Psicopatología y conducta suicida en la adolescencia.

Psicopatología y conducta suicida en la adolescencia.

C. Raheb; A. Bielsa; S. Batlle; A. Rafael; J. Tomàs.

Hospital Universitario de la Vall d’Hebrón. Universidad Autónoma de Barcelona.

"El que se mata por sus propios deseos comete suicidio".

Abate François Desfontaines, 1735 (creador del término)

Reseña histórica

El suicidio es un fenómeno complejo que desde siempre ha atraído la atención de filósofos, teólogos, médicos, sociólogos y artistas a lo largo de los siglos.  
En la Antigüedad los Galios consideraban razonable el suicidio por vejez, por muerte de los esposos, por muerte del jefe o por enfermedad grave o dolorosa. De igual forma, para celtas, hispanos, vikingos y nórdicos, la vejez y la enfermedad eran causas razonables. En los pueblos germánicos, el suicidio buscaba evitar la muerte vergonzosa ("kerlingedale”). En China (1. 800 AC) se llevaba a cabo por lealtad, en Japón se trataba de un acto ceremonial, por expiación o por derrota, y en la India por motivos litúrgicos o religiosos, así como por muerte de los esposos. Las tribus africanas consideraban maligno y terrible el contacto físico con el cuerpo del suicida, incluso se quemaba la casa y el árbol donde se hubiese ahorcado éste; el suicidio reflejaba la ira de los antepasados y se consideraba asociado a brujería; por otra parte, el cuerpo se enterraba sin los ritos habituales.

En los Antiguos Cristianos el suicidio era muy raro pues atentaba contra el V mandamiento, sin embargo en la Biblia aparecen ocho referencias a suicidios. En Grecia y Roma son innumerables las referencias a los suicidios: por conducta heroica y patriótica, por vínculos societarios y solidarios, por fanatismo, por locura, por decreto o el suicidio asistido por el senado. Durante la antigüedad clásica el suicidio del enfermo de "enfermedad incurable por necesidad" fue una alternativa razonable; en Roma sólo se penaba el suicidio irracional. Prevalecía la idea de que quién no era capaz de cuidar de sí mismo, tampoco cuidaría de los demás, por lo que se despreciaba el suicidio sin causa aparente. Se consideraba que el enfermo "terminal" que se suicidaba tenía motivos suficientes. Se aceptaba pues el suicidio provocado por "la impaciencia del dolor o la enfermedad", ya que según decían se debía al "cansancio de la vida (. . . ), la locura o el miedo al deshonor". La idea de "bien morir" (Eu thanatos) era un Summun bonum: "(. . . ) porque es mejor morir de una vez que tener que padecer desdichas un día tras el otro" (Esquilo, Prometeo encadenado). Es más, "no es de buen médico entonar conjuros a una herida que reclama amputación” (Sófocles, Áyax).  

Las filosofías de los estoicos, pitagóricos, platónicos, aristotélicos y epicúreos tuvieron una gran influencia sobre el concepto romano del suicidio como liberación de un sufrimiento insoportable. Para romanos y griegos, morir digna, decente y racionalmente era de suma importancia. Para Séneca, "el suicidio era un acto enérgico, por el que tomamos posesión de nosotros mismos y nos libramos de inevitables servidumbres". El Neoplatonismo, sin embargo, consideraba que el hombre no debía abandonar voluntariamente el lugar asignado por Dios. San Agustín describió el suicidio como "detestable y abominable perversidad". El Islamismo lo considera un hecho más grave que el homicidio. Durante la Edad media el suicidio era penado rígidamente, el cuerpo de los suicidas era trasladado con escarnio, enterrado en la encrucijada de los caminos, su memoria difamada y sus bienes confiscados.

En 1897 Emile Durkheim postuló que el suicidio era un fenómeno sociológico, resultado de una falta de integración del individuo en la sociedad y en un intento de explicar los patrones estadísticos, dividió los suicidios en tres categorías sociales, a saber, egoísta, altruista y anómico. Según el filósofo francés Albert Camus (El Mito de Sísifo), es el único problema filosófico serio.

Algunos datos actuales

La ideación de muerte y la conducta suicida es la urgencia psiquiátrica mas frecuente en la infancia y la adolescencia. Muy a menudo el intento de suicidio es banalizado por el entorno, los padres o algunos médicos, poco advertidos de que tal actitud conlleva riesgo.

El concepto de conducta suicida engloba en la edad preadolescente y adolescente tanto las ideas de muerte que desencadenan actos de autoagresión como las ideaciones que llevan a la muerte (suicidio conseguido) o a un intento fallido (intento de suicidio), sea cual sea la causa y la forma en que se ha realizado.

Tabla 1


Para algunos autores la conducta no suicida con ideación suicida, la ideación suicida con intento de suicidio y el suicidio conseguido, no son mas que una línea de un mismo proceso que esta relacionado a la presencia de otros factores como son la preocupación por la muerte, la depresión, y la psicopatología en relación directamente proporcional.  

Mundialmente el suicidio es una de las cinco causas de mortalidad en la franja de edad entre 15 a 19 años. En muchos países encabeza como primera o segunda causa de muerte tanto en los varones como en las mujeres de este grupo de edad. En Estados Unidos, el suicidio es la tercera causa de muerte más frecuente entre los jóvenes de 15 a 24 años de edad, y la sexta causa de muerte para aquellos de entre 5 a 14 años.  

