestar, salvo algunas
autoagresiones que consistían básicamente en una demanda de atención y que
se limitaban con contención verbal.

Durante esta fase de su recuperación el

usuario siempre permaneció bajo supervisión contínua. La tendencia siempre fue
hacia el aislamiento.
En la etapa preparatoria no quería salir de su habitación, por lo que crear un
vínculo de confianza hacia el A. T. E. era importante, la C. V. y la C. E. fue
determinante. Se le invitaba a salir de una manera cordial, el contacto corporal
también hizo mucho, se le besaba y abrazaba.
Algunas técnicas invasivas (como la administración del enema) podían
considerarse de riesgo ya que su manera de mostrar resistencia era mediante
autoagresiones o heteroagresiones.
Cuando se le introducía en la sala para un primer reconocimiento, siempre iba de
la mano del A. T. E. . Con el transcurrir del tiempo, ubicaba un espacio en la sala,
por lo general sólo, dónde no tuviera a nadie cerca, buscaba una manta para
taparse y se ubicaba en la sala contigua, en dónde había una cama.
Se procedió de la siguiente manera:
1. Se sacó la cama y todos los asientos se ubicaron dónde se encontraban la
mayor parte del tiempo los demás usuarios y el A. T. E.
2. Sí permanecía sólo el A. T. E. lo cogía de la mano y lo incorporaba en el
espacio dónde estaban los demás. Allí él escogió un sillón, el cual el podía
mover a su antojo.
3. La tendencia era ubicarlo en el lavabo de la sala, dónde podía permanecer
sólo. Se optó por sacar el sillón y ubicarlo dentro de la sala diciéndole que
ese sitio era de él y se le invitaba a sentarse, poco a poco fue asimilándolo
21

4. También se le daba una manta para que se tapara del frío.
La C. V. era igual que para la ducha, se recurría al chiste para crear un estado
emocional alegre. La C. E. también, sí se ubicaba en el espacio escogido para él
se le reforzaba diciéndole que lo hacía muy bien y se le daba un abrazo. Si no le
gustaba, se le daba la libertad de que escogiera un espacio para él, siempre y
cuando estuviese con los demás usuarios, esa conducta era reforzada corporal y
verbalmente (un abrazo y la frase, lo has hecho muy bien).
En cuanto a posibles agresiones por parte de otros usuarios Luís ha podido
defenderse comunicándolo al A. T. E. referente.
Necesidad de comunicación y sociabilidad
En muchas ocasiones, el juego con heces, las heteroagresiones y las agresiones
hacia los objetos eran una demanda de atención, qué muchas veces significaban
algún malestar, bien sea físico o emocional, el primero relacionado con su
problema de estreñimiento y el segundo por motivos de seguridad, en el sentido
de demandar compañía y atención.
La comunicación de Luís en este periodo giraba en torno a tres temas:
El primero relacionado con el juego de heces, que consistía en mostrar sus manos
manchadas, bien sea para que se le llevara al lavabo, para ser duchado, o para
manifestar algún desagrado hacia alguna situación o por absoluta necesidad
fisiológica. Se recurría a la C. F. para llevarlo al lavabo, allí se le acompañaba
hasta que terminara de satisfacer su necesidad, en ocasiones pedía que se le
dejará sólo. Cuando surgía algún evento agresivo, se recurría a la C. V. y a la C. E.
se le preguntaba qué le pasaba, se le decía que no estaba sólo, o a veces
sencillamente se le daba un abrazo o se le pedía que diera un abrazo al cuidador,
esto con el objetivo de desvanecer la conducta disruptiva. El acompañamiento
terapéutico en la regularización de las funciones fisiológicas así como el uso de la
negociación y la tolerancia ante ciertas negativas del usuario permitieron que
paulatinamente cesara la actividad manipulativa, presentándose actualmente de
forma muy ocasional.
El otro tema era la comida. Se optó por informarle lo que iba a comer, nombrando
palabras relacionadas con alimentos manifiestaza un estado emocional positivo, y
establecía una relación satisfactoria con su A. T. E.
Por último, cuando verbalizaba que quería escuchar a Manolo Escobar, o
nombraba la habitación, implicaba la necesidad de estar sólo y aislado.
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Por lo que se refiere a la comprensión comunicativa Luís mantuvo la capacidad de
atender y llevar a cabo instrucciones sencillas.
En cuanto a las relaciones sociales durante las primeras incursiones en el nuevo
espacio no quería convivir con sus compañeros y él mismo se aislaba en la sala
anexa (J). Comenzó a delimitar su espacio, por lo que no permitía que se le
acercaran mucho los demás compañeros, empujaba a otros usuarios cuando se
sentaban en su sillón, también otros usuarios delimitaban su espacio, así que
poco a poco, comenzó a aprender en dónde podía ubicarse y en dónde no.
Cuando era agredido por otro usuario, lo comunicaba perfectamente con un
lenguaje verbal muy básico. La delimitación de su espacio, fue un fenómeno
autogestionado, la intervención del A. T. E. sólo se limitó a impedir cualquier
agresión a través de la C. F.
Los profesionales realizaron un trabajo de acompañamiento durante todo el
proceso de adaptación. Se utilizó el estímulo social positivo, el contacto con el
A. T. E, que era requerido voluntariamente por Luís, como condicionante para su
inclusión en el grupo con el resto de usuarios. Su programa individual
contemplaba que para compartir espacio con resto de usuarios además debía ir
vestido como mínimo con la ropa interior. El ATE referente realiza un importante
trabajo de concienciación hasta que Luís accede a vestirse con ropa interior.
Movilidad
La movilidad del usuario en la fase preparatoria era muy limitada, apenas podía
caminar bien. Posteriormente a medida que fue integrándose en la sala fue
recuperando poco a poco el caminar erguido. Toleraba bien la sedestación, bien
sea en el suelo, en la cama o en la silla. En ocasiones adoptaba posturas
corporales complejas (piernas cruzadas y tronco inclinado hacia delante).
Mantiene la autonomía para la marcha.
Las salidas al comedor y al patio ayudaron mucho, puesto que suponía poner en
marcha mecanismos adaptativos, como el buscar un sitio en la sala, trasladarse al
comedor, sentarse, mover el sillón, etc. Cada vez que el usuario movía el sillón
dentro de la sala con los demás usuarios se le reforzaba verbalmente diciéndole
que lo había hecho muy bien. Cuando llevaba el sillón al lavabo o a la otra sala,
sencillamente, se cogía el sillón y se ubicaba dentro de la sala y se le pedía que
se ubicara en su sitio.

