Sinistrosis revisitada: Anclaje corporal de duelos y pérdidas re-emergentes como consecuencia de un accidente -laboral o de la ruta- en la persona del migrante.

Sinistrosis revisitada: Anclaje corporal de duelos y pérdidas re-emergentes como consecuencia de un accidente -laboral o de la ruta- en la persona del migrante.

José Adolfo Segura.

Psiquiatra fundador del Servicio de etnopsiquiatria en el Centro Hospitalario Universitario de la Universidad de Montreal.
Co-fundador del Centro Ana Luisa Cabezas , ONG para ofrecer servicios de etnopsiquiatria et de etnoterapias a las comunidades étnicas en la ciudad de Montreal.

Resumen

Apoyado por la teoría y la praxis de la etnopsiquiatría el autor propone una nueva lectura y reflexión de este importante cuadro de la psicopatología a través del análisis de tres casos clinicos. La sinistrosis ha sido frecuentemente asociada a una dificultad del enfermo de aceptar que su condición de ‘accidentado’ o ‘traumatizado’ no es la unica causa de la sintomatología manifiesta. Se han postulado diagnósticos diferenciales de ‘simulación’, de ‘delirio reivindicación’ o de ‘neurosis de renta’ respecto a esta nosografía. Las consecuencias médico-sociales, administrativas y jurídicas derivadas llevan a un ‘impasse’ clínico mayor. Aún más, el impacto individual, familiar y social de esta situación puede alcanzar dimensiones de riesgo vital y de una cronicidad del dolor. Un sentimiento de soledad y de sufrimiento no ‘aceptados’ o ‘incomprendidos’ forma parte de la vivencia del paciente. En contrapartida, el terapeuta vive un sentimiento de ‘manipulación’ , lo cual conlleva a una vivencia contra-transferancial negativa y antiterapeutica. A la luz de la etnopsiquiatría clínica el autor propone una reflexión teórico-clinica respecto a el cuerpo ‘accidentado’ o ‘traumatizado’el cual se transforma en el receptaculo y continente de multiples pérdidas y duelos. Los factores biológicos, sociológicos, culturales y psicológicos son brevemente expuestos en su interrelación a esta entidad clinica, lo cual podria facilitar la instalación de un ‘diálogo’ terapeutico eficaz entre el clinico y su paciente.



Introducción

Desde su descripción inicial en 1908 atribuida a Edouard Brissaud quien dedicó los últimos años de su vida a estudiar accidentes laborales(1), la sinistrosis ha ocupado un lugar muy negativo en la nosografía psiquiátrica y médico-legal. Su sinonimia y diagnósticos diferenciales encontrados en la mayoría de los escritos de la literatura especializada está en el limite de una maduracion sana y aceptable de la relacion de honestidad básica entre un médico y su paciente.  
Para ilustrar este razonamiento anoto una breve sinopsis de algunos escritos recientes y a mi alcance:

Mejia Sanchez (2 ) anota la siguiente definición 
“Sinistrosis : Consiste fundamentalmente en un delirio de reivindicación que se desarrolla entre los trabajadores con motivo de un accidente laboral. El sujeto cree tener derecho a una indemnización a pesar de la total curación de sus heridas, o bien estiman insuficiente la indemnización concedida por su incapacidad funcional.  

En otras palabras, se trata de un estado mental particular de ciertos accidentados que exageran su impotencia funcional, prolongando anormalmente su incapacidad laboral, enriqueciendo las secuelas objetivas de su accidente, que por lo general son mínimas, utilizando una serie de datos subjetivos y delirantes que para ellos son razonables, donde manifiestan sus tendencias reivindicativas, con el fin de obtener la máxima indemnización. ”

Este autor da la siguiente interpretación psicogenética de este cuadro :

“Como ya se menciono, los cuadros sinistrósicos se instauran en sujetos predispuestos según su estructura de personalidad, para este cuadro específico, se trataría de un accidente histérico en sujetos de constitución paranoica, sujetos inseguros y personas que anhelan atención. ” 

Araujo y Wainwright ( 3 ) en su artículo “La simulación. análisis de una casuística”,  

Proponen la sinostrosis2 como diagnóstico diferencial de la simulación, y la describen de la siguiente manera :
“Delirio de reivindicación o sinostrosis: son delirios basados en interpretaciones del prejuicio en general laborativo sufrido, moviliza la hiperastenia, la querulancia y la agresividad. El paciente busca hacer triunfar la verdad, reparar el perjuicio y castigar a los responsables y presenta rasgos de histeria e hipocondría con hipertimia displacentera y con labilidad emocional. Se aceptan varias formas, querulantes procesuales, idealistas pasionales: inventores ignorados, delirios de afiliación, delirio de reivindicación hipocondríaca y sinostrosis delirante. En la simulación no hay mayor interés en castigar a los culpables y la sintomatología cede generalmente al obtenerse el beneficio buscado, sin continuar las ideas de reivindicación. ”

