Actualización en el tratamiento farmacológico de las parafilias.

Actualización en el tratamiento farmacológico de las parafilias.

(Update in the pharmacology treatment of paraphilias. )

José Díaz Morfa.

Médico-Psiquiatra
Presidente de la Asociación Española de Sexología Clínica (AESC).

PALABRAS CLAVE: parafilias, tratamiento farmacológico.

(KEYWORDS: Paraphilias, Pharmacological treatment. )

 

Resumen

Se hace una revisión de los abordajes farmacológicos para el tratamiento de las parafilias, explicando el mecanismo neurobiológico y la aplicación clínica de los antiandrógenos, los inhibidores de la recaptación de la serotonina y de los agonistas de la hormona liberadora de la hormona luteizante.

Abstract

A review of the pharmacological approaches is made, for the treatment of the paraphilias, understanding the neurobiological mechanism and the clinical application of the antiandrogens, the serotonin re-uptake inhibitors, and the luteinizing hormone-releasing hormone agonist.



Introducción

Según el DSM-IV-TR, (2002) las parafilias se caracterizan por impulsos sexuales intensos y recurrentes, fantasías o comportamientos que implican objetos, actividades o situaciones poco habituales. Estos trastornos producen malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Características diagnósticas.

La característica esencial de la parafilia es la presencia de repetidas e intensas fantasías sexuales de tipo excitatorio, de impulsos o de comportamientos sexuales que por lo general engloban:
1) Objetos no humanos;
2) El sufrimiento o la humillación de uno mismo o de la pareja; o
3) Niños u otras personas que no consienten, y que se presentan durante un periodo de al menos 6 meses).
Para algunos individuos, las fantasías o los estímulos de tipo parafílico son obligatorios para obtener excitación y se incluyen invariablemente en la actividad sexual. En otros casos las preferencias de tipo parafílico se presentan sólo episódicamente (por ejem. , durante períodos de estrés), mientras que otras veces el individuo es capaz de funcionar sexualmente sin fantasías ni estímulos de este tipo.

Los parafílicos pueden intentar la actuación de sus fantasías en contra de la voluntad de la pareja o de otros, con resultados peligrosos para terceros, como en el sadismo sexual o en la pedofilia. Como consecuencia de lo anterior, el individuo puede ser detenido y encarcelado. Las ofensas sexuales hacia los niños constituyen una proporción significativa de todos los actos sexuales criminales documentados, y los individuos que padecen exhibicionismo, pedofilia y voyeurismo comprenden la mayoría de los procesados por delitos sexuales. En algunas situaciones la representación de fantasías de tipo parafílico puede conducir a autolesiones como en el masoquismo sexual.

Estos individuos rara vez acuden espontáneamente a los profesionales de la salud mental. Cuando lo hacen es porque su comportamiento les ha ocasionado problemas con su pareja sexual o con la sociedad.

Prevalencia

Las alteraciones que se observan más habitualmente en los centros especializados en el diagnóstico de parafilias son la pedofilia, el voyeurismo y el exhibicionismo. El masoquismo y el sadismo sexual se observan con menos frecuencia. Aproximadamente la mitad de los individuos que presentan parafilias están casados.

En general, las parafilias parecen ser patologías claramente masculinas. Aunque la parafilia ocasionalmente se diagnostica en mujeres, por ejemplo, el masoquismo sexual, el 95% de los casos son hombres. La mayoría de las mujeres vistas con parafilia, originalmente buscan ayuda para otros problemas, tales como depresión, promiscuidad o problemas de relación (Levine, Risen y Althof, 1990).

Más del 50% de las parafilias comienzan antes de los 18 años. Los pacientes parafílicos suelen presentar con frecuencia tres o cinco parafilias a la vez, o bien se han ido alternando a lo largo de sus vidas. Este es el caso del exhibicionismo, fetichismo, masoquismo sexual, sadismo sexual, fetichismo travestista, voyeurismo y zoofilia.

Curso

Algunas fantasías y comportamientos asociados con las parafilias pueden iniciarse en la infancia o en las primeras etapas de la adolescencia, pero su desarrollo se define y elabora mejor durante la adolescencia y los primeros años de la vida adulta. La elaboración y la revisión de las fantasías pueden continuar a lo largo de toda la vida del individuo. Por definición, las fantasías e impulsos asociados a estos trastornos son recurrentes. Muchos pacientes explican que siempre tienen fantasías, pero a veces existen períodos de tiempo en los que su frecuencia e intensidad varían de modo sustancial. Estas alteraciones tienden a cronificarse y a durar muchos años, pero tanto las fantasías como los comportamientos disminuyen a menudo con el paso de los años. Sin embargo, los comportamientos pueden incrementarse en respuesta a estímulos psicosociales estresantes, en relación con otros trastornos mentales o con la oportunidad de poder practicar la parafilia.

Las parafilias son trastornos psiquiátricos, complejos para los cuales se han postulado diferentes etiologías tanto psicodinámicas, como biológicas (Abel, 1989; Walters, 1997). El aumento de la experiencia clínica ha permitido la formulación de tres puntos de vista psicodinámicos acerca de la naturaleza del trastorno parafílico. La parafilia es un trastorno del desarrollo de la identidad sexual (la identidad sexual consta de tres componentes: identidad de género, orientación e intención), con frecuencia exclusivamente en el componente intencional, que tiene tres características:

1. Una preocupación erótica inusual, altamente excitante y prolongada; esta característica siempre está presente.
2. Una presión a actuar en función de las fantasías eróticas; es lo habitual.
3. disfunción sexual con un compañero durante la conducta sexual convencional, esta característica es frecuente.

La parafilia es también un trastorno de la autoregulación, caracterizado por una considerable diferencia entre las aspiraciones personales y las conductas. Finalmente, la parafilia es un dramático daño a la capacidad de amar (Levine, Risen y Althof, 1990).

