Educación sanitaria por enfermería en el paciente esquizofrénico consumidor de cannabis; motivación para la salud.

Educación Sanitaria por enfermería en el paciente esquizofrénico consumidor de cannabis; motivación para la salud.

Manuel Castellanos Tejero; Mª Luisa Alberca Muñoz.

CITD “La Mancha Centro” (Centro Integral de tratamiento a las Drogodependencias) en Alcázar de San Juan.

“Paciente significa aquel que padece, y etimológicamente,  
viene de sufrimiento.  
No es el sufrimiento en sí lo que en el fondo mas se teme, sino el sufrimiento que degrada”.
La enfermedad y sus metáforas. Susan Sontag.

Resumen

Como la educación sanitaria en el paciente esquizofrénico en consumo activo de cannabis por parte de los profesionales de enfermería, es una eficaz arma terapéutica. En diferentes sesiones se educa al paciente para motivarlo a que realice conductas saludables y se proponga como meta la abstinencia a cannabis o la reducción del consumo. El objetivo es hacerle ser consciente de cómo el consumo de cannabis empeora la evolución y la adherencia a tratamiento de su enfermedad mental. Las sesiones de educación sanitaria motivan al paciente para que sea consciente de la situación de su enfermedad y de los beneficios que va a obtener al dejar de consumir cannabis. Estas actuaciones se realizan dentro del tratamiento conjunto que realiza el equipo terapéutico, potenciando y haciendo una sinergia en todas nuestras actuaciones.



Los profesionales que dedicamos nuestro quehacer a la Salud Mental, sabemos que nos enfrentamos habitualmente a “escenarios de adversidad”, cuando trabajamos con determinadas patologías, por la complejidad que en sí mismas conllevan, y por la multitud de aspectos, escenarios y personas que puedan influir, o determinar su evolución y pronóstico.

Complejas y determinantes por la repercusión, que tienen en la calidad de vida del paciente y de su familia, haciéndolo extensivo al ámbito social, laboral, comunitario, etc.

Introducción

La siguiente exposición propone utilizar la educación sanitaria como psicoeducación, por parte de los profesionales de enfermería, en los pacientes con trastornos esquizofrénicos y consumidores de cannabis. Nuestro fin es motivar al paciente para que realice conductas saludables y nuestro medio es la educación sanitaria.  

Creemos en la utilidad del modelo informativo como instrumento para producir cambios en las conductas de los sujetos. Este modelo al combinarse con más estrategias terapéuticas, dentro de su tratamiento, potencia y causa una sinergia en todas las intervenciones que realicemos.  

Es necesario usar los modelos motivacionales en el paciente, es necesario dotarlo de estrategias para que tenga una buena adherencia al tratamiento y lo cumpla lo mejor posible, es necesario que identifique los factores de riesgo que empeoran su enfermedad, … y también es importante explicar el porqué, a través de la educación sanitaria. Para nosotros, la educación sanitaria es el arma herramienta que demuestra al paciente de forma lógica diferentes temas; en este caso, lo perjudicial que es el consumo de cannabis para los enfermos mentales que sufren esquizofrenia. Si el paciente se plantea no consumir esta sustancia, le mostramos las ganancias de salud que va a recibir (los trastornos que no sufrirá si deja de consumir cannabis, las ganancias que tendrá en su salud y la mejor evolución de su enfermedad mental).  

Esta educación sanitaria es importante usarla en forma positiva. Mostrar al paciente los beneficios de su conducta saludable y no los efectos negativos que tendrá si consume. El paciente debe percibir que no estamos cuestionando moralmente su conducta y pensamos que es una persona irresponsable. Debemos en todo momento trasmitirle sencillamente, todas las ganancias que tendrá si deja de consumir. Mostrar que nuestro fin es que tenga la mejor salud posible y que se desarrolle como persona, es lo que perseguimos. El medio, es la abstinencia a la sustancia; el fin es que consiga mayor calidad de vida. Demostrarles lo perjudicial y demoledor que es el consumo de cannabis, tanto para ellos como para la población en general, es el principal objetivo que perseguimos.

Toda nuestra intervención parte desde la premisa que el sujeto es libre de seguir o no nuestros consejos. En primer lugar, por sus derechos personales y su propia capacidad de decisión (desde luego que mermados por los trastornos psicóticos, pero no por ello inexistente). En segundo lugar atendiendo a las “limitaciones” del ámbito ambulatorio, (no podemos estar con el paciente en todo momento evitando lo que vaya a hacer; aún siendo perjudicial para su salud, si quiere, él lo hará). La gran mayoría de los pacientes esquizofrénicos no se encuentran ingresados de forma crónica y cada vez están logrando mayores cotas de independencia. Viven solos, en familia, o tutelados en centros y gran parte de su tiempo libre lo administran ellos mismos. Dotarles de capacidad crítica para que elijan las diferentes formas que tienen de divertirse, es nuestra tarea. Debemos hacerles conscientes, en todo momento, que la decisión de consumir o no cannabis está en ellos.

Antes de abordar el contenido veamos algunas consideraciones previas.

Relación versus alianza terapéutica

La principal aportación del Profesional de Enfermería al paciente no es sólo la aplicación de determinadas Técnicas, diseñadas en forma de protocolos, Planes de Cuidados, etc. , es, sin duda la posibilidad o no, de crear, fomentar y mantener una Relación terapéutica, especialmente en el campo de la Salud Mental.  

En su actividad cotidiana el profesional de Enfermería se desdobla en 2 facetas importantes: “Su competencia técnico-sanitaria y por otro lado una implícita capacidad para la dedicación subjetiva del paciente” (Soledad Murillo de la Vega).

