Estudio cualitativo de los cuadros histéricos a través del test de Rorschach.

Estudio cualitativo de los cuadros histéricos a través del test de rorschach.

(Qualitative study of Hysteria-type disorders in the Rorschach´s test. )

Alfredo Rodrìguez del Alamo; Victor Argiz Vilar; Alberto Poveda.

Clínica Médica Sierra. Madrid, España.

Resumen

Objetivos. En primer lugar intentamos ofrecer una caracterizacion tìpica y cualitativa de 19 variables de los protocolos Rorschach de pacientes diagnosticados bajo los cuatro diferentes cuadros llamados histèricos: histeria de conversiòn, histeria disociativa, histeria caracterial y psicosis histèrica o descompensaciòn de histeria grave previa. En segundo lugar, mostrar el posible diagnòstico diferencial del protocolo tìpico histèrico respecto a tres cuadros clìnicos: neurosis de renta, pacientes psicosomàticos y orgànicos cerebrales.

Conclusiones: Los cuadros histèricos muestran un perfil cualitativo relativamente especìfico a travès del Rorschach.

Abstract

Objectives: Assess 19 variables from Rorschach records of four hysteria-type disorders: conversion hysteria, dissociation hysteria, hysterical personality, and psychotic hysteria. Besides this paper shows the differential diagnosis with three others disorders: rent neurosis, psychosomatics and brain-injured patients.  

Conclusions: Hysteria records showed certain qualitative and specific profiles in the Rorschach´s test.



Introducción

El objeto del presente trabajo es doble. En primer lugar, ofrecer una caracterización de los protocolos de pacientes rotulados bajo los diferentes cuadros llamados histéricos: neurosis histérica de conversión, neurosis histérica disociativa, histeria caracterial, psicosis histérica o descompensación de histeria grave previa. Opinamos que en el caso de las histerias el mero análisis atomístico cuantitativo del protocolo, ad modum Exner, no es el método mas adecuado para la comprensión y diagnóstico diferencial del trastorno que nos ocupa, segundo de nuestros objetivos.
La minuciosa observación de los fenómenos especiales y las respuestas de complejo, las consideraciones dinámicas, el análisis del lenguaje y la consideración del protocolo a la vez como un todo holístico tanto como una serie temporal de secuencias de respuestas ante secuencias de estímulos diferentes: son todos ellos factores importantes (1) a tener en cuenta -desde la posición teórica que compartimos, imprescindibles- cuando abordamos todo protocolo, más aún si el clínico contempla la posibilidad de un diagnóstico clínico de "histeria" o meramente la existencia de importantes componentes histeriformes en la matriz de la personalidad del paciente.

El protocolo global del paciente histérico

Profundizando ya en la descripción global del "Rorschach propio de la histeria", se nos presentan como primera impresión unos protocolos de tinte claramente neurótico, incluso a veces con un "sabor" cualitativo histérico característico (2), que bien puede guiar las hipótesis previas iniciales. Es por ello por lo que la lectura inicial del protocolo total, antes y después de su cuantificación, es en especial provechoso en el caso de las histerias. En general, afloran en las verbalizaciones muchas respuestas de complejo y fenómenos especiales, lo cual permite a un clínico experimentado extraer (con la debida cautela) interpretaciones simbólicas de los conflictos del paciente.
Estos protocolos aparecen con frecuencia teñidos (3) de elementos ansiosos, disfórico-depresivos y fóbicos, raramente apareciendo el síndrome psicasténico (4). Son protocolos formalmente variados (cierto uso del color, ya lo veremos, es lo mas típico y uniforme en ellos), a veces puede que incluso "raros" y desconcertantes a primera vista (psicogramas aparentemente normales en sujetos con sintomatología clínica llamativa, y viceversa). En estos últimos casos, el hecho de tener prioritariamente en cuenta los elementos dinámicos y cualitativos que el paciente pueda ofrecer, resulta ser piedra de toque para la comprensión y correcto diagnóstico del cuadro.

Verbalizaciones.

El estilo de la verbalización, tal y como ya ha sido indicado por otros autores (5), no se halla bizarramente alterado. El lenguaje, a veces de alta dramaticidad, puede ser muy florido y rico, pudiendo aparecer elementos de alto nivel simbólico (imágenes plásticas, metáforas, etc. ). Habitualmente en el paciente histérico se movilizan variadas emociones durante la toma del test, y las transmite privilegiadamente a través de coloridas expresiones emocionales verbales y gestuales. Por momentos o a veces –más raramente- durante toda la producción, el lenguaje puede ser escueto y bloqueado, lo cual en general responde a intentos de mantener la represión de contenidos más o menos conscientemente. Dicho tipo de protocolo es más frecuente en pacientes adolescentes.

Número Total de Respuestas

El número de respuestas totales (NRT) es ciertamente muy variable, pudiendo dar muchas o muy pocas respuestas. Hemos podido constatar que dicha variabilidad es extrema en las histerias caracteriales, pudiéndose ello atribuir a intentos de manipulación hacia el psicólogo y la toma del test.

