Ansiedad social en la anorexia nerviosa: hacia un modelo explicativo.

Ansiedad social en la anorexia nerviosa: hacia un modelo explicativo.

Muriel Patino, Eva; Campo Pérez, María Jesús.

Avda. San Agustín nº 44 Portal 7 3º A
37005 Salamanca
(España)

PALABRAS CLAVE: anorexia Nerviosa, ansiedad Social, habilidades sociales, conflictos interpersonales, evitación.

(KEYWORDS: Nervous Anorexy, Social Anxiety, social abilities, interpersonal conflicts, avoidance. )

Resumen

Los modelos integradores en Salud Mental permiten, por un lado, un mejor conocimiento de las materias, y, por otro, abren una puerta al abordaje terapéutico de los trastornos mentales al clarificar las relaciones que existen entre los diferentes factores biopsicosociales relacionados con la enfermedad (unos son causantes de la misma y otros son consecuencia). Por ello, nuestro trabajo pretende ser un modelo explicativo de la relación existente entre la ansiedad Social y la anorexia Nerviosa, incluyendo, en la medida de lo posible, todos los elementos que determinan la comorbilidad de ambos trastornos y las interrelaciones de los mismos.

Los factores que determinan el desajuste interpersonal subyacente a los cuadros de anorexia Nerviosa son múltiples: Déficit de habilidades sociales, mayor control externo, irritabilidad y hostilidad, y, sobre todo, los conflictos interpersonales y el aislamiento social. Este desajuste provoca una insatisfacción con las relaciones sociales y una introversión paulatina del sujeto con anorexia Nerviosa. La consecuencia inmediata es la evitación de situaciones sociales que impliquen relaciones interpersonales y, a medio o a largo plazo, se instaura un cuadro de ansiedad Social.

Numerosos estudios han puesto de manifiesto que la ansiedad es el factor constante que cimienta el curso de la anorexia Nerviosa. Las acciones, interpretaciones y anticipaciones relacionadas con la ansiedad Social actúan, por tanto, como factores perpetuantes del trastorno alimentario.

El objetivo de nuestro modelo es especificar nuevos puntos susceptibles de una acción preventiva, diagnóstica, terapéutica o de seguimiento en la anorexia Nerviosa que tiene comorbilidad con la ansiedad Social.

Abstract

Integrating models in Mental Health allow, on one hand, a better knowledge of the issue, and, on the other hand, the therapeutic approach to mental disorders upon clarifying the relationships among the different biopsicosocial factors related to the illness (some are cause of it and others are their consequence). For that reason, our research tries to be an explanatory model for the relationship between Social Anxiety and Nervous Anorexy, including as many elements as possible among those that determine the comorbidity of both disorders and their interrelations.

The factors that determine the interpersonal disease underlying the diagnosis of Nervous Anorexy are multiple: deficit of social abilities, increased external control, irritability and hostility, and, mainly, interpersonal conflicts and social isolation. This disease causes unsatisfactory social relations and a progressive introversion of the person with Nervous Anorexy. The immediate consequence is the avoidance of social situations that imply interpersonal relations and, in the middle or the long run, a diagnosis of Social Anxiety is established.

Numerous studies have shown that anxiety is a constant factor in the base of Nervous Anorexy. Actions, interpretations and anticipations related to Social Anxiety act, therefore, like factors that perpetuate the alimentary disorder.

The aim objective of our model is to specify new ways for preventive, diagnostic, therapeutic and follow-up action in Nervous Anorexy that has comorbidity with Social Anxiety.



“Ser capaz de prestarse atención a uno mismo es requisito previo para tener la capacidad de prestar atención a los demás; el sentirse a gusto con uno mismo es la condición necesaria para relacionarse con otros. ”

Erich Fromm, en Ética y psicoanálisis.

TRASTORNOS DE LA conducta ALIMENTARIA: anorexia NERVIOSA

Actualmente existe consenso a la hora de diagnosticar la anorexia Nerviosa (AN) según los criterios recogidos en el DSM-IV-TR (1) y por la CIE-10 (2), tal y como se detallan a continuación:

Para la OMS, la anorexia nerviosa es un trastorno caracterizado por la presencia de una pérdida deliberada de peso, inducida o mantenida por el mismo enfermo. Es un síndrome independiente en el siguiente sentido (Morandé, 1999)(3):

- Los rasgos clínicos son fácilmente reconocibles, de tal forma que el diagnóstico resulta fiable, con un alto grado de acuerdo entre los clínicos.