Y dentro de ésta relación como elemento integrador, debemos destacar la Alianza terapéutica. Podríamos considerarla como el trabajo conjunto (hecho a modo de pacto o acuerdo) entre paciente y terapeuta en el que las construcciones, opiniones y expectativas, de ambos van a determinar los aspectos cualitativos y cuantitativos de ésta relación y de ahí los resultados a obtener.

Bordin (1976) señalaba 3 componentes:
1. -Acuerdo en las tareas.  
2. -Vínculo positivo 
3. -Acuerdo en los objetivos.

De la misma forma Rogers destacaba los aspectos más importantes que debe reunir el terapeuta:
· Aceptación incondicional del paciente.
· empatía.
· Congruencia.

Fruto de éste trabajo surgen elementos que pueden facilitar o dificultar el resultado: Nos referimos, entre otros, a los contenidos Transferenciales y Contratransferenciales.

La 1ª tarea para el personal de Enfermería sería identificarlos para conseguir que funcionen a favor de ésa Alianza, y no se muestren en contra, en la medida en que son ignorados, minimizados, o falte determinada destreza para su manejo.  

Zetzel (1956) ya distinguió entre Alianza y transferencia definiendo la primera como “la parte no neurótica de la relación, que contribuye especialmente a favorecer el insigth en el paciente y la interpretación por parte del terapeuta”.

La calidad y cualidad del vínculo que se establezca entre paciente y terapeuta será determinante en los objetivos a conseguir, especialmente en las primeras sesiones, de especial relevancia para establecer los cimientos de todo el proceso.

En múltiples ocasiones, hemos podido contemplar, como ésta relación, es el principal “motor de cambio” observado en el paciente, incluso en casos donde la conciencia de enfermedad es muy parcial o incluso nula.

Y de ello se deriva un aspecto importante: La Alianza terapéutica no se construye de una vez, y para siempre. Al igual que sus integrantes, es algo “vivo, y en continua evolución”, lo que supone que hay que reforzarla en todo momento.  

El profesional, no puede considerarla nunca como un “sobre-entendido”, pues es a partir de ahí, como se pierde la autoridad necesaria para promover cambios en el paciente: 
Necesita de un especial Cuidado y prioridad, pues es nuestra principal herramienta de trabajo.

A partir podríamos plantearnos desde dónde se ejerce la psicoeducación. . .

¿De donde procede la autoridad?. . . Saber y verdad

Cuando un sujeto acude libremente a otro para obtener algo (información, asistencia, orientación, etc. ), previamente se le presupone un saber, una autoridad. Desde las distintas administraciones corresponde exigir a los profesionales un “saber universitario”, cuya base sea de contenido científico (Formación académica). Además, si ése profesional, tiene experiencia en los años de ejercicio profesional (Formación empírica), es algo que incrementa su “valía” y en principio, es un garante de buenos resultados. Esta se complementa y actualiza en lo que se denomina Formación Post- grado o formación continuada.  

Desde aquí el profesional está ”autorizado” a interceder, en el ámbito donde se le convoque para ése fin.

Sin embargo existe otra “autoridad”, que es la que nos permite operar realmente, y ésta es la que proviene de la “verdad” del paciente, de su inconsciente, y en función de ésa transferencia nos otorga o no el permiso para intervenir, sin que en ello medie, en modo alguno la voluntad del sujeto.

Es gracias a ello, y sólo a ello como podremos convertirnos en “agentes de cambio”, para promover los resultados que perseguimos, transmitiendo ése potencial al propio paciente:

"Lo importante es lo que el paciente dice sentir, es su verdad la que cuenta, y no la autentica verdad" (Hildegard Peplau).

Es importante podernos detener en éste aspecto: La mayoría de las veces no reparamos en reflexionar, ante el “fracaso” de ciertas intervenciones, cuando el error, posiblemente no haya sido una mala técnica o planificación, sino intervenir sin la autorización adecuada, ignorando con ello que estaríamos ejerciendo nuestro quehacer, desde el intrusismo, porque el paciente no nos “autorice” a intervenir.

Otra dificultad que puede surgir es la aparición de un bloqueo a consecuencia de las proyecciones inconscientes del profesional hacia el paciente.  

El Dr. Sahagun de la Lastra definía 3 tipos de Relación:

· Relación de Beneficencia
· Relación de Autonomía 
· Relación de Encuentro

En función del grado de dependencia que presente el sujeto, y de la "posición " que ocupe el profesional (desde el maternaje hasta el fomento del Autocuidado), aparecerá una u otra.  

El lugar que ocupa el Profesional en las 2 primeras, es conocido porque responde al desarrollo de sus habilidades técnicas, mientras que, en la "Relación de Encuentro”, se pone de manifiesto, que gracias al cuidado aparece la relación, pero ésta, a su vez, supera los límites del cuidado, pues en ése acto se dan cita dos subjetividades
.
El saber Académico, a veces, no puede dar cuenta de ello, y se necesita acceder a otro conocimiento, a otro saber, que remite a la propia subjetividad del profesional, al "saber de sí mismo".

La Relación terapéutica tiene efectos en el paciente y en el profesional también, y a menudo, esto es algo que pasa inadvertido. Hildegard Peplau nos recordaba:

1. La personalidad de la enfermera marca una diferencia sustancial en el nivel de aprendizaje que un paciente tenga del proceso de su enfermedad.

2. La enfermería y su enseñanza deben contribuir al desarrollo de la personalidad tanto del paciente como del propio profesional.

Es así, y sólo así, como podremos convertirnos en “agentes de cambio”, para promover los resultados que perseguimos, transmitiendo ése potencial al propio paciente.  

La meta que se persigue “no es sólo cuidar al paciente, sino asistirlo en su desarrollo, hacer que el paciente sepa más de sí mismo y de su entorno".  

"Cuidando contribuimos a promover la vida". (Mª Francoise Colliere).

