Tratamiento psicofarmacológico de trastornos psiquiátricos comórbidos con alcoholismo.

Tratamiento psicofarmacológico de trastornos psiquiátricos comórbidos con alcoholismo.

(Psychopharmacological treatment of psychiatric comorbid disorders with alcohol dependence disorders. )

Francisco Ignacio Mata Cala.

Psiquiatra. Centro Comarcal de Drogodependencias y Adicciones. Mancomunidad Vega del Guadalquivir (Córdoba).

PALABRAS CLAVE: alcoholismo, comorbilidad, Psicofármacos

(KEYWORDS: Alcoholism, Comorbidity, Psychotropic)

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[otros artículos] [4/2/2002]


Resumen

Se entiende por comorbilidad el diagnóstico de un trastorno por abuso/dependencia de alcohol y otro trastorno psiquiátrico en el mismo paciente. El término de comorbilidad refleja la asociación del alcoholismo con diversos trastornos mentales, inducidos o no por alcohol.

Durante los periodos de intoxicación o abstinencia, la tercera parte de los alcohólicos presenta síntomas psiquiátricos, con manifestaciones clínicas que se asemejan a depresión mayor, trastorno por pánico, fobia social o trastornos psicóticos. Los pacientes con diagnósticos comórbidos experimentan problemas médicos, sociales y emocionales más severos, son más vulnerables a las recaídas y al agravamiento de cada uno de los trastornos comórbidos que presente.

Las recaídas frecuentemente conllevan una descompensación psiquiátrica, en tanto que el agravamiento de la sintomatología a su vez conduce a recaer en la adicción; por ello, se deben establecer mecanismos de intervención dirigidos a prevenir las recaídas en cada trastorno que ha sido identificado incluyendo la valoración e intervención de la psiquiatría para que los planes de tratamiento resulten efectivos.

El tratamiento de los trastornos psiquiátricos inducidos por alcohol consiste, básicamente en eliminar dicho consumo, mientras que en los trastornos comórbidos no inducidos el tratamiento ha de seguir las directrices existentes de los diversos trastornos psiquiátricos. Diversos psicofármacos han mostrado utilidad tanto en el tratamiento de los trastornos por uso de alcohol y en otros trastornos mentales.

Abstract

The diagnosis of an alcohol abuse/dependence disorder as web as a psychiatric disorder in the same patient is understood as comorbidity. The term comorbidity reflects the association of alcoholism with various mental disorders induced or not by alcohol.

During periods of intoxication or abstinence a third of alcoholics has psychiatric symptoms with clinical manifestations such as mayor depression, panic disorder, social phobia or psychotic disorders. Patients with comorbid diagnosis suffer more severe medical, social and emotional problems, they are more vulnerable to suffer a relapse and an increase in each of the comorbid disorders that they present.

Relapses are often due to a psychiatric deterioration, while the decline of the symptoms in turn leads to suffer a relapse in addiction; so steering gears directed to prevent relapses in each disorder that has been identified including the valoration and intervention of a psychiatrist must be established so that treatment plans are effective.

The treatment of the psychiatric disorders induced by alcohol consists eliminating consumption, whereas in non induced comorbidy disorders the treatment has to follow existing directrices of the diverse psychiatric disorders. Diverse psychotropic drugs have shown to be useful in the treatment of alcohol disorders as well as other mental disorders.

Introducción

Hace más de 150 años el psiquiatra Jean Etiènne Dominique Esquirol señala que el alcohol causa comorbilidad psiquiátrica. Se entiende por comorbilidad el diagnóstico de un trastorno por abuso/dependencia de alcohol y otro trastorno psiquiátrico en el mismo paciente (Woody, y col, 1991). El término de comorbilidad refleja la asociación del alcoholismo con diversos trastornos mentales, inducidos o no por alcohol.

En las sociedades occidentales actuales el 90% de las personas consume alcohol en algún momento de su vida. El alcohol contribuye en gran medida a problemas laborales e interpersonales. El 10% de los varones y el 5-10% de las mujeres cumplen con criterios diagnósticos de abuso o dependencia de alcohol. Durante los periodos de intoxicación o abstinencia, casi la tercera parte de los alcohólicos presenta síntomas psiquiátricos temporales aunque serios, con manifestaciones clínicas que se asemejan a depresión mayor, trastorno por pánico, fobia social o trastornos psicóticos.

