Enfermedad de Alzheimer: Definicion, proceso diagnóstico y opciones de tratamiento.

Enfermedad de Alzheimer: Definicion, proceso diagnóstico y opciones de tratamiento.

David Puchol Esparza.

Facultad de Psicologia. Universidad de Valencia.

PALABRAS CLAVE: enfermedad de Alzheimer, Definición, diagnóstico, tratamiento.

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[6/2/2004]


Resumen

El objetivo de la presente conferencia es ofrecer una visión global y actualizada de la enfermedad de Alzheimer, casi 100 años después de su descubrimiento científico, estructurando la exposición en tres grandes apartados bien diferenciables.

Como introducción se ofrece una primera aproximación a la enfermedad a partir del análisis de sus rasgos más definitorios, en concreto, se expone el proceso histórico de su descubrimiento, las alteraciones neuropatológicas más características, los principales factores de riesgo y factores protectores identificados hasta la fecha así como las pautas fundamentales para una detección precoz de este trastorno neurodegenerativo.

El segundo apartado se centra en el proceso diagnóstico de la enfermedad, analizando los criterios y marcos de referencia fundamentales empleados en la actualidad, los principales instrumentos, estrategias y pruebas diagnósticas así como las claves esenciales para un diagnóstico diferencial.

El apartado final se centra en el análisis de las opciones fundamentales de tratamiento, agrupadas en dos grandes categorías. Por un lado las estrategias de carácter farmacológico, donde se incluyen los fármacos colinérgicos, aquellos fármacos empleados para el control de los síntomas asociados al Alzheimer y un repaso por otros tratamientos de carácter complementario. Para finalizar se exponen las estrategias de intervención de carácter psicosocial, tanto aquellas intervenciones dirigidas al propio enfermo como aquellos otros recursos terapéuticos que focalizan su atención en su entorno sociofamiliar.

Introducción

El importante desarrollo sociosanitario alzanzado en el siglo XX ha posibilitado que la esperanza de vida se haya duplicado en los últimos 100 años, pasando de casi 35 años en 1900 a los casi 80 años cifrados en el año 2000. Este incremento de la esperanza de vida ha provocado, entre otros fenómenos, el surgimiento de nuevas enfermedades, propias de la vejez, así como un espectacular crecimiento en la prevalencia de las mismas. El caso probablemente más paradigmático lo constituye la enfermedad de Alzheimer.

El envejecimiento de la población, por su parte, constituye una auténtica revolución demográfica, que implica no sólo una mayor cantidad de ancianos -en términos absolutos- sino un aumento de la proporción de éstos en comparación a la población total. Se calcula que en la actualidad este grupo de edad específico representa entre el 15 y el 20% de la población mundial, experimentando un rápido crecimiento, ya que, según datos del Banco Mundial (1994) en el año 1990 aproximadamente un 9% de la población mundial tenía más de 60 años (aproximadamente 500 millones de personas) y se prevee que para el año 2030 estas cifras llegarán casi a triplicarse, situándose en torno a los 1. 400 millones de personas (Rodríguez y cols. , 1997).

El riesgo de enfermedad, incapacidad y muerte aumentan, de forma comprensible, con la edad, siendo la salud la segunda gran preocupación de los ancianos, tan sólo superada por la garantía de recursos económicos. Las previsiones sobre la proyección de la mortalidad causada por enfermedades de carácter neurodegenerativo en países como Estados Unidos, en el período comprendido entre los años 1990–2040, puede llegar a incrementarse hasta en un 231%, siendo psicopatologías específicas como las demencias las que más contribuyen a ese fenómeno de imparable expansión (Lilienfeld y Perl, 1993).

La demencia, en sus diversas manifestaciones, afecta a las personas con una mayor edad. Por debajo de los 65 años, tan sólo una de cada 1000 personas padece demencia. Las probabilidades de aparición de esta enfermedad se ‘disparan’ de forma directamente proporcional con la progresión de la edad del individuo. Por encima de los 65 años, una de cada 20 personas sufrirán demencia. Por encima de los los 80 años, la proporción se eleva a una de cada 5 personas.

A nivel mundial se calculan en aproximadamente 18 millones el número de personas afectadas por la demencia. Dos tercios del total de afectados viven en los considerados como países más desarrollados. Estos números globales serán doblados prácticamente, hasta alcanzar los 34 millones de personas, para el año 2025, si continúa el presente ritmo de progresión de la enfermedad. En los últimos años se observa una mayor ‘progresión’ de la enfermedad en países de rápido crecimiento y muy densamente poblados como la India, China o America Latina.

La enfermedad de Alzheimer: Aspectos definitorios

El Descubrimiento de la enfermedad de Alzheimer

La enfermedad de Alzheimer es un trastorno degenerativo del Sistema nervioso Central humano que aparece en la edad adulta o avanzada y comporta un deterioro progresivo pero inexorable de la cognición, la memoria, el intelecto y la habilidad para regular y controlar el propio comportamiento. La enfermedad de Alzheimer no es el único tipo de demencia. Bajo la categoría diagnóstica general de ‘Demencia’ se esconden toda una variada serie de deterioros y trastornos cognitivos, de muy diferente naturaleza, gravedad y pronóstico clínico. El mal de Alzheimer constituye la variedad de demencia más común entre la población. Otras potenciales causas de demencia son los infartos o demencias vasculares y las demencias relacionada con la enfermedad de Parkinson, la depresión y otra serie de patologías médicas menos frecuentes aunque severamente incapacitantes (Nathan y cols. , 2002).