Clasificación

Las principales categorías de parafilias contenidas en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV)-TR son el exhibicionismo, fetichismo, froteurismo, paidofilia, masoquismo sexual, sadismo sexual, voyeurismo, fetichismo travestista, y una categoría separada para las parafilias no especificadas, por ejemplo, la zoofilia, la escatología telefónica, etc. Una persona dada puede presentar múltiples trastornos parafílicos.

Se han descrito otras muchas conductas parafílicas menos frecuentes. Rubén Hernández (2001), cita cerca de cien parafilias diferentes.

Tratamiento médico

La importancia del tratamiento médico en el tratamiento de las parafilias es que puede ser utilizado para cualquier tipo de parafilia independientemente de cómo estas se presenten.

Las parafilias múltiples se manifiestan frecuentemente en individuos que se presentan para la evaluación y tratamiento de la desviación sexual (Abel y col. , 1987; Bradford, Boulet, y Pawlak, 1992). Por lo que se deduce que una aproximación terapéutica que pueda tratar simultáneamente más de una parafilia es lo adecuado. El tratamiento farmacológico ofrece esta posibilidad.

Esto es una ventaja cuando se compara con la alternativa de la psicoterapia cognitiva, lo cual requiere generalmente una aproximación terapèutica separada para cada parafilia que coexiste.

Además, hoy sabemos que existe una gran comorbilidad de las parafilias con otros trastornos del Axis I y II del DSM-IV-TR, lo cual es otra ventaja del tratamiento farmacológico para tratar simultáneamente los otros trastornos psiquiátricos comórbidos (Raymond, Coleman, Ohlerking, Christenson, y Miner, 1999).

Otra ventaja del tratamiento farmacológico para las parafilias, es que reduce significativamente la alta tasa de recidivas de estos pacientes (Bradford, 1985), cuando se abordan solamente desde un formato psicoterapéutico. A su vez, es necesario también complementar el abordaje farmacológico, con otras técnicas psicoterapéuticas, que van desde las estrategias para la prevención de las recaídas, la terapia de pareja y familiar (en los casos necesarios) y la psicoterapia individual desde diferentes enfoques teóricos (cognitiva, psicoanalítica, grupal, etc. ) (Díaz Morfa, 1999).

A la vez se desarrolla cada vez más el concepto de la naturaleza compulsiva, tanto de los trastornos parafílicos como de los trastornos sexuales no parafílicos. Esto ha conducido a considerar a las parafilias como parte de un espectrum de trastornos obsesivos-compulsivos (Bradford, 1991, 1994; Stein y col. , 1992). Este concepto tiene sus raíces en la fenomenología del TOC, y la historia natural del TOC y en el desarrollo del tratamiento farmacologíco que utilizan los inhibidores de la recaptación de serotonina para una variedad amplia de trastornos que incluyen las parafilias.

Los principios que descansan detrás de los tratamientos farmacológicos para las parafilias, están basados en las manipulaciones hormonales por agentes farmacológicos selectivos, o más recientemente, por el uso de agentes farmacológicos que modifican los neurotrasmisores, lo cual tiene un efecto sobre la conducta sexual a nivel intracerebral. Ambas intervenciones están basadas en ver la sexualidad como un impulso biológico; el objetivo del tratamiento médico es reducir el impulso a través de una intervención farmacológica.

El constructo teórico es que la reducción del impulso sexual resultará en una disminución de la conducta sexual desviada, según hay una reducción global del interés sexual, una reducción en las fantasías sexuales, una reducción en la excitación fisiológica, y la posibilidad de que pueda haber un efecto diferencial sobre los intereses sexuales incluyendo el interés sexual desviado, estando este más reducido comparado con los intereses sexuales no desviados.

Los tratamientos farmacológicos han sido utilizados para las desviaciones sexuales y específicamente con los ofensores sexuales para reducir la conducta sexual desviada y las recidivas desde los años 60 (Bradford, 1985); (Money, 1968, 1987).

Los tratamientos médicos tradicionales eran la neurocirugía esteroatáxica y la castración quirúrgica; estos han sido sustituidos por tratamientos farmacológicos. Ambas cirugías son irreversibles e intrusivas. Sin embargo, tienen un cierto interés desde el punto de vista teórico, ya que su mecanismo de acción es la reducción de la conducta sexual desviada al disminuir la testosterona plasmática, la hormona fundamental para el mantenimiento de la conducta sexual en hombres y la hormona que está involucrada en el impulso sexual tanto en hombres como en mujeres.

El papel y el mecanismo de acción de los neurotransmisores sobre la conducta sexual y específicamente sobre la excitación sexual

El papel de los neurotransmisores en la sexualidad humana no está totalmente comprendido. La neuropsicofarmacología de diferentes agentes farmacológicos ha sido útil en proporcionar alguna comprensión de los papeles de la dopamina, la serotonina, y otros neurotransmisores sobre diferentes aspectos de la conducta sexual (Brancroft, 1989; Segraves, 1989). Hay una compleja interelacción entre las hormonas sexuales, los neurotransmisores, la predisposición genética, y la conducta sexual. Hay básicamente dos tipos de aminas cerebrales: las catecolaminas (por ejem. , dopamina) y las indolaminas (por ejem. , serotonina o 5-hidroxitriptamina [5-HT]). Existen receptores androgénicos en el área preóptica medial del hipotálamo así como receptores para otras hormonas esteroides. El hipotálamo también tiene sistemas aminérgicos cerebrales significativos. Diferentes estudios han demostrado que la dopamina ejerce un efecto sobre diferentes aspectos de la conducta sexual. Los agonistas dopaminérgicos (por ejem. , apomorfina), los inhibidores de la recaptación (por ejem. , cocaina), y los precursores (por ejem. , levodopa) en general estimulan la conducta sexual (Segraves, 1989).