En la actualidad y comparativamente con años anteriores, muchos profesionales que trabajan en el campo de las adicciones observan en su práctica diaria un incremento en la presencia de comorbilidad, de modo que el diseño de programas de tratamiento y rehabilitación que pretendan ser efectivos, deben considerar esta evidencia y estructurar planes de tratamiento viables para este tipo de casos.
El impacto socioeconómico del consumo de alcohol en España se sitúa en 661416 millones de ptas (Portella, y col. 1998).

Ante este coste ha de ser imprescindible la detección y al abordaje de los trastornos mentales comórbidos, inducidos o no, en la dependencia al etanol ya que los pacientes con diagnósticos comórbidos experimentan problemas médicos, sociales y emocionales más severos, son más vulnerables a las recaídas y al agravamiento de cada uno de los trastornos comórbidos que presente.

Las recaídas frecuentemente conllevan una descompensación psiquiátrica, en tanto que el agravamiento de la sintomatología a su vez conduce a recaer en la adicción; por ello, se deben establecer mecanismos de intervención dirigidos a prevenir las recaídas en cada trastorno que ha sido identificado. Cuando se comparan los pacientes que tienen diagnóstico comórbido con aquellos que tienen un solo diagnóstico, se concluye que los primeros requieren de tratamientos más prolongados puesto que tienen un mayor número de crisis y su progreso terapéutico es más lento (Kosten, y Kleber. 1988).

Epidemiología

Entre el 30% y el 40% de las personas con un trastorno relacionado con alcohol cumplen los criterios para un trastorno depresivo mayor alguna vez en su vida. La depresión es más frecuente entre las mujeres alcohólicas que entre los varones (Kaplan, 1997).

Entre los factores predisponentes para la aparición de trastornos depresivos en dependientes de alcohol se han considerado: sexo femenino, antecedentes familiares de trastornos afectivos, inicio temprano del consumo de alcohol, divorciados, bajo nivel socioeconómico, antecedentes personales de trastornos de ansiedad, de consumo de otros tóxicos, e intentos de suicidio.

El elevado grado de solapamiento ha sugerido una transmisión genética común. Aunque los estudios de heredabilidad indican que se trata de dos trastornos independientes, es posible que en las mujeres ambos trastornos compartan aspectos parciales de heredabilidad (Rubio, Santo-Domingo, 2000).

La mayoría de las estimaciones de prevalencia de suicidio entre estos pacientes oscila entre un 10% y un 15%. Entre los factores que se han relacionado con el suicidio entre personas con problemas relacionados con el alcohol son la presencia de un episodio depresivo mayor, sistemas deficitarios de apoyo psicosocial, presencia de una enfermedad médica importante, vivir sólo y desempleo.
Muchas personas consumen alcohol para aliviar la ansiedad.

Aunque la comorbilidad entre los trastornos relacionados con el alcohol y los trastornos del ánimo es aceptada ampliamente, es menos conocido que entre un 25% y un 50% de las personas con trastornos relacionados con alcohol también cumplen criterios diagnósticos de algún trastorno de ansiedad. Las fobias y el trastorno de angustia son diagnósticos especialmente frecuentes entre estos pacientes. Algunos datos apuntan a que el alcohol puede utilizarse como automedicación para reducir los síntomas de agorafobia o fobia social, pero probablemente el trastorno relacionado con el alcohol suele preceder al desarrollo del trastorno por angustia o el trastorno de ansiedad generalizada (Kaplan, 1997).

Con frecuencia se ha descrito la relación existente entre los trastornos relacionados con el alcohol y el trastorno antisocial de la personalidad. Algunos estudios sugieren que este trastorno es especialmente frecuente entre los varones que abusan del alcohol y puede preceder a un trastorno de este tipo. Otros estudios, sin embargo, sugieren que ambos trastornos son entidades completamente distintas, y que no existe ninguna relación causal entre ellos.

Se encuentra una alta comorbilidad entre trastornos de uso de alcohol y de la alimentación entre mujeres jóvenes (Loxton, 2001). La elevada frecuencia en que coexiste un trastorno por abuso/dependencia de alcohol y bulimia nerviosa parece deberse, según algunos autores, a la presencia de trastornos depresivos asociados a la bulimia nerviosa (Dansky y col, 2000).

