Psicoanálisis: Un acercamiento diferente y exitoso a la anorexia.

Psicoanálisis: un acercamiento diferente y exitoso a la anorexia

La psiquiatría y la psicología abordan la anorexia como un trastorno de conducta principalmente asociado con la imposibilidad de los pacientes de comer. Por tanto, ambas trabajan con el fin de suprimir todo un enojoso cuadro de síntomas que en muchas ocasiones, roza el riesgo de muerte.

Lo evidente es que ambas conciben la anorexia como una disfunción alimentaria que supone una considerable pérdida de peso, provocada por el propio enfermo, que le lleva a un estado de debilidad agravado por el temor a engordar y por una percepción distorsionada y delirante de su imagen corporal - verse gordo - aun cuando su peso se encuentre por debajo del mínimo recomendado, impulsándole a disminuirlo acudiendo incluso a la práctica del ayuno y la reducción drástica de alimentos.

La hipótesis general es que este problema es desencadenado por factores sociales, influidos por los medios de comunicación, que son los que marcan el estereotipo actual de lo que consideran el tipo ideal estético.

La hipótesis específica lo achaca a la falta de autoestima, debido a problemas familiares y emocionales, que intentan recuperar mediante la cada vez mayor pérdida de peso llegando al extremo de provocarse el vómito y del abuso de laxantes.

Indudablemente, se aprecia un cuadro de manifestaciones somáticas graves que acompañan a la anorexia tales como estreñimiento crónico, amenorrea, una hipertonía que da paso a un agotamiento físico total, un aspecto de la piel gris y escamoso y sobre todo, una desnutrición muy severa con las alteraciones metabólicas y hormonales consiguientes.

En cuanto a sus características psicológicas, podríamos destacar una inteligencia y aplicación en las actividades escolares en las que obtienen excelentes calificaciones así como una actitud ejemplar, sumisa y obediente con la familia durante la infancia, dando paso, a medida que se instala la enfermedad, a una hiperactividad muy marcada y una alta exigencia y preocupación motivada por el miedo al fracaso. La gran dependencia que muestran, sobre todo de la figura materna y su incapacidad para separarse de ella, les lleva a urdir refinadas mentiras con relación a su ingesta alimenticia y a su peso corporal.

Frente a las personas que consideran extrañas se muestran introvertidos, serios, infelices y solitarios. En cambio, con las personas amadas incluidas en su círculo familiar son egocéntricos y exigentes.

Es natural que ante semejante cuadro, mas o menos grave y que puede comprometer la vida del paciente, cuando se diagnostica y se inicia el tratamiento, se haga hincapié en la normalización del peso corporal y el restablecimiento del orden nutricional, mediante un seguimiento médico diario y exhaustivo de las pautas de comportamiento y su modificación aunque también se incluya terapia ocupacional, trabajo de grupo y terapia familiar dentro de un método interdisciplinar a cargo de un equipo formado por endocrinólogos, psiquiatras, psicólogos, dietistas y enfermeras.

Debemos resaltar que la hipótesis que dirige la terapia psicológica, hace que la misma se enfoque a reestablecer la autoestima supuestamente perdida y a hacer desaparecer la percepción de la pretendida presión social que impide la socialización deseada.

La teoría psicoanalítica, en cambio, atiende al pensamiento que subyace en toda conducta para que pueda darse un cambio sustancial y duradero en la vida del paciente.

El logro más importante, entonces, consiste en trabajar la estructura inconsciente que presta su apoyo al síntoma y de la cual este es su producto-efecto. Freud dice que no hay neurosis pura. Por lo tanto, el rechazo a comer así como la distorsión de la imagen corporal puede ser producido tanto por el mecanismo psíquico de la psicosis, como el de la neurosis de transferencia o el de las neurosis actuales, diferentes posiciones en el lenguaje que determinan el pronóstico en la salida de esta afección.

En la vía de la constitución del sujeto, la pulsión – concepto fundamental del psicoanálisis – está articulada con el objeto. Freud en “Las pulsiones y sus destinos” marca que el objeto de la pulsión es aquel, a través del cual, esta puede alcanzar su objetivo. Es lo mas variable que tiene la pulsión y no es nada que esté pegado a ella desde el origen, sino algo que le está subordinado a consecuencia de su apropiación para la satisfacción del deseo. La noción de objeto es siempre la de un objeto vuelto a encontrar, un reencuentro que nunca es satisfactorio. Por tanto, hay que decir que no hay un objeto armónico que, por su naturaleza, consuma la relación sujeto-objeto.

