TDAH en el niño.

TDAH en el niño.

Escobar Fernández B; Martín Lunar M; Alcaina Prósper T.

Servicio de psiquiatría. complejo Hospitalario Universitario de Badajoz.

Introducción

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es la entidad nosológica psiquiátrica más diagnosticada en la infancia. En estudios realizados en muestras clínicas o de población general, el TDAH es el trastorno infantil más frecuente. Al menos un 50% de los niños remitidos a una unidad de salud mental infanto-juvenil son diagnosticados de este trastorno.

Los trastornos hipercinéticos se caracterizan por una serie de manifestaciones comportamentales que afectan a tres áreas fundamentales: la hiperactividad, la impulsividad y las dificultades en el mantenimiento de la atención.

Aunque reconocido en la literatura médica desde hace casi un siglo, y a pesar del progreso en su evaluación, diagnóstico y tratamiento, su definición, adecuación al diagnóstico y etiología todavía siguen siendo motivo de controversia.

El TDAH presenta una elevada tasa de comorbilidad con diversos trastornos. Entre los diferentes trastornos comórbidos coexistentes suelen encontrarse trastornos de conducta, trastorno negativista desafiante, trastornos de ansiedad, trastornos del humor, trastornos del aprendizaje y síndrome de la Tourette. La comorbilidad no sólo se manifiesta en la infancia, sino que como en la mayoría de los casos este trastorno no desaparece con la edad, algunos pacientes corren el riesgo de desarrollar otros trastornos asociados en la edad adulta.

Evolución histórica

Las denominaciones del cuadro han sido muy diversas desde finales del siglo pasado hasta la actualidad. Ha habido numerosas modificaciones en la terminología empleada para definir este trastorno, dependiendo principalmente de la etiología que en cada momento se le atribuía.

Aparecen algunas descripciones a finales del siglo XIX en autores como Hoffman (1845) o Bourneville (1887). Este último habla del niño inestable, caracterizado por su intranquilidad y destructividad, con gran sugestividad y escasa capacidad para controlar sus impulsos.

En 1902, Still es el primero en hacer la descripción clínica más exacta del cuadro que hoy entendemos como síndrome hipercinético, señalando también otras características como edad de presentación, pronóstico, tratamiento y posible etiología (que él mantenía como una interacción entre susceptibilidad hereditaria y disfunción cerebral).

En 1947 aparece el término “síndrome de lesión cerebral mínima” de Strauss, al describir niños retrasados que presentaban hiperactividad, distraibilidad, impulsividad, perseveración y déficits cognitivos, opinando que estos niños retrasados presentaban una lesión cerebral, aunque ésta no pudiera ser demostrada.

En 1962 el término daño fue sustituido por el de “disfunción cerebral mínima”, según el criterio de Clements y Peters, al defender que no tenía porqué existir un daño cerebral localizado, sino una alteración más difusa, neuroquímica o neurofisiológica.

En 1957, Laufer, Denhoff y Solomons introducen la denominación de síndrome hipercinético o trastorno del impulso hipercinético. Por su parte, la OMS, en la CIE-8, incluye el síndrome hipercinético de la infancia como categoría diagnóstica. En el DSM-II se incluye la Reacción hipercinética de la infancia o adolescencia, describiendo un síndrome con manifestaciones de conducta como sobreactividad, inquietud, distraibilidad y corta atención mantenida. Esta terminología concede una mayor importancia a los síntomas psicopatológicos que a la etiología a la hora de denominar el cuadro.

Un nuevo cambio en el concepto se produjo a partir de los trabajos de investigadores como Douglas que, en 1972, plantea que el defecto básico del trastorno radica en el déficit atencional, es decir, en la activación de la atención y el control inhibitorio.

Tanto la CIE-9 como el DSM-III se vieron influenciados por esta hipótesis. En el DSM-III aparece como trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad, incluyendo tres áreas de síntomas psicopatológicos: déficit atencional, impulsividad e hiperactividad, y cada uno de estos tres elementos constituyentes constituía un grupo de síntomas relacionados.