En un intento por clarificar la confusión diagnóstica del cuadro transcribo algunas de las sinonimias o cuadros clínicos relacionados citados por el Dr Daniel Alejandro Navarro (4) refiriéndose a esta patología :

“Desde su descripción inicial a la fecha, los psiquiatras han descrito una serie de trastornos que tendrían como denominador común el haber sido victimas de un accidente o situación traumática y reclamar a posteriori una indemnización o beneficio social aduciendo una secuela del mismo. Este grupo de trastornos no han sido bien conceptualizados ni clasificados. Efectivamente analizando la bibliografía acerca de la misma, vemos que algunos autores incluyen en este grupo a cuadros psiquiátricos diversos, poniendo el énfasis en la búsqueda de una compensación económica por su enfermedad, lo que vendría a descalificar al reclamante.
Es así como algunos autores incluyen en este grupo desde las neurosis postraumáticas, las neurosis traumáticas de indemnización, las secuelas psíquicas de los traumatismos de cráneo, las sinistrosis, la simulación etc convirtiendo al concepto en una bolsa que engloba una vasta serie de padecimientos psíquicos.

Navarro hace una cita de un psiquiatra español quien la ha asociado a los cuadros de ansiedad post traumática 
‘Iruela al referirse a las neurosis postraumática nos dice “Esta patología recibe una amplia gama de denominaciones: sinistrosis, neurosis de la victimas accidente, neurosis de renta, neurosis de compensación, neurosis de ganancia secundaria, simulación inconsciente, histeria traumática, etc. 3 . ” 

Siguen otros intentos de clarificación en los cuales no me detendré mayormente, considerando que lo fundamental de mi argumentación se encuentra ya ampliamente especificada, asi entonces como ultimo mosaico descriptivo sobre la confusión tanto nominatva como conceptual cito nuevamente al documento del Dr Daniel Alejandro Navarro quien nos aporta:

“Bajo el término neurosis de renta se describen una serie de trastornos psíquicos que presentan sujetos que han sufrido un accidente y reclaman a posteriori un resarcimiento económico. Considero que solo la sinistrosis debe ser incluida entre las neurosis de renta (termino que algunos autores llegan a considerar sinónimos). Gilbert Calabuig incluye en este grupo a las neurosis de Derecho y a las neurosis de Susto). En tanto que José y Julen Gumión Ugartechea , al referirse a las neurosis de Renta incluyen en la misma a los siguientes cuadros: neurosis traumáticas de indemnización, sinistrosis (Neurosis sinistrosica ) y a los Querulantes de pensión (Neurosis de derecho de Calabuig), describiremos a posteriori estos cuadros. ”(op. cit. 4)

Observamos entonces que la comunidad médica - en particular las especialidades más en demanda para este sindrome como los son la neurología, la traumatología, la ortopedia, la fisiatría, y la medicina-forense - se cantona, en mi opinión, en una posición altamente negativa desde el punto de vista contratransferencial. Cierto es que se trata de una problemática compleja, irritante, enojosa y que puede llevar al clínico al límite de la exasperación visto la ineficacidad de los gestos diagnósticos o terapéuticos empleados, particularmente estos últimos. Este proceso lleva a una relación médico-paciente que se deteriora progresivamente, y una desconfianza mutua crece y dificulta enormemente el diálogo terapéutico.

Argumentación y motivación del presente trabajo

La confrontación objetiva y subjetiva ofrecida por las historias de pacientes migrantes referidos a mi clinica, el relato de sus recorridos, no solo migratorios sino consultando médicos, especialistas, clinicas y abogados en su búsqueda de alivio real a sus dolencias y en quienes no he encontrado los signos o criterios mencionados como tipología de la ‘sinistrosis’ descripta ha sido el estímulo que me ha interesado a proponer una lectura alternativa al cuadro que nos ocupa. Trabajando la clínica etnopsiquiátrica y aplicando las teorías y técnicas postuladas por Tobie Nathan (5, 6, 7) intento reposicionar esta psicopatología, sin pretender redefinir el término, sino darle un caracter menos confrontante y más relacional tal como otros terapeutas lo postulan (8) en las experiencias francofonas, en donde existe una interrogación y reflexión que se viene manifestando desde los últimos 8 a 10 años ( 8, 9, 10, 11, 12, 13).

