Una aproximación conceptual a los síntomas inexplicables médicamente (SIM).

UNA APROXIMACION CONCEPTUAL A LOS SÍNTOMAS INEXPLICABLES MÉDICAMENTE (SIM)

Juan Manuel Gasulla Roso
Hospital General de l'Hospitalet de Llobregat. Barcelona
9040jmg@comb. es

RESUMEN:
Los síntomas inexplicables médicamente (SIM) han recibido diversos nombres: histeria de
conversión, trastornos somatomorfos, trastornos psicosomáticos, somatización, hipocondría.
Suponen un problema clínico tanto por su elevada prevalencia (entre el 25 y el 50% de las consultas
en atención Primaria) como por su dificultad de comprensión teórica. Se trata de fenómenos de
sentido y no de significado, insignificables. En consecuencia, no pueden ser abordados con los
mismos instrumentos conceptuales ni métodos que se aplican en la significación de los síntomas
explicables médicamente (SEM) En la presente comunicación abordamos los SIM tras un análisis
crítico de cómo se construyen los elementos clínicos y proponemos una forma de acercarnos y de
resolver los problemas clínicos que presentan

ABSTRACT:
Medically Unexplained Symptoms (MUS) have received various names: hysteria of conversion,
somatoform disorders, psychosomatic disorders, somatization and hypochondria. They pose a
clinical problem both for its high prevalence (between 25 and 50 % of the consultations in Primary
Care) and by its difficulty on theoretical understanding. These are phenomena of sense and not of
meaning, signless phenomena. Consequently, they cannot be tackled with the same conceptual tools
and methods applied when giving meaning to the Medically Explained Symptoms (MES). In this
communication we address the MUS after a critical analysis of how clinical elements build up and we
propose a way to approach and solve the clinical problems they present.


1. - Introducción
Los síntomas inexplicables médicamente (SIM) han recibido una diversidad de nombres que se
encuentran agrupados en torno a la categoría trastornos somatomorfos del DSM-IV, que incluye la
hipocondría. Según De Gucht y Maes (1) se conceptualizan como (a) siendo la expresión somática
de un trastorno psiquiátrico, lo que implica una relación causal entre somatización y trastornos
psicológicos; (b) como una categoría diagnóstica diferente, llamado trastorno de somatización,
caracterizada por la presencia de múltiples síntomas somáticos referidos a diversos sistemas
orgánicos, y (c) se refiere a los síndromes somáticos funcionales, que se caracteriza por la presencia
de determinados grupos de síntomas somáticos.

A pesar de que los SIM constituyen entre el 25 y el 50 por ciento de las visitas en asistencia
primaria (2) (3) y de la escasa o nula capacidad de los médicos para explicarlos y aunque su
cronicidad se limita a un 2, 5 %, constituyen un grave problema en atención primaria, puesto que
supone una carga asistencial para los médicos, que carecen de medios adecuados para abordarlos, y
un deterioro progresivo de la relación entre médico y paciente por suspicacias mutuas a pesar de los
esfuerzos para obtener un entendimiento común (4)
Una buena parte de las personas que presentan SIM persistentes son enviadas a la consulta de
especialistas o al hospital y frecuentemente se encuentra asociada alguna patología psiquiátrica,
como ansiedad o depresión (5) que, sin embargo, no contribuye a obtener una explicación de esa
clase de trastornos.

Disponemos de algunos modelos explicativos para los SIM (6), (7), (8), (9) y las aportaciones de
estudios de neuroimagen (10), (11) que intentan relacionar estos síntomas con ciertas funciones y
áreas cerebrales.

En este trabajo nos proponemos estudiar los SIM en conformidad a nuestras consideraciones en
torno a los elementos fundamentales de la clínica (12), (13), (14). En consecuencia, si abordamos
los SIM como elementos clínicos que sufrirán un proceso de significación, podemos considerarlos
indistintamente desde su perspectiva como signos o como significantes, y acceder a una mejor
comprensión sin necesidad de proponer ningún modelo explicativo, que siempre estará en
dependencia de alguna teoría médica o psicológica.

2. - Estado de la cuestión

2. 1. - Discusión del concepto
El concepto de síntomas inexplicables médicamente quisiera englobar un conjunto de ítems
integrados en el Eje I o en el Eje II del DSM-IV como síntomas o síndromes psiquiátricos, y
plausibles de acomodarse bajo los epígrafes de trastornos somatomorfos, trastornos facticios,
trastornos disociativos, trastornos adaptativos o en otros problemas que pueden ser objeto de
atención clínica.

Sharpe y Walker (15) consideran que la medicina diagnostica las patologías a partir de los síntomas
y que éstos son invariablemente remitidos a una patología subyacente que los explica y que
simultáneamente justifica la acción terapéutica. Cuando ésta patología no se encuentra, los
síntomas son remitidos a una patología oculta que tarde o temprano será hallada, o a una patología
psiquiátrica cuando finalmente no se encuentra patología orgánica subyacente. En numerosas
ocasiones, a pesar de que los hallazgos patológicos estén presentes tras una exploración exhaustiva,
éstos no explican ni la intensidad ni la persistencia ni la cualidad de los síntomas perturbadores. Es
entonces cuando se propone una explicación en la psicopatología, lo que encuentra apoyo teórico en
una mentalidad dualista mente/cuerpo. Sin embargo, una sugerencia de los autores, desde una
perspectiva supuestamente monista, retiene nuestra atención: más que buscar en la psicopatología,
podemos prestar atención a los síntomas mismos y centrarnos en su estudio. Entonces, proponen
una práctica médica centrada en el síntoma desde una perspectiva multiaxial.