En estudios con animales los agentes relacionados con la dopamina parecen ser más específicos en sus efectos sobre la conducta sexual en machos que en hembras (Bancroft, 1989). Los estudios farmacológicos en humanos utilizando neurolépticos apoyan esta idea (Bancroft y col. , 1974).

La serotonina parece ser el neurotransmisor más importante en la modificación de la conducta sexual por métodos farmacológicos. Hay evidencia de que la vía central de 5-HT son inhibitorias de la conducta sexual. Una comprensión completa del papel de la 5-HT en los humanos es complicado por la falta de antagonistas y agonistas puros basados parcialmente sobre el hecho de que ellos actúan en un número de sistemas de subreceptores (Segraves, 1989). Los antagonistas de los receptores de la 5-HT (por ejem. , la metisergida) estimulan la conducta sexual, mientras los agentes que incrementan los niveles de la 5-HT, tales como los precursores y los inhibidores de recaptación de serotonina, inhiben la conducta sexual.

El papel de los inhibidores de la recaptación de serotonina en el tratamiento de las parafilias

Un desarrollo reciente e importante en el tratamiento farmacologíco de las parafilias es el uso de los inhibidores de la recaptación de serotonina. Estos agentes han sido utilizados primariamente en el tratamiento de la depresión, en los trastornos fóbicos, y el TOC.

El razonamiento para la prescripción de estos psicofármacos para las parafilias y para los trastornos relacionados con las parafilias (TRP) está basado en diferentes líneas que convergen. Primero, la disregulación del apetito y la excitación sexual puede ser la característica primaria y distintiva de estos trastornos. Por ejemplo, el promedio de hombres en USA que se comprometen en actividad sexual es de 1 a 3 veces por semana (Kinsey y col. , 1948, Laumann y col. , 1994) mientras que los hombres que se presentan por estos trastornos tienen una conducta típica de 5 a 10 o más veces por semana durante largos periodos de su vida adulta (Kafka y Prentky, 1992; Kafka, 1997). De modo tal, que muchos hombres con parafilias y con trastornos relacionados con las parafilias (TRP) son “hipersexuales en comparación con las normas de la población general” (Carnes, 1983; Kafka, 1997).

Segundo, los datos de la investigación que describen la conducta sexual de los mamíferos masculinos y los neurotransmisores monoaminérgicos sugieren que la disminución de serotonina en el cerebro (5-hidroxitriptamina) y el incremento de la neurotransmisión dopaminérgica pueden desinhibir o promover la conducta sexual, incluyendo la producción de hipersexualidad. Inversamente, el aumento de la actividad serotoninérgica central o la inhibición de los receptores dopaminérgicos en el hipotálamo, pueden inhibir la conducta sexual en algunas especies de mamíferos masculinos (Lorrain y col. , 1999; Mas, 1995). Estos efectos monoaminérgicos son de particular interés ya que uno de los efectos de la testosterona, en la mediación de la conducta sexual en los mamíferos masculinos, es tanto el enriquecimiento de la sensibilidad de los receptores dopaminérgicos y la inhibición de la sensibilidad de los receptores serotoninérgicos en los núcleos hipotalámicos asociados con la conducta sexual (Baum y Starr, 1980; Bitran y Hull, 1989).

Tercero, los hombres (y presumiblemente las mujeres) con parafilias y con trastornos relacionados con las parafilias (TRP) presentan una alta comorbilidad con trastornos del humor, de la ansiedad, y con trastornos del impulso, en el Axis I del DSM-IV-TR (Kafka y Prentky, 1994; Black y col. , 1997; Kafka y Prentky, 1998). Los trastornos de la ansiedad, del estado de ánimo y del impulso, pueden ser mitigados por agentes farmacológicos que aumentan la neuroregulación serotoninergica cerebral (Meltzer, 1990; Kavoussi y Coccaro, 1993). En el estudio de Raimond y col. la comorbilidad más alta en un grupo de ofensores sexuales pedofílicos fue para los trastornos del estado de ánimos en el 67% de los casos (Raimond y col. , 1999).

Cuarto, los inhibidores de la recaptación de serotonina afectan la excitación sexual y la conducta de deseo, una característica descrita como un efecto secundario durante el tratamiento de los trastornos del Axis I del DSM-IV-TR. La disminución de las conductas hipersexuales por tales psicofármacos proporciona un “efecto terapéutico” beneficioso sobre la respuesta de deseo desinhibida en hombres y mujeres hipersexuales. Estos datos proporcionan una estructura teórica para la aproximación terapéutica de las parafilias y trastornos relacionados con las parafilias (TRP) como un grupo de conductas sexuales diversas que podrían compartir una patofisiología común –la disminución de la neurotransmisión serotoninérgica cerebral- y puede ser disminuido por los antidepresivos serotoninérgicos (Kafka, 1997).

Desde 1989 ha habido informes que sugieren que los antidepresivos serotoninérgicos, incluyendo los inhibidores de recaptación de serotonina, pueden disminuir las parafilias y los trastornos relacionados con las parafilias (TRP), incluso en ausencia de un diagnóstico de trastorno del estado de ánimo concurrente (Greenberg y Bradford, 1997). De los agentes serotoninérgicos informados, la fluoxetina y la sertralina han recibido la mayor atención y parecen efectivos en informes de casos y en ensayos clínicos abiertos en pacientes ambulatorios (Greenberg, y col. 1996). Los inhibidores de la recaptación de serotonina pueden ser prescritos a la dosis “antidepresiva” habitual, para los trastornos hipersexuales. Cuando son efectivos, los ISRS usualmente mitigan selectivamente las parafilias y los trastornos relacionados con las parafilias (TRP), pero preservan el deseo sexual “normal”, y las conductas asociadas con la actividad afectiva recíproca (Kafka y Prentky, 1992). Un efecto particular sobre la conducta sexual así como sobre los síntomas depresivos aparece usualmente a partir de la cuarta semana de iniciar el tratamiento (Bradford, 1995). Además, la farmacoterapia antidepresiva podría disminuir la baja auto-estima y la vulnerabilidad a los “estados afectivos negativos” (por ejemplo, irritabilidad, ansiedad, humor depresivo), condiciones que comúnmente se informa que preceden a la actuación de las conductas hipersexuales no parafílicas así como a las parafílicas (Carnes, 1983).

