Uso de los nuevos estabilizadores del ánimo en niños y adolescentes.

Uso de los nuevos estabilizadores del ánimo en niños y adolescentes.

Carmen Moreno Menguiano; Regina Sala Cassola; Olga Sobrino Cabra; Ana de Cos Milás; Vanesa Gómez Macías; Cristina García Blanco.

Salud mental. Area 8(Madrid).

Resumen

Introducción: La prevalencia de este trastorno en este grupo de edad se sitúa en torno al 1, 2%, similar a la población adulta. Sin embargo en población infanto-juvenil existe un alto índice de infradiagnóstico, siendo los casos más graves, objeto de tratamiento por profesionales de la salud mental. Puede deberse a la diferente forma de presentación que en adultos, caracterizándose más por irritabilidad que por euforia, entre otras.

Objetivo: El objetivo es conocer la situación actual del tratamiento del trastorno bipolar en este grupo de población.  

Metodología: Realizaremos una revisión de la literatura de mayor impacto de los últimos años relacionada con el tema.  

Resultados: se trata de un grupo de población en el que la investigación se encuentra limitada por motivos éticos, lo que impide tener ensayos que corroboren la eficacia de los nuevos antipsicóticos y antiepilépticos, aunque su uso clínico inclina a pensar que podrían ser eficaces. Por lo tanto, es necesaria una mayor investigación y experiencia clínica para ratificar su eficacia. Actualmente litio y valproato son los fármacos sobre los que se tiene mayor experiencia.



La enfermedad bipolar (o maniaco-depresiva) es un tipo de trastorno del humor que se caracteriza por episodios de manía o hipomanía (con predominio del humor eufórico o irritable), con episodios de depresión (con predominio del humor triste o irritable).  

La existencia de TBP en el niño y el adolescente ha sido un tema controvertido a lo largo de la historia de la psiquiatría. Una serie de características clínicas peculiares del TBP en el niño y el adolescente, no coincidentes con la forma de presentación en el adulto, son responsables de la dificultad en el diagnóstico, junto con la similitud clínica del TBP con otros trastornos psiquiátricos más frecuentes en estas edades.

El TBP afecta a personas de todas las edades, incluyendo niños en edad preescolar. Las dos mayores dificultades en el diagnóstico del TBP en niños son su comorbilidad con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y su distinta presentación que en adultos.

El hecho de que este trastorno esté infradiagnosticado en niños y adolescentes (p. ej. al ser dignosticado inicialmente como TDAH o esquizofrenia y no como TBP) hace que en estas edades la prevalencia del TBP no esté claramente establecida.

El TBP en adultos afecta por igual a varones y hembras. Sin embargo, en edades tempranas (fundamentalmente en los casos de inicio antes de los 13 años) aumenta la incidencia en varones.

Los primeros datos que aparecen a cerca de la manía en edades tempranas pueden hallarse en la literatura de hace 2000 años. No obstante, no es hasta el s. XX cuando comienza a hablarse de ello con rigor científico (Kraepelin, Kasanin, Bleuler y Esquirol). Kraepelin encuentra que la presencia en niños es infrecuente, aunque destaca que en la adolescencia la incidencia aumenta, y refiere que aproximadamente el 0. 5% de sus pacientes maniacodepresivos presentaron el primer episodio a los 10 años o incluso antes (1). Sin embargo, hasta mediados del s. XX este sigue siendo un tema controvertido y podemos encontrar autores que ya en 1960 seguían dudando de la existencia de la manía juvenil. Por entonces se decía que la manía era rara en niños y que aumentaba su frecuencia a partir de la segunda mitad de la adolescencia.

Estudios posteriores confirmarán la presentación frecuente del TBP durante la adolescencia. (2) describen que al menos el 20% de los pacientes diagnosticados de TBP había sufrido algún episodio en la adolescencia.

En repetidos intentos por establecer los criterios diagnósticos del TBP en niños y adolescentes se pudo observar que hasta un 50% de los casos estudiados cumplían criterios de manía y sin embargo habían sido previamente diagnosticados de alteraciones de conducta, TDAH o esquizofrenia (3).

