El mundo maravilloso del tabaco.

El mundo maravilloso del tabaco.

Alejandra Magalis Martínez Hurtado.

Hospital Universitario Dr. Joaquín Albarrán. Ciudad de la Habana. Cuba

PALABRAS CLAVE: tabaquismo, Epidemia, Fumadores excesivos, Objetivos inmediatos, Poderío publicitario y económico.

(KEYWORDS: Nicotinism, Epidemic, Heavy smokers, Immediate objective, Economic overwhelming power. )

Resumen

Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) el tabaquismo está considerado como la epidemia de los siglos XX - XXI por ser la primera causa prevenible de enfermedad en el mundo. Más de mil millones de personas fuman, es decir, el 18, 3% de la población y de ellos fallecerán 500 millones al concluir el año 2030. Esto ocurrirá básicamente en los países del tercer mundo, donde se encuentra el 72% de los fumadores excesivos. El tabaco perjudica a cualquier persona con independencia de su edad, sexo, raza y nivel social, y su asociación con muertes por cáncer de distintas localizaciones, así como con otras enfermedades respiratorias y cardiovasculares, es clara y precisa. Ante este sombrío panorama, los objetivos inmediatos de la OMS son educar a la población, especialmente los más jóvenes, y reducir el poderío publicitario y económico de las grandes empresas tabacaleras.

Abstract

According to the Health World Organisation (HWO), nicotinism is considered the XX - XXI Century Epidemic for being the first preventable cause of disease in the world. Over one billion people are smokers, meaning 18, 3 % of the world population and out of them, 500 millions will be dead by the end of this year. This phenomenon will mainly take place in the Third World countries where 72% of heavy smokers are located. Smoking is harmful to anyone regardless sex, race, age, social status and its relation to death caused by cancer of any kind, as well as to other cardiovascular and respiratory diseases is irrefutable and precise. As a consequence of this dreary picture, the HWO has set as an immediate objective to educate the world population, mainly youngsters and to reduce the advertising and economic overwhelming power of major tobacco industries.



Introducción

El tabaquismo es considerado en la actualidad como la gran epidemia de nuestro siglo, su consumo se incrementa en forma sostenida, apoyado por la publicidad y promoción, con una influencia decisiva en el consumo de cigarrillos entre la población joven, relacionada con la propaganda radial, televisiva, cinematográfica, revistas, deportes, desfiles de moda y patrocinio de eventos deportivos y culturales1.

Un tercio de la población mundial mayor de 15 años fuma, lo que corresponde a más de 1. 000 millones de fumadores y para 2030 otros 1. 000 millones de jóvenes adultos habrán comenzado a fumar.  

Las consecuencias negativas son de sobra conocidas para los profesionales de la salud ya que este hábito es causa de numerosas enfermedades, entre ellas las cardiopatías coronarias, enfisema, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cáncer de pulmón y un número cada vez mas elevado de muertes2, las que ocurrirán prematuramente, en edades comprendidas entre 40 y 60 años. Es llamativa la falta de entusiasmo entre los profesionales de la salud para estimular a los fumadores a dejar de hacerlo y la única manera de detener la progresión de la enfermedad es hacer un diagnóstico precoz y lograr que las personas dejen de fumar.

El gasto por el tabaco en el mundo se estimó en 200. 000. 000. 000 (Doscientos billones) de dólares por año, a pesar de que se subestima el costo de los servicios de salud3, la muerte de los adultos que sustentan a la familia, las pérdidas por incendios, deforestaciones y otros factores. Se estima que el costo de los cuidados médicos para los fumadores comparados con los no fumadores excede en 501 billones de dólares por año.  

Sus cifras frías representan a personas, que enferman, sufren y mueren. Para el año 2020 será la mayor causa de muerte y discapacidad, ya que fallecerán más de diez millones de personas por año, ocasionando más muertes que el SIDA, accidentes de tránsito, homicidios, suicidios, alcoholismo y drogas ilícitas todos combinados.  