En el ejercicio concreto de la teoría analítica, no se puede prescindir de una noción de la falta de objeto que no es negativa sino el propio motor de la relación del sujeto con el mundo y de cuyas formas, la frustración ocupa una posición central.

La noción de frustración, cuando se pone en primer plano de la teoría analítica, es remitida a la primera edad de la vida. Está vinculada con la investigación de las impresiones y fijaciones provenientes de experiencias que constituyen el terreno preparatorio, base y fundamento del complejo de Edipo. La situaríamos pues entre la castración, punto de partida de la experiencia freudiana y la privación.

La experiencia fundamental de la frustración no es la negación de un objeto de satisfacción en el sentido puro y simple de satisfacción de una necesidad. Habitualmente, se habla de frustración de esta manera, creyendo que deja huellas. Si las cosas fueran tan simples, sería preciso explicar también porqué el deseo, frustrado de esta forma, respondería a esa característica destacada por Freud desde el principio, de que el deseo – en el inconsciente – es reprimido e indestructible. Esta propiedad es inexplicable si nos limitamos a la perspectiva de la necesidad.

La frustración de una necesidad acarrea modificaciones más o menos soportables para el individuo pero no engendra el mantenimiento del deseo propiamente dicho. En la necesidad o el individuo sucumbe o el deseo se modifica o declina.

Si tomamos desde el principio, la vía de la relación primitiva del niño con la madre, la frustración solo es concebible como negación de un don en la medida en que el don es símbolo de amor.

El carácter fundamental de la relación de amor supone estar frente a un ser y no frente a un objeto, lo que quiere decir que, desde el principio, el niño se encuentra sumergido en el orden simbólico.

El psicoanálisis es una ciencia del sujeto, no del individuo. El sujeto, como sujeto, no es identificable con el individuo y aunque el sujeto estuviera ajeno como individuo al orden que le constituye, ese orden no dejaría de existir.

El don implica todo el ciclo del intercambio en el que se introduce el sujeto desde el principio y surge de un mas allá, propiamente simbólico, de la relación objetal. Sobre un fondo de presencia / ausencia, el don se da o no se da al llamar. La llamada es esencial y es el primer tiempo de la palabra. Llamar exige enfrentarse con su opuesto al tiempo que lo localiza. Si ésta es fundamental y fundadora en el orden simbólico es en la medida en que lo que es reclamado puede ser rehusado.

El don se manifiesta al llamar y la llamada se hace oír cuando el objeto no está. Cuando el objeto está, se manifiesta esencialmente como nada a título de objeto de satisfacción. Está ahí precisamente para ser rechazado en cuanto nada. Este juego simbólico, es decir, toda satisfacción implicada en la frustración, tiene pues un carácter fundamentalmente decepcionante.

La satisfacción, aquí, no es más que un sucedáneo. El niño aplasta lo que tiene de decepcionante el juego simbólico mediante la incautación oral del objeto real de satisfacción: en este caso, el pecho. Lo que le adormece de esta satisfacción es precisamente su frustración, su decepción, el rechazo que puede haber experimentado. En el sueño es donde se manifiesta precisamente la persistencia del deseo en el plano simbólico.

¿Qué ocurre en el momento en que la satisfacción de la necesidad sustituye la satisfacción simbólica? Por el propio hecho de dicha sustitución, aquella sufre una transformación. Lo que adquiere carácter y valor simbólico es la actividad que deja al niño en posesión del objeto, en este caso, el pecho. Así, la oralidad se convierte en lo que es. Como forma instintiva del hambre es portadora de una libido conservadora del cuerpo propio pero no es solo esto. Al entrar en la dialéctica de la sustitución de la exigencia de amor por la satisfacción, es una actividad erotizada – libido sexual – y ha adquirido una función erotizada en el plano del deseo, el cual se ordena en el plano simbólico.

Tanto es así, que puede que jugando este papel no haya ningún objeto real en absoluto. Se trata únicamente de lo que da lugar a una satisfacción sustitutiva de la saturación simbólica.

Solo esto puede explicar la verdadera función de un síntoma como la anorexia que no es un NO COMER sino un COMER NADA. Nada es precisamente algo – un significante - que existe en el plano simbólico.

En la fenomenología de la anorexia se trata de que el niño come nada, algo muy distinto de la negación de la actividad. Frente a lo que tiene delante – la madre de quién depende – hace uso de esa ausencia que saborea. Gracias a esta nada, consigue que ella dependa de él.

