Trauma temprano: diferencias entre el Trauma complejo y el Trastorno Límite de Personalidad

Trauma complejo y trastorno Límite de la personalidad (TLP)

ARTURO MARIN ARÉVALO, ROCIO VILLAMERIEL CARRION, VERONICA LAMELA CHOUCIÑO, LETICIA COBO CALVO, NATALIA RODRÍGUEZ CRIADO, RUBÉN MARTIN ARAGON

En este artículo se intenta profundizar en como el trauma temprano puede determinar el desarrollo de distintas psicopatologías. Se abordan las diferencias y las similitudes entre el trastorno Limite de personalidad y el denominado trauma complejo a la luz de las investigaciones en la teoría del apego y del psicoanálisis relacional. Se plantea como distintos contextos relacionales tempranos pueden suponer diferentes formas de trauma psíquico para el niño y el desarrollo de diferentes trastornos de personalidad como forma adaptación patológica.

Palabras clave: trauma, intersubjetividad, TLP, trauma complejo, disociación, apego.

Trauma del desarrollo.

El concepto de trauma siempre ha estado asociado a sucesos que implican una amenaza de muerte o aniquilación unida a una respuesta de temor intenso e indefensión. Nos viene a la cabeza experiencias tan perturbadoras como guerras, violaciones, catástrofes, etc… Cuando estas experiencias no pueden ser elaboradas e integradas por el psiquismo del afectado, se desarrollan formas patológicas de adaptación que conocemos como trastorno de estrés Postraumático. Pero este tipo de adaptaciones no pueden explicar lo que sucede en la personalidad en construcción de un niño cuando se ve sometido a experiencias continuadas que sobrepasan su capacidad de elaboración e integración. Serían experiencias que provocarían una desregulación afectiva continuada y una desorganización de la experiencia del self y de los otros. Es en estas situaciones donde se puede hacer referencia al trauma complejo en la infancia (Van der Kolk et al. , 2001; Herman, 2004).

Si entendemos el trauma temprano de esta forma, nos encontramos con multitud de experiencia que podrían ser potencialmente traumáticas para el niño y que a la larga podrían provocar diferentes formas de adaptación en la personalidad y en definitiva diferentes psicopatologías. No solo se debe tener en cuenta como experiencia traumática a los sucesos de abuso físico y sexual más graves y evidentes, hay otros procesos más sutiles y silenciosos, aparentemente sin importancia, que pueden llevar asociada una experiencia perturbadora y totalmente desorganizadora. Desde el psicoanálisis podemos hacer mención al concepto de trauma acumulativo de Khan (1963), la falta de sostén e intrusiones de Winnicott (1960), el fallo en la función selfobject de Kohut (1971)… Justamente el psicoanálisis relacional ha dado gran importancia a estos traumas del desarrollo al abordar el tratamiento de pacientes gravemente perturbados que no eran susceptibles a un tratamiento analítico convencional.

Desde este modelo se considera que los procesos de organización del self implican una co-construcción intersubjetiva con la figura de apego que permite elaborar, integrar y dar significado a la experiencia del self y del otro (Fonagy, 2002). Con este proceso se desarrollan las capacidades de autorregulación y regulación relacional que permitirán al niño enfrentarse con el mundo. Son rupturas intensas y continuadas en este proceso lo que puede llegar a provocar las patologías más graves de personalidad como el trauma complejo y el TLP.

Trauma complejo y TLP

Judith Herman (2004) nos propone una serie de criterios diagnósticos para entender el trauma complejo. Los síntomas planteados se asemejan bastante al trastorno límite de personalidad tan extendido en la clínica. Esta autora consideran que el TLP como una forma de adaptación más al trauma temprano, con muchas similitudes y alguna diferencia a su concepto de trauma complejo. Ambos cuadros pueden solaparse en sus características y en su génesis. Por ejemplo, es bien sabida la relación entre abuso infantil y patología límite.

En personas con experiencia de trauma continuado, la característica más destacada es la alteración que se produce en la regulación afectiva y en el control de los impulsos. Se recurre a formas de autorregulación precarias que pueden llevar a conductas autodestructivas como autolesiones, actividad sexual o ingesta alimenticia compulsiva y uso de drogas. También es destacable la ira intensa o explosiones de agresividad ante la posibilidad de re-experimentar situaciones asociadas al trauma.

