Tratamiento de los trastornos depresivos en sujetos dependientes del alcohol.

Tratamiento de los trastornos depresivos en sujetos dependientes del alcohol.

G. Rubio *; G. Ponce **; M. A. Jiménez-Arriero **; F. Ferre Navarrete *

(*) Departamento de psiquiatría y Salud Mental, Comunidad Autónoma de Madrid
(**) Unidad de Conductas Adictivas, hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

PALABRAS CLAVE: depresión, Dependencia alcohólica, trastorno dual, tratamiento farmacológico

(KEYWORDS: Depression, alcohol dependence, Dual disorder, Pharmacological treatment)

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[otros artículos] [7/2/2002]


Resumen

En el presente trabajo se describe la trascendencia de la comorbilidad entre dependencia del alcohol y los trastornos depresivos. En primer lugar se aportan los datos epidemiológicos obtenidos de diferentes estudios y se discuten los factores etiopatogénicos que explicarían los síndromes depresivos asociados a la dependencia alcohólica, así como los efectos de la comorbilidad de los trastornos afectivos y alcohólicos sobre el curso de ambos trastornos. Por último, se describen, a la luz de los estudios clínicos más relevantes, los diferentes abordajes farmacológicos para el tratamiento de los trastornos afectivos en sujetos dependientes del alcohol.

Abstract

The present work describes the importance of the co-morbidity between alcohol dependence and the depressive disorders. The epidemiologic data obtained from different studies are shown and the etiopathogenic factors explaining the depressive syndromes associated to the alcoholic dependence are discussed, as well as the course of both disorders. Finally, the different pharmacological treatments for affective disorders in alcohol dependence-patients are described taking into consideration the most relevant clinical studies.

Introducción

Los trastornos afectivos tiene una elevada prevalencia en población general y también entre dependientes del alcohol. La relación existente entre ambos trastornos ha sido abordada por la psiquiatría clásica, aunque todavía no existe un modelo satisfactorio que explique dicha relación.

Tradicionalmente se ha considerado que los síntomas depresivos llevan a los sujetos a beber alcohol en un intento de automedicación. Pero también los dependientes del alcohol pueden experimentar síntomas depresivos como consecuencia de su consumo. De hecho son numerosos los estudios que demuestran que el alcohol produce sintomatología depresiva más que su alivio.
Dadas las complejas relaciones entre alcohol y trastornos del humor en el presente capítulo se abordarán los efectos del alcohol sobre el humor, la comorbilidad entre los trastornos por uso de alcohol y los trastornos afectivos, así como las estrategias terapéuticas más utilizada.

Prevalencia de la comorbilidad entre dependencia del alcohol y trastornos depresivos

Muchos dependientes del alcohol pueden tener síntomas depresivos, en mayor o menor grado o duración, a lo largo de su evolución. La presencia de dicha sintomatología no implica que el individuo cumpla criterios de un trastorno depresivo. En unos casos la presencia del alcohol es la determinante de los mismos, desapareciendo de forma paralela a la intoxicación. En otros, dichos síntomas están más relacionados con el síndrome de abstinencia, desapareciendo con la mejoría del mismo. Otras veces, pueden estar relacionados con situaciones de estrés frecuentes en el curso del alcoholismo, pero sin alcanzar la intensidad o duración necesarias, que permitan establecer el diagnóstico de depresión mayor. Estas situaciones pueden influir en la dificultad de determinar el grado de comorbilidad entre ambos trastornos. A continuación se señalan los estudios epidemiológicos y clínicos donde se pone de manifiesto la relación entre ambos tipos de trastornos.

Estudios epidemiológicos

La prevalencia de trastornos depresivos en estudios epidemiológicos constituye un elemento más de la relación entre ambos trastornos. Regier y cols. (1990), a partir del estudio ECA (Epidemiological Catchment Area), encontraron antecedentes de comorbilidad psiquiátrica en el 36, 6% y de trastorno afectivo en el 13, 4% de los pacientes alcohólicos, alcanzando una tasa casi dos veces mayor a la prevalencia esperada en la población general, para cada uno de los trastornos (OR = 1, 9). De manera parecida, la prevalencia a lo largo de la vida para el diagnóstico de alcoholismo, que en la población general era del 13, 5%, llegaba al 21, 8% entre los que tenían antecedentes de trastorno afectivo (OR = 1, 9). Es decir, que la depresión sería 1, 9 veces más probable en los pacientes alcohólicos que entre la población general, y entre los que habían tenido un trastorno afectivo bipolar, la comorbilidad para el alcoholismo fue de 81, 6% (OR = 3, 7). Entre los individuos con un trastorno por uso de alcohol, las mujeres del estudio ECA tenían cuatro veces más riesgo que los hombres de recibir un diagnóstico bien de trastorno bipolar o de depresión mayor. En las mujeres el trastorno depresivo antecedía al alcoholismo en el 66% de los casos, mientras que en el 78% de los varones era el alcoholismo el que antecedía a la depresión. Otro estudio epidemiológico como el National Comorbidity Study (Kessler y cols. , 1997) también señala la diferente asociación entre varones y mujeres. El riesgo para el diagnóstico de manía a lo largo de la vida en sujetos con abuso de alcohol era de 0, 2 para los hombres y de 2, 3 en mujeres. Por el contrario los riesgos en dependientes del alcohol eran de 6, 8 en varones y de 5, 3 en mujeres. De manera similar el riesgo para depresión mayor a lo largo de la vida entre sujetos con abuso de alcohol era de 0, 7 en varones y 1, 7 en mujeres, mientras que entre los dependientes era de 3, 0 en varones y 4, 1 en mujeres. También en este estudio se constataban diferencias respecto a la edad de inicio de los trastornos según el género. Mientras en los varones el trastorno por abuso o por dependencia del alcohol se iniciaba antes que el trastorno afectivo (alcoholismo primario) en la mujeres solían aparecer en el mismo año o los trastornos afectivos antes que el alcoholismo (alcoholismo secundario).