4. 1 - Se encuentran protocolos con NRT alto, ya sea debido a un deseo de colaboración formal ante el clínico, de "quedar bien", o bien debido a una incontinencia afectiva que condiciona el hablarlo todo, no querer callarse nada y depositarlo en el exterior a través de la verbalización.
4. 2 - Otras veces se pueden encontrar histéricos que hablan mucho, pero dan pocas respuestas cuantificables y con determinantes pobres: se puede considerar la existencia en tales casos de negativismos larvados, censuras, racionalizaciones poco elaboradas, intentos masivos de control de la prueba y de la proyección. Ciertos autores de hecho (3) opinan que a veces es decisivo para el diagnóstico de histeria el encontrar pocas respuestas en protocolos largos (casi todas G), lo que sería indicador de defensividad y de fuerte lucha para sistematizar y controlar los impulsos.
4. 3 - En un tercer tipo de protocolos, los menos frecuentes en nuestra casuística, encontramos un NRT bajo con escasa verbalización (predominio de mecanismos de represión), aunque son detectables respuestas con alto contenido simbólico (por ejemplo condensaciones) (5) en medio de otras respuestas triviales. Suelen pertenecer a casos de neurosis clínicas de tinte ansioso-depresivo sobre estructura histérica.

Afr

Bastante típico de las histerias resulta ser el que den un mayor número de respuestas en las láminas de color (R VIII a X mayor que 4, Afr alto), lo cual es explicable por la expansión de afectos que proporciona el color. ello indica la resonancia o alta vulnerabilidad emocional ante el impacto del exterior (6) o si se desea expresarlo en términos de Exner, que el paciente es vivamente estimulado por el ambiente.

Fracasos

Se pueden encontrar fracasos aislados, como indicadores generales de shocks neuróticos o bien como represión de conflictos específicos ante el simbolismo que una lámina concreta evoca o ante la emergencia de un determinante dado. En la encuesta, o en la prueba de límites según sea el caso, suele poder el paciente histérico superar el fracaso, dando nuevos contenidos e incluso explicando el porqué de su inhibición inicial: qué le causó estupor, qué elemento le desconcertó. Dicha superación espontánea del fracaso, por el contrario, es infrecuente en psicóticos y en depresiones endógenas o graves.

Tiempo de Reacción

La secuencia de los tiempos de reacción (Tr) de las láminas suelen ser ambivalente a lo largo del protocolo, no mostrando constancia. El alargamiento de un Tr se puede deber tanto a un shock (impacto emocional de una lámina perturbadora) como a un esfuerzo consciente de ganar tiempo y controlar prudentemente las respuestas. Los histéricos caracteriales pueden mostrar a veces el Tr medio más acortado que la media, incluso nulo (7). El Tr medio de las láminas acromáticas usualmente es inferior al de las cromáticas, lo cual se podría interpretar como un indicador de existencia de shocks al color, de labilidad afectiva, que los estímulos emocionales agudos trastornan el equilibrio del sujeto (6).

Tipo Aperceptivo: las respuestas G

El tipo aperceptivo propio del histérico incluye un G % alto, resultando por ello G-D o G-D-Zw. Más raramente puede aparecer algún Do aislado (generalmente en L III ó L VII), asociado a figuras humanas o parahumanas, indicando así las ansiedades y trastornos vinculares del histérico, dificultades en considerar al otro en toda su mismidad y no como un objeto.
El predominio relativo de las G sobre las D se puede interpretar según las siguientes líneas: a)- tendencia a la fabulación y predominio del pensamiento fantasmático imaginario; b)- activación y presión que ejercen los conflictos y fantasías inconscientes sobre la percepción de la realidad; c)- índice del incorrecto desempeño y vinculación en el contexto objetal inmediato. En este mismo sentido apunta el hecho de la relativa frecuencia de aparición de respuestas confabuladas (DG, casi todas +/-) lo cual nos hablaría, además, de una cierta persistencia de modos infantiles de elaborar los datos (sobregeneralización en vez de abstracción correcta mediante análisis y síntesis perceptiva), inmadurez, precipitación en la toma de decisiones, excesivo peso del factor subjetivo en la adaptación a la realidad. . .
Analizando cualitativamente las G, encontramos que suelen ser simples (8) y con pocos detalles perceptivo-descriptivos (9), dato que contrasta con la adición fabulada de elementos temáticos diversos.
Hemos de hacer notar la opinión de algunos autores, contraria a la nuestra (8), quienes indican la predominancia del modo de apercepción D, en detrimento de las G, apareciendo por ello un G % disminuido; no es ésta nuestra casuística. Continuando con la descripción de las G, se puede indicar la aparición no infrecuente de algunas O- y O+ sorprendentes (por el carácter confabulatorio del pensamiento y la tendencia a la pseudología). Son más abundantes las O- en las psicosis histéricas (como es lógico) y tampoco faltan en las disociativas, a través de las cuales a veces se puede poner de manifiesto el trastorno (L III invertida: "me parece un personaje (gris) y otro que crece a sus expensas (blanco). Pueden ser el Dr. Jekyl y Mr. Hyde”). En otro orden pueden aparecer G impresionadas, a mitad de camino entre una verdadera respuesta y la pura proyección subjetiva invalorable ("Me hace como alegre, lo mismo que una verbena; es lo de un día de fiesta: alearía, luz, todo ocurriendo vertiginosamente": L IX), lo que pone de relieve la hipersensibilidad propia del carácter histérico.