En 1907 fue descrita por primera vez la enfermedad de Alzheimer. Ese año, un patólogo y psiquiatra alemán, Alois Alzheimer (1864-1915), tuvo la oportunidad de realizar una autopsia en el cerebro de August D. , una mujer de Frankfurt de 56 años, quien había muerto tras varios años de sufrimiento por un progresivo e inexorable deterioro mental. Esta paciente sufrió un trastorno caracterizado por la disminución de la capacidad cognitiva, presencia de alucinaciones y la pérdida de la capacidad de integración psicosocial. Alzheimer constató en su investigación una extraña desorganización de las células nerviosas en la corteza cerebral, la parte del cerebro responsable del razonamiento y memoria. Las células se encontraban literalmente hechas un nudo (degeneración neurofibrilar). También comprobó durante la autopsia, una inesperada acumulación de restos celulares (placas seniles) alrededor de los nervios afectados. En un artículo médico publicado en 1907, Alzheimer especuló que tales nudos nerviosos y las plaquetas seniles eran las responsables directas de la demencia en aquella mujer.

La presentación del primer caso así como su publicación y difusión posterior no fue ‘acogida’ de una forma especialmente calurosa por parte de la comunidad científica de la época. No fue hasta años posteriores donde su hallazgos comenzaron a cosechar la relevancia merecida, recibiendo la enfermedad su propio nombre, por sugerencia del psiquiatra Emil Kraepelin, siendo ésta denominación habitualmente empleada desde los años 20. Desde aquellas fechas hasta nuestros días el volumen investigador y el interés científico despertado por los hallazgos originales de Alzheimer han crecido de forma casi exponencial, hasta cotas que hubieran sido difícilmente imaginables para su propio descubridor.

En la actualidad se ha constatado que la enfermedad de Alzheimer es tres veces más prevalente en las mujeres que en los hombres, siendo probablemente debido a que la mujer presenta una mayor esperanza de vida. El Alzheimer representa al 70% del total de las personas aquejadas de demencia y se estima que, sólo en Estados Unidos, el número total de afectados se eleva hasta los dos millones y medio. Aproximadamente entre el 5-10% de la población mayor de 65 años presenta alguno de los síntomas que definitorios del mal de Alzheimer, y el número y gravedad de los síntomas presentados se incrementa en proporción (casi directa) al aumento de la edad del paciente. Aproximadamente un 10% de las personas mayores de 65 años presentan la enfermedad de Alzheimer y entre el 33-50% de los mayores de 85 padecen el trastorno. A pesar de estas cifras, la enfermedad de Alzheimer tambien puede ser clínicamente diagnosticable en personas de menor edad, no siendo excesivamente infrecuente su detección en personas menores de 60 años (Nathan y cols. , 2002).

Las Alteraciones Neuropatológicas del mal de Alzheimer

Un análisis de carácter neuropatológico de la enfermedad de Alzheimer escapa a las intenciones de la presente conferencia, pero si me gustaría al menos esbozar (de una forma necesariamente breve) los rasgos básicos definitorios que caracterizan a esta enfermedad. Los principales hallazgos, de naturaleza neuropatológica, encontrados en los enfermos de Alzheimer se pueden resumir, de forma muy esquemática, en los siguientes puntos (Kaplan, 1994 ; Terry y cols. , 1994) :

01. -Pérdida de neuronas, especialmente intensa en el hipocampo y la corteza.

02. -Mayor separación entre las circunvoluciones y aumento de profundidad de los surcos.

03. -Dilatación simétrica de los ventrículos cerebrales.

04. -Disminución del peso y del volumen cerebral y del espesor de la corteza.

05. -Aumento en el número y el tamaño de las células gliales (principalmente astrocitos).

06. -Pérdida de sinapsis, probablemente superior al 50% en el cortex.

07. -Degeneración granulovascular de las neuronas.

08. -Modificaciones en los núcleos subcorticales, en especial el núcleo basal de Meynert.

09. -Presencia de ovillos neurofibrilares anómalos en las grandes neuronas piramidales.

10. -Aparición de placas amiloides o seniles.

Desde las formulaciones originales del propio Alzheimer (1907) hasta las investigaciones más recientes se tiende a destacar a estos dos últimos aspectos como los más significativos y característicos de la enfermedad de Alzheimer:

1. -Los ovillos neurofibrilares están compuestos por filamentos helicoidales apareados de proteína tau hiperfosforilada. Se encuentran localizados en el hipocampo, la sustancia negra, la corteza y el locus coeruleus. Estos ovillos pueden estar presentes, igualmente, en otros trastornos como el síndrome de Down, en el complejo Parkinson-Demencia, la enfermedad de Hallervorden-Spatz, en los cerebros de ancianos no dementes y en la conocida como demencia pugilística.

2. -Las placas seniles, también conocidas como placas amiloides, son depósitos de proteínas fibrosas extracelulares formados por diversas proteínas, entre ellas el péptido de beta-amiloide. Son mucho más indicativas de la existencia del Alzheimer, aunque también estén presentes en otros trastornos como en el síndrome de Down e incluso en los cerebros de ancianos normales. Están compuestas por la proteína beta-A4, astrocitos, procesos distróficos neuronales y por células de la microglía. Diversos estudios han correlacionado el número y densidad de las placas seniles con la severidad e intensidad con la que se manifiesta la enfermedad de Alzheimer.

Factores de riesgo y Factores de Protección Frente a la enfermedad de Alzheimer.