Los datos del National Logitudinal alcohol Epidemiological Survey (NLAES, Grant y Harford, 1995) también demuestran el alto grado de comorbilidad, de forma que los sujetos con un trastorno depresivo tenían cuatro veces más riesgo de tener trastornos por uso de alcohol. El riesgo de comorbilidad entre abuso de alcohol y depresión fue mayor entre mujeres y negros comparadas con varones y no negros, respectivamente. Curiosamente el riesgo para depresión y dependencia alcohólica fue mayor entre varones y sujetos que no pertenecían a la raza negra.

Prevalencia de síntomas depresivos en dependientes del alcohol

La prevalencia de síntomas depresivos en dependientes del alcohol es muy heterogénea, oscilando del 30-89% (Santo-Domingo y cols. , 1995), y dependen de factores como: a) Composición y procedencia de la muestra. Los síntomas depresivos son más frecuentes en mujeres y en dependientes del alcohol de larga evolución. b) Momento de la evaluación. Los síntomas disminuyen a medida que mejora la sintomatología del síndrome de abstinencia, reduciéndose significativamente entre la 3-4 semana de abstinencia a tasas del 6-25%. c) Instrumento utilizado para evaluar los síntomas depresivos y punto de corte. Los instrumentos para la evaluación de la sintomatología depresiva que recogen síntomas de tipo somático, frente a los que se centran en aspectos más cognitivos, son más proclives a obtener tasas de prevalencia más elevadas. d) Criterios de alcoholismo utilizados. No todos los estudios utilizan los mismos criterios ni tampoco se han tenido en cuenta la gravedad de la dependencia. La gravedad de ésta última se relaciona con la mayor frecuencia de síntomas depresivos.

Prevalencia de trastornos depresivos en dependientes en tratamiento

En los estudios de prevalencia de trastornos depresivos realizados en pacientes alcohólicos se han utilizado criterios RDC (Research Diagnostic Criteria) y de clasificaciones pertenecientes a Manuales Diagnósticos y Estadísticos de los Trastornos Mentales (DSM). Con los primeros las tasas eran del 33% para trastornos depresivos concurrentes y del 68% para los trastornos a lo largo de la vida. Utilizando criterios DSM-III o DSM-III-R, las prevalencias eran del 10-26% y del 27-40%, respectivamente. Aunque algunos estudios encuentran mayor presencia de trastornos afectivos en mujeres que en varones dependientes (Schuckit, 1983), los resultados no son homogéneos (Yates y cols. , 1988). Se estima que la prevalencia para el trastorno bipolar en pacientes alcohólicos en tratamiento oscila del 1, 9-4%. Similarmente también son más elevadas las tasas de alcoholismo en sujetos tratados de trastorno bipolar (5-58%).

Conducta suicida y consumo de alcohol

El riesgo de tentativas de suicidio entre sujetos dependientes del alcohol es del 11-15%. Los dependientes del alcohol representan el 15-25% de todos los suicidios realizados. Los dependientes del alcohol que realizan tentativas de suicidio suelen haber atravesado, en días o semanas previas, alguna situación de aislamiento social. Entre los factores relacionados con las tentativas en estos pacientes se han señalado los efectos tóxicos del alcohol, la desinhibición conductual, los síntomas depresivos, la pérdidas sociales y la presencia de rasgos de personalidad de tipo antisocial (Murphy y cols. , 1992). Pese a los diferentes hallazgos respecto a la asociación entre conducta suicida y consumo de alcohol hay evidencias de que la coexistencia de depresión mayor y de alcoholismo puede tener un efecto aditivo, aumento el grado de suicidabilidad.

En resumen, los datos epidemiológicos indican que existen diferencias basadas en el género en dicha asociación. Entre los varones, el abuso de alcohol ocurre frecuentemente antes que los trastornos afectivos. De los trastornos afectivos los de tipo bipolar se asocian a un mayor riesgo de dependencia alcohólica entre varones. Las mujeres suelen tener más frecuentemente que los hombres trastornos afectivos, y éstos se inician antes que los trastornos por uso de alcohol. En las mujeres la presencia de depresión mayor incrementa el riesgo para abuso y dependencia del alcohol. Los estudios realizados en poblaciones que solicitan tratamiento indican una elevada comorbilidad tanto para la depresión mayor como para el trastorno bipolar.

