Manejo ante paciente con ideación suicida: A propósito de un caso clínico.

MANEJO ANTE PACIENTE CON IDEACIÓN SUICIDA: A PROPÓSITO DE UN CASO
CLÍNICO

Ana Belén Martí Martínez; M. Paz Castillo Alarcón; Mehdi Ziadi Trives; Raquel García Bouza;
Ruxandra G. Danis; Cristina García Núñez; Francisco Miguel Fenollar Iváñez.
hospital General Universitario de Elche (Alicante).
amarmar3@hotmail. com
ideación suicida, riesgo suicida, enfermedad mental, Tratamiento
Suicidal thoughts, Suicidal risk, Mental disorder, Treatment

RESUMEN:
Se trata de una mujer de 62 años en tratamiento psiquiátrico desde los años 90 por cuadro de
ansiedad y depresión. Diagnosticada en 2005 de trastorno distímico, habiendo realizado varios
intentos autolíticos, requiriendo en dos ocasiones ingreso en Unidad de Agudos de psiquiatría y en
Medicina Intensiva por intentos autolíticos graves. Ha recibido tratamiento a nivel ambulatorio con
distintas benzodiacepinas y antidepresivos y tratamiento psicológico de forma irregular. La paciente
presenta rasgos anormales de personalidad que marcan la evolución del trastorno de base
(trastorno distímico) y que en ocasiones, hace cuestionarse al terapeuta este diagnóstico y el
significado de los diversos intentos de suicidio.

INTRODUCCIÓN
Se presenta un caso clínico de una paciente con ideación suicida recurrente, para tratar de
forma concreta los puntos básicos en la evaluación y tratamiento de este tipo de pacientes, un tipo
de pacientes frecuentes en las urgencias psiquiátricas.
Convendría en primer lugar diferenciar entre los siguientes términos que nos pueden llevar a
confusión. En primer lugar, suicidio se refiere a la muerte que resulta de un acto suicida; Intento
suicida sería cualquier acto suicida cuyo resultado no fue la muerte y por último Ideación suicida
concierne a los pensamientos, planteamientos o deseos de cometer un suicidio.
El sujeto
puede tener distintas formas de presentación de la Ideación suicida: sin
planteamiento de acción, con un método inespecífico o indeterminado, con un método específico
pero no planificado o bien, con un plan suicida que incluye elección de un método específico, un
lugar determinado y toma precauciones para no ser descubierto.
CASO CLINICO
Mujer de 62 años que ingresa en una Unidad de Hospitalización Psiquiátrica de Agudos tras
realizar un intento de autolisis.
Historia biográfica
Se trata de una mujer de nacionalidad española, casada, con varios intentos de separación
del marido y con dos hijos. Es ama de casa, ha realizado trabajos no cualificados. Obtuvo el
Graduado Escolar.

Antecedentes personales médicos
Alergia a la penicilina. Fumadora de 10 cigarrillos/día.
psicomotor normal. fibromialgia. Artrosis rodillas.