No está realmente claro qué ‘causa’ la enfermedad de Alzheimer, pero es evidente que éste trastorno neurodegenerativo siempre va acompañado de una alteración importante y muy significativa de la neuroanatomía cerebral. Las autopsias realizadas en enfermos de Alzheimer muestran (entre otros aspectos y rasgos característicos) neuronas enfermas disfuncionales en el cerebro, numerosos terminales nerviosos deteriorados y otros daños neuronales. Sin embargo, no está plenamente confirmado si este tipo de alteraciones son la causa o la consecuencia del propio trastorno (Nathan y cols. , 2002).

En los últimos años se han venido acumulando toda una serie de evidencias científicas que parecen apuntar hacia determinadas claves o factores que parecen aumentar el riesgo de padecer la enfermedad de Alzheimer o que, en otros casos, parecen ‘proteger’ al individuo frente al desarrollo de la misma. Una selección de las conclusiones más significativas y relevantes son resumidas a continuación:

1. -La Edad : Es considerado como el factor de riesgo más importante descrito en la actualidad. Cifras epidemiológicas de países europeos y de Estados Unidos indican que aproximadamente 1 de cada 9 individuos mayores de 60 años y 1 de cada 5 mayores de 85 padece demencia, con un porcentaje de Alzheimer situado en un 65% del total de casos (Evans y cols. , 1989).

2. -El Sexo: La mujer presenta un riesgo significativamente mayor que el hombre de sufrir la enfermedad de Alzheimer. Si este hallazgo es correcto, el efecto hormonal debería influir decisivamente en las probabilidades de desarrollo de la enfermedad (Henderson, 1990). El hecho de que la esperanza de vida en la mujer sea significativamente mayor que en el hombre también puede jugar un papel explicativo relevante en este fenómeno sistemáticamente observado (Nathan y cols. , 2002).

3. -El Historial Familiar : La presencia de un antecedente en parientes directos (padre/ madre/hermanos) incrementa hasta en cuatro veces el riesgo de padecer la enfermedad. Existen formas esporádicas y formas genéticas de la enfermedad de Alzheimer, donde por su carácter autosómico dominante, el 50% del árbol genealógico de ese individuo padecerá la enfermedad (Hoffman y cols. , 1989).

4. -La Edad de los Padres : Este factor de riesgo se encuentra relacionado principalmente con la edad tardía de la madre, superior a los 40 años, en el momento de la concepción, lo que parecería incrementar de forma significativa las probabilidades de desarrollar la enfermedad de Alzheimer (Henderson, 1994).

5. -Traumatismo Cerebral: El traumatismo de cráneo con pérdida de conocimiento o los microtraumatismos de cráneo repetidos (como en el caso de los boxeadores) presentan un riesgo relativo de sufrir Alzheimer entre 2 y 3 veces mayor en comparación con la población general (Mortimer y cols. 1991).

6. -El síndrome de Down : El Alzheimer puede asociarse a la presencia de un síndrome de Down. Cuando éstos individuos llegan a la edad adulta sufren cambios neuropatológicos característicos y definitorios de la enfermedad de Alzheimer. De igual forma, también puede asociarse el Alzheimer a antecendentes de Síndorme de Down en parientes de primer grado (Henderson, 1994).

7. -El Nivel Educativo : Se constata una asociación significativa entre mayor deterioro cognitivo y menor nivel educativo (Henderson, 1994). La falta o bajo nivel educativo sería un factor de riesgo tanto para el Alzheimer como para la demencia de tipo vascular, habiéndose controlado la muestras por edad y sexo. Las bases biológicas se explican por una ‘menor reserva cerebral’ o ‘menor desarrollo sináptico’. Un buen nivel intelectual ‘protegería’ o al menos retardaría la aparición de los primeros síntomas. Es importante resaltar que esta hipótesis de reserva cerebral o desarrollo sináptico no se relaciona exclusivamente con los años que un sujeto asistió al colegio (educación formal) sino más bien con una actividad intelectual productiva realizada durante toda la vida del individuo (Fratiglioni y cols. , 1991).

8. -Los Antecedentes Psiquiátricos : El Alzheimer parece vinculado , de una manera significativa, con trastornos depresivos previos, sobre todo cuando ocurren 10 años antes de que se diagnosticara la enfermedad Alzheimer. . No se encontró una relación significativa con los tratamientos antidepresivos o con sucesos adversos o especialmente traumáticos en la vida del paciente, como la muerte de un pariente prócimo o el divorcio (Henderson, 1994).

9. -Los Antecedentes Clínicos No Psiquiátricos : Se observa una mayor frecuencia de asociación entre el Alzheimer y el hipotiroidismo, los antecedentes epilépticos (especialmente cuando se producen 10 años antes de la demencia) . Adicionalmente, se constata una relación inversa con los dolores de cabeza intensos y la migraña (Henderson, 1994).

10. -Factores Medioambientales : La exposición prolongada a determinados campos magnéticos puede considerarse, posiblemente, un factor de riesgo para el mal de Alzheimer (Feychting y cols. , 1998). Además, puesto que las placas amiloides del Alzheimer contienen aluminio, se ha especulado sobre la asociación entre la exposición sistemática al aluminio y una mayor presencia de esta enfermedad (Henderson, 1994).

11. -El Consumo de alcohol y tabaco : Se ha propuesto la existencia de una demencia alcohólica primaria, cualitativamente distinta de la enfermedad de Alzheimer, relacionada neuropatológicamente con la encefalopatía de Wernicke. Además, se ha encontrado una relación inversa entre la presencia del Alzheimer y el consumo del tabaco (Henderson, 1994).