Estilo Organizativo

En términos de la Actividad Organizativa de Exner, las histerias se suelen integrar en el grupo de los trastornos "sub-incorporadores", lo cual denota (10) el estilo mental de una persona que no presta atención suficiente, que responde a los estímulos sin pensárselo demasiado, de forma espontánea y rápida y con escaso esfuerzo volitivo, tomando decisiones apresuradas, cometiendo errores perceptivos (las ilusiones histéricas, véase DG-). Es asimismo un indicador de infantilismo, ya que la sub-incorporación es el estilo normal en niños hasta los 8 años.

Contacto con la realidad

Aún contando con lo dicho hasta ahora, los indicadores de contacto intelectual y social con la realidad no se hallan cualitativamente alterados: el F+ suele ser normal o normal algo bajo; el RI es correcto, así como el V % del cual depende parcialmente; puede haber cierto número de O más no llegan a sobrepasar el 30 %. Es decir, normalmente no suelen encontrarse índices psicóticos en los protocolos de los histéricos. Sin embargo, dichos factores se hallan algo peor mantenidos en algunas histerias disociativas, neurosis caracteriales descompensadas (que a veces se confunden con el síndrome fronterizo) y en general las histerias orientadas a la psicosis (11).

Color

Podemos ahora entrar en el análisis de los determinantes de color, representados bastante típicamente en los trastornos histéricos. La proporción de color bascula a la derecha: FFb<FbF+Fb (inadecuado autocontrol en los afectos), con predominancia característica de las FbF (12). Inconfundiblemente histérico es, por ejemplo, L IX "una flor, es muy linda, tiene luz y color, de ésas grandotas rojas y verdes". ello pone de manifiesto la existencia de una afectividad egocéntrica e inmadura, propia de una estructura emocional lábil, lo cual corresponde a los sentimientos aparentemente intensos pero sin profundidad real, volubles y fácilmente modificables, que con frecuencia muestran los histéricos.
Algunas veces los valores de los determinantes de color pueden aparecer algo más estables en los pacientes histéricos caracteriales con total asintomatología clínica. En el polo opuesto, las caracteriopatías histéricas graves (psicopatía histérica) presentan un tipo de color fuertemente desviado a la derecha. No es infrecuente el que aparezca en el psicograma alguna Fb pura; ahora bien: se puede comprobar que suele ser "sangre" en L II ó L III, o "fuego" en L IX, o similares (Fb neuróticas), y con una casi total ausencia de color deteriorativo (Fb psicóticas) (3).
Como fenómenos especiales asociados al color: a veces nos podemos encontrar con una “proyección cromática en lámina gris” lo cual pone de manifiesto (13) la existencia de una afectividad confabulada, histriónica, que escapa por momentos al control estricto del yo (por ejemplo: "un prado verde": L VI; "una mariposa exótica de bonitos colores": L V). No obstante éste fenómeno se diferencia de la proyección de color psicótica en que en la encuesta el paciente histérico puede reconocer que no hay realmente color en la lámina, que lo verbalizó "porque le parecía que quedaba mejor así, que la lámina lo pedia". Otras veces aparece como fenómeno especial la así llamada "dramatización de colores" en el que el paciente histérico asigna un simbolismo particular (12) a los elementos cromáticos, (la esperanza en el verde": L X), fenómeno que puede aparecer en la L VIII como indicador de shock al color: "pues estos rosas pueden ser el afán de superación, y esto gris el éxito, pero el azul es la firmeza que se opone con todo rigor a obtener fácilmente lo que se desea" (indicaría atracción por el color, pero incapacidad paralela de asignarle contenido concreto alguno). Por último, anotar que en ningún protocolo de trastornos histéricos hemos visto aparecer “designaciones de color” verdaderas (incluímos las llamadas psicosis histéricas), lo cual es útil para el diagnóstico diferencial para con las esquizofrenias (14).