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la población de fumadores es de 1, 1 billones de personas y que en el año 2025 aumentará a 1, 6 billones. Estas cifras son porcentualmente mayores en países pobres que en ricos4. Existe falta de información respecto de los peligros de fumar entre la población y a su vez existe una campaña publicitaria gigantesca que empuja a los jóvenes a comenzar a fumar y a los adultos a no dejar de hacerlo.

Definiciones

Adicción: Definición que explica la enfermedad adictiva de manera integral.

Síndrome de la adicción: Presencia de síntomas y signos típicos de la enfermedad adictiva que aparecen como consecuencia de la supresión del consumo de cigarrillo.
Adicción como enfermedad primaria: comprende el paradigma de la adicción como enfermedad primaria, lo cual debe ser identificado para entender la dinámica del adicto e intervenir de manera adecuada.

Causas de la adicción: La etiología de la adicción es de naturaleza compleja, constituyéndose en el resultado de múltiples factores bio-psico-sociales que interactúan reforzándose unos a otros.

Clasificación de las adicciones: Se dividen en dos grandes grupos: las de ingestión y las de conducta.  

Sustancia psicoactiva: Sustancias que alteran alguna función del sistema nervioso central, ya sea en el estado de ánimo o en la conducta, no es necesario que altere la conciencia. Ej: nicotina.

Nicotina: Alcaloide de la planta del tabaco, cuya función es similar a una droga psicoactiva capaz de producir severa dependencia química y potente reforzador conductual.

Apuntes históricos

Según la historia, el consumo del tabaco tiene una larga trayectoria, expertos en genética vegetal han determinado que se cultivó por primera vez en la zona andina entre Perú y Ecuador5, estos primeros cultivos debieron tener lugar entre cinco mil y tres mil años A. C. Posteriormente el consumo se extendió hacia el norte y cuando se descubrió América ya estaba extendido por todo el continente.

Fumar era una de las muchas formas de consumo en América del Sur, donde además lo aspiraban por la nariz, lo masticaban, comían, lo untaba sobre el cuerpo, lo aplicaban en gotas en los ojos y en enemas. Era utilizado en ritos y se ofrecía a los dioses, era soplado sobre el rostro de guerreros antes de la lucha, se esparcía en los campos antes de las siembras, se derramaba sobre las mujeres antes de una relación sexual, y tanto hombres como mujeres lo utilizaba como narcótico.

Hernández de Boncalo (cronista e historiador de las Indias), fue quien llevó las primeras semillas de tabaco a Europa en 1559, iniciándose su cultivo en Toledo, en una zona llamada los cigarrales (zona invadida por plagas de cigarras) por este motivo, algunos historiadores sostienen que el nombre de cigarro proviene de esta circunstancia. Años más tarde en 1570, el diplomático Jean Nicot de Villemain la introdujo en Francia6, por eso la planta lleva su nombre genérico (Nicotiana).  

A Inglaterra llegó en 1585 por medio del navegante sir Francis Drake, mientras que el explorador inglés sir Walter Raleigh inició en la corte isabelina la costumbre de fumar tabaco en pipa. El hábito de fumar se difundió rápidamente por el continente europeo y Rusia, en el siglo XVII llegó a China, Japón y la costa occidental de África.

A finales del siglo XIX, James Bonsack diseñó y puso en marcha la primera máquina de hacer cigarrillos. Ya a comienzos del siglo XX, cada fumador consumía más de mil cigarrillos al año y la actitud general de la sociedad era totalmente permisiva, con la concepción de que el tabaco aliviaba tensiones y no tenía efectos nocivos7.  

Los epidemiólogos no tardaron en observar que el cáncer de pulmón, poco frecuente antes del siglo XX, había aumentado de forma considerable a comienzos de la década del treinta. Algunas organizaciones iniciaron estudios comparando las muertes de fumadores con las de no fumadores durante un periodo de varios años y los estudios experimentales con animales demostraron que muchas de las sustancias químicas contenidas en el humo del cigarrillo eran carcinógenas.  