Para poder identificar las sorpresas, los entresijos, los enigmas, etc. … que conlleva éste tipo de relación, es necesario “asegurar” las condiciones necesarias para manifestarse (tiempo, espacio, disponibilidad, etc. ) siendo necesaria una formación específica reglada y una supervisión de los casos.

Dentro del equipo sanitario, el profesional de Enfermería, tiene grandes posibilidades, para establecer una buena Alianza con el paciente, a través de la valoración que se realiza coincidiendo con la administración de los Tratamientos farmacológicos Depot, Neurolépticos Atípicos, en los que la administración es quincenal, o clásicos, mensual, etc.  

Cada vez, que movilizamos una energía para establecer una Relación con el paciente, sentamos las bases para que El cuidado se prodigue de manera excelente, por la trascendencia que supone ésta intervención, en esferas tan importantes como es la identidad. Porque ésa identidad, en realidad se construye, refuerza, o se modifica, en ésta actuación.

“La identidad es clave, como fenómeno Psicosocial, construyéndose a través de la implicación emocional de los sujetos”. Soledad Murillo (El enfermo y los Cuidados Asistenciales).

Cannabis y trastornos mentales

El consumo de cannabis sativa, en sus distintas formas, puede producir diferentes trastornos mentales. Todos estos trastornos están descritos y son bien conocidos en las diferentes clasificaciones de enfermedades mentales (CIE-10 y DSM IV-TR). Los trastornos mentales que se asocian al cannabis y nos interesan, son las psicosis inducidas por su consumo y la esquizofrenia.  

En los últimos años, la importancia que se está prestando al cannabis, viene determinada por dos hechos. La primera es la elevada incidencia de su consumo entre los jóvenes y la disminución de la edad de inicio. Y la segunda, como factor desencadenante o agravante de las psicosis, por ser uno de los síntomas de las enfermedades mentales más graves.  

Cada día son más los datos que se acumulan sobre la mesa que nos hablan de la relación entre el cannabis y la psicosis (Arsenault et al. , 2004; McLeod et al. , 2004; Smit et al. , 2004; Semple et al. , 2005; Henquet et al. , 2005ª). Por los diferentes estudios llegamos a tener la idea general, de cómo el consumo de cannabis aumenta en 2-3 veces el riesgo de que ocurra una psicosis a lo largo de la vida.

Hoy por hoy conocemos que la intoxicación aguda por cannabis, es capaz de producir síntomas psicóticos (despersonalización, alucinaciones, ideación paranoide, cuadros de ansiedad, …). Puede causar psicosis reactivas al consumo de corta duración y que desaparecen con la abstinencia total. Y como empeora de forma importante la evolución del enfermo esquizofrénico.  

Respecto a este último punto, muchos artículos ratifican esta cuestión. “El consumo de cannabis parece exacerbar los síntomas psicóticos e incrementar el riesgo de una recaída psicótica” (FUENTE: BRITISH JOURNAL OF PSYCHIATRY. 2006 AGO; 189:137-143. L. Hides; S. Dawe; D. J. Kavanagh; R. M. Young). Los pacientes esquizofrénicos que consumen cannabis, rompen con más facilidad la adherencia al tratamiento causando más recaídas que en los enfermos que no consumen cannabis. Las alteraciones que produce el consumo (disminución de la memoria a corto plazo, síndrome amotivacional, disminución de la capacidad de concentración, …) hacen que el paciente no haga un buen seguimiento de su régimen terapéutico. En segundo lugar, al ser una sustancia alucinógena (estimula la secreción de dopamina) aumenta los síntomas psicóticos.  

“El consumo de cannabis está asociado a un mal pronóstico en la esquizofrenia manifiesta y puede precipitar psicosis en sujetos con una vulnerabilidad preexistente” (FUENTE: SCHIZOPHRENIA BULLETIN. 2005; 31(3). Cécile Henquet, Robin Murria, Don Linszen y Jim Van Os). Uno de los desencadenantes de la relación gen-ambiente puede ser el consumo de cannabis y “abrir la caja de Pandora” en sujetos predeterminados a sufrir esquizofrenia. Los estudios no se ponen todavía de acuerdo y no nos dejan claro, si provocan el brote psicótico o lo precipitan. En nuestra opinión personal, a nivel teórico es interesante la cuestión pero no a nivel práctico y en la clínica diaria. Simplemente debemos de atender a un sujeto con una grave enfermedad mental donde el consumo de cannabis es perjudicial para su estado. Cuestiones, como que fue antes “el huevo o la gallina”, son secundarias.

En general, podemos afirmar que la mayoría de los estudios refuerzan la idea de causalidad entre el consumo del cannabis y la aparición de psicosis (Van Os, et al. , 2002; Arsenault et al. , 2002; Stenfanis et al. , 2004; Fergusson et al. , 2005). Por otro lado, diferentes estudios nos dan a entender que sujetos con predisposición a la psicosis tienen más probabilidad de consumir cannabis; sugiriendo que es la psicosis la que predispone al consumo de esta sustancia (Henquet et al. , 2005b; Ferdinand et al. , 2005). Al margen de estas discusiones, lo claro es la intensa relación que muchos pacientes psicóticos tienen con esta sustancia y es un tema en el cual tenemos que buscar soluciones.

Las encuestas demuestran como el consumo de cannabis va aumentando en casi todos los países y con cifras cada vez más elevadas. Así un porcentaje importante de la población adulta (de 15 a 64 años) ha probado al menos una vez en su vida esta sustancia; variando entre un 5% y un 10% en Bélgica, Estonio, Hungría y Portugal y entre un 24% y un 31% en Dinamarca, España, Francia y Reino Unido. No sólo este dato es importante, algunos estudios indican que en España un 8% de los ingresos por brotes psicóticos agudos están relacionados de forma directa o indirecta con el consumo de cannabis por parte del sujeto. Así que imaginemos, la calidad de salud que pierde la población en general por el abuso de esta sustancia.