Por su parte, Sharpe (16) insiste en que no existen evidencias de que tras unos síntomas
inexplicables se pueda hallar, finalmente, una patología, y se pregunta mediante el ejemplo de la
"Fatiga Crónica" (FC) a qué especialidad pertenecen los SIM. Por una parte, dada la relevancia que
tiene en este síndrome la teoría infecciosa, los pacientes se remiten a un servicio de Medicina
Interna o de patología Infecciosa, pero también a un servicio de Medicina Paliativa y, si hubiera
dolor, puesto que a menudo se asocia a fibromialgia, a un servicio de Anestesiología para
tratamiento del dolor, cuando no a un servicio de psiquiatría para tratamiento de la depresión
asociada.
Asimismo, Sharpe y Mayou (17) proponen eliminar el término que figura en el DSM IV como
trastorno somatomorfo. Las dificultades empiezan, no obstante, cuando asumen como limitador
para la clasificación el criterio de que la nueva categoría no derive de una teoría sobre su posible
explicación clínica. De hecho, no hay una propuesta concreta de nombre para la categoría que
debiera incluir esta clase de síntomas, pero que según los autores podría acomodarse fácilmente en
el eje III, que es utilizado para enumerar síntomas o síndromes funcionales, como el dolor.
Wessley, Nimnuan y Sharpe (18) examinan la cuestión categórica con respecto a los síndromes
somáticos funcionales, y se preguntan si al referirse a síndromes o síntomas funcionales, no se
estarán examinando diversas facetas de un mismo problema, como un hombre ciego que examinara
separadamente las distintas partes de un elefante y llegara a concluir que se trataba de animales
distintos, refiriéndose a descripciones clínicas aparentemente tan dispares como el síndrome del
colon irritable, el síndrome premenstrual, el dolor pélvico crónico, la fibromialgia, el dolor torácico o
precordial inespecíficos, el síndrome de hiperventilación, el síndrome de fatiga crónica post
infeccioso, la cefalea tensional, la disfunción temporo-mandibular y el dolor facial atípicos, el
síndrome del globus faríngeo o globus histérico y la hipersensibilidad a múltiples agentes químicos,
en base al análisis de cuatro hipótesis, que detallan. La hipótesis 1 postula que se solapan o
superponen con frecuencia las definiciones de casos de síndromes específicos aplicados a una misma
descripción clínica, como la distensión abdominal, cefaleas y fatiga; la hipótesis 2 sostiene que con
frecuencia, los pacientes con un síndrome funcional cumplen criterios para otros síndromes, como el
síndrome del colon irritable o la dispepsia ulcerosa manifiestan a la vez síntomas de dolor facial
atípico, alergia alimentaria e hiperventilación crónica u otras combinadas; la hipótesis 3, según la
cual los diferentes síndromes funcionales comparten las mismas características de los síntomas, y
pueden agruparse según sexo, tipo de trastorno emocional, fisiología, historia de maltrato infantil y
abuso en la infancia y las dificultades en la relación médico-paciente; por último, la hipótesis 4 que
postula que todos los síndromes llamados funcionales, responden a las mismas terapias.
Más concretamente, Sharpe, Mayou y Walker (19) proponen dos posibles enfoques de clasificación
de cara al nuevo DSM-V a revisar en el 2012. En la propuesta 1, el modesto cambio de que los
trastornos somatomorfos sean eliminados y que se eviten patologías hipotéticas, como la
fibromialgia, y en su lugar el diagnóstico se reparta en los diversos ejes que componen los
síndromes o los síntomas inexplicables y así, por ejemplo, para el dolor crónico inespecífico, pueda
describirse a partir del Eje I: diagnóstico psiquiátrico, como por ejemplo, trastorno depresivo; Eje II,
trastorno de la personalidad, por ejemplo, personalidad negativa; Eje III, diagnóstico médico, como
dolor crónico.

Puesto que la primera propuesta tiene limitaciones claras, los autores proponen un acercamiento
más radical al problema, y así sustituir las clasificaciones de diagnóstico médico y psiquiátrico
actuales por un nuevo eje que registre los factores biológicos, psíquicos y sociales. Entonces, por
ejemplo, un paciente con dolor crónico médicamente inexplicable: Nuevo Eje I: Síntomas del
paciente, por ejemplo, dolor crónico; Nuevo Eje II, Factores biológicos, por ejemplo, sin patología
pero con probables cambios en el sistema nervioso central (SNC); Nuevo Eje III, Factores
psicológicos, como la depresión; Nuevo Eje IV, Factores sociales, como por ejemplo, duelo o pérdida
afectiva. Esta oferta se haría extensiva a casos de pacientes con patología corporal, sin sufrir
cambios.