De las cuatro formas de muerte reconocidas por la OMS (natural, accidental, homicidio y suicidio) cada día se suicidan en el mundo 2. 233 personas, una cada 40 segundos, en España, lo hacen 3. 500 personas al año.  

En Nuestro país, la estadística de suicidios comenzó a llevarse con carácter oficial a partir de la R. O. de 8 de septiembre de 1906 (antes, Bernardo de Quirós elaboró un estudio en el que registraba, para el año 1895, 225 suicidios). Según datos del pasado año del Ministerio de Sanidad, casi un 40% de los adolescentes que se han quitado la vida fueron visitados por un especialista la semana anterior a su muerte.

Sobre el concepto de muerte en la infancia y la adolescencia

El concepto de muerte es un fenómeno universal, natural, irreversible, inevitable y supone la finalización de la vida. Por tanto, debido a lo abstracto y complejo del concepto, requiere ciertos requisitos cognitivos previos: distinción entre lo animado y lo animado, dominio de la constancia del objeto, diferenciación del yo y concepto del tiempo (pasado, presente y futuro).

Se pueden distinguir tres etapas, iniciadas hacia los 5 años (antes el niño no considera la muerte): · Consideran la muerte como una separación temporal, provisional y reversible. Los niños entre 5 y 9 años suelen personificar la muerte. Hasta los 7 años y medio la consideran como algo alejado, que no afecta a los niños. Entre los 7 años y medio y los 8 y medio empiezan a reconocer la muerte como una posibilidad personal e inmediata, sí bien remota.

· Entre los 9 y 13 años, aparece el concepto de muerte como irreversible y capaz de afectar, primero a personas neutras y, luego a las próximas.

· A partir de los 12-13 años, con la adolescencia y la adquisición del pensamiento abstracto, aparece el pleno concepto de muerte: final de la vida, irreversible, biológico.

Definición

El suicidio es toda muerte que resulta, mediata o inmediatamente, de un acto, positivo o negativo, realizado por la víctima misma, sabiendo ella que debía producir ese resultado. Acto de matarse uno mismo. El suicidio, que es extremadamente raro antes de la pubertad, se vuelve más frecuente a lo largo de la adolescencia.  

Un acto suicida es un hecho por el que un sujeto se causa una lesión, independientemente de su intención y del conocimiento de sus motivos. Consideramos la tentativa de suicidio como un acto suicida detenido en su camino y cuyo resultado no fue la muerte, el cual supone un fracaso material de la intencionalidad de la muerte. Se entiende por ideación suicida todo pensamiento, plan o deseo persistente de un sujeto a cometer suicidio. Son comunes en los niños y adolescentes de ambos géneros y no están necesariamente asociados con otros rasgos de psicopatología. Suelen ser motivo de consulta cuando se enuncian como amenazas.  

Las amenazas suicidas son expresiones realizadas a otros para indicar la intención de cometer un suicidio. Pueden estar acompañadas por acciones para iniciar un plan de suicidio. En niños y adolescentes las amenazas más frecuentes son la defenestración (normalmente dicho cuando el niño esta cerca de una ventana), correr hacia el tráfico o apuñalarse.

Métodos

El método más utilizado en la tentativa de suicidio es la autointoxicación medicamentosa, siendo notablemente superior la proporción en adolescentes (91%) que en niños (44, 4%). Este hecho es explicable por el número y la diversidad de fármacos, así como la disponibilidad y accesibilidad a los mismos que tienen los niños y adolescentes, tanto dentro como fuera del hogar. Los fármacos que se utilizan con mayor frecuencia son los analgésicos, los psicofármacos (principalmente ansiolíticos y antidepresivos) y mezclas de diferentes sustancias medicamentosas.

Otros métodos también utilizados son: la flebotomía (cortes en las muñecas), la precipitación y el ahorcamiento. Estos últimos son más frecuentes en varones que en mujeres, quienes suelen realizar tentativas más violentas. Los niños, a diferencia de los adolescentes, utilizan preferentemente métodos violentos en el 66% (precipitación, arma blanca. . . ), siendo el método utilizado por los niños tanto más violento y traumático cuanto menor es su edad.  

La gran mayoría de los intentos de suicidio conocidos en Estados Unidos son por ingestión de fármacos, normalmente analgésicos de venta libre. Otros métodos comunes incluyen el corte superficial de los brazos o cuello. Entre los métodos menos comunes se encuentran los intentos ahorcamiento, defenestración, apuñalamiento, ahogamiento o auto-inmolación. La elección de los métodos para el intento y consumación del suicidio es determinada por las oportunidades, pero las costumbres locales juegan un papel importante, porque existen diferencias muy marcadas, y estables para la elección de métodos, aunque hay muy pocos estudios realizados en población española.

Características clínicas de los adolescentes que cometen suicidio

El suicidio consumado sucede más comúnmente en los adolescentes más mayores, pero también puede ocurrir en niños de 6 años. Los estudios muestran que aproximadamente el 90% de los suicidios adolescentes suceden en individuos con un trastorno psiquiátrico preexistente. En aproximadamente la mitad de éstos, el trastorno psiquiátrico ha estado presente durante 2 años o más. Las formas más comunes de trastorno psiquiátrico son: 1) alguna forma de trastorno del humor, que en los chicos a menudo es comórbido con trastorno de conducta o abuso de sustancias, y 2) abuso de sustancias y/o abuso de alcohol, concretamente en los chicos mayores de 15 años. La mayoría de los niños y adolescentes que cometieron suicidio eran muy irritables, impulsivos, volátiles y propensos a las explosiones de agresión. Sin embargo, este modelo de comportamiento no es universal.

