El síntoma como expresión de conflicto psíquico.

El síntoma como expresión de conflicto psíquico.

Gámez M. A. ; Suárez R. ; Muñoz I. ; Iglesias C. ; Poza B. ; Caballero S. ; Pedreira J. L. ; Rodríguez-Palancas A. ; Losantos R. ; Llaquet L. ; Medina J. L. ; Berzosa J. ; Marcos E. ; Pérez-Iñigo J. L. ; Presa M.

Nuestra experiencia clínica nos lleva a encontrarnos con frecuencia con pacientes que nos presentan múltiples quejas somáticas, quejas tras las cuales con frecuencia no existe un proceso orgánico objetivable y sin embargo pueden llegar a ser tremendamente incapacitantes en la vida del paciente, inundando su narrativa e interfiriendo con su manejo terapeútico. Nos planteamos entonces profundizar en qué hay detrás de dicho síntoma.

Introducción

Nuestra ponencia se centra en un tema “el síntoma somático”, que a pesar de quedar relegado en los grandes estudios psiquiátricos de la actualidad a un plano muy secundario constituye un problema cada vez más frecuente en nuestras consultas. Problema que dificulta enormemente nuestra praxis si lo limitamos al concepto en si, intentando minimizar su importancia y negando ante el paciente la existencia de una causa, entre otras cosas porque ello provoca la entrada del mismo en un circuito patológico de cogniciones erróneas que acaban agravando la sintomatología inicial. Centrando nuestra hipótesis en que debe de haber “un algo subyacente” en cada síntoma, una vez descartada cualquier causa orgánica que sería capaz de explicarlo y que de llegar a realizar un abordaje adecuado tendría como resultado la mejoría sustancial e incluso la remisión completa de dicho síntoma. Abordaje que siempre ha de tener un enfoque multidisciplinar e individualizado, haciéndo un enfoque sistémico de cada sujeto a la vez que asumimos la unidad soma-mente.

Desarrollo

No podríamos sumergirnos en la búsqueda de un significado del síntoma más allá de lo puramente somático sin hacer una revisión histórica de la perspectiva psicodinámica al respecto.  

Pierre Janet a finales del siglo XIX ya llevaba a cabo diversos estudios donde plasmaba el papel de la mente humana en el curso de las enfermedades somáticas. El psiquiatra inglés Tuke poco después recoge en el que podría ser considerado como el primer texto de medicina psicosomática numerosos datos referidos a la relación mente-cuerpo, texto publicado en 1873 bajo el título “Influencia de la mente sobre la salud y la enfermedad corporal”. Mientras Tuke hablaba del poder de la imaginación al ver a determinados pacientes mejorar bajo los efectos de tratamientos placebo, Janet describía como la sugestión actuaría en el plano de lo psicológico gracias a la existencia de un denominado “lenguaje psicológico” sobre la presencia de un síntoma físico y ello le llevaba a plantear la hipótesis de la existencia de un fenómeno de disociación mental a nivel del plano consciente que transformaría el subconsciente en un síntoma de características histeriformes. La hipnosis permitiría así al sujeto conectar con su verdadero conflicto.  

Esta formulación de Janet sería bien conocida por Breuer y el mismo Freud tal como lo describieron en sus trabajos sobre la histeria hablando de una conciencia dual que facilitaría la disociación y el emerger de un estado anormal , fenómeno que era la base de las neurosis según ellos. Sin embargo aunque Freud coincidía en este punto de que el síntoma era la manifestación de una memoria traumática oculta en el inconsciente difería de él en la explicación del origen de dicha disociación. Así para Janet las personas sanas tendrían una fuerza psicológica capaz de mantener intacto su funcionamiento mental bajo el control del self mientras que otras bien de forma congénita o debido a la acción de un evento traumático se encontrarían debilitadas hasta el punto de que su “fuerza”, estaría por debajo de un nivel crítico debilitándose el poder del ego y favoreciendo así la disociación, este grupo de personas serían las únicas capaces de responder a la hipnosis. En la explicación de Freud al fenómeno disociativo aparecen en cambio los conceptos de la represión y de los mecanismos de defensa, así él propone que en los pacientes con histeria el self les protegería del trauma a través de la represión de los recuerdos y las emociones y transformándolos en síntomas somáticos simbólicos.