Etiología de los síndromes depresivos asociados a la dependencia alcohólica

Los síntomas depresivos que presentan los pacientes alcohólicos, sobre todo al inicio de tratamiento, pueden ser debidos a los siguientes factores etiológicos: a) los efectos tóxicos directos o indirectos del alcohol o del síndrome de abstinencia; b) los efectos sobre el S. N. C. de las lesiones y/o anoxia asociada con los traumatismos por accidente, sobredosis de alcohol y medicamentos y/o tentativas de suicidio; c) el estrés provocado por las situaciones de pérdida social o por el deterioro físico y psicológico propios de la dependencia; d) la presencia de antecedentes familiares de trastornos depresivos; e) la existencia de otra patología psiquiátrica que pueda haber precedido a la dependencia alcohólica.

Dichos factores etiológicos pueden interactuar asociados al consumo de alcohol, de forma multivariable. Es decir, que los efectos directos del consumo de alcohol y los indirectos, debidos a las consecuencias de la conducta alcohólica se agregan e influyen en la salud mental del paciente que acaba padeciendo depresión u otros trastornos mentales.

Se han postulado diversas hipótesis sobre una posible relación entre ambos trastornos mentales dado que, con frecuencia, se presentan asociados en una misma persona o, de manera separada entre los miembros de una misma familia.

Determinados factores genéticos pueden aumentar la vulnerabilidad para ambos trastornos (alcoholismo y depresión mayor). Pero también los factores ambientales, como la disciplina dura e inconsistente de los padres o determinados factores ambientales específicos de cada persona, como determinados acontecimientos vitales estresantes de la vida adulta, pueden aumentar el riesgo de depresión mayor y alcoholismo.

Diferentes estudios (Lin y cols. , 1996; Merikangas y cols. , 1994) sobre la asociación de ambos trastornos señalan que el alcoholismo y los trastornos afectivos son enfermedades independientes, cuyos cuadros clínicos pueden solaparse pero sin que exista una asociación genética intensa. Es posible que exista un subgrupo de pacientes donde la relación es más intensa, ahora bien dicha asociación podría explicarse por la presencia de marcadores genéticos, hasta ahora no encontrados, o por factores psicológicos hasta ahora inexplorados.

Las alteraciones de los sistemas serotoninérgico, dopaminérgico y opioide juegan un papel importante en el inicio, mantenimiento y cese de la conducta de consumo de alcohol. Estos sistemas, también están implicados en la patogenia de los trastornos depresivos. Los efectos agudos del alcohol sobre la neurotransmisión en el sistema nervioso central incluyen aumento de la disponibilidad de serotonina, dopamina, opioides endógenos y disminución de noradrenalina. El uso continuado de alcohol ocasiona un déficit en el funcionamiento de dichos sistemas, ocasionando un estado similar al de la depresión (déficit serotoninérgico, dopaminérgico y opioidérgico).

El sistema serotoninérgico ha sido ampliamente involucrado en la depresión y en la dependencia alcohólica por diferentes motivos. El consumo agudo de alcohol produce un aumento de la disponibilidad de serotonina en el espacio intersináptico. Transcurridos cuarenta y cinco minutos después del consumo se produce una disminución significativa de la serotonina plasmática, sin que se modifique la concentración de triptófano. Además, al día siguiente (del consumo de alcohol), el nivel de triptófano aparece disminuido, en el grupo de “bebedores”, de manera parecida al de los pacientes deprimidos (no bebedores). La síntesis de serotonina cerebral está controlada por la concentración de triptófano cerebral. Esto sugiere que el consumo agudo de alcohol inhibe la síntesis cerebral de serotonina por medio de una disminución de la disponibilidad del triptófano en el cerebro. Es probable, por tanto, que la depresión inducida por alcohol tenga conexión con algunos aspectos de la función serotoninérgica. Diversos estudios han coincidido en el hallazgo de bajos niveles del metabolito de la serotonina, el ácido 5 hidroxi-indolacético (5HIIA), indicadores de una disminución de la transmisión serotoninérgica en: consumo excesivo de alcohol, personas con elevada impulsividad y suicidas. Tales acontecimientos caracterizan a los pacientes alcohólicos que presentan depresión y se ha postulado que dicha alteración de la transmisión serotoninérgica podría ser el factor psicobiológico subyacente al alcoholismo, la depresión y la ideación suicida. Finalmente, los fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (isrs), que tienen efectos antidepresivos, han demostrado tener efectos de reducción del consumo de alcohol tanto en animales como en pacientes alcohólicos que presentan depresión asociada (Naranjo y Bremmer, 1992; Pettinati, 1996).

La hipótesis monoaminérgica de la depresión postula que los estados depresivos pueden estar asociados a trastornos del metabolismo o de la función noradrenérgica o serotoninérgica. La enfermedad depresiva cursa con bajos niveles de serotonina, sobre todo a nivel plaquetario, que sería un reflejo de sus niveles cerebrales y también con bajos niveles plasmáticos de su aminoácido precursor, el triptófano los cuales han sido detectados también en sujetos sanos, tras el consumo de alcohol.