12. -La Concentración Plasmática Excesiva de mercurio : Los enfermos de Alzheimer tienen el doble de concentración plasmática de mercurio con respecto a los grupos control. Este significativo incremento plasmático de mercurio podría deberse a un factor ambiental aún no registrado y/o a una liberación del tejido cerebral dañado con el avance de la muerte neuronal (Hock y cols. , 1998).

13. -El Consumo de Analgésicos : Se ha constatado una relación inversa entre el consumo elevado de analgésicos y las probabilidades de aparición del Alzheimer. Adicionalmente se ha constatado la asociación negativa entre el Alzheimer de aparición tardía y el empleo de analgésicos (Henderson, 1994).

14. -La Inactividad Física : Se ha observado una asociación significativa entre la inactividad física y la aparición temprana de los primeros síntomas de la enfermedad de Alzheimer (Henderson, 1994).

Mediante el estudio sistemático de distintos grupos étnicos, culturales, raciales y sociales, la comunidad científica continúa identificando nuevos factores de riesgo o de protección, así como su papel relativo en la aparición y desarrollo de la enfermedad de Alzheimer. Estos hallazgos pueden ayudar a descubrir los orígenes y el desarrollo de la enfermedad y, eventualmente, contribuir en la elaboración y aplicación de estrategias preventivas y/o tratamientos tempranos eficaces contra la enfermedad, así como facilitar el futuro descubrimiento de una potencial cura de este trastorno, hasta la fecha ausente.

Pautas para la Detección Precoz : Los Nueve Síntomas Característicos del Alzheimer

La investigación aplicada generada alrededor de esta enfermedad neurodegenerativa a lo largo de los últimos años ha provocado un considerable aumento en el nivel de conocimientos actualmente disponibles en relación a este tipo de demencias. En este sentido, se han identificado una serie de síntomas muy característicos que delatan los primeros indicios de aparición de la enfermedad en la mayoría de individuos y que es posible agrupar en nueve grandes categorías:

1. -La pérdida Progresiva de la Memoria

La disminución paulatina de la memoria, muy especialmente la denominada memoria a corto plazo, es el síntoma más común y característico observado en los enfermos de Alzheimer. Es relativamente común que, ocasionalmente, olvidemos cierta información pero somos capaces de recordar otros hechos asociados con la información que hemos olvidado. Así por ejemplo una persona puede olvidar, de forma momentánea, el nombre de su vecino pero es consciente de que la persona con la que está hablando es su vecino. Una persona con demencia, por su parte, no sólo olvida el nombre sino todas aquellas circunstancias que rodean a la información perdida, llegando incluso a ser incapaz de reconocer a la propia persona.

A pesar de que es relativamente normal que con el paso del tiempo olvidemos ciertas informaciones muy concretas o específicas en relación a hechos recientes, en el Enfermo de Alzheimer este tipo de olvidos se vuelven cada vez más frecuentes y constantes, y se muestra aparentemente incapaz de recuperar la información olvidada. La pérdida de memoria característica de la enfermedad de Alzheimer es cuantitativa y cualitativamente distinta, pues tiende a aumentar con el tiempo, presenta un carácter irreversible y desemboca en una profunda pérdida de información muy relevante para el individuo (Nathan y cols. , 2002).

2. -Las Dificultades Crecientes en la Realización de las Tareas Cotidianas

El enfermo de Alzheimer a menudo encuentra particularmente difícil llevar a cabo con éxito tareas que, hasta ese momento, eran consideradas como rutinarias o familiares y que en circunstancias anteriores hubiera realizado de una forma prácticamente inconsciente, cómo recordar de los pasos necesarios para preparar un plato de comida o el orden preciso que debe seguir para vestirse correctamente.

3. -La desorientación Espacial y Temporal

Se considera un síntoma muy característico y definitorio las dificultades significativas para orientarse con precisión y corrección, tanto desde un punto de vista espacial como temporal. Es común en este tipo de enfermos que lleguen a ‘perderse’ en lugares familiares para ellos, que muestren dificultades significativas para encontrar el camino de regreso a casa, que se muestren aparentemente incapaces de reconocer dónde se encuentran o cómo llegaron hasta ese lugar o que tiendan (cada vez con mayor frecuencia) a confundir el día con la noche, alterando sus pautas habituales de alimentación y descanso.

4. -El deterioro en la Capacidad de Razonamiento y en la Toma de Decisiones

La pérdida progresiva pero inexorable de las habilidades básicas de razonamiento, así como de la capacidad de solucionar problemas y tomar decisiones efectivas es muy ‘visible’ en el enfermo de Alzheimer. Nadie es capaz de tomar la decisión correcta en todo momento y bajo cualquier circunstancia, pero en el enfermo de Alzheimer estos ‘errores’ en el razonamiento y en el procesamiento de la información son excesivamente frecuentes y dificilmente atribuíbles a un ‘lapsus’ ocasional o a una distracción aparente. A menudo estos primeros errores se manifiestan en aspectos muy cotidianos como el desajuste a la hora de elegir la ropa en relación al clima exterior o los errores sistemáticos de cálculo en el manejo diario del dinero.

5. -Las Dificultades Lingüísticas y Comunicativas

La mayoría de las personas experimentamos, en algún momento, ciertas dificultades para encontrar ‘la palabra adecuada’ para describir una situación o una idea. En el enfermo de Alzheimer las dificultades son cuantitativa y cualitativamente más complejas, frecuentes y sistemáticas. A menudo olvida el significado de determinadas palabras o utiliza durante su conversación palabras ‘inusuales’ lo que dificulta las posibilidades de comprensión por parte de terceras personas. En los estadios finales de la enfermedad la capacidad de expresión y comprensión verbal se ven seriamente mermadas, cuando no totalmente anuladas en la mayoría de los casos.