Casos clínicos

Caso 1 : “Lex populis” 

Paciente mujer, originaria de un país sud-americano, proveniente de una familia de abogados o historiadores por dos generaciones. En la cincuentena temprana, divorciada, sin hijos, trabajadora manual en una residencia para adultos mayores. Vive sola en Canadá, adonde llego proveniente de España despues de haber compartido 10 años con un hombre de algún lugar de dicho pais. Despues de haber aprendido el idioma francés, hace un curso rápido como auxiliar familiar y se ocupa en la residencia citada . Despues de dos años de trabajo extenuante vive un accidente en su medio laboral que compromete la articulación de su muñeca y pulgar derecho. Se acoge a un reposo médico y hace sesiones de fisioterapia. Después de algunos meses de tratamiento intensivo intenta un retorno a la actividad laboral. Presenta una incapacidad para realizar el mismo tipo de trabajo que antes de su accidente. La capacidad de manipulación de la articulación comprometida y la tonicidad y fuerza muscular de su brazo derecho se encuentran seriamente afectados. Solicita una modificación de su empleo lo que conlleva un deterioro flagrante de la comunicación con sus empleadores. La paciente percibe y vive un sentimiento de acoso y de hostilidad en el límite una vivencia de racismo y de segregación. A las secuelas físicas del accidente inicial se agregan elementos depresivos y ansiosos. insomnio y una angustia difusa que se transformará en agorafobia. Asi comenzará una penosa batalla contra el sistema de seguridad social y del trabajo y contra aquellos médicos que no la apoyan en sus reivindicaciones, “que no creen en mi dolor”. Es evaluada en varios peritajes, inicia una contestación sindical, consulta abogados en Canadá, y pide consejos jurídicos a su hermana abogada en su país de origen.

Después de 6 sesiones con nuestro grupo de trabajo podemos instalar a la paciente en lo que podriamos llamar un “re-encuentro” con sus duelos fundamentales: muerte de su hermana menor aquejada de un cáncer seguida solo 9 meses más tarde de la muerte de su padre (‘de tristeza por su hermana’); la imposibilidad de completar su carrera de abogacía; dificultades importantes en su trabajo en el pais de origen; su primera migración a España; un matrimonio desgraciado que termina en un divorcio; segunda migración y re instalación en la nueva sociedad sola, y con una importante pérdida de estatus social. Todos estos duelos fueron emergiendo a través del trabajo de perlaboración terapéutica usando la libre asociación y a través del trabajo onírico. El factor migración y doble pérdida cultural fue abordado y trabajado de la manera usual dentro del dispositivo etnopsiquiátrico. Finalmente los síntomas fueron aliviandose y tomando otro significación. Como es frecuente en la terapia etnopsicoanalítica un ritual religioso fue prescrito para re-establecer la relación a ‘sus muertos’. La formula etnopsiquiátrica utilizada expresándose con el enunciado ‘vamos a separar el mundo de los vivos del mundo de los muertos’ de lo cual se desprende la prescripción de un ritual funerario con lo que se actualiza y se concretiza un duelo no resuelto. Con este método la paciente se siente escuchada y realiza importantes vínculos tanto identitarios, como de ‘insights’ o tomas de conciencia. Nuestra paciente comienza a integrarse y adaptarse mejor a la sociedad de acogida, ha calmado su ‘sed de reivindicación’, la agorafobia fue resuelta y diferentes actividades sociales retomaron vigencia, asi como la planificación de hacer un viaje al país de origen para acompañarse por su familia en los rituales prescritos.

Caso 2 . - “Entre el freno y el acelerador”

Desde un Centro de Rehabilitación física de Montreal nos refieren a un paciente originario del Medio Oriente. Pequeño de estatura, muy pulcramente vestido, en la cincuentena tardía, con una sonrisa ‘diplomática’ a flor de labios y un portadocumentos bajo el brazo espera en nuestra antesala ocupando solamente la parte anterior de la silla, esbozando apenas una posición sentada, como si estuviera siempre presto a levantarse de su asiento y partir. Una especie de dignidad aristocrática majestática emana de su persona.

El paciente ha sufrido un gran accidente en su taxi, en pleno centro de Montreal hace 5 años. Accidente del cual el Servicio de Incendios tuvo que utilizar tenazas para liberarlo de entre los fierros de la carrocería. Lo que ha quedado fuertemente registrado en la memoria del paciente, su cabeza quedo ‘atrapada’ (‘coincée’) entre el pedal del freno y el del acelerador. Hubo una fuerte conmoción cerebral lo que produjo amnesia importante, dolores de cabeza y osteomusculares importantes. Despues de muchos intentos terapéuticos efectuados para tratar un dolor lumbar crónico, sus cefaleas rebeldes y sus artralgias escapulo-humerales, el paciente nos es referido para un intento etnopsiquiátrico. A la sintomatología descrita se agregan síntomas clásicos de un syndrome de estrés post traumático tan frecuente en los accidentados del tránsito (14) con alteración del sueño y presencia de pesadillas con contenido muy angustiante evocando el accidente en alternancia con un sentimiento y vivencia de persecución constante.