En 1964, se realizaron diferentes estudios, en cuyos resultados se afirmó que fumar implicaba un riesgo para la salud de suficiente importancia como para justificar la necesidad de acciones apropiadas para remediarlo. A partir de ahí se comenzó a incluir una advertencia en las cajetillas señalando que el tabaco perjudica seriamente la salud. A partir de la década del 70 se prohibió todo tipo la publicidad de cigarrillos en radio y televisión. Desde 1980 se aprobaron leyes que exigían espacios reservados para no fumadores en los lugares públicos y de trabajo.  

El diagnostico de dependencia al tabaco, como terminología médica fue incluido en el Manual de Estadísticas y Diagnósticos de los Desórdenes Mentales (DSM-III) elaborado por la Asociación de psiquiatría Americana en la tercera edición correspondiente al año de 1980 y cambiado a dependencia nicotínica en 1987 (DSM-III-R).  

En la actualidad acapara gran popularidad el uso de otros productos de tabaco y los medios para ingerirlos, los que varían substancialmente entre regiones y países, desde el tabaco sin humo o para mascar en los Estados Unidos, la India y en toda América Latina, hasta fumar tabaco con pipas de agua en el Medio Oriente, masticar nueces de betel con tabaco en la región del Pacífico Occidental y fumar bidis en la India.

Epidemiología del tabaquismo

La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera al tabaquismo como la epidemia del siglo XX por ser la primera causa prevenible de enfermedad en el mundo8. La mitad de los fumadores mueren por enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco; por otra parte más de la mitad de estos fallecimientos se producen en forma prematura con una pérdida aproximada de 20 años de vida.

El consumo de tabaco difiere en los distintos países de acuerdo con su desarrollo económico. Las mayor prevalencia mundial de consumo en hombres se encuentran en Viet Nam (73%), Korea (68%) y Republica Dominicana (66%), mientras que en la población femenina predomina Dinamarca (37%) y Noruega (36%). Por su elevado volumen poblacional, China, India y la Federación Rusa son las que agrupan la mayor parte de fumadores del mundo9.

Según informaciones de la OMS más de mil 100 millones de personas fuman, es decir, el 18, 3% de la población y se estima que de ellos fallecerán 500 millones de aquí al año 2030. En cada uno de estos decesos se pierden 22 años de vida en promedio y esto ocurrirá básicamente en los países del tercer mundo, donde se encuentra el 72% de los fumadores excesivos10. Ante este sombrío panorama, los objetivos inmediatos de la OMS son, por un lado, educar a la población, especialmente los más jóvenes, y reducir el poderío publicitario y económico de las grandes empresas tabacaleras.

Europa: Hay más de 105 millones de fumadores en los países del oeste de Europa y más de 122 millones en el este europeo, lo que representa más del 34% de la población adulta. Uno de cada cuatro fumadores europeos muere prematuramente de cáncer, enfermedad coronaria o enfermedad pulmonar crónica.  

Latinoamérica: Existen más de 100 millones de fumadores en Latinoamérica y el Caribe, lo que representa más del 30% de la población adulta (40% hombres y 20% mujeres).  

El mundo: Los países en vías de desarrollo consumen más del 70% del tabaco mundial, en la actualidad existen más de 1. 000 millones de fumadores, 500 millones de estas personas que hoy están vivas morirán a causa del tabaco.  

Cifras del tabaquismo

Las frías cifras del tabaquismo muestran una terrible epidemia extendida a todo el mundo, lo que se interpreta como una pandemia.  

· Un tercio de la población mundial de 15 años y más fuma, siendo la cantidad total de 1. 100 millones de fumadores en el mundo. De estos, 800 millones pertenecen a los países en desarrollo.  

· Cada año el tabaco causa 3. 500. 000 muertes en el mundo, lo cual es decir 10. 000 muertes diarias.  

· Estas defunciones, serán a una edad prematura a una media entre 40 y 60 años.  

· En el mundo fuma el 47 % de los hombres y el 12 % de las mujeres.

· Desde 1950 hasta el 2000 el tabaco provocó la muerte de 60. 000. 000 de personas sólo en los países desarrollados, un campo de muerte mayor que el que produjo la Segunda Guerra Mundial.  

