Rasgos de personalidad en duelo complicado.

Rasgos de personalidad en duelo complicado.

Mª Soledad Olmeda García; Ana García Olmos; Ignacio Basurte Villamor.

Centro de Salud Mental de Vallecas. Madrid(ESPAÑA).

PALABRAS CLAVE: duelo, Personalidad

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[otros artículos] [6/2/2002]


Resumen

Existe importante controversia entre los distintos autores sobre la importancia y la influencia de la personalidad previa en el desarrollo procesual del duelo.

Mientras Middleton o Alarcon afirman que el duelo patológico no es más que un reflejo de la psicopatología preexistente, Jacobs cree que no existen datos suficientes que corroboren esa hipótesis. Por otra parte, Sanders y Horowitz piensan que los factores de personalidad influyen sobre el riesgo de complicaciones agudas y probablemente en la expresión individual del duelo y sus complicaciones tardías.

Sin embargo, todas esas hipótesis teóricas contrastan con la ausencia de trabajos de investigación en la literatura. ello se debe a los problemas metodológicos que surgen al enfrentar el tema y por eso, los escasos trabajos que existen son retrospectivos. Es de suponer que los rasgos de personalidad permanezcan estables pero algunos trabajos demuestran que la depresión puede provocar cambios en su estructura. De igual modo, Jacobs apunta que el duelo podría inducir alteraciones posteriores.

Casi todos los autores, partiendo de la teoría sobre vínculos de apego de Bowlby, presuponen asociaciones entre duelos patológicos y personalidades que establecieron relaciones dependientes, simbióticas o ambivalentes con el difunto. Pero llama la atención la escasez de estudios en los que se emplean escalas de medidas de rasgos de personalidad.

En el trabajo que presentamos se midieron los rasgos de personalidad con el 16 PF-5 de Cattell en 33 pacientes con duelo complicado medido con el Inventory of Complicated Grief de Prigerson frente a 20 controles que daban puntuaciones de duelo normal.

Las únicas diferencias significativas las encontramos en la escala razonamiento, y en la fuerza del Yo que fueron patológicamente bajas en el grupo de duelo complicado. Encontramos, así mismo, diferencias significativas en la escala de sensibilidad con puntuaciones en el límite alto de la normalidad para el grupo control.

Introducción

Clásicamente, el duelo ha sido entendido como un proceso normal, autolimitado, secundario a la pérdida de algún ser querido, y cuya evolución debiera ser progresiva hacia la superación. Sin embargo, a medida que diversos autores han comenzado a interesarse por este síndrome y se han comenzado a llevar a cabo estudios en población general se ha observado que, si bien tras una pérdida mayor como puede ser la pérdida del cónyuge o de un hijo/a las dos terceras partes evolucionarán con normalidad, el resto sufrirá alteraciones en su salud física, mental o en ambas. El duelo puede aumentar el riesgo de enfermedades cardiovasculares, de enfermedades psicosomáticas y del suicidio. Así mismo, 1/4 parte de los viudos/as sufrirán depresion o ansiedad en el primer año (1).

Una vez confirmado que el duelo no es algo inocuo para una importante parte de los dolientes y que además, generalmente, supera con creces el periodo de seis meses planteado como normal por los primeros autores (2), la siguiente preocupación fue describir los factores que pudieran estar influyendo en la evolución positiva o negativa del duelo. Así, junto a factores sociodemográficos, factores relacionados con las circunstancias que rodean la muerte o con el soporte social, parece lógico pensar en factores de vulnerabilidad personal. Y así los encontramos reflejados y admitidos por todos los autores. Sin embargo, cuando intentamos ver en qué consiste esa personalidad vulnerable encontramos que nadie sabe con claridad qué rasgos debe tener, y que prácticamente todos los autores repiten lo mismo sin que existan estudios concluyentes al respecto. Es cierto que existen dificultades metodológicas a la hora de determinar los rasgos de personalidad, el primero de carácter general, y es que los profesionales no se ponen de acuerdo sobré cuales son los rasgos que mejor determinan una personalidad u otra, y con ello se llegue a definir con claridad las distintas personalidades, pero existen otros problemas que tienen qué ver con la población sobre la que los queremos medir y es que no podemos saber con antelación quien se va a ver inmerso en un proceso de duelo. Es por eso, por lo que a los pocos trabajos encontrados que utilizan algún cuestionario de personalidad se añade el hecho de que son retrospectivos, y si bien cabe esperar que la personalidad permanezca estable, no es menos cierto que algunos autores han observado que la depresión mayor produce cambios de personalidad como introversión, dependencia, neurosis y labilidad emocional (3).