Esta división de áreas psicopatológicas fue suprimida en la revisión del DSM-III, donde queda recogido como trastorno de la hiperactividad con déficit de atención, asignando de nuevo a la inquietud mayor importancia en el trastorno hipercinético.

En el DSM-IV y en su reciente revisión, DSM-IV-TR, la terminología sigue siendo la misma, dividiendo en dos apartados los criterios para su diagnóstico: 1/ Inatención y 2/ Hiperactividad-Impulsividad. Así, resultarían dos subtipos según el predominio de los síntomas de cada una de estas categorías y un tipo combinado, si coexisten síntomas de ambas. Se han agrupado los síntomas de hiperactividad-impulsividad como un único subtipo de TDAH ya que la mayoría de estudios confirman que éstos constituyen una única dimensión de la conducta.

Definición

Los síntomas nucleares del TDAH son las dificultades para mantener la atención, hiperactividad e impulsividad. Como ya hemos mencionado, a pesar de los cambios históricos en la terminología, y en el concepto del trastorno, estos síntomas se han mantenido como definitorios hasta nuestros días. A ellos se unen para completar el cuadro, las dificultades de aprendizaje, el bajo rendimiento escolar, la baja autoestima y las dificultades de relación con iguales.

La hiperactividad se manifiesta en una inquietud excesiva, permaneciendo fuera del sitio en numerosas ocasiones durante las horas de clase, interrumpiendo a los demás compañeros en sus quehaceres, experimentando dificultades para jugar o realizar tareas de ocio, moviéndose en exceso, o hablando continuamente. La historia completa prenatal y de las primeras etapas del desarrollo del niño suele revelar una excesiva actividad motora. Esta hiperactividad puede manifestarse en algunas ocasiones, pero no en otras. En cualquier caso, no debe ser la manifestación breve, aislada y transitoria de una situación de estrés, sino que debe permanecer durante un largo período de tiempo. La hiperactividad puede variar en función de la edad y el nivel de desarrollo del sujeto. En los adolescentes y adultos, estos síntomas adoptan la forma de sentimientos de inquietud y dificultades para dedicarse a actividades sedentarias tranquilas.

Otro elemento distintivo del TDAH es la dificultad en el mantenimiento de la atención. Los niños con este trastorno suelen experimentar dificultades para mantener la atención en actividades escolares o lúdicas, resultándoles difícil persistir en una tarea hasta finalizarla. Las tareas que exigen un esfuerzo mental sostenido son experimentadas como desagradables y aversivas. Se distraen con facilidad ante estímulos irrelevantes e interrumpen frecuentemente las tareas que están realizando para atender a ruidos o hechos triviales. A menudo parecen tener la mente en otro lugar, como si no escucharan o no oyeran lo que se está diciendo. En situaciones sociales, los déficits de atención pueden expresarse por cambios frecuentes en la conversación, no escuchar a los demás y no seguir los detalles o normas de juegos o actividades.

La impulsividad se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas, dificultad para esperar turno, e interrumpir o interferir frecuentemente a otros hasta el punto de provocar problemas en situaciones sociales, académicas o laborales. La impulsividad es posiblemente el síntoma más persistente a medida que los niños hipercinéticos crecen, y además es el síntoma que, junto con las conductas oposicionistas y agresivas, tiene más probabilidades de producir rechazo entre sus compañeros.

Asociados a estos síntomas primarios o definitorios del trastorno, y muchas veces consecuencia de ellos, suelen aparecer otros síntomas de conducta (desobediencia y reacciones agresivas) y dificultades de aprendizaje. También estos niños pueden mostrar un estado de ánimo depresivo o irritable, frustración y baja autoestima, secundarios a los problemas adaptativos que en el medio familiar y escolar le genera el trastorno, por la incapacidad de estar a la altura de las expectativas de sus padres, profesores y compañeros.