El trabajo terapéutico fue realizado en la lengua materna del paciente - regla de base en la técnica- para lo cual recurrimos a los traductores intérpretes del Banco de Intérpretes de la Agencia Regional de Salud Metropolitana del Gran Montreal. En el caso de este paciente tuvimos dos sesiones con una mezcla de tres idiomas : inglés, francés y la lengua materna. El paciente nos aseguraba que habia olvidado totalmente su lengua. En sesiones posteriores tras un arduo trabajo de ‘resonancias y de ecos’ con el equipo de co-terapeutas utilizando justamente la metáfora de haber quedado con su cabeza atrapada entre ‘el freno y el acelerador’ y del cómo su integración y adaptación a la nueva sociedad y cultura fue bruscamente ‘frenada’ por el espanto de la muerte. Con la colaboración de nuestra intérprete fuimos abriendo una gran puerta a su idioma el que finalmente tomó un carácter más que privilegiado como lo constataremos pronto. Pudimos revisitar su historia y abordar su historia personal de huidas, de torturas de re encarcelaciones y de nuevas huidas para finalmente encontrar refugio primero en Suecia y luego en Canadá. La historia de sus amigos, colegas y camaradas de lucha politica retomaron vida en el trabajo terapéutico.  

Constatamos que el paciente llevaba en su portadocumentos fotografías de sus amigos siendo torturados y fusilados, incluyendo al que habia sido su médico de familia. Todo este material clínico emergía con ‘cuenta gotas’ a través de las sesiones, altamente defensivas, con intelectualizacion de alto nivel poético y filosófico. El paciente retomó la escritura llevándonos en cada sesión un escrito con los cuales, después de las formulas corrientes para saber de sus estado y sentimientos, intentaba fascinarnos en la Palabra y las metáforas. De hecho la intérprete ( del mismo origen étnico y de formación como socióloga y en servicio social) estaba ella misma fascinada por el discurso del paciente. El sentimiento contratransferencial del grupo era de que el paciente nos alejaba de sus duelos envolviéndonos en capas de discurso.  

Un discurso docto, pleno de imágenes, con el que nos llevaba a la historia y mitología de su cultura, a su poesia, a la mitologia griega. Podriamos describir esos momentos de la terapia como la instalación de ‘un silencio en la Palabra’ como alcance metafórico de esa gran resistencia. En esta situación clínica hemos tenido solo un ‘éxito muy parcial’, los dolores continuaron, su rutina de vida continuó, mas, la diferencia con ‘el antes’ de la terapia fue una re-apertura a la integración social con miembros de su comunidad. Comprobamos que en su repliegue a sus defensas las mas primordiales el paciente fue reorganizándose paulatinamente de la manera como lo había efectuado después de su llegada de Suecia. Un recomenzar al cual no tuvimos acceso posterior pues el paciente se distancio y decidió cambiar de médico tomando citas con un médico de su origen cultural lo que no deja de tener un valor altamente simbólico de retorno a la identidad (6)

Caso 3. - ‘Le fer dans ma cuisse’ (‘El fierro en mi muslo’)

Hombre, 38 años, migrante originario de un país de Magreb, soltero, musulmán, poseedor de un diploma en Administración Pública. Llega a Montreal directamente de su pais en busca de mejores oportunidades económicas. A breves días de su partida fallece su hermano mayor víctima de un cáncer digestivo. Hermano que habia estimulado de manera considerable la realización de su viaje. Casi al final del segundo año en Canada, el paciente funciona bien en su integración, ha encontrado un empleo, no necesariamente en su campo, pero aceptable para cumplir sus objetivos. Todo parece organizarse en forma óptima en su nueva vida hasta que ocurre el accidente. El paciente es víctima de un atropello en la vía pública. Un automóvil lo golpeará brutalmente resultando de ello varias contusiones y una fractura femoral izquierda. La intervención quirúrgica y tratamiento ortopédico fueron exitosos (Con utlización de un clavo femoral con fijación por placa externa ). Que llegó a ser una fijacióon obsesiva :’; e fer dans ma cuisse’