Se estima que entre sujetos en tratamiento por esquizofrenia más del 50% presentan trastornos por uso de sustancias, siendo el alcohol, independientemente de la nicotina la droga más consumida. En individuos que acuden a dispositivos de tratamiento de adicciones, del 2% al 4% tienen un diagnóstico de esquizofrenia (Rubio, y col. 2000; Conley y col. 1998).

Los pacientes esquizofrénicos con consumo de alcohol suelen tener peor pronóstico, más hospitalizaciones, peor adherencia a los dispositivos de psiquiatría y a los específicos para el tratamiento de las adicciones (Rubio, G. 1998). Los pacientes esquizofrénicos que abusan de drogas y alcohol son con frecuencia varones jóvenes, que precisan de un mayor número de hospitalizaciones, mayor número de consultas ambulatorias por síntomas positivos y menor nivel educativo (Swofford y col, 2000).

El 80% de los pacientes con dependencia de alcohol presentan trastorno por adicción a la nicotina, y un 30% de los fumadores son alcohólicos. La asociación provoca un gran número de fallecimientos anuales. También se señala el aumento del consumo de cigarrillos tras la abstinencia de alcohol y se encuentra una alta mortalidad por consumo de cigarrillos en pacientes con dependencia de alcohol abstinentes. Se debe realizar un abordaje global tanto del consumo de alcohol como de los cigarrillos (Miller, 1998).

Diagnóstico

Tanto en el caso de trastornos mentales como de otras enfermedades médicas comórbidas con los trastornos por uso de alcohol se puede decir que el etanol puede inducir uno u otro trastorno o ser relativamente independientes. El alcohol es un compuesto orgánico y la mayoría de los algoritmos diagnósticos, desde Emil Kraepelin hasta el DSM-IV, reconoce el peligro que implica rotular un trastorno psiquiátrico cuando las manifestaciones se desarrollan bajo la influencia de un componente orgánico, en este caso el alcohol.

Todos los manuales desde el DSM-III destacan que los cuadros psiquiátricos que sólo aparecen durante periodos de intoxicación o abstinencia no siempre son independientes. El DSM-IV señala que no es aconsejable hablar de patología psiquiátrica independiente cuando sólo se observa durante la intoxicación alcohólica o en las primeras semanas de abstinencia. El DSM-IV también recuerda que las perturbaciones del estado de ánimo, síntomas psicóticos, o cualquier otro trastorno mental que se documenten con anterioridad a los problemas derivados del alcohol o que persisten después de varias semanas de abstinencia, deben evaluarse con cuidado porque podrían resultar de una comorbilidad verdadera, independiente de los trastornos inducidos por alcohol. Así, pues el alcohol es como una especie de cortina que impide ver lo que hay detrás y hasta que no se retire no se puede apreciar la existencia o no de un trastorno mental comórbido, no inducido por alcohol.

Algunos clínicos recomiendan tratar con fármacos antidepresivos los síntomas de depresión que se mantengan tras dos o tres semanas de la abstinencia de alcohol.

Tratamiento

Los denominados por el DSM-IV "Trastornos Inducidos por el Alcohol" han sido clasificados en 12 categorías que van desde la intoxicación alcohólica hasta trastornos del sueño, de la función sexual y del afecto, ansiedad, psicosis, demencia y delirio. En todos estos casos el tratamiento por excelencia es la abstinencia definitiva del alcohol.

En los trastornos psiquiátricos comórbidos no inducidos por alcohol el tratamiento habitual ha de seguir las indicaciones habituales para el tratamiento del trastorno psiquiátrico del que se trate. En esta presentación se van a señalar algunas sugerencias al respecto.

En general, el consumo crónico de alcohol induce la metabolización a nivel microsomal hepático. Lo que conlleva un aumento del efecto del primer paso, disminuyendo la concentración del fármaco a nivel plasmático. El consumo agudo de etanol inhibe de forma competitiva el sistema microsomal hepático responsable de la metabolización de algunos fármacos, lo que conlleva el aumento de estos fármacos a nivel sistémico en el consumo agudo de alcohol (Ciraulo y col. 1995).