Todo esto permite concluir que la manía ha sido durante mucho tiempo infradiagnosticada en la población infantil. No obstante, en la actualidad ha aumentado el reconocimiento de que el TBP en niños prepúberes tiene una edad de inicio temprana, y aunque la prevalencia del TBP a esta edad no ha sido determinada, sí se habla de que en adolescentes la prevalencia es de aproximadamente el 1% (4).

Una hipótesis empleada para intentar explicar la baja frecuencia de diagnóstico del TBP en niños y adolescentes es la posibilidad de que estos pacientes debuten en forma de cuadros depresivos.

Es importante tener en cuenta la existencia previa de un TDAH, ya que algunos niños con este diagnóstico en la edad preescolar, presentarán un episodio maniaco durante los primeros años escolares (5). De hecho es obligado hacer el diagnóstico diferencial entre ambos cuadros debido a las similitudes clínicas. No obstante, en muchas ocasiones este diagnóstico diferencial se ve dificultado por la alta comorbilidad de ambos trastornos. Está descrita una alta prevalencia de TDAH comórbido en niños y adolescentes diagnosticados de TBP.

Las condiciones de comorbilidad son frecuentes en el TBP y, además del TDAH, se incluyen, entre otros, depresión, trastornos de ansiedad y trastornos de conducta (6).

La identificación y el tratamiento de niños y adolescentes con TBP es a menudo un reto (7).

La forma de presentación del TBP varía según la edad del paciente. El humor lábil, inestable, cambiante y la irritabilidad son particularmente llamativos en pacientes menores de 9 años (8). Clínicamente se presentan como cambios afectivos rápidos que les hacen ser imprescindibles a la vista de sus familiares.

En los niños mayores es más frecuente la euforia, exaltación, sintomatología paranoide e ideas de grandeza. En el adolescente la manía es particularmente explosiva y desorganizada y puede conducir el descontrol de la conducta (agresiones físicas, delincuencia, conflictos con la ley y abuso de sustancias) y debuta, con mayor frecuencia que en edades tempranas, con síntomas psicóticos.

En muchas ocasiones la actuación terapéutica viene determinada por las características especiales de los niños y adolescentes que suelen ser más propensos a presentar sintomatología mixta y ciclos rápidos.

Algunos autores señalan que la ciclotimia y el TBP II pueden ser también formas más comunes de presentación del TBP en el niño y el adolescente, incluso más frecuentes que el TBP I, lo que podría explicar por qué la manía ha sido a menudo infradignosticada en la edad infantojuvenil (9).

En cuanto al curso y evolución del TBP se observa que cuanto menor es la edad de presentación se encuentra una mayor tendencia a una semiología más mantenida, con carácter mixto o con ciclos rápidos de múltiples episodios breves, siendo la mejoría interepisódica más característica del adolescente y del adulto (10).

Existe algún estudio que muestra que a recuperación de los episodios agudos era, en general, más lenta que en el adulto y dependía del tipo de episodio al ingreso (9 semanas para manía y 26 para depresión), la tasa de recaída era menor que en el adulto y las recaídas, al igual que en el adulto, aparecían más frecuentemente en el tipo mixto y en los cicladotes rápidos (11).

Los niños y adolescentes con TBP se presentan clínicamente con distraibilidad, dificultades escolares (sin estar alterada la capacidad intelectual), ánimo expansivo o elevado, carencia de conciencia de enfermedad (durante el episodio maniaco fundamentalmente) e irritabilidad. Podemos encontrarnos con niños muy irritables y beligerantes con estallidos de enfados y con adolescentes extremadamente oposicionistas, beligerantes, hostiles o bruscos. Se vuelven más habladores, con un lenguaje rápido y acelerado que puede llegar a ser ininteligible. Con respecto al pensamiento pueden observarse alteraciones en el curso (con fuga de ideas) y en el contenido (que suelen expresar grandiosidad y autoestima exagerada, incluso llegando a rozar lo delirante).

El TBP puede ser mal diagnosticado, confundido con esquizofrenia, cuando se presentan síntomas psicóticos que incluyen alucinaciones (incluidas auditivas) y los diferencian de los adultos.