El paciente benefició de una ayuda monetaria de la Sociedad de Seguros del gobierno provincial. Después de un año de prestaciones los especialistas consideraron que ya estaba apto al retorno al mercado laboral, sin embargo el paciente se postró en una posición en el límite de una melancolía, aislándose de sus amigos, encerrándose en su pequeño apartamento solo para fumar y rumiar pensamientos negativos y de reivindicaciones contra un sistema que lo ‘obligaba’ a retomar su empleo sin importarle la dimensión e intensidad de su sufrimiento. Los ‘expertos’ estaban al empleo de la Sociedad de Seguros y de la Administración pública; entre sus quejas comenzó a manifestarse un sentimiento de ser víctima de ‘racismo’ debido a su religión. Los síntomas depresivos tomaron un lugar importante en la sintomatología, agregándose un cambio notable de su ritmo del sueño. Con aparición de sueños repetitivos sobre el accidente sufrido. El paciente se instalaba delante el grupo a describir su lista de quejas. Como ocurre con algunos de nuestros pacientes, la mayor parte de las veces para asegurar un seguimiento mas rápido e intensivo que el de una sesión mensual, un seguimiento individual formara parte de nuestras intervenciones. Fue el caso de este paciente a quien continué un seguimiento en mi oficina privada.  

Siempre a la hora, con su marcha claudicante, ayudado por un bastón se instala penosamente en su sillón de terapia repitiendo casi como una letanía que en su cultura4 no existe este ‘asunto’ de psicoterapia. De que sirve hablar ¿ para decir qué? ¿Por qué no le puedo hacer preguntas? Si yo hiciera preguntas el podría responder lo que sería mas eficaz , etc. , etc. , supongo que como hacen muchos pacientes frente a una técnica que desconocen. Poco a poco fuimos construyendo la relación de confianza necesaria y principalmente lo que yo denomino de ‘resonancia cultural’ , a falta del grupo de co terapeutas yo propuse diversas alternativas ‘culturales’ sobre lo que en occidente llamamos ‘psicoterapia’, dando a entender que lo esencial no era intentar trabajar o asociar segun mis cánones sino sus propios cánones culturales. Asi fue que su historia de infancia y en el contexto de una familia de clase media baja en Magreb con sus referenciales fueron emergiendo. La ‘verguenza’ de no tener un trabajo, y, por sobretodo, de tener una ‘malformacion física’, el juicio internalizado de la mirada de sus compatriotas si lo vieran caminar con su cojera, el hecho que aún no tiene mujer y varias otras aseveraciones de caracter bastante autodepreciatorio ocupaban gran parte de la sesión, hasta que llegamos al núcleo de duelos, primero de su padre, luego de su hermano muerto el que tomo un lugar preponderante en su discurso y vivencia, pero también el hecho de que su novia lo hubiera abandonado cuando supo de su accidente. Hubo momentos clinicos de insight y de vínculos con sus núcleos conflictivos y sintomáticos, así como la perlaboración del duelo. Todo se anunciaba favorable en la buena evolución de la terapia, incluyendo una toma de posición teórica de mi parte frente a un peritaje psiquiátrico realizado por orden de la Sociedad de Seguros, en la cual yo postulé el diagnóstico de sinistrosis en el sentido etnopsiquiátrico del diagnóstico. El paciente comenzó a disminuir su adicción al cigarrillo, organizo una actividad social. Se matriculó en la escuela de Altos Estudios Comerciales, de una universidad montrealesa. La esperanza de sobrepasar la caida, el accidente le animaron y gran parte de la sintomatología psicológica disminuyeron considerablemente, pero en las ya últimas sesiones de terapia aparecieron síntomas respiratorios supuestamente de origen gripal.  

Referido a consultar sobre el plano médico se dirigió a un servicio de urgencia en el cual como hallazgo de examen se descubrió un derrame pleural. El laboratorio, la microbiologíía, scanner y una biopsia pleural fueron negativos. Mas el estudio de las funciones tiroídeas fue detectado, disfunción cuyo estudio en medicina nuclear llevo al diagnóstico de un cáncer incipiente de la glandula tiroides. Un tratamiento quirúrgico le fue ofrecido. La segunda etapa de otro proceso psicoterapéutico comenzará dentro de poco, después de su intervención quirúrgica.

