Suicidio e intento de suicidio en niños y adolescentes: Intervenciones terapéuticas.

Suicidio e intento de suicidio en niños y adolescentes: Intervenciones terapéuticas.

Xavier Gastaminza*; Óscar Herreros**; Virginia Ortiz*; Ramón Gracia**; Francisco Sánchez**.

*: hospital Vall d’Hebrón, Barcelona.  

**: hospital Universitario de Canarias, La laguna (Tenerife)

El comportamiento suicida en niños y adolescentes se ha convertido, a lo largo de la segunda mitad del siglo XX, en un problema de salud mental progresivamente más importante y frecuente, lo que ha llevado a la realización de múltiples investigaciones que lo reconocen como un riesgo importante en la enfermedad mental. A partir de los años 80 se han desarrollado nuevos métodos de investigación en éste campo, que incluyen estudios epidemiológicos, autopsias psicológicas, así como estudios longitudinales que permiten desarrollar aspectos importantes para el desarrollo de estrategias de prevención a la hora de evitar los actos suicidas en pacientes jóvenes.

Antecedentes históricos

Ajuriaguerra proponía distinguir entre el suicido de transición o de medio y el de la personalidad formada ya en la autodestrucción1. En los primeros, el intento de suicidio se presenta como una llamada de atención o de protesta esperando obtener algo de los demás. A estos niños los describía como de “gran voracidad”, buscando satisfacciones constantemente y frustrados en la búsqueda de afecto, siendo más característica en los niños y en algunos adolescentes con retraso afectivo. En aquellos en los que está implícita la autodestrucción, el suicidio se maneja como la única salida a una realidad hostil. Éstos se plantean sus razones vitales, son excesivamente autocríticos y la única salida que encuentran es su propia desaparición.

Epidemiología

Las tasas de suicidio en adolescentes se han cuadriplicado desde el año 1950, pasando del 2, 5 al 11, 2 por cada cien mil adolescentes2. En Estados Unidos, el suicidio es la tercera causa de muerte entre jóvenes de 13 a 19 años (la tasa de suicidio se ha incrementado en el grupo de edad de 15 a 19 años: 13, 6 por 100. 000 niños y de 3, 6 por 100. 000 niñas)3. El suicido consumado es 5 veces más frecuente en adolescentes de sexo masculino que femenino, aunque la tasa de intento suicida es 3 veces mayor en mujeres que en varones. El intento de suicidio en edades inferiores a los 14 años es 50 veces más común que los suicidios consumados. En un estudio realizado en Estados Unidos4 se encontró que los jóvenes hispanos son más propensos a realizar intentos de suicidio (12, 1%), que los jóvenes de raza negra (8, 8%) y los anglosajones (7, 9%).

El método utilizado influye en la tasa de consumación. Los métodos más utilizados son, en orden de importancia: el uso de arma de fuego, en dos terceras partes de los casos de varones y en la mitad de los de mujeres, el ahorcamiento (25%), el uso de sustancias tóxicas (sobre todo en adolescentes de sexo femenino -25%-) y, finalmente, el envenenamiento con monóxido de carbono. Se sugiere además que existe una importante relación entre el suicidio y los comportamientos violentos dirigidos hacia otros, de manera que jóvenes involucrados en conductas de violencia extrema (por ejemplo tiroteos, peleas físicas) han presentado ideación o comportamiento suicida antes o durante los hechos violentos3.

Descripción clínica

Una situación importante para definir el comportamiento suicida es identificar el intento de autoagresión, ya que la evaluación de la intencionalidad es sumamente difícil en la clínica, especialmente con los niños y pre-adolescentes. Esto le facilitará al clínico la posibilidad de elaborar un plan de intervención temprana.

Los adolescentes que han presentado algún intento suicida se diferencian de aquellos que únicamente han referido ideación suicida por ser más autoexigentes, más sensibles a los sentimientos de desesperanza e introvertidos, y niegan tener o aceptar hablar de las ideas suicidas. La ideación suicida, a diferencia del intento, se caracteriza por que en éstas el paciente elabora planes de “cómo, dónde y con qué” cometerá el acto, así como pensamientos sobre el impacto que sus actos causarán en los otros. Por otra parte, las amenazas de cometer un acto suicida pueden ir acompañadas de acciones de iniciación o aproximación a conductas suicidas, como saltar de una ventana, correr hacia los coches o provocarse lesiones con objetos punzantes o cortantes. Otros métodos comunes en éste tipo de situaciones incluyen el provocarse lesiones superficiales en brazos o cuello. En adolescentes no es rara la cristalización de la ideación suicida en conducta suicida tras la aparición de un personaje público con un comportamiento suicida.

