Trastornos por ansiedad y su relación con la resonancia nuclear magnética.

Trastornos por ansiedad y su relación con la resonancia nuclear magnética.

Guadalupe Sapiencia.

Resumen

La resonancia nuclear magnética conforma una de las prácticas de diagnóstico por imágenes más completas y actualizadas del mercado, en lo que refiere a métodos de alta complejidad. Al parecer, este método no tendría relación posible con los trastornos por ansiedad; sin embargo, dentro de sus contraindicaciones encontramos lo que llamamos claustrofobia, la cual como consecuencia produce que, quien padece este trastorno decida con frecuencia no practicarse este examen sino es bajo condiciones de anestesia. A partir de este enunciado es que nos surge el interrogante de si ¿es posible la aparición de conductas fóbicas, en sujetos que no presentan este diagnóstico, como consecuencia de la realización de una resonancia nuclear magnética?. Asimismo resulta necesario entonces, establecer diferencias a nivel diagnóstico entre los conceptos de miedo, fobia, ataque de pánico y ansiedad; utilizando esta distinción, como modalidad preventiva frente a la aparición de futuras patologías. Por lo tanto una vez establecidos los patrones diagnósticos, proponemos recurrir a estrategias cognitivas como intervención eficaz; las cuales por su parte nos permiten estabilizar rápidamente al paciente, indicando luego, si fuese conveniente el correspondiente tratamiento. Si bien en este desarrollo nos detenemos casi exclusivamente, en lo que el DSM IV describe como fobias específicas, surge la inquietud acerca de cuáles serían los posibles comportamientos como consecuencia de la práctica de una resonancia nuclear magnética en otras categorías diagnósticas de los trastornos por ansiedad.



Introducción

En el presente trabajo analizaremos la relación que existe entre las fobias y la resonancia nuclear magnética (RNM). En principio, pareciera no haber ninguna relación posible entre esta entidad clínica psicopatológica y un estudio de diagnóstico por imágenes. Por tal motivo y como consecuencia del trabajo diario en el servicio de resonancia de una institución de diagnóstico por imágenes, es que nos acercamos a la investigación de esta problemática; ya que la relación entre estas dos instancias se vuelve especialmente particular cuando el médico prescribe a su paciente una resonancia nuclear magnética, situación que funciona como disparador de una serie de fantasías en el paciente, con relación al equipo, al estudio, etc. , que provocan en más de una oportunidad la deserción o la no concreción del presente estudio.  

A partir de este enunciado es que nos surge el siguiente interrogante que trataremos de resolver con el presente escrito: ¿Es posible la aparición de conductas fóbicas en sujetos que no presentan este diagnóstico, como consecuencia de la realización de una RNM?

Como punto de partida, abordaremos esta problemática comenzando por explicar a qué nos referimos con resonancia nuclear magnética: se trata de una técnica utilizada como método de diagnóstico por imágenes, que recurre al magnetismo de los núcleos atómicos de la materia (tejidos, órganos, huesos, etc. ) captado por microimanes, para obtener como resultado una señal. Esta "señal" es traducida en imágenes muy precisas, las cuales revelan un sinnúmero de situaciones anómalas que un profesional puede interpretar para el diagnóstico de diversas patologías. Físicamente, se realiza en una estructura cilíndrica, similar a un tubo, en la que se introduce al paciente, esta estructura recibe el nombre de “Resonador”, el cual se encuentra conectado a un equipo informático y a un monitor, donde luego se podrán ver y revelar las imágenes en placas (Torsten 2003).  

Las imágenes son producidas por ondas electromagnéticas, por lo tanto sabemos que no hay presencia de radiaciones nocivas, lo cual transforma a la resonancia nuclear magnética en un método seguro, además de no invasivo. A través de ella puede verse con excelente resolución el contraste entre tejidos duros y blandos, lográndose una gran definición de estructuras anatómicas, tumorales, lesionales, etc.  

El poderoso campo magnético del sistema de la RNM, hace que la misma atraiga a aquellos objetos que contienen hierro (llamados ferromagnéticos) por lo que puede moverlos de forma repentina y con gran fuerza. Esto plantea un posible peligro para el paciente o cualquier persona que se encuentre en la trayectoria del objeto. Se debe tener mucho cuidado y no llevar al área del sistema de la RNM ciertos objetos "ferromagnéticos" como destornilladores y tanques de oxígeno. Es esencial que el paciente se quite todos sus artículos metálicos antes del examen; esto incluye relojes, alhajas y prendas de vestir con hilos o ganchos de metal. Atraerá también, todos los objetos del cuerpo que contengan hierro, así es el caso de las bombas para medicamentos o sujetadores de aneurismas.  

Por tal motivo, todos los centros donde se hacen exámenes de RNM tienen un protocolo que, si se sigue minuciosamente, tanto el técnico radiólogo que efectúa la RNM como el médico responsable, se aseguran de saber sobre los implantes y materiales metálicos que posiblemente tenga un paciente, para poder tomar en estos casos las precauciones especiales necesarias. En algunas ocasiones poco comunes, el estudio podría tener que cancelarse, por ejemplo, cuando hay un sujetador de aneurisma ferromagnético y se quiere un examen de una RNM, debido al peligro que esto supone de mover o desenganchar el sujetador. El campo magnético también puede dañar un audífono externo o causar un desperfecto en un marcapasos cardíaco o estimulador eléctrico, asimismo si el paciente tiene en el cuerpo una bala u otros fragmentos de metal, existe la posibilidad de que éstos cambien de posición, causando así lesiones que hasta el momento no poseía. Los implantes u otros objetos metálicos pueden distorsionar las imágenes, provocando lo que se llama “artefactos”, término que se utiliza para nombrar a los destellos de luz que aparecen en una imagen radiográfica por la presencia de metales en el cuerpo y que pueden ser confundidos con una lesión. Si bien frente a la existencia de un implante metálico apto a ser sometido un alto campo magnético, el examen de todas formas se podrá realizar, es preciso que los profesionales que intervengan sepan exactamente la ubicación y la antigüedad que tienen los mismos en el cuerpo. De esta manera se asegura no solo el paciente, sino también el médico de arribar a un diagnóstico correcto.