Este es el vuelco que nos introduce en la dialéctica simbólica de la actividad oral pero, a la inversa y al mismo tiempo, cuando se introduce en lo real el vuelco simbólico de la actividad sustitutiva, la madre, hasta ese momento sujeto de la exigencia simbólica, lugar donde podía manifestarse la presencia o la ausencia, se convierte en un ser real. Como la madre puede rehusar eternamente, lo puede literalmente todo. Aparecerá en ella, por primera vez, la dimensión de la omnipotencia. La eficacia esencial se presenta, de entrada, como la omnipotencia del ser real de quien depende, de forma absoluta y sin recurso posible, el don o el no don.

Para que la omnipotencia real de la madre engendre en el sujeto un estado depresivo, es necesario que, además, pueda reflexionar sobre si mismo y por contraste, sobre su impotencia. Freud situó este punto alrededor de los seis meses cuando se produce el fenómeno del estadio del espejo.

Cuando el sujeto capta la totalidad de su propio cuerpo en su reflexión especular, cuando en cierto modo se reconoce en ese otro total y se presenta a si mismo (va de la insuficiencia a la anticipación) aparece un sentimiento de triunfo. Por un lado, está la experiencia de dominio que dará a la relación del niño con su propio yo un elemento de escisión esencial, de distinción respecto de si mismo, que quedará siempre ahí. Por otra parte, está el encuentro con la realidad del amo.

Como la forma de dominio la obtiene el sujeto bajo la forma de una totalidad alienada de si mismo pero estrechamente vinculada y dependiente de él, hay júbilo pero otra cosa muy distinta es cuando, una vez ya recibida esta forma, se encuentra con la realidad del amo. Es el momento de su triunfo y de su derrota. Cuando se encuentra en presencia de esa totalidad bajo la forma de cuerpo materno, se ve obligado a constatar que ella no le obedece y entra en juego la estructura especular del estadio del espejo donde la omnipotencia materna se refleja en el sentimiento de impotencia en el niño.

El único poder a disposición del sujeto, entonces, es decir no en el plano de la acción, introduciendo aquí la dimensión del negativismo. Esta resistencia en la anorexia no se elabora en el plano de la acción (no comer) sino en el del objeto que se nos ha revelado bajo el signo de la nada (comer nada). Con este objeto anulado en cuanto simbólico, el niño pone trabas a su dependencia, precisamente, alimentándose de nada. Aquí invierte esa relación siendo ella, deseosa de hacerle vivir, quién está a merced de las manifestaciones de su capricho, en resumen, a merced de la omnipotencia de él.

El orden simbólico es, pues, el lecho necesario para que pueda entrar en juego la primera relación imaginaria sobre la cual se produce el juego de la proyección y de su contrario.

En el “ Proyecto de psicología para neurólogos” Freud articula estos procesos. En presencia de inhibición por un yo catectizado, los signos de descarga sirven, en términos muy generales, como signos de realidad que aprende a aprovechar por experiencia biológica. Si el yo se encuentra en estado de tensión desiderativa en el momento en que surge tal signo de realidad, la descarga se dirige en el sentido de la acción específica. Si el signo de realidad coincide con un aumento del displacer, producirá una defensa de magnitud normal. Si no ocurre ninguna de estas dos circunstancias, la catexia podrá desarrollarse sin impedimento alguno.

La catexia desiderativa llevada hasta el punto de la alucinación y el desencadenamiento total de displacer que implica un despliegue completo de la defensa, se consideran procesos psíquicos primarios.

La vivencia de satisfacción conduce a una facilitación entre la imagen mnémica del objeto deseado y la del movimiento reflejo que son dos imágenes mnemónicas y las neuronas que han sido cargadas durante el estado de urgencia. En el restablecimiento de dicho estado de urgencia de deseo, la catexia pasa también a los dos recuerdos reactivándolos. Probablemente, el primero en experimentar esta activación desiderativa sea la imagen mnemónica del objeto, cuya actividad produce, en primer término, algo similar a una percepción, o sea, una alucinación. Si esta lleva a la realización del acto reflejo, su consecuencia ineludible será la defraudación.