2. 2. Modelos explicativos de los SIM
En la Introducción a un número especial de la Clinical Psychologiy Review de 2007, Richard J. Brown
(7) comenta que el término "síntomas inexplicables médicamente" es insatisfactorio en sí mismo
porque implica que no se tiene una explicación satisfactoria para esta clase de síntomas. Desde el
punto de vista de la etiología, las primeras teorías explicativas provienen de Janet y Freud que
pusieron de manifiesto el papel etiológico en la psicopatología que desempeña el "trauma psíquico".
Sin embargo, a partir del modelo biopsicosocial de enfermedad, la etiología de estos síntomas tiende
a explicarse bajo una perspectiva de interacciones complejas de distintos factores
De Gucht y Maes (1) proponen una teoría de la somatización basada en un enfoque psicológico
plural, donde la herencia parece jugar algún papel, pero recayendo la mayor importancia etiológica
en el aprendizaje social, el estrés y un conjunto de representaciones cognitivas relacionadas con a)
la identificación de una amenaza para la salud, b) el tiempo necesario para desarrollar la
enfermedad y para curarla, c) la causa de la enfermedad (interna o externa), d) las consecuencias
tanto reales como imaginarias y e) el grado en el que la enfermedad puede ser influida para curarse.
Asimismo, concluyen los autores que la teoría de la autorregulación puede explicar cómo se originan
los síntomas y su persistencia como resultado de problemas existenciales que se reflejan en la
alteración de los objetivos importantes de la vida. Postulan también que los modelos psicológicos
han de integrarse, en última instancia, con los modelos de la fisiología de la somatización.
De nuevo Brown (6) propone un modelo para los SIM que apunta a dos objetivos muy concretos:
por una parte, el modelo aspira a dar cuenta exacta, mecánica dice, de cómo es posible
experimentar unos síntomas en ausencia de patología subyacente, asumiendo que se trata de
verdaderos enfermos y no de fingir estar enfermo, que es un fenómeno diferente; por otro lado, el
modelo aspira a aclarar cómo el desarrollo y mantenimiento de los SIM están moderados por
diversos factores de riesgo asociados al fenómeno. A mi modo de ver, el pilar básico que pude servir
para explicar su propuesta de modelo explicativo, son lo que denomina "representaciones inductoras
de error" (i), que es una información inadecuada captada por el sistema primario de atención que
puede proporcionar una plantilla generadora de una queja inexplicable, y pueden adquirirse de
muchos modos: una exposición directa a los estados físicos en uno mismo, una exposición indirecta
a los estados físicos en otros, la transmisión sociocultural de la información sobre la salud y la
enfermedad, y por una sugerencia verbal.

Rief y Broadbent (9) reúnen en una tabla (tabla I) los diversos mecanismos implicados en los SIM.
Según los autores, los estudios de neuroimagen aplicados a los SIM demuestran que, por un lado, la
sola expectativa de un síntoma activa las áreas cerebrales correspondientes a la percepción de los
síntomas, mientras que la distracción de la atención de los síntomas reduce la actividad de esas
áreas de percepción. Asimismo, sostienen que los procesos de la memoria se encuentran
involucrados en la producción de éstos fenómenos y sugieren que deben estudiarse más
profundamente sus implicaciones.

tabla I: Mecanismos implicados en los SIM y autores (Tomado de Rief y Broadbent 2007.
Modificado)
Posibles precursores de los síntomas sin explicación
médica

Referencia de la muestra

Sobre el concepto exclusivo de la salud

Barsky et al. (1993)

Experiencias traumáticas

Golding (1994)

Miembro de la familia con una enfermedad crónica en la infancia

Stuart y russell (1999)

Estilo de apego, neuroticismo

Noyes et al. (2003)

Experiencias anteriores con el dolor y los síntomas

Bayer et al. (1997)

Personas que se preocupan de la salud

([Noyes et al. , 2005], [Petrie et
al. , 2005] y [Winters et al. ,
2003])

Aspectos de desarrollo de los síntomas y de su mantenimiento

---

Mayor conciencia de las sensaciones físicas; exploración del
cuerpo

Rief, Hiller et al. (1998)

Posibles precursores de los síntomas sin explicación
médica

Referencia de la muestra

percepción de sensaciones físicas, problemas de filtrado de
sensaciones (véase estudios EEG)

James et al. (1990)

reconocimiento de las sensaciones físicas como signos de
posible enfermedad

Hitchcock y Mathews (1992)

Falta de distracción

([Bantick et al. , 2002] y
[Pennebaker, 1982])

Expectativa sobre las sensaciones físicas

Lorenz et al. (2005)

Generalización de estímulos desencadenantes

---

ansiedad por la salud, preocupación por la enfermedad

Jackson y Passamonti (2005)

Errores de memoria sobre las probabilidades de enfermedad

Rief et al. (2006)

Encuentro médico-paciente negativo se asocia con un fallo de
reafirmación, la insatisfacción aumenta el uso de cuidados de
salud

Rief y Nanke (2004)

creencias múltiples sobre las causas de la enfermedad, pero las
explicaciones orgánicos dominan la escena y predicen el uso de
atención médica

Rief, Nanke et al. (2004)

Compañeros (¿y médicos?) confirmar la creencia en una
enfermedad orgánica

Butler et al. (2001)

El condicionamiento operante de la conducta de enfermedad y
la búsqueda de tranquilidad

([Salkovskis y Warwick, 1986] y
[Sullivan et al. , 2004])

La afectividad negativa reduce la tolerancia de los síntomas

Meagher et al. (2001)

Sensibilización neuronal, reducción neuronal de filtrado,
plasticidad cerebral

Basbaum y Jessell (2000)

Desarrollo de "dolor y esquemas de los síntomas" en el cerebro

Pincus y Morley (2001)

Las condiciones de estrés crónico y las aberraciones
inmunológicas se asocian con la hiperalgesia y el
comportamiento de la enfermedad

Fries et al. (2005)

Participación del sistema serotoninérgico en la percepción del
dolor

([Basbaum y Jessell, 2000], [Rief
et al. , 2004] y [Russo et al. ,
2003])