· Cada año aproximadamente 3000 personas no fumadoras mueren en Estados Unidos por cáncer de pulmón, como resultado de respirar el humo de los demás.  

· El hábito de fumar es causa de unas 25 enfermedades comprobadas, siendo sobre todo responsable del 30 % de todas las cardiopatías coronarias, del 90 % de todos los casos de Enfisema-Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), del 30 % de todas las muertes por cáncer y del 90 % de los casos de Cáncer de pulmón.  

· El 42 % de los niños con enfermedades respiratorias crónicas son fumadores pasivos.  

· Los no fumadores que conviven con fumadores tienen un riesgo 35 veces mayor de contraer cáncer de pulmón que aquellos que no conviven con fumadores.  

· En el mundo unos 100. 000 niños y jóvenes por día se convierten en fumadores. Son los que la industria tabacalera nombra como sus "fumadores de reemplazo", porque van sustituyendo a los que desaparecen prematuramente.  

· En Suiza, uno de los principales países importadores de tabaco, los costos sociales del tabaquismo representan entre el 2 y el 3 % de la producción total.  

· China es el primer país productor de tabaco con el 31 % de la producción mundial. Otros grandes productores son Estados Unidos, Brasil, India y Turquía.  

· Se calcula que el costo del tratamiento de los enfermos con dolencias asociadas al consumo de tabaco duplica los ingresos generados por este producto.  

· Los cigarrillos contienen más de 4. 000 compuestos químicos, incluyendo 43 que causan cáncer y otros que son tóxicos, venenosos o dañan los genes.  

· La nicotina es un alcaloide del cigarrillo que produce adicción.  

· El tabaco también posee una intensa radiactividad producida por las radiaciones alfa emitidas por los isótopos Polonio-210 y Plomo-210, que se encuentran en las hojas y en el humo.

Componentes del cigarrillo.

El impacto de la adicción a la nicotina en términos de morbilidad, mortalidad y costos económicos a la sociedad es asombroso. Hoy día es el factor de riesgo a la salud más generalizado y con mayor suma de componentes irritantes tóxico y cancerígeno. Un cigarro encendido libera más de 4 mil compuestos diferentes, entre ellas sustancias generadoras directas del cáncer, nicotina, alquitrán, monóxido de carbono, gran cantidad de sustancias irritantes, venenos, y otras que dañan el material genético.

La nicotina se encuentra en un porcentaje de 1 a 2 % en los cigarrillos y el 10 % de esta nicotina pasa al humo del cigarrillo. Se absorbe rápidamente por la mucosa nasal, oral y pasa a la sangre en sólo siete segundos, estimula los receptores cerebrales produciendo liberación de dopamina y noradrenalina. Esta relación casi inmediata entre la inhalación del humo y su efecto a nivel cerebral es uno de los factores que contribuye a su alto poder adictivo11.  

La nicotina-dependencia consiste principalmente en la activación de dos centros cerebrales: 

a) El Sistema Mesolímbico Dopaminérgico que es considerado el centro cerebral del placer y de la gratificación y su estimulación es responsable de la fármaco-dependencia, en la cual el sujeto intenta encontrar el efecto euforizante.  

b) El locus Ceruleus que es responsable del estado de alerta y de vigilia. Su estimulación por parte de la nicotina mejora las funciones cognoscitivas, la capacidad de concentración, las performances intelectuales y al mismo tiempo puede reducir las reacciones de estrés, proporcionando una impresión de seguridad y de relajación en las situaciones críticas.  

El alquitrán es una sustancia untuosa, que se desprende fundamentalmente de la combustión del papel unido al tabaco del cigarrillo, en cuya composición intervienen numerosos hidrocarburos aromáticos cíclicos y ácidos débiles que actúan como cancerígenos12, estimulando el crecimiento de los tumores a diferentes niveles.

El monóxido de carbono disminuye el aporte de oxígeno al miocardio y tiene una gran afinidad por la hemoglobina, de modo que se unen monóxido y hemoglobina impidiendo el transporte de oxígeno a los tejidos.