Tipo Vivencial

Estudiando la fórmula de resonancia íntima o tipo vivencial (TV), hallamos en la histeria un TV predominantemente extratensivo. Ahora bien, sobre esta fórmula general debemos introducir unas matizaciones según el tipo nosológico de histeria: en las conversivas nos encontramos con una franca tendencia a la coartación (aún predominando el polo cromático sobre el kinestésico), siendo las caracteriales las que muestran un TV más propiamente extratensivo (7) ya que muestran un uso excesivo de determinantes de color. A veces, se puede incluso encontrar un TV extro-dilatado en histerias psicotizadas (labilidad emocional extrema que descompensa al paciente, compárese con la desolación afectiva propia de las psicosis endógenas) e incluso en algunas histerias disociativas.
Entre estas últimas, en el caso de personalidad múltiple, el TV de la personalidad-base parece tender más a la coartación, mostrándose más extrovertida la personalidad-alternativa. Es interesante el hecho de que, a pesar de los escasos protocolos registrados por nosotros de personalidad múltiple, raramente -por no decir nunca- aparece un “TV alternativo” introversivo o coartativo, lo cual se podría interpretar en un doble sentido: o bien que la personalidad-base posee menos recursos accesibles para manejar situaciones de las que posee la personalidad alternativa (de ahí la no-coartación de esta última), o bien que justamente dicha personalidad secundaria aparece como producto de una fuerte necesidad "social" de satisfacer tensiones emocionales inhibidas por el sistema represor cos. -prec. del paciente (de ahí su extratensividad).

Kinestesias

Considerando ahora los determinantes kinestésicos, las histerias presentan B escasas, entre 0 y 2 (15), con F(Fk) casi siempre presentes. Los pacientes histéricos caracteriales pueden ofrecer alguna B más (16), así como también los trastornos disociativos y las psicosis histéricas pero siendo B- en estos dos últimos casos (17). Es digno de anotar que, de vez en cuando, las histerias disociativas presentan B con doble sentido bastante curiosas, indicadoras de la spaltung de sus procesos yoicos (L III : "Alicia en el espejo, huye y a la vez es atraída hacia su reflejo"). Es frecuente que en la encuesta (2) las histerias aporten más B que en la asociación libre (no valorables desde nuestro punto de vista a menos que el movimiento ya esté sugerido en la respuesta inicial), así como que existan en éste periodo de asociación ciertas B ocultas o contenidas (indicadores ambos de los intensos procesos neuróticos de represión que subyacen a la estructura histérica).
Es común que F(Fk)>B (12) lo que trasunta un cierto grado de inmadurez, ideación infantil basada en fantasías regresivas, potencial defensivo no maximizado, bajo capacidad de resistencia a la frustración y a la demora de satisfacciones de impulsos, tendencia a convertir los conflictos internos en formas de conducta externas (acting out, más aún contando con el predominio de las FbF y Fb) con escasa previsión de consecuencias (18). . .
Las kinestesias inanimadas, b, no tienen especial relevancia excepto quizás en histerias con componentes fóbicos asociados, en quellos pacientes que sometidos a presiones estresantes del medio externo y en aquellas que, por un exceso de tensión interior, puedan tener riesgo de descompensarse (19).

Otros determinantes

Considerando finalmente los otros determinantes, sólo nos resta indicar que las apariciones de FHd, Fc, F(Fb) y sus derivados aparecen en los psicogramas histéricos según la particular estructura de personalidad del paciente, siendo así indicadores de ansiedad, tensiones y necesidades afectivas, disforia, etc. Son fluctuantes en su aparición según cada protocolo concreto (20). Generalizando excesivamente, se podría decir que son algo más abundantes en las histerias caracteriales y menos en las conversivas (de ahí la "belle indiference").

Contenidos

En los protocolos Rorschach de pacientes histéricos suele haber pocas Md y Td (8), indicador de que se fijan poco en los detalles (no obstante se debe considerar el bajo D %, que correlaciona con escasas Md y Td). El T % se halla aumentado, poniéndose de manifiesto con ello el infantilismo y trivialidad del pensamiento de estos pacientes (2). El M % se halla conservado, pero aún en los casos en que se encuentra por encima de la media las M puras son escasas: el histérico muestra deseos y necesidades de vínculos con los demás, pero no los logra establecer correctamente. De hecho, el histérico es sociable aparentemente, pero las relaciones externas son inestables y poco profundas (necesita, más que nada, un "publico") y manipuladas para su ganancia personal. Con frecuencia aparecen M con dubitaciones de sexo (5), desvitalizaciones (a veces fóbicas) y en general percepciones o elaboraciones deformadas de imágenes humanas que para algunos autores es consecuencia directa de la conflictividad libidinal de la etapa edípica del desarrollo (21), clásico punto de fijación del trastorno histérico.