Debido a las dificultades previas, la mayoría de los autores estudian sólo algún rasgo concreto o algún aspecto que pudiera guardar algún tipo de relación más o menos directa con la personalidad del deudo. Por ejemplo, hay quien se fija en el tipo de vínculos de apego que estableció con el fallecido, en el grado de satisfacción con la relación perdida o con el soporte social actual, o en las experiencias infantiles tempranas, todos ellos datos muy subjetivos y difícilmente cuantificables.

A continuación vamos a hacer un repaso de la literatura encontrada que trata el tema de la personalidad en el duelo haciendo referencia al autor y a los trabajos experimentales si los hay.

Revisión de la literatura

El primer autor al que debemos referirnos es Bowlby debido a la importante repercusión que ha tenido su teoría sobre los vínculos de apego en el duelo (4).

Sus aportaciones son teóricas elaboradas en base a la observación de casos individuales y no sobre estudios epidemiológicos. Sin embargo, han servido como punto de partida para casi todos los autores posteriores que aceptan sin crítica los tres tipos de personalidad propuestos por Bowlby como de alto riesgo para una evolución patológica del duelo(5).

El primer tipo de personalidad es el que denominó apego ansioso caracterizado por la ansiedad y la ambivalencia del vínculo.

Esta personalidad sería la que Freud describió como caracterizada por una fuerte fijación al objeto de amor, y con una escasa resistencia a la frustración en esa relación o a la decepción. (6). Esos rasgos favorecerían la ira potencial descrita por Abraham.

El segundo tipo de personalidad sería el cuidador compulsivo caracterizado por responder a la pérdida o amenaza de pérdida negando la tristeza personal y cuidando a alguien que cree lo necesita más. En la pareja suelen cuidar patológicamente al otro y depender excesivamente de él. Responden a la muerte del mismo con culpa o duelo maniaco.

El tercer tipo sería el que sufre separación defensiva, caracterizado por la autosuficiencia afectiva. Es el tipo menos estudiado porque inicialmente presenta pocos síntomas, con negación del dolor por lo que pueden simular evoluciones normales.

Por otra parte, los sujetos con autosuficiencia real pueden crear pocos lazos afectivos y tener pocos síntomas de duelo, lo que no sería patológico. Bowlby se refería a aquellos sujetos que tienen formas precarias de defensa en forma de aparente autosuficiencia y que sí pueden evolucionar mal.

Kohut y Wolf (7) describieron tres tipos de personalidad que resultarían de malas relaciones self-objeto y que recuerdan mucho a las descritas anteriormente por Bowlby. Estos autores denominaron a la primera merger-hungry (similar al apego ansioso o dependiente) que consistiría en la unión continua entre ellos mismos y el self-objeto hasta el punto de no distinguir sus propios pensamientos y deseos de los de éste último.

La segunda forma era la contact shunning (análoga a la separación defensiva) que se caracteriza por evitar la interacción social permaneciendo aislados porque temen que su vulnerable self sea consumido por la cercanía a los otros.

La tercera forma era la mirror hungry que es aquella que necesita la constante reafirmación, sin la cual sienten malestar e inseguridad de su propia identidad.

Los tres tipos de personalidad necesitan desesperadamente el self-objeto para llenar sus necesidades emocionales. A menudo alternan entre depresión, desesperanza, aislamiento y accesos de acting-out rabiosos. Todas estas personalidades, tras la pérdida de la figura de apego, predispondrían a formas de duelo traumático y no a padecer más depresión.

Bowlby (5) apuntaba que no basta con la estructura de personalidad sino que hay que tener en cuenta los tipos de interacciones que se daban en vida del difunto, para entender la forma de evolución.

Un autor que dio tanta importancia a los vínculos de apego no podía dejar de observar las repercusiones de esos vínculos en la infancia y su evolución en la vida adulta. Así enumeró las experiencias que predispondrían al niño a desarrollar un vínculo ansioso y ambivalente de adulto y serían:

- las respuestas de los padres al deseo de amor y cuidados del hijo como una carga respondiendo al mismo con irritación, ignorándolo o regañando al niño.

- el rechazo intermitente y parcial.

- las amenazas de abandono o suicidio.

- la amenaza de no amar al hijo si éste no se amolda a lo que se exige de él.

- la insistencia en que el niño es absolutamente detestable y que solo un devoto padre le podría aguantar.

Las experiencias infantiles de los prodigadores de cuidados serían las siguientes:

- maternaje intermitente o inapropiado en la infancia temprana.

- presión para que el niño cuide a un padre/madre enfermo, ansioso o hipocondríaco. Todo ello llevaría implicado la inversión de la relación padre-hijo.

Por otra parte, las experiencias tempranas más usuales en los autosuficientes afectivos serían:

- la pérdida de una figura parental en la niñez.

- la actitud crítica y falta de simpatía de un padre/madre con los deseos del hijo de ser amado, comprendido y apoyado.

- las familias que no valoran los lazos afectivos considerando la conducta de apego como infantil e indicativa de debilidad. Existe una desaprobación de la expresión de sentimientos y se desprecia el llanto.