Respecto del inicio, si bien el pico de los trastorno hipercinéticos suele producirse hacia los 3 años, el diagnóstico no suele realizarse hasta que el niño comienza la escuela primaria y la situación de aprendizaje formal exige patrones de conducta estructurados, entre los que se incluyen un uso de atención y concentración apropiados a la edad y el nivel de desarrollo evolutivo, además de la participación en actividades grupales con los compañeros de clase y juego.

Según el DSM-IV, los síntomas deben producirse en al menos dos situaciones distintas (ej. casa, colegio) para que se considere como criterio diagnóstico de este trastorno.

Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Epidemiología

Como señalamos anteriormente, el TDAH es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la infancia y adolescencia. La experiencia clínica y las investigaciones recientes documentan la continuidad de los síntomas en la edad adulta, aunque se conoce mucho más sobre este trastorno en niños y adolescentes, ya que la sintomatología más típica del trastorno se manifiesta en la edad escolar.

Los datos sobre la prevalencia son muy dispares y dependen de las edades estudiadas y, sobre todo, de la variedad de los criterios diagnósticos utilizados. Podemos estimar que, en conjunto, la prevalencia del TDAH se encuentra entre el 3-5% de los niños en edad escolar y que éstos suponen del 30-50% de los niños referidos a unidades de salud mental. Los varones presentan una frecuencia diez veces superior a las mujeres. Aunque la sintomatología hipercinética suele observarse coincidiendo con el inicio de la escolaridad (6-7 años), se acepta que a partir de los 3 años ya puede establecerse el diagnóstico.

Por diversos motivos, el DSM-IV, como instrumento diagnóstico, da como resultado un número mayor de pacientes que reciben el diagnóstico de TDAH. Se ha calculado que esta clasificación ha producido un aumento del diagnóstico en un 24%, incluso sin considerar los adultos diagnosticados de este modo.

Comorbilidad

En los últimos años, los datos sobre las altas tasas de comorbilidad en el TDAH han ido creciendo, indicando que cerca de las dos terceras partes de los niños con TDAH remitidos a consulta presentan comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, siendo los más comunes trastornos de conducta y trastorno oposicionista desafiante, trastornos depresivos, de ansiedad, dificultades de aprendizaje y síndrome de la Tourette.

Los trastornos de conducta y el trastorno oposicionista desafiante se asocian como diagnóstico al TDAH entre un 30-50% de los casos. El diagnóstico de trastorno de conducta (TC) se basa en un patrón de comportamiento persistente y repetitivo en el que se violan los derechos básicos de los otros o importantes normas sociales adecuadas a la edad del sujeto. El trastorno oposicionista desafiante (TOD) incluye síntomas persistentes de comportamiento negativista, desafiante, desobediente y hostil, dirigido a las figuras de autoridad. Frecuentemente niños y adolescentes diagnosticados de TOD más tarde desarrollan síntomas de suficiente severidad para calificarlos de TC. Estudios longitudinales de niños con trastorno de conducta coexistente con TDAH indican que estos niños tienen peor pronóstico en la edad adulta comparados con iguales diagnosticados de TDAH únicamente. Estudios preliminares sugieren que la asociación entre estos dos trastornos es más frecuente en niños pertenecientes al subtipo hiperactivo-impulsivo y al subtipo combinado.

La comorbilidad entre TDAH y trastornos afectivos (trastorno depresivo mayor y distimia) se da en aproximadamente el 15-20% de los casos. Frecuentemente la historia familiar de niños con TDAH señala otros miembros de la familia con historia de trastornos depresivos. Hay datos indicativos de que los niños con estas dos condiciones comórbidas evolucionan peor en la adolescencia, por ej. presentan mayor riesgo de intento de suicidio. Los estudios realizados sugieren que la asociación entre estos trastornos es más frecuente en niños del subtipo inatento y subtipo combinado.

La comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y el TDAH ha sido estimada entre un 20-25%. Además, el riesgo de sufrir trastornos de ansiedad entre los familiares de niños y adolescentes diagnosticados de TDAH es mayor que en niños normales, aunque hay estudios que sugieren que los trastornos de ansiedad y el TDAH se transmiten de forma independiente en familias. Estudios preliminares sugieren que la comorbilidad entre estos dos trastornos es más frecuente en los subtipos con predominio del déficit de atención y combinado.

La prevalencia de las dificultades de aprendizaje como una condición coexistente con el TDAH no puede ser determinada de la misma manera que otros trastornos psicológicos, ya que los estudios han empleado criterios dimensionales (considerando la dificultad de atención como un síntoma, no como un trastorno completo) más que categoriales. Los estudios han informado de tasas de comorbilidad que van desde un 12 a un 60%. Se sugiere que la asociación entre estas dos condiciones es más frecuente en niños del subtipo con predominio del déficit de atención y combinado.

Existe también una excesiva representación del TDAH en niños con síndrome de la Tourette, y más del 50% de niños con TDAH padecen tics crónicos o tienen una historia familiar de tics. Esto ha apuntado hacia hipótesis sobre una relación genética entre ambos trastornos.

Etiopatogenia

En el diagnóstico del trastorno hipercinético abundan diversas hipótesis etiológicas, sin que ninguna de ellas sea satisfactoria en todos los casos. Además de la socialización, el modelamiento, y el estrés psicodinámico, se enumeran diferentes tipos de hipótesis como genéticas (deriva social), traumáticas (ambientes más peligrosos), una baja tasa de reproducción (una asistencia sanitaria y perinatal deficientes), infecciones del SNC (mayor exposición con un sistema inmune estresado socioeconómicamente), tóxicas (por ejemplo, mayor exposición a plomo), y neuroevolutivas.

Factores ambientales y adquiridos, tóxicos, dietéticos y alérgicos.

Entre los posibles factores causales se incluyen hipoxia perinatal y neonatal, otras complicaciones obstéticas, rubéola congénita, otras infecciones intrauterinas, infecciones parasitarias, meningitis y encefalitis postnatales, traumatismo craneoencefálico, deficiencia nutricional clínica , y exposición a toxinas prenatalmente o posnatalmente (p. ej. plomo).

Factores genéticos.

A través de estudios con gemelos, de adopción y con familiares se ha documentado la importancia de la transmisión genética del trastorno hipercinético. Los factores genéticos representan aproximadamente un 50% de la varianza explicable. Un importante factor predisponente es la predisposición genética, probablemente mediada a través de una alteración en el metabolismo de catecolaminas y posiblemente también de la serotonina.

Datos recientes sobre la importancia de factores genéticos proceden de la asociación del TDAH con el síndrome de la Tourette, que se considera que es debido a un gen dominante con penetrancia variable, un 50% de los pacientes con un síndrome de la Tourette presentan también un TDAH, aunque la relación genética específica no está clara.

La relación con el trastorno de la personalidad antisocial parece mediado por la comorbilidad con el trastorno de conducta, ya que los padres con un trastorno de la personalidad antisocial también presentan una historia de TDAH y trastorno de conducta en la infancia. Parece existir también una asociación familiar con trastornos de ansiedad y trastornos depresivos.

Factores neuroquímicos.

Los estudios neuroquímicos en el síndrome hipercinético se han llevado a cabo principalmente sobre el metabolismo de las aminas biógenas neurotransmisoras. Debido al efecto terapeútico espectacular de los fármacos estimulantes sobre los síntomas nucleares del síndrome hipercinético, se ha propuesto que el trastorno hipercinético está causado por una disfunción en los sistemas dopaminérgico, noradrenérgico o serotoninérgico.

Disfunción cerebral localizada.

Se ha advertido que en algunos casos de TDAH podrían estar implicadas alteraciones del lóbulo frontal. Diversos estudios con técnicas de neuroimagen funcional han señalado una disminución del metabolismo en los lóbulos frontales, estructuras cerebrales que son esenciales en los procesos de atención, control de impulsos, organización y actividad sostenida dirigida a un fin.