La disociación será descrita como una de las manifestaciones más características del trauma complejo (Van der Kolk et al. , 2001; Herman, 2004). Paralelamente en el TLP se ha descrito como característica esencial la escisión de la experiencia del self y de los otros (Kernberg, 1979). Hay una desorganización del self, con afectos y percepciones contradictorias que deben ser separadas para evitar la fragmentación del self.  

Esto nos lleva directamente a otros dos de los criterios del trauma complejo, la alteración de las relaciones y de la autopercepción. En estas personas se produce una intensa desconfianza y aislamiento hacia los demás por la percepción de un potencial dañino y peligroso en ellos, a la vez se puede buscar figuras fuertes a modo de rescatador. Incluso se puede llegar a recrear una interacción de victima-agresor con roles intercambiables, o relaciones sadomasoquistas difícilmente modificables. Este tipo de escisión y oscilación de la percepción de los otros y de uno mismo es propia también de TLP tal y como nos propone Kernberg (1979, 1984, 2004).

Por otro lado, la incapacidad para captar señales de peligro y de autoprotección de estos sujetos puede ser consecuencia de la disociación que organiza su experiencia (Herman, 2004). La continua re-victimización a la que se ven sometidos puede implicar mecanismos de control del trauma o intentos disfuncionales de integración de lo incomprensible. Fenómenos como la compulsión a la repetición descrita por Freud (1920) pueden tomar sentido en este contexto.

La autopercepción también queda dañada, el self queda devaluado, impotente e indefenso. La víctima también puede sentir que su propia “maldad innata” es la causa del maltrato recibido. El niño interioriza una sensación de culpa implantada, considerando el maltrato como algo merecido, algo que debe aceptarse si se quiere mantener la relación y evitar el abandono. Desde el psicoanálisis, conceptos como la Defensa Moral de Fairbairn (1943) y la identificación con el agresor de Ferenczi (1932) representan este fenómeno. Esto se relaciona directamente con la alteración de la percepción que la victima tiene del agresor. Hay idealizaciones y gratitud paradójica hacia él, se le otorga un poder no realista y la relación cobra significados especiales (Herman, 2004). Al final la víctima necesariamente se somete y se identifica con a la visión que le transmite el agresor como forma de supervivencia.

Otro de los síntomas característicos es la somatización. La gestión del dolor psíquico a través de su expresión física puede ser normal ante la falta de capacidades de mentalización. Puede haber un registro alternativo de la experiencia traumática que queda expresada y concretada a nivel corporal (Benjamín, 2012).

En términos generales se podría considerar que tanto el trauma complejo como el TLP son trastornos por déficit de mentalización (Fonagy, 1999) y de autorregulación funcional como consecuencia de relaciones tempranas des-regularizadoras y por tanto traumáticas. La experiencia no puede ser elaborada e integrada quedando conservada en un nivel subsimbólico y emocional (Bucci, 2002). Esto provocará una desorganización del self y la relación con los otros, lo que dará lugar a los síntomas defensivos y expresivos como el actino out y somatización, directamente relacionados con la disociación o escisión características de estos trastornos.

Van der Kolk (2001) plantean una distinción entre el trauma complejo y el TLP. En términos generales consideran que el trauma complejo es un trastorno de la autorregulación, siendo la des-regulación afectiva crónica la marca distintiva, mientras que el TLP sería un trastorno del apego donde los problemas de identidad suponen la característica principal. Creo que diferenciar estos dos trastornos de esta manera puede tener problemas.

