Emociones, procesos cognitivos y trastornos disociativos1.

Emociones, procesos cognitivos y trastornos disociativos1.

Ruben Osvaldo Lescano.

Médico psiquiatra. UBA. Actual vicepresidente EMDRIA Latinoamérica asociación civil.

1 Una version previa de este trabajo ha sido publicada en Revista de Psicotrauma para Iberoamerica, Vol 3, Nº 2 www. psicotrauma. com. ar

PALABRAS CLAVE: emoción, proceso cognitivo, Clave o disparador, Respuesta adaptativa.

Resumen

Este trabajo puntualiza la importancia del proceso de las emociones en el trauma severo y en particular en los trastornos disociativos. La clínica de los trastornos relacionados al trauma muestra una “paradoja” en la expresión de las emociones. Los individuos funcionan en una respuesta emocionalmente “hipersensible” por un lado y un estado de “anestesia” emocional por otro. Las situaciones traumáticas “fijan” emocionalmente al suceso traumático y al mismo tiempo producen “anestesia” emocional. Las emociones son con frecuencia “disparadores” de conductas y son “invisibles” como tal debido a los sistemas de memoria implícita que las procesan. Por lo tanto, los individuos permanecen ajenos al proceso al cual reaccionan. Las emociones son parte de un proceso adaptativo y activan procesos defensivos entre los cuales se incluye la disociación. Además se agrega la alteración de los procesos cognitivos en el trauma, junto con una alteración de los sistemas de memoria que deja como secuelas claves vinculadas a las situaciones traumáticas activadoras de las conductas sintomáticas. Numerosas investigaciones muestran una fuerte vinculación entre el apego y los trastornos disociativos que parecen dejar el terreno para la instalación de los procesos sobre los sistemas de memoria, procesos emocionales y cognitivos luego de las situaciones traumáticas. Serán éstos y su relación con la clínica el objetivo del presente trabajo.



Primera viñeta clínica

“Luego de ver una película con una amiga sobre los trastornos de alimentación, mientras hablaba con ella tuve una `sensación` que me llevó a levantarme en un momento determinado, interrumpiendo abruptamente nuestra conversación. Me dirigí al baño y casi como `autómata` vomité por primera vez. Fue como si la película que alertaba sobre los problemas de alimentación hubiera producido en mí el efecto contrario al que se esperaba. `Me enseñó` a vomitar. Luego comencé a atracarme antes del vómito. ”

Segunda viñeta clínica

“Estaba en casa y me sentía alterada. No sé por qué. Había tomado toda la medicación que me correspondía, pero aún así no podía dormir. La noche comenzaba a hacerse larga. Y como otras veces pensé en cortarme, sólo era un pensamiento, pero sabía que terminaría haciéndolo… Cuando finalmente empecé a cortarme primero sentí dolor mezclado con miedo. Luego me relajó y me dormí profundamente. Cuando me desperté sabía que estaba mal lo que había hecho, pero ya me sentía mejor que en los días anteriores. ”3

Tercera viñeta clínica

“Como siempre antes de comenzar a ‘jugar’4 siento algo muy feo en todo el cuerpo. No me gusta jugar y no lo puedo evitar, pero es lo único que alivia esa sensación que tengo en el cuerpo. Tengo miedo de que me vean jugar y últimamente los juegos aparecen en cualquier momento. Siento que algo se apodera de mí que me hace jugar… Los temas con los juegos siempre son los mismos. Tengo miedo de que algún día no pueda volver de ellos. ”

Introducción

Los síntomas que surgen de experiencias traumáticas han sido definidos como trastorno por estrés postraumático, TEPT, American Psychiatric Association, (1994). Recordemos que los síntomas del TEPT en el DSM-VI se agrupan en la experiencia del trauma (criterio A), re-experimentación (criterio B), evitación y anestesia (criterio C) e hiperalerta (criterio D).

Los individuos traumatizados llegan a estar obsesionados por las re-experimentaciones intrusivas del trauma. Generalmente comienzan por organizar sus vidas alrededor de evitar las emociones que estas intrusiones evocan (van der Kolk y Ducey, 1989).

La evitación puede tener diferentes formas, como mantener alejado el recuerdo, ingerir drogas o alcohol para anestesiar los estados de perturbación emocional, o utilizar la disociación para mantener alejadas de la conciencia las experiencias displacenteras. Esta evitación de disparadores específicos está agravada por una anestesia generalizada para un amplio rango de respuestas de los aspectos emocionales de la vida. A pesar del hecho que la evitación y la anestesia (criterio C) sean colocadas juntas en el DSM-IV, la fisiopatología subyacente de la anestesia es muy diferente del de la evitación (van der Kolk, 1994).

Aunque se propuso que el trastorno por estrés postraumático se incluyera dentro de los trastornos disociativos, esto aún se encuentra en revisión (Spiegel y Cardeña 1993). Estos cuadros relacionados tienen diferencias en la patología y existe todavía mucha confusión en el uso por parte de los profesionales del término disociación. No obstante, siguiendo a algunos autores y a los fines del presente trabajo el trastorno disociativo será presentado dentro del espectro de los trastorno por estrés traumático (van der Hart, 2000).