Hipoxia neonatal, desarrollo

Antecedentes personales psiquiátricos
Es diagnosticada de síndrome depresivo y ansiedad hace unos 20 años.
Presenta un episodio hipertímico tras su segunda separación matrimonial transitoria. En este
episodio la familia refería cambios de conducta del tipo: consumo excesivo de bebidas energéticas,
chateo muy frecuente y gastos económicos excesivos.
Tres años más tarde sufre una metrorragia funcional e inicia tratamiento con anticonceptivos
a altas dosis, con empeoramiento del cuadro clínico habitual: ánimo triste, apatía, ansiedad, miedos
e ideación autolítica con primer gesto autolítico mediante ingesta medicamentosa y alcohol.
Unos meses más tarde ingiere de nuevo psicofármacos con fines autolíticos. En estos intentos
autolítiocos se observan rasgos anormales de personalidad en esta paciente.
Cinco meses más tarde, se procede a su primer ingreso en la Unidad de Hospitalización
Psiquiátrica de Agudos. El motivo del ingreso es por presentar ideación autolítica persistente tras
haber hecho una ingesta de psicofármacos. Se asocia a sintomatología de depresión endógena, crisis
de ansiedad diarias, ideación autolitica, fobias de pulsión, rumiaciones obsesivas y rasgos anormales
de la personalidad de tipo neurótico, según consta en la historia clínica de la paciente. Existe un
deterioro de la vida cotidiana y de las relaciones interpersonales. Es diagnosticada de distimia y
trastorno neurótico de la personalidad. Se ajusta tratamiento antidepresivo y ansiolítico (maprotilina
75mg/día y clonazepam 2mg/día).
Dos años más tarde, tras ruptura matrimonial, permanece unos meses con una discreta
euforia, posteriormente se mantiene la mayor parte del tiempo deprimida (no disponemos de más
datos clínicos al respecto). En este momento se plantea el diagnóstico de trastorno Bipolar en la
Unidad de Salud Mental por la sintomatología depresiva e hipertímica episódica presentadas hasta el
momento, junto con la información que aporta la paciente, en cuanto a la posibilidad de un
diagnóstico de trastorno Bipolar en dos de sus hermanas.
Durante estos años de seguimiento en la Unidad de Salud Mental acude de forma regular a
las consultas con psiquiatría pero de forma irregular a las consultas con psicología hasta cesar éstas
últimas por iniciativa propia, comentando que no le gustaban los consejos que le daba el psicólogo.
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Antecedentes psiquiátricos familiares
- Padre con alcoholismo y epilepsia.
- Primo hermano fallecido por suicidio mediante precipitación.
- Una hermana diagnosticada de trastorno de personalidad.
- Otras dos hermanas sintomatología ansiosa o somatoforme y una de ellas, síndrome de colon
irritable, en las que posteriormente se establece la impresión diagnóstica de Trastorno
Bipolar (no disponemos de informes clínicos).
enfermedad actual
Realiza nuevo gesto autolítico y es ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos y
posteriomente en el servicio de Medicina Interna por haber sido encontrada inconsciente en su casa,
con varios blisters vacíos de antidepresivos y benzodiacepinas y con 2 botellas de alcohol (whisky y
ron). En días previos había avisado de su intención de suicidarse y se encuentraron cartas de
despedida en su domicilio. Se solicita interconsulta al servicio de psiquiatría tras 6 días de ingreso y
en aquel momento se constata un ánimo depresivo reactivo a separación matrimonial y pérdida de
recursos económicos, sin ideas de autolisis. Se aconseja seguimiento a nivel ambulatorio en
tratamiento con alprazolam 1. 5mg/día, quetiapina 100mg/día, duloxetina 60mg/día y trazodona
100mg/día. Se diagnostica de trastorno histriónico de la personalidad y trastorno distímico.
Tres días después del ingreso hospitalario se hace revisión psiquiátrica a nivel ambulatorio,
se añade tratamiento con sales de litio 600mg/día, bajo la sospecha de trastorno Bipolar.
Cinco días más tarde, es ingresada en Neurocirugía. El ingreso en este servicio hospitalario es
motivado por una lesión craneal derecha penetrante autoprovocada mediante introducción de una
punta de broca. Se realiza también múltiples lesiones por abrasión en mama izquierda con el mismo
objeto. Se realiza una primera interconsulta al servicio de psiquiatría 5 días tras la producción de las
lesiones y se observa un ánimo deprimido, no ideación autolítica, realizando crítica del gesto