Kernberg (1979, 1984, 2006) considera que el origen de la difusión de identidad de está en los mecanismos de escisión en la representación y afectos asociados al self y a los objetos. Considera que ante experiencias de alta activación afectiva la integración se hace imposible y se recurre a mecanismos de escisión como forma de defensa. El objetivo es mantener las experiencias positivas y evitar las negativas por su potencial aniquilador. El self y el objeto se escinden en partes “buenas” y partes “malas” para permitir la supervivencia psíquica. Si la madre en capaz de manejar la activación afectiva para hacerla más tolerable al niño, los procesos de integración podrán llevarse a cabo y las representaciones del self y del objeto se empezarán a experimentar como un todo. Este sería el paso de una posición esquizo-paranoide a una posición depresiva descritas por el autor basándose en las posiciones propuestas por Melanie Klein (1946). La integración afectiva en las relaciones de objeto es lo que permitiría la regulación afectiva y por tanto la interiorización de una autorregulación funcional y adaptativa. Por tanto la difusión de identidad implica un fallo en la autorregulación afectiva del sujeto.

Fonagy (2002) plantea cuestiones parecidas cuando habla de la adquisición de la capacidad de mentalización que permite una regulación afectiva y una representación del self y del mundo (incluido el otro) como diferentes pero relacionados. Cuando los cuidadores fallan a la hora de proporcionar las condiciones adecuadas para desarrollar esta capacidad se produce un fallo en la autorregulación y en la organización del self. Los afectos no mentalizados suponen experiencias perturbadoras que deben ser gestionados con mecanismos primitivos. Por ejemplo, el comportamiento puede ser guiado por el modo teleológico donde la respuesta ante el otro se produce en función de los resultados de la acción observados y no en las posibles intenciones internas del otro. También permanecen formas de experiencia primitivas precursores de la mentalización madura, como son la equivalencia psíquica y el modo simulado, donde la experiencia interna y la externa son confundidas o relacionadas de manera deficiente, lo que impiden una organización coherente del self y del otro. El autor plantea estas formas de funcionamiento como una forma de explicar el TLP.

Si consideramos el sistema de apego como un sistema de regulación diádica del afecto, donde se produce la organización del self y se desarrollan las capacidades de autorregulación, vemos que la diferencia entre trastorno del apego y de la autorregulación para explicar la distinción entre trauma complejo y TLP puede ser poco específica. Pero la diferencia puede mantenerse si consideramos ambos trastornos como resultado de diferentes tipos ambientes traumáticos, con diferentes experiencias de des-regulación que han provocado unas experiencias del self y unas defensas parecidas pero potencialmente distinguibles.

Diferentes contextos relacionales

Los estudios de Lyons-Ruth (2003, 2006, 2010) en relación al apego desorganizado pueden darnos pista para encontrar los ambientes relacionales que podrían dar forma a cada uno de los trastornos. Esta autora considera que el apego desorganizado se produce por la falla sistemática de los cuidadores para regular las respuestas de miedo y angustia de los infantes. Analiza una serie de patrones de comunicación afectiva en entre padres e hijos relacionados con el apego desorganizado del niño. Plantea además, que estos patrones de interacción afectiva también podrían predecir síntomas disociativos y síntomas propios del TLP en edad adolescente. Considera que son 5 los patrones de comunicación potencialmente desorganizadores: Errores afectivos en la comunicación, desorientación del cuidador, conductas negativas-intrusivas, confusión de rol y retraimiento del cuidador. Considera que el fracaso en responder a las necesidades de apego y regulación del niño era tan perturbador como las conductas activas de intrusión y agresión de los padres.

A partir de esta clasificación de formas de comunicación disfuncionales, propone dos perfiles de cuidador diferenciados que darían lugar a dos formas diferentes de apego desorganizado. Por un lado tendríamos a madres indefensas-temerosas que muestran dudas, aprensión y retirada frente a las necesidades de apego del infante, no se muestran abiertamente hostiles o agresivas, incluso pueden parecen frágiles y dulces. Por otro lado tenemos a madres hostiles-autorreferenciales, que muestran conductas abiertamente rechazantes e intrusitas con el infante, llegando a buscar a la vez la atención del infante para sus propias necesidades. Ambos patrones dan lugar a formas de apego desorganizado diferentes. Podemos ver una diferencia clara entre el cuidador maltratante y el cuidador abandónico, sin que ambos comportamientos sean excluyentes.