Se han realizado múltiples estudios para averiguar la existencia de un tipo de “personalidad suicida”. Las personas suicidas tienden al aislamiento social, experimentan dificultades interpersonales en mayor grado, baja autoestima y desconfianza hacia los demás. Es frecuente la hostilidad, la rabia, la baja tolerancia a la frustración y la impulsividad.

Aunque algunos adolescentes, predominantemente chicas que sufren un trastorno depresivo mayor, parecen haber pensado en el suicidio durante algún tiempo y a menudo habrán hecho algún preparativo para su muerte, la mayoría de suicidios adolescentes parecen ser impulsivos. El suicidio suele estar precedido por un evento estresante, como meterse en problemas en la escuela o alguna institución legal, una ruptura con el novio o la novia, o una discusión entre amigos. También puede precipitarse – en un joven presumiblemente suicida – por la exposición a noticias de suicidio de otra persona o al leer o ver un suicidio relatado de una manera romántica en un libro, revista o periódico.

Alrededor de un tercio de los suicidas han realizado un intento anterior. Los intentos previos son más comunes en las chicas y entre los suicidas que sufrían un trastorno del humor al momento de la muerte. El suicidio debe de ser distinguido de la asfixia autoerótica, que es la inducción de una deficiencia de oxígeno para incrementar la excitación sexual y el orgasmo. Sin embargo, las muertes autoeróticas en jóvenes son extrañas; cuando efectivamente ocurren las víctimas tienen otras formas de psicopatología (como depresión o abuso de sustancias).

La mayoría de los pactos suicidas suceden entre parejas casadas y/o otros miembros de la familia. Son más comunes en la mediana edad y población más mayor y son muy poco comunes en la gente joven.

Factores de riesgo en el suicidio

Trastornos psiquiátricos

Chicas. El factor de riesgo más significativo es la presencia de depresión mayor que aumenta el riesgo de suicidio en 20 veces. Le sigue un intento previo de suicidio, que aumenta el riesgo significativamente. Chicos. Un intento previo de suicidio es el predictor más potente, incrementando la tasa más de 30 veces. Es seguido por la depresión, abuso de sustancias (alcohol o drogas) y comportamiento disruptivo.

Los trastornos disruptivos son comunes en los jóvenes varones que cometen suicidio. Estos suelen ser comórbidos con un diagnostico de trastorno del humor, ansiedad o abuso de sustancias. Se debe tener en cuenta: una privación temprana u otras experiencias de la niñez que predisponen a la depresión y la conducta antisocial, una predisposición temperamental o un comportamiento violento o impulsivo.

Aunque la tasa de suicidio está muy incrementada en la esquizofrenia, dada la rareza de esta condición, da cuenta de muy pocos suicidios en niños y adolescentes.

Estresores psicosociales

A menudo un suicidio o un intento de suicidio van precedidos por eventos vitales estresantes. Raramente son una causa suficiente para el suicidio y su importancia radica en su acción como factores precipitantes en los jóvenes que están en riesgo en virtud de su condición psiquiátrica.

Una pobre comunicación entre padre e hijos puede actuar como factor de riesgo mientras que la discordia familiar, la carencia de calidez en el hogar y la distorsión en las relaciones padre-hijo no juegan un papel importante para el suicidio.

Factores facilitadores

No están claras las razones por las cuales el suicidio sería una opción para algunos jóvenes y no para otros. Algunos de los factores que contribuyen al suicidio incluyen:

Estilos desadaptativos de atribución y afrontamiento. La percepción de desesperanza, visiones negativas sobre la propia competencia, la pobre autoestima, sentido de responsabilidad para los eventos negativos y la inmutabilidad de estas atribuciones pueden contribuir a la “desesperanza” que se ha relacionado repetidamente como asociada al suicidio.

· Los factores biológicos, especialmente la desregulación del sistema serotoninérgico, son comunes los suicidas adultos. La desregulación se manifiesta por bajos niveles de metabolitos de serotonina en los fluidos del SNC, bajas concentraciones de receptores serotoninérgicos presinápticos, y densas concentraciones de receptores presinápticos. Estas anormalidades serotoninérgicas han sido localizadas en el córtex prefontal ventrolateral y el troncoencéfalo de victimas de suicidio y de tentativas (en estudios de TEP postmortem así como en los ensayos biológicos in vivo).

· La serotonina parece inhibir las fluctuaciones extremas del humor y la reactividad. La vulnerabilidad al suicidio de individuos con estas anormalidades biológicas puede ser mediado por la impulsividad y la volatilidad emocional. Mientras que el córtex prefrontal ventral juega un papel en la inhibición del comportamiento, es concebible que las irregularidades de la serotonina en esta área hagan más difícil para un individuo suicida controlar sus impulsos suicidas.

· Según los diferentes estudios tres cuartas partes de jóvenes que intentaron el suicidio tenían concentraciones de 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en el LCR que indicarían riesgo severo de suicidio en adultos. Así, las bajas concentraciones en LCR de ácido homovanílico podrían ser más predictivas en adolescentes.  