Posteriormente autores como Deutsch enlazaban el discurso previo con el concepto de conversión como enlace entre los procesos psíquicos y los fenómenos orgánicos. teoría rebatida por Alexander quien establecía la diferencia entre las neurosis de conversión y las neurosis vegetativas, con mecanismos de producción tanto psicodinámicos como fisiológicos distintos. Así la histeria de conversión intentaría canalizar una tensión emocional de forma simbólica mientras que las neurosis vegetativas supondrían una disfunción de órganos que no estarían bajo el control del sistema neuromuscular voluntario. Aunque Alexander distanciaba los mecanismos psicodinámicos para la producción de síntomas de conversión y síntomas psicosomáticos atribuía ambos a la represión de una emoción y a su vez señalada un elemento llamativo en los pacientes psicosomáticos, un funcionamiento alterado en los afectivo y en lo cognitivo.  

Sifneos en 1967 siguiendo con esta línea, advertía de una tremenda dificultad en los pacientes psicosomáticos para expresar sus sentimientos que denominó alexitimia. De un lado eran incapaces de diferenciar sus sentimientos y de otro presentaban una preocupación exagerada por acontecimientos externos sin que existiera un correlato de interiorización. Se cree que además de una causa genética y de la influencia de factores en fases del desarrollo iniciales, estaría relacionado con la exposición a un sufrimiento prolongado que desarrollaría un proceso de desdiferenciación y de somatización como regresión a fases tempranas de la vida. Esto de nuevo diferenciaría el síntoma conversivo como resultado final de una serie de mecanismos psicológicos que convertirían el estrés percibido en una disfunción somática que lo representa de forma simbólica, del individuo alexitímico donde la vivencia estresante no puede ser elaborada y se transforma directamente en una disfunción. (*1)

Menéndez Osorio en 1980 recoge las palabras de Winicott donde considera el “síntoma como un SOS lanzado por el niño” y trabaja el significado del síntoma en la edad más temprana (3). El síntoma sería la punta de iceberg de una alteración como expresión manifiesta que debe ser considerada al estudiar el padecimiento del niño . ello al tiempo conllevaría tener en cuenta posibles situaciones vivenciales traumáticas, ansiógenas o desestructurantes de su psiquismo y de sus pautas de relación sin llegar a confundirlo con la enfermedad misma. De esta forma el síntoma resultaría de un proceso de elaboración mental inconsciente que refleja finalmente una forma de reaccionar, responder y vivir un mundo y/o unas relaciones consideradas como traumáticas, que tiene un significado como es la expresión externa de un conflicto intrapsíquico a través de un órgano, gesto o reacción y que precisa de un complejo mecanismo para explicar la anomalía. El síntoma como tal es individual con un significado distinto en cada caso, en cada etapa del desarrollo y en cada contexto sociofamiliar. También comparte la plasticidad propia de la infancia y puede mutar. Ante la presencia del síntoma y una vez descartada patología orgánica, buscaríamos la etiopatogenia del proceso patológico considerando el enfermar como un proceso dinámico. ¿ Y cómo se elabora el síntoma? A través de la condensación de una o varias pulsiones que se desplazan en una imagen o trastorno. Puesto que Lacan lo definía como un lenguaje donde la palabra es sustituída por lo no dicho específicamente debemos buscar en la historia del individuo esas formaciones del inconsciente que simbolizan a nivel de un órgano o función para poder entender la estructura patológica que lo enmarca.

Osorio diferencia dos momentos a la hora de interpretar el síntoma, en el niño lactante donde el cuerpo como unidad (psicosoma) habla en el lugar de la palabra y a su vez sin diferenciar de su madre. Así recibe, capta, vivencia y reacciona a través de su único instrumento, su cuerpo con el que es en el mundo. Cuando las relaciones afectivas madre-hijo no se desarrollan adecuadamente el proceso del crecimiento y del desarrollo es anómalo ( Ajuriaguerra, Piaget, Spitz, Winnicott, Boldwy) afectándose a la vez lo psíquico y lo somático y reflejándose en la futura estructura de personalidad a través de la cual entraría en el mundo del deseo del otro que permite articularle en lo humano y lo cultural dándole entrada en lo social. En el niño escolar donde ya han aparecido el lenguaje y el poder de la simbolización hay otras formas de expresar el trastorno psíquico integradas en las fases oral, anal y fálica trascendiendo su función orgánica y cargándose de catexias que conforman al sujeto en lo humano y en lo social. Ese lenguaje según Piaget serviría de puente entre el consciente y el inscosciente y representaría la unidad cuerpo-mente. De esta forma un mismo síntoma tendrá su propia significación y valor en relación con el momento del desarrollo de su personalidad. En función de ello Osorio se planteaba a la hora de abordar un síntoma la necesidad de realizar una completa historia clínica recogiendo datos sobre la personalidad o carácter del niño de modo que seamos capaces de evaluar la relación del niño con el medio, lo esporádico o permanente del conflicto, la mutabilidad y reactividad del trastorno, la permisividad para los padres del síntoma y la dinámica creada en torno al medio familiar. También es necesario valorar si corresponde a proceso reactivo( no valorado como patológico por los padres y considerado como soportable) o a un conflicto intrapsíquico con un fondo de alteración de la personalidad sin una causa con la que se relacione de forma directa y que remita tras su desaparición.