Algunos investigadores han implicado también al locus ceruleus en la etiopatogenia de los trastornos hipercinéticos.
Otras áreas cerebrales importantes en la fisiopatología del TDAH son los ganglios basales y el sistema reticular activador ascendente. Las anormalidades de los ganglios basales producen distintos trastornos motores y se consideran como la posible localización anatómica de las alteraciones del TDAH, síndrome de la Tourette y trastorno obsesivo-compulsivo.

Factores sociales

El peso etiológico de los factores sociales en la hipercinesia es ampliamente discutido, siendo contradictorios los resultados de los distintos estudios.

Factores como la pobreza, una vivienda en malas condiciones y un bajo nivel socioeconómico han sido estudiados en distintas ocasiones, aunque el papel que puedan desempeñar es todavía incierto. Una hiperactividad generalizada se ha relacionado con una clase social baja, aunque esta asociación pudiera deberse al efecto de un trastorno de conducta comórbido.

La crianza y educación institucional se asocian con comportamientos impulsivos y desatención. La experiencia de cambios continuos en los cuidadores y la falta de oportunidades para formar vínculos estables parecen ser los elementos esenciales del asunto. Los niños que han crecido en instituciones tienen bastantes posibilidades de presentar síntomas de desatención en clase, incluso después de que hayan sido adoptados en un lugar familiar y sus otras dificultades psicológicas hayan mejorado. Se discute en estos casos si la hiperactividad debe considerarse como elemento esencial de un trastorno hipercinético o es síntoma de un trastorno de la vinculación.

Factores familiares

Las dificultades en las relaciones familiares se asocian marcadamente con una conducta hiperactiva. La hiperactividad es más frecuente en niños pertenecientes a familias caracterizadas por problemas conyugales, relaciones hostiles padre-hijo, y una vida familiar caótica. Parece ser que las relaciones familiares difíciles se asocian con la persistencia del trastorno a lo largo del tiempo, más que en su inicio.

En estudios longitudinales, los niños que sufren pérdidas o separaciones tempranas muestran síntomas de TDAH. La hiperactividad ha sido enumerada como una de las posibles secuelas de la privación materna.

Existen estudios de asociación entre estrés familiar y aspectos de un nivel socioeconómico bajo con puntuaciones o índices superiores y quejas más severas de conducta en niños hipercinéticos preescolares remitidos para evaluación diagnóstica. Además, una relación negativa madre-hijo era un factor predictor de la persistencia de los problemas identificados a esta edad. Esto indica que los factores familiares contribuyen a la gravedad del trastorno, así como a su duración.

Un niño hiperactivo tiene más posibilidades de convertirse en víctima propiciatoria de las frustraciones de padres o profesores que un niño normal, cuyo temperamento es más sumiso.

Como resumen, en la actualidad aún no está claro y se sigue investigando cuál puede ser el precursor biológico específico, a lo que están contribuyendo con nuevos datos las técnicas de neuroimagen funcional. La vulnerabilidad biológica, una vez que haya sido definida, y los factores psicosociales y económicos, es decir, el ambiente que rodea al niño, interaccionan de un modo circular con respecto a la causa, gravedad y pronóstico.

Tratamiento

Los diversos tratamientos que se han indicado y recomendado para el TDAH discrepan ampliamente en sus fundamentos científicos. Entre ellos podemos encontrar tratamientos farmacológicos, psicosociales, basados en la dieta, biofeedback o estimulación perceptual.