Llegados a este punto, estaríamos en disposición de plantear como hipótesis la posibilidad de una mayor presencia de la madre hostil-autorreferencial en la historia infantil de sujetos con trauma complejo, donde se experimenta al cuidador como fuente de terror y a la vez como única figura que puede clamarle. El abuso y maltrato físico y psicológico estarían presentes de forma continuada, lo que daría lugar a desregulaciones e intrusiones activas por parte del cuidador que provocarían afectos negativos de alta intensidad. El rechazo, la humillación y la amenaza serían más explícitos e intensos. Los síntomas como la disociación o la des-regulación crónica tomarían una importancia mayor en este tipo de interacción, siendo las características principales del trauma complejo (Van der Kolk et al. , 2001).

Por otro lado en el TLP se daría una mayor presencia de la madre indefensa-temerosa, donde se experimenta al cuidador como desbordado, desconectado y ausente a nivel afectivo. Pero paradójicamente se presenta también como la única figura que podría tranquilizarle dentro de esta soledad y vació al que se enfrenta. Esta autora consigue establecer una relación directa entre retirada materna y la presencia de síntomas del TLP en la adolescencia (Lyons-Ruth, 2010). El abandono emocional sería totalmente desorganizador, no habría una respuesta a las necesidades del infante ni una regulación diádica efectiva que permita organizar el self. Los problemas de identidad y de relación son inevitables por la ausencia de representación simbólica del self y de los otros, constituyendo el rasgo característico del TLP. Aquí también podemos hacer mención al fenotipo de Hipersensibilidad interpersonal asociado al TLP que se compone de un miedo al abandono, sensibilidad al rechazo y intolerancia a la soledad (Gunderson & Lyons-Ruth, 2008). Este patrón es coherente con la madre no responsiva y desconectada.

Autores psicoanalíticos precursores del modelo relacional ya dan las bases teóricas para fundamentar diferentes contextos intersubjetivos traumáticos. Bion (1962) plantea la interacción afectiva con la madre como la base de la adquisición de la capacidad para pensar del infante. El niño comunicará a la madre a través de la identificación proyectiva los estados afectivos intolerables que no puede mantener en su interior. La madre, gracias a su capacidad de contención, podrá elaborar dichos afectos y devolverlos en un estado más tolerable al niño para que puedan ser simbolizados. Cuando la madre no responde y no hace su función de contención los estados afectivos son devueltos sin modificación alguna. En los proceso de contención fallida, los estados afectivos deben escindirse y la identificación proyectiva se vuelve defensiva y puramente expulsiva. El significado se pierde y solo queda el vacío afectivo al no ser representados simbólicamente. También puede ocurrir que los estados afectivos comunicados por la madre sean amplificados y sean devueltos al niño de forma más terrorífica si cabe. Ambas situaciones pueden ser utilizadas para diferenciar el TLP, donde el abandono emocional habla de una madre que no realiza su función de contención, del trauma complejo, donde la madre intensifica el afecto negativo con una intrusión y violencia más activa.  

Cuando Winnicott (1971) habla del “uso del objeto” por parte del infante, describe un proceso parecido al que propone Bion. Cuando el infante intenta imponer su propia omnipotencia y verdad afectiva, negando la subjetividad separada del otro, el cuidador puede responder de diferentes formas a esta expresión del self del niño. La clave sería la “supervivencia” del cuidador, que soporta el ataque, reconociendo los estados de frustración y la necesidad de autoafirmación del infante, sin que estos impliquen una destrucción del objeto o una respuesta vengativa de éste. Con ello se consigue reconocer la existencia separada del otro como sujeto, que es afectado pero no destruido, y a la vez permite construir la propia experiencia del self, que adquiere significado con el otro, pero que ya no aparece en el espacio relacional como el único sujeto posible.