También están presentes varias sustancias irritantes que dañan directamente las vías respiratorias como tráquea, bronquios y pulmones, provocando alteración de los procesos de purificación pulmonar, hiperplasia e hipertrofia de las glándulas mucosas, lo que explica la tos y esputos abundantes en los fumadores; la inflamación y colapso de las vías aéreas y la destrucción de las paredes alveolares de la parte central del lóbulo pulmonar son favorecedoras del enfisema.

Tabaco y problemas de salud

La obligación de los médicos está en señalar los inmensos riesgos que corre el fumador, tanto el activo como el pasivo; en dar ejemplo a los pacientes dejando su propio consumo; apoyando a los enfermos que quieran abandonarlo.  

La prevención de las toxicomanías debe iniciarse en el hogar y continuarse en las escuelas donde los adolescentes comienzan a fumar a escondidas.

La mayoría de los fumadores sabe que fumar es dañino y aunque quieren dejarlo, sólo entre el 7 - 10% de los que lo intentan, logran alcanzar al menos un año de abstinencia. La tasa de mortalidad entre los fumadores es de 30 a 80% más alta que en los no fumadores, por lo que el tabaquismo es reconocido como la causa más importante de muerte prevenible.  

El consumo de cigarrillos, también incrementa el riesgo de enfermedad vascular periférica, neumotórax espontáneo, úlcera péptica, enfermedad periodontal, estomatitis crónica y laringitis crónica, fracturas, osteoporosis, enfermedad vascular periférica y patologías tiroideas. Es impresionante la cantidad de estudios que demuestran una relación estadística entre complicaciones médicas y el consumo de cigarrillos13.  

Los costos directos de salud por enfermedades relacionadas con el consumo de cigarrillos o tabaco, exceden los 16 billones anuales; los costos indirectamente relacionados al consumo de tabaco, si consideramos las pérdidas de productividad y ganancias, derivadas del exceso de morbilidad, inhabilidad y muertes prematuras, totalizarían más de 37 billones.

El hábito de fumar incrementa los riesgos de padecer diferentes enfermedades, entre ellas:

* Enfermedades cardiovasculares como la enfermedad vascular periférica, las enfermedades cerebro-vasculares, el aneurisma de la aorta y la hipertensión arterial.

* Enfermedades pulmonares: como la bronquitis crónica, enfisema pulmonar, neumonías frecuentes e insuficiencia respiratoria crónica. La mortalidad por enfermedad pulmonar obstructiva crónica está aumentando en todo el mundo. En los últimos 30 años ha aumentado un 163%, es actualmente la cuarta causa de muerte en Estados Unidos y se espera que alcance el mismo lugar en todo el mundo para el año 2020. La EPOC es una enfermedad casi completamente prevenible si no existiera el hábito tabáquico14.  

* Cáncer: los más frecuentes son en pulmón, tráquea, bronquios, también en los labios, boca, laringe, esófago, vejiga, riñones y cuello uterino.

* Enfermedades gastrointestinales: presencia de ulcera péptica y gastritis crónica.

* Afectaciones al embarazo: entre las más importantes están el bajo peso al nacer, la mortalidad perinatal, placenta previa y partos prematuros.

* pérdida de la audición: La pérdida de la audición es más frecuente entre fumadores que entre no fumadores, según los investigadores de la Universidad de Wisconsin en Madison, EE. UU. , que estudiaron la asociación entre el tabaquismo y pérdida de audición en 3. 753 adultos de edades comprendidas entre los 48 y 92 años con pruebas audiométricas.  

Encontraron que entre los fumadores existía un 70% más de riesgo de sordera que entre los no fumadores. El 14% de los participantes consumía una media de 17 cigarrillos diarios y casi la mitad, habían manifestado este defecto. Los investigadores también encontraron que las personas no fumadoras que vivían con fumadores tenían más riesgo de perder la audición que los que habitaban en un ambiente libre de humo.