Sin embargo, de todas estas estrategias, las dos modalidades de tratamiento eficaces mejor documentadas han sido el tratamiento farmacológico, sobre todo con estimulantes, y el tratamiento conductual. La eficacia a corto plazo de ambas modalidades se ha demostrado en estudios controlados y está fuera de toda duda. Sin embargo, son escasos los estudios a largo plazo, y la eficacia con el paso del tiempo de cada una de estas dos modalidades terapeúticas queda por demostrar de un modo satisfactorio. No existen datos a largo plazo de sujetos tratados en aspectos como logros académicos y ocupacionales, problemas con la justicia o otras áreas de funcionamiento psicosocial.

La eficacia del tratamiento con estimulantes (metilfenidato, dextroanfetaminas y pemolina) ha sido probada en numerosos estudios controlados realizados a finales de la década de los 90 sobre el TDAH (particularmente en el Multimodal Treatment Study– MTA Study - ). Se han encontrado pocas diferencias en conjunto, aunque el metilfenidato es el más estudiado y utilizado. Se ha demostrado su efectividad en los síntomas definitorios del trastorno y en la agresividad asociada. La eficacia a corto plazo es más evidente para el componente conductual que para el componente cognitivo y las dificultades de aprendizaje asociadas. Sin embargo, el tratamiento con estimulantes puede no normalizar el amplio rango de problemas de conducta que manifiestan estos niños, y aún estando bajo tratamiento pueden seguir presentando mayor nivel de conductas problemáticas que niños normales. A pesar de la mejoría en los síntomas primarios, hay poca mejoría en logros escolares o habilidades sociales.

Muchos médicos psiquiatras infantiles consideran que los antidepresivos tricíclicos son los fármacos de segunda elección para el tratamiento de los trastornos de la actividad y de la atención si los estimulantes no son eficaces o causan efectos secundarios graves que no desaparecen en el transcurso del tratamiento. Los tricíclicos más utilizados han sido desipramina e imipramina. Diversos estudios han demostrado la eficacia de la desipramina sobre el placebo. Los resultados de los estudios que evalúan la eficacia de la imipramina son inconsistentes.

Se han utilizado además de los anteriores un gran número de psicofármacos en el tratamiento del TDAH, entre ellos IMAOs, ISRS, bupropion, atomoxetina, clonidina, pero los estudios han demostrado prácticamente siempre que los estimulantes son en conjunto estadísticamente más efectivos a nivel clínico.

Los tratamientos psicológicos del TDAH han incluido una gran variedad de estrategias conductuales como manejo de contingencias (ej. economía de fichas, tiempo fuera, coste de respuesta) que se llevan a cabo típicamente en clase, programas de entrenamiento parental, y terapia cognitivo conductual, en la que se añaden algunas estrategias cognitivas a la terapia de conducta, como entrenamiento en habilidades sociales, autoinstrucciones, estrategias de solución de problemas o de aumento de la autoestima.

La mayoría de las técnicas conductuales proceden de la modificación de conducta o de la teoría del aprendizaje social. Consistiría en un modo sistemático de recompensas y castigos para una conducta deseada. Han sido bien estudiados, en orden de frecuencia tan sólo después de los fármacos estimulantes, y muestran un beneficio a corto plazo definitivo con un efecto comparable al del tratamiento psicofarmacológico, aunque no siempre para los mismos síntomas nucleares del TDAH.

Barkley diseñó un programa de entrenamiento parental detallado con un formato individual para padres o grupos de padres, con el objetivo de proporcionarles los principios y estrategias del manejo de conducta, haciendo hincapié en las dificultades especiales que presentan los niños hiperactivos. Aunque son necesarios más estudios para documentar los efectos inmediatos y a largo plazo de este tipo de programas, la satisfacción de los padres con un programa de entrenamiento de este tipo es una variable importante.

También se ha intentado mejorar la conducta del niño hipercinético a través del entrenamiento en habilidades sociales, teniendo en cuenta las dificultades que los niños hipercinéticos presentan en las relaciones sociales con los padres, profesores y compañeros, así como el efecto negativo que su conducta tiene sobre dichas figuras significativas. Los programas de habilidades sociales en general tienen como objetivo el reconocimiento de las normas sociales y la formación de una respuesta adecuada a éstas, una percepción de sí mismo y un autodominio apropiados. Sin embargo, hasta la fecha, el entrenamiento en habilidades sociales se ha comprobado que no es efectivo como única modalidad de tratamiento.