El artículo “Impacto del consumo de sustancias en el inicio y curso de la psicosis prematura” (FUENTE: SCHIZOPHR RES. 2005 NOV; 79(1):69-75 . Hélène Verdoux; Marie Tournier; Audrey Cougnard. ) recalca la importancia del consumo adolescente de cannabis. Los datos indican cada vez más, y de forma muy clara, la fuerte correlación entre el consumo de cannabis y las psicosis. Así sabemos que la disminución de la exposición a esta sustancia previene la aparición de ciertas enfermedades mentales. Y que la evolución de la psicosis es mucho mejor.  

Además, el consumo de cannabis hace más refractarios los tratamientos farmacológicos en estos pacientes. La neurotoxicidad causa daños, no conocidos hoy por hoy al cien por cien, los cuales hacen que los mecanismos de acción de los medicamentos no reparen o compensen la neuroquímica cerebral. Las psicosis que sufren los pacientes se pueden clasificar como atípicas en algunos de sus rasgos y los tratamientos usados actualmente, no llegan a regular el cuadro clínico que presentan. Estas características atípicas se mantienen, tanto en pacientes que abandonan el consumo, como en aquellos que siguen consumiendo y en tratamiento farmacológico. Por supuesto es mucho peor la evolución en aquellos que no abandonan el consumo que los que consiguen la abstinencia total.

Cannabis y algunas cuestiones de neurobiología

En el paciente esquizofrénico se han podido describir ciertos mecanismos que explican su conducta adictiva al cannabis. Uno de ellos se refiere la relación de los diferentes efectos causados cuando el THC actúa en cerebro. El principio activo del cannabis, se une a los receptores específicos CB1 en el cerebro y causa un aumento de dopamina (Cheer et al. , 2004) que actúa sobre los sistemas de recompensa cerebral (mesocorticolímbico) que incluye el área ventral tegmental, el núcleo accumbens y la corteza prefrontal (mecanismo muy común en diferentes drogas). Así, la hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia propone que los síntomas psicóticos, en una parte, están causados por la hipersecreción de dopamina en el sistema límbico y el neocortex. Estudios en experimentación animal han puesto de manifiesto que el tratamiento con cannabiniodes de forma crónica durante la pubertad produce cambios conductuales y cognitivos que se encuentran si la exposición ocurre en animales adultos (Schneider et al. , 2003). Esto supone que conocemos un mecanismo que incide en las bases neurobiológicas de los trastornos psicóticos, de tal forma que podemos conocer un factor de riesgo de aparición en los adultos (Venn et al. , 2004). Otro mecanismo puede ser la sensibilización dopaminérgica causada por el consumo regular de cannabis, donde los sujetos progresivamente son más vulnerables a las alteraciones cognitivas y perceptivas inducidas por la dopamina y van progresando hacia síntomas psicóticos (Howes et al. , 2004). De forma genérica, podemos decir que los distintos estudios sobre le cannabis en el sistema nervioso central causa una alteración del sistema dopaminérgico, el cual es clave para el desarrollo de los síntomas psicóticos (Fergursson et al. , 2006).

Pero, como no todos los sujetos con psicosis han consumidos cannabis y no todos los consumidores de cannabis han sufrido psicosis; no es la condición necesaria y suficiente pero sabemos que es un factor muy importante de riesgo para sufrirla (Degenhardt and Hall, 2002; Degenhardt et al. , 2003b).  

También hay que tener en cuenta, que los receptores Cannabinoides producen no sólo un aumento en la secreción de la dopamina, sino también de opiodes endógenos. El efecto gratificante de éstos y su acción anti-psicótica, ayudan a muchos pacientes a combatir los síntomas negativos de su enfermedad y aumentas los positivos (hipótesis de la automedicación).  

En cuanto a su neurotoxicidad, durante mucho tiempo ha sido puesta en duda y subestimada. Distintos estudios han puesto de manifiesto que le THC (tetrahidrocannabinol) puede causar pérdida neuronal en el hipocampo, de naturaleza glucocorticoidedependiente (Landfiel et al. , 1988). También induce la muerte celular con disminución del tamaño de las neuronas y fragmentación del ADN en el hipocampo. Al ser el hipocampo responsable en nuestro cerebro de la memoria, esto explica su pérdida a corto plazo y los trastornos que produce en la vida de la persona. Como anteriormente he comentado, una causa más para que los pacientes que sufren esquizofrenia tengan peor adherencia a tratamiento (olviden tomas de medicación, no acudan a citas pautadas, desestructuración en su vida, pérdida de hábitos…) y peor evolución.  

Diferentes autores sitúan aquí la causa por la cual el paciente tiene una pérdida de patrones de conducta aprendidos.

Sobre la patología dual

En cuanto a la esquizofrenia como psicosis, abordamos una patología en la que por definición:

· No existe conciencia de enfermedad o es una conciencia parcial.

· No se conserva juicio de Realidad o aparece desviado.

Ello quiere decir, que el paciente a menudo no “percibe” la sintomatología como tal, y por lo tanto aparece una ruptura en la esfera emocional, cognitiva, perceptiva, conductual, etc. , rompiendo con ello su integridad personal, la adaptación, la convivencia, y sobre todo, generando una experiencia de sufrimiento, que le inhabilita en su vivencia habitual, incluso en el mantenimiento de su Autocuidado mas básico.

Alrededor del 1% de la población, padece esquizofrenia a lo largo de su vida, y es importante destacar, que además del impacto que ocurre en el propio paciente, hay una familia que también sufre las consecuencias de dicha patología, por lo que el nº de afectados, deberíamos, al menos multiplicarla por 3.  