La primera viñeta corresponde al primer episodio ocurrido a los 16 años de edad, en una joven que consulta a los 22. El relato surgió luego de la primera entrevista en la que consultaba por un trastorno de alimentación5. En el mismo se observa una respuesta “desconectada” entre la conducta que la lleva al vómito y el disparador de dicha conducta. Es la misma paciente quien llama la atención sobre esto y lo menciona como la conducta de una `autómata’. La descripción evidencia una desconexión del proceso emocional que le dio origen. El relato es congruente emocionalmente, dado que la joven involucra emociones del presente en su descripción del pasado, pero permanece ajena a la fuente emocional que desencadena la experiencia.

La segunda viñeta muestra cómo una joven de 24 años describe una conducta que realiza desde su infancia. A la edad de 7 años aproximadamente aprendió que las tensiones producto de las situaciones intensamente perturbadoras de su entorno se aliviaban frente al daño físico. Comenzó pellizcándose y dándose pequeños golpes. Con los años éstos se transformaron en heridas cortantes en las muñecas y antebrazos. El estado de perturbación inicial desaparece dejando paso al alivio y la aparición de un estado autocrítico “desconectado” de la situación que origina la conducta autodestructiva.

En la tercera viñeta se observa cómo una mujer de 40 años ha desarrollado una conducta que también experimenta como “ajena” a sí misma, en la cual una parte de su yo se apodera de ella y actúa con cierta independencia. Tiene conciencia del riesgo de ser vista en esos juegos, formados por movimientos automáticos, expresiones gestuales y pensamientos relacionados a la situación que los activa. Habitualmente estos juegos que se apoderan de ella están vinculados a momentos de gran enojo e impotencia, frustración o dolor. Tienen su origen en juegos infantiles, aquellos en los que se transformaba en personajes de historias de amor, de niños rescatados y reencuentros con la familia de sus sueños. El límite entre aquellos juegos comunes en la infancia y el surgimiento de conductas automáticas desconectadas de la paciente es impreciso y confuso. Hoy estos juegos alternan con periodos de desconexión en los que pasa días enteros durmiendo.

Las tres pacientes presentan una clara perturbación emocional previa a la conducta autodestructiva o disociada. La perturbación involucra un estado psicofísico de alerta. En las tres, estas conductas se contraponen con el desarrollo adecuado del resto de esas áreas vitales. Las tres presentan severos trastornos del apego. En los tres ejemplos se observa la disociación como mecanismo subyacente a la conducta.

“La capacidad para disociar permite a estos pacientes desarrollar con éxito algunas áreas de su vida; mientras que aspectos disociados de su yo contienen recuerdos relacionados al trauma que frecuentemente dejan secuelas devastadores en la capacidad de manejar otros temas relacionados con las relaciones interpersonales y las situaciones que involucran emociones perturbadoras (…) Los sujetos con TEPT tienden a cierta restricción emocional, sus cuerpos continúan reaccionando a ciertos estímulos emocionales y físicos como si hubiera una amenaza continua. Sufren así de hipervigilancia, respuesta de alarma exagerada e inquietud (…) Las investigaciones han establecido claramente que las personas con TEPT sufren de alarma autonómica condicionada a los estímulos referidos al trauma. Sin embargo, evidencias de los años recientes también sugieren que muchos individuos traumatizados sufren de alerta fisiológica extrema en respuesta a una gran variedad de estímulos. Personas con TEPT tienden a reaccionar inmediatamente del estímulo a la respuesta, con frecuencia sin darse cuenta qué los hace perturbar. Tienden a experimentar emociones negativas intensas (miedo, ansiedad, rabia y pánico) incluso en respuesta a estímulos menores. Como resultado, ellos tanto sobre-reaccionan como se congelan. ”6

Las pacientes de estas viñetas, como muchos niños y adultos traumatizados, tienden a presentar un fenómeno de hipervigilancia ligado tanto a situaciones específicas relacionadas al trauma como a situaciones comunes de la vida cotidiana. Este fenómeno de hipervigilancia representa un proceso psicológico y biológico complejo, en el cual la anticipación continua de amenazas abrumadoras produce dificultades en la concentración y la atención. Estas dificultades producen distorsión de los procesos de información. Las tres pacientes encontraban una gran dificultad para realizar ciertas actividades que requerían de una atención y concentración continuada. El alerta autonómico es una función muy importante para las personas ya que que les permite prestar atención a situaciones potencialmente significativas. Sin embargo, en las personas que sufren de hiperalerta crónico, el sistema nervioso autonómico pierde esta función.

La persistencia en la activación de alerta ante señales irrelevantes produce la pérdida de la función de las sensaciones físicas como señal de estados emocionales. Por lo tanto, estímulos ambientales neutros, y sensaciones físicas normales, pueden tener una significación nueva y amenazante. La propia fisiología de la persona llega a ser el origen del miedo.

La incapacidad de los pacientes con TEPT para descifrar mensajes del sistema nervioso autónomo interfiere en su capacidad para articular cómo se están sintiendo (alexitimia) y los hace tender a reaccionar a su medio tanto exageradamente como con conductas inadecuadas. Después de la experiencia traumática, muchas personas regresan a niveles tempranos de afrontamiento de estrés.

De la primera viñeta podemos decir que la relación entre disociación y trastornos de la alimentación es aún contradictoria. Para algunos autores la correspondencia entre ellos no existe o es baja (Pope y Hudson, 1993; Lacey 1990) mientras que para otros la incidencia alcanza incluso al 69% (Folson, Krahn, Canum, Gold y Silo, 1989).