Trastornos afectivos

ANTIDEPRESIVOS

Los antidepresivos tricíclicos deben utilizarse con precaución en los pacientes con una dependencia alcohólica que presentan un trastorno depresivo. El riesgo de un mal cumplimiento, las interacciones entre tricíclicos y alcohol y el riesgo de sobredosis ha de ser motivo de preocupación en estos pacientes. Los ISRS comportan menos riesgo de mortalidad/morbilidad en caso de sobredosis y por tanto son más aconsejables.

El empleo de IMAOs, fund en depresiones atípicas, ha de ser evitado debido al riesgo de mal cumplimiento, de las restricciones dietéticas y de consumo de alcohol. Algunas bebidas alcohólicas contienen altas concentraciones de tiramina que junto con un IMAO pueden originar crisis hipertensivas. Alguno tipos de chianti contienen concentraciones tiramina de 25 mg/ml, la cerveza de 2-4mg/ml, la cerveza inglesa 8mg/ml, y el champán y el vino blanco inferiores a 1 mg/ml (Ciraulo y col. 1995)
Los ISRS no aumentan la intoxicación por etanol y no provocan aumento del deterioro psicomotor que provoca el alcohol (Ciraulo y col, 1995).

El uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (isrs) está apoyado en numerosos estudios de investigación animal y humana que muestran que el consumo de alcohol se incrementa tras la administración de fármacos que disminuyen la función serotoninérgica y que este disminuye cuando se administran fármacos que mejoran dicha función.

En la actualidad se tiende a considerar que los ISRS son eficaces en aquellos pacientes que tienen sintomatología depresiva relevante y persistente tras la abstinencia y en los que tienen antecedentes de patología depresiva o ansiosa, en abstinencia de alcohol. En estos pacientes los ISRS no sólo controlan la clínica afectiva, sino que tendrían también un efecto positivo sobre el mantenimiento de la abstinencia y la propensión a las recaídas (Sociedad Española de psiquiatría, 2000)

Fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina y probablemente otros ISRS no provocan interacciones psicomotoras junto al alcohol (Ciraulo y col, 1995).

Fluvoxamina

Los estudios muestran que no hay evidencia de interacción con el uso de alcohol (Ciraulo y col. 1995).

Citalopram

Varios estudios señalan que a dosis de 40 mg/día es eficaz en la disminución del consumo de alcohol durante las primeras semanas de tratamiento tanto en el número de bebidas de alcohol consumidas como en los días de abstinencia, y disminuye la sensación de deseo de consumir alcohol si se produce una ingesta inicial de alcohol (Naranjo y col, 1992; Naranjo y col, 1987).

Un estudio doble ciego con placebo muestra su eficacia en pacientes con dependencia de alcohol de inicio temprano (Tipo II) y tardío (Tipo I) en mantener la abstinencia a los tres meses de tratamiento, y disminuyendo los niveles de GGT (Tiihonen y col, 1996).
Otros autores señalan la eficacia de 40 mg de citalopram/día en bebedores ente 60g-100g de alcohol/día, pero no para otras cantidades (Balldin y col, 1994).

Sertralina

En un estudio abierto en el que se utilizó este antidepresivo para la clínica de estrés postraumático en dependientes de alcohol se evidenció una disminución del consumo etílico (Brady et al. 1995).
Un estudio doble-ciego sobre 100 pacientes con dependencia de alcohol aprueban el uso de sertralina en la dependencia de alcohol sin la presencia de trastornos depresivos a dosis de 200 mg/día (Pettinati y col, 2001).

Paroxetina

En alcohólicos que recibieron paroxetina se ha visto una mayor captación plaquetaria de serotonina en alcohólicos y parece que puede aumentar la abstinencia de alcohol, de forma modesta. Se requieren de estudios controlados para intentar determinar el papel que puede jugar en el tratamiento de estos pacientes (Kaplan, 1997)

Fluoxetina

La dosis de 30-60mg de fluoxetina/día no interfiere con la farmacocinética del etanol o con la actividad psicomotora tras la administración de etanol (Ciraulo y col. 1995)
En los trabajos publicados hasta ahora se señalado que dosis de 40-80 mg/día son eficaces en disminuir el deseo y consumo de alcohol (aunque en otros estudios no se haya podido comprobar la disminución del consumo (Naranjo et al. 1994; Kabel y Petty, 1996). En un estudio en el que se utilizó fluoxetina en pacientes diagnosticados de alcoholismo tipo I, y II, ésta era más eficaz en los tipo I, siendo menos eficaz que el placebo en los tipo II (Kranzler et al. 1996).