2. 3. Características clínicas
Según Brown (6), los SIM más frecuentes son el dolor, la fatiga y el mal estar general. A
continuación, siguen los trastornos y molestias gastrointestinales y síntomas de la esfera sexual y
reproductiva. En el ámbito neurológico, existen tanto síntomas positivos, es decir, nuevas
producciones que obstaculizan la vida ordinaria (trastornos de la marcha, temblores,
pseudoalucinaciones, pseudoconvulsiones) y síntomas negativos caracterizados por la pérdida del
funcionamiento normal (trastornos sensitivos, amnesia, parálisis) Por lo general, los SIM más
comunes implican un marcado componente subjetivo (dolor, fatiga, vértigos) o la interrupción del
control voluntario de la acción (trastornos de la marcha, retención urinaria, disfagia) Los SIM so
más frecuentes en mujeres que en hombres. Añade Brown que en numerosas ocasiones la distinción
entre SIM y sus contrapartes orgánicas puede ser extremadamente difícil; en una pequeña
proporción de casos, son de reconocimiento fisiológico o anatómico imposible (ejemplo: visión
triple); en otras ocasiones, la sospecha recae por las incongruencias de las respuestas a las
preguntas médicas asociadas al fenómeno, por la anómala distribución de las manifestaciones
clínicas y, aunque Brown no lo diga, las características clínicas y los métodos diagnósticos que él
describe, formaban parte de los estudios clásicos de los síntomas histéricos, y estas características
clínicas se agrupaban antaño, antes de la era DSM, bajo el común denominador de trastornos de
conversión, síntomas conversivos o histeria. Eran los llamados "falsos síntomas", como las "falsas
epilepsias", que todo médico estaba obligado a reconocer y a no dejarse engañar por ellos, en favor
de los "verdaderos" síntomas de enfermedad.

Hatman y cols. (3) en su reciente revisión sistemática de la bibliografía, encuentran que los SIM
constituyen entre el 25 y el 50 % de todas las visitas médicas en atención primaria. En su estudio
no se incluyen la proporción entre distintas especialidades. Sin embargo, a pesar de su alta
prevalencia, sólo un 2, 5 % cumple criterios de cronicidad, representan un problema grave en
asistencia primaria. Estos pacientes suelen tener una comorbilidad psiquiátrica muy presente, pero
la carga mayor para la asistencia primaria recae en las dificultades del médico para explicar los
síntomas, la búsqueda frecuentemente infructuosa de un entendimiento común necesario entre
médico y paciente, la desconfianza del enfermo por la falta de reconocimiento y la falta de opciones
de tratamiento. A falta de pruebas objetivas diagnósticas que identifiquen con claridad los SIM, el
criterio médico es el instrumento diagnóstico más importante, por no decir el único, basado
fundamentalmente en criterios de exclusión (los llamaríamos diagnósticos negativos, por exclusión)
Encuentran los autores una alta prevalencia en el sexo femenino, entre los 35 y los 45 años de
edad. Asimismo, el número de SIM que presenta una misma persona predice el curso del trastorno,
de modo que cuanto mayor es el número, la persistencia y la gravedad, peor es el pronóstico. No
hay resultados concluyentes sobre la comorbilidad en salud mental, el estado afectivo y la
alexitimia. Un dato a destacar: la mayoría de pacientes con hipocondría no se recuperan, lo que
sugiere que la hipocondría es una condición grave.

Smith y cols. (5), utilizando criterios de clasificación muy restrictivos, han llevado a cabo un estudio
piloto que pretendía identificar los pacientes con SIM a partir de su remisión frecuente al hospital en
demanda de atención especializada. Entre los pacientes cuyo diagnóstico de SIM respondía a los
criterios seleccionados, el porcentaje mayor de pacientes asociaba ansiedad o depresión en el
pasado en un 75% y actuales en un 50 % de los casos; un 19 % carecía de diagnóstico psiquiátrico
y un 25 % estaba diagnosticado de trastorno de somatización.

2. 4. Neuroimagen en los SIM
Según Wood (11), la búsqueda de indicios orgánicos en pacientes afectos de SIM y la ausencia de
indicios de patología periférica que expliquen los síntomas, ha conducido las investigaciones hacia el
Sistema nervioso Central (SNC) como fuente potencial de patología. Estos estudios han demostrado
diferencias en el SNC, ya sea de partida o como respuesta a estímulos y, a su vez, sirven para
construir un sustrato orgánico para esta patología. No hay una sola prueba de neuroimagen que sea
prevalente sobre las demás, de modo que el conjunto de TAC, PET, RMN, SPECT, fRMI, es de donde
se obtienen datos concluyentes sobre el origen y participación de SNC en esta patología. Desde el
punto de vista del investigador, los SIM, a pesar de su uniformidad sintomática, pueden estar
expresando una diversidad de acontecimientos cerebrales distintos. Por ejemplo, un paciente
aquejado de dolor generalizado puede estar indicando tanto un incremento de los niveles de dolor
absolutos o un incremento de la actividad nociceptiva periférica, una mayor elaboración en las vías
aferentes ascendentes o una disminución de la capacidad del paciente para tolerar el estímulo, lo
que sugeriría una disfunción de los procesos descendentes antinociceptivos o defectos en la
constitución psíquica del individuo en relación a la tolerancia al dolor. En cualquier caso, la
implicación subcortical (tálamo y ganglios basales) está bien documentada, así como la participación
del hipocampo, la corteza prefrontal y la amígdala, en los procesos nociceptivos.
Por otra parte, el mismo Wood (20), (21) ha sugerido que en estos procesos se encontraría afectada
la vía glutamatérgica en el hipocampo y en la corteza frontal, y que al suprimir la reactividad
dopaminérgica en los ganglios basales, se produce una mejoría del dolor inducida por el estrés.