6. -La Tendencia a Perder Objetos Personales

Si bien la experiencia ocasional de no encontrar determinado objeto en algún momento concreto, por no recordar exactamente dónde lo pusimos, es una experiencia casi universal, en el enfermo de Alzheimer lo característico es el hecho de que esta tendencia sistemática a perder objetos es debida a la propensión o tendencia a guardar las cosas en lugares atípicos o especialmente extraños, lo que en muchas ocasiones imposibilitará que sea factible llegar a encontrarlos. Este ‘rasgo’ de conducta formaría parte de una tendencia más general a adoptar pautas y hábitos de comportamiento considerados como bizarros, extraños y en algunas ocasiones hasta extravagantes.

7. -Las Oscilaciones Injustificadas en los Estados de Ánimo

Si algo caracteriza a los estados de ánimo es su carácter variable, incluso a lo largo de un mismo día e incluso a lo largo de las horas (en algunas personas). Sin embargo estas ‘oscilaciones emocionales’ suelen permanecer en uns límites predecibles y manejables para el sujeto y suelen caracterizarse por presentar un cierto patrón o tendencia global, característica del propio individuo. En el Enfermo de Alzheimer estas ‘variaciones’ en su estado emocional pueden producirse de una manera extrema, oscilando desde la apatía hasta la manía, y sin la presencia de ningún hecho o circunstancia ambiental que lo pudiera justificar. De igual forma, en el enfermo es posible la presentación de estados emocionales, bien por un exceso o por un defecto, que no se habían presentado anteriormente, como por ejemplo un exceso de ira o la persistencia de un estado de ánimo especialmente irritable o susceptible.

8. -La pérdida de la Iniciativa, apatía y Desmotivación Generalizada.

El cansancio, la apatía y el agotamiento ocasional son experiencias cualitativamente diferentes de la experiencia característica del mal de Alzheimer. El enfermo a menudo tiende a aislarse, a rehuir el contacto y las relaciones sociales y a mostrar una actitud general muy pasiva y apática, por ejemplo durmiendo más de lo habitual y perdiendo el interés y la motivación por aquellas situaciones, personas o actividades que con anterioridad tendían a estimularle, motivarle e interesarle.

9. -Los Cambios Significativos en los Rasgos de la Personalidad

Uno de las claves fundamentales que definen la personalidad de un individuo es su relativa estabilidad y consistencia a lo largo del tiempo. Los rasgos de personalidad de un individuo nos permiten predecir, con una notable seguridad, cómo se comportará esa persona ante determinadas circunstancias y en determinados momentos. Una persona con demencia puede ver alterados, de forma muy significativa, sus rasgos de carácter y temperamento que hasta ese preciso momento definían su propia identidad personal. Aunque la personalidad tiende a evolucionar con el paso de los años, los cambios negativos observados en pacientes dementes son extremos y no pueden ser atribuidos, de forma lógica, a ninguna circunstancia exterior o a un proceso de evolución personal.

El proceso diagnóstico en la enfermedad de Alzheimer

El diagnóstico precoz y preciso de la enfermedad de Alzheimer no es un fenómeno excesivamente frecuente. Es característico, especialmente durante los estadíos iniciales de la enfermedad, la ‘diversidad’ de diagnósticos con los que se tiende a ‘confundir’ a este trastorno neurodegenerativo. Las dificultades prototípicas que dificultan el proceso diagnóstico de la enfermedad son variadas (Rodríguez y Castellano, 1995):

1. –Los síntomas característicos de las etapas iniciales de la enfermedad son variables y en ocasiones ambigüos: Quejas sobre la pérdida memoria, sensación de irritabilidad, dificultades en la manipulación de objetos. . etc. . .

2. –El curso variable de la enfermedad : En ocasiones se la progresión de la enfermedad se caracteriza por un proceso de rápido deterioro (apenas pocos meses) sin embargo, en otros pacientes, el trastorno ‘evoluciona’ durante décadas.

3. –Las significativas dificultades para realizar un diagnóstico diferencial del trastorno en relación a la aparición de cuadros depresivos y otros cuadros psiquiátricos característicos de edades avanzadas.

4. –La ausencia de un método o instrumento específico y razonablemente fiable de confirmación diagnóstica (y definitiva) de la enfermedad.

El único diagnóstico de ‘certeza’ de la enfermedad de Alzheimer es la autopsia, por lo que los especialistas establecen un diagnóstico de carácter provisional (cuya exactitud se aproxima en ocasiones al 90%) del Alzheimer por exclusión de otras posibles causas o patologías con manifestaciones clínicas similares, como pueden ser el infarto cerebral, los efectos secundarios de una medicación u otras patologías asociadas como tumores, déficits vitamínicos y trastornos tiorideos (Nathan y cols. , 2002).

Una adecuado, preciso y precoz diagnóstico de la enfermedad permite conseguir los siguientes beneficios, tanto para el propio paciente como para su entorno socio-familiar más próximo:

1. -Posibilita la participación del propio paciente en las decisiones sobre el tratamiento.

2. -Incrementa las probabilidades de éxito en el control precoz de los síntomas.

3. -Permite a los cuidadores consolidar y/o incrementar sus recursos de afrontamiento.

4. -Mejora las oportunidades de valorar y optar entre diferentes opciones terapéuticas.