Otro rasgo de presentación es la gran actividad psicomotora que podría llevar a confusión con un niño hiperactivo, salvo por el hecho de que en estos casos los pacientes son capaces de terminar las tareas que comienzan.

Presentan tendencia a involucrarse en actividades placenteras con potencial de riesgo importante (sobre todo en adolescentes), conductas hipersexuales, disminución de las necesidades de sueño.

Usando entrevistas semiestructuradas (WASH-U-KSADS) se ha documentado que los síntomas de humor elevado, grandiosidad, hipersexualidad, poca necesidad de dormir, fuga de ideas y el resto de síntomas de manía excepto energía alta ydistractibilidad, son más frecuentes en niños con manía que en niños con TDAH.  

Según los autores consultados podemos encontrar quienes consideran que la manía en edad infanto-juvenil es similar a la del adulto. Sin embargo, hay autores que han encontrado una presentación atípica con una historia clínica confusa, encontrando tasas aparentemente mayores de características depresivas, irritabilidad, gran labilidad afectiva, psicosis florida y bizarra y conductas disruptivas, explosivas y difícilmente manejables, así como aparición temprana de hiperactividad.

El diagnóstico de TBP en el niño y el adolescente se hace en base a los mismos criterios que en el adulto según el DSM-IV, aunque con algunas peculiaridades, como por ejemplo que en jóvenes, y sobre todo, en niños, los síntomas maniacos no duran, habitualmente, lo necesario para cumplir los criterios del DSM-IV.

El abordaje terapéutico del TBP en niños y adolescentes debe hacerse tanto desde el punto de vista farmacológico como educacional y psicosocial, de forma que se pueda abordar cualquiera de los factores influyentes en la evolución del cuadro. La psicoterapia psicoeducacional, llamada «terapia cognitivo-conductual centrada en el niño y la familia» (CFF-CBT), mejora la adherencia, ayuda a reconocer los síntomas de una recaida y a llevar una vida regular y estructurada al niño (sueño, horarios de actividades, comidas. . . ) (12).  

Para poder establecer un tratamiento adecuado del TBP es primordial haber hecho previamente un diagnóstico correcto del mismo, ya que no es infrecuente en estas edades encontrarse con diagnósticos erróneos que priven al paciente del mejor tratamiento y profilaxis de nuevos episodios.

Aún no son suficientes los estudios existentes a cerca de la eficacia de los psicofármacos en niños y adolescentes. Desde siempre han venido utilizándose las mismas pautas que con los adultos. Más reciente es el uso del ácido valproico en niños y adolescentes con TBP I.

En los últimos años se ha observado un importante incremento del uso de medicación psicotrópica en tratamiento del TBP infantil. Los estabilizadores del ánimo, incluidos litio y Ácido valproico (valproato sódico) constituían generalmente el principal pilar del tratamiento en niños y adolescentes con TBP. Sin embargo, los antipsicóticos atípicos, como la risperidona, el Aripiprazol y la quetiapina, podrían ser más eficaces como tratamientos de primera línea y en algunos casos más fáciles de usar que los clásicos estabilizadores del ánimo. Como en los adultos, la estabilización del ánimo es a menudo difícil de alcanzar en pacientes pediátricos con TBP, por lo que es frecuentemente usado el tratamiento combinado de estabilizadores del ánimo y antipsicóticos atípicos (13).  

En términos de tratamiento, los niños no parecen responder bien al tratamiento exclusivo con estabilizadotes del ánimo. Sin embargo, usando antipsicóticos atípicos, tanto en monoterapia como junto a estabilizadores del ánimo, se ha demostrado la utilidad de los mismos en el tratamiento de los síntomas maniacos, la depresión en estados mixtos y la agresividad (14).  

Podemos encontrar autores que consideran el trastorno bipolar infantil como una enfermedad relativamente resistente al tratamiento (15). Para intentar subsanar este problema se ha empleado la polifarmacia.

El uso de la polifarmacia para tratar niños y adolescentes se ha incrementado en los últimos años como describen Wilens et al. (16). La polifarmacia ha incluido el uso de estimulantes, antidepresivos, antipsicóticos y estabilizadores del ánimo, pero no incluyen el uso de más de un antipsicótico.