autolítico. No se recomienda el ingreso en la Unidad de psiquiatría en ese momento. Se realiza
seguimiento por parte de psiquiatría durante el ingreso hospitalario y en dos días reaparecen las
ideas autolíticas, con amenazas de repetir gestos autolíticos y mostrando actitudes histriónicas. Se
aconseja traslado a la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica.
Exploración psicopatológica
Consciente y orientada en tiempo, espacio y persona. Presenta un buen aspecto físico. Se
objetiva un contacto pueril y actitud manipulativa durante la entrevista. Refiere apatía y tendencia al
llanto, así como astenia. Presenta un estado de ánimo distímico con labilidad afectiva, ideas de
minusvalía personal y desesperanza. Existen rumiaciones obsesivas e insomnio crónico. Verbaliza
ideas de muerte pero sin planes autolíticos concretos. Se objetivan rasgos de personalidad de tipo
neurótico (inseguridad, baja autoestima, dependencia. . ). No presenta ideación delirante ni
alteraciones perceptivas. No refiere síntomas psicóticos de primer rango. No se observan trastornos
del movimiento. juicio de realidad conservado.
Pruebas complementarias
Analítica sanguínea con hemograma, bioquímica, coagulación y hormonas tiroideas dentro
de la normalidad.
ECG: muestra un ritmo sinusal a 85 lpm, sin alteraciones en la repolarización.
TAC craneales sin contraste:
Al ingreso: Enfisema subcutáneo en región temporal derecha y defecto óseo en hueso
temporal derecho, con probable pequeño hematoma extraaxial adyacente y colección
hiperdensa de trayecto lineal de localización en el lóbulo temporal derecho sugestivo de
hemorragia. Línea media centrada. Talla ventricular normal.
A los 7 días: Se aprecia una desaparición casi completa del enfisema subcutáneo y del
sangrado extraaxial temporal derecho. Persiste sin cambios el defecto oseo temporal derecho
y el sangrado intraaxial lineal de 2. 5 cm de tamaño, asociado a pequeño edema perilesional.
No se visualiza desplazamiento de la línea media. Talla ventricular conservada.
inventario Clínico Multiaxial de Millon III: destaca personalidad Dependiente (85), T.
ansiedad (101), T. Somatomorfo (115), depresión Mayor (87) y T. Distímico (80). Resto:
esquizoide (69), Evitativa (65), Depresiva (41), Histriónica (51), Narcisista (42), Antisocial
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(60), Agresiva (sádica) (53), Compulsiva (69), Pasivo-agresiva (38), Autodestructiva (51),
Esquizotípica (58), Límite (54), paranoide (63), T. Bipolar (50), Dependencia de alcohol (66),
Dependencia de sustancias (60), trastorno por estrés postraumático (63), trastorno del
pensamiento (71), trastorno Delirante (62). Sinceridad (63), Deseabilidad social (45),
devaluación (68), Sí validez del test realizado.
Evolución en el ámbito hospitalario
Permanece ingresada durante diez días en la Unidad de psiquiatría. En los días iniciales,
refiere tristeza, aunque objetivamente durante la entrevista no lo aparenta, incluso llega a reírse, e
impresiona de estado de ánimo distímico con buena reactividad afectiva. Presenta rumiaciones
obsesivas entorno a los problemas de relación con su marido, que reconoce como desencandenante
de su situación clínica psiquiátrica, demuestra su necesidad de permanencia a su lado, de miedo a la
soledad, de necesidad de aprobación por parte de su marido y de ayuda de otros para la toma de
decisiones. Mantiene una actitud pueril y manipulativa la mayor parte del tiempo de estancia
hospitalaria, en ocasiones con el fin de evitar la asunción de responsabilidades domésticas y obtener
la reconciliación con su marido. En los grupos terapéuticos tiende al egocentrismo en la producción
verbal, a centralizar la sesión grupal con quejas somáticas inespecíficas y nada consistentes,
mostrando una actitud infantiloide. Realiza continuamente preguntas sobre su tratamiento, insiste
en la imposibilidad de poder dormir o reducir su ansiedad con ningún tipo de medicación,
terminando en llanto en alguna de estas conversaciones entorno a este tema. Reiterativa con este
tema, muy demandante, en ocasiones exigente y controladora. En cuanto a las ideas de muerte, sin
planes autolíticos concretos ni estructurados, van desapareciendo progresivamente, realizando una
crítica completo del gesto autolítico realizado y verbalizando planes de futuro positivos.
juicio diagnóstico y tratamiento
En base a la clínica que presenta la paciente, los rasgos de personalidad que destacan y el