La autoagresión de la segunda viñeta es una conducta muy frecuente, en especial en niños traumatizados. Green (1978) encontró que el 41% de su muestra de niños abusados se entretenía golpeándose la cabeza, mordiéndose, quemándose y autocortándose. El abuso en la infancia contribuye fuertemente a la iniciación de conductas autodestructivas, pero la falta de la seguridad en los vínculos es lo que las mantiene.

En los fragmentos presentados en las viñetas podemos observar elementos de despersonalización, desrealización, alteración y confusión de la identidad que, junto con la presencia en los tres casos de amnesia, configuran los puntos centrales del diagnóstico del trastorno disociativo (M. Steimberg, 1995)7.

Durante el tratamiento las pacientes reconocerán el contenido emocional intensamente perturbador asociado a la conducta de autómata o desconectada que describen. Si bien la situaciones de las viñetas son congruentes entre lo que expresan emocionalmente como perturbación y el suceso descrito, encontramos falta de conexión entre el suceso y el disparador de dicha conducta, lo que lleva a las pacientes a experimentarse a sí mismas como ajenas al suceso relatado, desconectadas o como autómatas.

La experiencia de desconexión corresponde a la activación del mecanismo disociativo. A veces como describí anteriormente, quedan disociados dos elementos mentales: el disparador (o el estado físico-emocional) y la conducta. En términos de disociación estructural este proceso se llama disociación primaria.

En otros casos, los sujetos tienden a “desaparecer”, pueden mirarse con cierta distancia de lo que está ocurriendo, y lo llamamos disociación secundaria o peritraumática.

Por último, lo que van der Hart (van der Hart, van der Kolk y Boon, 1996) ha llamado “disociación terciaria” se asocia a elementos de la experiencia traumática pueden ser organizados por un estado separado de la mente, que puede iniciarse cuando un elemento particular de la experiencia traumática es activado. Encontramos este fenómeno en los juegos de la tercera viñeta y en el DID (Trastornos Disociativo de la identidad, anteriormente llamados Trastornos de personalidad Múltiple), lo cual también ha sido descrito como una forma compleja de TEPT, con orígenes en severas traumatizaciones de la infancia.

La capacidad para disociar permite a muchos de estos pacientes desarrollar un terreno de competencia que les hace posible ser bastante exitosos en algunas áreas de la vida; mientras que aspectos disociados de su yo contienen recuerdos relacionados al trauma.

La disociación puede ser una forma efectiva para continuar funcionando mientras el trauma está ocurriendo, pero si continúa siendo utilizada luego de que el trauma agudo ha pasado, comienza a interferir con el funcionamiento cotidiano.

Los síntomas de anestesia emocional son una parte central de las características del TEPT. Esta anestesia emocional involucra disminución del interés en actividades, sentimientos de desapego de los otros, y restricción afectiva (Foa, Davidson y Frances, 1999).

Esta descripción de la anestesia emocional y las características con la que se presenta en los trastornos disociativos lleva a creer que estos pacientes no incluyen la emoción en el relato, ni en sus conductas, cuando lo que lo que en realidad está disociado muchas veces es otro elemento del proceso mental8.

Algunos teóricos e investigadores consideran que el hiperalerta es una parte de las respuestas en niños y adultos traumatizados que alterna con anestesia emocional. Litz (1992) hipotetizó que la anestesia puede resultar del agotamiento emocional producido por períodos prolongados de alerta. Las investigaciones con adultos han mostrado que los síntomas de anestesia emocional están fuertemente asociados con síntomas de hiperalerta. Más específicamente, se piensa que los síntomas de anestesia emocional son causados por la depleción de los recursos cognitivos y emocionales debido a al hiperalerta prolongado. 9

El soporte para esta hipótesis proviene de una variedad de fuentes, incluyendo los modelos de shock inescapable en animales y de humanos expuestos a sucesos traumáticos (Weems C F y col. 2003). Flack y col. recientemente han demostrado que los síntomas de hiperalerta están más altamente asociados con anestesia emocional que otros síntomas del TEPT en una gran muestra de veteranos de Vietnam (2000).

En cualquier caso, estas observaciones son corroboradas con la clínica de los trastornos de sujetos traumatizados. Adultos y niños traumatizados presentan conductas autodestructivas como parte del espectro de síntomas del efecto de esa traumatización. En mi experiencia clínica los niños severamente traumatizados presentan mayor tendencia a las autolesiones. El proceso de autoinjuria parece también formar parte del efecto del trastorno en el apego y el consecuente desarrollo de un patrón de respuesta frente al estrés y las reminiscencias de la situación traumática.

Las características de anestesia emocional tienen un impacto clínico saliente, ya que producen distrés personal y desmejoramiento en el funcionamiento interpersonal (Carrion y Steiner, 2000).

En el presente trabajo intentaré abordar alguna de las bases neurofisiológicas que presentan los individuos traumatizados y los posibles aprendizajes que se desarrollan como forma de afrontamiento de la re-experimentación, el hiperalerta y la anestesia. Es decir, las conductas adaptativas que desarrollan los pacientes traumatizados para “resolver” los patrones de respuesta del hiperalerta y la anestesia emocional.

Los casos presentados permitirán desarrollar algunas características de los pacientes con un diagnóstico particularmente importante por la baja frecuencia con el que se lo detecta y el cambio pronóstico de un diagnóstico adecuado: el trastorno disociativo, como expresión de un trauma.