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Dormir y descansar
Nunca presentó problemas importantes de sueño durante el proceso de
adaptación en la sala didáctica, retomando rutinas habituales previas a la situación
de crisis.
Debido a la medicación y a su estado emocional, el usuario solía dormitar con
frecuencia, sobre todo en la fase preparatoria cuando se encontraba en su
habitación, por lo que en ocasiones se le despertaba para que fuera al baño "a
hacer un pipi" (C. V. ). Después, cuando ya se encontraba en la sala, también solía
quedarse dormido en la cama. Una vez que se sacó la cama, y se le incorporó
junto a los demás usuarios, comenzó a mostrarse más activo, dormitaba por
breves momentos, pero después despertaba.
Para la hora de la cena, una vez que terminaba de comer, pedía que lo llevaran a
su habitación, antes de ir a la cama, se dejaba asear la boca, se desvestía y se le
llevaba a la cama.
Vestir y desvestirse
Dados sus antecedentes de intolerancia a ningún tipo de ropa

(presentando

conductas de destrucción del vestuario) se trabajó desde el principio que aceptara
como mínimo una prenda íntima para poder acceder a espacios comunes del
centro. Este trabajo consistió en insistir diariamente en la actividad de vestirse
pero respetando su negativa a ponerse prendas que cubrieran la zona torácica y
las extremidades. Las intervenciones que forzaban físicamente al paciente a
ponerse la ropa desencadenaban una alteración conductual con episodios de
heteroagresiones y manipulación de heces.
En la fase preparatoria, el usuario permanecía desnudo, puesto que el objetivo
principal era incorporarlo a las ABVD. Una vez que empezó a permanecer en la
sala, después de ducharlo por las mañanas se le daba a escoger entre un
calzoncillo de color llamativo y uno oscuro, siempre escogía el de color oscuro, por
lo que poco a poco, solamente se le daba el calzoncillo de color oscuro, el cual
aceptaba sin problemas. Cada vez que hacía un amago de quitárselo, se aplicaba
la C. V. diciéndole que no podía estar en la Sala sin ropa, a veces se los bajaba, o
sencillamente se los quitaba, por lo que se le devolvía a su habitación, esto duró
poco, pues logró asimilar la estancia y los beneficios de permanecer en la sala,
más que todo por que permanecer en ella, representaba poder ir a comer.

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Actualmente este objetivo esta conseguido y se sigue trabajando para incorporar
más prendas de vestir.
En muchas ocasiones el usuario asistía a la higiene de sus demás compañeros de
Sala, por lo que observaba cómo se vestían. El hecho de que se colocara
calcetines y zapatos, se produjo vicariamente, eso sí, los calcetines tenían que ser
blancos al igual que los zapatos.
Hay que destacar que el usuario poseía la capacidad de desvestirse y vestirse
sólo, además de atender y entender instrucciones. Por lo que después de las
duchas sólo se le entregaba el calzoncillo y se lo colocaba. También antes de
dormir, se le pedía que se quitara la ropa, y lo hacía sin problema.
Higiene
Se intento convertir la ducha en un momento agradable para él a través del juego
y de la música. Potenciando el diálogo con el A. T. E y reforzando el esquema
corporal. Para esta actividad necesita la colaboración del profesional.
Durante las duchas, antes en la etapa preparatoria, en ocasiones se recurría a la
música, se le ponía en el equipo de música una cinta de Manolo Escobar.
Posteriormente, se fue retirando y se recurría a la C. V. y a la C. E. Se le contaba
chistes, se le decía que había que bañarse para que pareciera un rey, también se
le cantaba. Todo orientado hacia un clima relajado, buscando el buen humor, para
producir en él la risa. Al finalizar la ducha, se le daba un abrazo y se le invitaba a
la sala. Ésta intervención era idónea para que el momento de la higiene personal
no representara un tedio, sino más bien algo positivo, también para que entrara en
Sala con una predisposición adecuada.
Para la higiene bucal, se recurría a la C. V. y a la C. E. , se le llamaba de forma
graciosa para que se acercara al lavabo de los dormitorios en la fase preparatoria
y después al lavabo de la Sala en la fase posterior. Mientras se le cepillaban los
dientes, se le cantaba, luego del lavado se le daba un abrazo y se le ubicaba en
su sitio en la sala o se le llevaba a su habitación según la hora y el momento del
cepillado (si era después de la comida, a su "sitio" en la sala. Si era la hora de la
cena, a su "cama"). La higiene bucal en la fase preparatoria, estaba determinada
por su estado emocional, si estaba agresivo, no se llevaba a cabo, si se
encontraba en un estado emocional neutro o de buen humor, se realizaba la
higiene bucal.

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Ocio
Las actividades de ocio que se plantearon una vez que el usuario permanecía en
la sala era la de escuchar música, ver televisi&

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