Un artículo reciente, doble ciego, en pacientes con trastorno por dependencia de alcohol y trastorno depresivo señala la eficacia de la fluoxetina tras un año de tratamiento tanto de los síntomas depresivos como en la reducción del consumo de alcohol (Cornelius y col, 2000).

En resumen, se admite que los ISRS pueden ser eficaz en el tratamiento de la dependencia del alcohol, ya que disminuyen el consumo durante las primeras semanas de tratamiento. La reducción del consumo es del alrededor del 30% de la ingesta y especialmente más importante en dependientes moderados. Los efectos parecen dosis dependiente y están relacionados con la disminución del deseo de consumir. Mientras que las acciones de la fluoxetina parecen estar más centradas en la disminución del consumo, el citalopram y la zimelidina incrementan la abstinencia (Rubio y col. 2001). Los ISRS son de particular importancia cuando existe psicopatología asociada.

Disminuyen el deseo y el consumo de alcohol durante las primeras semanas de tratamiento, y pueden contribuir a disminuir las recaídas por sus acciones sobre la psicopatología concomitante (Rubio y col, 2001).

Un estudio de medicina basada en la evidencia sobre 375 artículos que evalúan diversos tratamientos en alcoholismo desde 1966 a dieicmbre de 1997 señala que si bien hay evidencia suficiente en la eficacia de la naltrexona y del acamprosato, la evidencia es moderada en el uso del disulfiram, baja en el caso del litio e insuficiente respecto al beneficio de los ISRS (Garbutt y col, 2000)

Otros ADP:

Venlafaxina

Un estudio doble ciego muestra la no existencia de interacciones medicamentosas farmacocinéticas o farmacodinámicas entre dosis repetidas de venlafaxina y una única dosis de alcohol. La administración concomitante de venlafaxina con etanol no afecta la farmacocinética de este último. Por otra parte la venlafaxina no aumenta los efectos psicomotores o psicométricos del alcohol (Troy y col. 1992). Dado que su metabolización se produce por el citocromo P450-IID6 y su baja unión a proteínas plasmáticas ha de conllevar que el consumo crónico de alcohol no interfiera significativamente con la venlafaxina.
La venlafaxina ha mostrado utilidad en pacientes con trastornos por uso de alcohol y cocaina (Upadhyaya y col. 2001).

Nefazodona

Un estudio doble ciego muestra su eficacia en el tratamiento de los trastornos depresivos, sin reducción significativa del consumo de alcohol respecto al grupo placebo y con aumento de efectos secundarios de poca gravedad (Roy-Byrne y col, 2000)

El tratamiento con antidepresivos resulta eficaz en el tratamiento de la dependencia de alcohol si se halla un trastorno depresivo asociado (Lynskei, 1998).

ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ANIMO

El litio parece bloquear el “high” provocado por el consumo de alcohol. Varios ensayos con litio en pacientes con trastornos relacionados con alcohol muestran que disminuyen el número de intoxicaciones, el deseo de continuar bebiendo y las difunciones cognitivas inducidas por el consumo de alcohol.

Los estudios sugieren que el litio puede disminuir los déficits cognitivos inducidos por el alcohol y posiblemente el alcohol puede revertir algunos efectos del litio induciendo disforia. Otros estudios muestran como los pacientes con abuso/dependencia de alcohol que consumen litio presentan menos días de consumo y menor número de hospitalizaciones por alcoholismo.