Los datos actuales indican que el uso sistemático y controlado de medicación durante un período de un año aproximadamente, es más efectivo sobre los síntomas definitorios del TDAH (dificultad en el mantenimiento de la atención, hiperactividad, impulsividad y agresividad) que utilizar un conjunto intensivo de tratamientos conductuales. Combinar medicación y tratamiento conductual añade sólo un pequeño beneficio general sobre la medicación sola, pero combinar ambos tratamientos mejora habilidades sociales, y los padres y profesores valoran este tratamiento más favorablemente. Una ventaja importante del tratamiento conductual sería la posibilidad de mejorar el funcionamiento reduciendo la dosis de estimulante, pero esta posibilidad no ha sido evaluada.

Ha habido otro tipo de intervenciones sobre este trastorno a lo largo de la historia. Entre ellas destacamos estrategias de eliminación, sustitución o restricción en la dieta, biofeedback y estimulación perceptual. Este tipo de intervenciones ha generado considerable interés y ha provocado numerosos estudios, la mayoría de ellos no controlados, por lo que los resultados no son concluyentes. Algunas de las estrategias de eliminación en la dieta muestran resultados intrigantes, que merecerían más estudios de investigación.

Aunque los estimulantes han sido los más ampliamente investigados, clínicamente efectivos y comúnmente prescritos, su uso en niños siempre ha sido objeto de controversia. En 1998, en la Consensus Development Conference sobre el TDAH, se concluyó que aunque los estimulantes eran efectivos reduciendo los síntomas definitorios del TDAH a corto plazo, quedaban aún varias cuestiones sin resolver. Primero, no se ha determinado si la combinación de estimulantes y tratamiento conductual podría conseguir mejorar el funcionamiento de estos niños reduciendo la dosis de estimulante. Segundo, no existen datos de estudios que incluyan un gran porcentaje de niñas con este trastorno. Tercero, no hay datos concluyentes sobre el tratamiento de adolescentes y adultos con TDAH. Cuarto, no hay datos sobre los efectos del tratamiento a largo plazo, lo cual está indicado, al ser un trastorno persistente. Finalmente, dada la evidencia sobre problemas cognitivos en el TDAH, como déficits en memoria de trabajo y procesamiento del lenguaje, y la demostrada falta de efectividad de los tratamientos actuales en mejorar el rendimiento académico, se deberían desarrollar y aplicar otros métodos para solucionar estas debilidades.

Curso y pronóstico

En la mayoría de los casos tratados en consultas de psiquiatría infantil el trastorno se mantiene relativamente estable a lo largo de los primeros años de la adolescencia. En muchos sujetos, los síntomas se atenúan a medida que avanza la adolescencia y durante la vida adulta, aunque una minoría experimenta el cuadro sintomático completo del TDAH en plena edad adulta. Otros adultos pueden mantener sólo alguno de los síntomas, en cuyo caso debe utilizarse el diagnóstico de “TDAH en remisión parcial”, que se aplica a sujetos que ya no sufren el trastorno completo, pero que todavía presentan algunos síntomas que pueden causar alteraciones funcionales.

Un gran número de niños hipercinéticos, aproximadamente las dos terceras partes, continúan presentando dificultades en la edad adulta en uno o más de los síntomas nucleares iniciales del síndrome hipercinético. Alrededor de un tercio de los sujetos reúnen criterios diagnósticos completos del TDAH a la edad de 18 años. En un estudio de sujetos de una edad media de 25 años, solamente entre un 8-11%, cumplían todos los criterios diagnósticos para TDAH del adulto.