- Los estudios de seguimiento han demostrado que, de entre los enfermos que no se recuperan, una proporción considerable continúa mostrando de forma crónica las características principales de la AN.

El DSM-IV-TR especifica entre: tipo restrictivo, cuando no se recurre a atracones o a purgas y tipo compulsivo/purgativo, si se recurre a vómitos provocados o al uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas.

Aparece con mayor frecuencia en mujeres adolescentes y mujeres jóvenes, aunque están aumentando los casos en varones de las mismas edades, así como en niños o niñas prepúberes o en mujeres maduras hasta la menopausia (Beck et al, 1997)(4). Como siempre sucede en el campo de la epidemiología psiquiátrica, las cifras de prevalencia e incidencia pueden ser variables según los criterios metodológicos empleados (definición del caso, puntos de corte en los instrumentos de detección y diagnóstico, características de la población estudiada, método de muestreo) (Turón, 1997)(5). Parece claro, sin embargo, que las tasas de prevalencia e incidencia en la población general han aumentado en las últimas décadas. El impacto social y la preocupación por estos trastornos también han aumentado. Como consecuencia de ambos hechos, y también del aumento (aunque, por el momento, insuficiente para responder a la demanda actual) en la oferta de servicios y tratamientos, el acceso de pacientes a tratamiento se ha incrementado también.

Las múltiples líneas de investigación sobre los posibles factores etiopatogénicos en la AN llevan a la consideración multicausal de este trastorno. Se han considerado factores socioculturales, familiares, neuropsíquicos y endocrinos, e incluso genéticos (Toro, 1996)(6). Nos encontramos ante una gama de fenómenos de amplia y diversa categoría, y también ante una patogenia multifactorial. Sería un error, por tanto, caer en la simplificación de la atribución de relaciones simples causa-efecto. En relación con nuestro estudio, nos parece de especial importancia el señalar, en primer lugar, que los rasgos psicológicos que se han hallado asociados a la AN son: Déficit en la autoestima, dependencia, temores a la pérdida de control, vivencias de soledad y temor a la misma y al abandono, vivencia de control externo, inseguridad y problemas de identidad; y, en segundo lugar, que en algunas investigaciones realizadas con adolescentes recuperadas de su AN se encontraron mayor perfeccionismo y desconfianza interpersonal que en un grupo control, observando que la depresión y las fobias, incluyendo la social, era la comorbilidad psiquiátrica más frecuente (García-Gamba, 2001)(7). Además, algunas series han puesto de manifiesto que los niveles de ansiedad son más altos en el trastorno anoréxico que en el propio trastorno de ansiedad (Vidal Rubio, 1997)(8).

En cuanto a los aspectos clínicos de la AN, uno de los ejes centrales en el proceso histórico de los Trastornos de la conducta Alimentaria ha sido la distorsión de la imagen corporal (Toro y Vilardell, 1989)(9). Los pacientes expresan su negación a mantener un peso dentro de límites normales para su talla y edad. El esfuerzo por mantener una dieta, así como las estrategias diferentes utilizadas para bajar de peso, reflejan la condición psicopatológica de estos pacientes. Es fácil encontrar en el curso de la enfermedad conductas compensatorias o estrategias dirigidas al control del peso: vómitos autoinducidos, abuso de laxantes y/o diuréticos, uso de anorexígenos u otras drogas de control del apetito, masticar chicle muchas veces, demandar una cocción exagerada de la comida, etc.

La amenorrea puede ser anterior a la pérdida de peso. Además, esta alteración endocrinológica suele ir acompañada de un retraso en el desarrollo psicosexual. Los estados de inanición y las purgas acarrean también enfermedades diversas: Alteraciones renales, cardiovasculares, músculo-esqueléticas, digestivas, hematológicas, neurológicas, endocrino-metabólicas, inmunológicas, etc.

