Trastorno del control de los impulsos.

Trastorno del control de los impulsos.

Álvarez Arroyo S; de Sande Díaz F; Elvira Peña L.

Psiquiatría Infantil. complejo Hospitalario Universitario de Badajoz.

Algunos de los problemas a la hora de investigar la impulsividad ha sido la falta de una definición consensuada de la misma. Desde la psicología se ha presentado este concepto como una incapacidad para la reflexión previa al acto conductual, manifestándose tanto en una dificultad para resistir los impulsos como en una precipitación en la respuesta a los mismos.

La impulsividad como forma de conducta se ha descrito por: la búsqueda de la excitación, gusto por el riesgo, poca tolerancia al aburrimiento, decisiones rápidas, no planificación de actividades, falta de previsión, no perseverancia y cambios bruscos. Se ha utilizado para caracterizar una serie de trastornos cuyo síntoma fundamental es la presencia de una impulsividad inadecuada y transitoria. Son los llamados trastornos del control de impulsos (TCI).

Las conductas impulsivas se han relacionado con un déficit en la función ejecutiva. Esta función es la que nos permite planificar, inhibir respuestas, etc. Estas actividades se han relacionado con la función de los lóbulos prefrontales, así como de sus conexiones subcorticales.

El déficit a la hora de inhibir respuestas que tienen aquellos que presentan un trastorno de control de impulsos se ha relacionado con las conductas de riesgo que llevan a cabo.

Debemos señalar, que en la vida cotidiana, ciertos grados de “impulsividad” son normales e incluso necesarios, contraponiéndose aquí la gente que carece de esa necesidad espontánea, como ocurre en los individuos que presentan un trastorno obsesivo compulsivo (TOC).

La impulsividad

La clasificación DSM IV-TR dedica un apartado a los trastornos del control de impulsos, compuesto por el juego patológico, cleptomanía, piromanía, tricotilomanía, y trastorno explosivo intermitente.

En el CIE- 10, en el apartado de trastornos de los hábitos y el control de impulsos reconocen que se incluyen aquí ciertos trastornos del comportamiento que no fueron clasificables en los apartados de consumo de alcohol u otras sustancias psicotropas, en los trastornos de impulsos y hábitos que afectan al comportamiento sexual o en los trastornos de la conducta alimentaria.

Su característica fundamental es “la dificultad para resistir un impulso, una motivación o una tentación para llevar a cabo un acto perjudicial para la persona o para los demás…. el individuo percibe una sensación de tensión o activación antes de cometer el acto y luego experimenta placer, gratificación o liberación en el momento de llevarlos a cabo. Tras el acto, puede haber o no arrepentimiento, autorreproches o culpa”.

Se ve como el síntoma fundamental de los trastornos del control de impulsos es la alteración de la impulsividad, acompañada de otra sintomatología secundaria (característica de cada TCI). En los últimos años, se han adscrito otros TCI, como son la compra compulsiva, adicción a deportes, a internet, etc. …

Al referirnos a las conductas impulsivas, debemos tener en cuenta que éstas no son dominio exclusivo del adulto. Los niños y adolescentes presentan cuadros sindrómicos en los que la impulsividad juega un papel importante: los déficit de atención con hiperactividad, trastornos disociales, y otros trastornos profundos del desarrollo cursan con esta patología.

Otros cuadros tampoco son ajenos a presentar una alteración en la impulsividad. Entre ellos tenemos los trastornos por abuso de alcohol y sustancias psicoactivas, los trastornos alimentarios con síntomas bulímicos, las conductas suicidas y violentas, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), parafilias, de algunas enfermedades neuropsiquiátricas (ej. epilepsia) y de algunos trastornos de la personalidad, como son el trastorno borderline y el trastorno antisocial.
La comorbilidad sincrónica de los TCI debe tenerse en cuenta, porque van a determinar la cronicidad, la recuperación o las recaídas de los mismos. Un trastorno de control de impulsos, puede presentar comorbilidad sincrónica con un trastorno antisocial de la personalidad, ya que algunas de las características de éste, son la presencia de impulsividad y las peleas y agresiones repetidas. Una persona que padezca de un TCI puede converger este diagnóstico con un trastorno por abuso de sustancias.