Conocer el estatus biológico de los que intentan el suicidio puede tener un valor practico y las bajas concentraciones de 5-HIAA en LCR examinadas poco después de un suicidio pueden diferenciar entre los que podría cometer suicidio o repetir el intento dentro de un año y aquellos que no.

Psicopatología parental. Son factores de riego adicional para el suicidio adolescente: una historia familiar de comportamiento suicida, psicopatología parental, depresión y abuso de sustancias parental. No está claro si estas historias familiares indican una vulnerabilidad genética o estresores ambientales, o una combinación de los dos.

Factores socio-psicológicos. El suicidio puede ser facilitado en adolescentes vulnerables por la exposición a relatos reales o ficticios de suicidios. Incluye a los medios de comunicación cuando hablan de un suicidio, como un informe intenso del suicidio de una celebridad o la representación ficticia de un suicidio en una película famosa o un programa de televisión. El riesgo es especialmente alto en jóvenes y dura aproximadamente 2 semanas.  

· El fenómeno de los suicidios en grupos (un numero excesivo de suicidios que suceden en proximidad temporal y geográfica) suele estar relacionado con la imitación. Los grupos suicidas involucran a jóvenes previamente perturbados que sabían de la muerte de otro pero no conocían a la victima personalmente; representa un porcentaje muy bajo del total de suicidios.

Diagnóstico positivo de VIH y SIDA. Aunque la infección por el virus del VIH aumenta el riesgo de suicidios y el comportamiento suicida en adolescentes y adultos jóvenes los estudios concluyen que la alta tasa de positividad para VIH entre los suicidas podría ser explicada por otros factores d riesgo comunes subyacentes, como el abuso de sustancias o alcoholismo.

Condiciones que llevan al comportamiento suicida

Se debe valorar las siguientes condiciones:

· Los diagnósticos psiquiátricos normalmente asociados al comportamiento suicida incluyen la depresión, la manía o hipomanía, los estados mixtos o ciclado rápido o el abuso de sustancias. Los pacientes que están irritables, agitados, desilusionados, amenazantes, violentos, delirantes, con alucinaciones o manifiestan un deseo persistente de morir, poseen un mayor riesgo a corto plazo. Una historia de cambios rápidos de humor, desde periodos breves de depresión, ansiedad o ira, a la eutimia y/o manía, que pueden estar asociados con síntomas psicóticos transitorios, e incluyen ideas paranoicas y alucinaciones auditivas o visuales, está asociado a un riesgo de intentos suicidas posteriores.

· Factores sociales o ambientales como el aislamiento, ira y estrés;  

· Distorsiones cognitivas que acompañan a la depresión (normalmente la desesperanza) que puede ser un indicador de abandono del tratamiento;  

· Estilos de afrontamiento inadecuados (Ej. : impulsividad o catastrofismo).  

· Una historia de psicopatología familiar, especialmente de comportamiento suicida, enfermedades bipolares, abuso físico o sexual o abuso de sustancias, pueden dar una indicación del riesgo y de las áreas que requerirán intervención.  

· La discordia familiar y otros eventos vitales estresantes que conlleven problemas en las relaciones interpersonales.  

Se utilizan varios diagnósticos para caracterizar a los jóvenes con esta gama de síntomas: trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, trastorno esquizoafectivo y trastorno límite de la personalidad.

Es esencial reunir información por medio de entrevistas, observación del juego y del comportamiento y el uso de escalas de nivel estándar validas y fiables. La fidelidad y validez de las entrevistas con el niño puede verse afectada por el nivel de desarrollo cognitivo, el tipo, intensidad y severidad de las emociones que se relatan. Existe discrepancia entre los relatos de los padres y del niño; éstos se muestran más propensos a contar sus ideas suicidas y sus acciones suicidas.

Factores biológicos

Los hallazgos biológicos provienen de suicidas adultos y no han sido todavía ni investigados ni rechazados en los niños y adolescentes. Hay pocos estudios sobre alteraciones biológicas en los niños y adolescentes suicidas. Si bien entre los adultos se aprecian alteraciones muy sugestivas de apoyar la tesis de la existencia de una vulnerabilidad hacia el suicidio apoyado sobre bases biológicas; a través de la implicación de los metabolitos de las neuroaminas, especialmente aquellas que pertenecen al metabolismo de la serotonina.

En los adultos se ha apreciado la existencia de niveles bajos de 5-HIAA (5-hidroxi-indol-acetico) en liquido cefalorraquídeo (LCR) en individuos que han presentado un suicidio violento. En Los individuos que presentan tasas altas de 5-HIAA en LCR hay una menor incidencia de suicidio que en aquellos cuya tasa es mas baja. Descenso del HVA (homovanílico) en el LCR. Los receptores serotoninérgicos están alterados en pacientes muertos por suicidio, preferentemente en el córtex frontal, asimismo también se han apreciado alteraciones en los receptores serotoninérgicos situados en las plaquetas. Otros hallazgos siguen sometidos a discusión o son irrelevantes.

Todo este conjunto de hallazgos, no son generalizables, pero permiten aceptar la existencia de una potencial base biológica, que produciría una vulnerabilidad hacia la conducta suicida, tal hipótesis precisa todavía de amplios y extensos estudios, para ser aceptada y desarrollarse completamente.