SALES DE ANFETAMINA: Debido a la confusión de la enfermedad bipolar con el TDAH, los niños bipolares con frecuencia son tratados con estimulantes, lo que puede empeorar los síntomas maníacos y/o psicóticos. El tratamiento estimulante del ADHD en el contexto de un trastorno bipolar aumenta la posibilidad de empeorar la manía o inducir la ciclación. La observación clínica y los casos informados sugieren que algunos niños que en última instancia reciben el diagnóstico de trastorno bipolar experimentarán un empeoramiento de los síntomas del ánimo o el inicio de la manía cuando sean tratados con psicoestimulantes.

Encontramos un ensayo abierto sobre el uso de divalproato sódico en el control de síntomas maniacos seguido de un ensayo aleatorizado cruzado placebo-control doble ciego para determinar si las sales de anfetaminas eran seguras y efectivas en el tratamiento de los síntomas del TDAH (17). El propósito de este estudio era determinar si el uso coadyuvante de un psicoestimulante (las sales mezcladas de anfetamina) era seguro y eficaz para el tratamiento de los síntomas del TDAH en pacientes pediátricos ambulatorios trastorno bipolar i o II. trastorno bipolar con ADHD concurrente cuyos síntomas maniacos habían sido estabilizados con divalproato sódico. Y llega a la conclusión de que los pacientes pediátricos con trastorno bipolar y ADHD concurrente pueden ser tratados con seguridad y eficacia con sales mixtas de anfetamina después de que sus síntomas maniacos sean estabilizados con divalproato sódico. El divalproato sódico sólo no es un tratamiento efectivo para el tratamiento de ADHD en el contexto de un trastorno bipolar.

Estabilizadores del ánimo

LITIO: En el adulto el litio es el fármaco de elección, y podemos encontrar estudios que avalen que el 80% de los pacientes con clínica aguda, tanto maniaca como depresiva, responden ante él (18). Sin embargo, no existen estudios con tanta claridad para el caso de niños y adolescentes (19). Además es importante tener en cuenta que los niños precisan una mayor dosis de litio debido a su mayor tasa de filtración glomerular, y son más sensibles a los efectos secundarios.

Por otra parte, podemos encontrar una menor respuesta al litio que en los adultos probablemente debido a que en estas edades es frecuente encontrar casos en los que se presenten conjuntamente síntomas psicóticos o bien casos de cicladores rápidos, ambos más resistentes al tratamiento (20). Igualmente ocurre con adolescentes que presenten además del TBP un trastorno de personalidad. La comorbilidad con el TDAH parece determinar también una peor respuesta al tratamiento con litio.

Anticonvulsivantes clásicos

En la práctica clínica habitual los anticonvulsivantes (carbamacepina y valproato sódico) se utilizan frecuentemente como alternativas o como tratamientos asociados al litio cuando aparece resistencia al mismo. Teniendo en cuenta que ya en adultos existen datos a favor de que los anticonvulsivantes pueden ser más efectivos que el litio en la manía mixta o ciclos rápidos, podrían suponer una buena alternativa al litio en la edad infanto-juvenil (21). Sin embargo, el uso de estos fármacos en niños y adolescentes en el campo de la psiquiatría aún no están suficientemente estudiados.

A pesar de la eficacia de carbamazepina en adultos con manía aguda como tratamiento de segunda línea, no ha sido estudiada de forma controlada en niños y adolescentes con enfermedad bipolar. La mayoría de los trabajos sobre carbamazepina son de niños y adolescentes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) o trastornos de conducta, algunos de los cuales también presentaban trastornos neurológicos (22).