Discusión

Frente a tanto sentimiento negativo vehiculado por el vocablo ‘sinistrosis’ y la confusión que siembra entre los especialistas de la salud o del campo de las leyes para atribuirlo ‘al buen enfermo’ he querido dedicarle dos o tres lineas a la etimología y sinonimia de la palabra ‘siniestro’ en lengua castellana. Para ello consulté el famoso Corominas (15) y el Diccionario de Sinonimos y antonimos Compact Oceano (16) . Alli encontramos: 

Desde el punto de vista etimológico: 

Siniestro ‘izquierdo’, h. 1140 de donde luego ‘funesto. Infeliz’ por el mal agüero que el pueblo sacaba de la aparición de aves a mano izquierda. Del lat. Sinister, -tra, -trum, [. . . ] ; y algunos pocos sinónimos : ‘Accidente, destrucción, averia, naufragio, incendio, hundimiento, desgracia, desastre, catástrofe’ y la lista continua en una miriada de vocablos de connotación cual más negativos los unos que los otros.  
No he podido verificar directamente el escrito de Brissaud cuando postuló la noción y su descripción. Aunque fue acuñado en francés, la etimología latina es la misma para ‘Sinistre’. Leemos en los apuntes históricos de ‘historiadela medicina. org’ (1) que fue “como persona, [. . . ] muy bondadoso, sencillo, indulgente y modesto”. Y que “en los últimos años de su vida estuvo interesado en los accidentes laborales y sus consecuencias médico-legales”. Estos antecedentes históricos no calzan con una descripción muy negativa del enfermo aquejado por un accidente laboral. Pero no tengo otros elementos que los subjetivos para mi argumentación.

Mi impulso inicial al revisitar el concepto fue determinado como lo he anotado por la escucha, delante de testigos - puesto que uno de los grandes cualidades del dispositivo etnopsicoanalítico nathaniano es la presencia de testigos en la persona de los co-terapeutas – a tantos pacientes hombres y mujeres que han vivido ese sentimiento catastrófico del accidente, de lo inusitado. El ‘pavor’ o el ‘espanto’ que tienen una fuerza considerable en la etiopatogenia y psicogénesis del cuadro clínico que nos preocupa asi como otras entidades nosológicas. Nathan en su libro ‘L’influence qui guérit’ (6) hace una apología del Pavor como estructurante de psicopatología . Anota “al menos en lo que concierne a la terapia, la noción de pavor posee una ventaja considerable sobre aquella de la angustia : evocando una etiología interactiva, ella permite suscitar procesos terapéuticos igualmente interactivos y obliga al enfermo, por la simple instauración del cuadro (‘cadre’) técnico, a resituarse en su entorno social’ ( op. cit. , p. 219, trad. libre)).  

Haciendo un alcance a las etiologias tradicionales en algunos grupos culturales diversos se da lo que llama ‘un cierto numero de nociones aglutinadas respecto al pavor o espanto’(op. cit, p203, trad. libre) En dichas etiologías la rudeza del impacto traumático no está nunca sin su corolario obligado, la extracción fuera de la membrana protectora. El núcleo [ identitario] queda expuesto y se manifiesta por comportamientos simples, estereotipado y salvaje (crisis de agitación, excitación frenética, convulsiones), [ . . . ] “Este núcleo, pensado como originario o primitivo, no es fundamentalmente diferente del cosmos que lo rodea y tiene el riesgo de confundirse en él, llevando al sujeto a su aniquilamiento. [ . . . ] Pero las etiologías tradicionales reintroducen por la ventana lo que han expulsado por la puerta. La identidad destruida por el espanto (el alma que se escapó) es otorgada al otro, aquel que le robado el alma el djinn, el espiritu, el difunto. Esto es el por qué la técnica terapéutica consistirá en identificar y definir las exigencias de este nuevo ‘compañero’ (‘partenaire’). Esta identificación del agresor parece actuar entonces de manera contagiosa y conducir a una reidentificación de la victima. ” Las etiologías tradicionales no son ‘conceptualizaciones ingenuas’ dice Nathan, De allí que el uso judicioso de ellas lleva a intercambios complejos entre ‘varios si mismos (‘soi’) y varios otros’. “El espanto es siempre un sistema etiológico interactivo, que engendra procedimientos psicoterapéuticos multiples, ellos mismos siempre interactivos”(op. cit. , p. 204, trad. libre).

El dispositivo permite los mestizajes terapéuticos, guardando siempre los fundamentos analiticos y etnológicos con una regla de oro basica: no interpretar psicológicamente un material cultural, ni lo contrario, es decir proponer interpretaciones culturales a un hecho psicológico. De esta forma en lugar de un cúmulo de ‘universos’ se puede trabajar con ‘multiversos’, de donde la posibilidad técnica de ofrecer interpretaciones y modelos explicativos alternativos en la comprensión de los síntomas y quejas. El paciente encontrará el camino en el cual se sentirá escuchado y respetado en su identidad más nuclear, lo que ayudará a reconstruir sus ‘membranas o capas protectoras.  