Diversos autores señalan un síndrome cognitivo-conductual asociado a la AN. Se caracteriza por rigidez, meticulosidad, perfeccionismo, alexitimia, dependencia, déficit de habilidades sociales, irritabilidad e inhibición social, entre otros (García de Amusquibar et al, 2001)(10). La psicopatología de estos trastornos describe, a su vez, la presencia de sentimientos de incompetencia, de falta de autonomía y baja autoestima, centrada ésta en la percepción negativa del propio cuerpo (distorsión en la imagen corporal), déficit en el autocontrol (hecho que determina un mayor control externo), menor asertividad, mayor inhibición para manifestar los sentimientos (tanto positivos como negativos), y tendencia a evitar situaciones sociales que impliquen relaciones interpersonales, ya que se sienten poco aceptados socialmente (Gartner et al, 1989)(11). Esta tendencia a la evitación de situaciones sociales que implican relaciones interpersonales deviene en ansiedad Social, aspecto sobre el que queremos centrar nuestro modelo explicativo.

De la misma manera que el diagnóstico requiere un enfoque multidimensional, el tratamiento responde a los mismos criterios. Con independencia del método terapéutico que fundamente el tratamiento, cualquier intervención se mueve bajo dos premisas fundamentales: La renutrición del paciente y el tratamiento psicológico. Por tanto, se pueden definir los siguientes objetivos: Conseguir una rehabilitación nutricional (recuperación o mantenimiento de un peso adecuado a la edad y talla), evitar o tratar las complicaciones orgánicas sobrevenidas, diagnosticar y tratar los problemas psicológicos y socio-familiares y prevenir las recaídas (Fernández y Turón, 2001)(12).
Investigaciones recientes estiman que, aproximadamente, un 44% de las pacientes con AN se recupera, el 28% mejora, el 23% se cronifica y el 5% fallece. Según estudios realizados, la mortalidad en jóvenes con AN es 12 veces superior a la población general y el doble respecto a jóvenes que presentan otros trastornos mentales. Un pronóstico peor está asociado con el grupo de AN subtipo purgativo (vómitos, bulimia, pérdida importante de peso, cronicidad y desarrollo premórbido) debido al mayor riesgo de complicaciones médicas. La edad, la detección precoz, un nivel de educación alto y las características de la enfermedad se relacionan con un pronóstico mejor (Chinchilla, 1995)(13).

Finalmente, hemos de destacar que el aumento en los últimos años de la incidencia de los trastornos de la alimentación en las sociedades desarrolladas y la disminución de la edad de inicio de la enfermedad han provocado un interés masivo por el estudio de la AN en cuanto a criterios diagnósticos, evaluación y tratamiento. Sin embargo, han sido pocos los trabajos que se han dedicado al estudio de una posible prevención (Sanmartín, 2001). Es necesario el estudio de aquellos factores que predisponen, precipitan y mantienen la enfermedad para poder llevar a cabo acciones de carácter preventivo con la finalidad de disminuir la tasa de incidencia de los trastornos en la población afectada. El estudio de los factores de riesgo como la baja autoestima, la no aceptación de la imagen corporal, el déficit en habilidades sociales, la mala comunicación familiar, el mayor control externo, el deterioro del funcionamiento social y el desajuste interpersonal pueden resultar de gran importancia de cara a la realización de programas preventivos, tal y como señalaremos más adelante.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD: trastorno POR ansiedad SOCIAL O fobia SOCIAL

Del mismo modo que para la AN, actualmente también existe consenso a la hora de diagnosticar la ansiedad Social (AS) según los criterios recogidos en el DSM-IV-TR(1)y por la CIE-10(2), tal y como se detallan a continuación:

La fobia Social o ansiedad Social se define como el temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás (Cervera et al, 1998)(15). Así, la exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad relacionada con la situación. Una importante característica es una intensa ansiedad antes de que ocurran los hechos temidos, la llamada “ansiedad anticipatoria” (Fernández Castro, 1986)(16), es decir, las personas que padecen fobia social comienzan a preocuparse y a sentir temor ante la situación temida mucho tiempo antes de tener que afrontarla. No se debe confundir la timidez con la fobia social (Echeburúa, 1995)(17). Las personas tímidas experimentan un cierto temor a afrontar situaciones sociales, pero no por ello se incapacitan, pero en el caso de la fobia las situaciones sociales provocan ansiedad, angustia y/o pánico, por lo que se comienza a evitar todo tipo de compromisos sociales, inhibiendo la funcionalidad de las personas que la padecen. Por tanto, la importancia clínica de la fobia social es consecuencia del grado de interferencia en la vida diaria de la persona, de su funcionamiento laboral o emocional.