Conflictividad sexual

Consecuencia de lo expuesto inmediatamente párrafo arriba, y dinámicamente justificado por el conflicto edípico, rasalta la problemática neurótica sexual que invariablemente presenta la histeria en todas sus manifestaciones clínicas (22). Así nos encontramos con protocolos en los que no es difícil encontrar respuestas sexuales directas, anatómicas sexual-encubiertas (tipo "cadera", "riñones", "huesos del pubis"), respuestas de defecto (detectores de angustia de castración, y a veces muy significativas acerca de complejos de este tipo: "dos gatos a los que se les ha cortado la cola": L VIII; "hombre pero sin la parte de abajo": L III). A veces, pueden surgir respuestas exhibicionistas (L V: "Isadora Duncan bailando, con túnica de las suyas, que se levanta al girar así").
Asimismo aparecen con asiduidad fenómenos especiales indicadores de trastornos en el área sexual, tales como las que presentamos a continuación (5, 23): a)- estupor ante símbolos sexuales: bloqueo interpretativo al mismo tiempo que se siente atraído por esas áreas, indicando la incapacidad de procesar estímulos sexuales de forma madura. b)- Eliminación de símbolos sexuales, lo que habla por sí mismo: clásico es el tipo de respuesta en L VI "sin ésto (detalle fálico) se puede parecer a una piel de animal", o "ésto sobra (D central en L VII) para que sean dos mujeres normales". c)- Fracaso en L VI, interpretado generalmente como "shock sexual" masivo. d)- fijación a salientes, aportando muchos contenidos en detalles D ó Dd que sobresalen de la mancha (fálicos), ya independientemente (como respuesta) o bien como descripción de partes de una respuesta ya dada. e)- Contenidos sexuales simbólicos muy evidentes con referencias ingenuas sexuales de las que no es consciente, aparentemente, el probando histérico (22) como por ejemplo en L III (rojo superior): "a un caballito, se mira la cola asombrado y trata de agarrársela", o en L X: "dos monos, de esos de cola roja así, no me gustan", o bien en L I: "mariposa, aunque esto de aquí, la colita no me convence que sea suya". f)- Finalmente, indicamos la anotación de ciertos autores acerca de que las mujeres histéricas muestran tendencia a dar en L I: "Águila, ave rapaz", interpretándolo como un conflicto en relación con su rol sexual femenino (23). g)- En esta misma dirección apuntaría la existencia de shock al agujero (racionalizado o no, según la elaboración del conflicto), que aparece con frecuencia sobre todo en histerias caracteriales.
Cuando en un protocolo de neurosis histérica las respuestas anatómicas son numerosas (generalmente, mal vistas o imprecisas), ello avala el diagnóstico de histeria de conversión (24). Asimismo si al lado de los contenidos anatómicos aparecen anatómicas sexual-encubiertas, respuestas de ocultación y disimulo (tales como capas, cosas detrás de cortinas, disfraces, etc) y respuestas de aumento (L IX: "Flor. . . de esas grandotas", L IX: "microbios vistos a través de un microscopio", L II: "ositos con cabezotas grandotas"), hay que sospechar entonces una conversión racionalizada con ganancia secundaria expresa (5).

Shocks

Dentro de los fenómenos especiales de protocolos histéricos, es necesario resaltar los factores índices de shocks en sus diferentes variantes descritas por diferentes autores (2, 3, 6, 15, 16). Aplicando este área de estudio al trastorno mental que nos ocupa, encontramos en las histerias una casi constante aparición del shock al rojo (indicador de trastornos neuróticos en el manejo de las pulsiones sexuales y agresivas, represión edípica en particular) y del shock al color (indicador de neurosis, trastornos graves en el área de la afectividad), siendo el shock al color retardado (L IX) frecuente en neurosis caracteriales más o menos elaboradas. E1 shock al gris es menos habitual, presentándose más o menos racionalizado en función del manejo yoico de los diferentes tipos de ansiedades; un shock puro e intenso al gris habla en favor de la existencia de neurosis mixtas histérico-fóbicas o de un pronóstico más grave (12, 17).

Verbalizaciones Desviadas.

Analizando los diferentes elementos lingüísticos y paralingüísticos de las verbalizaciones de los pacientes histéricos en sus protocolos (6, 23), encontramos con frecuencia exclamaciones (tipo "!Pero, Jesús, qué cosas me enseña ud. !"), expresiones emociolábiles de alegría o de rechazo emocional (L III: "¡Hombre, ahora sí es divertido ésto!"). A veces, se pueden poner de manifiesto elementos fóbicos asociados a la histeria, como por ejemplo en L X: "Ay, una araña, bichos así como arañas, les tengo un asco particular, sobre todo cuando son grandes y peludas, cuando son chiquititas, no"; o L III: "!Pug, otra mancha de sangrel". Asimismo, es típico de las histerias la aparición de histrionismos gestuales y verbales (teatralidad), pedantería (L III: "parecería una de esas divinas estampas xilográficas a lo Tolouse-Lautrec, con tanta significación humana en cada uno de sus grafismos y rasgos cromáticos"), y diminutivos (24) apareciendo en este sentido los protocolos de histerias del carácter bastante regresivos e infantiloides (12).
También pueden surgir en los protocolos características preocupaciones por elementos armónicos, estéticos y de belleza. Por ejemplo, un histérico puede hacer notar los matices que son disonantes para con su vivencia de la lámina, manifestándolos tanto de forma directa a través del contenido de la respuesta, como a través de una crítica al objeto (L IX: "paleta de pintor, llena de colores, pero mal distribuidos, así al azar parecen, no, estos amarillos desentonan, yo los pondría de otros tonos. Es una lástima, podría haber quedado tan bien todo").