El trastorno por abuso de sustancias puede presentar comorbilidad con un trastorno antisocial de la personalidad. Algunas investigaciones de Sander han demostrado que personas con una baja puntuación en el parámetro de “Evitación del daño”, presentaban también un trastorno antisocial.

En un trastorno por abuso de alcohol, la persona se siente impulsada a beber y manifiesta esfuerzos infructuosos de controlar o de interrumpir la conducta. El presentar un TCI y agregar a este diagnóstico un trastorno por abuso de sustancias o un trastorno antisocial de la personalidad va a afectar al curso clínico del TCI, bien sea en su presentación, su severidad, persistencia y recaídas.

Así se ve, como hay una relación entre los trastornos del control de impulsos y los trastornos de la personalidad (en este caso hemos comentado el trastorno antisocial). Esto puede deberse a que las conductas impulsivas suelen ser desviaciones cuantitativas de la conducta y esto se atribuye a una personalidad anómala o desviada. Se ha intentado buscar la relación de las conductas impulsivas con una disposición originaria que actuase como un factor predisponente. La comorbilidad será también un factor muy a tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento.

Desde una perspectiva evolutiva, debemos tener en cuenta la comorbilidad diacrónica. Un trastorno puede ser un factor de vulnerabilidad para desarrollar un segundo trastorno. Así, los trastornos del comportamiento (ej. trastorno disocial) pueden ser una manifestación temprana del trastorno por abuso de sustancias, del trastorno antisocial de la personalidad, o bien de un trastorno del control de los impulsos.

El que una persona, presente a lo largo de su evolución uno u otro, va a depender de sus circunstancias evolutivas, biográficas, personales, familiares y sociales. Así, por ejemplo en el trastorno antisocial de la personalidad, se ha visto que los antecedentes familiares son de gran importancia.

Se ha visto como en el desarrollo de abuso de sustancias, juega un papel muy importante que durante el curso clínico hayan estado presentes el TDAH, trastornos de conducta y trastornos afectivos. La tendencia a la cronicidad de estos trastornos va a disminuir con una rápida intervención terapéutica y un diagnóstico precoz.

Los diagnósticos del TCI, trastorno antisocial de la personalidad y el abuso de sustancias pueden derivar en la aparición de la demencia. Que lo hagan o no, va a depender de si hay predictores de buena o mala evolución, de la buena o mala respuesta al tratamiento, de factores personales y familiares y de cómo ha ido evolucionando el cuadro clínico, entre otros factores.

Tanto el abuso de sustancias ( por su consumo en las situaciones en las que abusar de ellas puede ser peligroso como es el ir conduciendo), el trastorno antisocial de la personalidad (por las agresiones o la despreocupación persistente por su seguridad) y un TCI pueden desencadenar una demencia debida a un traumatismo craneal.

El abuso de sustancias, como por ejemplo el alcohol, puede influir en que se diagnostique posteriormente una demencia alcohólica. . Según un estudio teniendo en cuenta los factores del TPQ de Cloninger, se observó como la puntuación obtenida en “Búsqueda de Novedades”, “Evitación del Daño”, “Dependencia a la recompensa” eran predictores, tanto de la adherencia al tratamiento como de otros factores genéticos y ambientales que favorecían un mejor o peor pronóstico.

A continuación les ofrecemos en el siguiente esquema la comorbilidad que presentan los TCI, teniendo en cuenta la siguiente evolución: (Niño inquieto->TDAH->trastorno oposicionista desafiante->trastornos de conducta->……………

La etiología de los TCI es multifactorial, donde están implicados factores biológicos, psicológicos, familiares y del ambiente. En adultos, se ha demostrado un déficit de la función serotoninérgica, así como una baja actividad MAO plaquetaria. Otras hipótesis propuestas han sido la de una disfunción dopaminérgica o la alteración de los receptores endorfínicos. También se han investigado distintas áreas cerebrales, y se ha visto como hay una alteración en la región orbitofrontal.