Estas formas de personalidad, si no consiguen estar altamente organizadas, presentarán como forma probable de duelo una prolongada ausencia de aflicción consciente.

El segundo autor estudiado es Parkes (1) quien afirma que los rasgos de vulnerabilidad al duelo patológico serían en primer lugar, la baja autoestima que refleja la inseguridad personal y se asocia a depresión. También es llamada por otros, locus de control externo. Para Stroebe (8) la confluencia de baja autoestima y muerte inesperada se asociaba a más depresión y ansiedad.

El segundo rasgo descrito por Parkes sería la escasa confianza en los demás y el tercero la ambivalencia.

Así mismo, apoyaba la hipótesis de Bowlby sobre las tres formas patológicas de apego.

En sus estudios sobre población en duelo encontró asociación entre ansiedad y depresión en el duelo con la conducta de padres evocadores de ansiedad o evocadores de sentimientos de indefensión, en la infancia del paciente. Por otra parte, las mujeres que habían perdido a su madre antes de los 11 años tendían a desarrollar relaciones dependientes aumentando la vulnerabilidad a la depresión de adultas (9). En su clásico estudio de Harvard, Parkes confirmó que una relación ambivalente, medida retrospectivamente, se asociaba más con culpa, autorreproches y más síntomas físicos durante el primer año de duelo.

En sus trabajos, asociaba la ambivalencia al duelo conflictivo y la dependencia al duelo crónico.

Las dos formas de personalidad que Parkes asociará con formas de duelo patológico son las descritas por Horowitz. Los evitadores que son aquellos que tienden a desarrollar conductas de evitación ante los conflictos con negación de sentimientos y por tanto, con represión y evitación inicial del duelo, que en opinión de Parkes tendrían luego una peor evolución. Y los sensitivos que son aquellos que desarrollan una preocupación obsesiva y gran ansiedad (1).

Un autor francamente interesante es Jacobs (3) quien plantea que aunque se suele aceptar en general que un apego ambivalente, ansioso o un modelo de rol y autoimagen latente negativa favorecen una evolución patológica del duelo, no hay estudios sistemáticos que confirmen dichas hipótesis. Incluso critica el estudio de Parkes y Weiss mencionado antes, por el que intentaron medir el nivel de conflicto en la relación asociándolo a síntomas posteriores de negación de duelo. Sin embargo, Jacobs cree que no se puede equiparar la ambivalencia con el conflicto sino que son fenómenos diferentes. Comentará el trabajo de Bonano quien desarrolló una medida de ambivalencia observando que si bien la ambivalencia en la pareja se asociaba a mayor distrés en el duelo y peor salud percibida, no predecía los resultados de evolución a largo plazo (citado en 3).

En su capítulo 8 encontramos la mejor revisión sobre el tema de la literatura. Su primera crítica es la que planteábamos en la introducción y es que todos los trabajos revisados eran retrospectivos.

En el estudio de Toronto se determinaron los rasgos de personalidad con el 16 PF de Cattell encontrando que las viudas más aprensivas, más preocupadas, emocionalmente más lábiles y ansiosas eran más propensas a formas de duelo prolongado. Las viudas maduras, estables emocionalmente, apegadas a la tradición y convencionales socialmente presentaban el más bajo nivel de distrés hasta dos años tras la pérdida.

Sheldon (10) empleó , así mismo, el 16 PF de Cattlell en su forma C a los 3 meses del duelo sobre 80 viudas. Sin embargo, no pretendía medir rasgos de personalidad en el duelo sino ver cómo los rasgos de personalidad influían sobre el GHQ de Goldberg.

En su trabajo Stroebe y Stroebe (8) emplearon el Eysenck Personality Inventory (EPI) observando que un alto neuroticismo y bajo locus de control interno se asociaban con más depresión y quejas somáticas.

Middleton (11) empleó el mismo cuestionario (EPI) en tres grupos de pacientes en duelo: padres que perdieron a un hijo, hijos adultos que perdieron a un padre/madre y aquellos que perdieron al cónyuge. Se estudiaron de forma prospectiva cuatro momentos del duelo, a las cuatro semanas, a las 10 semanas, a los 7 meses y a los 13 meses. El duelo se midió con el CBI de Sanders. Estos autores encontraron correlaciones fuertemente positivas entre neuroticismo y CBI para los tres grupos en los cuatro periodos estudiados con un declinar progresivo de las puntuaciones a lo largo del tiempo. Sin embargo, las correlaciones entre CBI y extroversión fueron débiles y negativas y no declinaban a lo largo del tiempo.

No observaron diferencias en las puntuaciones de distrés, ansiedad, depresión o neuroticismo para ninguno de los tres grupos. Afirmaban que el síndrome de duelo es un síndrome distinto de la depresión y ansiedad.