Con estas nociones y comprendiendo que el común denominador de un cuadro de sinistrosis y del llamado trastorno por estrés postraumático que sobreviene en accidentes del tráfico (14) es la vivencia de una catástrofe, de un ‘pavor’ o ‘espanto’ en la cual la persona puede morir, puede ‘perder su alma’, podremos aceptar entonces la interactividad entre varios modelos culturales de restitución del núcleo esencial.  
Casado Blanco anota que es ‘la intensidad del acontecimiento traumático esta en directa relación con el desarrollo del trastorno” refiriéndose al TEPT(op. cit. , p. 34). Las situaciones clinicas planteadas, representan este hecho descrito respecto a lo ‘catastrófico’ del impacto. Tan catastrófico que lleva a dividir el tiempo en un ‘antes’ y un ‘despues’ algo asi como se describe en pacientes a quienes se les diagnostica por primera vez el cáncer. En circunstancias de migración, el hecho de estar fuera de la’membrana protectora’ otorgada por la cultura y por el grupo familiar y social, el trabajador migrante vivirá la violencia del impacto como una violación fundamental de su núcleo psicológico y cultural identitario. En un instante pasa de la posición de pie a la de “caido”. La metáfora utilizada en etnopsiquiatría es justamente ‘la caida’ ( ‘la chute’). La persona cae, cae en el vacío de la sin razón y del por qué yo. Queda insegura, y debe hacer uso de fuerzas que ya han sido agotadas por el proceso de adaptación a la cultura y a la sociedad de acogida. El factor biológico no puede ser olvidado, pueden haber trazas genéticas de premorbilidad, como pueden los sistemas inmunitarios estar debilitados también por tanta demanda del mundo social, laboral y afectivo exterior ( sociedad de acogida, nuevos alfabetos y códigos a aprender, etc. , ) asi como toda la carga psíquica que el enfermo transporta. Sus pérdidas de estatus social, de amigos, de parientes, duelos no resueltos, camaradas torturados, y muertos en prisión, o vivencias de la destrucción de la guerra y tantos otros eventos catastróficos. La ‘Caída’ descrita puede ocurrir en cualquier etapa de la vida o de la historia migratoria.  

Puede ocurrir años después de la llegada al país de acogida. La explicación es simple, los mecanismos adaptativos han sido capaces de utilizar las defensas para que la persona se integre y adapte, mas lo inusitado ocurre y todo aquello que dormía se despierta (el retorno de lo reprimido? ) La persona queda sin defensas psíquicas y sin membrana externa protectora dada por su grupo cultural de base.

El sentimiento de soledad es profundo. ¿Quién podrá comprender lo que estoy viviendo y sufriendo? La regresión propia a cualquier enfermedad se acentúa y el paciente buscará refugio y comprensión en los organismos asistenciales, rebelándose si no obtiene ‘lo que se le debe’. Lo que la sociedad le debe por haber sobrevivido y haberse adaptado, integrado y casi asimilado para responder a las exigencias administrativas sociales y valores del sistema social de acogida. He allí que comienza un ‘dialogo de sordos’ entre el paciente y su médico. Uno exigiendo una atencion casi materna (no olvidar que ha perdido su ‘madre tierra’) y el otro, en el límite de su armamentario terapéutico sintiéndose manipulado y utilizado.

En los tres casos aportados el ‘Tiempo Cero’ del accidente llevo a cada uno a una posición netamente regresiva. En el caso del hombre del Medio Oriente lo llevó a tiempos imprevistos, al pre-lenguaje. Solo recordar que tenia la convicción de haber perdido su lengua materna (¡!). La paciente sudamericana se refugio en las leyes y en el recuerdo de un padre amado y odiado por el abandono a que la expuso al morir a edad temprana quitándole su guía por el camino real de los ‘verdaderos valores de justicia’. Y el paciente de Magreb, en el cual la interacción psicológica, biológica, social y cultural no puede estar más en evidencia. Todas estas situaciones de ‘caidas catastróficas’ son ‘siniestras’ en el sentido dado por la etimología y el uso común de la lengua. El derivado ‘Sinistrosis’, ‘Sinestrosis’, o ‘Sinostrosis’ está más que bien puesto y conceptualizado. Es un puente semántico entre culturas diferentes, pues nos lleva al concepto de ‘espanto’, ‘susto’ o ‘pavor’ que se manifiesta en todo ser humano.