La implicación de la corteza cingular y de la ínsula parecen ser las responsables de las percepciones
subjetivas en la producción de SIM, según Landgrebe y cols. (10)

2. 5. Terapéutica
En la revisión de Wessley, Nimnuan y Sharpe de 1999 (18) los autores describieron diversos
enfoques terapéuticos de acuerdo con las distintas concepciones sobre los SIM. Existen diversas
guías terapéuticas notablemente similares para gestionar esta clase de síntomas. Algunos autores
recomiendan el tratamiento con fármacos antidepresivos en el síndrome premenstrual, el dolor facial
atípico, el dolor torácico no cardíaco, y está controvertido en la fibromialgia y en el síndrome de
fatiga crónica, puesto que el estado bajo de ánimo que suelen presentar estos pacientes más parece
consecuencia del estado físico que causa del mismo.
En casi todos los síndromes funcionales se han recomendado psicoterapias, y se han mostrado
eficaces en muchos casos. Según los autores, la terapia cognitivo-conductual se muestra superior a
otras terapias, particularmente porque puede evaluarse su eficacia objetivamente, y la persistencia
de sus efectos. Incluso se ha propuesto tratamiento corticoideo para determinados síntomas
somáticos, como la fatiga crónica o el colon irritable.

3. - análisis centrado en el signo clínico
En sintonía con Sharpe (15), más que pretender un nuevo modelo explicativo basado en alguna
teoría psicopatológica, en nuestro análisis de los SIM tomamos los síntomas en sí mismos, antes de
ser significados médicamente, y nos detenemos en el modo de construcción de los elementos
fundamentales de la clínica (síntoma y signo), porque es posible concebir todo el proceso clínico
como un proceso semántico o de significación de los síntomas.
En las diferentes propuestas explicativas para los SIM hay un desconocimiento o una falta de crítica
sobre en qué consisten los elementos clínicos fundamentales y, en consecuencia, se construyen
teorías que proceden de otros campos (mayormente de la psicopatología) ajenos a la propia
construcción de la clínica, y pensamos que éste desconocimiento imprime a los estudios sobre los
SIM cierta orientación que nos aparta de una concepción más cabalmente fundada en la teoría del
conocimiento clínico.
Hemos tomado el síntoma como el elemento del que parte y justifica toda la acción médica y sobre
el que se construye la clínica (12). No obstante, cuando los diversos autores se han referido a los
SIM, en realidad, según nuestro análisis, se estaban refiriendo a síntomas que no pueden ser
transformados en signos clínicos; los SIM son pues, desde nuestra perspectiva, síntomas
insignificables médicamente, antes que síntomas inexplicables. Lo justificamos en lo que sigue.
Tomando apoyo en la concepción que Ogden y Richards (22) describieron para el signo y en base a
las sucesivas modificaciones que según Eco (23) se han introducido en su triángulo semántico,
hemos concebido el signo clínico como un triángulo constituido por tres vértices (ver figura 1): el
síntoma, el Sentido y el Referente (14), que son sus elementos constituyentes.

El desarrollo de éste triángulo puede comprenderse bien a partir de un ejemplo que hemos
tomado del proemio del libro de Umberto Eco, signo (23): "Supongamos que el señor Sigma, en el
curso de un viaje a París, empieza a sentir molestias en el «vientre». Utilizo un término genérico,
porque el señor Sigma por el momento tiene una sensación confusa. Se concentra e intenta definir
la molestia: ¿ardor de estómago?, ¿espasmos?, ¿dolores viscerales? Intenta dar nombre a unos
estímulos imprecisos; y al darles un nombre, los culturaliza, es decir, encuadra lo que era un
fenómeno natural en unas rúbricas muy precisas y «codificadas»; o sea, que intenta dar a una
experiencia personal propia, una calificación que la haga similar a otras experiencias ya expresadas
en los libros de medicina o en los artículos de los periódicos"
De acuerdo con el ejemplo, el primer paso establece una relación entre una sensación corporal y un
significante que las nombre: "dolor en el vientre". Este "dolor en el vientre", que es el síntoma, se
relaciona con un Sentido concreto que Eco lo describe así en el ejemplo: ". . . intenta dar a una
experiencia personal propia una calificación que la haga similar a otras experiencias ya expresadas
en los libros de medicina o en los artículos de los periódicos". En otras culturas o en otros ámbitos,
ese síntoma que nombra una sensación en el cuerpo (dolor en el vientre) podrá revestirse de otros
sentidos que no sea el sentido médico, como por ejemplo un conflicto con determinados espíritus o
el de una culpa moral. Las relaciones entre el síntoma y el sentido determinan una posición de
Sujeto de discurso, que es el que consideramos "paciente" o "enfermo" en nuestra cultura.
Aquí establecemos que el síntoma es un significante que nombra una sensación corporal, pero ya
interpretado en un ámbito cultural concreto, dotándolo de Sentido. De acuerdo con nuestro
dispositivo didáctico que hemos llamado "la puerta del consultorio médico" (12), el síntoma es un
significante que carece de significado, aunque posee un sentido.