Anticonvulsivantes de nueva generación

LAMOTRIGINA: Estudios preliminares muestran su eficacia en adultos con enfermedad bipolar resistente a tratamiento, con efecto antidepresivo y estabilizador del humor (23; 24). Generalmente es bien tolerado, no obstante, en un principio el 3-4 % de pacientes tratados con lamotrigina presentaron una reacción cutánea grave (incluyendo síndrome Steven-Johnson), lo cual supuso una importante limitación a la hora de administrarlos a niños con problemas psiquiátricos. El valproato aumenta los niveles de lamotrigina, mientras que la carbamacepina los reduce, por lo que además de los efectos secundarios, al usarla es preciso tener en cuenta esto para reajustar las dosis adecuadamente (25). Por lo tanto, debe usarse con mucha precaución en pacientes infanto-juveniles. Aún así, debido a los resultados favorables obtenidos con su uso en adultos con depresión bipolar, la lamotrigina puede ser un fármaco prometedor en adolescentes con depresión bipolar que no toleran los ISRS por aumento de la ciclación o inducción de manía.  

TOPIRAMATO: Datos preliminaries en estudios abiertos en adultos sugieren la eficacia potencial de topiramato como antimaníaco y estabilizador del humor/anticiclador (26; 27). Sin embargo, algunos pacientes tratados con topiramato experimentaron un empeoramiento de su síntomas psicóticos (3 %), depresivos (15 %) o cognitivos, o desarrollaron síntomas maníacos por primera vez (28). El topiramato es generalmente bien tolerado en niños y adolescentes con epilepsia, pero aún no hay datos disponibles de su posible eficacia en niños y adolescentes con manía.  

GABAPENTINA: Estudios abiertos iniciales sugerían su posible eficacia, asociada a otros normotímicos, como antimaníaco y estabilizador del humor en adultos (29) y adolescentes (30; 31) con enfermedad bipolar. Sin embargo, los estudios controlados comparando gabapentina en monoterapia con litio, lamotrigina y placebo, resultaron negativos (32). La gabapentina es por lo general bien tolerada, tiene un perfil benigno de efectos secundarios y no interacciona con otras drogas.

TIAGABINA Y VIGABATRINA: Aún se está estudiando el posible efecto antimaníaco de la Tiagabina en adultos, pero no en niños ni en adolescentes. Los primeros datos obtenidos en este sentido no son alentadores con respecto a los trastornos del humor.  

OXCARBAMACEPINA: (33) Además de un caso registrado por Teitelbaum 2001, no existen muchos datos disponibles sobre el efecto de la oxcarbamacepina (OXC) en el tratamiento de pacientes infanto-juveniles con TBP. Encontramos otro artículo a cerca del efecto de la OXC, que trata de exponer la respuesta de dos adolescentes con TBP a bajas dosis de OXC. Ambos con trastornos comórbidos (uno conTDAH y trastorno desafiante oposicionista comórbidos, el cual había abandonado el tratamiento con risperidona (por la sedación que producía como efecto secundario) y Divalproato sódico (por el empeoramiento de su irritabilidad) y el segundo diagnosticado de trastorno crónico de tics motores, TDAH y trastornos de conducta).

En el primer caso por las características personales del paciente no fue posible el tratamiento con litio y tampoco con carbamacepina, debido a alteraciones en la función hepática. En el segundo paciente el abandono del litio y del divalproato sódico se debió a la ganancia de peso y el empeoramiento de los tics respectivamente. Además recibió tratamiento con topiramato y clorpromacina que fueron ineficaces, además de con carbamacepina, con la que desarrolló un episodio maniaco.  
En ambos casos la OXC hizo remitir los síntomas, fundamentalmente la irritabilidad y comportamientos agresivos.  

Esto sugiere que la OXC podría tener propiedades estabilizadoras del ánimo en adolescentes diagnosticados de TBP, utilizando dosis menores que las empleadas para tratar niños y adolescentes con epilepsia.

Antipsicóticos atípicos

Además de los fármacos citados, la aparición de síntomas psicóticos en la manía del adolescente, cada vez más frecuente, hace necesario el uso habitual de antipsicóticos en la práctica clínica, aunque su necesidad no está claramente establecida, puesto que existen datos sobre que el tratamiento aislado con estabilizadores del ánimo es eficaz para el tratamiento de las alucinaciones y las ideas delirantes, si bien en estos casos la remisión de los síntomas psicóticos será más tardía.

CLOZAPINA: tiene un riesgo mínimo o nulo de diskinesia tardía y es eficaz en el tratamiento de la manía aguda (con o sin síntomas psicóticos), así como en la profilaxis de recaídas en bipolares (efecto estabilizador del humor).  