Por otro lado se debe considerar el caso de mujeres embarazadas o con niños pequeños que se alimenten del pecho. En general, no hay riesgos conocidos de la rnm en mujeres embarazadas. Sin embargo, se reserva el diagnóstico por RNM en pacientes con estas características sólo para problemas muy serios o anomalías sospechadas, en especial en la placenta, ya que conforma un método menos peligroso para el feto que los rayos X y más completo que el ultrasonido. Si se tendrá en cuenta, en aquellos casos donde la paciente está dando pecho al momento del examen de RNM y se va a utilizar un medio de contraste. En esta oportunidad se le da la opción a la madre de sacarse la leche antes del estudio para darle al bebé mientras se elimina el medio de contraste del cuerpo, o esperar 24 horas para el amamantamiento, que es el tiempo estimado para la eliminación del cuerpo del contraste aplicado.  

De esta manera, abarcamos los diferentes puntos que se deben evaluar al momento de la realización de una RNM, cómo funciona ésta, cuáles son sus alcances y de qué manera se debe proteger y preparar a un paciente.  

Solamente resta establecer ¿Cuál es el problema de la claustrofobia en la implementación de una RNM?

Desarrollo

De acuerdo a esta categorización, en lo que respecta al Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV, 1994) éste clasifica a la claustrofobia dentro de los trastornos por ansiedad como una fobia específica. Para lo cual afirma que "la característica esencial de la fobia específica es un miedo intenso y persistente a objetos o situaciones claramente discernibles y circunscriptos y que la exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad la que puede adquirir la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada”.

De esta manera, sabemos entonces que cuando una persona que padece este trastorno anticipa que va a entrar o entra en un espacio cerrado experimenta una reacción de ansiedad intensa, que se manifiesta con falta de aire, palpitaciones, mareo, etc. Debido a lo cual, normalmente esta clase de sujetos evitan los espacios cerrados. Por lo que comienza con la utilización de mecanismos alternativos de acción, como por ejemplo, tomar escaleras en lugar del ascensor, viajar en ómnibus en lugar de avión, o negarse a que le practiquen una rnm incluso cuando es necesario.

Continuaremos estableciendo una clasificación de los trastornos por ansiedad por su subtipo diagnóstico debido a que encierran en sí importantes consecuencias en cuanto a definir pronóstico y tratamiento. Como primera aproximación mencionaremos algunas categorías diagnósticas de los trastornos por ansiedad. Estas son:

· trastorno obsesivo-compulsivo,  
· crisis de angustia,  
· trastorno de pánico, fobia social,  
· trastorno de ansiedad generalizada,  
· trastorno por estrés postraumático,  
· ansiedad debida a enfermedad médica,  
· trastorno de ansiedad inducido por sustancias, etc. . .  

Los criterios diagnósticos para estas entidades se proporcionan en el Manual diagnóstico y estadístico de Trastornos Mentales (1994) y en la clasificación Internacional de Enfermedades en su décima edición (ICD-10) (Tablas 1 y 2). Actualmente el DSM-IV estudia por separado el trastorno por crisis de angustia y el trastorno de ansiedad generalizada, en una especie de jerarquización o delimitación de los síndromes.  

Las tendencias más recientes sugieren que el trastorno de ansiedad generalizada puede ser más importante de lo que en un principio se creía y quizá deba merecer por lo tanto un reconocimiento diagnóstico singular, habida cuenta que probablemente dicho trastorno nos pueda estar indicando de forma general un estado de posible recuperación incompleta con total relación vinculada a conflictos ansioso-afectivos.

Esta recuperación incompleta se advierte frecuentemente, en pacientes con estados de ánimo ansioso-depresivos que mejoran al ser tratados con medicación antidepresiva. En estos casos, se resuelve por eliminación el estado de ánimo depresivo, pero no se consigue una remisión completa de la patología ansiosa al seguir persistiendo en el enfermo síntomas de inquietud, de ansiedad generalizada, insomnio, tensión y somatizaciones. En este estado, que podríamos llamar residual, se puede observar en las respuestas incompletas al tratamiento de los subtipos de los procesos ansiosos, como son el trastorno de pánico y otros. Por ello, y puesto que la ansiedad generalizada no constituye una afección superficial, es preciso confeccionar una detallada historia clínica a los pacientes con una enfermedad de este tipo. De esta forma, evitaremos pasar por alto y dejar sin diagnosticar estados encubiertos de pánico, fobias, afecciones sub-sindrómicas y en definitiva cualquier subtipo de la enfermedad ansiosa, que caso de cronificarse, raramente será una enfermedad estable.

En este sentido pareciera que los médicos de atención primaria por un lado tienden más a tratar los síntomas de la ansiedad, alcancen o no el umbral diagnóstico, y los psiquiatras por el otro, orientan sus preferencias sobre todo a los subtipos del trastorno de ansiedad, que normalmente constituyen afecciones comórbidas de la ansiedad generalizada.