La esquizofrenia en una enfermedad de curso crónico y degenerativo, en la que aparece una “desorganización parcial de las funciones psíquicas, regresión, tendencia al abandono en las relaciones interpersonales, al repliegue interno en sus ideas, condicionado fundamentalmente por alteraciones sensoperceptivas”.  

De ahí que sea fundamental su abordaje precoz, para que la discapacidad, generada en su evolución, repercuta mínimamente en el funcionamiento del sujeto, influyendo con ello también en coste económico- social, directamente relacionado con el grado que ésta desarrolle. A mayor discapacidad mayor gasto, por la necesidad de recursos que genera.

“El peor pronóstico en la recuperación es el inicio tardío del tratamiento”. (Ignacio García Cabeza) 

Siendo además un paciente dual, como es el caso que nos ocupa, la dificultad es añadida, pues además de la contención sintomatológica, derivada de la enfermedad mental es fundamental la reducción del consumo y/o la abstinencia, para poder abordar su manifestación clínica, tanto positiva (alucinaciones y delirio), como negativa (defectual).

En la práctica el trabajo se hace conjuntamente, actuando en coordinación tanto la red de atención al Drogodependiente, como los distintos dispositivos de Salud Mental ambulatorios y residenciales (Sescam) colaborando también con los Centros de Rehabilitación (Fislem) en Castilla- La Mancha.

El abordaje se lleva a cabo en basándose en:

· tratamiento farmacológico. · Información de la enfermedad estructurada como psicoeducación. · psicoterapia Cognitivo-conductual. · Rehabilitación Psicosocial y laboral.  

Apenas un 1% de los pacientes psicóticos, recibe algún tipo de psicoterapia reglada, por lo que el cumplimiento del tto, junto a la psicoeducación se convierten en el eje fundamental, en torno al cual, se planifica la asistencia y se previenen mayores riesgos.  

El principal elemento para promover cambios en el paciente, es la psicoeducación, siempre ejercida desde la EFICACIA Y EFICIENCIA, y no desde la imposición. “La información siempre es poder” y debemos trabajar para que ésta, se convierta en el principal aliado del paciente.  

En multitud de estudios, se ha demostrado, como éstas actuaciones, aportan una herramienta valiosísima para manejar los aspectos mas distorsionantes de la patología permitiendo que la “parte sana”, pueda tomar el comando de la “parte enferma”, y con ello, estar al servicio del yo, haciendo posible su rehabilitación, y recuperando con ello la condición de ciudadanía, que el paciente perdió por la irrupción de la enfermedad, produciendo una hiancia en su discurso social.

Los efectos que ésa relación tenga se extienden a todos los ámbitos que constituyen la interacción vital de un sujeto, pues partimos de considerar la RELACIÓN sinónimo de DISCURSO y éste a su vez, sinónimo de vinculo SOCIAL. Teniendo en cuenta el deterioro que éste tipo de patología (Dual) produce en el paciente, es especialmente importante, atender a una serie de características personales del propio individuo y de la familia, (especialmente del cuidador principal), tratando de realizar una PSICOEDUCACION personalizada en cada caso, considerando también factores que influyen en la adaptación de la enfermedad, desde su aparición.

· Nivel socio-cultural. · Capacidad de insight. · conciencia de enfermedad. · Grado de discapacidad. · Remisión o compensación sintomatológica. · Curso y evolución de enfermedad. · adherencia al tratamiento. · identificación de factores de riesgo o precipitantes (por ej. consumo Cannabis). · identificación de factores de prevención (contención familiar) · Zona geográfica (fácil acceso a dispositivos sanitarios). · Estabilidad emocional de la familia. · Desarraigo cultural (Inmigración).  

Para abordar su rehabilitación y estructurar las actividades psicoeducativas, podríamos considerar el modelo de enfermedad para la esquizofrenia de la OMS:

· Deterioro: pérdida de función y estructura derivado de la sintomatología positiva y negativa, fundamentalmente.

· Incapacidad: Disminución en la capacidad de ciertas actividades, pudiendo repercutir en A. V. D. y en diferentes áreas.

· Hándicaps: Desventaja que supone la incapacidad y deterioro anteriores, dando lugar a estigmatización, pobreza, discriminación, etc.

El principal objetivo de la psicoeducación es conseguir buena Relación terapéutica, Adherencia al Tto, y conciencia de enfermedad.  

Sobre estos 3 pivotes, gira toda la intervención en Pacientes Duales, pues sin ellos el resto de las actuaciones son totalmente ineficaces.

Es importante concebir ésta enseñanza, enmarcada dentro del contexto del cuidado y de sus características implícitas. Pilar Arranz definía el CUIDADO como:

“Reconocimiento en el otro de su dignidad y diferencia" El cuidado potencia la capacidad para elegir y decidir por sí mismo.

La repercusión de ésta enseñanza abarca distintos aspectos, transformándose en beneficios:

· Mayor adherencia al tratamiento,  
· Aumenta el grado de conciencia de enfermedad.
· prevención y reducción del nº de recaídas.
· Mejora el pronóstico y evolución.
· Disminuye el grado de discapacidad del individuo, en su funcionamiento global.
· Disminuye el gasto económico-social, especialmente el gasto sanitario, reduciendo también el nº de demandas al sistema de salud.
· Disminuye la carga familiar en la que se apoya fundamentalmente el cuidado del paciente en la comunidad.
· Mejora calidad de vida tanto del paciente como de la familia, fomentando el Autocuidado.