Si el cuidador no sobrevive, la experiencia genuina del self se convierte en algo peligroso en la relación. Puede haber retaliación en forma de contraataque violento que provoca una construcción de la experiencia relacional basada en objetos malos y procesos de proyección continuos, donde solo hay espacio para el self o para el objeto, como puede ocurrir en el trauma complejo donde lo paranoide y lo destructivo toma mucha importancia. La no supervivencia también puede tomar forma de retirada del cuidador, lo que provoca una sensación de impotencia en el entorno y de ausencia de una respuesta de validación, como ocurriría en el TLP, donde los afectos son expresados en la nada. El concepto de madre muerta de Green (1980) explica lo que ocurre cuando la madre esta viva a nivel físico pero muerta a nivel emocional para el niño. La experiencia del self no puede adquirir sentido y la presencia materna queda asociada a un vació afectivo, el duelo blanco en palabras del autor, donde el self genuino queda totalmente invalidado y despojado de significado. La función especular de la madre falla y el niño interioriza la nada. Creo que la retirada materna asociada al TLP, cuando adquiere niveles de desconexión muy prolongados e intensos, puede entenderse como una expresión de la madre muerta de Green.

Diferencias entre trauma complejo y TLP

A la luz de estas diferencias de relación paterno-filial y de posibles tipos de apego desorganizado, se pueden analizar el tipo de sintomatología propia de cada trastorno.

La disociación presente en el trauma complejo estaría directamente asociada a las experiencias traumáticas de maltrato y abuso, donde los afectos negativos amplificados y no simbolizados dejarían una constante amenaza de re-experimentación del trauma que dejan al sujeto constantemente al borde de la aniquilación del self. Junto con la disociación, los acting out agresivos y las evitaciones serán las expresiones y defensas imprescindibles para la supervivencia psíquica. Como mecanismo defensivo extremo queda el “apagón afectivo” o “congelación” ante un peligro percibido como inevitable. Este mecanismo permite eliminar y evitar cualquier significado o experiencia asociada al trauma cuando los síntomas de actuación ya no sirven para evitarlo. Todos estos procesos dejan como estado base una disforia generalizada, con embotamiento afectivo e incapacidad para experimentar afectos positivos.

Las experiencias de vacío afectivo propias del TLP pueden asemejarse con estas situaciones de fuerte disociación o “apagón afectivo” que se dan en el trauma complejo. Pero el vacío afectivo en el TLP se produciría por falta de relación de reconocimiento constructivo del self, lo que deja una sensación insoportable que es evitada con una búsqueda desesperada de experiencias positivas compensatorias.

En el trauma complejo las interacciones con los otros quedarán deterioradas y distorsionadas por la desconfianza y la paranoia que producen el peligro y el temor a un nuevo episodio de abuso o maltrato. Habrá también intentos desesperados por controlar unas relaciones que siempre son vistas desde la óptica del abuso y la amenaza. La agresión estará infiltrada en toda la interacción, donde el sadismo y el masoquismo pueden estar muy presentes (Kernberg, 2004). Por ello estas interacciones puede dar lugar a roles intercambiables de victima-agresor antes mencionados.

En el TLP la disociación o la escisión funcionarían de manera más oscilatoria, con la presencia de experiencias positivas y negativas no integrables que provocan comportamientos aparentemente contradictorios. La ausencia de una figura disponible y responsiva, dejan grabadas en la experiencia del self una ausencia de afecto positivo estable y una presencia constante de afecto negativo no representado ni regulado. Todo ello puede implicar una sensación de angustia intensa y difusa permanente.

En el TLP habría cabida para experiencias de idealización en forma de picos afectivos intensamente gratificantes con el otro que mantienen a raya los afectos negativos (Kernberg, 2006). Puede que las experiencias repetidas en el pasado de hostilidad e intrusión que se dan en el trauma complejo dejen menos posibilidades de experimentar de manera significativa estos picos afectivos positivos. En el TLP, donde la madre indefensa-temerosa puede mostrar retirada y abandono a la vez que dulzura y candidez, se hace más posible este tipo de organización oscilatoria de la experiencia. A pesar del abandono sufrido, puede haber espacio para experiencias positivas aisladas que son almacenadas como un esquema emocional escindido del resto de experiencias perturbadoras. Estas sensaciones necesitan ser reactivadas constantemente para combatir los profundos sentimientos de vació inscritos en el self. Por tanto, la soledad y vació afectivo puede ser evitados con la idealización del objeto.