Una dificultad que se presenta en la clínica, aunque no se considera clave para la evaluación de estos pacientes, es el concepto de muerte que cada niño o adolescente tiene al presentar un comportamiento suicida, ya que éste no se estructura al mismo tiempo ni de la misma manera en todos los niños. De aquí que los aspectos del desarrollo del pensamiento deban considerarse en la evaluación de estos pacientes. Así, tenemos que niños en edad preescolar, que no tienen estructurado el concepto de muerte, podrían considerarse como suicidas si realizan actos de autoagresión intencionada que impliquen peligro de muerte.
Los niños y adolescentes pueden planificar y llevar a cabo actos suicidas con diversos métodos letales, entre los que se incluyen muerte por asfixia (ahogo, ahorcamiento), lanzarse hacia los automóviles, defenestración, quemaduras, arma blanca e ingestión de tóxicos potenciales o reales. El sexo femenino presenta más intentos suicidas que el sexo masculino, y predominantemente utilizan para llevar a cabo el suicido la ingestión de sustancias, en tanto que los varones lo realizan con armas de fuego. Esta diferencia explica en gran medida porqué los reportes de suicidio consumado son mayores en varones que en mujeres.

Factores de riesgo

La detección de estos factores de riesgo es importante para tomar decisiones con respecto al abordaje terapéutico a seguir con éstos pacientes. En el año 2002, Forster y Wu propusieron dos tipos de factores de riesgo: los fijos y los modificables5. Los primeros son aquellos en los que no existe la posibilidad de cambio, aún realizando intervenciones terapéuticas. Incluyen intento de suicidio previo, ideación suicida del momento, factores genéticos, de género, edad, etnia, situación económica y orientación sexual. Los adolescentes homosexuales se incluyen dentro de ésta población. Los factores de riesgo modificables son la ansiedad, la desesperanza, el acceso a medios para cometer suicidio, la interrupción de un tratamiento, la presencia de trastorno psiquiátrico severo, el aislamiento social y las enfermedades médicas.

La American Academy of Child and Adolescent Psychiatry6 (AACAP) reconoce como factores de riesgo para ambos sexos los trastornos del humor, la pobre comunicación entre padres e hijos y la existencia de intentos suicidas previos, en tanto que el uso de sustancias y/o alcohol incrementa significativamente el riesgo en adolescentes a partir de los 16 años. Los ataques de pánico son importantes a considerar cuando se presentan en mujeres, mientras que la agresividad aumenta el riesgo de ideación o intento suicida en varones. Es también un factor de riesgo la historia de cambios rápidos de humor, cortos períodos de depresión, ansiedad y rabia que pasan a eutimia y/o manía, sobre todo si se asocian síntomas psicóticos con ideación paranoide y alucinaciones visuales o auditivas.

Por otra parte, aquellos adolescentes con trastornos de la identidad sexual tienen un riesgo aumentado, debido a que presentan múltiples factores de riesgo, tales como depresión, intentos suicidas previos, abuso de sustancias, victimización sexual, conflictos familiares y ostracismo en la escuela. A este grupo de adolescentes de alto riesgo se suman también aquellos niños o adolescentes víctimas de abuso sexual o físico.

Factores de protección

En contraste a la abundancia de estudios sobre el suicidio en niños y adolescentes, muy pocos han explorado esta importante parcela del fenómeno. En uno de ellos, Borowsky et al. consideran que la unión familiar, la buena vinculación con la escuela y el sentimiento de pertenencia al entorno reducen el riesgo de intentos suicidas en un 70-85%7.

Etiología y patogénesis

Trastornos Psiquiátricos

Los trastornos mentales asociados a suicidio e intento suicidio son, en su orden, depresión mayor, episodios maníacos y trastornos psicóticos. Síntomas independientes como ansiedad, agitación, alteración del sueño y trastornos psicosomáticos, así como los cambios de carácter y la labilidad afectiva e irritabilidad son menos habituales. El riesgo aumenta cuando a los trastornos del estado de ánimo se asocian el abuso de sustancias, alcoholismo y/o existen antecedentes de conductas agresivas.