test de personalidad realizado, se mantiene el diagnóstico de trastorno distímico y se añade el
trastorno mixto de la personalidad (cluster B y C).
Durante el ingreso y al alta, se mantiene el mismo tratamiento que tomaba: quetiapina
100mg/día, duloxetina 60mg/día, sales de litio 600mg/día y trazodona 100mg/día, excepto
alprazolam que se retira progresivamente.
Evolución en el ámbito ambulatorio
La paciente permanece estable tras el alta hospitalaria con el mismo tratamiento
farmacológico, excepto las sales de litio que se retiran por un hipotiroidismo yatrógeno. Pasado más
de un año la paciente procede a la separación de su marido de forma definitiva. En la consulta de un
mes más tarde se encuentra bien de ánimo, tranquila, viviendo sola, saliendo con sus amigas, sin
problemas de sueño, disfrutando de sus actividades de ocio, de las relaciones sociales y familiares
con sus hijos. Dice no haber tenido ideas de muerte ni de autolisis de forma reciente.
EVALUACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE CON IDEACIÓN SUICIDA
EVALUACIÓN DE LA IDEACIÓN SUICIDA
1. Existencia de enfermedades mentales previas.
2. Valorar intentos suicidas previos y conseguir información detallada de estos. Podemos utilizar
las siguientes preguntas:
· ¿Cuántas veces lo ha intentado?
· ¿Cuándo fueron?
· ¿Cómo lo intentó en cada una de ellas?
· ¿Hubo alguna situación precipitante?
· ¿Requirió de hospitalización en alguna de ellas?
· ¿Cuánto tiempo estuvo hospitalizado?
3. ideación suicida.
· Investigar la estructuración de la ideación:
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A partir de una situación conflictiva o preocupante:
¿Cómo piensa resolver tu situación/ o la situación que me ha descrito?
Si el paciente tiene problemas de insomnio: "Me ha comentado que no duerme mucho, cuando está
sin poder dormir ¿en qué piensa?"
Si no comenta nada sobre suicidarse podemos preguntar "¿alguna vez ha pensado en hacerse
daño?"
Si es afirmativa la respuesta concretamos más "¿ha pensado en suicidarse?"
· Establecer la planificación de la ideación:
¿Cómo ha pensado suicidarse?
Acceso fácil al método elegido o si algún familiar o conocido ya ha empleado dicho sistema y le ha
sido efectivo.
¿Cuándo ha pensado suicidarse?
¿Dónde ha pensado suicidarse?
¿Por qué se va a suicidar? Doble finalidad: establecer el motivo principal que nos puede ayudar a
orientar la posterior intervención, e identificar el significado del acto suicida (llamar la atención,
manifestar ira, indicar la gravedad de sus problemas, petición de ayuda, vengarse de alguien,
deseo claro de morir, etc. )
4. Características del intento autolítico:
Letalidad del método
conciencia de efectividad de la tentativa
Entorno en el que se realiza
Intencionalidad
Grado de planificación versus impulsividad
actitud ante el resultado
Crítica o no del intento autolítico
¿Han cambiado las circunstancias que determinaron el intento?
Como se han manejado situaciones previas similares
Existencia o no de planes alternativos y/o de futuro.
5. Evaluación de la desesperanza. Plantear cuestiones relacionadas con el futuro.
6. Evaluación de las ideas/sentimiento de culpa
7. Evaluación de los apoyos sociales reales y percibidos
8. Evaluación de los valores y creencias
9. Valoración de los factores de protección
Buen apoyos social (casado o con pareja, hijos)
Ser religioso.
Sin patología depresiva, abuso de sustancias u otro trastorno psiquiátrico.
Fácil acceso a servicios médicos o de salud mental.
Consciente de que su ideación suicida es transitoria.
Capacidad para resolver problemas y superar situaciones difíciles.
10. Escalas de evaluación
escala de Evaluación del suicidio (SUAS)
The Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS). Evaluación del tratamiento
de la depresión. Uno de los elementos mide los pensamientos suicidas.
La escala de desesperanza de Beck (BHS)
La escala de Intención Suicida (SIS). No se han realizado estudios de validación en nuestro
país y sólo disponemos de algunas adaptaciones o traducciones al castellano.
cuestionario de creencias actitudinales sobre el comportamiento suicida (CCCS-18).
Se han identificado cuatro factores que reflejan creencias sobre: la legitimación del suicidio, el
suicidio en enfermos terminales, la dimensión moral del suicidio y el propio suicidio.
La escala de riesgo Suicida. Es capaz de discriminar entre individuos normales y pacientes
psiquiátricos con ideación autolítica.