OLANZAPINA: tiene un mejor perfil de efectos secundarios que la clozapina. La olanzapina está indicada para la manía aguda en adultos, al igual que sucede con la risperidona y quetiapina. Estudios abiertos preliminares indican la eficacia de olanzapina en el tratamiento de la manía aguda en adolescentes (34; 35). Los principales efectos secundarios fueron sedación y aumento de peso.  

RISPERIDONA: Una revisión retrospectiva de las historias clínicas de pacientes ambulatorios con trastorno bipolar tratados con risperidona encontró mejoría de los síntomas agresivos y maníacos en el 82 % de los niños y de los síntomas psicóticos en el 69 % de los pacientes. Mejoría se definió como una disminución del CGI a 2. Aunque limitado por ser retrospectivo, este estudio sugiere que risperidona puede ser eficaz en el tratamiento de jóvenes con manía aguda (37). Hallazgos preliminares sugieren que risperidona (en monoterapia o asociada) puede ser útil en el tratamiento de niños y adolescentes con trastornos del humor y con comportamiento agresivo (38).  

QUETIAPINA: Podemos encontrar algún estudio que muestre la eficacia de la quetiapina asociada a valproato para el tratamiento de manía con síntomas psicóticos en niños en casos que habían sido resistentes a múltiples combinaciones previas de estabilizadores del ánimo y antipsicóticos (39).  

ZIPRASIDONA: Existe un estudio reciente en adultos en el que la ziprasidona fue más eficaz que placebo en la manía aguda (40), pero no hay estudios en niños o adolescentes con manía.  

ARIPIPRAZOL: (41) Recientemente, el Aripiprazol ha sido descubierto como útil en el tratamiento de pacientes adultos con enfermedad bipolar aguda. Sin embargo, no hemos podido encontrar ningún estudio publicado sobre el uso de Aripiprazol para tratar niños y adolescentes con trastorno bipolar, pero sí un caso publicado (con una muestra pequeña de 24 pacientes) en el que se había tratado con este fármaco a un grupo de niños bipolares (algunos de ellos con TDAH comórbido), que no habían respondido a los intentos previos de tratamiento con las pautas habituales. En dicho caso tanto padres como pacientes fueron entrevistados sobre el porcentaje de respuesta al aripipazol, que debían etiquetar como pobre, bueno o excelente. El 59% de los pacientes lo catalogaron como bueno o excelente a pesar de los efectos secundarios (lentitud, movimientos faciales y tartamudeo y sensación de debilidad matutina). A los pacientes con buena y excelente respuesta, los padres los describieron como más sociales, más responsables, más productivos en las tareas del colegio y de casa, mucho menos irritables, menos agresivos y con menos y menores virajes en el estado de ánimo.

En cuanto al tratamiento de consolidación y mantenimiento del TBP lo usual es pensar que debería usarse el mismo tratamiento que hizo remitir la fase aguda, siempre considerando la posibilidad de ir retirando progresivamente los antipsicóticos. El tratamiento de mantenimiento no está indicado por sistema en todos los casos sino en casos con características especiales (p. ej. más de dos episodios, un episodio que fue difícil de tratar o una historia familiar de TBP). Se utilizarán antidepresivos si aparecen episodios de depresión, con cuidado de no inducir manía o ciclos rápidos.

Conclusiones

La forma de presentación más frecuente en niños y adolescentes con enfermedad bipolar es la ciclación rápida. Además, la manía y la depresión infalto-juveniles se acompañan más frecuentemente de síntomas psicóticos y estados mixtos.  

Los datos de estudios controlados sobre la medicación psicotrópica en niños y adolescentes con TBP son muy limitados, y por lo tanto, en la mayoría de los casos, los clínicos basan sus decisiones terapéuticas en casos, series de casos y estudios abiertos. Actualmente se necesitan más estudios controlados sobre ambas monoterapias y la polifarmacoterapia para TBP en niños y adolescentes.