Podemos diferenciar dos tipos de fobia social. Hablamos de fobia social Generalizada cuando los temores se experimentan en la mayoría de las relaciones sociales o de las situaciones que comportan una cierta interacción con las personas. Sin embargo, en la fobia social Específica las situaciones de ansiedad solo se dan en unas determinadas situaciones, como por ejemplo al hablar en público o temor a ser observado mientras se come (Marks, 1991)(18).

La AS es un problema mucho más común de lo que se cree. Se calcula que es un trastorno que se presenta entre el 3 y el 13% de la población, aunque los datos son variables según los autores revisados (Lamberg, 1998)(19). El Diario Americano de Medicina en una de sus últimas publicaciones al respecto (Agosto de 1998), nos habla de que la ansiedad social afecta al 5% de la población. El 80-85% de los casos se inicia antes de los 20 años. Suele predominar en las mujeres (3:1), aunque las últimas publicaciones hablan de que, al contrario que en la mayoría de fobias, la tendencia actual es a que se presente con igual frecuencia en varones que en mujeres (Heimberg et al, 1995)(20). Otras características epidemiológicas descritas en los pacientes con ansiedad social son: Unos niveles económico y educativo bajos, suelen ser personas solteras y es frecuentemente hereditaria. Es el tercer trastorno psiquiátrico más frecuente que puede afectar a una persona durante toda la vida (Ballenger et al, 1998)(21).

La mayoría de los estudios indican que la fobia social es consecuencia de la interacción de factores biológicos, psicológicos y ambientales. También se cree que puede surgir a través de la genética, es decir, heredándose de parientes directos como por ejemplo de padre a hijo. Por su parte, otros expertos creen que podría ser debida a que las personas que la sufren se han quedado estancadas en la etapa normal de timidez que todos los niños atraviesan entre los 3 y los 7 años. Grosso modo, las teorías sobre las causas de la fobia social se pueden agrupar en tres grandes categorías:

Causas hereditarias: Se considera que los sentimientos de ansiedad y de miedo son sentimientos desarrollados en la evolución del ser humano para permitirle reconocer y reaccionar ante los peligros de la vida, lo que, junto a otros aspectos, sirve para construir nuestra posición dentro del "grupo". El problema es cuando estos miedos empiezan a ser ciertamente excesivos y, en lugar de ayudar al sujeto a reaccionar, lo imposibilitan. Diríamos que al fóbico social le exaspera enormemente la idea de la "posición" en la manada y consecuentemente desarrolla un desmesurado miedo de estar excluido de ella, llegándose a aislar. Parece, pues, que en el código genético del fóbico social, en vez de haber sido impresa una normal y saludable tendencia a la ansiedad social, se ha escrito lo que diríamos un terror social.

Causas ambientales: Las causas ambientales, especialmente durante la infancia, pueden tener un papel relevante en el desarrollo de la fobia social. Desde esta perspectiva, los padres desempeñan un papel primario y puede ser, incluso, que tengan también en algún grado fobia social. Por ejemplo, los padres demasiado protectores, que se preocupan demasiado por lo hijos o que ellos mismos son tímidos y suelen evitar ciertas situaciones sociales, pueden transmitirles a los hijos las sensaciones y convicciones que pueden llevar a una persona a la fobia social. Si a esto le añadimos, por ejemplo, que la persona durante la infancia haya tenido que pasar por situaciones traumáticas de importancia, es posible que se pueda desarrollar la fobia social.

Causas neurológicas: En recientes investigaciones se ha podido determinar que la fobia social también puede surgir como consecuencia de un desequilibrio químico en el cerebro. Este desequilibrio se debe a una distribución deficiente de la serotonina a través de las neuronas o células cerebrales. Normalmente todo el mundo experimenta reflejos de miedo en determinadas situaciones, pero esta mala distribución haría que el fóbico social lo interpretara todo como miedo a diferencia de las otras personas, que solo lo interpretarían en determinadas situaciones.