Con respecto al sistema dopaminérgico el alcoholismo crónico se caracteriza por un estado hipodopaminérgico, responsable de aspectos como el deseo de beber. La disfunción dopaminérgica podría relacionarse con la depresión, puesto que en pacientes deprimidos se han encontrado bajos niveles de metabolitos de la dopamina, como el ácido homovalínico, en el líquido cefalorraquídeo. Por último, la disminución de los opioides endógenos producidos por el consumo crónico de alcohol, el papel mediador de éstos en los efectos reforzantes del alcohol y la eficacia de agonistas opiáceos en algunos síndromes depresivos, constituyen un elemento de relación entre ambos trastornos (Berg y cols. , 1992).

Entre las hipótesis que han intentado explicar la relación entre el consumo de alcohol y la depresión se ha considerado que los efectos euforizantes del alcohol (hipótesis de la automedicación) y la presencia de trastornos psiquiátricos predisponentes al alcoholismo y a la depresión (vulnerabilidad psicológica común para alcoholismo y depresión) podrían explicar dicha asociación. Si bien el paciente alcohólico puede tener expectativas de los efectos euforizantes del consumo de alcohol, la revisión de la literatura sobre el tema parece indicar que dosis moderadas de alcohol pueden tener efectos euforizantes transitorios, en los no alcohólicos. Pero en alcohólicos, el aumento del consumo de alcohol induce efectos disfóricos, empeoramiento de la ansiedad, agresividad y depresión y, con frecuencia, se producen conductas suicidas, aumento de la hostilidad, auto-acusaciones y culpabilidad, durante la intoxicación alcohólica (Atkinson, 1999). Es decir, que en este caso, la hipótesis de la automedicación no parece explicar adecuadamente la relación entre ambos trastornos. En lo referente a que determinados trastornos psiquiátricos pudieran constituir un factor de vulnerabilidad común para la depresión y el alcoholismo, se ha señalado que los trastornos de personalidad, y los de ansiedad son frecuentes en sujetos alcohólicos, y suelen asociarse a los trastornos depresivos, por lo que se podría hipotetizar que la existencia de los primeros influyesen en la aparición de los segundos.

Clínica de los trastornos depresivos comórbidos con la dependencia alcohólica

Los trastornos depresivos que pueden aparecer en el sujeto dependiente del alcohol son muy diversos. Aquí se expondrán las características de los más frecuentes.

Trastorno depresivo inducido por intoxicación o por la abstinencia del alcohol

Se trata de cuadros relacionados con la ingesta o con el síndrome de abstinencia, de breve duración, que suelen desaparecer con la abstinencia del tóxico. Se les ha denominado estados depresivos transitorios o evanescentes.

La sintomatología más frecuente es la de disforia, predominando la labilidad emocional, apatía, irritabilidad, y anorexia, así como las preocupaciones hipocondríacas. El deseo de consumir alcohol y la sintomatología del síndrome de abstinencia, son vivenciados como manifestaciones de ansiedad y de desesperanza que incrementan todavía más los matices depresivos del episodio. Su duración media es de días o semanas y aunque lo síntomas pueden alcanzar importantes grados de intensidad, éstos desaparecen. Los pacientes presentan un estado depresivo, normalmente de tipo leve-moderado aunque con breves exacerbaciones.

Episodio depresivo mayor y distimia

Son trastornos que se prolongan por periodos de semanas o meses, o como en el caso de la distimia tienden a la cronicidad. Cumplen los criterios clínicos de cada uno de los trastornos (depresión mayor o distimia), suele haber menos variabilidad diaria en lo que respecta a la intensidad, y si no se les trata hay pocas posibilidades de que se resuelvan espontáneamente. Este tipo de trastornos pueden presentarse durante los periodos de consumo de alcohol o también pueden aparecer tras meses de abstinencia. Los pacientes suelen manifestar pérdida de energía, sensación de vacío interior, falta de interés y dificultad de concentración. No es infrecuente que experimenten deseos de consumir, lo que acarrea sentimientos de culpa.

Ha de tenerse en cuenta que la sintomatología depresiva del alcohólico deprimido no tiene porque diferir del mismo trastorno aparecido en un individuo no alcohólico. En el estudio de Cornelius y cols. (1995a) los pacientes deprimidos y dependientes del alcohol se diferenciaban de los deprimidos no dependientes en que tenían más ideas de suicido, mayor impulsividad, menor autoestima, relaciones sociales más instables y mayor negligencia en sus cuidados. Estos pacientes se diferenciaban de los dependientes no deprimidos en menor consumo de alcohol, menos conductas violentas, mayor capacidad de introspección y menor impulsividad.