Nuestra cultura médica ha establecido que el par Síntoma-Sentido posee un significado en un
Referente que es la enfermedad, con lo que el signo Clínico está constituido por los tres elementos
que constituyen el triángulo semántico del signo Clínico. Según Laín Entralgo (24), el proceso
histórico del diagnóstico médico, que no es otra cosa que el proceso por el que la medicina dota de
significado, dentro del paradigma médico moderno, al par Síntoma-Sentido, se ha establecido en
cinco etapas sucesivas: 1, el diagnóstico sydenhamiano; 2, el diagnóstico anatomoclínico; 3, el
diagnóstico fisiopatológico; 4, el diagnóstico etiopatológico y 5, la consideración clínica de la
individualidad orgánica del enfermo. Este proceso relaciona el par Síntoma-Sentido con un Referente
orgánico mediante la traducción de la subjetividad (el sujeto que se origina en la relación SíntomaSentido) en una visión directa o indirecta, pero en cualquier caso simbólica, de la lesión o de la
alteración funcional (procedimientos de imagen, datos de laboratorio, gráficos funcionales de los
aparatos de registro y medida).

Establecido un referente orgánico para el Sentido, el síntoma se relaciona de modo indirecto con ese
referente por medio de una operación que denota, esto es, significa objetivamente una lesión o
alteración funcional. Sin embargo, el síntoma en sí mismo connota (ii) un sentido propio y específico
para el sujeto, que en el ejemplo de Eco se capta en el momento en el que el Sr. Sigma trata de
encontrar palabras para ser acogido por un médico, mientras que si el Sr. Sigma viviera en otra
cultura, trataría de adaptar la expresión de la molestia en su vientre a un sentido moral o en la
culpa, o a un sentido propio de su ambiente cultural.
El Sujeto, que es la operación que da sentido a la relación entre síntoma y Sentido, es eliminado en
el discurso médico, que sólo retiene de la estructura del signo las otras dos operaciones: la
denotación (entre síntoma y Referente) y la operación de Imaginarización, esto es, de traducción en
imágenes del sentido de los síntomas para el sujeto.

De acuerdo con esta concepción del signo Clínico, los SIM son síntomas que no se pueden convertir
en signo Clínico. Esto es así porque no puede realizarse la operación Denotación.
Muy resumidamente, la operación Denotación consiste, fundamentalmente, en hacer legibles los
síntomas en un referente patológico; dicho de otro modo, en poder leer los síntomas en un texto
conocido de la enfermedad. Es una operación de traducción y de lectura de una escritura. Por así
decir, los síntomas se leen en las radiografías, las biopsias, los electrocardiogramas, los datos de
laboratorio y otros registros, mediante el lenguaje artificial de la enfermedad, tal como se leen los
jeroglíficos según el método ideado por Jean-Françoise Champollion. Una vez se ha establecido esta
relación entre síntoma y Referente, la línea de puntos inferior del triángulo de la figura 1, se
transforma en línea continua, pues el proceso de significación médico establece una relación fija, un
significado fijo. No puede ser de otra manera, porque para establecer un diagnóstico, las relaciones
entre los síntomas y los referentes orgánicos no pueden ser aleatorias ni arbitrarias, si no estables.
Así pues, para que un síntoma sea un signo Clínico, los tres elementos han de estar presentes
(Síntoma, Sentido y Referente), así como las tres operaciones que relacionan los elementos entre sí.
En consecuencia, los SIM no pueden constituirse en signo Clínico porque falla el método de lectura.
Todos los intentos que hemos visto más arriba en torno a los SIM, son intentos de denotarlos
mediante diversos métodos de interpretación de la lectura, tanto en la psicopatología como en
métodos de imagen.

3. 1. Los distintos tipos de SIM según su clasificación semántica.
Hemos analizado de qué modo se construye el signo Clínico, cuáles son sus elementos
estructurales, qué relaciones mantienen entre sí estos elementos y cuáles son las operaciones
transformacionales que los sostienen dándole una estructura triangular.
Un síntoma es significable, esto es, puede ser transformado en signo Clínico, cuando es posible
realizar sobre él las operaciones descritas y sostenerse en una estructura triangular. Pero esta
estructura puede no estar completa y dar lugar a un SIM, sea porque falte algún elemento o porque
no sea posible alguna de las operaciones relacionales, aún con los elementos presentes.

3. 1. 1. El signo carece de referente.
Es el caso cuando existe un síntoma, éste tiene un sentido, pero no hay referente en la enfermedad,
porque no se detectan lesiones o alteraciones funcionales. (Ver figura 2) (iii)

Es el caso, por ejemplo, en la fibromialgia, donde existe el síntoma dolor, tiene un sentido, porque
limita las funciones ordinarias del individuo, pero carece de referente porque no se halla ninguna
lesión o alteración funcional. Se realizan esfuerzos para delimitar el síntoma y el trastorno, tanto
desde el punto de vista de la investigación básica como desde el punto de vista de la investigación
clínica.
Otro tanto ocurre con la mayoría de trastornos psiquiátricos, cuya etiología o explicación se buscan
en alteraciones en la anatomía del cerebro y en las funciones cerebrales.
No entrarían en este grupo las llamadas patologías psicológicas, porque el referente en estos casos
puede ser de dos clases: una conducta errónea o un conflicto inconsciente. Hay teorías que sirven
de referente a los síntomas que permiten realizar operaciones de denotación y de Imaginarización.
3. 1. 2. El signo carece de sentido, pero posee un referente
Tal es el caso, por ejemplo, de los vómitos psicógenos, donde existen un síntoma y un referente
objetivo, pero no poseen sentido.