Debido a que la manía de inicio en la infancia es crónica más que episódica, la alta comorbilidad y los altos grados de irritabilidad, los futuros ensayos clínicos deberían examinar la superposición de la manía con otros trastornos en niños y adolescentes para determinar rutas hacia un correcto diagnóstico y tratamiento.

Los pacientes pediátricos con trastorno bipolar y TDAH concurrente pueden ser tratados con seguridad y eficacia con sales mixtas de anfetamina después de que sus síntomas maniacos sean estabilizados con divalproato sódico. El divalproato sódico sólo no es un tratamiento efectivo para el tratamiento de TDAH en el contexto de un trastorno bipolar.

A pesar de el uso creciente de fármacos estabilizadores del humor como litio, carbamazepina y valproato sódico en niños y adolescentes con enfermedad bipolar, hay muy pocos estudios, controlados, doble ciego, de eficacia de cualquier estabilizador del humor en niños y adolescentes con esta enfermedad.

Y a pesar de la eficacia de carbamazepina en adultos con manía aguda como tratamiento de segunda línea, no ha sido estudiada de forma controlada en niños y adolescentes con enfermedad bipolar. La mayoría de los trabajos sobre carbamazepina son de niños y adolescentes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) o trastornos de conducta, algunos de los cuales también presentaban trastornos neurológicos.

El uso de risperidona, aripiprazol y quetiapina como antimaniacos está aprobado en adultos, pero aún son necesarios más estudios en este sentido en el caso de los niños y adolescentes. Existen datos preliminares del uso potencial de olanzapina, risperidona y quetiapina, en monoterapia o en combinación, en niños y adolescentes con manía, con buena tolerancia.  

Litio, valproato, olanzapina y risperidona son probablemente los fármacos con mayor evidencia como eficaces antimaniacos en niños y adolescentes.

Usando antipsicóticos en niños y adolescentes no podemos olvidar los posibles efectos secundarios, tanto endocrinos (ganancia de peso, elevación de la prolactina) como neurológicos (síntomas extrapiramidales, diskinesia tardía), y valorarlos frente a los potenciales beneficios que se obtendrían con el tratamiento.

Está descrita una serie de casos en los que el aripiprazol parece ser un agente útil para niños y adolescentes con trastorno bipolar, por lo que estudios controlados serian útiles.

Todavía son necesarios estudios sobre el uso de lamotrigina en niños y adolescentes. Su uso está limitado por la posibilidad que existe de que se produzcan efectos secundarios cutáneos potencialmente graves.

El topiramato es generalmente bien tolerado en niños y adolescentes con epilepsia, pero aún no hay datos disponibles de su posible eficacia en niños y adolescentes con manía.  

No hay estudios que garanticen la mayor eficacia de la gabapentina en monoterapia frente a otros estabilizadores del ánimo y menos aún en niños y adolescentes dados los resultados negativos obtenidos en estudios con adultos.

No hay datos en ningún grupo de edad del uso de tiagabina y vigabatrina en trastornos del humor.  

Pocos datos existentes sugieren la posibilidad de que la OXC desempeñe funciones como estabilizador del ánimo en adolescentes diagnosticados de TBP, empleando dosis inferiores a las necesarias para tratar a niños y adultos con epilepsia.

Para concluir, se trata de un grupo de población en el que la investigación se encuentra limitada por motivos éticos, lo que impide tener ensayos que corroboren la eficacia de los nuevos antipsicóticos y antiepilépticos, aunque su uso clínico inclina a pensar que podrían ser eficaces. Por lo tanto, es necesaria una mayor investigación y experiencia clínica para ratificar su eficacia. Actualmente litio y valproato son los fármacos sobre los que se tiene mayor experiencia.

La investigación con pacientes en edad infanto-juvenil no está muy desarrollada por cuestiones de ética, por lo que la literatura al respecto es escasa y existen pocos estudios controlados. Existe una mayor experiencia con el litio y el valproato.

En relación a antipsicóticos atípicos (olanzapina, risperidona, quetiapina y aripiprazol) parece que pueden ser eficaces en manía en adolescentes o niños.

Sobre los nuevos antiepilépticos (topiramato, gabapentina, lamotrigina y oxcarbamacepina) apenas existen datos en este grupo de población.

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