En 1926, Freud destaca que en la descripción de los fenómenos patológicos se acostumbra a emplear dos términos distintos: síntoma e inhibición en donde ambos conceptos pertenecen a campos distintos. La inhibición presenta una relación especial con la función y no significa necesariamente algo patológico, pudiendo ser una restricción normal de la misma. El síntoma vale como signo de un proceso patológico. Ahora bien, una inhibición puede constituir un síntoma cuando, en lugar de una simple disminución, constituye una modificación extraordinaria de la función o una función nueva.

En relación a la nutrición, la perturbación mas frecuente es la repugnancia a comer por retirada de la libido aunque tampoco es raro el incremento del apetito. La compulsión a comer resulta motivada por el miedo a morir de hambre. Como defensa histérica contra la ingestión de alimentos, se conoce el síntoma del vómito. La negativa a comer por angustia es propia de estados psicóticos (delirio de envenenamiento). Las inhibiciones son restricciones de la función del yo, bien como medida de precaución, bien a consecuencia de un empobrecimiento de energía.

El síntoma no puede ser descrito, en cambio, como un proceso que ocurra dentro o actúe sobre el yo. El síntoma sería un signo y un sustitutivo de una expectativa de satisfacción de una pulsión, un resultado del proceso de la represión que aparta de la conciencia la representación reprimida como resultado del proceso represor.

En la histeria de conversión, entre los síntomas mas frecuentes, encontramos las alucinaciones que son procesos de carga psíquica bien fijos o intermitentes, comprobando que en la situación primitiva, en la cual tuvo efecto la represión, existía verdaderamente el dolor que ahora se muestra como síntoma y que las alucinaciones de ahora fueron entonces percepciones reales.

Otra serie de fenómenos histéricos mucho mas corrientes son los espasmos laríngeos y vómitos, perturbaciones digestivas y repugnancia a los alimentos que el análisis demostró ser derivación de sucesos infantiles traumáticos que queda fácilmente explicada por peculiaridades constantes de los mismos.

El retorno de lo reprimido en imágenes visuales se acerca más bien al carácter de la histeria que al de la neurosis obsesiva, si bien la histeria acostumbra a repetir, sin modificación alguna, sus símbolos mnémicos (imagen corporal) mientras que la alucinación mnémica paranoica experimenta una deformación análoga a la que tiene efecto en la neurosis obsesiva. (Así en lugar de la imagen reprimida surge una análoga actual). En cambio, es absolutamente peculiar a la paranoia, el retorno de los reproches reprimidos en forma de alucinación auditiva para lo cual tienen que pasar tales reproches por una doble deformación.

En las neurosis actuales, también hay alucinaciones que no pueden ser consideradas como las que acontecen en las neurosis de transferencia.

En 1924, Freud concluye que la pérdida de realidad es un fenómeno característico tanto de la psicosis como de la neurosis. Esta analogía consiste en que ambas fracasan parcialmente pues ni el instinto reprimido puede procurarse una sustitución completa – neurosis - ni la representación de la realidad se deja fundir en las formas satisfactorias – psicosis. La neurosis se limita regularmente a evitar el fragmento de realidad de que se trate y protegerse de todo encuentro con él. A tal fin, intenta sustituir la realidad indeseada por otra mas conforme a los deseos del sujeto, sirviéndose del mundo de la fantasía, un dominio que al tiempo de la instauración del principio de realidad quedó separado del mundo exterior y mantenido aparte desde entonces. También en la psicosis desempeña el mundo de la fantasía este mismo papel, constituyendo el almacén de donde extrae el material para la construcción de la nueva realidad. Pero el nuevo mundo exterior fantástico quiere sustituir a la realidad exterior, mientras que el de la neurosis gusta de apoyarse en un trozo de realidad – distinto de aquel contra el cual tuvo que defenderse - como ocurre en los juegos infantiles y le presta una significación especial y un sentido oculto. Resulta, pues, que tanto en la neurosis como en la psicosis se desarrolla no sólo una pérdida de la realidad sino también una sustitución de la misma.

Concepción Osorio

Psicóloga – Psicoanalista

BIBLIOGRAFÍA:

FREUD, S. - Las neurosis de angustia (1894)

Proyecto de psicología para neurólogos (1895)

La etiología de la histeria (1896)

Nuevas observaciones sobre las neuropsicosis de defensa (1896)

Las pulsiones y sus destinos (1915)

La pérdida de la realidad en las neurosis y en las psicosis (1924)

Inhibición, síntoma y angustia (1926)

LACAN, J. - Seminario IV . La relación de objeto

Escritos. El estadío del espejo

ALVAREZ POLANCO, K. - Anorexia