La adecuada comprensión de la sintomatología permitirá encuadrar el trastorno disociativo y sus diagnósticos diferenciales. El conocimiento del trastorno posibilitará no sólo su reconocimiento, sino que posteriormente facilitará las posibles asociaciones entre disparadores de las conductas y síntomas y los procesos que les da origen. Este análisis permitirá trabajar sobre un modelo que opere tanto sobre los síntomas como sobre los disparadores de los mismos que mantienen la sintomatología.

Bases neurofisiológicas de las respuestas frente al estrés extremo

A continuación presentaré algunas de las estructuras cerebrales básicas para la comprensión de los efectos del trauma sobre los procesos neurofisiológicos de las emociones y los procesos cognitivos.

1. El tallo cerebral y el hipotálamo están primariamente asociados con la regulación de la homeostasis interna.

2. El sistema límbico está a cargo del mantenimiento del balance entre el mundo interno y la realidad externa.

3. La neocorteza es responsable de analizar y de interactuar con el mundo externo. Es la parte filogenéticamente más evolucionada del cerebro.

Se piensa generalmente que el circuito del tallo cerebral y del hipotálamo es, en su mayor parte, innato y estable; que el sistema límbico contiene tanto un circuito innato como un circuito modificable por la experiencia, y que la estructura de la neocorteza es la más afectada por el estímulo ambiental (Damasio, 1995). El trauma puede causar cambios neurofisiológicos duraderos o permanentes y parece afectar a las personas en múltiples niveles de su funcionamiento biológico10.

El sistema límbico es la parte del sistema nervioso central que mantiene y guía las emociones y las conductas necesarias para la autopreservación y la supervivencia de la especie (MacLean, 1985). Tanto durante los estados de vigilia como durante los de sueño, las señales de los órganos sensoriales continuamente viajan a través del tálamo; de aquí son distribuidos a la corteza cerebral (donde afectan el pensamiento), a los ganglios de la base (donde afectan el movimiento) y al sistema límbico (donde afectan los recuerdos y las emociones) (Papez 1937). La mayor parte del procesamiento de la información sensorial que llega ocurre fuera del darse cuenta consciente y solamente la información novedosa, significativa o amenazante pasa selectivamente a través de la neocorteza para una mayor atención.

Dentro de las estructuras más destacadas en el procesamiento de las emociones y cogniciones encontramos:

· El tálamo es una estructura del lóbulo temporal, cuya función es la de retransmitir la información que llega por el tallo cerebral a la corteza.

· El hipotálamo se ocupa de la organización y control del sistema nervioso autónomo.

· La amígdala es también una estructura del lóbulo temporal, encargada de dar la valencia emocional a la información que entra al sistema nervioso. Además, se piensa que la amígdala integra la representación interna del mundo externo en forma de imágenes en la memoria con la experiencia emocional asociada de aquellos recuerdos (Calvin, 1990). Después de asignar el sentido a la información sensorial, la amígdala guía la conducta emocional por las proyecciones al hipotálamo, hipocampo y cerebro frontal basal (LeDoux, 1986, Ademac, 1991, Squire & Zola-Moran, 1991, Pitman, 1989).

· El hipocampo es otra estructura del lóbulo temporal y se ocupa de la producción de contexto, memoria y del aprendizaje novedoso. El sistema hipocampal es anatómicamente adyacente a la amígdala y se cree que guarda en la memoria las dimensiones temporales y espaciales de la experiencia. Juega un rol importante en la categorización y el depósito del estímulo que llega a la memoria. El hipocampo es especialmente vital en la memoria de corto plazo -manteniendo in mente una parte de la información por poco tiempo, después del cual llega a residir en la memoria en forma más permanente o es inmediatamente olvidado. El correcto funcionamiento del hipocampo es necesario para la memoria declarativa o explícita (Squire & Zola-Morgan, 1991). Ser capaz de “aprender de la experiencia” depende, al menos en parte, de un buen funcionamiento del proceso de memoria de corto plazo.

Encontramos aquí cuatro partes fundamentales del procesamiento de la información:

1. La información que llega desde los sentidos (visual, auditiva, olfativa, gustativa y táctil) al sistema nervioso hace su primera estación en el tálamo y desde allí se dirige a la corteza sensorial correspondiente para cada uno de los sentidos. El registro en la corteza sensorial es un registro poco denso y por lo tanto no disponible para el recuerdo. Las asociaciones con otras estructuras son las encargadas de dar un registro más duradero y permitir así la consolidación y posterior recuperación del recuerdo en la memoria.

2. El hipocampo establece ciertas funciones básicas. La memoria hipocampal es una memoria de tipo fáctica. Es la memoria que al alojarnos en un hotel, permite recordar el número de habitación asignado y cómo llegar a ella, registrando en la memoria sólo un recuerdo débil. De la asociación con otras áreas surgirá la consolidación de la memoria de los sucesos emocionalmente significativos y de la información relevante para el sujeto, así como la del desarrollo de aprendizajes novedosos.

3. La importancia de la amígdala cerebral en la valoración emocional fue sugerida inicialmente por Kluver y Bucy 11(1937) y Weiskrantz 12 (1956). La amígdala es un disparador de señales. Es una estructura que permite diferenciar o establecer el valor emocional de una situación que requiere una respuesta de alarma, temor o amenaza. La respuesta condicionada por miedo, mediatizada a través de la amígdala, puede ser activada sin pasar por la conciencia (LeDoux, 1998).