No obstante, en lo que refiere a la clínica de la ansiedad lo que podríamos llamar síndrome ansioso se puede presentar principalmente bajo dos formas:

*Como un estado permanente de ansiedad ansiedad generalizada *Paroxística como un estado de crisis de angustia

Resumiendo, se pueden dividir los trastornos de ansiedad en cuatro amplias categorías:

1-Trastornos de angustia y ansiedad: trastorno de angustia y trastorno de ansiedad generalizada

2-Trastornos fóbicos: agorafobia, fobia social y fobia específica 

3-Trastornos obsesivos – compulsivos

4-Trastornos por estrés post- traumático

Estableciendo aún, una distinción más específica, se pueden diferenciar diversas nociones en lo que refiere al concepto de ansiedad, la cual podemos esquematizarlas en:

· Normal: la cual se explica por el estímulo desencadenante, por lo tanto es reactiva y existencial.

· Patológica: la que constituye en sí misma un sufrimiento, es una respuesta que termina por desadaptar al sujeto en lugar de adaptarlo.  

Por otra parte, también podemos establecer una diferencia entre la ansiedad:

· Primaria: es aquella que no deriva de otro trastorno psíquico u orgánico subyacente.

· Secundaria: la que se deriva o acompaña a enfermedades orgánicas o psíquicas.

Por su parte los trastornos por ansiedad conforman uno de los grupos más frecuentes dentro de las enfermedades psiquiátricas, por lo que la asistencia a estos pacientes puede resultar altamente gratificante ya que estos enfermos, cuyo sufrimiento es considerable, suelen responder positivamente a un tratamiento adecuado.

Como hemos expuesto a lo largo de estas líneas, las fobias de acuerdo a su grado de severidad, provocan una cierta limitación en la vida de los sujetos que la padecen. Para la cual, la psicología cognitiva, desarrolló una serie de técnicas de intervención que actúan a diferentes niveles dentro del sujeto y que por consiguiente resultan por producir un quiebre en la conducta del sujeto.

Como fue señalado, la concepción acerca de las fobias distingue como síntoma fundante al miedo, vivido de manera excesiva y persistente hacia un objeto o situación, el cual por su parte no representa un peligro objetivo, real. Este miedo genera en la persona como respuesta, una cierta tendencia a evitar las situaciones que le producen temor, aunque en líneas generales, quienes padecen este tipo de trastornos reconozcan que este miedo es de origen irracional, por lo que frente al mismo nada pueden hacer. El temor, por su parte, puede disminuir, teniendo en cuenta que quien lo padece debe encontrarse bajo circunstancias particulares, donde sienta y permanezca en lo que él considere un “lugar seguro”; lo que por su lado, no es garantía de certeza, ya que aún encontrándose en un sitio confortable; imagina que se encuentra frente a un peligro real, si tiene que enfrentar la situación temida. (Cia 1994, Freud 1894)

Resulta dificultoso entonces, calcular la frecuencia que tienen las fobias en la población general, esto se debe a que, por un lado quienes la padecen tienden a no decirlo o a considerarlas como parte de su ser; y por otro lado no es una tarea sencilla para quien no está especializado en este tipo de problemáticas, establecer parámetros diagnósticos entre lo que llamaríamos temores “normales” y temores de índole patológicos.

Sin embargo estadísticas realizadas en los Estados Unidos, según Robins y col. (1984) arrojan que uno de cada nueve adultos padecen este trastorno y que comúnmente son algo más frecuentes en personas del sexo femenino, que en el de sexo masculino.

En cuanto al espectro de posibles objetos o situaciones fobígenas, encontramos aquí dos posibles clasificaciones: la primera, que afirma que es ilimitada la gama de situaciones y objetos posibles; y la segunda, fundamentada en el material recogido del trabajo en el área clínica que supone un repertorio más acotado de fobias. Sostiene que las mismas pueden ser o haber sido en alguna ocasión un estímulo potencialmente peligroso para el ser humano. Esta teoría fue formulada por Seligman (1971) y es posible de ser aplicada para las fobias específicas a: los animales pequeños, heridas o enfermedades, tormentas, agua, alturas, gente desconocida o extraña, por extensión puede aplicarse también a la fobia por encontrarse lejos de un refugio o lugar seguro o sentirse desprotegido; aquí también se incluyen: el miedo a volar, a navegar, a todas aquellas cuestiones que refieren enfermedad como por ejemplo, miedo a las agujas, etc.

En líneas generales, lo habitual es que las fobias se vayan desarrollando gradualmente, para lo cual Lang (1968) sistematizó los síntomas propios de las fobias; lo que permite una identificación segura de los mismos y el establecimiento de un diagnóstico correcto y en cuestiones de tiempo más temprano. Estableció para tal función una clasificación de los síntomas en tres tipos:

1. Síntomas Fisiológicos: son aquellos que comprenden todas las sensaciones producidas por una súbita activación del sistema neurovegetativo al entrar en contacto o aproximarse al objeto o situación temida. Suelen ser frecuentes y característicos en la claustrofobia, pudiendo asociarse a un ataque de pánico; estos son: palpitaciones, espasmos del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca, sudoración, temblor o sacudidas, disnea, sensación de atragantarse, opresión o malestar torácico, náuseas o molestias abdominales, inestabilidad, mareo desmayo, parestesias escalofríos o sofocaciones.

2. Síntomas Comportamentales: en este tipo de trastorno, los síntomas más frecuentes son tratar de huir o de escapar a la situación temida. Con lo cual es habitual que aparezcan sensaciones de desrealización o despersonalización, que el sujeto se quede paralizado, o con la sensación de volar.