Los niños hipercinéticos están en riesgo de desarrollar posteriormente un trastorno de la personalidad antisocial (en un porcentaje entre un 18-23%) y conductas criminales. Las cifras más altas reflejan a niños hipercinéticos que presentan un trastorno de conducta concomitante. El riesgo de que un niño que presenta un TDAH sin trastorno de conducta comórbido en la niñez desarrolle una conducta disocial en la edad adulta es mucho más bajo, aunque existe. La aparición de un trastorno de la personalidad antisocial explica la mayoría de la conducta criminal que exhiben los sujetos de mayor edad con un TDAH inicial.

Aunque la hiperactividad tiende a suavizarse hacia síntomas subjetivos de inquietud, las dificultades de atención y de impulsividad continúan, por lo general, con un mal rendimiento escolar y problemas de conducta continuados en casa y en la escuela. Los problemas más graves son frecuentemente complicaciones secundarias como baja autoestima y rechazo entre los compañeros. Un porcentaje igual o superior a un 50% de los adolescentes con TDAH plantean problemas de disciplina en el instituto o incluso la expulsión escolar. Los contactos con la policía son especialmente probables en aquellos sujetos hipercinéticos con un trastorno de conducta comórbido.

Algunos adolescentes con TDAH nunca fueron diagnosticados cuando niños. Por lo tanto, no son conscientes ni entienden las circunstancias de su limitación, por lo que pueden ser diagnosticados y tratados por depresión, personalidad antisocial o alteraciones del carácter. Diagnosticar TDAH en el adolescente requiere un examen de la historia de la niñez, de la actividad académica y del comportamiento.

Los logros académicos finales y la historia laboral son también inferiores a los de los controles normales equiparables, si bien la mayoría de los sujetos hipercinéticos tienen un trabajo retribuído en la edad adulta.

Los niños hipercinéticos están en riesgo de presentar más psicopatología como por ejemplo más diagnósticos, más intentos de suicidio, mayor aislamiento social, una autoestima más baja, y más síntomas presentes. Sin embargo, hasta la fecha no existen datos de un riesgo alto de presentar trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor o esquizofrenia.

Los sujetos hipercinéticos tienen más accidentes de circulación que originen daños corporales.

La presencia de hiperactividad en niños con trastornos del aprendizaje es un predictor de mal pronóstico en la adolescencia. El que un trastorno hipercinético sea de buen o mal pronóstico final puede predecirse solamente por la interacción entre factores del niño hipercinético y factores familiares.

Sin tratamiento, el pronóstico de normal funcionamiento para los casos más graves de TDAH es bastante sombrío. La mayoría de los expertos consideran que un tratamiento intensivo oportuno puede mejorar el pronóstico, aunque esto no ha sido demostrado de modo concluyente.

Los escasos estudios de seguimiento a largo plazo disponibles se han realizado con muestras clínicas que pueden haber sido fuente de sesgo al evaluar casos más graves. No obstante, estos estudios indican déficits continuados en un gran número de variables. En un estudio llevado a cabo en sujetos adultos que habían sido remitidos para evaluación diagnóstica por hiperactividad 25 años antes, tenían de 3 a 4 veces más probabilidades que sus hermanos de presentar nerviosismo, inquietud, depresión, falta de amigos y baja tolerancia a la frustración. Los adultos en los que se había diagnosticado en la niñez un TDAH tienen niveles más altos que los controles normales de impulsividad, consumo de alcohol, uso de sustancias ilegales, problemas con la justicia, y trastornos de la personalidad. Alrededor de un 50% continúan presentando trastornos mentales, principalmente TDAH, trastorno de la personalidad antisocial y trastornos relacionados con sustancias, aunque se observan también trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, otros trastornos de la personalidad e incluso esquizofrenia.

Una historia familiar de TDAH, la presencia de adversidad social y la comorbilidad con trastornos de conducta, de ansiedad y del humor incrementa el riesgo de persistencia de síntomas de TDAH. La conducta delincuente y la personalidad antisocial aparecen entre el 25 y el 40% de los adolescentes que de niños fueron TDAH.

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