Los contenidos que debe incluir son:

· Etiopatogenia.
· identificación de pródromos.
· sintomatología (Positiva y negativa. ).
· Enseñanza de medicación (Neuroléptica, Ansiolítica, Antidepresiva, Eutimizante, Correctora) y efectos 2ªs.
· identificación de factores de riesgo (estresores).
· emoción expresada a nivel familiar.
· Educación específica en Cannabis

La psicoeducación en su contenido similar, difiere según a quién se dirija

Población en general:

. -Paciente.
. -Familia.
. -Grupos de población de riesgo: Adolescentes, Grupos marginales. . . . . . . . . . . .
. -Asociaciones de pacientes y familiares.
. -Voluntariado, etc.
. -Población en general
. - Medios de comunicación, etc. … (Campañas informativas).

Dirigida a Profesionales sanitario y no sanitario:

. -Atención primaria: Médicos de familia, Enfermería, Trabajadores Sociales.
. -Servicios Sociales.
. -Administraciones públicas.
. -Dirigentes políticos.

Planificación de la educación sanitaria, en la consulta

En nuestra opinión, la planificación de cómo realizar la educación sanitaria de cannabis para el paciente esquizofrénico debe de ser flexible. Marcarnos tiempos concretos y contenidos por sesión es una buena forma de administrar nuestro trabajo. Pero más importante es acomodarnos a las necesidades del paciente en nuestra consulta. Posiblemente nos paremos más en ciertos aspectos de la educación sanitaria que a él le interesan más encarecidamente o todo lo contrario. Hay efectos, curiosidades, ampliaciones de información. . . que él mismo nos irá pidiendo y donde, creo, el profesional debe de ir adaptándose más al paciente.  

De forma general, el tiempo que debe de durar cada sesión puede variar entre los 30 a los 45 minutos. Con menos tiempo no entramos en materia y con más podemos llegar a colapsar al paciente de información. El número total de consultas para abordar todos los contenidos suele ser de cinco a seis sesiones.

El estado emocional del paciente debe ser tenido en cuenta para programar el tiempo. Si un día su estado emocional está alterado, es mejor no dilatarnos mucho y usar principalmente la cita para realizar una escucha activa de lo que le está pasando. Cuando el estado emocional es adecuado, la duración debe ser la comentada anteriormente.  

Su capacidad intelectual nos influirá a la hora de tener en cuenta como debemos de dar los contenidos. Hay que adecuarse a su capacidad de entendimiento para que el paciente comprenda lo que queremos trasmitirle. Bien de forma sencilla y muy pedagógica (si la capacidad intelectual es media-baja) o de forma más argumentada y florida (si es media o alta). La cuestión es que el paciente nos entienda los contenidos a través de nuestra capacidad para trasmitirlos. Excepto en casos de extremo deterioro, el paciente puede entender perfectamente la forma que tiene de actuar el cannabis, sus efectos y las enfermedades que produce.  

Los medios que podemos usar en nuestra consulta son muy variados. Desde el antiguo y todavía eficiente papel y lápiz, hasta el ordenador con power-point de forma más gráfica. También es importante darle al paciente material por escrito para fijar mejor las ideas y establecer dudas al respecto a los apuntes de las sesiones que vamos dando para que luego lo lea más tranquilamente en casa o repase para consultarnos dudas. Aquí los textos deben de ser claros y concisos, no debiendo extendernos demasiado en la redacción.  

Marco teórico

El modelo principal del que partimos para realizar nuestra intervención es él de la acción razonada de Azjen y Fishbein (1975).

Una de las causas por las cuales se inicia el consumo en las personas, es subestimar el daño que produce el cannabis y tener actitudes favorables hacia la sustancia. Por la influencia social, el sujeto se inclina por las “conductas normativas” (conocer que es la “norma” en su ámbito social) las cuales ejercen una importante presión grupal y social.  

Estos dos factores conjugan la decisión final de la persona para consumir o no. Así que desde nuestras consultas, principalmente podemos incidir sobre los conocimientos que tiene la persona sobre el cannabis y cambiar sus actitudes favorables hacia la sustancia. Desterrar el mito de que el cannabis es una “droga blanda” es nuestra tarea.  

Tanto la información de los medios de comunicación como Internet influyen de forma muy importante en este tema. Cada vez van siendo más los jóvenes que se informan del cannabis y de otras muchas cosas por la red. La mayoría de la información no procede de páginas educativas, organismos sanitarios oficiales o asociaciones que ayudan a los drogodependientes, constituyendo una DES-INFORMACIÓN inadvertida. Los estudios son variados, pero algunos de ellos estiman que hasta el 68% de las páginas Web que accede la población en general son proclives al consumo de cannabis y minimizan sus efectos. Poner en cuestión estos datos a los pacientes es importante pues debemos de hacerles ver que la credibilidad de ciertas fuentes de información es escasa o nula. Por otro lado, los medios de prensa y televisión tratan el tema de cannabis de forma muy genérica. La principal idea que se está trasmitiendo últimamente en España es que es una sustancia beneficiosa para la salud y poco dañina. Se saca de contexto el uso científico de ciertos principios activos de la planta y su relación con el consumo que se realiza en la calle.
Lo cierto es, que la información por sí sola no basta para realizar un cambio de actitudes total en los pacientes o realizar acciones preventivas. Pero creemos que es el componente fundamental para que la persona tome conciencia y sepa que el consumo de cannabis afecta a su enfermedad y deteriora su vida. Combinar el modelo informativo con otras intervenciones es una forma efectiva de lograr mejores resultados y sumar fuerzas para que el paciente logre la mejor salud posible. Si el no piensa o sabe que el cannabis es un toxico y muy lesivo para él, no verá la posibilidad de abandonar o reducir su consumo. Y no sólo basta con enunciar que es perjudicial para su salud, sino que tenemos que “demostrar” ese argumento de forma lógica y participativa con el paciente.