Un estudio controlado, doble ciego sobre 104 pacientes con alcoholismo son tratados con litio durante doce meses. Los pacientes que mantienen litemias superiores a 0, 4 mEq/l tienen tasas de abstinencia del 79% a los 6 meses y del 63% a los 12 meses. El mecanismo por el que el litio puede reducir el consumo de alcohol es desconocido, se piensa que el sistema serotoninérgico se encuentra implicado. Desde el punto de vista clínico el litio y el alcohol no muestran interacciones clínicas significativas documentadas. Mientras que algunos pacientes parecen beneficiarse del tratamiento con litio otros muchos no experimentan mejoría. Las características de los pacientes que pueden responder al litio no han sido identificadas. Los síntomas depresivos son los más estudiados, pero no indican respuesta (Ciraulo y col. 1995)

En dos pacientes con trastorno por abstinencia de alcohol la gabapentina se muestra efectiva en el tratamiento del síndrome de abstinencia de alcohol (Bozikas y col, 2000), en cuatro casos reduce la cantidad de clormetiazol administrada (Bonnet y col, 1999) requiriéndose mayor número de estudios. Su actuación fundamental en el síndrome de abstinencia de alcohol se realiza disminuyendo la actividad del glutamato y aumentando la actividad del GABA en el SNC (Bonnet y col, 1999).

La gabapentina ha mostrado reducción del deseo de consumir alcohol (Chatterjee, y col, 1999).

El topiramato no ha presentado interacciones farmacológicas con el alcohol.

Trastornos de ansiedad

El uso de benzodiacepinas (BZD) en pacientes con dependencia de etanol que presentan un trastorno de ansiedad acompañante es motivo de controversia. Las BZD tienen un elevado potencial de abuso en estos pacientes. En los pacientes con ansiedad el uso de betabloqueantes o la buspirona pueden ser preferibles a las BZD, por no tener tolerancia cruzada con el alcohol y resultar mínimo su potencial de abuso, aunque no se puede negar la utilidad de las BZD en los pacientes con dependencia de etanol y síntomas de ansiedad asociados.

Los estudios realizados en investigación animal y humana muestran que el consumo de alcohol se incrementa tras la administración de fármacos que disminuyen la función serotoninérgica y que este disminuye cuando se administran fármacos que mejoran dicha función. La relación de los receptores 5-HT-1A con la dependencia se basan en la detección de un aumento de estos receptores en cortex cerebral e hipocampo, junto a una disminución de autorreceptores 5-HT-1A en los núcleos dorsales del rafe de ratas con preferencia por el etanol. Estos hallazgo implican la existencia de una disminución de las neuronas serotoninérgicas en los núcleos del rafe, que se ve compensado por un incremento de los receptores postsinápticos en la regiones corticales, de forma compensatoria (Rubio y col. 2001).

La buspirona es un agonista 5-HT-1A que se ha utilizado como ansiolítico. Posee afinidad por los receptores de serotonina 5-HT1A y 5-HT2A u por los D2. Los resultados de los seis estudios publicados no son concluyentes. En cuatro estudios la buspirona consiguió disminuir el deseo de consumir alcohol y la ansiedad de los dependientes del alcohol, particularmente en sujetos con niveles altos de ansiedad (Kranzler et al. 1989, 1994; Malcolm et al. 1992). En otro dos dicho fármaco no consiguió disminuir el deseo de forma significativa frente a placebo, y tras un año de tratamiento el tiempo hasta la recaída y el porcentaje de recaídas no difería del grupo de pacientes tratados con placebo.

Las diferentes estrategias serotoninérgicas utilizadas en la dependencia del alcohol apoyan la participación del sistema serotoninérgico en la dependencia. Los estudios parecen indicar que la buspirona puede ser de utilidad cuando existe ansiedad asociada a la dependencia (Rubio y col, 2001).

Fobia social: No se deben emplear IMAOs. Otros fármacos que parecen ser eficaces son los ISRS, la venlafaxina y la buspirona. El uso de betabloqueantes para la exposición a la situación temida.

 
Trastornos psicóticos

Debe tenerse en cuenta que la naltrexona y el disulfiram presentan determinados riesgos para desencadenar síntomas psicóticos (Sociedad Española de psiquiatría, 2000).
El consumo de alcohol y haloperidol produce efectos aditivos sobre la sedación, descoordinación y aumento de los síntomas extrapiramidales como distonía o acatisia (Ciraulo, y col. 1995).