Desde la psicología, algunas escuelas han explicado los TCI como un aprendizaje de respuestas ante situaciones de estrés, las cuales han sido reforzadas positivamente. También ejercen una influencia importante sobre el aprendizaje, la familia y otros factores de tipo social.

En la evaluación de los trastornos del control de impulsos, se han utilizado pruebas como el MMPI, 16PF y el MCMI de Millon. Una prueba que mide distintos factores de la impulsividad es la escala de impulsividad de Barralt, la cual evalúa la impulsividad cognitiva, la motora y la no planeada.

Debemos tener en cuenta a la hora de realizar la evaluación, los antecedentes personales; los antecedentes familiares; el inicio y la evolución. Debemos realizar una exploración tanto física (ej. alopecia en tricotilomanía) como mental (exploración de la afectividad por su comorbilidad con estos trastornos).

Para realizar un diagnóstico preciso, debemos asegurarnos que el sujeto cumpla los criterios diagnósticos realizando un diagnóstico diferencial. A la vez, debemos detectar los trastornos psiquiátricos asociados para establecer una adecuada estrategia terapéutica y mejorar el pronóstico. No debemos olvidar comprobar la motivación del paciente, ya que con su potenciación mejoraremos la adherencia al tratamiento.

Comentamos anteriormente, como los TCI se caracterizan por una irresistible “urgencia” para realizar determinadas conductas que terminan en una reducción de la tensión y una posible gratificación, teniendo también consecuencias negativas. Aparte de esta característica esencial, los TCI se caracterizan cada uno por unos rasgos secundarios útiles a la hora de realizar un diagnóstico eficaz entre ellos. Debemos tener en cuenta la comorbilidad que presentan entre ellos y también con aquellos que conciernen a la sexualidad, alimentación…

En la ludopatía, se presenta un comportamiento de juego desadaptado, persistente y recurrente, tal como indican la preocupación por el juego, el fracaso en controlar el mismo, …. entre otras características. Algunos autores han conceptualizado este trastorno como una conducta adictiva (preocupación por la búsqueda del juego, síntomas de tolerancia y abstinencia, etc. ) y otros como Shaffer con un TOC por la urgencia a la hora de llevar a cabo la conducta, el modo repetitivo…. (Queremos señalar aquí que la conducta para los ludópatas sería egosintónica, a diferencia de los TOC en la que sería egodistónica). Esta conducta causa problemas en el ámbito personal (presencia con frecuencia de trastornos afectivos, consumo de drogas), familiar, social, laboral y legal.

En la piromanía, se provoca deliberada e intencionadamente un incendio en más de una ocasión, con un especial interés por lo relacionado con el fuego. Y éste no es provocado por móviles económicos, como venganza o como respuesta a ideas delirantes y alucinaciones.

La cleptomanía se caracteriza por el fracaso en el intento de resistirse a los impulsos de robar objetos que no son para uso personal y tampoco por su valor económico. Y éste no se comete para expresar una venganza ni como respuesta a ideas delirantes o alucinaciones. A menudo, presenta complicaciones asociadas de tipo legal. Es más frecuente en mujeres de edad adulta. Se han postulado diversas teorías explicativas acerca de la misma, algunas de las cuales se basan en la teoría del Pluralismo Mental (desde la que la persona cleptómana desea hacer tal acto y termina desplazando a la no cleptómana). Desde un punto de vista biológico, la neurotransmisión serotoninérgica juega un papel importante en su génesis, lo que refuerza su comorbilidad con la depresión.

La tricotilomanía se caracteriza por un fracaso para resistirse al impulso de arrancarse el pelo de forma recurrente conllevando una pérdida notable del mismo. El trastorno explosivo intermitente se caracteriza por varios episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos. Esta agresividad es desproporcionada con respecto al factor que lo precipita.

En otros trastornos, que están fuera del apartado de los TCI, pero que presentan también una alteración de la impulsividad, se encuentran el intento de suicidio, trastorno límite, bulimia, algunas parafilias, autolesiones….

En el intento de suicidio recientes investigaciones han confirmado como el suicidio a menudo es impulsivo, aunque todavía se conocen poco las características de éste. En un estudio reciente donde se examinó el intento de suicidio con sujetos de 13-34 años y considerándose un suicidio impulsivo si pasaban menos de cinco minutos entre la decisión y el acto, los resultados hallaron 24 intentos impulsivos dentro de 153 sujetos.