3. Síntomas Cognitivos: aquí se incluyen todo tipo de pensamientos subjetivos de carácter negativo y catastrófico, confirmatorios para el individuo de la propia incapacidad de actuar en esa situación. Se asocian a sentimientos de temor, vergüenza, rabia, impotencia, ideas de muerte, miedo a perder el control o a volverse loco.

Esta categorización establecida por Lang, conforma el conjunto sintomático con que el sujeto de características fóbicas responderá de manera desproporcionada a la fuente objetiva de peligro, de esta manera los síntomas pueden fluctuar juntos o separados, con la predominancia de algún grupo específico de ellos, lo que dependerá en cada caso de las características particulares del individuo. Dicho de otro modo, esta situación le otorga un perfil característico a la secuencia sintomática de quien padece este trastorno. Por lo tanto al responder el individuo con este tipo de reacciones ya sean de índole fisiológicas, comportamentales o subjetivas; se va generando un círculo vicioso que se autoperpetúa aumentando cada vez más la relación a las respuestas sintomáticas.

Asimismo, diversos factores intervienen para el mantenimiento en el tiempo de una fobia, por un lado y como ya han sido mencionadas, las reacciones subjetivas, en la cual no solo encontramos pensamientos confirmatorios del tipo “voy a perder el control” o “no voy a poder afrontarlo” sino también, pensamientos anticipatorios a posibles consecuencias como por ejemplo “nadie me va a ayudar si me descompongo” o “voy a paralizarme”, conformando la ansiedad anticipatoria el síntoma primordial puesto en escena, que resuelve impracticable cualquier clase de salida operativa, al ir de alguna manera bloqueando y restringiendo todo accionar en el futuro inmediato. De este modo se incorporan a este repertorio de respuestas las conductas de evitación, reacción primaria y fundamental, que actúa como factor de perpetuación de los miedos, dado que al no afrontarlos, el sujeto termina por no aprender que el objeto o situación temida, no conforman de hecho una fuente amenazadora o de peligro como él supone. Por último se encuentran lo que denominamos factores externos, conformados por el vínculo de dependencia que se genera entre quien lleva este padecimiento con sus allegados, junto con los cuidados que va requiriendo y recibiendo por parte de los mismos.  

Frecuentemente se observa este tipo de conductas por ejemplo cuando su entorno comienza a realizar actividades por ellos para evitarles el encuentro con la situación temida, de manera que se establecen relaciones de tipo simbióticas, las cuales se van transformando en muletas permanentes, y pasan a conformar ingredientes fundamentales en el mantenimiento de una fobia.

Como ha sido mencionado, la fobia es un miedo intenso, persistente e irracional hacia un objeto, situación o actividad específica, debido al cual el individuo lleva una vida limitada. Con otros términos, puede definirse de igual forma como un conjunto de reacciones, producto del encuentro de un sujeto frente a un objeto o situación que le infunde miedo.  

El miedo por su parte, se define como una experiencia desagradable en la que se comprometen sentimientos de temor, malestar, preocupación, angustia y ansiedad, acompañados de una inestabilidad física muy intensa. El mismo puede surgir como una reacción frente a un peligro real, o como respuesta a un peligro imaginario. En su expresión normal, el miedo constituye un elemento fundamental en el aprendizaje de la conducta, y constituye un excelente mecanismo defensivo del individuo. Por lo tanto, los miedos o temores normales constituyen señales de alarma que, tienden a evitar situaciones presumiblemente peligrosas. Tal es así que el miedo a una explosión o a una intoxicación, hacen que el individuo cierre la llave del gas; el miedo a un accidente en la vía pública provoque una conducción cauta y prudente, etc (Gotilla 2004).  

El miedo y fobia entonces, se diferencian fundamentalmente en su intensidad y en sus repercusiones.  

En condiciones normales, el miedo suele aparecer ante circunstancias que objetivamente representan algún peligro real, su repercusión en el estado anímico de quien lo sufre generalmente guarda proporción con el peligro que se corre. Por el contrario, la persona que padece un trastorno como puede ser una fobia, siente una sensación de miedo bastante más intensa, que no guarda relación con el objeto que lo produce.  

Existe también una tercera distinción, las crisis de angustia, las cuales se caracterizan por la aparición súbita de episodios, temporales y aislados, que cursan con una gran inquietud, miedo o malestar intensos. Se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros diez minutos. Se acompañan entre otros síntomas de una gran descarga neurovegetativa, agobio, vivencia de muerte, de pérdida de control, etc. Su duración no sobrepasa los 15-30 minutos, por lo tanto, si el cuadro se cronifica puede instaurarse un estado permanente de angustia con ansiedad expectante, conductas anticipatorias y de evitación junto con un trasfondo desde el punto de vista emocional, del tipo depresivo. Ocasionalmente pueden coincidir en su primer episodio con alguna enfermedad orgánica que se esté padeciendo, o asimismo pueden desencadenarlas el excesivo consumo de cafeína, ejercicio físico o consumo de tóxicos.

Este desarrollo por lo tanto, nos permite evaluar y diagnosticar presuntivamente de acuerdo a la sintomatología que presente el sujeto, si no encontramos frente a un paciente con características fóbicas o frente a un sujeto que esta atravesando una crisis de angustia. A partir de lo cual, nos resta especificar las diferentes posibilidades que existen a manera de intervención.

Retomando en este punto, los desarrollos sobre la resonancia nuclear magnética encontramos lo que denominamos las contraindicaciones, dentro de las cuales podríamos establecer dos grandes categorías: una de ellas es la que corresponde a todas aquellas cuestiones vinculadas con las prácticas médicas específicas, como es el caso de los marcapasos, los implantes metálicos o los clips cerebrales. La segunda categoría es la que comprende a las vicisitudes psíquicas, y es en este punto donde nos detendremos a analizar qué es lo que ocurre frente al surgimiento de una fobia y cuáles serían las maniobras posibles de establecer para cumplimentar un estudio como la RNM.