La tecnica etnopsicoanalítica (7), de por el solo hecho de ser grupal, de usar varios co-terapeutas, cada uno, cada una con su bagaje profesional y cultural y étnico aportará el agua al molino para que el trigo de la Palabra se transforme en la ‘harina’ que conformará el pan de la terapia: la co-construcción, el participar de ‘formas de ver y de interpretar la realidad que pueden complementarse para la búsqueda de soluciones de cura y de alivio al sufrimiento. Es pienso yo, la bondad fundamental de la técnica. El acompañamiento del paciente – y de su familia- , e incluso de los profesionales de atención primaria que viven la experiencia de un bloqueo terapéutico, un ‘impasse’ que redunda en la ruptura de toda ’conversación o diálogo terapéutico’, conduciendo a la polarización de los sentimientos tanto transferenciales como contratransferenciales.  

La etnopsiquiatría clínica nació del encuentro entre la etnología y el psicoanálisis. Su gestor teórico inicial fue Georges Devereux quien introdujo el concepto fundamental de ‘etnopsicoanálisis complementarista’ y la ‘contratransferencia cultural’ (entre muchisimos otros). Tobie Nathan (5), su discípulo, fue quien introdujo modificaciones substanciales al encuadre psicoanalítico transformando una relación tradicionalmente diádica en un dispositivo circular a multiple terapeutas de horizontes culturales diversos. ( Para una comprensión detallada de los origines y técnicas ver Nathan (7). El enfermo, su familia y profesionales del equipo de atención primaria formaran parte activa del dispositivo terapéutico. El‘terapeuta principal’ o facilitador o conductor sera el portavoz del grupo, y dará coherencia al dispositivo para que no se transforme en una ‘cacofonía’ de preguntas y respuestas - lo que se denomina un ‘bombardeo semántico’. Entre los factores fundamentales y que dan a la técnica su eficacidad tenemos el rol privilegiado del traductor intérprete, el uso de ‘leviers’ culturales, y la ‘circulación de la palabra’ usando un discurso indirecto a propósito del enfermo y de sus síntomas y no dirigido directamente al enfermo. Este detalle técnico es fundamental en la construcción de la alianza y en la confianza dada a la persona para que pueda sin prejuicios o censuras aportar su comprensión o su ‘teoría’ respecto al origen y persistencia o perdurabilidad de los síntomas y del problema que lo aqueja. Consecuencia fundamental de estas acciones es la aparición de señales de un proceso de mucha interactividad que conllevara a que se instale un deseo vital nuevamente y que el paciente salga de su morosidad y sentimiento profundo de soledad e incomprensión. Entrar en todos los detalles y avatares de la técnica y de su teorización ciertamente escapan al objeto primero de mi presentación en este foro, por lo que insisto en la referencia a algunas de las obras fundamentales de Tobie Nathan anotadas en mis referencias bibliograficas.

Conclusión

Reitero que mi objetivo no es entrar en una polémica semántica de nunca acabar, ni de agitar banderas de ‘la Verdad’ pura y cristalina. Pienso que el término o expresión de sinistrosis debe ser aplicado solamente a los cuadros clínicos asociados a la ocurrencia de un evento traumático y que despoja a la persona aquejada de todas sus membranas protectoras y de sus mecanismos de defensa los mas esenciales y vitales sea por la ocurrencia de un accidente laboral o del tránsito o por eventos ligados a la tortura institucionalizada o a guerras y/o catastrofes naturales. En otros términos fuertemente asociado al trastorno por estrés postraumatico. Pienso que la utilización de las teorías y técnicas etnopsicoanalíticas conforman una vía que se muestra eficaz, aunque sea parcial, frente a un restablecimiento de los mecanismos adaptativos esenciales para la existencia como para la integración a las sociedades de acogida.

El camino ha sido solo esbozado. Queda aun mucho por recorrer y reflexionar desde un punto de vista multifactorial, multidisciplinario y multi o metacultural. Espero haber sembrado una semilla de discusión constructiva que ira en beneficio tanto del paciente (primordial) como del profesional de salud y que servirá para revisitar la relación méedico-paciente o de ‘soignant-soigné’, cuya traduccion al castellano es dificil de efectuar. .

Referencias bibliográficas

(1) www. historiadelamedicina. org/brissaud. html "Edouard Brissaud (1852-1909)”

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(16) Oceano grupo Editorial, Diccionario Sinonimos y antonimos, Barcelona, Sin fecha

Notas

2 sinistrosis, sinestrosis, sinostrosis son términos que se encuentran en la constelacion confusa de la patología

3 Iruela LM. neurosis postraumática. En Valoración del daño corporal. Fundación MAPFRE. Madrid, 1996.

4 El terapeuta propone varios modelos culturales posibles traidos de su experiencia en el trabajo con otras culturas