Las mujeres presentan el doble de riesgo que los varones de presentar cuadros de depresión severa. Es importante considerar el riesgo de suicido o de intento suicida en este tipo de pacientes, debido a que diversos estudios sugieren que la depresión mayor está altamente correlacionada con el suicidio en mujeres. En los varones, éste está más relacionado con un intento previo, consumo de alcohol, abuso de drogas y comportamientos impulsivos8.
En un estudio realizado entre abril de 2001 y diciembre de 2003 en jóvenes de 16 años de Ishikawa, Japón, se encontró una correlación entre aquellos pacientes que utilizaron como método de suicidio cortarse las muñecas y la presencia de trastornos alimentarios, seguidos de trastornos adaptativos y personalidad borderline. Asociado a esto, el grupo se caracterizó por tener más de un intento con el mismo método, bajo CI, impulsividad, historia psiquiátrica familiar y otros trastornos del comportamiento, tales como absentismo escolar. Los jóvenes que utilizaron éste método presentaban más síntomas psiquiátricos y trastornos de personalidad que el resto de pacientes9.

Los jóvenes que no tienen historia de consumo de alcohol o drogas tienen menos riesgo de depresión, ideación suicida o intentos suicidas que los grupos en los que se utilizan la marihuana y/o drogas intravenosas8.

En un estudio realizado en Alemania se encontró que más del 70% de los pacientes con comportamientos suicidas provenían de familias con importantes problemas psicosociales y/o trastornos psiquiátricos. En estos pacientes, los primeros síntomas se presentaron entre los 7 y 11 años10.

Finalmente, debe prestarse especial importancia a la posible aparición de conductas suicidas cuando, en semanas anteriores al cuadro depresivo, se presentan signos como retraimiento, cambios de humor, disminución en el rendimiento escolar, pérdida de la iniciativa y de la autoestima, llantos repentinos, alteraciones en el sueño, pérdida de apetito y actividad motriz disminuida. Además, cuando no hay un cuadro depresivo asociado pero sí historia de niños o adolescentes violentos, agresivos y/o impulsivos, el riesgo de suicidio se eleva ante conflictos familiares.

Trastornos del Desarrollo y de Personalidad

Con relación a las características de personalidad de estos adolescentes, tienen un nivel de ejecución personal alto y perfeccionista, se sienten humillados ante el fracaso y presentan disminución del rendimiento escolar. Esto nos llevan a identificar como factores precipitantes de conductas suicidas la pérdida de prestigio entre los compañeros, rupturas amorosas, problemas escolares, duelo, separación y rechazo.

Dentro de los trastornos de personalidad asociados al suicidio, el diagnosticado con más frecuencia es el trastorno Límite de personalidad (borderline). Otro grupo importante es el de pacientes con personalidad histriónica.

Factores Biológicos

Estudios post-mortem realizados en jóvenes suicidas han referido niveles bajos serotonina (5-HT) y su metabolito el ácido 5-hidroxi-indol-acético (5-HIAA). Se han encontrado, además, niveles disminuidos de 5-HIAA en líquido cefalorraquídeo en pacientes deprimidos que han tenido intentos suicidas con métodos violentos, bajas concentraciones de receptores serotoninérgicos pre-sinápticos y altas concentraciones en receptores post-sinápticos2. Estas anomalías se han localizado en la corteza ventro-lateral prefrontal de víctimas de suicidio y de aquellos que han realizado intentos suicidas11.  

Debido a que la corteza ventral prefrontal juega un importante papel en la inhibición de comportamientos, es probable que las irregularidades serotoninérgicas en ésta área hagan más difícil que un suicida potencial tenga control sobre sus impulsos suicidas11.

Otro de los hallazgos que confirman los anteriores, es la evidencia de que el alcohol y otras sustancias psicoactivas disminuyen los niveles del metabolito de la serotonina, y esto aumenta la vulnerabilidad de la conducta suicida, de manera que los bajos niveles de serotonina pueden ser un importante marcador biológico que ayuden en la identificación de estos pacientes.
Las neuronas serotoninérgicas que inervan el cortex cerebral es posible que estén localizadas en los núcleos del rafe, encontrándose que los pacientes suicidas tiene bajos niveles de serotonina en ésta área cerebral (Cataldo, 199812). Estudios realizados por este mismo autor demuestran que hay una reducción en el número de neuronas noradrenérgicas en el locus ceruleus en pacientes suicidas12.