Para lo cual encontramos de acuerdo a la observación cotidiana de los pacientes que, frente a la situación de tener que realizarse una resonancia nuclear magnética existen diferentes tipos de comportamientos en los mismos, lo que nos permite agruparlos de la siguiente manera: 

· Pacientes que manifiestan verbalmente no sufrir claustrofobia, previo a la realización del estudio y que lo efectúan normalmente

· Pacientes que manifiestan no sufrir claustrofobia previa a la realización del estudio y cuando visualizan el equipo se niegan a practicarse la RNM

· Pacientes que manifiestan no padecer claustrofobias previa realización del estudio, se acuestan en la camilla se los ingresa al tubo y en ese momento deciden no realizar el estudio.

· Encontramos también los que en idénticas circunstancias al ítem anterior comienzan con el estudio y promediando el mismo deciden darlo por finalizado por no poder resistir más la sensación de encierro

· Pacientes que desde la prescripción médica deciden no realizarse el estudio por padecer claustrofobia.

Ahora bien, de acuerdo a esta clasificación nos surgen diferentes interrogantes, a saber: ¿a qué hacen referencia las diferentes actitudes qué toman los pacientes frente a la resonancia nuclear magnética?, una explicación sencilla sería aseverar que responden a un cuadro psicopatológico como es el caso de las fobias.  

Pensando entonces, la clasificación anterior con relación a los pacientes como consecuencia de la realización de una resonancia nuclear magnética, veamos en qué situaciones nos encontramos con un paciente fóbico y en cuales otras con un sujeto que al practicarse una resonancia nuclear magnética, produce como respuesta frente a la misma el miedo y en circunstancias más comprometidas pueden concluir en una crisis de angustia.

Como sabemos, aquellos pacientes a los cuales se les prescribe una resonancia nuclear magnética y que en circunstancias previas fueron diagnosticados bajo las características de una fobia, por consecuencia se negarán a llevar a cabo este examen. Sin embargo en sujetos que no presentan este diagnóstico y que sí acceden a la práctica de una RNM les sucede frecuentemente que por diversos factores no pueden dar por finalizado este estudio.  

Analizando específicamente cada caso de los anteriormente mencionados, podríamos establecer que dentro de los pacientes que manifiestan no sufrir claustrofobia previa a la realización del estudio y cuando visualizan el equipo se niegan a practicarse la RNM y los que manifiestan no padecer claustrofobias previa realización del estudio, se acuestan en la camilla se ingresa al tubo y en ese momento deciden no realizar el estudio, marcarían dos circunstancias en las cuales la respuesta asociada a la conducta tomada por el paciente, está en el orden de lo que definimos como miedo: experiencia desagradable en la que se comprometen sentimientos de temor, malestar, preocupación, angustia y ansiedad, acompañados de una inestabilidad física muy intensa en este caso en particular como respuesta a un peligro imaginario.  

No obstante aquellos pacientes que aceptan la prescripción médica, ingresan al equipo, comienza el estudio y en medio de esta lo interrumpen, con frecuencia es porque comienzan a cursas una crisis de pánico. Tal es así que la interrupción del estudio se produce por una reacción brusca del lado del paciente, con gritos desesperados de ayuda, golpes a los costados del equipo resonador, pataleos, y respuestas por parte de su sistema neurovegetativo, los cuales de acuerdo a como ha sido manifestado en la definición de la crisis de angustia, culminan varios minutos después de que el paciente fue retirado del centro del tubo. Frecuentemente esto ocurre en estudios neurológicos como es el caso de los exámenes de cerebro, donde se le coloca al paciente una bobina, la cual imita un casco de motocicleta y se lo ingresa hasta el centro del tubo. Situación que remite a una sensación de encierro que consecuentemente provoca la interrupción del estudio.

Por lo tanto frente a estas circunstancias debemos planear estrategias de prevención y de acción para operar satisfactoriamente con sujetos que reúnen ciertas características. Una posibilidad por consiguiente es la aplicación de técnicas cognitivas adaptadas a la situación específica de la resonancia nuclear magnética.  

Esta aplicación se pone de manifiesto con las diferentes intervenciones que a continuación describiremos: 

1. Desensibilización sistemática: previamente a la realización del estudio, se le pide al individuo relajado que realice una presentación jerárquica de estímulos fobígenos imaginarios cada vez más intensos, y luego es invitado a afrontar en la realidad las situaciones desensibilizadas, que han perdido o atenuado su carácter ansiógeno.

2. Luego se puede continuar con técnicas de exposición: exposición que debe ser graduada, repetida y prolongada. Para lo cual se puede efectuar una exposición gradual en imaginación, evocando la escena ansiógena, para luego pasar a la vía final que sería la exposición gradual “in vivo”. En este caso una vez que el paciente se ha expuesto de manera imaginaria al resonador, se lo invita a ir al contacto con el mismo, se lo acuesta en la camilla y se le coloca la bobina sin realizar el estudio todavía.  

3. Es importante reforzar el concepto de la psicoeducación, donde daremos al individuo, explicaciones acerca de la naturaleza de la ansiedad y del pánico y especialmente poner el acento en la no peligrosidad de los síntomas fisiológicos, en caso de que ellos aparecieran durante la realización del estudio. En este punto es de suma importancia recalcar al paciente que, en todo momento del otro lado de la sala del resonador, tanto el técnico radiólogo como el médico de la consola pueden verlo y escucharlo. Por tal motivo, se le brinda al paciente un llamador que debe tener entre sus manos durante la duración del examen y que al presionarlo será asistido de inmediato.