El consumo prolongado de alcohol induce la síntesis y la activación de las enzimas del citocromo P450-2E a nivel hepático donde, a su vez, el alcohol actúa como un inhibidor competitivo de los fármacos metabolizados por estas enzimas diminuyendo su metabolización. Sin embargo, durante periodos de abstinencia la metabolización de los fármacos metabolizados por estas enzimas debe estar aumentado (Ciraulo y col. 1995).

El consumo crónico de alcohol reduce los niveles de proteínas plasmáticas. Un estudio muestra como los niveles de alcohol en pacientes que reciben haloperidol están significativamente elevados, mientras no se aprecia en sujetos que reciben clorpromacina. Sin embargo los sujetos que reciben clorpromazina tb muestran mayor tiempo de reacción, y descoordinación con el consumo de alcohol. (Ciraulo y col, 1995).

Los paciente que consumen antipsicóticos “clásicos” deben ser advertidos que el consumo de alcohol puede resultar potencialmente peligroso al aumentar la sedación y descoordinación, la frecuencia de reacciones extrapiramidales, de la intensidad y duración de la intoxicación por alcohol. (Ciraulo y col. 1995).

Los nuevos antipsicóticos deben ser la primera elección en el tratamiento de la esquizofrenia por razones de eficacia y también de seguridad y tolerancia. Son eficaces en síntomas positivos y los negativos y, al parecer, también sobre los cognitivos y depresivos; son efectivos porque permiten mayor adherencia al tratamiento y mejoran su cumplimentación, disminuyendo el riesgo de recaidas, el número de suicidios, mejorando el funcionamiento social y la calidad de vida. Proporcionan mayor bienestar y satisfacción al paciente (Casey, 1998). Los pacientes con comorbilidad tienden a desarrollar síntomas extrapiramidales con los antipsicóticos convencionales, por lo cual éstos están siendo abandonados. En pacientes con dependencia de etanol y esquizofrenia se encuentra mayor incidencia de discinesia tardía y empleo de mayores dosis en el tratamiento con neurolépticos (Swofford y col, 2000)

Clozapina

Varios estudios señalan que la clozapina disminuye el uso de nicotina, alcohol y otras drogas (Drake y col, 2000)

Risperidona

No presenta importantes efectos de potenciación de la sedación con alcohol (como ocurre con fenotiazinas, clozapina y olanzapina), ni el tabaco induce su metabolismo (como ocurre con el haloperidol, clozapina y olanzapina).
Su acción sobre receptores 5-HT2 y D2 se relaciona con la disminución de los efectos reforzantes de las drogas, efectividad en la resolución de síntomas negativos y escasos efectos secundarios. Su acciones sobre receptores 5-HT2c y D4 disminuyen los factores de riesgo para el consumo (como la impulsividad y la búsqueda de sensaciones) (Rubio, G y col. 2000).
Un estudio sobre 7 pacientes diagnosticados de esquizofrenia y dependencia de alcohol que recibieron risperidona disminuyeron el consumo en los tres meses de seguimiento (Huang, 1996)

Olanzapina

Aunque durante la realización de ensayos clínicos no se observan interacciones farmacocinéticas de olanzapina con alcohol, la coadministración de ambos provoca efectos más pronunciados en el SNC que el fármaco sólo.
Se ha empleado olanzapina en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia y abuso de alcohol, demostrando mayor eficacia frente a antipsicóticos clásicos, en síntomas negativos y en la incidencia de menor número de efectos secundarios.

La activación dopaminérgica mesolímbica es uno de los mecanismos involucrados en la activación, refuerzo y craving en el consumo de alcohol. La olanzapina bloquea el sistema dopaminérgico mesolímbico. Hutchinson en un estudio preliminar a doble ciego, con 6 pacientes, señala disminución de la activación, refuerzo y craving en pacientes con dependencia de alcohol que reciben 10 mg de olanzapina/día.

Quetiapina

Presenta ocupación baja de receptores D2 y alta de receptores 5HT2A. Provoca un aumento de la actividad glutamatérgica. La interacción de quetiapina con los receptores glutamatérgios quizás desempeñe acciones neuroprotectoras.

En la literatura médica hay algunos casos publicados de pacientes con trastorno esquizofrénico y abuso/dependencia de alcohol, resisitentes a neurolépticos clásicos y atípicos, que presentan una buena respuesta al tratamiento con quetiapina (Baird, 1999; Sharma, 1999)

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