En los vómitos llamados psicógenos, el referente es objetivo, el síntoma existe, pero se desconoce el
sentido del síntoma y entraría de lleno en lo que consideramos SIM a pesar de ser objetivo. Son
síntomas insignificables.

3. 1. 3. El signo carece de sentido y de referente
Tal es el caso de la hipocondría, donde no existe más que un síntoma localizado, o impreciso, pero
que carece de sentido para el sujeto y no puede denotarse en una lesión o alteración funcional

3. 1. 4. El signo existe, la enfermedad también, pero hay un exceso de sentido
Esto ocurre, por ejemplo, cuando un síntoma somático claro, referido a una enfermedad, persiste de
un modo intenso a pesar de que las causas orgánicas que lo originaron han menguado, se han
compensado, incluso han desaparecido.
Ocurre en numerosas situaciones clínicas: persistencia de la disnea tras la compensación de una
insuficiencia cardíaca, percepción anómala e hipervalorada de sensaciones torácicas posteriores a un
episodio arrítmico o isquémico, hiperalgesia dolorosa tras una lesión sin causa demostrable que la
justifique, atribuir a una mala fortuna personal un trastorno común; las frases "Todo me ocurre a
mi", "Todo me viene a la vez", "¿Qué habré hecho yo para que me ocurra esto?" son ejemplos de un
exceso de sentido.
También pueden entrar a formar parte de este capítulo los síntomas cuya intensidad sobrepasa el
grado de gravedad objetiva, o los que se exageran o se hacen persistir: cojeras, dolor, persistencia
de asma con producción gutural de sibilantes.

4. - Enfoque terapéutico de los SIM

4. 1. Estructura del síntoma
En el apartado anterior hemos estudiado los SIM desde la perspectiva del signo clínico y hemos
considerado que, de un modo genérico, un SIM no es otra cosa que un síntoma que no se puede
significar, que no se puede transformar en signo de enfermedad porque puede carecer de un
referente, de un sentido o de ambas cosas a la vez o, aún teniendo un referente objetivo, algo
parece exceder el sentido ordinario de los síntomas comunes. Este es el aspecto que consideramos
fundamental: los SIM son síntomas insignificables en nuestra concepción anatomopatológica y
funcional de la enfermedad, que es el referente común para los síntomas en nuestra cultura. No
obstante, el empeño en mantener el principio médico monista (15) de que todo aquello que ocurre
en el cuerpo ha de tener una explicación en el cuerpo, lleva la búsqueda de un referente orgánico a
mantener la esperanza en hallarlo.
Ahora bien, sin menoscabo del principio monista (25), un síntoma es siempre un significante
lingüístico; en consecuencia, uno de sus aspectos es la posibilidad de ser leído como un signo
clínico, esto es, atribuirle un referente en la enfermedad y buscarlo, pero también puede ser leído
como un signo lingüístico.
Ya he discutido en otro lugar (26) el por qué nuestros modelos de enfermedad (por ejemplo el
biopsicosocial) han de contener al menos tres registros en vez de uno (modelo biomédico de
enfermedad) o de dos (modelo psicosomático de enfermedad) y, en consecuencia, los mismos
argumentos que hemos utilizado para comprender el porqué del modelo triple de enfermedad valen
y deben utilizarse para aplicarlos sobre los elementos de los que nos valemos en la clínica (síntoma
y signo). En el apartado anterior hemos visto el signo clínico bajo la perspectiva tripódica (tres
componentes) y ahora examinaremos el síntoma en su dimensión de significante, también tripódica.
De acuerdo con la descripción general del signo que dieron Ogden y Richards (22) que hemos
tomado como argumento, es dado concebir para el síntoma una estructura triangular como la que
se muestra en la figura 5.

Todo signo se sostiene, según Ogden y Richards, en tres componentes: un elemento significante o
simbólico, un elemento imaginario o pensamiento y un elemento real, que es un referente. Los tres
elementos sobre los que se asienta el trípode del síntoma son: el Significante como elemento
simbólico, el Sentido como elemento imaginario y la Imagen Mental como elemento real o referente.
Destaco que en el lugar del elemento real, que en el signo clínico se encuentra el referente, está en
éste esquema la Imagen Mental, esto es, lo que Saussure llamará, en su concepción dual del signo
(significante/significado), el concepto o significado.
El Significante es todo aquello de tipo simbólico (palabra, gesto, sonido, imagen, etc. ) que sirva para
la representación del pensamiento (sentido + imagen mental o significado). En nuestro caso, puesto
que se trata de comprender el síntoma, el elemento significante serán palabras, pero pueden ser
gestos o imágenes (un vómito, lesiones cutáneas, etc. )
De nuevo recurrimos al ejemplo de Umberto Eco, del que nos hemos servido más arriba, y dice Eco
que el Sr. Sigma "Intenta dar nombre a unos estímulos imprecisos". El nombre que va a dar a esos
estímulos imprecisos es lo que llamamos Significante; esto es, al sonido concreto que emite con su
voz o que se puede escribir. Puede ser también un gesto, sin necesidad de palabras, y aunque no
hemos desarrollado todavía un análisis del gesto, podemos tomar apoyo en la retórica del signo
visual para comprender el alcance significante del gesto (27)
Este Significante se relaciona directamente con un Sentido mediante una operación semántica y, a
su vez, mediante una relación arbitraria que llamaremos Significación (trazo punteado en la figura
5), se relaciona con una Imagen Mental, constituyendo el par Significante/significado que F. de
Saussure consideró el signo lingüístico (28) (Ver figura 5)
Por último, el Sentido se relaciona directamente con la Imagen Mental mediante esa operación que
llamamos Efecto de Sentido, que nos es tan familiar cuando para comprender hemos de imaginar
(Ver figura 5)
De acuerdo con esta estructura del síntoma, no hay más que permitir su despliegue en el sentido
para poder comprenderlo en su dimensión subjetiva.