En otro de los trastornos con déficit a la hora de controlar los impulsos, como es el trastorno de personalidad borderline, las respuestas emocionales ocurren en el contexto de estresores específicos (ej. miedo a ser abandonados). En este trastorno, los sujetos mantienen conductas impulsivas en áreas como la económica, el abuso de sustancias, atracones de comida….

Dentro de los trastornos de la alimentación, en los últimos años se ha investigado de forma creciente el papel del eje de la impulsividad dentro del trastorno bulímico. Esta impulsividad sería compartida con otros muchos trastornos de la personalidad. Se ha estimado la presencia de alteraciones de la personalidad en pacientes con conducta alimentaria anómala entre un 53% y un 93% ( de manera especial el trastorno límite y el histriónico). Según la utilización de la escala multidimensional (MPQ), se ha visto como las pacientes bulímicas muestran un menor grado de control e inhibición, así como de una mayor receptividad sensorial.

Respecto a las parafilias, decir que con frecuencia la impulsividad sexual y las conductas parafílicas presentan similitudes patológicas con las conductas impulsivas. Algunas conductas parafílicas se acompañan de pérdida de control de los impulsos sexuales (egodistónico o egosintónico según sea la persona).

En las automutilaciones (ej. onicofagia), la persona experimenta un impulso irresistible a realizar una acción dañina para su propio cuerpo, sufriendo antes una situación de tensión que es aliviada tras la autoagresión. Algunas personas, cuando tienen dificultad para hablar sobre sus sentimientos, pueden demostrar su tensión inflingiéndose heridas.

El tratamiento de los TCI, debe considerarse de forma global, teniendo en cuenta los factores farmacológicos y también los psicoterapéuticos. Está relacionado con las diferentes etiologías (social, biológica y psicológica).

La mayoría de los estudios controlados sobre el tratamiento de las conductas impulsivas, se han centrado en el tratamiento de la agresión como un trastorno del control de impulsos. Hay que recordar en este punto, que la agresión y la impulsividad no van necesariamente emparejadas.

De forma general, actualmente las medicaciones que aumentan la función serotoninérgica o disminuyen el funcionamiento dopaminérgico, resultan las más útiles para reducir la conducta impulsiva. Así, se incluyen antipsicóticos, antimaníacos (litio, carbamacepina, ácido valproico), antagonistas de los receptores betanoradrenérgicos, e inhibidores de la recaptación de la serotonina.

En la tricotilomanía, los tratamientos farmacológicos usados han sido la venlafaxina y la clomipramina (efectivas a corto plazo para el control de los síntomas). Desde una perspectiva psicológica, el tratamiento más eficaz ha sido el cognitivo- conductual.

En el trastorno explosivo intermitente, se han obtenido buenos resultados con la utilización de la carbamacepina y los ISRS. La respuesta también favorable a los estabilizadores del humor, sugieren que este trastorno podría presentar comorbilidad alguna vez en la vida con el trastorno Bipolar. A nivel conductual, se enseñarían técnicas de autocontrol, y se trabajaría también la parte cognitiva centrándonos en la baja tolerancia ante la frustración.

En la cleptomanía, se emplean distintos ISRS en función de si se asocia a la bulimia (fluoxetina); a la depresión (sertralina) o a la ansiedad (paroxetina). Ha resultado eficaz el apoyo de una terapia conductual, donde contingencias de castigo puedan modificar el acto delictivo, así como entrenamiento en técnicas para reducir su ansiedad.

En piromanía, el tratamiento más eficaz ha sido el empleo de los ISRS, con una ayuda fundamental de las terapias aversivas.

En ludopatía, se han utilizado fármacos como la sertralina o la fluvoxamina; estabilizadores del ánimo como el carbonato de litio y la carbamacepina. En el tratamiento psicológico, se han utilizado técnicas de exposición en vivo con prevención de respuesta, control de estímulos, terapia cognitiva, y grupos de autoayuda (Jugadores anónimos).

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