La educación sanitaria debe de ser una “educación emocional” para potenciar la toma de conciencia. No tenemos que recriminar que su conducta de consumo es el de una persona irresponsable. Tenemos que trasmitir el mensaje que el acto de fumar cannabis es perjudicial para su salud y un mecanismo de deterioro personal y de su enfermedad que él mismo está provocando. Tenemos que hacerle ver que los beneficios van a recaer principalmente especialmente en él y sobre su calidad de vida. Tenemos que hacerle ver que las ganancias son mayores, que los beneficios que obtiene al consumir. Y tenemos que hacerle ver que su conducta es perjudicial, no él. Con estas ideas proponemos introducir en nuestro marco teórico variables humanistas. Nuestro verdadero fin debe de ser la persona y no la abstinencia al cannabis (esto es el medio). Por encima de los resultados que se obtengan, no debemos pensar que tienen que ser lo que creamos que deben ser los adecuados (la abstinencia total, por ejemplo); eso lo decide el paciente. Nuestra tarea es dotar a la persona de conocimientos y habilidades para que se enfrente lo mejor posible a la vida y pueda lograr la mejor calidad. Decidir y actuar con mayores dosis de libertad. Más importante que lo que vayamos a trasmitir, es que el paciente sepa que estamos cerca de él para ayudarle. Que siga acudiendo a nuestras consultas y que siga en contacto con los sistemas sanitarios es lo más primordial. Si al paciente le “imponemos” la meta de la abstinencia sin contar con él y le recriminamos que no lo consigue, lo más seguro es que consigamos rechazo hacia nosotros y que deje de acudir a nuestras consultas, cuestionando o debilitando la Alianza terapéutica. Así el paciente esquizofrénico pierde el lazo de unión con los recursos sanitarios, también su proceso de deterioro será mayor y evolucionará peor al igual que al consumir cannabis. El sujeto debe percibir que nunca ponemos en duda su persona o sus habilidades; que estamos para ayudarle y apoyarlo cuando quiera realizar ese cambio. El hecho de darle información que él no conoce, tiene el fin de responsabilizarle en sus decisiones y que conozca a fondo todas las caras del problema.  

Previo a la educación sanitaria

Creemos que es importante hacer participar al paciente en la educación sanitaria que vamos a realizar con él. Antes de iniciar las sesiones de educación sanitaria es beneficioso pedirle que busque información del cannabis en su medio habitual. Bien que nos haga una lista de lo que conoce y ha oído sobre el cannabis y piensa que son ciertos, bien en Internet o en la prensa que él suele tener acceso.  

Esto nos da la oportunidad de poder conocer los mitos que tiene sobre la sustancia y sobre los cuales tenemos que trabajar con él. Nuestra actitud debe ser lo más rigurosa y científica posible y así debe ser percibida por el paciente. No vamos a luchar contra esos mitos a toda costa. Vamos a ver conjuntamente con el paciente lo cierto o falso que hay en ellos y reconocer la realidad de las cosas. Y él va a percibir nuestra actitud y nuestro fin de conocer la realidad. Los mitos no son verdaderos o falsos, sencillamente no existen.  

Esta búsqueda activa de información también es una acción terapéutica pues hace que el paciente haga cosas para solucionar su problema e incitamos al paciente de forma activa para solucionar su problema. “Implicarlo” es una forma eficaz de empezar a romper las “barreras mentales” que tiene sobre el tema del consumo y su enfermedad. Una forma de sentirse activo en el proceso de búsqueda de soluciones para su vida. No sólo tiene que llegar puntual a la cita, sentarse y permanecer pasivo, sino “trabajar” sobre cuestiones que tratan sobre su enfermedad y que van a determinar el presente y futuro de su vida.

Contenidos de las sesiones

De forma general hablamos de la sustancia y su historia, sus efectos sobre la salud física y mental, los principales mitos asociados a su consumo y la relación de esta droga con la esquizofrenia.

Historia del Cannabis

Es importante (recalcar al paciente) que conozca la antigüedad de esta sustancia y su conocimiento desde tiempo muy remotos. Puede que se use más o menos en ciertas épocas y se establezca en la moda, pero no es nada nuevo. Aproximadamente unos 4000 años antes de Cristo se conoce en China y en la Biblia es nombrado como “kalamo” por Salomón. En Europa lo conocemos desde el 8 de Octubre de 1800 durante la conquista de Egipto por Napoleón y su famosa ordenanza prohibiendo su uso. Luego vinieron diferentes etapas sobre su consumo siendo una de las más importantes durante el movimiento hippie y mayo del 68, hasta nuestros días donde resurge su consumo.

Es cierto históricamente que muchos intelectuales del siglo XIX como Baudelaire, Delacroix, Roger de Beauvoir, Valle Inclán o Teófilo Gautier lo consumían y en varios textos ensalzan sus efectos. Argumento publicitario de páginas Web y tiendas para lanzar la idea de que su consumo es muy normal, bueno y aumenta la creatividad (lo hacían intelectuales muy cualificados). Idea que pensamos, está muy manipulada. Como cualquier persona, los intelectuales tienen conductas de consumo de ciertas sustancias y el hecho de ser escritor o científico no es una razón que proteja ante las drogas. Sencillamente son personas más sobresalientes que el resto pero con conductas normales, como muchas otras que tienen. El argumento de la creatividad es totalmente equivocado. Los daños sobre la memoria, motivación y capacidad de concentración hacen el efecto contrario, afectan a la creatividad de forma que la disminuyen y la empeoran. Si uno es creativo fumando cannabis, aún más lo es si no consume la sustancia. Por otro lado, también hay muchos intelectuales que destacan los efectos adversos del cannabis y lo dañino que es. “El hachís es de hecho una droga execrable y el alma, al final, acaba pagando un precio muy amargo por todos los éxtasis; además, no es el medio adecuado para alcanzar una comprensión más profunda” Ludlow. En definitiva, los genios son aquellos que tienen ciertas cualidades personales y mucho estudio y trabajo a sus espaldas; consumir cannabis no es su secreto.