4. La neocorteza es la parte más evolucionada de nuestro cerebro, la que nos permite establecer los circuitos de planeamiento y organización.

Estas estructuras intervienen en el procesamiento de las emociones y las cogniciones. La información desde los órganos de los sentidos llega a la amígdala, que es la que le da el valor emocional a esa información, a través de las conexiones directas que la misma tiene con el tálamo sensorial. Esta es la denominada ruta corta a la que hace referencia LeDoux (1998) y permite entender por qué la respuesta emocional produce una conducta que no necesariamente tiene paso obligado por el darse cuenta consciente o de las áreas cerebrales que dan cuenta de éste13. La rápida respuesta emocional permite responder antes de saber qué es. Reaccionamos directamente a ciertos estímulos sensoriales a través de una respuesta emocional rápida. Es preferible reaccionar innecesariamente a un estímulo inocuo que no reaccionar a un estímulo peligroso y poner así en riesgo la vida del sujeto.

Por otro lado, el tálamo sensorial envía información a la corteza sensorial y de allí se conecta con la amígdala. Esto es lo que LeDoux (1998) denomina ruta larga, en oposición a la ruta corta de conexión tálamo-amígdala. Esta vía involucra un proceso más largo, lo que produce una reacción más lenta. A través de esta ruta la reacción sería más precisa debido a la intervención de las estructuras que permiten la discriminación consciente de los estímulos, aunque más lenta en la apreciación de la potencial amenaza. Ésta relación entre precisión y tiempo puede poner en peligro al individuo.

Encontramos aquí dos puntos esenciales para la clínica. Por un lado, el valor adaptativo que representan los miedos condicionados. Las respuestas de miedo condicionado permiten una reacción rápida y en cierto sentido más eficaz. Por otro, la respuesta de miedo condicionado no requiere paso obligado por la conciencia. Respondemos a los estímulos antes de saber si es bueno o malo aquello a lo que reaccionamos.

Una situación traumática produce una reacción que deja una secuela a través del establecimiento de una clave para la recuperación del recuerdo de la misma. Esa clave representa la puerta para la reacción inmediata, como hacía referencia más arriba.

En los cuadros que forman parte del espectro de respuesta a situaciones traumáticas encontramos un gatillo o disparador (imagen, cognición, emoción y/o sensaciones), que puede recorrer los pasos del procesamiento de la información hasta alcanzar una respuesta inmediata que representa una respuesta condicionada de preservación del sujeto.

Estas claves darán inicio al desarrollo de aprendizajes de conductas a través de las respuestas automáticas activadas por las situaciones traumáticas. Sabemos claramente que los pacientes con estrés postraumático y trastornos disociativos presentan respuestas de hiperalerta y evitación y anestesia. La sintomatología polar (entre hiperalerta y anestesia) de este cuadro lleva a que los pacientes desarrollen estrategias diferentes según el estado psicofísico predominante.

Las pacientes encontraron las asociaciones surgidas entre las conductas “desconectadas” de atracón, autoagresión y juego y los disparadores de las mismas. Estas representaban respuestas adaptivas del pasado que al mantenerse se transformaron en disfuncionales y desadaptadas.

La amígdala se ve afectada en el estrés postraumático y los trastornos asociados, siendo responsable de parte de la sintomatología del espectro de respuestas vinculadas a situaciones traumáticas. Encargada del recuerdo emocional, deja de ser adaptativa para producir respuestas maladaptadas en relación al nuevo contexto en el que responde.

La reacción innata junto con la respuesta aprendida por la sensibilización producto de la experiencia de miedo ligada al trauma producirá una respuesta del sujeto que ha sido adaptativa en el momento del suceso y ya no lo es en el presente. El déficit que encontramos en la respuesta del hipocampo en el TEPT implica una pérdida del contexto en el que se producen dichas respuestas. Esto equivale a una conducta emocional “amigdalina” y una respuesta “hipocampal” de contextualización pobre, lo que también se expresa en gran parte de la sintomatología del TEPT y los trastornos disociativos.

Sabemos a través de numerosas investigaciones que los niños y adultos traumatizados presentan una reducción del volumen del hipocampo. “El volumen total del hipocampo del grupo con TETP era, en promedio, 8, 5% más pequeño que el grupo control. Estos hallazgos son similares a los encontrados por (Bremner y col. , 1995), quienes encontraron que los veteranos combatientes de Vietnam tenían un volumen del 8% menos del hipocampo derecho que los sujetos control y que los pacientes con TEPT con historia de trauma interpersonal tenían un volumen del hipocampo izquierdo del 12% menos comparado con sujetos control. ”14

Los glucocorticoides que se liberan durante el estrés son los responsables del daño del hipocampo. Se ha sugerido que el volumen hipocampal reducido en adultos es producto de la neurotoxicidad de los glucocorticoides secretados bajo estrés (Sapolsky, Hideo, Rebert & Finch, 1990; MxEwen, Gould & Sakai, 1992). El funcionamiento hipocampal disminuido causa desinhibición conductual e hiperrespuesta a los estímulos ambientales (Altman, Bruner y Bayer 1983; O’keefe & Nadel 1978).

Resumiendo, la activación del sistema límbico en el estrés tiene dos momentos: uno relacionado a la respuesta de alarma frente a la situación traumática, vía las aminas del estrés, y un segundo momento más lento, ligado al efecto de estabilización y compensación del estado de alarma, vía los glucocorticoides.