Genética

Resultados de estudios realizados en niños adoptados y en gemelos sugieren que el comportamiento suicida puede ser transmitido, en parte, genéticamente13. En estudios sobre riesgo de suicida realizados en familias se ha encontrado que aumenta la concordancia entre gemelos monocigóticos frente a dicigóticos, y que los niños adoptados con intentos suicidas tienen más familiares biológicos que cometieron suicidio14. Por otro lado, los trastornos de personalidad son más frecuentes en parientes de primer grado de adolescentes con intentos suicida o suicidio consumado2.

Factores Familiares y Sociales

Los factores familiares y sociales están considerados como factores precipitantes en jóvenes en riesgo de cometer actos suicidas o por su condición psiquiátrica, en el caso de la presencia de trastornos mentales.

La frecuencia de suicidios, conductas agresivas y conductas autodestructivas es mayor en niños y adolescentes con familias estresantes. Es un factor de riesgo, además, para aquellos niños y jóvenes que están solos, sin familia o con poco apoyo social. Se asocian también como factores de riesgo la pobre comunicación entre padres e hijos, familias desintegradas y un escaso apoyo familiar. Finalmente, se considera un factor de riesgo en adolescentes la existencia de historia familiar de comportamiento suicida.

Análisis multivariantes revelaron que un bajo peso al nacer (menos de 2. 500 grs. ) y/o ser hijo de madre adolescente incrementa el riesgo de suicidio. Esto se aplica también a los intentos de suicidio, y se asocia además con un bajo nivel educativo de la madre y ser el cuarto hijo o nacer después de este. Sin embargo, el riesgo es mayor cuando existe historia de suicidio familiar13.

Existen importantes evidencias que apoya que los suicidios pueden ser precipitados, en adolescentes vulnerables, por la exposición a suicidios reales o ficticios transmitidos a través de los medios de comunicación, en los que se muestran escenas de suicidios de importantes personalidades o representaciones de suicidios en populares series televisivas o en películas15.

Evaluación

Lo primero que se recomienda ante una tentativa de suicidio es determinar la intencionalidad, el riesgo de muerte, la persistencia de ideas suicidas y la probabilidad de volver a cometer el acto suicida.

La información debe obtenerse de diversas fuentes, que incluyen al propio paciente, padres o cuidadores, informes escolares y cualquier persona que tenga relación directa con el niño. En el caso de los adolescentes se considera importante también la información de los amigos y de la pareja. En el caso de los niños, además de las entrevistas se recomiendan el uso del juego y la observación de conductas.

Al investigar acerca del intento suicida, es importante prestar especial atención al método utilizado y a cuántas veces se ha intentado previamente. Es de considerar que varios intentos suicidas y el uso métodos inusuales que comprometan seriamente la vida del paciente son predictivos de riesgo real de suicidio consumado. En caso de que la urgencia sea por ingestión de medicamentos u otras sustancias, el clínico debe evaluar si éstas son potencialmente letales y si fueron ingeridos como un acto impulsivo o por el contrario existía una planificación previa, de manera que pueda comprobarse si ésta implicaba realmente un intento suicida (ya que la intervención en este caso será distinta si fuese únicamente una llamada de atención por parte del niño o el adolescente).

El clínico debe ser cuidadoso e identificar a aquellos pacientes que tienen un riesgo potencial de muerte, que incluyen varones de 16 a 19 años, niños o adolescentes de ambos sexos que presentan un trastorno mental asociado (depresión, manía, hipomanía, trastorno bipolar, psicosis), abuso de sustancias, agitación e irritabilidad. Además de estos deben considerarse también los factores ambientales y sociales, tales como aislamiento, estrés, la existencia en el entorno de patrones de imitación e historia familiar de psicopatología (comportamiento suicida, enfermedad bipolar, abuso físico o sexual).  