5. -Aumenta las posibilidades de beneficiarse de los tratamientos existentes.

6. -Facilita al paciente la toma de decisiones clave sobre aspectos legales o económicos.

En la clasificación Internacional de las Enfermedades (1992) , elaborada por la Organización Mundial de la Salud , se conceptualiza este trastorno neurodegenerativo en los siguientes términos : “La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad degenerativa cerebral primaria, de etiología desconocida que presenta rasgos neuropatológicos y neuroquímicos característicos. El trastorno se inicia por lo general de manera insidiosa y lenta y evoluciona progresivamente durante un período de años. El período evolutivo puede ser corto, dos o tres años, pero en ocasiones es bastante más largo. Puede comenzar en la edad madura o incluso antes (enfermedad de Alzheimer de inicio presenil), pero la incidencia es mayor hacia el final de la vida (enfermedad de Alzheimer de inicio senil). En casos con inicio antes de los 65 a 70 años es posible tener antecedentes familiares de una demencia similar, el curso es más rápido y predominan síntomas de lesión en los lóbulos temporales y parietales, entre ellos disfasias o dispraxias. En los casos de inicio más tardío, el curso tiende a ser más lento y a caracterizarse por un deterioro más global de las funciones corticales superiores. La demencia en la enfermedad de Alzheimer se considera hoy día irreversible. ”

La Organización Mundial de la Salud (1992) establece las siguientes pautas para el diagnóstico clínico de la enfermedad:

a) La presencia de un cuadro demencial.

b) El comienzo insidioso y deterioro lento. El momento exacto del inicio del cuadro es difícil de precisar, aunque se suele referir un comienzo brusco.

c) La ausencia de datos clínicos o en las exploraciones complementarias que sugieran que el trastorno mental pudiera ser debido a otra enfermedad cerebral ó sistémica capaces de dar lugar a una demencia.

d) La ausencia de un inicio apoplético, súbito o de signos neurológicos focales, tales como hemiparesia, déficits sensoriales, defectos del campo visual o falta de coordinación de movimientos, signos estos que no han tenido que estar presentes en la etapas iniciales de la enfermedad.

Se distinguen, desde un punto de vista cronológico, dos subtipos fundamentales:

1. -La demencia en la enfermedad de Alzheimer de Inicio Precoz: El deterioro, cuya aparición se situa antes de los 65 años, tiene una evolución más rápida, con marcadas alteraciones de las funciones corticales superiores. En la mayoría de los casos se presentan, en períodos relativamente precoces de la evolución, afasias, agrafía, alexia o apraxias. El curso progresivo suele ser rápido.

2. -La demencia en la enfermedad de Alzheimer de Inicio Tardío : demencia en la enfermedad de Alzheimer en la que el comienzo clínico tiene -lugar después de la edad de los 65 años, normalmente hacia finales de los 70 e incluso más tarde, cuyo curso progresa lentamente y en la que normalmente el rasgo más prominente es el deterioro de la memoria.

Además de los criterios descritos por la Organización Mundial de la Salud (junto a los propuestos por la Asociación Psiquiátrica Americana) , en la práctica clínica se utilizan habitualmente otros marcos de referencia complementarios durante el proceso diagnóstico de este trastorno neurodegenerativo. Entre los criterios clínicos más utilizados para el diagnóstico del Alzheimer se encuentran los elaborados por el grupo de trabajo del ‘National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke - Alzheimer's Disease and Related Disorders Association’ (NINDS-ADRDS) resumidos a continuación (McKahn y cols. , 1984) :

1) enfermedad de Alzheimer probable. . . . .

-Demencia establecida por examen clínico (Mini-Mental Test Examination / similar)

-Inicio entre los 40 y los 90 años de edad.

-Déficit en dos o más áreas cognitivas.

-Pérdida progresiva de memoria y otras funciones cognitivas.

-Ausencia de alteración de la conciencia.

-Ausencia de enfermedades que justifiquen el deterioro cognitivo

2) enfermedad de Alzheimer probable, viene reforzado si existe. . . . .

-Deterioro progresivo de funciones específicas cognitivas:

a. -Coordinación motora (apraxia).

b. -Percepción (agnosia).

c. -Lenguaje (afasia).

-Historia familiar de trastornos similares

-Trastorno de conducta y deterioro de las actividades de la vida diaria.

-Resultados de pruebas médicas:

a. -Punción lumbar normal.

b. -Electroencefalograma normal o con signos inespecíficos.

c. -TAC craneal con atrofia cerebral.

3) enfermedad de Alzheimer posible. . . . .

Presencia de una demencia, con existencia de una segunda enfermedad cerebral o sistémica capaz de causar el deterioro pero que no se considera la causa.

4) enfermedad de Alzheimer definida. . . . .

Criterios clínicos de enfermedad de Alzheimer probable y constatación de evidencia histopatológica obtenida a través de una biopsia o una autopsia.

En conjunción con los criterios diagnósticos de referencia anteriormente expuestos, durante el proceso de evaluación clínica son utilizadas otras pruebas e instrumentos complementarios que permitiran ajustar, si cabe, el diagnóstico y descartar la existencia o coexistencia de otros trastornos:

1. -El Historial Médico : Inclusión de toda aquella información relacionada con el nivel de salud general del individuo, los antecedentes de otros problemas de salud o la presencia de estresores ambientales significativos o especialmente relevantes.