Hay que apuntar que estos autores utilizaron el neuroticismo como medida de distrés en el duelo y no emplearon grupo control (11)

Sanders (12) empleó el MMPI asociando la personalidad esquizoide y las puntuaciones altas en la subescala de depresión con duelo patológico. Por otra parte, el grupo de pacientes que utilizaba mecanismos de negación tenía posteriormente pocos síntomas psicológicos aunque más síntomas físicos. Sin embargo, la evolución era mejor. Este hallazgo era contrario a lo descrito por Parkes sobre negación de duelo.

Otros autores estudian la sensación subjetiva ante el apoyo recibido. Jacobs plantea que este hecho puede ser considerado un rasgo de personalidad más que un hecho ambiental real puesto que está cargado de subjetividad. Aquellas personas que vivían ese apoyo como insuficiente presentaban una peor evolución.

Los sujetos sensibles al rechazo tenían más depresiones atípicas y peor evolución tras la pérdida.

Resumiendo todos los trabajos que habían utilizado alguna escala de medida de personalidad, Jacobs comentaba que, los sujetos ansiosos, preocupados, introvertidos, neuróticos y con un apego que tuviera funciones de apoyo y que eran más sensibles a las pérdidas, especialmente si percibían rechazo, presentarían mayor riesgo de duelo patológico. Sin embargo, también planteaba que esos mismos rasgos son factores inespecíficos de riesgo para enfermedad mental en general.

Raphael y Middleton (13) sugieren que el trastorno de personalidad por dependencia de las modernas clasificaciones DSM recuerdan a la descripción de Bowlby de apego ansioso. Así mismo, la personalidad evitativa que incluye sensibilidad al rechazo, necesidad de aprobación y aislamiento social (similar a la separación defensiva) se acompaña también de más duelos patológicos.

Otra forma de abordaje de la personalidad es determinar los mecanismos de defensa del ego. Jacobs (3) no encontró que ninguna defensa específica del ego se relacionara con el resultado del duelo.

Altas puntuaciones de defensas neuróticas a los 2 meses de la muerte de la pareja se asociaban a altas puntuaciones depresivas a los 13 meses.

Hasta aquí estábamos asumiendo que determinados rasgos de personalidad pudieran guardar relación con formas patológicas de evolución en el duelo. Sin embargo, Alarcon plantea que lo que llamamos duelo patológico no sería sino el reflejo de un trastorno de personalidad preexistente (14). En la misma línea Middleton plantea que el duelo patológico no sería sino la acentuación de la psicopatología preexistente (citado en 3). Jacobs afirma que no hay suficientes evidencias en la literatura dado los escasos resultados obtenidos de que las características de personalidad que se han asociado a duelo patológico sean preexistentes. Según este autor, podrían ser otra dimensión de respuesta a una experiencia adversa.

Sin embargo, Sanders opina lo contrario. Ella cree que los rasgos de personalidad son los más importantes si no los determinantes de una pobre resolución del duelo (12).

Horowitz afirma que los factores de personalidad, probablemente condicionan el riesgo de complicaciones agudas y es posible que influyan en la expresión individual del duelo y en sus complicaciones clínicas posteriores.

Por último, diremos que Jacobs que entiende el duelo como un modelo adaptativo se plantea en hipótesis que tanto el estrés ambiental como variables de personalidad influirán en el resultado pero aún no podemos concluir firmemente sobre cual son los rasgos y en qué sentido influyen (3).

Prigerson (15) en sus estudios sobre factores de riesgo para duelo traumático o formas de duelo complicadas con depresión y ansiedad, dentro del apartado de vulnerabilidad personal se refiere a:

- experiencias tempranas en la infancia.
Empleando el Childhood Experience of Care and Abuse retrospectivamente, que incluye datos sobre abuso parental, antipatía y negligencia, determina el mayor o menor grado de apego inseguro a los padres y lo asocia al duelo complicado adulto.

- problemas del apego en la relación adulta.
Incluye formas de apego como los cuidadores compulsivos, la separación defensiva con exagerado sentido de independencia, la dependencia excesiva y los estilos desorganizados o inestables de apego.

- déficits de autorregulación.
Incluye el temor a la pérdida o al abandono, déficits de identidad (fines o valores), déficit en la modulación del afecto (p. ej. rabia), impulsividad, sentimientos de indefensión (locus externo de control) e ideación paranoide.

- pérdida de una pareja que daba al deudo sentimiento de seguridad, sentido de identidad y estabilidad.

Leick y Davidsen-Nielsen (16) en su tratado sobre soporte social en el duelo simplemente hacen el comentario de que la personalidad puede influir en el mismo pero únicamente hacen mención al tipo de relación con el difunto. Afirman que una relación de amor verdadero basada en la flexibilidad y la confianza se acompañará de evoluciones sanas de duelo porque serán parejas que toleran la distancia, mientras que relaciones simbióticas dependientes y ambivalentes se acompañarán de evoluciones complicadas debido a su intolerancia a la separación de la figura de apego.