4. Se le aconseja también que utilice técnicas de distracción mediante focalizar la atención a un objeto y describirlo con lujo de detalles, visualizar recuerdos placenteros e imágenes de desempeño positivo y eficaz en diferentes situaciones pasadas, activar viejas fantasías, recordar melodías, etc.

5. Se pueden facilitar también, técnicas de control respiratorio: donde se le enseña al sujeto a controlar su ritmo respiratorio, con lo cual se reducen sus síntomas de pánico. Se lo va instruyendo para que pueda retardar progresivamente su ritmo, hasta hacerlo descender en los ciclos respiratorios.  

6. Para lo cual, las técnicas vagales, son igualmente útiles ya que se utilizan para la reducción de la frecuencia cardiaca. En este caso le solicitaremos que si teme la irrupción de una crisis, durante 4 ó 5 segundos efectúe una hiperventilación abdominal hinchando el vientre, o que intente soplar cerrando la boca y obturando las fosas nasales. Por lo que al ser repetida varias veces, dada su eficacia, permite al individuo descubrir un medio rápido para controlar su taquicardia y palpitaciones.

No obstante estas estrategias, existen también estadísticas donde según Greenberg (1985), aproximadamente una de cada veinte personas necesita un sedante para mantener la calma en la realización de este tipo de prácticas. Actualmente, gracias a los avances de la tecnología muchos pacientes evitan este problema porque el examen es posible de ser realizado en máquinas más modernas con un diseño que recibe el nombre de “resonador a cielo abierto”, el que por sus características no presenta la forma de un tubo, sino que es simplemente una camilla con un brazo que se extiende a unos 20 cm por encima de esta.  

Por otro lado y aplicando el concepto de entorno social, algunos centros de diagnóstico permiten un acompañante en la sala de la resonancia nuclear magnética, lo que le posibilita al paciente mantener la calma, ya que como sabemos este acompañante funciona a manera de objeto contra-fóbico, cuya función es la de apaciguar los niveles de angustia y ansiedad que le provoca a quien acompaña la situación temida. A punto tal, que es frecuente que las salas de espera de aquellos sitios donde se encuentra ubicada la resonancia nuclear magnética estén plagados de gente, sin embargo pocos de los que allí se encuentran serán a sometidos a esta práctica de diagnóstico por imágenes.

El tratamiento de los Trastornos por Ansiedad

Una vez atravesada la situación de la resonancia nuclear magnética, en un paciente al que le fue indicado el diagnóstico de trastornos por ansiedad, o fobias, debe concurrir a un profesional de la salud para el tratamiento de la misma.  

Como primera aproximación a la descripción del tratamiento propuesto, comenzaremos delimitando los objetivos de la terapia cognitiva; la cual tiene como eje principal el ayudar al paciente a reconocer y detectar cuales son sus procesos de pensamientos, para luego corregir o reestructurar sus distorsiones, con lo que con el transcurrir de las sesiones logrará una perspectiva más objetiva de las situaciones que lo rodean. Resulta de gran importancia esta concepción en relación a las metas del tratamiento, ya que como modelo dentro de la psicología, la terapia de orientación cognitiva no presenta como objetivo el suprimir una secuencia conductual disfuncional o patológica, sino que se empeña en enseñar al individuo nuevas secuencias no patológicas que resulten incompatibles con la continuidad del trastorno que padece en este momento; además de ser asimiladas éstas como un nuevo repertorio de recursos disponibles, dentro del conjunto de la personalidad.

Por lo tanto, para trabajar con trastornos por ansiedad, el terapeuta se esforzará en comunicar claramente el modelo cognitivo desde la primera sesión, y lo irá reiterando a lo largo de la terapia, mediante el uso de diagramas sencillos. De esta manera lo que se trata de buscar mediante esta exposición o socialización del modelo es de ir diferenciando los síntomas fisiológicos, de los cognitivos, como así también los emocionales y comportamentales.

Con lo cual consecuentemente, es frecuente que el paciente dirija al terapeuta la pregunta de ¿cuánto tiempo habrá de durar el tratamiento? En respuesta a este interrogante Beck (1985) responde diciendo, que se tratará de un tratamiento breve o a corto plazo, de 5 a 20 sesiones de 1 a 2 horas semanales; lo que le servirá al paciente para desalentar la dependencia y favorecer la autosuficiencia del mismo. Asimismo, este modelo considera útil contratar previamente al inicio del tratamiento un número específico de sesiones, una vez evaluado el caso, para de esta manera prevenir deserciones tempranas, como así también prolongaciones innecesarias del tratamiento; lo que terminaría por generar una dependencia del paciente hacia el terapeuta.

Es necesario entonces, para que el tratamiento sea efectivo que el paciente logre sentirse lo suficientemente cómodo, cálidamente acogido y contenido, como para hablar abierta y honestamente de cosas que ha sido reticente de contar a otras personas.

Por lo tanto debemos asegurarnos según este marco de trabajo, una relación terapéutica sincera, comprensiva y empática, lo que facilitará el establecimiento de un rapport adecuado y de una alianza terapéutica efectiva para trabajar en equipo y resolver los problemas.