El papel de los antiandrógenos en el tratamiento de las parafilias

Un antiandrógeno se define como una droga que tiene una acción específica sobre los receptores androgénicos intracelulares en el organismo. El principal antiandrógeno farmacológico es el acetato de ciproterona (ACP). El ACP tiene efectos antiandrógenicos, antigonadotrópicos y algún efecto progestágeno (Bradford, 1983).

El ACP es un agente efectivo importante en el tratamiento de las parafilias. Este agente, el ACP, puede ser utilizado “como una castración química”, ya que hay una completa reducción del impulso sexual y de la excitación sexual donde el paciente es incapaz de tener erecciones.

El principal modo de acción del ACP es sobre los receptores androgénicos intracelulares, donde bloquea los receptores por inhibición competitiva (Bradford, 1985; Neumann, 1977). Los niveles de testosterona tienen un impacto significativo sobre la conducta sexual si se produce una situación de deficiencia androgénica. El andrógeno principal en el organismo es la testosterona plasmática. Las reducciones en la testosterona plasmática disminuyen las erecciones y la eyaculación, reduce la espermatogénesis, y las fantasías sexuales y generalmente reduce el interés sexual. Además el ACP tiene una fuerte acción progestágena siendo así antigonadotrópico como resultado de esta acción (Schering, 1983). El efecto progestágeno del ACP es importante. En otros antiandrógenos que no tienen este efecto progestágeno, ellos realmente causan un incremento en la testosterona plasmática. Con el ACP hay un equilibrio con el efecto antiandrogénico específico debido a la inhibición competitiva y los efectos antigonadotrópicos resultando en una reducción en la testosterona plasmática, la dihidrotestosterona. Además, el ACP bloquea o reduce la liberación de la hormona liberadora de la hormona luteizante (LHRH; Neumann y Scleusener, 1980). El ACP es bien absorbido por vía oral y es cien por cien disponible con una vida media plasmática aproximadamente de 38 horas. También está disponible en vía inyectable que es administrada cada dos semanas y alcanza los niveles plasmáticos máximos a los tres días y medio.

El nivel plasmático máximo del ACP, por vía oral, se obtiene aproximadamente a las cuatro horas. Las propiedades farmacocinéticas de la forma oral e inyectable son similares y pueden intercambiarse en tratamientos prolongados.

La dosis habitual oral es de 100 mg/día. Habitualmente una tableta de 50 mg cada 12 horas. La dosis puede variar de una a cuatro tabletas al día.

Su mejor acción se obtiene a través de vía intramuscular más que por la vía oral, aunque la administración oral también es efectiva en las dosis adecuadas. El ACP es utilizado en dosis relativamente bajas de 50 a 100 mg por día cuando el foco del tratamiento no es asexualizar al paciente sino la reducción de sus fantasías sexuales desviadas y de su excitación medidas por la plestismografía peneana. Esto le permite al individuo continuar siendo activo sexualmente con un nivel más bajo de impulso sexual con la oportunidad de desarrollar intereses sexuales no desviados teniendo relaciones sexuales con personas adultas, por ejemplo, si es un pedofílico, o estableciendo actividades sexuales no desviadas en caso de otras parafilias, es decir el ACP puede reducir la excitación sexual desviada mientras tiene un impacto menor sobre la respuesta excitatoria no desviada (Bradford y Greenberg, 1998). El ACP también puede ser discontinuado gradualmente después de doce a quince meses de tratamiento y en algunos individuos indefinidamente sin mostrar recurrencia de sus conductas parafílicas. El mecanismo de esta “cura” es desconocido, aunque puede ser debido a un descenso en la sensibilidad en los receptores de los andrógenos. En otros casos hay un retorno gradual de los intereses sexuales desviados después de un periodo de tiempo variable que va desde los seis meses a los tres años después de la disminución del tratamiento. No es posible identificar a aquellos individuos que tendrán la recaída de aquellos que no.

El ACP es un esteroide con diversos efectos secundarios que incluyen: fatiga, hipersomnia, depresión, hipoglicemia, ginecomastia, obesidad, nódulos en las mamas y posibles fenómenos tromboembólicos. De acuerdo con algunos datos de la investigación con animales también se sospecha que puede inducir carcinoma de las células hepáticas (Neumann, Thiereau, Andrae, Greim & Schwarz, 1992).

Hay una serie de riesgos o de efectos secundarios adversos, los cuales no es muy común que ocurran a las dosis utilizadas para el tratamiento de las parafilias. Estos incluyen disfunción hepática, y supresión adrenal lo cual son complicaciones serias si ocurren. La supresión adrenal ha sido descrita primariamente en adolescentes, lo cual es una contraindicación añadida para el uso de los antiandrógenos en esta población (Neumann, 1977).

Con el ACP se han notado ligeros incrementos en la bilirrubina en las primeras seis semanas de tratamiento. También puede ocurrir feminización y depende de los niveles plasmáticos entre los andrógenos y los estrógenos.

Otras aplicaciones del acetato de ciproterona son el carcinoma de próstata, la pubertad precoz y en mujeres, manifestaciones de androgenización. El alcohol puede disminuir ligeramente su efecto (Díaz Morfa, 1999).