Un artículo que merece la pena destacar puesto que intenta verificar en la clínica las hipótesis teóricas mencionadas anteriormente sobre estilos de vinculación y duelo es el de Doorn and cols (17).

Estos autores plantean que apegos inseguros puede que no sean suficientes para causar un duelo traumático sino más bien dependería de la conjunción entre estilos de apego patológicos más un matrimonio que sirva como contrabalance del mismo, esto es, tenga función compensatoria.

En su trabajo evaluaron lo que llamaron calidad del matrimonio mediante el Self-evaluation and Social Support Record (SESS: Brown y Harris 86) que mide la autoestima y calidad del soporte social. Por otra parte midieron el vínculo de apego con el Relationship Styles Questionnaire que es un cuestionario autoadministrable basado en las formas de vinculación descritas por Bowlby. Incluye 7 estilos de apego que incluyen las formas de apego inseguras (cuidador compulsivo, dependiente y separación defensiva).

En sus resultados apuntan el hecho de que tener un matrimonio de apoyo que dé seguridad al otro miembro de la pareja correlacionaba con mayor severidad de duelo traumático medido con ICG de Prigerson (18, 19). Además, la suma de puntuaciones para los tres estilos de apego inseguros correlacionaba positivamente con duelo traumático.

Aplicando una regresión múltiple observaron que, haber tenido un matrimonio que diera seguridad tenía gran peso sobre las puntuaciones de duelo traumático pero no con las puntuaciones de depresión. El apego inseguro también tenía peso pero mucho menor que el anterior sobre duelo traumático pero ninguno sobre depresión.

Cuando se asociaban ambos factores, esto es, matrimonio que diera seguridad más vínculos inseguros encontraban un mayor peso sobre duelo traumático aunque ambos factores medían cosas distintas y no interactuaban.

Los hallazgos previos contradecían la hipótesis de Freud (6) para quien sería la relación conflictiva y ambivalente la que permitiría desarrollar un duelo melancólico. También estarían en contra de las hipótesis de Zisook (1987), Shanfield (1983) y las comentadas arriba de Parkes y Weiss (1983). Tampoco estaban de acuerdo con Futterman y col (1990) o con Vachon y col (1982) para quienes los buenos matrimonios se asociaban con más depresión en el duelo.

La pérdida de una pareja con la que el superviviente se sentía emocionalmente conectado, seguro y estable crearía una crisis psíquica ante su pérdida.

Los autores creían confirmar las hipótesis de Bowlby sobre el hecho de que formas de apego inseguras o estilos determinados de personalidad actuarían como factores de riesgo para duelo patológico.

Zisook en su artículo sobre el estrés de la viudedad (2) intentó medir retrospectivamente la valoración subjetiva de la relación conyugal y encontró que en una escala de 0 a 5 un importante porcentaje la valoró como positiva. El 67% la definió como muy buena, el 67% como muy íntima, el 65% como muy amorosa, el 71% como de mucho apoyo, el 48% como muy fácil y el 61% como compatible. En este trabajo no encontraron, como el autor anterior, ninguna correlación significativa entre las relaciones conyugales conflictivas y la depresión o ansiedad a los 7 meses aunque sí a los 2 meses. Esto hablaría de un peor ajuste inicial que no se mantendría en el tiempo. Sin embargo, la crítica que podemos hacer al artículo es que no ha empleado ningún cuestionario de medida de duelo sino sólo de depresión y ansiedad y éstos miden aspectos psicopatológicos diferentes.

En resumen a todo lo dicho, podemos quedarnos con la idea de que hay unas premisas teóricas sobre qué tipos de personalidades y vínculos de apego pueden influir en la evolución patológica del duelo pero que ninguna de ellas ha podido ser determinada de forma concluyente en estudios estadísticos clínicos. Las dificultades metodológicas en medir la personalidad previa al duelo hacen que la mayoría de los trabajos tengan que ser retrospectivos.

A continuación vamos a presentar nuestro trabajo.

Objetivos

Ya que nos era imposible obviar el estudio retrospectivo de los rasgos de personalidad, puesto que la población que consulta por duelo no tenía ningún perfil previo, decidimos contrastar en una primera aproximación, las características del duelo y rasgos de personalidad en pacientes con duelos complicados medidos con ICG de Prigerson con un grupo control con duelo no complicado. Se pretendían medir los rasgos diferenciales de personalidad que pudieran asociarse a duelo complicado.

Material y método

El grupo de casos se formó con 33 pacientes que consultaron por dificultades en la elaboración del duelo en un Centro de Salud Mental de Madrid (España) (población ambulatoria) y como controles utilizamos 20 personas que aceptaron participar en el estudio aunque no consultaron por duelo. El requisito para ambos es que hubieran perdido a un familiar al menos seis meses antes del estudio, sin límite de tiempo posterior para los que consultaban. En el grupo control se limitó a diez años el tiempo transcurrido tras la pérdida.

