Trastorno de estrés postraumático en niños y adolescentes. Revisión del concepto y actualizaciones.

Trastorno de estrés postraumático en niños y adolescentes. Revisión del concepto y actualizaciones.

Suárez G. R; Muñoz M. I; Gámez P. A; Iglesias G. C; López A. S; Rodriguez P. A; Presa M; Losantos P. R; Marcos E; Perez-Iñigo G. JL; Medina A. JL; Martinez T. J; Abejaro F.

Resumen

En la actualidad existe una gran interés acerca de la respuesta al desastre y el trauma en la infancia y adolescencia. Los niños responden a los eventos traumáticos severos con mecanismos cerebrales que llevan a desordenes mentales agudos y a veces crónicos. Dentro del amplio espectro de respuestas adaptativas y patológicas al estrés podemos destacar por su gran severidad el trastorno por estrés Postraumático (TEPT). Este cuadro presenta en la población infantil una serie de características particulares mientras que los actuales sistemas de clasificación que disponemos, usan los mismos criterios para niños y adultos. Esto en la práctica clínica constituye un problema ya que no darían cuenta de la sintomatología, especialmente en niños de pocos años. En el presente trabajo realizamos una revisión del concepto del TEPT en la infancia y la adolescencia, primero definiremos el término trauma y la forma en que puede incidir en este tipo de población. Posteriormente analizaremos la distinta sintomatología que puede presentarse en cada grupo de edad, así como el abordaje terapéutico.

Introducción

Los niños responden a los eventos traumáticos severos con mecanismos mentales que llevan a desórdenes mentales agudos y a veces crónicos (1). Dentro del amplio espectro de respuestas adaptativas y patológicas al estrés, un cuadro de especial severidad es el trastorno por estrés Postraumático (TEPT) (2, 3); cuadro que presenta características particulares en la población infantil tanto por el modo de presentación clínica como por el impacto que implica en un ser en desarrollo (4, 5).  

Si bien el diagnóstico de TEPT sólo se incorpora formalmente en 1980 con su inclusión en el DSM-III, la noción de los efectos del trauma en el funcionamiento mental estaban presentes desde hacía mucho tiempo en la literatura; conceptos como "síndrome del trauma de la violación", "neurosis de guerra", "síndrome de supervivencia", "síndrome de los campos de concentración", "neurosis de combate" constituyen los antecesores del diagnóstico de TEPT, en especial en la población adulta y en relación a conflictos bélicos (3, 5, 6).  

Inicialmente existía escepticismo en relación a que la población infantil pudiese presentar el diagnóstico TEPT (6); se postulaba que las respuestas emocionales de los niños estaban determinadas por las de sus padres ("madres nerviosas crían hijos nerviosos") (1) o muchas veces se subestimaba el impacto emocional en el menor debido a su menor desarrollo cognitivo o a malas interpretaciones por parte de los adultos (7).  

En la actualidad existe una creciente cantidad de estudios acerca de la respuesta al desastre y el trauma en los niños; es así como se sabe que estas respuestas van en la línea sintomatológica del TEPT, llegando muchas veces a presentar el cuadro completo y que estas respuestas no son en general de una naturaleza transitoria; además se sigue progresando en el estudio de los factores protectores, de la neurobiología y del impacto en el desarrollo ulterior del menor (5).

Definición de trauma

Existen múltiples definiciones de trauma, médicas, sociales, basadas en factores cuantitativos o cualitativos: .

1-Trauma o traumatismo es una lesión física causada o una herida causada por una fuerza o violencia externas, que puede producir la muerte o una incapacidad permanente. También se utiliza para referirse a un shock emocional o a una tensión psicológica grave.

2-Se denomina trauma al estado ocasionado por la acción de un estímulo intenso, proveniente del exterior o del interior del individuo que provoca una brecha-herida en el aparato psíquico: rompe la barrera de protección del mismo por la incapacidad de cualificar ese estímulo; por lo tanto se produce un desequilibrio narcisista cómo reacción al mismo. Esa brecha-herida sobrepasa la capacidad de elaboración y de ligadura, por lo que se instauran contracargas (defensas primarias), que se relacionan con determinadas huellas nmésicas del sujeto, en un intento de cierre de esa herida y alivio de la angustia concomitante. Por eso hay un estado de empobrecimiento del YO, porque la energía está empleada en recomponer su integridad.