Algunas de las principales situaciones temidas por las persona con AS son: Hablar en público, comer o beber en público, asistir a fiestas, sensación de sentirse observado y criticado, escribir o firmar en público, mirar a los ojos a la gente, iniciar una conversación, ser presentados a otras personas, realizar llamadas telefónicas ansiógenas (Campo et al, pendiente de publicación), encuentros con personas desconocidas o del sexo opuesto, hablar con personas de autoridad y preocupación por ser el centro de atención, entre otras. Los síntomas aparecen cuando la persona con fobia social se expone a la situación temida. Tiene tres formas de manifestarse clínicamente: Una forma fisiológica, una forma cognitiva y una forma comportamental (Weiller et al, 1996)(22). Los síntomas físicos más frecuentes implican ruborización, palpitaciones, temblores, sudores, molestias gastrointestinales, tensión muscular, aturdimiento o confusión, ataques de pánico, disnea, sequedad de boca, falta de concentración, opresión torácica y cefalea.

Desde el punto de vista del pensamiento, existe un temor persistente y preocupación ante situaciones desencadenantes del trastorno, temor a la evaluación negativa, la persona piensa que está siendo juzgada o criticada por los demás, pensamientos negativos, como "voy a hacer el ridículo”, “quedaré bloqueado y no sabré que decir", "seguro que no les interesa mi opinión”, sensación de irrealidad, temor extremo a conocer gente nueva, sensación de ser el centro de atención, creencia de no saber comportarse de un modo adecuado o competente, evasión total de un evento social (aislamiento) y temor a manifestar síntomas de ansiedad.

Desde el punto de vista del comportamiento existe un bloqueo o una evitación del acto temido en sí.

La teoría etiológica biopsicosocial implica un tratamiento psicofarmacológico. Se fundamenta en un tratamiento farmacológico (que depende del cuadro clínico psiquiátrico que predomine, ya sea ansioso, depresivo o paranoide) combinado con un tratamiento psicológico de dos tipos: psicoterapia individual para cambiar las actitudes y los pensamientos de la persona e, incluso, técnicas de relajación para controlar ciertos síntomas y, luego, tratamientos psicoterapéuticos en grupo para favorecer el contacto y el apoyo de miembros con la misma patología.

Aproximadamente el 80 % de las personas que sufren fobia social encuentran alivio a sus síntomas cuando siguen un tratamiento. Sin tratamiento, la fobia social puede durar muchos años o, incluso, toda la vida (Bruce y Saeed, 1999)(23).

ANSIEDAD SOCIAL EN LA anorexia NERVIOSA: HACIA UN modelo EXPLICATIVO

Una vez que hemos llevado a cabo una aproximación somera a los trastornos nucleares de nuestra investigación, pasamos a abordar el punto central de la misma: El planteamiento de un modelo explicativo que interrelaciona ambos trastornos y ofrece nuevas alternativas de intervención preventiva, diagnóstica, terapéutica y de seguimiento. En un intento de sistematización del ya citado síndrome cognitivo-conductual presente en los sujetos con AN, estructuramos la sintomatología y las características de personalidad de dichos sujetos en función de su convergencia hacia un hecho clave: El desajuste interpersonal inherente a la AN. Así, el déficit de habilidades sociales, el deterioro en el funcionamiento social, el mayor control externo y la hostilidad e irritabilidad, actúan como detonantes de los diversos conflictos interpersonales, de los intercambios sociales inestables e, incluso, del aislamiento social y del retraimiento. Consideramos que, de los citados, el factor con un mayor peso en dicha convergencia es el déficit de habilidades sociales, ya que, en primer lugar, contribuye al desajuste interpersonal por una doble vía: La de los déficit comunicativos y conversacionales (Hendryx et al, 1991)(24) y la del deterioro cualitativo y cuantitativo de la asertividad, y, en segundo lugar, es uno de los puntos más propicios para la intervención. Podríamos definir las habilidades sociales como aquellas conductas que las personas emiten en situaciones interpersonales para obtener respuesta positiva de los demás. En la medida en que una persona se relaciona de forma adecuada con otros, recibe reforzamiento social positivo, lo cual eleva la autoestima del individuo, elemento fundamental para el ajuste psicológico. En cambio, cuando las relaciones con otros están determinadas por la ansiedad, la inhibición o el reforzamiento negativo de los demás, la persona tiene un pobre concepto de sí misma. Un largo camino recorrido en el ámbito de la psicología Social ha puesto de manifiesto que mejorar la capacidad para relacionarse y comunicarse con los demás se aprende y resulta perfectamente objetivable y evaluable. Dicho de otra forma, el hecho de que una persona sea capaz de comunicarse eficazmente con los demás no es algo característico de la persona, sino del comportamiento de ésta. Al igual que cualquier otro comportamiento, éste es susceptible de ser aprendido. Por tanto, es realmente posible trabajar en una serie de técnicas cuyo resultado final es aprender un comportamiento que nos permita desarrollar nuestras habilidades para comunicarnos de manera más eficaz. Específicamente para el tema que nos ocupa, el entrenamiento en habilidades sociales debería incluir: Defensa de los propios derechos, hacer y rechazar peticiones, realizar y aceptar cumplidos, iniciar, mantener y terminar conversaciones, tomar la iniciativa en las relaciones con otros, expresión de sentimientos positivos (agrado, afecto), expresión de opiniones personales (incluido el desacuerdo), expresión justificada de sentimientos negativos (molestia, enfado, desagrado), solicitar cambios de conducta, disculparse o admitir ignorancia y afrontar críticas. Las tendencias actuales tienden a jerarquizar las situaciones ansiógenas para realizar el entrenamiento de forma gradual, permitiendo así un mejor reforzamiento de los intentos satisfactorios (Campo y Muriel, pendiente de publicación).