Todos los casos tenían un Inventory of Complicated Grief (ICG) de Prigerson (18) superior a 25 puntos siendo igual o inferior a 25 en los controles.

Se admitió cualquier grado de parentesco en los casos pero se limitó el parentesco en los controles a pérdida de figura parental, cónyuge, hijos, hermanos o abuelos.

Una vez pedido el consentimiento del paciente procedimos a rellenar un cuestionario efectuado específicamente para este estudio en el que recogíamos los factores más significativos que clásicamente se han relacionado como de riesgo para duelo complicado. Finalmente, pasamos el cuestionario de personalidad autoaplicado16 PF de Cattell en su versión 5 (20, 21).

Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS 10. 0 para windows.

Resultados

Datos sociodemográficos:

La edad media del caso fue de 47. 5 años (18-82) frente a 38, 1 años (19-71) del control. No se encontraron diferencias significativas en razón de esta variable.

Por sexos sí encontramos diferencias significativas ( c2 (1) = 9, 19 p<0, 01) con mayor número de mujeres 87, 9% en los casos frente al 50% en controles.

No encontramos diferencias significativas ni en el estado civil, ni en el nivel educativo ni en la situación laboral, aunque había menos solteros y casados entre los casos que en los controles 21% versus 40% y 36, 4% versus 45% y más viudos en los primeros 30, 3% versus 15%. Solo había divorciados o separados entre los casos. Además, se encontraron más personas sin estudios o con estudios primarios entre los casos 60% versus 30% y menos con carreras medias o superiores 15% versus 45%. En el nivel laboral encontramos más población activa en los casos 70% versus 48, 5% y menos pensionistas 15% versus 27, 3%. Sin embargo, ninguna de las diferencias mencionadas resultó significativa.

Datos relacionados con la muerte:

Las personas que consultaron por dificultades en la elaboración de su duelo y en las que se constataron dificultades mediante el ICG lo hicieron entre los 6 y los 180 meses, esto es, entre el medio año y los quince años tras la pérdida, con una mediana de 27 meses. Entre los controles se realizó la entrevista para este estudio entre los 7 y los 120 meses, con una mediana de 23 meses.

La edad del difunto fue de 58, 5 años (25-84) entre los casos y de 66 años (10-96) en los controles sin diferencias significativas entre ambos grupos.

El tipo de pérdida que más duelos complicados produjo fue la de los padres en un 33, 4% seguida de la de la pareja con un 27, 2%. Hubo tantos casos que consultaron por la pérdida de un hermano/a como de un abuelo/a 12, 1%. Sólo el 9% consultó por la pérdida de un hijo/a. Entre los controles se encontraron más pérdidas de padres/madres, abuelos y hermanos y menos de la pareja. (Ver tabla I). No hubo diferencias significativas en razón del tipo de parentesco

Tabla I: Grado de parentesco del difunto.


Tampoco fueron significativamente distintos ambos grupos en razón de la causa de la muerte, del tipo de muerte inesperada o no, de la duración de la enfermedad y del desenlace súbito o no, del tipo de enfermedad dolorosa o deformante. Tampoco hubo diferencias en relación a muertes accidentales, o por suicidio.

Por porcentajes observamos que, hubo más muertes por cáncer entre los casos 45, 5% versus 15% que entre los controles y menos muertes cardiovasculares entre los primeros 33, 3% versus 60%. Entre éstos últimos hubo más muertes por otro tipo de enfermedades y menos accidentes que en los casos.

El porcentaje de personas a las que la muerte les sorprendió como algo inesperado fue de 69, 7% en los casos y de 60% en los controles. Sin embargo, objetivamente hubo más muertes súbitas o por enfermedades de pocos días entre los controles 70% que entre los casos 57, 6%.
Hubo más muertes accidentales o por suicidio entre los casos 18, 2% que entre los controles donde sólo se produjo un caso (5%).

Características de la relación y soporte social:

Encontramos diferencias significativas ( c2 (1) = 11, 08 p<0, 01) en relación a la valoración subjetiva de la muerte encontrándose que el 63, 6% de los casos mantenían con el difunto la relación más íntima que hubieran tenido nunca frente a tan sólo del 20% de los controles.

La práctica totalidad de los casos con un 90, 9% y la mayoría de los controles con un 80% encontraron que el aspecto más difícil de superar en la pérdida eran las funciones afectivas ejercidas por el difuntol difunto por encima de las instrumentales.