3-El Manual diagnóstico y estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV) (8) considera un hecho traumático como aquella experiencia humana extrema que constituye una amenaza grave para la integridad física de una persona y ante la que la persona ha respondido con temor, desesperanza u horror intensos. En el DSM-III-R se definía trauma como aquella experiencia que puede suponer un malestar intenso para casi todas las personas, va más allá de las experiencias usuales.

4-La CIE-10 (9) define el trauma como aquella situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica que causarían por sí mismos malestar generalizado en casi todo el mundo.

5-Un desastre o trauma es un suceso, natural no causado por el hombre, de tal severidad y magnitud que normalmente desemboca en muertes, lesiones y daños a la propiedad y que no puede ser manejado mediante los recursos y procedimientos rutinarios del gobierno (10).

6-Un trauma es aquella experiencia que constituye una amenaza para la integridad física o psicológica de la persona; se asocia con frecuencia a vivencias de caos y confusión durante el hecho, fragmentación del recuerdo, absurdidad, horror, ambivalencia o desconcierto. Tiene un carácter inenarrable, incontable e incomprensible para los demás. Y quiebra una o más asunciones básicas que constituyen los referentes de seguridad del ser humano y muy especialmente las creencias de invulnerabilidad y de control sobre la propia vida: la confianza en los otros, en su bondad y su predisposición a la empatía, y la confianza en el carácter controlable y predecible del mundo.

7-Un desastre es un hecho relativamente súbito, más o menos limitado en el tiempo, público, que daña extensamente propiedades y vidas, y genera un impacto disruptivo en el funcionamiento social y en las rutinas básicas diarias de niños y familias.

Etapas del trauma

Existen una serie de fases que se repiten en todos los traumas o desastres y que se relacionan directamente con las secuelas a nivel psicológico que acontecen en el transcurso de los mismos. En la infancia estas fases son superponibles a las etapas del duelo en la infancia y la adolescencia descritas magistralmente por Bowlby:

1-Fase heroica. - Aparece durante o inmediatamente después del impacto. Se relaciona con las conductas filantrópicas y heroicas de la población (tanto a nivel individual como de servicios y estatal).

2-Fase de Luna de miel. - Ocurre entre la semana posterior al acontecimiento y los 3-6 meses posteriores, y se caracteriza por la unidad de la población.

3-Fase de desilusión. - Ocurre entre 1-2 meses e incluso los dos años posteriores. Se caracteriza por sentimientos de desesperanza, desilusión, rencor, resentimiento, amargura, en parte porque las expectativas individuales de apoyo y comprensión no se ven cumplidas ante la limitación temporal de la fase de luna de miel.

4-Fase de reconstrucción. - Hasta varios años después del desastre, consiste en la reestructuración social, física y psicológica.

Tipos de trauma

Los traumas dependiendo del periodo de exposición pueden ser:

Agudos

Crónicos

No existe consenso en cuanto a los criterios temporales, el DSM-IV establece en los tres meses la línea que separa ambos traumas. Terr (11) relaciona la exposición con el tipo de trauma y con los síntomas consecuentes a la exposición al trauma.

Dependiendo de la causalidad:

Natural: inundaciones, tornados, terremotos, aludes, incendios, huracanes. . . .

Provocados por el hombre o tecnológicos: accidentes (aéreos, de tren, coche. . . . ), derramamientos de sustancias nocivas, explosiones, terrorismo, guerras, secuestros, violaciones, violencia verbal-física. . .

TEPT en la infancia

El TEPT se define por la aparición de síntomas característicos que siguen a la exposición a un acontecimiento estresante y extremadamente traumático y donde el individuo se ve envuelto en hechos que representan un peligro real para su vida o cualquier otra amenaza para su integridad física o es testigo de un acontecimiento donde se producen muertes, heridos o existe una amenaza para la vida de otras personas (8).  