Fumadores pasivos

Está considerado como fumador pasivo al individuo que no tiene el hábito de fumar pero respira el aire contaminado de los fumadores que están a su alrededor15, para él existe un riesgo elevado de desarrollar las mismas enfermedades que el fumador activo.

Las personas no fumadoras que viven o trabajan en compañía de fumadores, absorben nicotina, monóxido de carbono y otros componentes del humo del tabaco de la misma forma que lo que hacen los fumadores, la cantidad de las sustancias absorbidas dependen de la concentración de humo, la calidad de la ventilación y del tiempo que se permanece en el ambiente contaminado. De allí la confrontación que surge entre fumadores y no fumadores.

El fumador activo cuenta con filtros que le limitan el ingreso de algunas sustancias tóxicas en su organismo, sin embargo el humo de segunda mano proveniente de los fumadores, ingresa directamente al fumador pasivo, captando la totalidad de las sustancias nocivas provenientes del humo del cigarrillo16; por otra parte el humo es molesto y físicamente irritante para muchas personas, pudiendo empeorar los síntomas de asma, bronquitis crónica y alergias.

El tabaco al consumirse por el encendido y la inhalación del humo que se produce por la combustión del mismo, da origen a dos columnas diferentes de humo: la columna corriente principal, que es el conjunto de gases y partículas que el fumador dirige hacia su aparato respiratorio mediante una profunda inspiración y la columna secundaria, que está representada por el conjunto de gases y partículas que se originan cuando el tabaco combustiona espontáneamente.

Este humo se difunde con facilidad en el aire ambiental, sobre todo en habitaciones y locales poco ventilados, se caracteriza por tener mayor contenido de monóxido de carbono, amoníaco, nitrosaminas y acroleína17. Esto, unido al hecho de que el tamaño de sus partículas es menor, le permite penetrar sin dificultad en el aparato respiratorio del fumador pasivo y alcanzar porciones más profundas del sistema broncopulmonar.  

En las últimas décadas se han realizado multitud de estudios que han puesto de manifiesto la capacidad del humo ambiental para producir enfermedad en sujetos no fumadores y expuestos de forma involuntaria a ese contaminante.

· Múltiples trabajos han investigado la relación entre exposición ambiental al humo del tabaco y el desarrollo de diversos tipos de cáncer, fundamentalmente cáncer de pulmón.

· Mayor riesgo de padecer cardiopatía isquémica y otras enfermedades vasculares18.

· Un 70% de sujetos expuestos al humo del tabaco pueden presentar picor e irritación de ojos, irritación nasal, cefaleas y ataques de tos.

· Es un hecho plenamente demostrado que los niños fumadores pasivos tienen un incremento de las infecciones respiratorias y una disminución del crecimiento de la función pulmonar.

· Se describe una mayor incidencia de bajo peso al nacer, lesiones placentarias, aumento del riesgo de embarazos ectópicos y de abortos espontáneos.

· Aproximadamente se producen de 35, 000 a 40, 000 muertes por enfermedades cardiacas en las personas que actualmente no fuman19.

· Ocurren cerca de 3, 000 muertes anuales por cáncer del pulmón en las personas adultas no fumadoras.  

· Otros problemas respiratorios en las personas no fumadoras, incluyen la tos, flemas, malestar en el pecho y la reducción de la función pulmonar.  

Fumar como una adicción

Muchos se preguntan, por que las personas continúan fumando y muriendo de enfermedades relacionadas con el consumo del tabaco, a pesar de tanta evidencia sobre los efectos nocivos de su uso? 

La respuesta es clara, fumar es una adicción y la nicotina es la principal sustancia desencadenante de dicha adicción. Los cigarrillos son el vehículo mas usado para la administración de la nicotina, de tal modo que lleva a la pérdida de control en el uso y un consumo continuo a pesar de los problemas que genera.  

La identificación de las bases neuronales de la adicción constituye la puerta de entrada a una nueva interpretación de las adicciones como entidades clínicas diagnosticables y tratables20.