Factores psicológicos

El índice de antecedentes de tratamiento psiquiátrico, de conducta antisocial, de mayor abuso de drogas, de tipo crónico o prolongado (alcohol, marihuana, cocaína), es mas alto entre los suicidas jóvenes que no entre los mas mayores, al igual que es mas alto que comparado con grupos de control.

Los trastornos afectivos (depresión, uni o bipolar, distimias, etc. ) o orgánicos, son menos frecuentes entre los suicidas jóvenes que no entre los otros. Desde un punto de vista psicológico los factores de riesgo se consideran en el varón adolescente con índice de riesgo prevalente hacia:

· Intento previo de suicidio 22. 5
· depresión mayor 8. 6
· adicción a drogas 7. 1
· conducta antisocial 4. 4
· Antecedente familiar de suicidio 5. 0

En las mujeres adolescentes, la prevalencia de riesgo se distribuye de la siguiente forma:

a) depresión mayor 49. 0
b) Intento previo de suicidio 8. 6
c) Antecedente familiar de suicidio 2. 7
d) conducta antisocial 3. 2
e) adicción a drogas 0. 8

Entre los adolescentes con conducta suicida con final fatal y adolescentes con intento de suicidio se encontraron los mismos índices de prevalencia familiar de trastornos afectivos, conducta antisocial, y suicidio. La tendencia suicida en diversos trabajos se asocia de forma significativa a depresión, abuso de alcohol, desvalorización de si mismo, anhedonia, y adicción a drogas. En el adolescente los factores que se imbrican con la depresión y el abuso de sustancias se asocian al suicidio Entre las adolescentes es mas frecuente el suicidio por ingestión de sustancias, y alteración de personalidad de tipo "borderline", el abuso de alcohol o la depresión presenta una incidencia semejante a los adolescentes varones. Los hallazgos a nivel de los preadolescentes son similares, excepto en lo que hace referencia al abuso de sustancias.

Tabla 2


Factores familiares. Dinámica relacional.

No hay estudios sistemáticos, correctos y fiables, de las familias de los niños y adolescentes con conducta suicida.

La psicopatología prevalente en las familias de los adolescentes suicidas o con intento de suicidio fue el abuso de droga y alcohol, presencia de enfermedad mental u orgánica, historia de antecedente de suicidio, violencia parental y maltratos físicos, entre los pocos datos de referencia que existen. El adolescente puede sentirse en situación de agobio, con sentimientos de impotencia frente a los problemas familiares y al déficit de comunicación, junto a los abusos contra la dignidad que le llevan a una falta de autoestima. Se siente perseguido de alguna manera por sus parientes.

Factores ambientales y sociales.

Cada vez parecen tener mas relieve para la comprensión en la incidencia del suicido. Los factores ambientales y socioculturales juegan un papel significativo en el índice de suicidios, así factores como el agobio alrededor del éxito escolar, las actitudes socioculturales hacia el suicidio, y la desestructuración social, están claramente relacionados con el incremento del nivel de suicidio en las últimas décadas.

Recientemente, el valor de los factores socioculturales es mas manifiesto a través de diversos hechos que señalamos a continuación:

a) El incremento elevado de incidencia de suicidio en Micronesia entre la población de 15-24 años desde 1960 hacia aquí, debido a la incidencia de la generación post Segunda Guerra Mundial, que se asocia a la perdida de los valores tradicionales, a la desestructuración familiar y a la perdida de las referencias parentales.

b) La mayor accesibilidad por parte de la juventud a las armas de fuego, sobre todo en USA, con un incremento notable de la muerte por arma de fuego como sistema de suicidio entre los adolescentes suicidas. Pero el estudio estadístico cuidadoso, muestra que el incremento en el uso de las armas de fuego también esta relacionado con un mayor incremento de suicidios. Se aprecia en este grupo de adolescentes que utiliza la arma de fuego como medio letal que también hay un significativo incremento de la tasa de alcohol en sangre en el momento de la muerte, más elevado que los suicidas que utilizan otros medios. Un control, en la accesibilidad a las armas, y una restricción en la posibilidad de ingerir alcohol revertiría directamente en el descenso de la tasa de suicidio.

c) El tercer aspecto que pone de manifiesto la influencia de los factores socioculturales es la existencia del factor de imitación como desencadenante de suicidio, en tal sentido diversos y amplios estudios demuestran la influencia de los medios de comunicación en el incremento del riesgo de suicidio. La forma en que se trata el tema del suicidio en la adolescencia en los medios de comunicación (media) tanto hacia el adolescente como hacia los adultos, favorece la incidencia del suicidio imitativo. Ciertos estudios muestran que la incidencia de intentos y suicidios aumenta en un 2. 9 % durante los siete días siguientes a cada film, historia o reportaje sobre suicidio. Este incremento solo es visible en adolescentes mayores y no en otros grupos de edad y con marcada incidencia comparativamente entre las chicas.

Exploración en el adolescente de riesgo

Ante todo es muy interesante que intentemos crear una alianza relacional con el paciente y procurar que de ningún modo se nos vea como si fuéramos agentes de la sociedad o bien de la familia. Toda actitud de censura se evitara.