Comportamiento

En su conducta externa los pacientes histéricos pueden presentar intentos de manipulación empática (25) del aspecto transferencial con el examinador antes, durante o después del test. A veces se expresan dichos intentos manipulativos como negativismos (L VI: "veo que estamos perdiendo el tiempo de una forma lamentable -única respuesta vaga- y que conste que estoy tratando de colaborar, pero no veo. Para mí, que esto es un procedimiento para un chiflado, pero no para una persona normal"). También como necesidad de fascinar al otro que llega a veces a francas seducciones del psicólogo ("Oh, pero ¿para qué me da estas figuras?. Yo no tengo estudios, no valgo. . . Me dirá luego lo que ve en mí, ¿en?, ud. que sabe tanto de ésto. Ojalá me pueda ayudar, se lo ruego, se lo agradecería como yo pudiera"), o a veces como quejas sintomáticas tales como nauseas, mareos, llantos, etc (26) a veces adjudicados en algunos protocolos a un personaje de la lámina (L IX: "una mujer con un terrible dolor de cabeza, pobre, siente así como pinchos que la atraviesan. Grita de dolor, no lo soporta"). Es justamente por el cariz manipulativo que puede estar contaminando todo el protocolo por lo que ciertos autores recomiendan tener cuidado con los pacientes histéricos en la encuesta, ya que pueden intentar engañar más o menos conscientemente y falsear, por ello, los determinantes.

Otros fenómenos especiales

Y ya por ultimo, señalar una serie de fenómenos especiales que asimismo pueden aparecer con una notable frecuencia en los cuadros histéricos: las autorreferencias, las fabulaciones, las proyecciones subjetivas y las pars-pro-toto. En cuanto a las autorreferencias son sobre todo las regresivas las más habituales; indican una cierta pérdida de distancia emocional con la lámina, pudiéndole llegar a poner nombre a los objetos (5) (L X: "y este de aquí se parece a mi perrita Melinda, la tenia de pequeña, y yo la quería más. . . " ó L VII "yo y mi amiga Lupe como cuando jugábamos a la comba en el patio del colegio"). Por otra parte, las proyecciones subjetivas (12) pueden aparecer formando parte de la respuesta (L III: "una mariposilla, revoloteando asustada entre dos hombres bestiales y agresivos que se insultan. No la gusta tanta maldad, prefiere algo tranquilo, donde poder descansar, entre gente amable, es tan delicada") o como "impresiones" afines a G impresionadas (a veces difíciles de valorar), abstracciones o simbolizaciones (L VII: ". . . es que a mí lo obscuro no me gusta mucho, me gusta más lo blanco, que es lo alegre. Lo negro me pone triste, es la muerte. Bueno, tanto blanco tampoco"). Con las fabulaciones (adornar innecesariamente la percepción inicial contando "historietas" tales como las que aparecieron en el ejemplo anterior de la mariposa entre los hombres, o en el de Alicia en el espejo) y confabulaciones (5) se ponen de manifiesto las tendencias histéricas a fantasear y distorsionar los datos de la realidad inmediata en función de la vivencia emocional subjetiva. Finalmente, indicar que las respuestas pars-pro-toto (23) (L IX, rosa invertido: "un elefante descansando", viéndose sólo la cabeza realmente) colaboran a poner de manifiesto el carácter infantil y confabulatorio del pensamiento de éstos pacientes.

Diagnóstico diferencial

Estimamos que un cuadro supuestamente histérico de conversión debe ser diferenciado fundamentalmente, en función del interés práctico para las repercusiones inmediatas de pronóstico, derivación y tratamiento, respecto de los siguientes trastornos:

- Cuadros orgánicos cerebrales
El Rorschach es una prueba que, bien aplicada y en manos de un profesional experimentado, puede resultar de una estimable utilidad para el diagnóstico precoz o preliminar de organicidad (27, 28). En general, no suele ser difícil de arriesgar un diagnóstico diferencial entre psicosíndrome orgánico-cerebral e histeria (29) ya que considerando uno por uno los ítems de los indicadores de Piotrowski, encontramos (30):