En cuanto al soporte social se observaron diferencias significativas ( c2 (1)= 10, 8 p<0, 01) con más apoyo familiar subjetivo entre los controles 95% frente al 51, 5% de los casos. Aunque los controles se sintieron también en mayor porcentaje, 80%, apoyados por sus amigos que los controles, 60, 6%, no fueron diferentes de forma significativa. Ni el grupo de casos ni el de controles se sintieron mayoritariamente ayudados por la religión (81, 8% versus 100% controles) pero hubo diferencias significativas entre ambos ( c2 (1)= 4, 1 p<0, 05).

En un pequeño porcentaje en ambos grupos existieron conflictos no resueltos con el difunto en las semanas previas al deceso sin que fuera significativa la diferencia. Un 18, 2% en los casos y un 15% en los controles.

Inventory of Complicated Grief (ICG).

La media para la población de estudio fue de 39, 4 (SD= 10, 6) mientras que para el grupo control fue de 12, 95 (SD=8, 09). Recordemos que el punto de corte recomendado por su autor (18) es de 25 o menos para el duelo normal y más de 25 para el duelo complicado.

16 PF-5 de Cattell.

Podemos ver las medianas para todas las escalas primarias y dimensiones globales en grupo estudio y control en las tablas II y III y el perfil medio de nuestra población de estudio frente al perfil de los controles en la gráfica I.

Tabla II: Escalas primarias del 16-PF5. Puntuaciones medianas.


Tabla III: Dimensiones globales. Puntuaciones medianas.

El perfil de escalas primarias observado nos permite apuntar que si bien ambos grupos puntúan en el punto medio en la escala A (afabilidad), y se encuentran en el polo bajo de la normalidad en la escala E (dominancia), y un poco por encima de la media en la escala L (vigilancia), M (abstracción) y Q3 (perfeccionismo) y Q4 (tensión), ambos grupos presentaron puntuaciones patológicamente bajas en la escala F (animación). Sin embargo, el grupo de estudio presentó un pensamiento más concreto (escala B), fue más inestable emocionalmente (escala C) y más cumplidor y formal (escala G), más calculador y reservado (escala N), así como patológicamente solitario e individualista (escala Q2). Los controles únicamente presentaron mayores puntuaciones, que rozaban el límite alto de la normalidad, en la escala I (sensibilidad, esteta, sentimental).

Al separar las puntuaciones obtenidas en casos y controles entre puntuaciones normales y patológicas considerando normal el intervalo comprendido entre 3, 5 y 7, 4 para todas las escalas, únicamente tres de ellas arrojaron diferencias significativas. Aplicando la técnica del c2 para proporciones entre ambos grupos obtuvimos los siguientes resultados: en la escala B c2(1)=5, 57 p<0, 05; en la escala C c2(1)=4, 07 p<0, 05; y en la escala I c2(1)=4, 07. Al aplicar la t de Student para variables independientes comparando las medias, sólo se mantuvieron las diferencias significativas en la escala B con medias para el grupo de estudio 3, 27 ds=2, 21 y para el grupo control 5, 40 ds=2, 70, t (51)= 1, 02 p<0, 01.

Al observar las puntuaciones medias en las dimensiones globales encontramos perfiles parecidos en ambos grupos, todos dentro del rango considerado normal (puntuaciones de 3, 5 a 7, 5). Sin embargo, nos llamó la atención que el grupo control era más ansioso que el de casos, pero más receptivo y abierto, más acomodaticio y con menor necesidad de autocontrol de impulsos. Las puntuaciones en extroversión eran levemente mayores en el grupo control. No existieron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.

Discusión

El pequeño tamaño de la muestra no nos permite apuntar conclusiones definitivas acerca de la influencia de los rasgos de personalidad en el desarrollo posterior de un duelo complicado. Además, al no contar con estudios previos al duelo sobre el perfil de personalidad de los entrevistados debemos suponer que éste no se modifica significativamente con el duelo aunque cabe la posibilidad de que un estresor mayor pueda inducir cambios en algunos rasgos previos como han apuntado algunos autores (3). Este hecho hemos intentado obviarlo incluyendo un grupo control que hubiera sufrido el mismo agente estresante.

Por otra parte, ya que existen factores ajenos a la personalidad que pueden influir en el desarrollo de un duelo complicado se tuvieron en cuenta datos como variables sociodemográficas, del difunto y relacionadas con su muerte así como factores de soporte social. Muchos de ellos se han asociado significativamente al duelo complicado y se han invocado como factores de riesgo como pudimos constatar en un trabajo previo (1, 3, 5, 22, 23). Sin embargo, en este estudio, únicamente encontramos diferencias significativas en el sexo, con mayor porcentaje de mujeres en el grupo de estudio, lo cual suele ser habitual entre la población que consulta y en la sensación subjetiva del apoyo social. El grupo de estudio se encontraba significativamente más descontento con el apoyo familiar recibido. Este hecho según Jacobs (3) se asociaba a una peor evolución y según apuntaba, debiera considerarse un verdadero rasgo de personalidad. Nuestros hallazgos coinciden con los de este autor.