Sin embargo en ocasiones el síntoma aparece en el contexto de un proceso de desarrollo normal con períodos de crisis o conflictivos más llamativos en un contexto familiar frágil e inestable donde el niño podría acabar desempeñando el rol depositario de la patología familiar.  

Por ello se considera clave la estructura familiar en la dinámica de la sintomatología psíquica, tanto a nivel de su producción y etiología como de su aceptabilidad y expresión.

En conclusión, toda alteración psicosomática y psíquica debe considerar al niño como ser biosocioafectivo a considerar de forma individualizada e integral y evitando la hipertrofia de la significación del trastorno o manifestación sintomática del niño psiquiatrizando o medicalizando (salvo estricta necesidad) en ocasiones propios de la normal evolución del niño y de otro lado menospreciar lo funcional al no ser objetivable sin tener en cuenta que nos habla de algo más profundo a analizar. (*2).

Pedreira en nuestros días y abordando el tema de forma más específica a través de la cefalea de origen psicógeno en la infancia y adolescencia, como una de las quejas más frecuentes en la infancia sin correlato objetivable y siempre tras descartar una causa orgánica subyacente se centra en la importancia de valorar la capacidad del niño de establecer vínculos y sus cualidades, el desarrollo cognitivo y sus formas de expresión como rendimientos intelectuales, la situación de su mundo fantasmático y el estado y evolución de los procesos de sociologización.  

Citando a Freud en su identificación de la enfermedad con la realización de un deseo, Pedreira enlaza con el proceso de la inhibición que pasaría a enlazar lo conversivo con lo psíquico fruto de la denegación o de la ocultación. De otro lado una escasa o ausente actividad libre de la fantasía disminuiría la capacidad de una representación mentalizada y predominaría la respuesta corporal como expresión de cualquier conflicto.

Al igual que Osorio señala un período de latencia donde la figura materna vuelve a ser clave y donde acontece la forma dominante del funcionamiento mental o de las operaciones concretas sin cabida para el mundo fantástico y el período de la adolescencia donde emerge la vida sexual y donde la inhibición ensombrecería el pronóstico del cuadro de cefalea al aparecer la escisión y proyección de las vivencias emocionales.

Se describe al niño con cefalea como despierto e inteligente con buen rendimiento escolar, facilidad para la comunicación, sociable, perfeccionista y dubitativo. Su medio familiar sería exigente y valorando excesivamente las proezas intelectuales, padres vigilantes y controladores con los estudios y con hiperintelectualización de las emociones y relaciones cotidianas. La cefalea sería el punto de encuentro entre los mecanismos afectivos y pulsionales ligados a la psicopatología del medio y la evolución libidinal del sujeto, es decir exigencias externas y tendencias internas más o menos deseadas. (*3).

Alfredo B. Ruiz con un enfoque más cognitivo en su síntesis sobre la obra del profesor Humberto Maturana nos introduce en la psicología contemporánea donde el paradigma empirista deja paso a la convergencia interdisciplinar entre las ciencias de la complejidad (Guidano, 1991; Mahoney, 1991) y la biología del conocimiento (Maturana, 1987).