Si cumple criterios de depresión concurrente, y los datos de la anamnesis indican que ha tenido episodios depresivos y/o de manía, cronológicamente después de que apareciera la dependencia del alcohol, se trataría de un trastorno depresivo secundario. Cuando el trastorno depresivo apareció en la historia del sujeto antes que el diagnóstico alcoholismo, puede hacerse el diagnóstico de depresión primaria y de alcoholismo secundario. Para poder efectuar el diagnóstico de trastorno afectivo primario, asociado a un alcoholismo secundario, conviene tener en consideración que: precede al inicio del alcoholismo existen antecedentes infantiles de ansiedad de separación, conducta fóbica o neurasténica; existen antecedentes de reacción hipomaníaca o maníaca a la medicación antidepresiva; hay antecedentes familiares de trastorno depresivos en dos o más generaciones consecutivas; el test de supresión de dexametasona es positivo tras cuatro meses de abstinencia.

Un error frecuente consiste en sobrevalorar la dimensión depresiva de la conducta alcohólica y dejarse llevar por la propia actitud del paciente que tiende a enmascarar la importancia de su consumo de alcohol, anteponiendo la dimensión depresiva de sus síntomas.

Por otro lado, el “craving” o deseo imperioso de beber, suele ir asociado a síntomas que parecen afectivos o de ansiedad. Incluso el paciente lo denomina “ansia y lo confunde con ansiedad. A veces echa de menos la posibilidad de beber y tiene estados de nostalgia y añoranza de los “buenos momentos” de cuando bebía, evocando obsesivamente cómo la bebida le ayudaba a enfrentarse a determinadas situaciones. Otras veces presenta síntomas de desesperanza, al pensar que ya no podrá tener una vida “normal”, si no puede recurrir a tomar una copa cuando la “necesite”. Todo ello contribuye a la aparición de síntomas depresivos pasajeros y tienen más relación con estados de deseo de consumo que con un trastorno del estado de ánimo. La tabla 1 recoge las diferencias entre trastorno de ánimo inducido por alcohol y trastorno depresivo mayor. Como puede verse, los criterios clínicos que distinguen ambos trastornos son muy laxos, de forma que, sin contar con los datos de evolución, la hipótesis diagnóstica depende más de la experiencia del clínico que de la calidad de los criterios.

Tabla 1: diagnóstico diferencial entre el trastorno del estado de ánimo inducido por alcohol y el episodio depresivo mayor, según criterios DSM-IV.


Los efectos de la comorbilidad de los trastornos afectivos/alcoholismo sobre el curso de ambos trastornos

Se ha señalado que la existencia de ambos trastornos se traduce en más complicaciones, aunque existan discrepancias sobre el pronóstico en la conducta de bebida. A continuación se expone la influencia del trastorno bipolar y de la depresión mayor sobre el curso de la dependencia del alcohol y viceversa.

Trastorno bipolar

Los datos sobre comorbilidad indican una mayor prevalencia de dependencia del alcohol entre los individuos con trastorno bipolar. Sin embargo esta asociación puesta de manifiesto tanto en estudios clínicos como epidemiológicos no apoyan la teoría de la automedicación, ya que en la mayoría de los casos, el trastorno por uso de alcohol había aparecido antes que la manía.

En un intento de establecer algún tipo de relación entre ambos trastornos, Roy y cols. (1991) dividieron una muestra de 249 varones dependientes del alcohol en dos grupos, según que el alcoholismo se inciara antes o después de la edad de 20 años. Entre los primeros, las tasas a lo largo de la vida para los trastornos bipolares y para las tentativas de suicidio fueron mayores que entre quienes comenzaron su trastorno por uso de alcohol después de los 20 años de edad. Por el contrario no encontraron diferencias en 90 mujeres dependientes del alcohol subdivididas con el mismo criterio. Los autores concluyeron que la edad de comienzo del alcoholismo puede definir un subgrupo de alcohólicos varones que pueden tener más riesgo para desarrollar trastornos bipolares. El estudio anterior y los datos sobre comorbilidad ha llevado a platear la posibilidad de que exista una predisposición genética común para ambos trastornos, aunque hasta ahora no ha podido ser confirmada.

Pese a que se desconozca la naturaleza de la asociación del alcoholismo y los trastorno bipolares, el clínico debe tener en cuenta que dicha asociación tiene importantes repercusiones clínicas. En un estudio de cuatro años de seguimiento, Tohen y cols (1990) encontraban que una historia de alcoholismo predecía un peor pronóstico para la manía. Por el contrario Winokur y cols. (1994) en un estudio de 10 años de evolución encontraban que los alcohólicos primarios con trastorno bipolar secundario tenían menos exacerbaciones de su trastorno afectivo que los bipolares primarios con alcoholismo secundario. En relación a la evolución de la dependencia alcohólica, los alcohólicos primarios tenían más recaídas en su dependencia que los secundarios.

Depresión mayor

Diferentes estudios han puesto de manifiesto la relación entre alcoholismo y depresión mayor, no solo por el mayor riesgo de aparición en el mismo individuo, sino entre sus familiares de primer grado. Este aspecto tiene implicaciones prácticas evidentes ya que la existencia de alcoholismo secundario suele relacionarse con una pobre respuesta al tratamiento.