El único dato relacionado con el tipo de vinculación con el difunto fue la valoración subjetiva del deudo respecto al grado de intimidad con el fallecido observándose diferencias significativas entre ambos grupos con mayor porcentaje en el grupo de duelo patológico que presentaron vínculos de apego muy extrechos y exclusivos con el difunto. En el grupo control existían otras relaciones que subjetivamente eran catalogadas como de igual intimidad.

De nuestros resultados podemos concluir diciendo que, la única escala medida con el 16 PF-5 que arrojó diferencias significativas entre el grupo de duelo complicado y el control de forma concluyente fue la escala de razonamiento, observándose un pensamiento más concreto en el grupo con duelo complicado. Según Cattell esta escala permite predecir el comportamiento del sujeto en una situación determinada. Sin embargo, no hay que olvidar que está influida no sólo por la capacidad intelectual del sujeto sino también por el nivel cultural y la familiaridad con modalidades académicas en la resolución de problemas. No existieron diferencias significativas para el nivel académico entre ambos grupos aunque porcentualmente encontramos más titulados medios y superiores entre los controles, lo cual pudo añadir un factor educacional en las diferencias. No obstante, los autores apuntan que puntuaciones bajas pueden haber sido influidas por otros factores ajenos al intelecto como las perturbaciones emocionales (21) y en esto sí había marcadas diferencias entre ambos grupos puesto que todos los del grupo de estudio estaban intensamente perturbados por el duelo.

Por todo lo dicho, este hallazgo no nos parece especialmente significativo a favor del desarrollo de formas patológicas de duelo sino que creemos que aquellas personas con un pensamiento patológicamente concreto podrán tener muchas más dificultades en el afrontamiento de cualquier acontecimiento vital estresante y por tanto, podrán desarrollar otros trastornos mentales con mayor frecuencia que aquellas personas que manejan niveles más desarrollados de razonamiento. Otra posibilidad es que la intensa perturbación emocional del grupo de estudio hubiera podido arrojar puntuaciones más bajas en razón de un peor rendimiento en la prueba.

También encontramos otras dos escalas con diferencias significativas aunque más débilmente que la anterior. El grupo de duelo complicado era patológicamente más inestable emocionalmente coincidiendo en este hallazgo con el estudio de Toronto (3). Sin embargo, no confirmamos que el grupo de estudio fuera más aprensivo, estuviera más preocupado o más ansioso como apuntaban los autores del trabajo mencionado.

Cattell llamó a la escala C Fuerza del Yo, y se refería a las funciones ejecutivas de la personalidad, incluyendo la comprobación de la realidad y la integración de diversos aspectos del Yo. Puntuaciones en esta escala indican la mayor o menor intensidad con que las partes de uno mismo, con las que la mayoría de las personas se identifican, se sienten perturbadas o dominadas por las cosas que le suceden. Estas últimas incluyen fuerzas y exigencias externas, así como sucesos internos, como sentimientos difíciles de admitir. El grupo de duelo complicado con una baja Fuerza del Yo presenta continuos enfrentamientos a los desafíos de la vida, uno de los cuales es el mismo duelo así como a sus desafíos interiores. Pueden sentir que no consiguen alcanzar sus metas, que su vida es insatisfactoria y menoscabo en su autoestima y bienestar. Implica un funcionamiento desfavorable en un organismo ineficiente (21).

Ya que puntuaciones bajas en esta escala se asocian a problemas de ajuste en general, tampoco creemos que sea un rasgo específico de duelo complicado sino un factor de riesgo predisponente de psicopatología a cualquier agente estresante.

El tercer hallazgo se refiere a mayores puntuaciones en la escala I (sensibilidad) en el grupo control respecto a puntuaciones en la media del grupo de estudio. Aunque en principio puede resultar chocante que el grupo control sea más sensible, esteta, sentimental (21) que el de duelo complicado, especialmente cuando esas características se asocian a la femineidad y recordemos que en este grupo existieron significativamente más varones. Sin embargo, mayores puntuaciones en sensibilidad favorecen una mayor conciencia de los problemas propios siendo personas que pueden hablar de los mismos con naturalidad. Son personas más familiarizadas con sus sentimientos.

En resumen, coincidimos con Jacobs (3) en el hecho de que aunque intuitivamente cabe esperar que la personalidad pueda influir en la evolución del duelo junto con otras variables externas, los resultados obtenidos en este primer estudio deben considerarse inespecíficos y favorecedores no sólo de duelo complicado sino de otras desajustes mentales. Por otra parte, simplemente podrían estar indicando una dimensión de respuesta a una experiencia vital adversa.

No obstante, sería interesante en estudios posteriores aumentar la cantidad numérica de la muestra disminuyendo el sesgo del sexo para confirmar si las diferencias encontradas se mantienen.

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