2. -Las Pruebas de Laboratorio y los análisis Clínicos : Estas herramientas diagnósticas permitirán al especialista descartar la posibilidad de que otras enfermedades sean las verdaderas responsables de la aparición de los síntomas característicos del Alzheimer. Algunas de las pruebas y análisis más usuales son los siguientes:

2. 1. -Función hepática y tiroidea.

2. 2. -Hemograma.

2. 3. -Nivel de Urea.

2. 4. -Prueba de electrólitos.

2. 5. -Serologías de lúes.

2. 6. -Virus de la inmunodeficiencia humana.

2. 7. -Concentración de vitamina b12 y folatos.

3. -Los Tests Neuropsicológicos : Es especialmente importante establecer el nivel actual del individuo en relación a aspectos fundamentales como la memoria, la orientación espacio-temporal, la capacidad de resolución de problemas y toma de decisiones, el nivel de razonamiento abstracto, la atención, la capacidad de concentración o aquellas capacidades relacionadas con el lenguaje y los diversos aspectos comunicativos.

4. -El reconocimiento Físico General : Inclusión, entre otros aspectos, de la evaluación del status nutricional del paciente así como de otras variables como la medición de la presión arterial o del ritmo cardíaco.

5. -La Evaluación Psiquiátrica : Implica un diagnóstico preciso sobre la posible presencia de determinados trastornos depresivos y emocionales que, en algunos ocasiones, reproducen con exactitud los síntomas característicos de Alzheimer. También se hace necesario comprobar la coexistencia (en ocasiones común) de trastornos ansiosos, psicóticos o depresivos asociados a la propia enfermedad de Alzheimer.

6. -Otras Pruebas Complementarias : Instrumentos y recursos diagnósticos utilizados en menor medida durante el proceso diagnóstico son enumerados a continuación. . .

6. 1. -Electroencefalograma.

6. 2. -Resonancia magnética craneal.

6. 3. -Potenciales evocados.

6. 4. -Tomografía computerizada craneal.

6. 5. -Tomografía por Emisión de Positrones.

Uno de las claves de una evaluación clínica precisa y ajustada, además de una adecuada coordinación y comunicación entre los profesionales de diferentes especialidades implicados durante el proceso, radica en la capacidad de realizar un adecuado diagnóstico diferencial. Dentro del proceso diagnóstico es fundamental tener en cuenta la existencia de una amplia serie de trastornos que tiene la capacidad de afectar el funcionamiento intelectual, afectivo y social del individuo. Algunos de estos trastornos pueden, potencialmente, emular con precisión los síntomas característicos del Alzheimer. Un diagnóstico diferencial preciso permitirá establecer la verdadera naturaleza de los problemas observados en el individuo, y corregir mediante un adecuado tratamiento, los síntomas de la enfermedad. La intervención sobre este tipo de trastornos, a diferencia de lo que ocurre con el Alzheimer, si que permite erradicar (en la mayoría de ocasiones) totalmente los problemas detectados.

Entre los trastornos mejor identificados, con capacidad potencial para ‘reproducir’ los síntomas caracteríticos del Alzheimer, se encuentran los siguientes:

01. -Los Trastornos Psiquiátricos : Algunas formas severas de depresión tienen la capacidad de interferir en la memoria y en la capacidad de concentración del individuo, lo que podría llevar a ser confundida con los estadios iniciales del Alzheimer. Este tipo de problemas, denominados ‘pseudodemencias’ responde bastante satisfactoriamente al tratamiento y la mayoría de los síntomas son susceptibles de ser eliminados completamente. Diversos estudios han demostrado que aquellas personas aquejadas de depresión y de problemas cognitivos asociados (dificultades de razonamiento y de memoria) son más susceptibles de desarrollar una demencia en años posteriores.

02. -El Abuso de drogas : La intoxicación por drogas puede ‘mimetizar’ algunos rasgos.

03. -Los Trastornos Metabólicos :Tiroideos, déficits nutricionales (B12), anemia. . . etc. .

04. -Los Trastornos Circulatorios : Problemas Cardiovasculares, infartos. . . . etc. .

05. -Los efectos secundarios de medicamentos : Bien por un exceso o por interacciones.

06. -Los Trastornos Neurológicos : esclerosis múltiple, hidrocefalia. . . etc. . .

07. -Las Infecciones : Particularmente las infecciones víricas.

08. -Los Traumatismos Craneoencefálicos : Bien de carácter puntual o sistemático.

09. -Las Intoxicaciones por Monóxido de Carbono.

10. -Los Tumores cerebrales o los procesos cancerígenos con metástasis cerebral.

Opciones de tratamiento frente al Alzheimer

El desarrollo y evolución de la enfermedad de Alzheimer se caracteriza por su lento, inexorable y gradual deterioro que afecta a múltiples esferas de la vida del individuo y de todos aquellos que le rodean. Los síntomas definitorios, así como las reacciones del propio entorno (más o menos cercano) del enfermo, dificultan de forma muy relevante la ‘concienciación’ sobre la enfermedad. La pérdida dramática de facultades, fácilmente constatable de estadío en estadío, hasta la abolición de toda autonomía es más que característica. El número considerable y en constante crecimiento de casos, el elevado grado de dependencia de los enfermos afectados y la duración del proceso degenerativo provocan que esta enfermedad exija una enorme cantidad de cuidados, tanto formales (implicación de los servicios sociosanitarios especializados) como informales (implicación del cuidador y de su entorno sociofamiliar).