Los estudios de seguimiento han puesto de manifiesto diferencias en el curso de la dependencia, según su asociación con depresión primaria, secundaria o concurrente. Un estudio de seguimiento de 10 años en pacientes deprimidos ponía de manifiesto que los deprimidos sin dependencia del alcohol o dependientes pero abstinentes tenían el doble de posibilidades de recuperación que los deprimidos dependientes activos del alcohol (Mueller y cols. , 1994).

En un estudio naturalístico de cinco años de evolución (Hasin y cols. , 1996) en el que se intentaba relacionar la influencia del diagnóstico de depresión (utilizando criterios RDC, Research Diagnostic Criteria) en el momento del ingreso con el pronóstico del alcoholismo, se ha comprobado que la presencia de trastornos depresivos se relacionaba con las recaídas y con la remisión de la ingesta etílica.

En el estudio llevado a cabo por Grant y cols. (1997) se intentaba demostrar la importancia de tener un trastorno comórbido sobre el hecho de estar recibiendo tratamiento por sus problemas por el alcohol. Sobre un total de casi unas 43. 000 entrevistas y utilizando criterios DSM-IV, se demostraba que la presencia de un trastorno depresivo aumentaba en dos veces la probabilidad de estar en tratamiento.

Otros estudios naturalísticos han intentado establecer la influencia de la presencia de depresión a lo largo de la vida sobre el curso del alcoholismo. En un estudio realizado por Rounsaville y cols. (1987) la existencia de depresión implicaba un peor pronóstico en varones alcohólicos al año de seguimiento, ocurriendo lo contrario en mujeres. Otros estudios no han encontrado dichas diferencias (O’Sullivan y cols. , 1988).

Como puede verse en la tabla 2, comparando a los dependientes por alcohol que han tenido trastornos depresivos con los que nos los han tenido puede verse que los primeros inician antes el tratamiento, su evolución es más rápida y son más frecuentes los diferentes problemas ocurridos a lo largo del curso. En relación a la duración de la abstinencia, los datos son contradictorios, algunos estudios establecen que los varones deprimidos tendrían peor pronóstico, ocurriendo lo contrario en las mujeres (Merikangas y Gelernter, 1990). Otros investigadores encuentran menor consumo de alcohol en dependientes deprimidos que en no deprimidos (Kranzler y cols. , 1995)

Tabla 2: Influencia de la depresión sobre el curso de la dependencia del alcohol. Diferencias entre los dependientes con y sin depresión.


Algunos pacientes atribuyen a los síntomas depresivos la causa de su recaída en el consumo, aunque las causas más frecuentes suelen ser la presión social y las situaciones de estrés. En los estudios de seguimiento donde se ha observado la relación entre sintomatología depresiva y consumo de alcohol, se ha visto una correlación positiva, aunque es posible que dicha relación fuese debida al efecto del alcohol y no al revés (Davidson y Ritson, 1993).

Los pacientes con depresión primaria y alcoholismo secundario tienen una evolución más grave, con mayor número de episodios depresivos y mayor riesgo de tentativas de suicidio que los que tenían depresión secundaria.

De otro lado los enfermos con depresión concurrente en el momento de ingreso hospitalario para ser desintoxicados tenían menor probabilidad de éxito en su programa terapéutico. Por tanto los deprimidos podrían tener más dificultades en dejar el alcohol.

La gran variabilidad de los resultados de los estudios naturalísticos dificulta extraer conclusiones sobre las implicaciones de la depresión sobre el curso de la dependencia. Como causa de dicha variabilidad se puede señalar la escasa consistencia de dividir a los dependientes según la existencia o no de depresión previa. Es posible que algunos de los alcohólicos integrantes del grupo sin depresión previa puedan, a lo largo de los años, tener algún trastorno depresivo. Otro elemento que puede influir es la dificultad diagnóstica de los síndrome depresivos inducidos por la abstinencia, especialmente se han tratado con antidepresivos. En estos casos, la resolución sintomatológica puede haberse atribuido al tratamiento antidepresivo, habiéndose hecho, por consiguiente, el diagnóstico de depresión mayor, cuando en realidad se trataba de un trastorno inducido.

Pese a estos problemas, cada vez son más los datos que sugieren que un tratamiento efectivo de la depresión mayor en alcohólicos tiene un impacto positivo sobre el pronóstico de la dependencia.

Tratamiento farmacológico los trastornos afectivos en dependientes del alcohol

Antes de entrar en el apartado del tratamiento farmacológico de estos trastornos en los dependientes del alcohol el clínico debe realizarse las siguientes preguntas: ¿qué tratar?, ¿cuándo tratar?, ¿cómo abordarlo?, ¿qué fármaco es el más adecuado?.