El tratamiento con ACP incluye una monitorización periódica de la función hepática y de las hormonas sexuales, aunque en el caso de que el ACP sea utilizado principalmente para suprimir los impulsos sexuales parafílicos, pero no para asexualizar al paciente, los niveles de testosterona son importantes solamente en que ellos miden la respuesta terapéutica (pero no son específicas en términos de qué nivel es necesario para suprimir la excitación desviada o parafílica). Generalmente hablando, los niveles de testosterona plasmática total es un tercio más bajo de la gama normal y es la franja aceptable para este tipo de aproximación terapéutica. Si el ACP es utilizado como un agente de castración química, entonces los niveles prepuberales de la testosterona plasmática total deberían ser el objetivo del tratamiento, en la gama de 3 a 4 nmol/litro). Una ventaja del ACP es que los niveles de estrógenos son también bajos debido a las reducciones en la conjugación de la testosterona a estrógeno, lo cual también afecta la conducta sexual mediada a través de los receptores estrogénicos.

También se ha utilizado como antiandrógeno en el tratamiento de las parafilias, el acetato de medroxiprogesterona (AMP) que funciona a través de la inducción de la enzima hepática testosterona A-reductasa, causando una reducción de la testosterona por un incremento de su metabolismo; los niveles de la testosterona plasmática están entonces reducidos. También tiene un efecto antigonadotrófico. Los potenciales efectos secundarios del AMP son similares a aquellos vistos en la deficiencias androgénicas que incluyen fatiga, y feminización. Además hay evidencias de que produce cambios en la tensión arterial y una tendencia diabetogénica. Algunos estudios han demostrado también fatiga, ganancia de peso, ráfagas de frío y calor, flebitis, náuseas y vómitos y dolores de cabeza (Gagne, 1981). Los estudios clínicos con AMP, con pocas excepciones, han sido ensayos clínicos.

Money en 1968, proporcionó uno de los primeros estudios clínicos con AMP en el tratamiento de los parafílicos. La dosis de AMP es de 300-400 mg por semana, por vía intramuscular. Los efectos esperados sobre la conducta sexual están mediados por la testosterona más baja, incluyendo una disminución de la excitación y el interés sexual, de las erecciones y del impulso sexual en general.

El papel de los agonistas de la hormona liberadora de la hormona luteizante (agonistas LHRH) en el tratamiento de las parafilias

El desarrollo de los agonistas LHRH y la experiencia obtenida durante su uso en el tratamiento del carcinoma prostático ha sugerido que también podría ser útil para el tratamiento de los ofensores sexuales.

La LHRH es un decapéptido que es sintetizado en los cuerpos celulares de las neuronas hipotalámicas. Es secretada por las terminales de los cuerpos celulares directamente dentro de la circulación hipofisisportal. Alcanzando la glándula pituitaria anterior, la LHRH selectivamente estimula las células gonadotrópicas que liberan la hormona gonadotrópica luteizante y la hormona foliculo estimulante. Estas licoproteinas consisten de una subunidad alfa común y de una subunidad ß diferente. La hormona luteizante y la hormona folículo estimulante, estimulan la producción gonadal de los esteroides sexuales y de la gametogénesis.

La secrección de la LHRH es pulsatil, y la secrección fisiológica de las gonadotropinas requiere la secrección intermitente de la LHRH. Además, la secrección de LHRH desde el hipotálamo tiene un patrón evolutivo: es activada transitoriamente durante el periodo neonatal, inactiva durante la infancia y alcanza niveles adultos de actividad durante la pubertad. En el hombre adulto la secreción de LHRH alcanza una frecuencia de aproximadamente cada dos horas.

Los análogos de la LHRH inhiben la producción de testosterona por una sobre saturación del circuito de retroalimentación a través de una estimulación constante. La ocupación de los receptores agonistas de la LHRH provoca la liberación de gonadotrópinas, alterando el metabolismo de los receptores en si mismos, y estimulando la biosíntesis de gonadotropinas. Esto conduce a la formación y liberación de nuevas gonadotropinas, así subsecuentemente disminuye la responsividad de estas (Briken y col. 2001).

Usos clínicos de la LHRH y sus análogos

Hay dos vías por las cuales los análogos de la LHRH son utilizados clínicamente:
Primero, es utilizado para restaurar la fertilidad en la mujer y en los hombres con déficit de LHRH. Estos pacientes requieren una inyección externa para liberar la hormona de una forma similar a la forma normal.

Segundo, es utilizado para la supresión reversible, selectiva del eje pituitaria-gonada.

Este uso para la castración bioquímica requiere de la administración continuada del LHRH o del uso de un agonista de LHRH de acción prolongada.

Los ejemplos de estos tratamientos incluyen:

a) Niños con pubertad precoz.
b) castración bioquímica en cáncer de próstata
c) Endometriosis.
d) enfermedad ovárica poliquística
e) Tumores varios.
f) Y podría ser también un tratamiento para las parafilias.

Estado actual de la investigación en el tratamiento de las parafilias con los agonistas de la LHRH

Los estudios previos de los efectos de los análogos de la LHRH de acción prolongada en hombres con parafilia se presentan en la tabla 1. En general estos estudios muestran que el bloqueo androgénico finalizó la conducta parafílica y las actividades y fantasías sexuales de estos pacientes disminuyeron sin efectos secundarios significativos.

 

TABLA 1. Estado presente de la investigación en el tratamiento de la parafilia con agonistas de la LHRH


También de estos estudios se puede sacar la conclusión de que pacientes con parafilias severas y múltiples que no habían respondido al tratamiento con otros agentes reductores del impulso sexual como el ACP y el AMP o con los ISRS tuvieron un resultado terapéutico exitoso con estos nuevos agentes farmacológicos.

En el estudio de Tibaut y col. (1996), dos pacientes suspendieron abruptamente la medicación y tuvieron una recaída en un lapso de tiempo entre 8 y 10 semanas. Este autor considera que la duración del tratamiento antiandrogénico necesario para asegurar una completa desaparición de la conducta sexual permanece incierto, pero considera que al menos debe tener una duración de cuatro años.