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SAD person Scale de Patterson y cols. (1983). Consta de 10 ítems que se puntúan de 0-1.
Evalúa variables como: sexo, edad, presencia de depresión, intentos previos, abuso de alcohol,
trastornos cognitivos, bajo soporte social, plan organizado de suicidio, sin pareja estable,
enfermedad somática. La evaluación según la puntuación obtenida es la siguiente:
0-2: Alta al domicilio con seguimiento ambulatorio
2-4: Seguimiento ambulatorio intensivo. Considérese el ingreso
5-6: Hospitalización si no hay control familiar adecuado
7-10: Hospitalización. Elevado riesgo de suicidio

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MANEJO DEL PACIENTE SUICIDA
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actitud del terapeuta:
Mantener la calma.
Escuchar activa.
Ser empático, mostrar comprensión y respeto.
Evitar juicios de valor.
Informar al paciente.
Tomar en serio amenazas suicidas.
Objetivos terapéuticos:
Reconocer factores de riesgo suicida
Evaluar ideación suicida.
Evitar tentativa autolítica.
Búsqueda de alternativas más adaptativas.

Los dos primeros puntos se han tratado en el apartado anterior.
La forma de evitar una nueva tentativa autolítica es mantener una supervisión del paciente de
forma continua para evitar cualquier tipo de autolesión u otro tipo de acto autolítico y crear un
ambiente seguro para el paciente.
En cuanto a la búsqueda de alternativas más adaptativas para establecer soluciones a la
situación del paciente, se pretende colaborar en la adquisición de conocimientos y habilidades para
reconocer y afrontar situaciones estresantes a través de las siguientes intervenciones:
Desarrollar perspectivas positivas:
­ Revisar experiencias pasadas.
­ Buscar relaciones terapéuticas con personas significativas.
­ Reconocer la realidad de forma objetiva.
Reflexión y reestructuración cognitiva:
­ Modificar ideas irracionales por otras más adaptativas (Sobregeneralización, magnificación,
pensamiento polarizado, personalización)
­ Mejorar autoconcepto.
Apoyo emocional:
­ Desarrollar:
· Habilidades sociales
· reconocimiento de sentimientos.
· Estrategias para afrontar situaciones estresantes.
­ Emplear aceptación y estimular.
reducción nivel de ansiedad:
­ Enseñar:
· Técnicas de relajación: respiración, relajación muscular, . . .
· Evaluar beneficios.
· Aplicar a situaciones concretas.
Por último, a modo de resumen, enumeramos los principales factores para la decisión del
seguimiento de estos pacientes en un centro ambulatorio o en un centro hospitalario:

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¿CUÁNDO NO SUELE SER NECESARIO INGRESAR A UN PACIENTE TRAS UN INTENTO
AUTOLÍTICO?
·
ausencia de ideación autolítica y crítica total o parcial con suficiente apoyo
·
Método no letal
·
Intencionalidad de querer descansar, acabar con los problemas, . . . no deseo expreso de morir
·
carácter impulsivo y reactivo
·
Posibilidad de descubrimiento, sin precauciones, dejando pistas o incluso si ha avisado
·
Pocos factores de riesgo suicida
·
Entorno sociofamiliar implicado y responsabilizado del tratamiento y seguimiento
·
Resueltos los precipitantes
¿CUÁNDO SUELE SER NECESARIO INGRESAR A UN PACIENTE TRAS UN INTENTO
AUTOLÍTICO?
·
persistencia de ideación autolítica aunque nos parezca manipulativa, especialmente si hay
planificación y ausencia de crítica del intento o parcial, sin claro apoyo socio-familiar
·
Método letal
·
Intencionalidad mantenida de querer morir
·
Intento planificado
·
Precauciones para no ser descubierto, sin acompañantes, sin pistas ni aviso
·
Múltiples factores de riesgo suicida.
·
Entorno sociofamiliar inexistente o poco colaborador.
·
Precipitantes no resueltos y con escasas o inadecuadas estrategias de afrontamiento
DISCUSIÓN
Se ha comentado un cuadro clínico que inició en sus primeros años con clínica claramente
depresiva y posteriormente hipertímica ocasionalmente. Los episodios hipertímicos no requirieron
ingreso hospitalario, no se llegaron a constatar por parte de un terapeuta, por lo que no tenemos
suficientes datos ni personales ni familiares que apoyen un diagnóstico con certeza de Trastorno
Bipolar, por lo que se mantiene el de trastorno distímico por cumplir criterios diagnósticos.
En cuanto a los rasgos de personalidad, destacando únicamente en el inventario Clínico
Multiaxial de Millon III el trastorno dependiente de personalidad, se objetivan durante los ingresos
hospitalarios rasgos de personalidad de tipo histriónico y obsesivo.
Nuestra paciente realiza numerosos intentos de autolisis y algunos de ellos de relevante
gravedad (alta letalidad), como fue el último intento de autolisis con la introducción de una punta de
broca en el cráneo. Hay que tener en cuenta el verdadero significado e intencionalidad de cada
intento de autolisis aun con una alta letalidad de éste, así como el resto de factores como preaviso
del intento de autolisis, la planificación previa, el carácter impulsivo del intento de autolisis, etc. Es
importante, como vemos en nuestra paciente, la existencia o no de un acontecimiento vital
estresante como desencadenante de la ideación autolítica, que habitualmente son los conflictos de
pareja, y el consecuente cambio de las circunstancias en el entorno familiar tras cada intento de
suicidio.
Hay que destacar el antecedente previo de suicidio en un familiar, como posible método de
afrontamiento de situaciones difíciles aprendido en el medio familiar y a nivel personal para
solucionar sus conflictos conyugales.
A nivel terapéutico, se intentó hacer hincapié en identificar y modificar las estrategias
habituales de la paciente para el afrontamiento de situaciones difíciles, potenciar su autoestima,
reestructurar ideas distorsionadas y enseñar cómo controlar la impulsividad y ansiedad.

CONCLUSIÓN
Es importante valorar los rasgos de personalidad y características del paciente asociados a la
sintomatología ansiosa, anímica y psicótica que presente para llegar a establecer el plan terapéutico
más adecuado para cada paciente. ello se podrá conseguir realizando una buena anamnesis y
exploración psicopatológica.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Julio Vallejo Ruiloba, Carmen Leal Cercós. "Tratado de Psiquiatría", volumen I. Editorial Ars
Medica; 2005.
2. Harold I. Kaplan, Benjamin J. Sadock. "Tratado de Psiquiatría", volumen 2. Sexta edición.
Buenos Aires (Argentina): Ed. Inter-Médica; 1997.
3. S. Ros Montalbán, "La conducta suicida". 1ª edición. Madrid, Editorial Libro del Año SL, 1997.
4. www. Psiquiatria. com

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