La amígdala como parte de nuestro sistema límbico genera un fenómeno que activa la corteza adrenal. De este modo se libera epinefrina y norepinefrina que van a permitir generar una reacción que nos prepara para la lucha o para la fuga. Por otro lado, se produce una liberación de glucocorticoides, cuya función es la de compensar el impacto sobre el organismo de la situación de estrés. Estas dos etapas de la respuesta biológica adaptativa al trauma y su estabilización producto de la cronicidad de la situación traumática o de la secuela del mismo serían las responsables de los síntomas de hiperalerta y evitación y anestesia emocional.

Emociones como proceso adaptativo

Para Darwin las emociones son parte del proceso de la evolución de las especies cumpliendo con una función de comunicación al medio15. Son numerosos los autores que, siguiendo este criterio adaptativo, han desarrollado un patrón de respuesta emocional como parte de un proceso adaptativo innato y modelado por la experiencia (Nathanson 1996, Ekman, 1985).

“Las emociones son patrones conductuales autonómicos que actúan para mantener la homeostasis”16. Este ajuste es activo y requiere de algunos procesos para que se lleve adelante. Las emociones representan también un mecanismo de señales permitiendo a los otros conocer que algo esta ocurriendo.

Tomkins 17 (1963) reconoció que el llorar de los niños recién nacidos no ocurre porque el organismo aprecie el mundo como un valle de lágrimas. Para el autor llorar implica un proceso aún más complejo, que involucra lágrimas, movimientos musculares y la voz. Nathanson retoma esto y plantea que en el mecanismo del “llorar subyacen algunos programas pre-escritos que pueden ser accedidos sin control consciente”. “Señales que viajan a través de las fibras bulbofaciales, mientras que el llanto simulado o intencional involucra tractos corticofaciales18” (Nathanson, 1992).

De esta manera Nathanson hace referencia al modo de amplificación del estímulo que produce movimiento más que llanto. Este movimiento actúa como una señal de respuesta al medio, y la madre o el cuidador reconocen que algo ocurre y necesita ser reajustado.

Por ende, la emoción está interviniendo y determinando el proceso de adaptación con el medio, tanto como la activación de un patrón de conducta interaccional. Ambos son indispensables en el desarrollo del individuo.

En la referencia que hace Nathanson sobre las fibras que involucran el llanto automático e intencional podemos entender que el objetivo que buscan uno y otro no sólo implica procesos neurológicos diferentes sino que están destinados a producir un efecto diferente. Uno amplifica el estímulo proveniente del medio de tal modo que permita acomodación, activando un proceso adaptativo, mientras que el otro involucra la activación de un proceso interaccional, que una vez aprendido va a tender a producir cambios en el medio. Esto pone de manifiesto el aspecto biológico y psicológico de las emociones como parte de la adaptación y del desarrollo de los aprendizajes del individuo.

De esta manera queda planteada la emoción como mecanismo adaptativo primordial que por un lado no requiere de otros procesos para ser activado y que por otro, con la experiencia, desarrolla aprendizajes que implican patrones conductuales e interaccionales.

El proceso adaptativo de las emociones presente en las viñetas podemos encontrarlo en la falta de conciencia del nivel de perturbación que representa la automatización de una respuesta dada en la situación de miedo o amenaza. En este proceso adaptativo las pacientes utilizan las emociones como activadoras de una conducta de congelamiento o desconexión del estado de perturbación previo, lo que les permite continuar con su vida. Las emociones activan ese proceso aprendido congelando el estado de tensión y permitiendo continuar con su trabajo, estudio y relaciones sociales.

Los procesos cognitivos son activados en zonas cerebrales diferentes de las que intervienen en el surgimiento de la valoración emocional. Cuando la respuesta emocional se vuelve más intensa, en el individuo se produce una interferencia entre los procesos cognitivos relacionados al reconocimiento del contexto (procesados en el hipocampo) y la valoración y respuesta emocional (procesados en la amígdala).

Bessel van der Kolk llamó a esta relación de funcionamiento entre la amígdala y el hipocampo relación de “U” invertida19. Es decir, a mayor respuesta emocional de la amígdala mayor interferencia del hipocampo en la lectura contextual de la situación. El individuo queda entonces inmerso en una respuesta emocional intensa sin comprensión contextual ni adecuado procesamiento cognitivo de lo ocurrido debido a esta interferencia entre amígdala e hipocampo.

Las emociones que son activadas en el proceso de apreciación sensorial quedan “atrapadas” en el procesamiento condicionado por las situaciones de estrés, activación emocional y descontextualización de la situación que le dio origen.

La respuesta desconectada o de ‘autómata’ involucra la pérdida de comprensión cognitiva en el momento de la conducta, así como de la clave que activa la respuesta emocional. A partir de allí el funcionamiento se estabilizará debido al alivio de la perturbación en el momento del vómito en la primera, la herida cortante de la segunda y el despliegue del juego que se produce en el tercer caso. Las tres respuestas involucran el desarrollo de movimientos, emociones y cogniciones asociadas y desconectadas del resto del proceso yoico. 20

Efectos sobre la atención y memoria traumática

Algunos estudios sugieren que la memoria puede estar regulada por las hormonas relacionadas al estrés que son liberadas por experiencias de alerta emocional (McGaugh, 1995)21. Esas hormonas liberadas en el momento de la situación estresante producen efectos sobre la atención al mismo tiempo que modulan la memoria.