El desajuste interpersonal, en sí mismo, diverge hacia la depresión y hacia una menor autoestima percibida (Villamarin, 1990)(25). Es una realidad el hecho de que cuando hablamos de enfermedad crónica (y la anorexia Nerviosa lo es), siempre produce en el enfermo dos tipos de cuadros clínicos relativos al ámbito de la salud mental, uno ansioso y otro depresivo. Este último, favorecido a su vez por la baja autoestima, precipita una situación que se empieza a instaurar desde que aparece el déficit de habilidades sociales y, por ende, el desajuste interpersonal: La introversión. Si bien es cierto que desde las teorías de la personalidad este aspecto se aborda como rasgo, en nuestro modelo hablamos de introversión como paso previo a la evitación de situaciones sociales que implican relaciones interpersonales y, en consecuencia, a la ansiedad Social.

Sin embargo, quedan aún por incluir otros elementos fundamentales en este proceso del devenir de un desajuste interpersonal más o menos explícito y consciente en un trastorno de ansiedad Social. La introversión de la que hemos hablado no sólo se ve reforzada por la depresión, sino que la disminución en la autoestima también juega un papel importante (Rich y Woolever, 1988)(26). Desde nuestro punto de vista, la menor autoestima percibida por el paciente con anorexia Nerviosa tiene su expresión en tres vertientes: Una insatisfacción social e interpersonal, una menor motivación de logro y un menor afrontamiento de cambios. Por afrontamiento, siguiendo a Lazarus (Lazarus y Folkman, 1984)(27), entendemos aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas específicas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo. Las funciones del afrontamiento suelen definirse en relación a aquello que se pretende controlar. En este contexto cabe hablar de tres funciones: Afrontar las demandas sociales y el entorno, crear el grado de motivación necesario para tales demandas y mantener el equilibrio psicológico para poder dirigir la energía y los recursos a las demandas externas. El hablar de un menor afrontamiento de cambios supone, por tanto, hablar de un inadecuado cumplimiento de estas funciones, y, en última instancia, de comportamientos desadaptativos y evitativos. En los Trastornos de ansiedad adquiere una especial importancia el concepto de “afrontamiento contraproducente”, entendido éste como el afrontamiento espontáneo que, dirigido a la búsqueda de unos determinados objetivos, con unos determinados medios y procedimientos, no sólo no los alcanza, sino que sus efectos son opuestos a la intención de quien los ejecuta (Baeza, 1994)(28). De esta manera, no contribuyen a la pretendida solución o mejora del problema sino que lo complican y sostienen. Conviene, pues, advertir sobre la importancia de que dichas conductas sean objeto de atención concreta en los programas terapéuticos.