Las exigencias del DSM-IV para el diagnóstico se pueden resumir en a) exposición a un acontecimiento traumático; b) reexperimentación del acontecimiento traumático; c) evitación de estímulos asociados al trauma y embotamiento y d) síntomas de aumento de la activación o "arousal". La reciente aparición del DSM- IV-TR no implicó mayores modificaciones en los criterios diagnósticos para TEPT (12) . La CIE 10 por su parte lo define como un trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causaría el mismo malestar generalizado en casi todo el mundo (13).  

Los tres sistemas clasificatorios mencionados usan los mismos criterios para niños y adultos, lo que puede constituir un problema en la práctica ya que para algunos investigadores de TEPT en la población infantil los criterios de adultos no darían cuenta de la sintomatología, especialmente en niños de pocos años (6, 14, 15). La reacción en los niños también debe incluir miedo intenso, horror o conducta desorganizada o agitada A veces, los acontecimientos traumáticos no tienen por qué estar fuera de las experiencias normales de la vida. En la infancia la exposición a numerosos sucesos puede desembocar en un TEPT: secuestro, violencia doméstica, abuso, violencia en la comunidad, migraciones, guerras, separación de padres.  

Así mismo, los niños pueden verse afectados de forma indirecta por traumatismos psíquicos de sus propios padres. El “Síndrome de la Segunda Generación” fue estudiado entre los descendientes de los deportados judíos a los campos de concentración alemanes durante la II GM Se produce como consecuencia de una imposibilidad de los padres de hablar de su experiencia y de los niños para preguntar sobre ella, existiendo un ambiente familiar marcado por la “Conspiración del Silencio”, apareciendo síntomas clásicos como las depresiones en la adolescencia, los trastornos de conducta de tipo autoagresivos (16)

Una aportación teórica a la sistematización clínica del TEPT en la infancia y la adolescencia fue realizada por Terr (11) en 1991. Dicho autor sugirió dividir los tipos de estrés postraumático en la infancia en tres categorías:

Tipo I el hecho traumático o estresante sería único, agudo, repentino, que actúa por sorpresa y su presentación es inusual y en la clínica predominarían las conductas de evitación, hipervigilancia, percepciones erróneas del recuerdo y memoria detallada del suceso.  

Tipo II habría un largo período de exposición a situaciones traumáticas y de estrés intensas dando lugar, como rasgos clínicos más relevantes, a la negación, represión, disociación, anestesia corporal, fenómenos de autohipnosis, sensación de rabia y tristeza acumuladas y cambios profundos y radicales en el carácter del niño.  

Tipo III ó mixto se incluirían los niños que tras presentar un estrés agudo, brusco, repentino (equiparables a los del tipo I), éste desencadena una situación estresante mantenida (con características similares al tipo II) y una clínica en la que destacaría, como síntoma más característico, la depresión.

Prevalencia y curso

Las publicaciones estadounidenses muestran cifras entre el 1% y el 14% de prevalencia en población general (6, 8, 14) y un estudio efectuado en adolescentes no consultantes entregó una prevalencia de 6, 3% de TEPT usando criterios DSM-III-R (17). Posiblemente resulta de mayor interés estudiar el impacto del trauma en poblaciones expuestas a eventos estresantes de gran magnitud; múltiples investigaciones efectuadas en niños y jóvenes víctimas de desastres naturales o agresiones humanas (raptos, guerras, violaciones, etc. ) muestran cifras de prevalencia que van desde 3% hasta 100% (1, 6, 17, 18). También resulta relevante el analizar la evolución a largo plazo de los menores que han presentado TEPT; los estudios de seguimiento, algunos efectuado hasta quince años después de los eventos traumáticos, muestran en general una persistencia de la sintomatología de TEPT en una proporción significativa de los menores expuestos a estresores traumáticos con cifras de persistencia del diagnóstico que fluctúan entre el 24% y el 70% (6, 19, 20). Esto implica que en un alto número de los casos el haber sufrido un evento traumático severo que haya desencadenado un TEPT, en la niñez, puede dejar huellas psicopatológicas que se arrastren por décadas llegando incluso a la vida adulta (19, 20)

Factores mediadores

Cada niño, al igual que ocurre en los adultos experimenta los acontecimientos de forma diferente. Es la experiencia subjetiva del acontecimiento lo que determina que sea o no traumático. (21)Esta experiencia resulta de la interacción de una serie de factores, habiéndose demostrado la existencia de tres factores básicos que aumentan la probabilidad de desarrollo en los niños de estrés postraumático ( EP).  