Es frecuente que los profesionales que trabajen mediante este modelo, propongan lo que Beck (1985) llamó el método socrático. Este implica que el terapeuta incita al cuestionamiento del paciente, procurando expandirse más allá del pensamiento del mismo, con preguntas como; -“¿qué tengo para perder y ganar en esta nueva situación que debo afrontar?”, “¿qué sería lo peor que puede sucederme?”, o, “¿qué puedo aprender de esta experiencia?”. De esta manera la terapia cognitiva se convierte en estructurada y directiva, adaptando estas pautas a la personalidad del paciente, dado que una persona dependiente requiere más estructuración en un tratamiento y alguien más independiente menos estructuración del mismo. Para lo cual utiliza procedimientos estandarizados como:

· Establecer en forma conjunta con el paciente una agenda para cada sesión, con lo cual irá preguntando qué problemas específicos serán encarados en la misma, y planeando las tareas para el hogar, estableciendo en ellas prioridades a resolver y resumiendo las más importantes.

· Desarrollar un plan específico para cada paciente, en primer término aliviándole los síntomas para luego poder ir enseñándole a reconocer sus pensamientos automáticos y distorsionados. Como última etapa, se le enseña a identificar y modificar sus creencias disfuncionales o irracionales subyacentes a sus preocupaciones más relevantes.

· Focalizar la terapia en la resolución de problemas presentes, mediante en un comienzo ayudar al paciente a identificarlos, por ejemplo a partir de sus quejas, las cuales muchas veces son vagas o poco precisas. Este proceso incluye una serie de pasos que a continuación describiremos:

1. En primer lugar conceptualizar cuáles son los problemas del paciente y qué significan estos para él 2. Continuando con la elección de una estrategia o plan, así como también de tácticas y técnicas para el abordaje de los mismos

3. De esta manera comprobar la efectividad de los métodos implementados

4. Y finalmente ayudar al paciente a recuperar la confianza en sí mismo y en sus propios recursos autocurativos.

No obstante, una de las premisas de la terapia cognitiva es que un individuo que desarrolla un trastorno por ansiedad, no es a raíz de motivaciones inconscientes, sino porque ha aprendido maneras inadecuadas de manejar sus experiencias vitales. Por lo tanto, mediante la implementación de una práctica orientada, se pueden aprender modos más efectivos de autoconducir la vida.

Fundamentos teóricos del tratamiento

Del mismo modo, los desarrollos del modelo cognitivo se fundamentan en el razonamiento inductivo y en la investigación empírica, donde se comprueban o revisan las hipótesis planteadas.  

De esta manera, los pacientes son instruidos para verificar y pensar sus problemas de manera científica. Así el paciente va probando cada hipótesis, y monitoreando al mismo tiempo sus pensamientos en esa situación específica, con la ayuda de su terapeuta. Es importante entonces, saber que las personas que sufren de este tipo de trastornos decodifican la información que reciben en términos de peligroso - no peligroso. Por lo tanto la terapia cognitiva busca con sus fines flexibilizar y ampliar el abanico de significados posibles, lo que se logra mediante el trabajo del paciente junto con el terapeuta, donde a través de las sesiones y de las tareas que realiza en su casa, se entrena en detectar sus pensamientos y en reconocer su estilo propio de atribución de significados, para de esta manera poder reemplazar o modificar aquellos que no resultan útiles para mejorar su calidad de vida.

Generalmente la terapia cognitiva es acompañada con un tratamiento de orientación comportamental. Tal es así, que el tratamiento comportamental de las fobias se desarrolló a partir de los hallazgos de la psicología experimental, en particular de los trabajos de Wolpe (1958, 1961) sobre la desensibilización sistemática.

Con lo cual, este tipo de terapia se basa en la hipótesis de que la mayoría de las conductas consideradas "anormales", así como las "normales" son aprendidas; por lo tanto mediante esta consideración lo que no se ha aprendido bien y si mal, puede ser desaprendido y reemplazado por un nuevo aprendizaje más adecuado. De esta manera, lo que se logra es que el paciente, pueda ir afrontando las situaciones en lugar de evitar las cosas temidas, mediante la utilización de técnicas de exposición graduada. Asimismo el paciente tiene entonces, la oportunidad de aprender qué situación no es de hecho peligrosa, o tan atemorizante como pensaba, siempre y cuando logremos revertir su tendencia a escapar, o a evitarla.

Como mencionábamos anteriormente, esta terapia está diseñada para extinguir o reducir la ansiedad, el miedo y la evitación, exponiendo sistemáticamente a los pacientes a estímulos fobígenos, donde la labor del terapeuta debe cobrar gran valor ya que es al que le corresponde convencer e ir animando al paciente, a involucrarse en situaciones largamente temidas y desagradables.

Haremos referencia entonces, a la llamada exposición sistemática. Esta técnica consiste en afrontar algo que viene siendo evitado por el paciente, porque le genera miedo y ansiedad. En el caso de este trabajo y cómo ya ha sido mencionado hay que tener en cuenta que para que esta exposición sea más efectiva, ésta debe ser graduada, repetida y prolongada, incluyendo tareas claramente diseñadas y especificadas. El paciente, debe entonces confeccionar una lista con todas las cosas o situaciones que evita, y luego ordenarlas en una escala o jerarquía graduada, de acuerdo al miedo que le producen.

El primer afrontamiento a realizar, debe ser lo suficientemente fácil como para que el paciente se anime a intentarlo, pero lo suficientemente duro o difícil como para generarle algún miedo o ansiedad, ya que si una tarea no produce ansiedad no resulta útil para la mejoría, quizás porque no brinda un contexto adecuado para el nuevo aprendizaje. Los primeros afrontamientos deben repetirse frecuente y regularmente hasta que provoquen poca o ninguna ansiedad, como sería en el casi específico del resonador nuclear magnético, recién entonces se encara y repite el procedimiento con la siguiente tarea de la lista, para ascender el peldaño en la jerarquía de temores. Cada afrontamiento progresivo debe prolongarse hasta que la ansiedad comience a ceder, cuanto más tiempo y frecuencia se le dedique a estas tareas, más rápida será la mejoría.