a) Importante es la buena voluntad en relación a la prueba por parte del orgánico ya que resulta patente su esfuerzo volitivo en la proyección, no es negativista ni produce rechazos "caprichosos" de las láminas. Indicadores de ello son las frecuentes las pausas orgánicas intermedias alargadas (resultado de su esfuerzo por ofrecer contenidos sin lograrlo) a la vez que se dan fenómenos de búsqueda de acomodación cognitiva a la gestalt del estímulo. Lo cual condiciona otro conjunto de fenómenos conocidos como "fatiga neurológica" (patentes y más manifiestos gradualmente desde las últimas láminas), y una progresiva anulación de la consciencia de interpretación. En los histéricos, por el contrario, se detectan negativismos, rechazos superables de las láminas mediante sugestión, no hay indicadores de fatiga, pueden estos pacientes enmascarar la emisión de contenidos significativos con diferentes mecanismos de defensa. . . La consciencia de interpretación histérica o es normal, o fluctuante según el impacto emocional de la lámina, o incluso acentuada en los pacientes formalmente colaboradores.
b) El NRT es bajo en los orgánicos (inferior a 15, excepto en las epilepsias y en los síndromes de Korsakoff); como ya expusimos, en las histerias se pueden observar protocolos con NRT desde muy bajo número hasta alto, dependiendo de múltiples factores (véase).
c) E1 Tr del enfermo orgánico se encuentra alargado (le cuesta organizar los engramas), y más alargado aún progresivamente según avanza el protocolo en función de la fatiga neurológica. Por el contrario, el Tr del paciente histérico resulta ser típicamente ambivalente y fluctuante, dependiendo más de la lámina (shock al color, al rojo, al agujero, al contenido simbólico, etc. ) que de la secuencia progresiva.
d) El número de B suele estar disminuido en el orgánico (1 a 0). Asimismo también en el histérico, aunque no siempre; sin embargo, en este último caso: en la encuesta puede dar más B, y aparecen ocultas y reprimidas (inexistentes estos dos últimos subtipos de B prácticamente en orgánicos). Las B retardadas pueden aparecer en ambos. A menudo las kinestesias no son verbalizadas por el orgánico sino actuadas en su esquema corporal, lo que excepcionalmente asimismo tienen lugar en la histeria con un sobreañadido de gesticulación histriónica. En los protocolos orgánicos la penuria de F(Fk) acompaña a las de las B, lo cual no se da en los histéricos en los que ya hicimos notar la frecuencia con que F(Fk)>B.
e) El F+ % suele hallarse disminuido en orgánicos (inversamente proporcional al grado de deterioro cerebral), mientras que en los histéricos suele estar conservado (excepto en descompensaciones psicóticas). El F+ % ampliado (X+ % de Exner) puede encontrarse inferior al F+ % en la neurosis histérica (distorsión de lo cognitivo puro cuando los afectos entran en juego), mientras que en la organicidad el F+ % ampliado o es igual o ligeramente superior al F+ %.
f) La calidad formal suele ser en el paciente orgánico (-) o (+) con engramas gestálticos indefinidos e imprecisos, mientras que en los pacientes histéricos ello depende de otros factores (tales como el determinante asociado) y la gestalt perceptiva suele estar conservada en general.
g) El T % elevado es común a histerias y trastornos orgánicos, aunque un T % >70 habla a favor de organicidad.
h) En los cuadros orgánicos suele estar alterados los índices de con tacto con la realidad: V e índice de Neiger (V % bajo, falta de V en I, III, V o VIII). En las histerias, por el contrario, se hallan significativamente conservados (a veces, V % alto por sus intentos de adaptabilidad social) siempre con la excepción de las psicosis histéricas. Sin embarco, en orgánicos el O % es bajo (1 a 0 originales), y de existir es O- (percibe y elabora mal los estímulos). Remitimos al lector a lo ya expresado acerca de las O (+ ó -) en histéricos, que resultan más frecuentes y variadas.
i) Los pacientes orgánicos comparten con los psicóticos (en especial los endógenos) la frecuente denominación, enumeración y descripción de colores, factores que se hallan ausentes en los neuróticos histéricos.
j) Los protocolos orgánicos ofrecen determinantes de color y claroscuro en muy bajo número (Suma Color a veces es 0), lo que que no suele ocurrir en histéricos, donde el color es frecuente y no suele faltar algún claroscuro, sombreado o textura.
k) Típico de enfermos orgánicos resultan la reiteración y estereotipia de contenidos dentro de la misma lámina, la perseveración rumiante y la adherencia al tema en láminas adyacentes. No suelen aparecer estos fenómenos en las histerias, y si llega a ofrecer un paciente histérico varias respuestas similares suele responder ello a fijaciones neuróticas de ciertos temas conflictivos o a la expresión de ansiedad e inseguridad (y no como incapacidad de romper una asociación ya preestablecida, caso del orgánico). De igual forma, patognomómico de trastorno orgánico es la perseveración con olvido (cree el probando proyectar un contenido nuevo, por olvido del mismo).
l) Asimismo es más típico del orgánico la perplejidad (asombro ante lo que tiene que hacer, inseguridad, falta de confianza) y la impotencia (incapacidad de anular la proyección, a pesar de que nota su inadecuación) sobre todo inserto en un protocolo colaborador y con esfuerzo volitivo evidente. El histérico puede manifestar dichos fenómenos eventualmente, más con un matiz manipulador y negativista típico de estos cuadros.
m) Son frecuentes en pacientes orgánicos trastornos específicos durante la toma del protocolo, tales como giros estereotipados del lenguaje en numerosas láminas, alteraciones conceptuales y fracaso en hallar el significante adecuado, fallos sintácticos y gramaticales en la construcción de la frase, trastornos de la fonación, dificultades afásicas, etc. Sin embargo hay que tener en cuenta la posible conversión cuando no simulación por parte del histérico que remedaría alguno de estos fenómenos; será el resto del protocolo el que permita asignar al caso una u otra etiología.