Maturana establece que la vida debe ser entendida como un proceso de conocimiento, en la realización del vivir en congruencia con el medio. La mente surgiría como fenómeno relacional entre el organismo y el medio y a su vez mente y cuerpo estarían vinculados. Un sistema viviente estaría determinado estructuralmente no por agentes externos sino por su propia dinámica que le llevaría a cambiar de forma congruente con el medio hasta su muerte. La interacción congruente y recíproca entre el sistema viviente y el medio determinaría la dinámica estructural del sistema viviente que para realizar su vida debe estar en congruencia con el propio medio. Así el síntoma resultaría de esa interrelación, considerando la constitución del ser del organismo como sistémica , en la que el sistema viviente tiende a conservar su organización para no morir y por ello los cambios ocurridos le sirven para lograr su adaptación al medio en el cual existe y están ligados a su identidad sistémica sin que su organización esté en riesgo. Otro de los conceptos que utiliza Maturana es el del lenguaje y el lenguajear enfatizando en su carácter dinámico relacional y el de las emociones como disposiciones dinámicas corporales que especifican el dominio de acciones en las que el organismo se mueve, la emoción definiría la acción una vez reorganizado el indivíduo y ambos lenguaje y emoción interaccionarían a su vez. Las experiencias de interrelación generarían en el ser viviente un reordenamiento racional cognitivo que permitiría ser trabajado a través de la psicoterapia modificando el síntoma. (*4).

En cuanto a los síntomas somáticos que con mayor frecuencia vienen a representar un determinado conflicto destacan además de la cefalea son los cardiocirculatorios como arritmias (taquicardias), sensación de palpitación y opresión precordial, parestesias; respiratorios como taquipnea- especialmente presentes en pacientes ansioso-depresivos o como explicaría el enfoque psicodinámico en aquellos con personalidades donde sobrevuela la fantasía de ser abandonados quedándose solos (*5). En esa lista también aparecerían los síntomas digestivos influenciados principalmente por la edad del niño y por la personalidad de los padres, especialmente de las madres en el caso de los bebés y en ese vínculo e intercambio afectivo que se establece en las edades más tempranas (*6). Los procesos inflamatorios como colitis ulcerosa donde con frecuencia subyacen ansiedades de separación y experiencias de pérdida en relaciones de dependencia. Nombrar también procesos dermatológicos como serían el eccema tópico donde diversos estudios revelan madres con personalidades donde destacaba una tendencia al control emocional con una pobreza en la expresión afectiva llamativa y manifestaciones poco espontáneas de sus sentimientos, mientras que en los padres se describe una mayor predisposición a la irritabilidad (*7).

Son muchos los trabajos que centrados en los resultados de la psicoterapia confirmaban muchas de las teorías aquí expuestas demostrando como pacientes aquejados de procesos orgánicos mejoraban significativamente cuando se disolvía el conflicto existente restituyendo la unidad psicosomática a través de un enfoque multidisciplinar que permita al paciente aceptar la posibilidad de que no exista un correlato orgánico demostrable para el síntoma que presenta, sin vanalizarlo y buscar alternativas en el plano de lo psíquico, incluyendo a su vez en la terapia la reorganización de los hábitos de vida, reestablecer un equilibrio entre deberes y actividades lúdicas, recurriendo a la medicación sólo en casos muy puntuales como paliativo y modelando las falsas expectativas del paciente y/o de la familia respecto a la resolución del problema de forma inmediata y por último completar con la reestructuración en el plano de lo relacional (*3, *8).

Referencias

*1. John C. Nemiah, MD. A Psychodynamic View of Psychosomatic Medicine. Psychosomatic Medicine 62:299-303(2000).

*2. Menéndez Osorio F. . El síntoma psíquico y psicosomático en Pediatría. Anales Españoles de Pediatría, 13: 1091-1100 (1980).

*3. Pedreira Massá J. L. . Dolor de cabeza de origen psicógeno en la infancia y adolescencia . Actas Luso-Esp. Neurol. Psiquiatr. , 24, 5 (293-299), 1996.

*4. Ruiz A. (1997). Las contribuciones de Humberto Maturana a las ciencias de la complejidad y a la psicología. Instituto de terapia Cognitiva, Santiago de Chile.

*5. Langkafel M, Senf W. Diagnosis of functional heart complaints from the psychosomatic viewpoint. Herz, 1999 Apr; 24(2):107-13.

*6. Dopchie N. The significance of digestive troubles of children in a psychosomatic perspective. Acta Psychiatr Belg, 1975 Jun-Jul; 75(4):355-64.

*7. Ring J, Palos E, . Psychosomatic aspects of parent-child relations in atopic eczema in childhood. Hautarzt 1986 Oct; 37 (10):560-7.

*8. Selic P. , Umek P. . Psychological factors in psychosomatic diseases: an outline of research results. Int. J. Psychosom. 1995; 42 (1-4):35-43