Estos factores son:

1-El grado de severidad del acontecimiento traumático y el nivel de proximidad física al mismo,

2-La reacción parental al acontecimiento traumático 

3-Factores de personalidad.

La severidad del acontecimiento traumático y nivel de proximidad física.

Son factores derivados de las características subjetivas del acontecimiento, a los que hay que añadir intensidad, duración, nivel de exposición y factor de repetición de experiencia traumática.

La mayoría de los estudios revelan que los niños y adolescentes que experimentan los traumas más severos, también presentan los mayores síntomas de EP.

La reacción parental al acontecimiento traumático.

La ayuda de la familia y la capacidad de su entorno para hacer frente al problema constituyen el factor ambiental, y éste, determina claramente que el sujeto perciba su vida más o menos amenazada o más o menos protegida. Los estudios revelan que los niños y adolescentes con mayor apoyo de su entorno familiar y, por tanto, con mayor capacidad de gestión del echo traumático, presentan menores niveles de EP.

Factores de personalidad.

Están determinados por la historia personal y, sobre todo, por la exposición a acontecimientos traumáticos previos. Algunas investigaciones sugieren que los traumas interpersonales como las violaciones y los asaltos a niños presentan mayor riesgo de desarrollar el síndrome correspondiente al EP.

En cuanto al género, algunos estudios determinan que las niñas presentan más probabilidad de desarrollo de síntomas de EP que los niños.  

Respecto a la raza, no esta demostrado que exista una raza que presente mayor propensión. No obstante, es más frecuente que se presente en niños que viven en grupos sociales violentos.

Etiología

Se han propuesto varios modelos para explicar el TPET: El psicoanalítico, el de aprendizaje social y el neurobiológico (22). Sin embargo, lo más probable es que la causa de este cuadro surja de la interrelación de los distintos paradigmas en un modelo biopsicocial (23).  

Modelo psicoanalítico 

En este modelo se plantea que la experiencia abrumadora del trauma psíquico rompe los mecanismos de defensa del ego y moviliza una serie de defensas psicológicas como la repetición compulsiva, la negación, la disociación, la proyección y la identificación con el agresor (24, 22).  

Modelo del aprendizaje social 

Este modelo considera un condicionamiento de dos factores (clásico e instrumental). En el clásico el evento traumático actúa como un estímulo no condicionado que desencadena una respuesta refleja no condicionada de miedo extremo y percepción cognitiva de indefensión. Los señales cognitivas, afectivas, fisiológicas y ambientales que acompañan al evento traumático pasan a ser los estímulos condicionados que desencadenarán las respuestas condicionadas en la forma de los síntomas de TEPT. El condicionamiento instrumental lleva a que el niño rápidamente aprenda que las manifestaciones del TEPT se reducen evitando situaciones, lo que promueve las conductas de evitación (24).  

Modelo neurobiológico 

Schwarz y Perry (25) nos hablan que en poblaciones clínicas los datos apoyan las hipótesis de una activación central por el estrés del sistema nervioso vegetativo o autónomo, el sistema inmune (26), el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal con una liberación periférica de ACTH y cortisol y otros sistemas neuroquímicos del sistema nervioso central (27).

El locus ceruleus y el núcleo ventral tegmental serían importantes a la hora de liberar noradrenalina ante un estrés, provocando cambios en el cerebro y en el resto del cuerpo. Este sistema parece jugar un papel fundamental en la regulación del grado de activación (arousal), la vigilancia, el afecto, la irritabilidad, la locomoción, la atención, la respuesta al estrés, el sueño y la respuesta ante el miedo (28, 29). Las evidencias parecen apuntar que en los casos en los que el estrés es de suficiente duración, intensidad o frecuencia esta respuesta no se hace reversible y en su lugar el individuo se hace hiper o hiporreactivo a situaciones que podrían asemejarse a la original y dar lugar a una variedad de síntomas de TEPT (30). Se podría entonces considerar al TEPT como una activación generalizada maladaptativa del sistema de alarma, con síntomas que serían "exageraciones" de funciones apropiadas: hipervigilancia en vez de detección temprana del peligro; y evitación y reexperimentación en lugar de adaptación y supervivencia.