Tabla 3. Predictibilidad de alto o bajo riesgo del suicidio en la infancia y la adolescencia


Debemos ayudar a que se expongan los problemas y lo que preocupa al paciente y que quizás no ha explicado a otros asegurándole nuestra complicidad y respeto a su intimidad al tiempo que nuestro deseo de ayudarle. Cuando presentan actitudes asociadas de tipo agresivo o antisocial esta conducta es todavía más necesaria e importante.

La alianza entre el paciente y el clínico se produce si:

a) Se muestra una actitud de interés, y se le escucha de forma especialmente cuidadosa, atendiendo tanto el contenido manifiesto del discurso (lo que se expresa) como el contenido latente (aquello que no se dice pero se da a entender).

b) Viendo al paciente antes que a los familiares, adoptando una actitud de tomar su partido, y estar a su favor con actitud de complicidad, y solicitando a continuación su permiso, sobre el bien entendido de nuestro silencio sobre su intimidad, para hablar con sus padres.

Debe valorarse el estado de humos del paciente y cuales son sus reacciones afectivas y valorar hasta que punto tal apreciación es coherente con el contenido de los pensamientos que expresa. Preguntaremos sobre la existencia de perdida o separación de figuras queridas o necesarias afectivamente.

Debemos aclarar, también cuales son los valores presenta la vida para él y que sentido tiene vivir. Explorar los sentimientos de autoestima presentes.

Exploración de los padres y otras personas significativas.

Lo mas importante es orientarles respecto a su actitud hacia el paciente, y aclarar cual debe ser su respuesta al intento de suicidio.

La situación de riesgo de suicidio se asocia a los factores siguientes por parte de la familia:

a) actitud de indiferencia o falta de preocupación, hacia el adolescente (Los padres ni tan solo acuden a veces al servicio de urgencias)

b) actitud punitiva o denigrante hacia el chico ("ni esto has sido capaz de hacer bien. . . ", "No haces nada a derechas. . . ")

c) actitud de minimización de lo ocurrido, del intento, del malestar, etc. ("No creas que realmente intentabas hacerlo. . . ", "Has intentado obtener algo de mi . . . ", etc. )

El grado de estabilidad familiar, el tipo, cantidad y estructuración de los problemas familiares se deben evaluar cuidadosamente. Una familia con multi-problemas tiene una capacidad menor para disponer de recursos de ayuda para el adolescente suicida Aclarar el índice de suicidios en la familia, o de intentos, al mismo tiempo que historia la incidencia de problemas de tipo depresivo o de ansiedad. Anotar cual es la autoimagen que los padres tienen de ellos mismos, tipos de ansiedad-angustia, ideación suicida, consumo de alcohol.

Guía para la exploración del riesgo de suicidio

El riesgo de suicidio puede ser la expresión de un trastorno depresivo mayor. Se explora a través de la entrevista y sugerimos esta guía de apartados como referencia orientativa.

a) Fantasías de suicidio, acciones de tipo suicida:

· ¿Has pensado alguna vez en ocasionarte algún tipo de daño?
· ¿Has intentado en alguna ocasión de hacerte algún daño concreto
· ¿Has deseado o has intentado matarte?
· ¿Has querido o tratado de realizar un suicidio en alguna ocasión?

b) Idea de lo que ocurriría en caso de conseguir un suicidio:

· ¿Qué crees que hubiera ocurrido si hubieras intentado dañarte o morir?
· ¿Qué es lo que querrías que ocurriese si intentaras dañarte o matarte?
· ¿Pensaste en alguna ocasión realmente en matarte y morir?
· ¿Pensaste que podrías presentar graves lesiones secundarias como manifestación residual del intento de matarte?

c) Circunstancias concomitantes a la conducta suicida

· ¿Qué ocurría en aquel momento?, ¿Dónde o con quién estabas en el momento en que pensaste suicidarte o matarte?

d) Experiencias anteriores sobre conducta suicida:

· ¿Habías pensado en otras ocasiones o con anterioridad matarte o intentar suicidarte?
· ¿Conoces a alguien que haya pensado o bien intentado o haya conseguido suicidarse?
· En caso afirmativo: ¿Conoces como esta persona lo hizo?, ¿Cómo se suicido?, ¿Cuando ocurrió y cómo lo hizo?
· ¿Por qué crees que esta persona conocida tuya quería suicidarse o matarse?
· ¿Qué crees que la llevo a tal decisión de una forma definitiva para intentar suicidarse o matarse?
· ¿Qué ocurría, en aquellos momentos, en su ambiente, para decidir tal conducta de suicidio?

e) Motivación hacia la conducta suicida:

· ¿Por qué deseabas matarte?
· ¿Por qué intentaste matarte?
· ¿Querías, quizás, asustar a alguien?
· ¿Querías, quizás, reunirte con alguien?
· ¿Deseaste que alguien te ayudara o te rescatara de la situación en que estabas?
· ¿Te sentías rechazado por alguien?
· ¿Te sentías sin esperanza, desesperado, sin salida o acorralado de alguna manera?
· ¿Oíste alguna voz que te ordenaba o te sugería que te mataras o te hicieras daño?
· ¿Tuviste ideas o pensamientos inevitables de tipo terrorífico o aterrador?
· ¿Qué otra razón, a parte de las expuestas, había sino para intentar matarte o hacerte daño a ti mismo?

f) Experiencias e ideas de muerte:

· ¿Qué crees que ocurre cuando la gente se muere?
· Cuando se mueren, ¿crees que vuelven de alguna manera aquí?
· ¿Vamos, al morir, a un sitio mejor? ¿merece la pena?
· ¿Vamos a un sitio agradable?
· ¿Piensas, a menudo, en gente que ha fallecido?
· ¿Piensas, a menudo, sobre tu propia muerte?
· ¿Tienes sueños de muertos o de tu propia muerte?
· ¿Hay alguien próximo a ti que haya fallecido?
· ¿Cuál fue la causa de la muerte de esta persona que conocías tanto?
· ¿Cuándo murió esta persona?
· ¿Cuándo crees que te morirás tú? ¿Y qué crees que te ocurrirá?

g) depresión, estado afectivo:

· ¿Te sientes en baja forma, enfadado, triste o mal?
· ¿Tienes la impresión de que nadie se ocupa de ti, ni te atiende?
· ¿Crees que no sirves para nada?
· ¿Lloras fácilmente y muy a menudo?
· ¿Te sientes a menudo, contrariado o irritado?
· ¿Te peleas frecuentemente con la gente?
· ¿Tienes un buen apetito, demasiado, lo has perdido?
· ¿Tienes problemas para dormir?
· ¿Tienes problemas de concentración o te cansas fácilmente de las cosas?
· ¿Prefieres estar solo a estar en compañía?
· ¿Fácilmente y muy a menudo te sientes cansado?
· ¿Experimentas sentimientos de autodesprecio por cosas que han ocurrido o por tus actitudes?
· ¿Te sientes culpable de algo/ con alguien incluso sabiendo que no lo eres? 

h) Características de las situaciones familiares y ambientales:

· ¿Tienes dificultades escolares, en algún sentido?
· ¿Te cuesta trabajar correctamente, en la escuela?
· ¿Te molesta que te castiguen o te riñan, tus padres, por tu bajo rendimiento en los estudios?
· ¿Se ríen de ti o te toman el pelo tus compañeros de curso?
· ¿Has cambiado de colegio o de escuela? ¿Has cambiado de dirección?
· ¿Algún familiar se ha marchado de casa?, ¿Se ha muerto alguien en la familia?
· ¿Hay algún pariente en estado de enfermedad grave en la familia?
· ¿Has vivido sin tus padres, durante una temporada, en alguna ocasión?
· ¿Están tus padres separados o divorciados?
· ¿Son tus padres muy exigentes contigo, te tratan muy duramente?
· ¿Tus padres discuten y se pelean a menudo?
· ¿Han llegado a las manos en algún caso, se han hecho incluso daño?
· ¿Hay alguna persona de tu casa que este triste, deprimida o desorientada? ¿Quien es?
· ¿Hay alguien en casa que hable de suicidio o que en alguna ocasión lo haya intentado?

Tabla 3

Tratamiento

Debido a la necesidad de responder a una crisis suicida, el tratamiento debería ser provisto dentro de un servicio de contención que incluya recursos para pacientes internados, pacientes ambulatorios a corto y largo plazo e intervención de emergencia.

El niño o adolescente que ha intentado el suicidio debería ser hospitalizado si su inestabilidad hace que su comportamiento sea impredecible, indicando al menos un riesgo serio a corto plazo. Los rasgos de estado mental predictivos de riesgo a corto plazo incluyen: incapacidad de formar una alianza con el clínico, falta de veracidad o incapacidad para debatir o regular la emoción o el comportamiento, pensamiento psicótico, intoxicación actual por drogas o alcohol, o múltiples intentos previos de suicidio.  

Los rasgos diagnósticos que indican la necesidad de hospitalización incluyen el trastorno depresivo mayor con rasgos psicóticos, ciclado rápido con la irritabilidad y comportamiento impulsivo, psicosis con alucinaciones imperativas y el abuso de alcohol o sustancias. Entre los factores sociales destaca la falta de apoyo ambiental suficiente para ayudar a estabilizar el estado psiquiátrico del niño o adolescente.

El especialista debe ser consciente de las propias limitaciones en la predicción y en la influencia sobre la familia y el paciente.

Los niños y adolescentes suicidas informan de tener sentimientos intensos y dolorosos, depresión e inutilidad; ira, ansiedad y una incapacidad desesperanzadora para cambiar o encontrar solución a circunstancias frustrantes. Pueden responder impulsivamente a su sensación de desesperación con un intento de suicidio.  

El objetivo de las técnicas psicoterapéuticas es disminuir tales sentimientos y pensamientos intolerables y reorientar las perspectivas cognitivas y emocionales del niño o adolescente suicida. El clínico debe estar disponible al paciente y su familia, ser diestro en el manejo de crisis y relacionarse con el paciente de forma honesta y consistente; comprender las actitudes del paciente suicida y sus problemas vitales, transmitiendo un sentido de optimismo y actividad.

Tratamiento farmacológico

Se considera el litio o un estabilizador de humor como tratamiento farmacológico de elección para niños y adolescentes con trastorno bipolar, antes que un antidepresivo El tratamiento de mantenimiento con litio reduce en gran parte (8. 6 veces) la recurrencia de intentos de suicidio en adultos con trastorno bipolar u otros trastornos afectivos mayores. Además, cuando se interrumpe el tratamiento con litio la tasa de intentos de suicidio aumenta de 7 a 9 veces. En niños y adolescentes la prescripción de litio requiere especial cuidado, ya que la sobredosis puede ser letal.