Por un lado, se produce un efecto sobre la atención: la llamada respuesta de “foco sobre el arma” (weapon focusing). “La información sobresaliente (el arma) parece capturar la atención de modo tal que otros aspectos de la escena no son bien codificados en la memoria. El efecto de `foco sobre el arma` es más pronunciado en personas que reportaron sentimientos de ansiedad cuando vieron el arma. Estos hallazgos son consistentes con otras investigaciones que mostraron altos niveles de ansiedad y que pueden conducir a un estrechamiento del foco de la atención. ”22

Por otro lado, se consolida un trazo de memoria que fija una “clave”23 o disparador del recuerdo sin conciencia del mismo. Este fenómeno sobre la memoria tiene consecuencias vitales para la vida de los individuos. Los mismos quedan expuestos a re-experimentaciones emocionales del suceso sin reconocimiento conciente de la activación de las respuestas asociadas.

De esta manera se produce una consolidación del recuerdo emocional, que activará fenómenos de flashbacks e hiper-respuesta emocional en el sujeto en el momento de la reminiscencia de la situación traumática. Además, los cambios en la atención alterarán los procesos cognitivos y su procesamiento llevando a depositar la información de manera alterada, tal como ha sido experimentada en el momento traumático.

“Algunas de las dificultades experimentadas por veteranos de Vietnam que sufren de TEPT también reflejan efectos de atención dirigida de traumas emocionales del pasado. Veteranos traumatizados pueden estar crónicamente vigilantes e hiperalertas, y por lo tanto tender a tratar las señales inofensivas del medio como amenazantes”24.

Clínica de los efectos del trauma sobre los procesos emocionales, cognitivos y sistemas de memoria

La joven de la primera viñeta se presenta todo el tiempo “sobrepreocupada” y en estado de alerta. Los temas alrededor de los que se preocupa están relacionados con ella misma, los efectos que ella puede generar en los otros, su apariencia física, y particularmente su “cabello”.

Presenta un estado de hiperalerta emocional y a modo de una actividad obsesiva-compulsiva cepilla su cabello cada mañana durante no menos de noventa minutos. Y a diferencia del perfeccionismo de una modelo que cuida afanosamente su imagen, lo que espera es disimular la “imagen monstruosa” que tiene de sí misma. Observa cada mechón de cabello. Su apariencia es el foco de una preocupación excesiva en la que se destaca el estado de alerta experimentado en cada momento que puede mostrar una imagen distorsionada de sí misma.

El trabajo con EMDR25 evidenció un estado de alerta asociado a las relaciones de apego de su infancia. Este estado de alerta convive junta con una respuesta de anestesia emocional. Entre las respuestas reguladoras del estrés se producen reacciones contrarias a las de alerta emocional anteriormente descritas, que generan un deterioro de los procesos de memoria a través de la vía de los moduladores del estrés, dejando un estado de “anestesia” emocional, para las situaciones de la vida cotidiana.

Estos estados de alerta y de anestesia parecen constituirse en modalidades del funcionamiento yoico. Cada estado del Yo parece activarse en un patrón neurohormonal predominante. El patrón de conducta alternante entre el hiperalerta emocional y la anestesia convive sin que la paciente pueda diferenciar la entrada y la salida de cada uno de ellos. Simplemente basta una imagen, que puede actuar como disparador, para que se activen “recuerdos depositados y guardados como imágenes, esencialmente ‘instantáneas’26” .

La naturaleza fotográfica o cinematográfica de los recuerdos traumáticos puede sugerir que ocurren cambios entre estrategias de detalle y holísticas durante la codificación y recuperación de recuerdos traumáticos. Además, recuerdos declarativos pueden estar codificados en formas verbal, pictórica y otras. Sin embargo, es posible que durante la traumatización, haya un cambio fuera de la codificación verbal hacia la codificación sobre sistemas de memoria basados en formas emocional, pictórica, auditiva y otras. (Crawford y Allen, 1983)27.

Estas imágenes podrían ser activadores suficientes en el paso entre un estado y otro, escapando a la conciencia la “activación” de dicho cambio. Esto refuerza la conducta “impulsiva” del trastorno de alimentación de la primera paciente, la conducta de autoinjuria de la segunda viñeta o el inicio de los juegos del tercer caso.

La segunda paciente antes de cortarse experimenta un intenso estado de tensión. En la viñeta relata una dificultad para conciliar el sueño. El trastorno del sueño está presente desde la infancia.

La paciente de los juegos experimenta antes de comenzar a jugar un fuerte estado de tensión y ansiedad. Este estado implica un intenso malestar físico. También presenta un trastorno del sueño desde la infancia que alterna entre las dificultades para conciliar el sueño y pasar largas horas durmiendo, incluso días.

Recordemos que son frecuentes los trastornos del sueño en los niños traumatizados y pueden representar un dato clínico destacado para detectar la presencia de estados de alerta relacionado a situaciones traumáticas.

Consideraciones para el tratamiento

En las tres pacientes se observaba un estado psicofísico singular previo al momento de desencadenamiento de la conducta disociada. Este patrón conductual puede ser entendido en etapas. Las pacientes experimentaban este estado, al que se referían concientemente y producía la impresión de ser una “decisión” voluntaria de la conducta sintomática.