Comorbilidad

El debate en la actualidad se centra en saber si es comorbilidad o bien el TPET actúa como un factor desencadenante de un proceso previo que estaba asintomático o subclínico. De tal suerte que el factor traumático que se presenta de forma abrupta exacerba rasgos temperamentales, lo que implica la aparición de síntomas.  

Muchas veces los niños con TEPT presentan sintomatología de la esfera ansiosa, depresiva o conductual en que los síntomas aislados son insuficientes para hacer el diagnóstico de un segundo cuadro clínico. En otras oportunidades los síntomas del TEPT se confunden con otras patologías y viceversa lo que obliga siempre a un cuidadoso diagnóstico diferencial en especial con trastornos depresivos, trastornos de ansiedad y algunos trastornos del comportamiento.  

Además se debe tener presente los cuadros en los cuales se encuentra una verdadera comorbilidad es decir se pueden efectuar dos diagnósticos; esto ocurre con frecuencia con cuadros depresivos, por abuso de sustancias, otros trastornos ansiosos y posiblemente trastornos limítrofes de la personalidad en niños víctimas de abuso sexual (24, 6, 8)

Criterios diagnósticos y síntomas

Los investigadores y clínicos han comenzado a reconocer que el TEPT puede no presentarse en los niños de igual forma que se presenta en los adultos. Los niños experimentan una serie de reacciones y de sentimientos en respuesta a un desastre y necesitan atención especial para satisfacer sus necesidades. Los dos indicadores más comunes de estrés en los niños son los cambios conductuales y las conductas regresivas. Dependiendo de los diferentes grupos de edad aparecen distintos tipos de síntomas: 

Niños en edad preescolar.

Estos niños se envuelven en fantasías, desarrollan temores a la separación o al rechazo y presentan con frecuencia comportamientos regresivos. No asimilan el concepto de muerte.

Pueden presentar pocos síntomas de los criterios diagnósticos determinados para el TEPT en el DSM IV. Puede ser en cierto modo porque ocho de los síntomas del EP requieren una descripción verbal de sus sensaciones y experiencias (evitación de pensamientos sobre el suceso traumático; evitar actividades, lugares o personas que motiven un recuerdo del trauma; sensación de un futuro desolador, etc. ) (31, 32)

En su lugar, estos niños pueden presentar miedos generalizados tales como ansiedad de separación, evitación de situaciones relacionadas o no con el trauma, alteraciones del sueño.

Estos niños pueden exhibir en las actividades de juego postraumático temas, dibujos, símbolos, etc. relacionados con el acontecimiento.

En algunos casos pueden perder habilidades adquiridas durante su desarrollo normal.

Niños en edad escolar

Ya existe un entendimiento del concepto de muerte, aunque todavía no existe un pensamiento abstracto completo. Los miedos y la ansiedad predominan en este grupo, junto con las somatizaciones, y los síntomas se relacionarán con las ansiedades de sus figuras paternas:

Pueden no presentar recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos (“Flash back”) que incluyen imágenes y en estos niños puede expresarse mediante juegos repetitivos en los que se expresan temas o aspectos del traumatismo (DSM-IV).

A diferencia del adulto, que presenta sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento que producen malestar, en los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible (DSM-IV)

Hay dos aspectos que estos niños presentan y que por el contrario, difícilmente se manifiestan en pacientes adultos, en concreto, el “tiempo oblicuo” y la “formación de presagio”

El factor “tiempo oblicuo” consiste en la incapacidad para ordenar secuencialmente los acontecimientos en el proceso de recuerdo del hecho traumático.

El factor “formación de presagio” consiste en la percepción de señales, acontecimientos y factores que pronostican la aparición en el presente inmediato del acontecimiento traumático sufrido.