Se encontraron efectos secundarios menores que incluían ráfagas de calor persistente en el 20% de los pacientes, disminución del bello facial y corporal en el 10% de los casos, y una astemia y dolor muscular difuso en el 6, 6% de los casos. Aunque todos los hombres informaban estar muy satisfechos con el resultado de la terapia, muchos hombres informaban de un fallo eréctil progresivo después de 6 a 12 meses de tratamiento. Todos los hombres sobre 35 años de edad y algunos más jóvenes informaron de una falta de interés sexual en las mujeres y una incapacidad para alcanzar o mantener una erección. La densidad mineral ósea disminuyó significativamente en muchos de los hombres de estos estudios. Consecuencias de la disminución ósea es el desarrollo de la osteopenia y de la osteoporosis, de ahí la importancia de la evaluación periódica de estos efectos secundarios.

Es importante destacar, sin embargo, que este efecto secundario, el de la pérdida de minerales óseos, solamente puede ser medido en un periodo de tiempo prolongado y requiere por tanto controles regulares.

La práctica de evaluar periódicamente los minerales óseos se debe hacer cada seis meses o anualmente para evaluar la densidad ósea en pacientes con tratamiento con leuprorelina. Rösler y Witztum (1998) afirman que esta pérdida podría probablemente ser prevenida por la administración concomitante de calcio o vitamina D.

Dickey (2002) informa de un paciente que después de 5 años de tratamiento con acetato de leuprorelina, y una significativa desmineralización ósea, se instauró un tratamiento con calcio 2 gr. /día, y vitamina D, 1000 I. U. /día, cinco días a la semana; en los siguientes seis años de tratamiento con leuprorelina, no sólo no perdió densidad ósea, sino que esta aumentó ligeramente y el paciente no informó de efectos secundarios.

También se ha informado de algún caso de depresión mayor recurrente informado con el tratamiento con acetato de leuprorelina, por ejemplo, en mujeres tratadas por endometriosis con este agente farmacológico (Raschman y col. , 1999).

La administración de los agonistas de acción prolongada de la LHRH inhibe la función pituitaria gonadal, esto inicialmente incrementa la liberación de LHRH, lo cual, por lo tanto, incrementa los niveles de testosterona sérica las primera cuatro a seis semanas de tratamiento. Es de esperarse que los pensamientos y las conductas parafílicas se incrementarán durante este periodo donde se incrementan los niveles de testosterona. Un antiandrógeno como la ACP podría compensar un incremento agudo en la secrección de la testosterona así también como la flutamida, otro antiandrógeno.

De hecho para contrarestar la elevación de la hormona luteizante y de la hormona folículo estimulante, por tanto de la testosterona, lo adecuado es que estos pacientes sean tratados con flutamida, a dosis de 250 mg por vía oral 3 veces al día durante el primer mes de tratamiento, empezando el día de la inyección del acetato leuprorelina depot, pasado este tiempo la flutamida es descontinuida. Se puede administrar el acetato de leuprorelina a una dosis de 7, 5 o de 3, 75 mg intramuscularmente con un intervalo mensual (Krueger, 2001).

Otra opción terapéutica con el acetato de leuprorelina es la administración cada tres meses, a una dosis de 11, 25 mg. Simultáneamente se administra ACP 300 mg depot las primeras dos semanas debido al incremento esperado de testosterona en suero (Briken y col. , 2001).

Este intervalo del tratamiento es otra ventaja respecto a la ACP que requiere una administración diaria o de cada siete o diez días.

Conclusiones

Primero: En los casos de parafilias que requieren un tratamiento farmacológico, los agonistas de la LHRH, como el Acetato de Leuprorelina depot, son una alternativa terapéutica efectiva, al igual que lo es el Acetato de Ciproterona (ACP) y los inhibidores de la recaptación de la serotonina.

Segundo: El Acetato de Leuprorelina depot puede ser inyectado cada tres meses o cada mes, en contraste con el ACP que debe ingerirse diariamente o inyectarse cada siete o diez días.

Tercero: Los agonistas de la LHRH parecen tener menos efectos secundarios que los obtenidos con el ACP.

Cuarto: Los agonistas de la LHRH parecen ser más efectivos en la reducción de los efectos de la testosterona, o tienen efectos directos sobre el sistema nervioso central (la administración intracerebral ventricular suprime la agresión en ratas macho, lo cual sugiere que pueda actuar como un neuromodulador).

Cinco: La mayor desventaja de los agonistas de la LHRH parece ser que el tratamiento probablemente debe ser continuado durante muchos años o toda la vida, lo cual podría tener consecuencias negativas (reducción de la conducta sexual normal, fallos eréctiles, disminución de los minerales óseos, etc. ).

En general, si tenemos en cuenta los menores efectos secundarios, en la primera línea de atención farmacológica para el tratamiento de las parafilias, estarían los ISRS, luego los agonistas de la LHRH y en tercer lugar el ACP. (TABLA 2)

 

TABLA 2. Medicación para el tratamiento farmacológico de las parafilias


Bibliografía

· ABEL, G. G. , BECKER, J. V. , MITTLEMAN, M. S. , CUNNINGHAM-RATHNER, J. , ROULEAU, J. L. , & MURPHY, W. D. (1987). Self-reported sex crimes of nonincarcerated paraphiliacs. Journal of lnterpersonal Violence, 2, 3-25.

· ABEL, G. G. (1989). Paraphilias. En H. I. Kaplan & B. J. Sadock (Eds. ), Comprehensive textbook of psychiatry (5th ed. , Vol. , 1, págs. . . 1069-1085). Baltimore: Wiliams & Wilkens.