En los apartados anteriores se han señalado los diferentes trastornos afectivos que pueden aparecer en pacientes dependientes del alcohol. Como es obvio, aquellos síntomas depresivos o maniformes que estén relacionados con la intoxicación o el síndrome de abstinencia no requerirán tratamientos específicos de dichos síntomas, ya que la desaparición de los efectos de la intoxicación o del síndrome de abstinencia será paralela a la supresión de dichos síntomas. Unicamente se trataran de forma específica aquellos síndromes que cumplan los criterios de trastorno depresivo o bipolar en el momento de la evaluación psiquiátrica. Si aún cumpliendo criterios clínicos para algún trastorno afectivo el sujeto estuviera consumiendo alcohol, es aconsejable esperar algunas semanas antes de iniciar el tratamiento. Si a pesar de la abstinencia los síntomas persisten, se podrá iniciar la inclusión del antidepresivo.

Algunos autores aconsejan que, en casos seleccionados, estaría justificado iniciar antes el tratamiento. Así por ejemplo, los pacientes deprimidos con antecedentes previos de depresión mayor no relacionada con periodos de consumo y/o con antecedentes familiares de trastornos afectivos tienen más riesgo de sufrir una depresión concurrente que podría ser tratada en cuanto haya finalizado la desintoxicación. También estaría indicado iniciarlo sin esperar varias semanas en aquellos casos en los que la gravedad de los síntomas depresivos o maníacos, lejos de disminuir durante los 7-10 días de la desintoxicación se acentúen.

Uno de los problemas que surge al abordar el tratamiento de este tipo de pacientes es si debe de realizarse de forma integrada por un mismo equipo terapéutico (modelo integral), si ha de iniciarse el tratamiento de un trastorno y posteriormente el del otro (modelo secuencial) o si por el contrario se deben abordar a la vez pero en diferentes dispositivos y por distintos equipos (modelo en paralelo). Aunque existen pocos datos, la mayor parte de los autores parecen decantarse por un abordaje integrado de estos trastornos, puesto que los tratamientos en paralelo son proclives a problemas de coordinación. Cuando se trabaja en paralelo suele haber cierta desconfianza entre los profesionales que trabajan en dispositivos de salud mental y los profesionales ubicados en dispositivos de toxicomanías. Este fenómeno dificulta la coordinación y la recuperación de los pacientes. En muchos casos, es frecuente que se les den a los pacientes mensajes contradictorios, ya que algunos tienden a minimizar determinados aspectos que para otros son de la mayor relevancia. Mientras que para algunos clínicos, la sintomatología depresiva es consecuencia del consumo de alcohol, otros pueden interpretar la ingesta etílica como una forma de aliviar los síntomas depresivos. De esta forma, los sujetos con diferentes trastornos comórbidos tienen un importante riesgo de no estar correctamente atendidos.

Dados los problemas de los modelos secuenciales o en paralelo se ha optado por aconsejar el tratamiento integral. Para algunos autores (Osher y Kofoed, 1989) esta modalidad terapéutica debe incluir los siguientes aspectos: estrategias para la captación y retención de los pacientes en los programas terapéuticos, información sobre la relación entre el consumo de alcohol y el trastornos psiquiátrico comórbido, y el tratamiento concomitante de ambos trastornos para evitar el conflicto entre los abordajes de ambos trastornos.

Tratamiento farmacológico de la depresión mayor

Un inadecuado tratamiento de la depresión en dependientes del alcohol puede tener importantes consecuencias sobre la salud como el peor pronóstico de la dependencia del sujeto, aumento de los ingresos hospitalarios y de las tentativas de suicidio, así como importantes repercusiones familiares, laborales y sociales.

Antidepresivos tricíclicos

Hasta ahora los antidepresivos más utilizados para el tratamiento de la depresión en alcohólicos eran los antidepresivos tricíclicos: imipramina y desipramina. Estos deben de utilizarse con precaución, debido al riesgo de mal cumplimiento, a las interacciones con otros fármacos y con el alcohol y al riesgo de sobredosis. Además, las concentraciones plasmáticas pueden ser más bajas de lo esperado, como consecuencia de la inducción enzimática que ejerce el alcohol sobre el sistema microsomial. Ciarulo y Jaffe (1981) han revisado la utilización de los tricíclicos en el alcoholismo y señalan importantes problemas metodológicos como la falta de homogeneidad de los criterios diagnósticos, la ausencia de niveles plasmáticos de antidepresivo para corroborar el cumplimiento terapéutico y que no se prestara atención a los cambios en la ingesta etílica. Estos autores señalaban que no debían de utilizarse los ADT para mejorar los síntomas de depresión y ansiedad que aparecen tras el síndrome de abstinencia.

Como puede verse en la tabla 3 la imipramina ha sido el tricíclico más utilizado en ensayos doble ciego en patología depresiva. Las dosis medias fueron de 150-250 mg/día y los ensayos se prolongaron durante 12 semanas. La imiprimina fue superior al placebo en disminuir los síntomas depresivos, en los distintos estudios. Por el contrario sus resultados sobre la conducta de ingesta de alcohol son muy discutibles. En un estudio (Nunes y cols. , 1993) se administraba imipramina inicialmente como un ensayo abierto, de forma que permitía incrementar la dosis hasta conseguir la respuesta antidepresiva. Los pacientes cumplían criterios DSM-III-R de depresión mayor y se trataba de trastornos afectivos primarios. Tras doce semanas de tratamiento eran incluidos e un ensayo doble ciego de descontinuación, donde los pacientes podían seguir siendo tratados con imipramina o con placebo durante seis meses más. Los pertenecientes al grupo de tratamiento con imipramina tuvieron menos recaídas que los del grupo placebo (31% versus 70%). Los resultados de este estudio sugieren que el tratamiento antidepresivo es eficaz frente a los síntomas depresivos y en la prevención de recaídas, apoyando la hipótesis de que la depresión puede tener algún papel en la etiología del consumo de alcohol de un subgrupo de dependientes.