Cuando se sospecha la existencia de abusos sexuales se recomienda investigar si han sido antes del intento o coinciden con la ideación o el intento suicida.
En el caso de las adolescentes entre 15 y 17 años, son llevadas a urgencias sobre todo por ingestión de medicamentos que usualmente no ponen en riesgo su vida, ya que toman una sobredosis mínima, especialmente de analgésicos, los cuales no hacen efecto inmediatamente, no son letales y en la mayoría de las ocasiones ha habido una comunicación previa. Con éstas pacientes debe hacerse una historia que incluya especialmente relaciones familiares y afectivas, debido a que en la mayoría de los casos el intento es consecuencia de un acto impulsivo secundario a una pelea familiar o con la pareja.

Es además importante evaluar los motivos que han llevado al acto suicida, por ejemplo el interés por llamar la atención, el intento de modificar algo en las relaciones personales, acompañar a algún familiar que ha muerto, evitar una situación intolerable o la venganza. Se considera que si estos motivos no han sido satisfechos en el momento de la evaluación, el riesgo suicida persiste.
Siguiendo a Carlson y Abbot16, puede tomarse la siguiente guía orientativa como base para la exploración del niño/adolescente suicida:

1. Establecimiento de una relación positiva.

2. Comprensión del intento:

a. Razones probables y objetivos del intento (atención, venganza, muerte)
b. Grado del intento de suicidio (letalidad, posibilidad de rescate, premeditación, grado de preparación)
c. riesgo actual
d. ¿Presenta problemas crónicos o agudos?
e. diagnóstico psiquiátrico

3. Determinación de otros riesgos:

a. Historia de intentos previos y desenlace
b. Exposición o contacto con conductas suicidas (amigos o familiares)

4. Presencia de factores de riesgo de repetición del intento:

a. Problemas con el alcohol
b. diagnóstico de trastornos de conducta
c. No cumplimiento de tratamiento previo
d. No vivir con familiares

5. Esclarecer los problemas a los que se enfrenta el niño/adolescente:

a. Relaciones con padres, compañeros, pareja
b. Problemas escolares, legales, sexuales
c. Problemas con drogas
d. Situación psicosocial insostenible (abusos, enfermedad mental familiar, carencia de hogar)
e. Evidencia de funcionamiento pasado o de capacidad de afrontamiento

6. identificación de áreas de afrontamiento:

a. Existencia de alguna persona responsable dando apoyo
b. Cómo fueron resueltas crisis pasadas
c. Nivel de inteligencia, aptitudes, imaginación

7. Valoración familiar:

a. Reconocen el problema
b. Existencia de ayuda y seguimiento en el pasado
c. Existencia de un sistema de apoyo familiar disponible (familia, trabajo, iglesia)

Tratamiento

Dependerá primordialmente de las características del paciente, así como de si presenta únicamente ideación suicida o ya ha realizado un intento suicida, y de que presente un trastorno comórbido asociado. Dada la compleja situación que presentan estos pacientes, es recomendable que un grupo multidisciplinario se involucre en el tratamiento, así como tener un estrecho apoyo de los servicios sociales.

El niño o adolescente que ha realizado un intento suicida debe ser hospitalizado si su condición física es inestable y/o no es posible predecir si realizará otro acto suicida en el corto tiempo. Dentro de las indicaciones para la hospitalización deben incluirse: la incapacidad del paciente para establecer una adecuada alianza terapéutica con el clínico, cuadros psicóticos, intoxicación severa (drogas y/ o alcohol), varios intentos suicidas previos, trastorno depresivo mayor (sobre todo si se asocia a síntomas psicóticos), trastorno Bipolar con ciclos rápidos (o con irritabilidad e impulsividad), psicosis con alucinaciones (sobre todo si son mandatorias) y abuso de alcohol o drogas.

En la intervención terapéutica de la conducta suicida pueden distinguirse tres momentos17:

1. - Momento médico-quirúrgico
2. - Momento médico-psiquiátrico
3. - Momento psicosocial o psicoterapéutico

. MOMENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO

Este momento, también considerado como primer tiempo, viene condicionado por las lesiones sufridas tras el intento suicida. Se pretenderá la recuperación vital del paciente y evitar los daños de las lesiones producidas o posibles, así como la recidiva inmediata del daño y sus posibles secuelas. La conducta a seguir depende del tipo de lesión, el método utilizado, la clínica al momento del ingreso, la gravedad médica y el tiempo transcurrido desde el acto suicida hasta recibir la primera asistencia médica.