· ALLOLIO, B, KEFFEL, D. , DEUB, U. , & WINKELMAN, W. (1985). Behandlung sexueller verhaltensstorungen mit LH-RH-Superagonisten. Dtsch Med Wochenscht, 110, 1952.

· AMERICAN PSYCHlATRIC ASSOCIATION (2002). DSM-IV-TR (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto Revisado). Barcelona. Masson, S. A.

· BANCROFT, J. (1989). Human sexuality and its problems. Edinburgh: Churchill Livingstone.

· BANCROFT, J. , TENNENT, G. , LOUCAS, K. , & CASS, J. (1974). The control of deviant sexual behaviour by drugs: l. Behavioural changes following oestragens and antiandrogens. British Joumal of Psychiatry, 125, 310-315.

· BAUM, M. J. & STARR, M. S. (1980). Inhibition of sexual behavior by dopamine antagonists or serotonin agonist drugs in castrated male rats given estradiol or dihydrotestosterone. Pharmacology, Biochemistry & Behavior, 13, 47-67.

· BITRAN, D. Y HULL, E. M. (1987) Pharmacological analysis of rat male sexual behaviour. Neuroscience y Biobehavioral I Review 11, 365-389

· BLACK, D. W. , KEHRBERG, L. L. D. , FLUMERFELT, D. L. & SCHLOSSER, S. S. (1997). Characteristics of 36 subjects reporting compulsive sexual behavior. American Journal o/ Psychiatry, 154, 243-249.

· BRADFORD, J. M. W. (1983). Research in sex offenders. In R. L. Sadoff (Ed. ), The psychiatric clinics of North America (pp. 715-733). Philadelphia: Saunders.

· BRADFORD, J. M. W. (1985). Organic treatments for the male sexual offender. Behavioural Sciences and the Law, 3(4), 355-375.

· BRADFORD, f, M. W. (1991, October). The role of serotonin re-uptake inhibitors in forensic psychiatry. Paper presented at the fourth Congress of European College of Neuropsychopharmacology: The Role of Serotonin in Psychiatric Illness, Monte Carlo, Monaco.

· BRADFORD, J. M. W. (1994). Can pedophilia be treated? Harvard Mental Health Letter, 10, 8.

· BRADFORD, J. M. W. , BOULET, J. , & PAWLAK, A. (1992). The paraphilias: A multiplicity of deviant behaviours. Canadian Journal of Psychiatry, 37, 104-108.

· BRADFORD, J. M. W. (1995). An open pilot study of sertraline in the treatment of outpatients with pedophilia. Paper presented to the 148th Annual meeting of the American Psychiatric Association, Miami FL, American Psychiatric Association.

· BRADFORD, J. M. W. & GREENBERG , D. M. (1998). Treatment of adult male sexual offenders in a psychiatric setting: Sexual Behaviours Clinic, Royal Ottawa hospital. En W. L. Marshall, Y. M. Fernandez, S. M. Hudson, & T. Ward (Eds. ). Sourcebook of treatment programs for sexual offenders (págs. . . 247-258). New York; Plenum Press.

· BRIKEN, P. , NIKA, E. & BERNER W. , (2001) Treatment of paraphilias with luteinizing hormone-releasing hormone agonists. Journal of Sex and Marital Therapy, 27: 45-55.
· CARNES, P. (1983). Out of the shadows: understanding sexual addiction. Minneapolis, MN: CompCan

· COLEMAN, E. , GRATZER, T. , NEVASCIL, L. & RAYMOND, N. C. (2000). Nefazodone and the treatment nonparaphilic compulsive sexual behavior. journal of clinical psychiatry, 61, 282-284.

· COOPER, A. J. , & CERNOWSKY, Z. (1994). Comparision of Cyproterone Acetate (CPA) and Leuprolide Acetate (LHRHAgonist) in a chronic pedophile: A clinical case study. Biol Psychiatry, 36, 269-271.

· DÍAZ MORFA, J. (1999). Medicación oral para los desórdenes sexuales. Revista de terapia Sexual y de Pareja. Nº 3, Abril. 44-64.

· DÍAZ MORFA, J. (2002). In press. Effect of combined androgen blockade with an LHRH Agonist and Flutamine in one severe case of homosexual pedophilia.

· DICKEY, R. (1992). The management of a case of treatment-resistant paraphilia with a Long-Acting LHRH Agonist*. Can J Psychiatry, 37, 567-569.

· DICKEY, R. (2002). Case Report: The Management of Bone Desmineralization Associated with Long-Term Treatment of Multiple Paraphilias with Long-Acting LHRH Agonists. Journal of Sex and Marital Therapy. Vol. 28, nº 3, 207-210.

· GAGNE, P. (1981). Treatment of sex offenders with medroxyprogesterone acetate. American Journal Psychiatry, 138(5), 644-646.

· GREENBERG, D. M. & BRADFORD, J. M. W. (1997 Treatment of the paraphilic disorders: a review of the selective serotonin reuptake inhibitors. Sexual Abuse: Journal of Treatment and Research, 9, 349-360.

· GREENBERG, D. M. & BRADFORD, J. M. W. , CURRY, S. & O'ROURKE, A. (1996). A comparison of treatmernt of paraphilias with three serotonin reuptake inhibitors: a retrospective study. Bolletin of the American Academy of Psychiatry & the Law, 24, 525-532.

· HERNÁNDEZ, R. (2001). Parafilias: Una clasificación fenomenológica. Revista de terapia Sexual y de Pareja. Nº10, Septiembre. 4-16.
· KAFKA, M. P. (2001). The role of medications in the treatment of paraphilia-related disorders. Sexual and Relationship Therapy, Vol. 16, nº 2, 105-112.

· KAFKA, M. P. (1997a) Hypersexual desire in males: an operational definition and clinical implications for men with paraphilias and paraphilia-related disorders. Archives of Sexual Behavior, 26, 505-521.