En la evolución de la introversión a la evitación propiamente dicha, adquieren un papel fundamental otros dos factores: La anticipación negativa y el control de la ejecución. La anticipación es un proceso de evaluación cognitiva que prevé las consecuencias que un acontecimiento dado provocará en el individuo, sobre la base de la experiencia y otras fuentes de conocimiento. Va desde un proceso rápido, intuitivo, automático, hasta un proceso de predicción elaborado, deliberado, basado en inferencias inductivas o deductivas. Se refiere básicamente a: Cómo, cuándo y de qué manera algo perjudica o beneficia, qué puede hacerse al respecto, qué capacidad se atribuye uno para hacerlo y qué resultados se calculan como probables. Hay una diferencia entre la previsión y la prevención. Ambos son procesos evaluativos de tipo anticipatorio. Prever se refiere a pronosticar o conjeturar un acontecimiento a partir de alguna señal o indicio con valor predictivo. Lo anticipado puede ser deseado o no deseado, positivo o negativo. Cabe cualquier tipo de expectativa. Prevenir, precaver, implica estorbar, impedir un efecto, ya sea mediante la evitación, o, si no es posible, mediante la preparación de una estrategia defensiva. La previsión de un riesgo conlleva una estrategia para superarlo sin que se alteren sustancialmente nuestros planes. La prevención de riesgo implica su evitación. En el caso que nos ocupa, este hecho tiene su máxima expresión en la evitación de la situación social temida.

Finalmente, queremos abordar, concisamente, los errores en el control de la ejecución que acontecen en los sujetos con anorexia Nerviosa. Sabemos que los actos se desarrollan temporalmente: Primero se anticipa lo que se quiere hacer, luego se intenta realizar lo anticipado usando los conocimientos y recursos disponibles y, finalmente, se ejecuta la acción. Ejecutar es obrar, hacer algo por un determinado procedimiento siguiendo una norma o pauta de realización y, a diferencia de la anticipación, (donde la acción es reversible y se mantiene la equiprobabilidad de distintas opciones metodológicas), la ejecución implica concretar, llevar a la práctica alguna de ellas. La ejecución, pues, requiere de un agente, está sujeta a una norma de realización que la ordena y a un criterio de eficacia respecto a un fin. Normalmente se trata de procesos inconscientes. Cuando el sistema para producir la acción no funciona a la perfección, una parte de él se representa conscientemente. Desde la perspectiva de nuestro modelo, esta representación consciente queda constituida por la anticipación negativa y por la menor motivación de logro, aspecto que va a favor del reforzamiento de la evitación (Muriel y Campo, 2004).

Por último, nos aproximamos a la concepción ya abordada por muchos otros autores de que la evitación es una forma de perpetuar el problema. Por lo que se refiere al sostenimiento de la ansiedad, la evitación opera de dos maneras. Por un lado, impidiendo que se establezcan la habituación y la extinción (al no comprobarse la inocuidad del estímulo temido). En estos casos, y en este sentido, la evitación puede considerarse en sí misma una estrategia de afrontamiento contraproducente, ya que si ocasionalmente impide un incremento puntual de la ansiedad, lo que hace en realidad es contribuir a su sostenimiento y perpetuación. Por otro lado, en absoluto desconsiderable porque contribuye a que la evitación pueda provocar efectos contraproducentes, la evitación de las situaciones que generan ansiedad implica la renuncia a planes e intereses o la pérdida de condiciones que pueden ser importantes para el sujeto, lo que a su vez es fuente de ansiedad.

CONCLUSIONES

A lo largo de nuestra exposición hemos perfilado el planteamiento de un modelo explicativo que interrelaciona la anorexia Nerviosa como trastorno de la conducta Alimentaria y la ansiedad Social como trastorno de ansiedad. El objetivo de nuestro estudio se centra en el esclarecimiento de nuevas alternativas de intervención preventiva, diagnóstica, terapéutica y de seguimiento en la anorexia Nerviosa considerando la citada interrelación. En consecuencia, hemos establecido como pilares que sustentan el modelo diversos factores, entre los que destacamos, como hemos dicho, el déficit de habilidades sociales, el desajuste interpersonal, la menor autoestima percibida, el menor afrontamiento de cambios, la menor motivación de logro, la introversión y la evitación de situaciones sociales que implican relaciones interpersonales. Todos y cada uno de estos factores son, desde nuestro punto de vista, susceptibles de un abordaje multidisciplinar y con finalidades diversas, pero en cualquiera de las tendencias seguidas se ha de descubrir, intrínseco a todas ellas, un fin común: El de erradicar la nueva epidemia del siglo XXI que constituye, sin lugar a dudas, la anorexia Nerviosa.

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