Los niños y adolescentes suicidas deprimidos con una historia de trastorno bipolar deberían de ser tratados con un estabilizador del humor antes de recibir un antidepresivo.

Los ISRS deben considerarse como tratamiento de primera elección para los niños y adolescentes suicidas por su bajo potencial letal, en contraste con los antidepresivos. Se debe observar cualquier incremento en la agitación o los pensamientos suicidas.

Los estimulantes solo se prescriben en niños y adolescentes con TDAH.  

¿Puede hacerse una prevención del suicidio?

La prevención puede hacerse a tres niveles:

· Universal: cuando los programas se dirigen a la población en general.
· Selectiva: cuando los programas se dirigen a la población de riesgo.
· Indicada: cuando los programas se dirigen a individuos con alto riesgo.

Los programas pueden tener el objetivo de reconocer precozmente al adolescente con riesgo para el suicidio y poder derivarlo a un Centro de Salud Mental, o pueden ir dirigidos a disminuir los factores de riesgo en la población juvenil.

¿Qué actividades se contemplan en cada nivel?

PREVENCIÓN INDICADA

· Grupos de apoyo para el desarrollo de habilidades
· Capacitación de habilidades a nivel familiar

PREVENCIÓN SELECTIVA

· Programas de screening en poblaciones seleccionadas
· Capacitación de porteros
· Servicios de intervención en crisis

PREVENCIÓN UNIVERSAL

· Campañas educativas sobre la prevención del suicidio.
· Campañas educativas en la escuela, para padres y alumnos
· Campañas educativas que restrinjan los medios para el suicidio.
· Educación a través de los medios de comunicación

EVALUACIÓN Y SEGUIMINETO

· Evaluación de las intervenciones preventivas
· Seguimiento de las conductas suicidas en jóvenes entre 15 y 24 años.

¿Que actividades de prevención primaria pueden realizarse?

Sobre la predisposición individual

· tratamiento adecuado de los sentimientos depresivos
· tratamiento adecuado de los sentimientos de enfado
· prevención del aislamiento
· Entrenamiento para la resolución de problemas
· análisis crítico de las propias habilidades
· refuerzo de las propias competencias.
· Entrenamiento para solicitar ayuda

Sobre el entorno social

· prevención de la marginación
· Detección y tratamiento precoces de las patologías de los padres.
· Modelos asequibles
· orientación en los medios de comunicación.

Sobre los agentes

· Educación para el adecuado control de las armas de fuego.
· Conocimiento sobre el suicidio por parte de los profesionales de la salud
· Acciones gubernamentales sobre el uso y tenencia de armas.

¿Que actividades de prevención secundaria pueden realizarse?

Sobre la predisposición individual

· Voluntariado social
· tratamiento ambulatorio

Sobre el entorno social

· Entreno de los porteros
· Consejo a través de los compañeros (grupos de pares)
· tratamiento de la patología parental
· Investigación de cada caso
· Entrenamiento para obtener los cuidados necesarios.

Sobre los agentes

· Medicación (eméticos)
· Medidas de seguridad en el entorno
· Dificultar el acceso a las armas de fuego.
¿Que actividades de prevención terciaria pueden realizarse?

Sobre la predisposición individual

· tratamiento psiquiátrico adecuado.
· tratamiento de los abusos de substancias si es necesario.

Sobre el entorno social

· Organización de los tratamientos en salud mental comunitaria
· Programas de justicia juvenil eficientes.
· Seguimiento del control de cada caso.

Sobre los agentes

· tratamiento con ISRS cuando se precise.
· psicoterapia en la depresión.
· Neurolépticos en las psicosis.

Las actividades preventivas con adolescentes

La Society for Adolescent Medicine ha definido las siete características que deben de configurar la atención a este grupo de edad: 

· Disponibilidad · Visibilidad · Calidad · confidencialidad · Satisfacción · Flexibilidad · Coordinación.  

De su aplicación derivará una atención satisfactoria tanto para el adolescente como para el profesional de la salud.

¿Qué barreras dificultan el acceso del adolescente hacia los servicios de salud?

Mientras que durante estos últimos años los problemas de salud de los adolescentes y jóvenes se han hecho más complejos (dificultades adaptativas y alteraciones en la salud mental, dificultades escolares, consumo de alcohol y drogas, inicio precoz de relaciones sexuales, enfermedades de transmisión sexual. . . ), de la misma manera se han ido complicando las barreras que obstaculizan el acceso de los adolescentes a los servicios de promoción de salud:

1) La burocratización de nuestros sistemas de atención a la salud, que impiden el sentimiento de confidencialidad, que es la base para una buena relación entre el médico y el adolescente.

2) El tipo específico de atención que precisa el adolescente: más tiempo disponible y más proximidad de la consulta, en una etapa de la vida en que existen más dificultades de comunicación verbal.

3) La falta de conocimientos sobre los recursos sanitarios dónde puede acudir.

4) La misma etapa del desarrollo psicológico del adolescente (“pensamiento mágico”) que le lleva a negar o a infravalorar un problema.

5) La amenaza para la autoestima que le supone admitir la posibilidad de problemas en su salud física o mental.