· KAFKA, M. P. & PRENTKY, R. (1992a). A comparative study of nonparaphilic sexual addictions and paraphilias in men. journal of clinical psychiatry, 53, 345-350.

· KAFKA, M. P. & PRENTKY, R. (1992b). Fluoxetine treatment of nonparaphilic sexual addictions and paraphilias in men. journal of clinical psychiatry, 52, 351-358.

· KAFKA, M. P. & PRENTKY, R. A. (1994). Preliminary observations of DSM III-R Axis I comorbidity in paraphilias and paraphilia-related disorders. journal of clinical psychiatry, 55, 481-48

· KAFKA, M. P. & PRENTKY, R. A. (1998). Attention Deficit Hyperactivity Disorder in males with paraphilias and paraphilia-related disorders: a comorbidity study. journal of clinical psychiatry, 59, 388-396.

· KAVOUSSI, R. J. & COCCARO, E. F. (1993). Impulsive personality disorders and disorders of impulse control. In E. HOLLANDER (Ed. ) Obsessive-compulsive-related disorders (pp. 179-202). Washington DC: American Psychiatric Press.

· KINSEY, A. C. , POMEROY, W. B. & MARTIN, C. E. (1948). Total sexual outlet. Sexual behavior in the human mate (pp. 193-217). Philadelphia, PA: W. B. Saunders.

· KRUEGER, R. B. & KAPLAN, M. S. (2001). Depot-Leuprolide acetato for treatment of paraphilias: a report of twelve cases. Archives of Sexual Behavior, Vol. 30, No. 4, 409-422.

· LAUMANN, E. O. , GAGNON, J. H. , MICHAEL, R. T. & MICHAELS, S. (1994). The social organization of sexuality: sexual practices in the United States. Chicago, IL: University of Chicago Press.

· LEVINE, S. ; RISEN, C. & ALTHOF, S. (1990). Essay on the Diagnosis and Nature of Paraphilia. Journal of Sex and Marital Therapy, Vol 16, No. 2, 89-102.

· LORRAIN, D. , RIOLO, J. , MATUSZEWICH, L. & HULL, E. (1999). Lateral hypothalamic serotonin inhibits accumbens dopamine: implications for sexual satiety. Journal of Neuroscience, 19, 7648-7652.

· MAS, M. (1995). Neurobiological correlates of masculine sexual behavior. Neuroscience & Biobehavioral Review, 19, 261-277.

· METZER, H. (1990). Role of serotonin in depression. In P. M. WHITAKER-AZMITIA & SJ. PEROUKA, The neuropharmacology of serotonin (pp. 486-500). New York: New York Academy of Sciences.

· MONEY, J. (1968). Discussion of the hormonal inhibition of libido in male sex offenders. In R. Michael (Ed. ), Endocrinology and human behaviour (p. 169). London: Oxford University Press.

· MONEY, J. (1987). Treatment Guidelines: Antiandrogen and Counseling of Paraphilic Sex Offenders. Journal of Sex and Marital Therapy, Vol. 13, No. 3, 219-223.

· NEUMANN, F. (1977). Pharmacology and potential use of cyproterone acetate. Hormone and Metal Research, 9, 1-13.

· NEUMANN, F. , & SCHLEUSENER, A. (1980). Pharmacology of cyproterone acetate with special reference to the skin. Proceedings of the Dianne Symposium, Brussels, 19-51.

· NEUMANN, I. ; THIEREAU, D. ; ANDRAE, U. ; , GREIM, H. & SCHWARZ, L. R. (1992). Cyproterone acetate induces DNA damage in cultured rat hepatocytes and preferentially stimulates DNA synthesis in gamma-glutamyltranspeptidase-positive cells. Carcinogenesis, 13, 373-378.

· RACHMAN, M. GARFIELD, D. A. S. , RACHMAN, I. , & COHEN, R. (1999). Lurpon-induced mania. Biol. Psychiatry 45: 243-244.

· RAYMOND, N. C. , COLEMAN, E. , OHLERKING, F. , CHRISTENSON, G. A & MINER, M. (1999). Psychiatric comorbidity in pedophilic sex offenders. Am. J. Psychiatry 156:786-788.

· RÖSLER, A. , & WITZTUM, E. (1998) Treatment of men with paraphilia with a Long-Acting Analogue of Gonadotropin-Releasing Hormone. New England Journal of Medicine, 338, 416-422.

· ROUSSEAU, L. , COUTURE, M. , DUPONT, A. , LABRIE, F. , & COUTURE, N. (1990). Effect of combined androgen blockade with an LHRH Agonist and Flutamine in one severe case of male exhibicionism. Can J Psychiatry, 35, 338-341.

· SCHERING A. G. (1983). Androcur. Berlin/Bergkamen: Author.

· SEGRAVES, R. T. (1989). Effects on psychotropic drugs on human erection and ejaculation. archives of general psychiatry, 46, 275-284.

· STEIN, D. J. , HOLLANDER, E. , ANTHONY, D. T. , SCHNEIDER, F. R. , FALLON, B. A. , & LIEBOWITZ, M. R. (1992). Serotonergic medications for sexual obsessions, sexual addictions, and paraphilias. journal of clinical psychiatry, 53, 267-271.
· THIBAUT, F. , CORDIER, B. , & KUHN, J. M. (1993). Effect of a long-lasting gonadotropin hormone-releasing hormone agonist in six cases of severe male paraphilia. Acta Psychiatr Scand, 87, 445-450.

· THIBAUT, F. , CORDIER, B. , & KUHN, J. M. (1996). Gonadotropin hormone releasing hormone agonist in cases of severe paraphilia: A lifetime treatment? Psychoneuroendocrinology, 21, 411-419.

· WALTERS, G. D. (1997). The paraphilias: A dialectically informed review of etiology, development, and process. Sexual Addiction and Compulsivity. Vol. 4, No. 3, 221-244.

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