Las reacciones agresivas y de ira que se producen en el trauma complejo y en el TLP pueden tener causas y significados distintos. Las explosiones de ira propias del trauma complejo estén relacionados con amenazas paranoides ante la posibilidad de sufrir un nuevo abuso o maltrato. La agresividad aparece como defensa reactiva ante un posible daño. Sería uno de los mecanismos primarios ante el peligro junto con la sumisión automática, la huida y la desconexión con el medio. Por otro lado, los mecanismos proyectivos pueden provocar un empeoramiento de la situación al hacer que el entorno se perciba más amenazante de lo que realmente es.

En el caso del TLP las explosiones de ira pueden relacionarse con el temor a la perdida de una relación idealizada o como una respuesta al rechazo y al abandono inminente. Aquí la agresión serviría como un intento desesperado de restablecer el control sobre la relación, o como forma de agredir vengativamente al objeto abandónico y ausente. La agresión directa puede provocar el temor a la pérdida del objeto cohesivo, imprescindible para mantener la organización precaria del self, por ello se oscila hacia una nueva idealización del objeto o hacia la sumisión para evitar el abandono.

Los mecanismos autodestructivos con función de autorregulación pueden aparecer en ambos trastornos pero estar destinados a la gestión de experiencias distintas. Por ejemplo, la promiscuidad o la búsqueda compulsiva de sexo no tiene la misma función en alguien con experiencia de abusos, donde puede haber un intento de control y dominio de la experiencia traumática con una repetición compulsiva, que en alguien angustiado ante la soledad inminente que busca la presencia del otro a través del cuerpo y del sexo como una forma de vinculación segura, evitando a la vez la re-experimentación de un posible abandono si se diese una mayor intimidad.

Las autolesiones también pueden se una forma de autorregulación y regulación relacional presentes en el trauma complejo y en el TLP. Con este mecanismo se consigue concretar experiencias no mentalizadas y desorganizadoras. La gestión a nivel corporal y actuado permite el control y la regulación precaria de los estados afectivos perturbadores sin necesidad de alcanzar la representación simbólica (Benjamín, 2010). En el trauma complejo, con las heridas inflingidas sobre propio cuerpo se conseguiría concretar y representar físicamente la violencia emocional sufrida a nivel psíquico. La agresividad producida por el trauma se descarga hacia si mismo como expresión desplazada de una agresión que debería ir dirigido hacia el objeto traumático. La expresión directa no podría expresarse por temor a represalias y miedos paranoides. La autodestructividad puede suponer también una forma de relación donde hay una re-victimización controlada y una culpabilización del agresor que acaba perdiendo el control de la situación pasando a ser “victima” (Kernberg, 2004). En el TLP la angustia no mentalizada del abandono y el vació afectivo pueden implicar una angustia difusa que se concreta con los cortes superficiales que permiten sentir un dolor concreto y controlable. Los cortes en el TLP también pueden tener su contrapartida relacional al servir como un instrumento de control sobre el otro, aquí estaremos hablando de nuevo de una agresión desplazada, esta vez como forma de control para evitar el abandono.

Otros mecanismos de autorregulación como el abuso de drogas y los trastornos de conducta alimentaria también pueden tener objetivos distintos en función del tipo de trauma temprano asociado: la intrusión y violencia continuada o el abandono y rechazo generalizado. Por ejemplo, el uso de drogas puede ser un sustitutivo de la gratificación absoluta del objeto bueno o de la función de contención y sostén de la madre en el contexto del TLP, pero también tener una función más disociadora y de desconexión, como forma de evitar estados perturbadores, tal y como ocurriría en el trauma complejo. Lo relevante es la capacidad de la sustancia para simular experiencias que deberían construirse y experimentarse a nivel relacional.  

Conclusión

Las diferencias entre estos trastornos, si es que pueden establecerse con exactitud, son el reflejo de contextos tempranos perturbadores de diferentes características que moldean la personalidad y la patología adulta. Pero estas etiquetas y sus posibles diferencias son planteamientos artificiales que muchas veces no reflejan la complejidad de la realidad del paciente. Con las diferencias planteadas entre TLP y trauma complejo simplemente se intenta mostrar la necesidad de profundizar en las experiencias relacionales y de apego de cada paciente en particular, trascendiendo las etiquetas limitantes y sobregeneralizadoras.

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