4. 2. Método clínico centrado en el sentido
Una de las opciones sobre el síntoma es significarlo, esto es, convertirlo en signo clínico de una
enfermedad. En ocasiones, como ocurre con los SIM, esto no es posible La otra opción es tomarlo
como signo lingüístico y comprender su sentido. Ninguna de las dos posibilidades son excluyentes
entre sí, pero presuponen métodos muy diferentes. Para la primera, se precisa todo el conocimiento
médico; para la segunda, todo el conocimiento que el paciente tiene de sí mismo. El método para la
segunda operación es simple (lo que no quiere decir sencillo) y se fundamenta en la conversación
común, pero con un fin centrado en comprender lo que en una primera impresión resulta
incomprensible. Se pondrán en marcha operaciones comunes de sentido, como deducción e
inducción, metáfora y metonimia, a partir de los elementos incomprensibles bien desarrollados.
Diversos autores han destacado el carácter benigno de los SIM y su escasa tendencia a la cronicidad
(entre un 2, 5 % y un 4 % de los casos) (2), (3). Este dato sugiere que tanto el origen como la
disolución de la mayoría de SIM pueden comprenderse como cambios en el sentido que tienen los
síntomas para el paciente y que, efectivamente, estamos ante operaciones de sentido.
En principio, las sensaciones son revestidas de un imaginario que liga un temor vital, y desaparecen
en cuanto ese imaginario no se corrobora en una amenaza, sino que, en la conversación con el
médico, cobran un nuevo sentido en algún episodio vital o circunstancial del paciente.
Ejemplo. T. M. , mujer, 66 años. Su síntoma principal es lo que podría considerarse "disnea de
esfuerzo progresiva", lo que, al significarse, debiera poner de manifiesto una insuficiencia cardíaca o
respiratoria. La exploración física, los exámenes de laboratorio y las exploraciones complementarias
(radiografía de tórax, ECG y Ecocardiograma) son normales, con una FE ventricular del 75% y un
índice de Tiffeneau del 82 % en la espirometría. Durante el proceso de significación, mientras se
realizaba las pruebas y mientras esperábamos los resultados, la paciente acudía regularmente a la
consulta para hablar de sí misma. La consigna y excusa para estas visitas fue que quizás fuera
bueno llegar a comprender al mínimo detalle su padecimiento y que para eso se requería escucharla
durante unos cuantos días. Aceptó. Poco a poco, sin ninguna sugerencia del médico sino más bien
en un casi monólogo espontáneo y sin que el médico dirigiera sus pensamientos, ella relacionó sus
síntomas con la reciente jubilación de su marido y con el conjunto de quejas históricas que tenía
hacia él. Como las pruebas fueron normales, ella dispuso entonces, mediante este monólogo clínico,
de un elemento de sentido al que referir su disnea; el síntoma desapareció o dejó de tener
importancia. Ella misma lo sugirió: "Lo mejor será no darle importancia". Lo que no fue obstáculo
para que, efectivamente, se planificara un seguimiento del síntoma en el plano médico. Cuando
llegaron todos los resultados ella ya esperaba que fueran normales, lo que pone en evidencia que el
síntoma había adquirido en el transcurso del proceso de hablar sobre ella, un sentido no médico que
incluía sus manifestaciones corporales.
Dos elementos parecen ser decisivos en este caso: la confirmación de que sus síntomas no son
signos de enfermedad, y la búsqueda de un sentido a los síntomas, tanto a partir de sus
circunstancias actuales como al conocimiento que tiene de su historia y las experiencias que ya
había tenido con otros síntomas somáticos que no habían remitido a ninguna patología, si no a
circunstancias muy concretas de su biografía. Si estos síntomas no eran signos de enfermedad ¿de
qué eran síntomas?

Según este ejemplo, el método terapéutico seguido se rige por tres reglas simples:
a) Comprobar que no se trata de un signo de enfermedad o que, siéndolo, no sobrepasa una
cierta intensidad de sentido.
b) Dejar hablar espontáneamente al paciente sin importar el tiempo que precise para
desplegar todos los elementos que se relacionan con el sentido de sus síntomas.
c) Cualquier intervención del médico que apunte al referente del síntoma ha de ser en el
"interior" del discurso del paciente y según su propia lógica, esto es, ha de hacer
referencia a lo que efectivamente ha dicho el paciente, a sus referentes y a la lógica con
la que rige sus pensamientos.

La aplicación de estas reglas se pone de evidencia, por ejemplo, en el caso extremo de una joven
esquizofrénica que cuenta en la consulta su alegría al descubrir que lo que la engorda es el color de
la ropa que llevan los demás, no obstante los atracones de sus visitas nocturnas a la nevera. Desde
el punto de vista de la significación, se trata de un disparate, de una alteración de la percepción, de
un error del