Existen otras escalas puestas a punto por diferentes autores para facilitar el diagnóstico de organicidad a través del Rorschach, tales como las de Hugues y de Überholzer. Hemos elegido detallar los indicadores de la escala de Piotrowski basándonos en datos demostrados por ciertas investigaciones que avalan su mayor fiabilidad (27) en comparación con las otras escalas alternativas arriba mencionadas.

- neurosis de renta

La neurosis de renta pueden presentar con una cierta frecuencia (no necesariamente) rasgos histeriformes e incluso una caracteriopatía claramente histérica. Por ello el diagnóstico diferencial a veces es complicado cuando no imposible. No obstante, podemos indicar como rasgos de la rentosis (31):

a) Las neurosis de renta suelen ofrecer más B que las histerias.
b) El F+ % se halla bien conservado, incluso algo más alto que el de los pacientes histéricos.
c) Las respuestas de aumento y disimulo son casi constantes,
d) Es frecuente la detección de "simulación" en el sentido de Oberholzer: en dos tomas sucesivas del test una resulta ser "buena" y otra "mala", no hay constancia ni siquiera teniendo en cuenta las variaciones reseñadas por Zulliger.
e) Suelen ser protocolos dinámicamente pobres y convencionales (intentan protegerse de proyectar nada "comprometedor" que revele su situación real).
f) En común con las histerias, las rentosis muestran: falta de signos ciertos de organicidad, respuestas anatómicas frecuentes, tipo de color desviado a la derecha, TV extro, quejas y agravaciones sintomáticas durante la toma del protocolo.

- Pacientes Psicosomáticos.

Más fácil resulta realizar a través del test de rorschach un diagnóstico diferencial entre histeria y psicosomática, ya que presentan (32):

a) Un protocolo que responde más al tipo coartativo de "neurosis de ansiedad" que al tipo de "neurosis de conversión histérica" (33).
b) Más claroscuros tipo HdF que la histeria. Igualmente, suelen mostrar más textura (aunque por la baja frecuencia de este determinante, no es signo muy fiable por sí solo).
c) Una Suma Color baja, con FbF escasas o nulas. Contrariamente en las histerias aparece típicamente una Suma Color alta y un número característico aumentado de FbF.
d) Coincide con las histerias en que B escasas y F(Fk) existentes. Sin embargo en los pacientes psicosomáticos con más frecuencia B=0, y las F(Fk) aparecen en mayor número.
e) El M % es medio-bajo (en las histerias el M % puede ser medio-alto), con un M % puro normal (en las histerias por el contrario las M puras son escasas). ello indica el diferente modo de encarar las relaciones interpersonales de ambos cuadros (en los psicosomáticos suele haber una mayor coartación social que en el histérico, sin personalidad demostrativa a mitad de camino de la máscara y del histrionismo).
f) Los pacientes psicosomáticos, más aún los que presentan rasgos hipocondríacos, presentan factores que indican más ansiedad, disforia y agresividad introyectada que los histéricos.
g) Suelen presentar un G % inferior al de los histéricos.
h) Asimismo, aparece en estos cuadros psicosomáticos con más frecuencia Do y Dzw que en los trastornos histéricos.

Conclusiones

1- Los protocolos de los cuadros histéricos son, a nivel atomístico y cuantitativo de determinantes e índices, relativamente variados. Diferentes autores coinciden en la dificultad para describir un “perfil Rorschach” unificado para las histerias.
2- Por ello es necesario considerar con especial atención los aspectos cualitativos del protocolo: impresión holística como un todo, fenómenos especiales, verbalizaciones, conductas en la toma del test, etc.
3- Las variables que son más típicas de los protocolos de las histerias son aquellas que muestran: inestabilidad y labilidad afectiva, reactividad emocional excesiva al entorno, vulnerabilidad ante la ansiedad y la disforia, infantilismo psíquico y poca sofisticación de estrategias cognitivas, manipulación del otro significativo, personalidad extrovertida, superficialidad y variabilidad de vínculos interpersonales, impulsividad en el procesamiento de la información y escasa demora de la respuesta afectiva, dramatización conductual de problemas, conflictividad en lo referente al cuerpo y al sexo.
4- El diagnóstico diferencial clínico a través del Rorschach, entre los cuatro cuadros histéricos considerados en este estudio (códigos CIE-10 de la OMS: 300. 11, 300. 15, 301. 50 y 298. 9) es fácil entre la histeria de conversión (300. 11) y los cuadros orgánicos, bien sean de demencias de tipo neurodegenerativo (290. 1), delirium (293. 0) o cuadros vasculares cerebrales (290. 4); es posible con los trastornos psicosomáticos o cuadros de somatización (300. 81) o hipocondríacos (300. 7); y más difícil entre la histeria disociativa (300. 15) o caracterial (301. 50) y los trastornos facticios (“neurosis de renta”) o los post-traumáticos (309. 81).

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