Esta primera etapa que podemos llamar de decisión fue experimentada desde minutos a horas antes de la aparición de las conductas de vómito, autoinjuria o “juego”. El común de estos estados era la intensa perturbación emocional junto con la falta de conciencia del disparador de dicho estado. Este patrón de funcionamiento también es observado en conductas adictivas y sexuales “impulsivas” en trastornos disociativos, en los que el sujeto “conoce” el estado en el que se desencadena la conducta sintomática.

En una segunda etapa aparece un estado de alivio emocional equivalente al estado producido por opiáceos. Bienestar, alivio emocional, calma interna, reconocimiento de la conducta como sintomática, y estado de reseteo28. La anestesia emocional tiene una correspondencia con este segundo estado, con desconexión emocional y distanciamiento de la situación. Completando el circuito que lleva al paciente al alivio de las emociones asfixiantes y que lo abrumaban.

Esto coincide con el estado hipotetizado por Litz (1992) y mencionado más arriba, con la inclusión de un estado “aprendido” en la interfase entre el estado de hiperalerta y el de anestesia emocional. Es decir, que el paciente aprende y desarrolla estrategias de afrontamiento más o menos exitosas para cada uno de los estados, hiperalerta y anestesia. Además puede desarrollar aprendizajes en la interfase de estos estados.

Una tercera etapa posterior al estado de alivio surge con características de distanciamiento de la situación. El estado de alivio no deja de incluir una recriminación culposa del acontecimiento llamado atracón, lesión cortante o juego. El distanciamiento emocional, la desconexión cognitiva y la evaluación crítica completan esta etapa.

En la clínica he encontrado que la cronicidad de las situaciones traumáticas es un factor importante en la activación de conductas de “anestesia” emocional. Además las investigaciones sugieren que los individuos que experimentan trauma crónico tienen menor porcentaje de recuperación del TEPT (Famularo et al. , 1996; Green, 1985; Terr, 1991). La disociación es, por otro lado, un predictor del desarrollo de estrés postraumático (Spiegel D, Cardena E y Spitzer R, 1993; Holen, 1993; Marmar y colb, 1994; Koopman, Classen y Spiegel, 1994). Es decir, que la presencia de disociación en el momento del trauma anticipa el desarrollo del trastorno. Los hallazgos encontrados por estos autores en adultos se confirman en las observaciones en poblaciones infantiles. “La respuesta inicial de los niños al trauma está frecuentemente caracterizada por hiperalerta fisiológico y conductual y cuando el trauma es continuo, la respuesta puede complicarse por la disociación (Perry et al. , 1995; Carrion and Steiner, 2000).

El material surgido durante el tratamiento29 de las tres pacientes mostró situaciones altamente perturbadoras de abuso emocional, físico y sexual, así como severa perturbación de la relación de apego previa. Los padres de la primera y tercera paciente presentaban un funcionamiento de apego inseguro, no resuelto/desorganizado y las hijas un funcionamiento de apego desorganizado/desorientado30. Estas modalidades de apego fueron relacionados con el desarrollo de trastornos por estrés postraumático y disociativos31.

Recientes investigaciones han mostrado que el 80% de los niños abusados y niños que tienen relaciones de apego desorganizadas/desorientadas, incluyen alteraciones no predecibles en la aproximación y la evitación hacia sus madres como otras conductas conflictivas (freezing prolongado, movimientos lentos “como debajo del agua”) Lyons-Ruth (1991) . Personas en este grupo también presentan déficit en la atención y la regulación de la emoción y conductas impulsivas33.

Las pacientes además mostraron un MMPI-2 24 compatible con trastorno de estrés postraumático, en los que ansiedades con predominio de sensaciones corporales dominaban la sintomatología.

Las experiencias que abruman los mecanismos de afrontamiento producen una modalidad de registro diferente de las experiencias comunes. Piaget (1963) nos dice que las situaciones traumáticas perturban los procesos de información y producen una modalidad de procesamiento en niveles icónicos y sensoperceptivos. Al activar los procesos de información alternativos se activan modalidades de registro que llevan al sujeto a sentirse “ajeno” al sentido de su propia experiencia, al mismo tiempo que deja procesos de sensibilización emocional que activan respuestas intensas. Por otro lado, según diferentes autores los sujetos severamente traumatizados presentan una modalidad de registro predominantemente sensorial35.

Las experiencias traumáticas en estas pacientes, como en muchos otros individuos traumatizados a muy temprana edad, producen modificaciones sobre el desarrollo. Las experiencias traumáticas en la infancia constituyen lo que se ha dado en llamar la expectativa traumática. “La experiencia traumática en la infancia contribuye a una esquematización del mundo, especialmente de seguridad, confianza, riesgo, injuria, pérdidas, protección e intervención. La importancia de los recuerdos traumáticos subyace en su rol de formar expectativas de recurrencia de la amenaza, de fracaso de las intervenciones de protección y/o abandono, los cuales gobiernan la vida emocional y las conductas del niño. La expectativa traumática provee una explicación para comprender las consecuencias de largo plazo de la personalidad emergente del niño. 36”

Esta expectativa va modelando la constelación de creencias y modo de experimentar el mundo, además de crear un reforzamiento conductual para las respuestas emocionales ligadas a los disparadores de las experiencias traumáticas.

La disociación en el proceso traumático

La disociación es una forma de codificar la información37 de las situaciones traumáticas. Una vez que la experiencia abruma los mecanismos de afrontamiento habitual del sujeto la experiencia será inevitablemente procesada de manera disociada38.

La disociación es vista como una proceso adaptativo LeDoux (2002)39. Este