Al momento de realizar la intervención pertinente en este primer tiempo pueden surgir complicaciones, tales como no tener información adecuada sobre el método utilizado, especialmente cuando ha sido secundario a intoxicación (tipo de sustancia, dosis, otras sustancias ingeridas -alcohol y otros tóxicos-, tiempo transcurrido desde la ingesta, asistencia recibida y estado físico previo del paciente).

En el caso de que el método utilizado fuese la intoxicación medicamentosa (psicofármacos o analgésicos), se debe evacuar la cantidad no absorbida y neutralizar la sustancia ingerida y absorbida, o bien eliminarla por medio de diálisis o diuresis forzada en el caso de que esto sea posible.

El abordaje terapéutico orgánico puede requerir distintas intervenciones según el caso. Estas comprenden traslado a UCI, reanimación (en caso de coma), intervención quirúrgica (arma de fuego), cámara hiperbárica (intoxicación por monóxido de carbono), etc.

. MOMENTO MÉDICO PSIQUIÁTRICO

Este debe iniciarse cuando el niño o adolescente no presente riesgo suicida evidente y su vida esté fuera de peligro. El personal de urgencias debe establecer una adecuada relación con el suicida y su familia, sin culpabilizarles, además de explicar la importancia del tratamiento. En el caso de las urgencias psiquiátricas infanto-juveniles se debe tener siempre presente que la mayoría de éstas son requeridas por los padres y otros adultos cercanos al paciente. Al momento de la urgencia, estos adultos se sienten incapaces de controlar la situación y buscan ayudan inmediata.

Al inicio de la entrevista en urgencias se recomienda preguntar, según la edad del paciente, “¿qué pasó?” o “¿qué hiciste?”, evitando culpabilizar al paciente (ya que lo más importante en este momento es establecer una relación de apoyo y mostrar respeto hacia su intimidad). Se recomienda evitar actitudes agresivas, punitivas o denigrantes, así como actitudes reduccionistas o minimizadoras del acto suicida.

Se deben valorar la dinámica familiar, el tipo, cantidad y estructuración de los problemas familiares, los recursos y las posibilidades de apoyo, contención y movilización. El apoyo familiar es necesario para un correcto abordaje terapéutico, por lo que se ha de plantear la disposición y apoyo del clínico buscando el establecimiento de una dinámica de trabajo en equipo.

En el momento en que se ha de valorar la hospitalización se debe buscar el logro del inicio del cambio o cambios mínimos necesarios, siguiendo el modelo de corta estancia18:

· Indicaciones absolutas de ingreso:

a. tratamiento médico de la tentativa (intoxicación por analgésicos, antidepresivos, etc. )
b. tratamiento psiquiátrico (ideación suicida persistente o alto riesgo de suicidio, depresión severa, psicosis con predominio alucinatorio)
c. tratamiento psicosocial: la familia no puede hacer una adecuada contención (observación las 24 horas del día, eliminación de armas y tóxicos y retorno con el niño para visita ambulatoria).

Estos indicadores deben utilizarse con la siguiente máxima: “ante la duda, ingresar”.

. MOMENTO PSICOTERAPÉUTICO

Psicoterapias

La American Academy of Child and Adolescent Psychiatry6 recomienda que éstas sean un componente importante en el tratamiento de los intentos suicidas asociados a trastornos mentales, las cuales deben ser adecuadas a cada paciente. Dentro de las que se incluyen están la terapia Cognitivo-Conductual, la terapia Interpersonal, la Psicodinámica y la Familiar o Sistémica. No obstante, las evidencias sobre la eficacia de cualquiera de estas intervenciones son aún escasas.

Para llevar a cabo la psicoterapia es recomendable que el terapeuta sea alguien entrenado en el manejo de crisis suicidas, y que pueda estar disponible la mayor parte del tiempo para la familia y/o el paciente.