Tabla 3. Estudios sobre la utilización de antidepresivos para el tratamiento del trastorno depresivo mayor en dependientes del alcohol.


Por el contrario, dos recientes estudios también con imipramina no han confirmado su utilidad en el consumo de alcohol (Nunes y cols. , 1997, McGrath y cols. , 1996), y en uno de ellos se considera moderadamente eficaz frente a la depresión (Nunes y cols. , 1997).

Los dos estudios con desipramina han demostrado su eficacia frente a la sintomatología depresiva, no así frente a la ingesta etílica (Mason y cols. , 1991, 1996). En uno de ellos realizado con depresiones secundarias se puso de manifiesto su utilidad cuando se iniciaba el tratamiento tras ocho días de abstinencia (Mason y cols. , 1996).

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son una eficaz alternativa a los antidepresivos tricíclicos (Kranzler y cols. , 1995). Presentan menor riesgo de mortalidad y morbilidad en casos de sobredosis, no potencian los efectos del etanol, el perfil de efectos secundarios es menor que el de los tricíclicos y se han mostrado eficaces en disminuir el deseo de beber en las primeras semanas de tratamiento (APA, 1997). No tienen interacciones significativas con los fármacos que habitualmente se utilizan en el tratamiento del alcoholismo como el disulfiram, la cianamida cálcica, el acamprosato o la naltrexona. La elección del inhibidor selectivo dependerá de las características del paciente. En sujetos polimedicados, en los que se desee un fármaco que tenga pocas interacciones y se podrá optar por el citalopram o la sertralina. Si sospechamos la posibilidad de que el paciente no vaya a hacer un buen cumplimiento del tratamiento, se puede optar por un fármaco de vida media larga, como la fluoxetina.

Una vez elegido el tratamiento farmacológico se seguirá la misma pauta de actuación que en otros pacientes deprimidos. La dosificación se ajustará durante las primeras semanas y se revisará la eficacia del mismo entre la 4ª-6ª semana. El tratamiento debe mantenerse al menos seis meses. En los casos de falta de remisión de la sintomatología depresiva debe asegurarse, en primer lugar, de que esté manteniendo la abstinencia absoluta y de que realice correctamente el tratamiento prescrito.

La fluoxetina es el fármaco que más se ha utilizado en estudios controlados. Como puede verse en la tabla 4 en todos ellos ha sido eficaz frente a los síntomas de depresión, así como en la disminución de la ingesta etílica. Las dosis utilizadas oscilaron entre 20-60 mg/día, la respuesta terapéutica si situó alrededor del 70% de los que continuaron con el tratamiento y como hallazgos a tener en cuenta hay que destacar que en un estudio los pacientes con mejor respuesta antidepresiva fueron aquellos que presentaban conductas de descontrol y sintomatología ansiosa (Hantouche y cols 1995), y que en otro (Cornelius y cols. , 1997b) la disminución de la conducta adictiva era predictiva de la eficacia antidepresiva. La sertralina también ha sido recientemente utilizada con éxito en este tipo de pacientes (Roy, 1998).

Los diferentes datos procedentes de este tipo de estudios conducen a la conclusión de que los ISRS son el tratamiento de elección en estos pacientes por diferentes motivos. Son más eficaces que el placebo en la reducción de la sintomatología depresiva. Son bien tolerados, existiendo menos abandonos que con los tricíclicos. Además, son más seguros en casos de sobredosificación. Con relación a los tricíclicos presentan una serie de beneficios adicionales que deben considerarse, como su eficacia en los trastornos de ansiedad, su efecto beneficioso sobre conductas impulsivas y agresivas, que por otra parte son frecuentes en estos pacientes, así como la reducción del consumo de alcohol en las primeras semanas de tratamiento, especialmente entre dependientes poco graves.

Otros fármacos como el propranolol, el metilfenidato y tianeptino (Wilde y Benfield, 1995) también se han utilizado como antidepresivos, aunque los problemas metodológicos de dichos estudios no permiten extraer conclusiones sobre su eficacia.

Trastorno bipolar

Sobre el tratamiento de este trastorno en los dependientes del alcohol no existen demasiados datos. De los cuatro estudios revisados, un único estudio era un ensayo controlado, las muestras eran escasas y no siempre se cumplían los criterios de trastorno bipolar. En uno de los se trataba de sujetos con un síndrome de características hipomaníacas ocurridas tras la desintoxicación, sin historia personal o familiar de trastorno bipolar. Tras dos semanas de tratamiento con litio mejoró la sintomatología, permitiendo su inclusión en los programas para la depend

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