La enfermedad de Alzheimer se ha convertido en los últimos años en un problema asistencial de enorme repercusión en el cuidado del anciano, requiriendo (incluso exigiendo) de un abordaje multidisciplinar, que implique que, en cada momento o etapa de la enfermedad, se movilicen los recursos, servicios y profesionales necesarios para lograr un nivel de asistencia digna, tanto hacia el propio paciente como hacia su entorno familiar. Los principios de intervención no difieren en exceso del resto de los principios de la asistencia médica, excepto que la asistencia al anciano requiere un enfoque total y multidisciplinario, debe ser precoz, continuada, adaptada a las necesidades, abarcando de forma globalizada toda la problemática y el entorno característico del enfermo de Alzheimer (Macía y Arocha, 1996).

Para facilitar las exposición de las diferentes (y numerosas) opciones de tratamiento frente al Alzheimer, éstas son agrupadas en dos grandes categorías, que deberían ser interpretadas como herramientas y recursos terapéuticos complementarios por encima de excluyentes : 1) El tratamiento Farmacológico y 2) El tratamiento Psicosocial.

1. -El tratamiento Farmacológico del Alzheimer

En la actualidad se utilizan diferentes tipos de fármacos para tratar la enfermedad de Alzheimer y aunque con resultados prometedores en la actualidad nos encontramos lejos de poder afirmar que exista un tratamiento (de cualquier naturaleza) que permita ‘curar’ la enfermedad de Alzheimer. No existe ningún fármaco capaz de detener totalmente el proceso demencial ni de restaurar las funciones del individuo perdidas como consecuencia del avance imparable de la enfemedad. El objetivo fundamental de las estrategias de intervención de carácter farmacológico, por el contrario, consiste en tratar de ‘retardar’ al máximo el ritmo con el que se produce el proceso de deterioro característico del enfermo de Alzheimer (Nathan y cols. , 2002).

Especificamente, las finalidades del tratamiento farmacológico se centran fundamentalmente en:

1. -Evitar, paliar o retrasar el proceso de degeneración neuronal.

2. -Estimular, potenciar y optimizar la actividad y metabolismo cerebral.

3. -Contrarrestar los déficits observados en determinados neurotransmisores específicos.

4. -Facilitar o potenciar la actividad de aquellas neuronas no afectadas por el proceso demencial.

5. -Disminuir, compensar o aliviar los síntomas asociados al deterioro cognitivo.

A lo largo de los últimos años se han propuesto y aplicado, con mayor o menor respaldo científico y/o éxito terapéutico, numerosos tratamientos frente al Alzheimer, como agentes vasodilatadores, fármacos nootrópicos, calcio-antagonistas, activadores del metabolismo cerebral, neuropéptidos, agentes colinérgicos, inhibidores de la monoaminoxidasa, sustancias naturales como la vitamina E, agentes gabérgicos, extractos naturales alternativos como el Ginkgo Biloba, agentes dopaminérgicos, tratamientos sustitutivos hormonales a base de estrógenos, agentes noradrenérgicos, sustancias de carácter antiopiopeptinérgico, agentes serotoninérgicos, sustancias beta-bloqueantes, antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno o la aspirina, inhibidores enzimáticos, diversos factores neurotróficos o una amplia variedad y diversidad de agentes y sustancias con propiedades antioxidantes.

A continuación se repasan las opciones farmacológicas que parecen gozar de un mayor respaldo científico, distinguiendo tres grandes apartados terapéuticos:

1) El tratamiento colinérgico -Inhibidores de la Acetil-Colinesterasa ó Anticolinesterásicos-

2) El tratamiento Farmacológico de los trastornos asociados -Ansiedad, depresión y Psicosis-

3) Una síntesis de otros tratamientos complementarios empleados a lo largo de los últimos años.

1. 1. EL tratamiento COLINÉRGICO

A pesar de que hasta la fecha no se ha encontrado un tratamiento curativo o preventivo realmente eficaz para hacer frente a la enfermedad de Alzheimer, sin embargo, el déficit cognitivo característico que comporta la enfermedad puede mejorarse de una forma parcial administrando fármacos inhibidores de la colinesterasa. Éste tipo de sustancias logran aumentar la eficiencia de la transmisión colinérgica central que queda especialmente ‘deteriorada’ en la enfermedad de Alzheimer, por la pérdida de neuronas en el núcleo basal de Meynert.

Parece constatado, como rasgo definitorio y esencial de la enfermedad de Alzheimer, la pérdida progresiva de neuronas colinérgicas, lo que ocasiona inexorablemente una disminución generalizada de los niveles de acetilcolina en el cerebro. Con el fin de suplir o paliar en buena medida este déficit se han desarrollado en los últimos años sustancias con capacidad para incrementar la concentración de esta sustancia a través de diferentes mecanismos. Los fármacos más comúnmente utilizados son aquéllos con actividad inhibidora sobre la acetilcolinesterasa, la enzima específica encargada de ‘degradar’ la acetilcolina, logrando aumentar de esta forma su concentración en el cerebro (Mayeux y Sano, 1999).

A continuación se sintetizan los rasgos fundamentales que caracterizan a este grupo de psicofármacos de uso más común para el tratamiento del Alzheimer, enumerando sus principios activos, mecanismos de actuación así como las interacciones, contraindicaciones y potenciales efectos secundarios de cada uno de ellos (Bravo, 2003 ; Gitlin, 1996 ; Pies, 1998 ):

A. -Principio Activo : tacrina (Cognex ®)

-Mecanismo de Acción : La tacrina es una aminoacridina sintética, inhibidora irreversible de la enzima, de vida media corta. También tienen capacidad para aumentar el nivel de potasio intraneural bloqueando los canales lentos de este ión y por lo