El movimiento hippie hizo también del cannabis una de sus drogas fetiche y de culto. Movimiento contracultural muy interesante donde muchos intelectuales de la época pusieron su aportación. Uno de los centros culturales donde se gestó fue en las universidades francesas como la Sorbona. Propusieron un nuevo modelo de sociedad a la actual, carcomida hasta sus raíces por un capitalismo feroz que antepone sus necesidades a la persona y la explota. Dentro de su forma alternativa de vida, entraba el uso de las drogas como los alucinógenos y el cannabis. Las razones que esgrimían para el uso del cannabis eran dos principalmente. La primera que aumentaba la creatividad haciendo sacar lo mejor de cada uno; la segunda es que el consumo de cannabis hace que nos alejemos de la realidad que nos rodea llena de injusticias y explotaciones al ser humano. Estos supuestos, no son muy adecuados. La creatividad disminuye con el uso de este tóxico por las alteraciones neuronales que produce y para luchar contra las injusticias no es necesario consumir drogas. Evadirse de la realidad y estar bajo los efectos de las sustancias, no soluciona el problema pues al salir de “sopor” que producen, el problema sigue estando igual o peor que estaba. Históricamente este movimiento humanista y con nuevas ideas que aportar a la sociedad, se vino abajo. Y una de las razones fue el descrédito sufrido por sus seguidores al consumir cannabis. El estar casi siempre bajo los efectos del cannabis y no poder mantener conversaciones coherentes, por buenas y razonadas que fueran, les restaba credibilidad. El estar “colocado” o bajo los efectos psicoactivos es una forma suficiente para desautorizarse.

Efectos en la salud física

Explicamos todos los trastornos físicos que llega a producir el consumo de cannabis y nos paramos detenidamente en cada enfermedad. Explicamos como se produce, la evolución y los diferentes tratamientos de forma genérica para que el paciente se haga una idea de todas las consecuencias. Suelen ser: 

o Sobre el sistema cardiovascular el aumento de la tensión arterial, del gasto cardiaco y de la frecuencia cardiaca. Consumido de forma rápida o como efecto rebote causa hipotensión ortostática. El consumo prolongado causa daños en el sistema cardiovascular parecidos al tabaquismo y el humo del cannabis disminuye y causa hipoxia en el miocardio.

o Sobre el sistema respiratorio en general dificulta las funciones pulmonares por la broncodilatación y la exposición a diferentes sustancias cancerígenas haciendo a la persona susceptible de carcinoma pulmonar. Puede producir enfisema. Al ser inhalaciones más profundas que con el tabaco, producen más daño a las mucosas respiratorias y el cáncer pulmonar está multiplicado respecto a esto.

o Sobre sus efectos oculares la irritación de la conjuntiva y la disminución de la presión intraocular.

o Sobre el sistema inmunológico disminuye la inmunidad celular.

o Sobre el aparato reproductor ( gónadas) disminuye la secreción de hormonas, tanto en hombres como en mujeres. Disminuyes la cantidad de testosterona así como la motilidad y número de espermatozoides. Reduce el ciclo menstrual y aumenta la prolactina llegando a causar galactorrea. Se estima que puede reducir la fertilidad aunque no se ha demostrado de forma rotunda (Brown and Dobs, 2002). Sobre la conducta sexual, la inhibe.  

o Durante el embarazo aumenta el riesgo para la madre y el feto. Los niños nacen con menos pesos y es dosis-dependiente (a mayor consumo menor peso). Los niños pueden sufrir un déficit en su rendimiento verbal y de memoria. También aumenta las posibilidades de cáncer infantil. Se acumula en la leche y pasa al bebe si la madre consume.  

o El síndrome de abstinencia llega a causar dolor de cabeza, estrés, temblores, bulimia, insomnio y malestar generalizado. Elementos más que suficientes para desestabilizar al paciente esquizofrénico y precipitarle una crisis. Es importante comentarle estas consecuencias y ver en el equipo terapéutico la necesidad de administrar una medicación de soporte para evitar complicaciones.

Efectos en la salud mental

Describimos las diferentes afectaciones que al paciente le causa. En estos puntos debemos explicar su relación con su enfermedad mental y sus padecimientos. Contarles los últimos estudios de neurotoxicidad es importante. Suelen ser:

o Altera la concentración, aprendizaje y memoria (síntomas que mejora a las pocas semanas cuando el paciente consigue la abstinencia y le refuerza intensamente en su decisión).

o Altera la discriminación auditiva y atención focal.

o Altera la capacidad de integración de información compleja y aprendizaje verbal.

o Altera la capacidad de mantener la atención centrada y seleccionar la información relevante de la que no lo es.  

o Altera de forma significativa para la realización de actividades complejas (usar maquinaria, conducción de coches, uso de material peligroso, …).

o Altera las capacidades cognitivas y las deteriora.

o Disminuye la expresión verbal y las habilidades matemáticas.

o Disminuye la memoria visuoespacial, especialmente en mujeres.

o Altera los centros cerebrales del movimiento y causa incoordinación motora.

o Altera la memoria a corto plazo pues deteriora esta función en el hipocampo. Esta alteración es importante a tener en cuenta en todas aquellas personas que deben de seguir un tratamiento sanitario para no olvidarse de tomas de medicación, citas con profesionales, realizar actividades terapéuticas, …

o Causa síndrome amotivacional que se caracteriza por entrar en un estado de pasividad e indiferencia que afecta de forma disfuncional a las capacidades cognitivas, interpersonales y sociales. Este es