Es frecuente que sistemáticamente desarrollen representaciones literales del trauma a través de juegos, dibujos o verbalizaciones (DSM-IV). La representación literal del trauma es absoluta e incluye, por ejemplo, la repetición compulsiva de un aspecto del trauma y que generalmente no proporciona un alivio en la situación de ansiedad

Un ejemplo de juego postraumático típico es el incremento de los juegos violentos con armas de fuego tras haber sufrido un asalto armado en el colegio “School Shooting”

Población adolescente

Aunque este grupo presenta un comportamiento relativamente parecido al del los adultos, tiene también aspectos propios del mismo. En esta edad prevalece el sentimiento de independencia del grupo, y surgen sentimientos tales como la venganza y el temor a perder a familia y amigos.

Para que los síntomas se consideren patológicos tienen que interferir con el normal funcionamiento del adolescente De la misma forma que los niños incorporaban una reproducción literal del trauma a través del juego, los adolescentes reproducen el trauma incorporando a sus vivencias diarias algún aspecto concreto del acontecimiento traumático.

Otras características básicas es la percepción de imágenes no deseadas y de las que probablemente nunca lleguen a comentar o exteriorizar, la pérdida de interés en cosas con las que previamente disfrutaban, cambios significativos en su actitud vital, comportamientos de autoagresión, trastornos en la alimentación, hostilidad, abuso de sustancias tóxicas, pérdida de control de la afectividad, comportamiento impulsivo y agresividad. (33, 34).

Tratamiento 

Prevención 

Sin lugar a dudas el primer nivel de prevención está dado por disminuir la exposición de los niños a los eventos traumáticos; en ese sentido la prevención de la violencia intrafamiliar, la disminución de los accidentes de tránsito y la protección de los menores de situaciones de catástrofes disminuirán el número de niños que sufran de TEPT.  

Una vez ocurrido el suceso traumático es factible plantear intervenciones agudas en todos los niños expuestos; se puede trabajar en grupo mediante sesiones destinadas a compartir la situación y a crear redes de apoyo. Muchas veces estos grupos se organizan basados en el sistema escolar cuando se trata de desastres masivos (1, 14) 

Psicoterapia

El enfoque psicoterapéutico tanto individual como, en ocasiones, grupal o familiar resulta un sustento clave en el tratamiento del menor que sufre de TEPT.  

En el plano individual las técnicas que cuentan con mayor respaldo (aun cuando se cuenta con pocos estudios) son los tratamientos de orientación cognitivo- conductual (1, 24, 6) aunque también se ha planteado con éxito intervenciones de orientación psicodinámica, técnicas de manejo de ansiedad y psicoterapias focalizadas en el trauma (1, 14, 35).  

Es importante considerar técnicas basadas en el juego, en dibujos, en uso de títeres o en dramatizaciones, en especial en niños con bajo dominio verbal o en los niños con un alto componente de evitación o negación del conflicto (1, 14). En general un enfoque psicoterapéutico plástico que permita el uso de distintas técnicas resulta siempre aconsejable (1).  

Las intervenciones grupales juegan un rol en el tratamiento de niños expuestos a un mismo evento; estas intervenciones permiten desarrollar experiencias educacionales, compartir vivencias y apoyarse mutuamente, pero también se requiere de una estricta supervisión ya que muchas veces los ritmos y necesidades de cada niño resultan muy dispares (1, 14).  

La familia también debe ser apoyada en el proceso de reparación del daño, readaptarse a nuevas realidades y reestructurarse en especial a aquellos casos en que el daño surge en el seno familiar o cuando la familia como un todo sufre el evento traumático (1, 14).  

Psicofármacoterapia 

En esta área la investigación en niños está en un nivel inicial. Sin embargo, existe alguna experiencia en el uso de b bloqueadores en especial en el manejo de los síntomas de aumento del arousal (1, 36). También se ha planteado la utilidad de medicamentos anti-kindling como carbamazepina, valproato y litio (6, 37) aunque la experiencia es mayoritariamente en adultos. De especial interés y de gran utilidad clínica ha sido la introducción de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (isrs) como fluoxetina, sertralina y paroxetina en el tratamiento farmacológico del TEPT (6, 37, 38) que en la actualidad en la práctica clínica se han convertido en fármacos de primera elección para el tratamiento de este cuadro.  

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