Farmacológico

En adultos, el uso del litio como tratamiento de mantenimiento reduce la recurrencia de intentos suicidas en pacientes bipolares o con trastornos afectivos mayores19. El uso del litio está aprobado por la FDA para pacientes mayores de 12 años. Debe ser supervisado con extremo cuidado por sus efectos secundarios y por la relación existente entre sobredosis y muerte. Antes de iniciar el tratamiento con este fármaco se debe realizar recuento celular hemático completo, electrolitos, pruebas renales, tiroideas, niveles de calcio y electrocardiograma. En el caso de las adolescentes, debe realizarse además una prueba de embarazo20. En caso de que sea necesario utilizarlo en niños menores de 12 años, recomienda seguir la siguiente tabla20:

Estabilizadores del ánimo como el valproato y la carbamazepina son también utilizados ampliamente para el tratamiento del trastorno Bipolar en niños y adolescentes. Todos ellos son fármacos de primera línea que deben de prescribirse antes de iniciar tratamiento con antidepresivos.

Se ha generado gran controversia con el uso de los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (isrs) como tratamiento para la depresión en niños y adolescentes, a partir de las recomendaciones dadas por la Agencia Británica Reguladora de Productos Médicos y de Salud (MHRA), ya que advierten del riesgo de estos medicamentos de incrementar el riesgo de suicidio21.

Los ensayos clínicos realizados22 demuestran una evidente eficacia (sin riesgo aumentado de suicidio) para la fluoxetina. Para el uso de sertralina los resultados fueron también positivos, aunque modestos. Un estudio con citalopram reflejó un importante abandono del tratamiento, mientras que los realizados con venlafaxina fueron negativos. Sin embargo, para éste último fármaco las dosis utilizadas estaban por debajo de lo terapéuticamente recomendado para adultos. A partir de estos resultados, la MHRA declaró a todos los antidepresivos, excepto la fluoxetina, contraindicados en el tratamiento de la depresión en pacientes pediátricos.

Los antidepresivos tricíclicos no se recomiendan como tratamiento de primera línea en niños y adolescentes con intentos suicidas, debido a su escaso margen entre efectos terapéuticos y niveles tóxicos. Las benzodiacepinas y el fenobarbital aumentan la impulsividad y la desinhibición en éstos pacientes, por lo que sólo deben utilizarse bajo una estricta supervisión.

El uso de antipiscóticos atípicos, como monoterapia o asociados a un ISRS, para disminuir el comportamiento suicida en adolescentes (sobre todo de sexo femenino) con pobre control de los impulsos parece en aumento. De estos antipsicóticos, la ziprasidona podría ser una importante alternativa dado su menor riesgo de producir aumento de peso23.

El uso de medicación estimulante en el tratamiento de pacientes niños o adolescentes suicidas y co-diagnóstico de TDAH no está contraindicado.

En cualquier caso, cualquier tratamiento farmacológico debe ser supervisado por una tercera persona, de manera que pueda reconocerse inmediatamente cualquier cambio inesperado en el estado de ánimo, agitación y/o efectos secundarios que puedan indicar la hospitalización o la necesidad de un ajuste en la dosis del fármaco.

Prevención de las conductas suicidas

A medida que los conocimientos sobre la conducta suicida han crecido, se ha hecho cada vez más patente que sólo un pequeño número de factores de riesgo son potencialmente modificables en el paciente suicida.

Contribuyen a la conducta suicida factores de riesgo tales como la presencia de enfermedad psiquiátrica en el sujeto, consumos de alcohol y/o drogas, la impulsividad, situaciones de adversidad social, exposición a conductas suicidas (reales o ficticias), etc. No obstante, las influencias que llevan a una persona a cometer suicidio forman una cadena compleja, con multitud de factores necesarios aunque no suficientes relacionados entre sí. Esto hace que sea muy difícil su predicción anticipada, y por tanto su prevención.

Un factor muy frecuente (presente en cerca del 90% de los suicidas) y potencialmente modificable es la enfermedad mental padecida por el sujeto. A él se suman los sucesos adversos (aunque su relativa frecuencia en la adolescencia y la dificultad de preverlos hace difícil su anticipación), frecuentemente acrecentados en el caso de existir una enfermedad psiquiátrica, y la existencia de apoyos externos inadecuados. No obstante, aún en el caso de darse todos ellos la mayor parte de los pacientes que los experimentan no recurren al suicidio.

Por todo ello, un pilar básico e imprescindible en la prevención de la conducta suicida en niños y adolescente es la disponibilidad de una red de Salud Mental adecuada, adaptada a las necesidades específicas de este grupo etario, suficiente y específicamente formada y experimentada en su evaluación y tratamiento.

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