A medida que el tratamiento va progresando, el paciente es invitado a asumir un rol más activo, en una interacción colaborativa. Todos los procedimientos son abiertos y explicados claramente al paciente, quien es invitado incluso en más de un oportunidad a leer manuales o capítulos que le conciernan sobre las estrategias terapéuticas empleadas. El terapeuta se ofrece como modelo, admite sus errores, no se ubica ni se coloca en un rol superior, de maestría, sino una actitud próxima, igualitaria, que propicie la autoobservación y la autocorrección.  

De esta manera, las personas van significando permanentemente al mundo, etiquetando cada hecho, donde al incorporar los nuevos datos a los esquemas ya existentes; genera así un diálogo interno, donde va realizando interpretaciones de lo que ve, lo que oye, juzga los acontecimientos como buenos, malos, temibles o agradables y predicen si pueden serles inofensivos, peligrosos o agradables. Por lo tanto la función como profesionales de la salud será la de colaborar con el paciente de manera activa y directiva, para que este de una nueva significación más adecuada a la situación que en este momento debe atravesar.

Conclusiones

De acuerdo a lo expuesto a lo largo del presente escrito se arriban a las siguientes conclusiones:

En primera instancia, sabemos que es frecuente que quien deba practicarse una resonancia nuclear magnética, se cuestione acerca de ella y de esta manera de curso al incremento de un desarrollo interno que proporcionará datos para sus fantasías con relación a este examen. Por lo tanto, cuando un sujeto se acerca a la sala de espera para realizarse este estudio, trae consigo datos adicionales que terminan por entorpecer la dinámica establecida por la institución.

Generalmente y como consecuencia del manejo de la información, muchos de estos pacientes manifiestan su deseo de practicarse la resonancia nuclear magnética en equipos de diseño abierto con antelación, pese a que el médico ejecutante refiera a la diferencia en el resultado de las imágenes en equipamientos de estas características, en relación con equipos de diseño cerrado. No obstante esta situación, los pacientes deciden de todas formas practicarse el examen en equipos de diseño abierto, debido a manifestar su temor a la posible respuesta frente a la situación de encontrarse varios minutos recostado en un equipo cerrado. Sin embargo, la implementación de este tipo de diseños, es decir los llamados “resonadores a cielo abierto”, en determinados sujetos resulta no ser suficiente para prevenir el posible surgimiento de una crisis de angustia, presentándose dificultades de índole emocional que concluyen en la interrupción del estudio. En este punto es donde la intervención del psicólogo como profesional de la salud se hace necesaria, en primer lugar establecer un diagnóstico de situación, en el cual se pueda diferenciar si nos encontramos frente a una situación que por características defensivas del propio sujeto le provocan como respuesta el miedo, en segundo término, si este temor que sugiere el paciente en un comienzo puede desencadenar una crisis de angustia; o finalmente si estamos frente a un sujeto que padece una fobia.

Creemos que aún frente a un sujeto con características fóbicas, los desarrollos que ha hecho la psicología cognitiva, nos permiten en la actualidad operar de manera rápida y efectiva. Resolviendo situaciones que requieren una intervención inmediata, donde no solo está en riesgo la salud física del paciente, sino también aquellas cuestiones que por algún motivo despiertan como señal de alarma respuestas de angustia o ansiedad.  

Por lo tanto es posible pensar una modalidad de abordaje de este tipo de pacientes, que permita el encuentro progresivo con la situación temida, tal como lo plantea la desensibilización sistemática, lo cual nos ofrecerá como resultado, que quién deba practicarse como en este caso una resonancia nuclear magnética, llegue a ella habiendo tramitado la mayor cantidad de temores potenciales o reales vinculados al estudio.  

El logro de este objetivo será posible, mediante una intervención activa no solo del psicólogo, sino también de todos aquellos agentes intervinientes al momento de la realización del estudio. De esta manera se genera un ámbito de acción interdisciplinario, entre médicos, técnicos, psicólogos y personal administrativo que operan con la condición “objetos contrafóbicos” evacuando y conteniendo las dudas del paciente, que como mencionamos en párrafos precedentes, llega a la situación de la resonancia magnética con datos que frecuentemente difieren de la realidad objetiva y que terminan funcionando como obstáculos. Hacemos referencia en este punto, a la inclusión del personal administrativo como parte de un equipo interdisciplinario de una institución que efectúa este tipo de prácticas, ya que quienes se desempeñan este puesto tienen que estar debidamente capacitados con relación a las dudas que generalmente presentan los pacientes, pues es frecuente que los mismos mientras completan los formularios con su historia clínica, consulten al personal administrativo sobre cómo es el equipo, cuánto tiempo dura el estudio, etcétera, situación que allana el trabajo que luego deberán hacer los profesionales de la salud.

De todas formas y como hemos descripto a lo largo del presente escrito, no debemos olvidarnos que en la construcción como sujeto intervienen no solo el plano biológico y psíquico sino también el social, que en el caso de este tipo de trastornos cobra gran interés. Por lo tanto es de gran utilidad ofrecerle a quién se realiza una resonancia nuclear magnética, la posibilidad de ser acompañado por alguien de su entorno que funcione a manera de apaciguador de su angustia y contenedor de la misma.  

De esta manera, creemos que operando desde todos los ámbitos posibles con un paciente, nos enfrentamos a un menor riesgo de surgimiento de una fobia, sin embargo en el ca