La característica de toda dependencia es la existencia de una necesidad o compulsión hacia la toma periódica o continuada de esa sustancia. En la base de toda adicción coinciden siempre tres factores: a) la existencia de un producto psico-activo cuyos efectos se consideran merecedores de ser reexperimentados – b) la instauración de un condicionamiento en el que la sustancia actúa como reforzador (la conducta de auto-administración queda condicionada por sus consecuencias y por sus efectos y tiende a perpetuarse) c) la existencia de diversos estímulos que se presentan simultáneamente a la administración de la sustancia y que quedan asociados a ella o a sus efectos.

Las razones principales por las que la gente fuma son sentirse estimulado, alcanzar mayor relajación, disminuir el estado afectivo negativo, aliviar la tensión, la ansiedad y para controlar los síntomas de abstinencia que aparecen cuando no se fuma. Los deseos de consumir, habitualmente se desencadenan por la presencia de estímulos, estos pueden ser externos ejemplo – un cenicero, un encendedor, un anuncio etc, también pueden ser estímulos internos, como es la tristeza, ira, frustración y otros, dichos estímulos generalmente no están relacionados con las propiedades farmacológicas de la sustancia21.

Los estímulos ambientales, la conducta de fumar y el reforzamiento de la nicotina ocurren juntos muchas veces al día, por lo que quedan fuertemente asociados. La presencia del cigarrillo, a veces su olor o un anuncio y otros estímulos generalmente presentes al fumar (una taza de café, amigos fumando) y el ritual de obtenerlo, encender y fumar el cigarrillo, son estímulos que señalizan el fumar, los que a su vez resultan agradables al fumador. De igual modo, al intentar dejar de fumar, estos mismos estímulos aumentan las probabilidades de recaídas al precipitar deseos intensos y urgentes (craiving) de fumar.

La adicción a la nicotina puede adquirirse aún antes de desarrollar el hábito de fumar y ocurre sólo días después de consumir los primeros cigarrillos. El primer síntoma de dependencia puede aparecer de días a semanas de un consumo ocasional, casi siempre antes de desarrollar el hábito de fumar. Progresivamente provoca desarrollo de tolerancia y un patrón de consumo con límites muy estrechos. El ciclo adictivo en el fumador dependiente se da durante las 24 horas del día. Cuando esta adicción avanza, el adicto se hace tan dependiente a ella que puede llegar a fumar un cigarrillo, cada 45 minutos o menos; convirtiéndose en un fumador en cadena o compulsivo.

El uso compulsivo y persistente está mediatizado por la presencia de manifestaciones de abstinencia ante su falta, con sensación de malestar, insomnio, irritabilidad, ansiedad, dificultad en la concentración, aumento del apetito con ganancia de peso y necesidad imperiosa de fumar.  

La neurobiología de la adicción se asocia con un número de cambios en la estructura y funcionamiento del sistema nervioso central, se localiza sobre todo en el sistema meso-córtico-límbico-dopaminérgico22, lugar clave para generar la recompensa no solo para la nicotina sino también para otras drogas como alcohol, cocaína, opiáceos y anfetaminas.

La nicotina actúa en diversas estructuras del sistema nerviosos central, como es el núcleo accumbes, locus ceruleus, locus Níger y el sistema mesolímbico, produciendo la liberación de los neurotransmisores dopamina, péptidos, opiáceos, serotonina, glutamato, ácido gamma aminobutírico (GABA), norepinefrina, vasoprisina, y b-endorfinas, los que son responsables de las sensaciones placenteras de euforia, aumento de la memoria y atención, disminución del apetito, efecto antidepresivo-sedante, sensación de sentirse bien y funcionamiento óptimo durante el tiempo que la recibe.  

Criterios para diagnostico positivo de dependencia

. La sustancia frecuentemente es consumida en cantidades mayores o a lo largo de un período de tiempo más prolongado, que lo que la persona originalmente intentó.

. Deseo persistente, o uno o más intentos fallidos para controlar o disminuir el uso de la sustancia. La mayoría de los fumadores de cigarrillos, han tratado, sin éxito, de dejar de fumar en el pasado.

. Gran cantidad de tiempo consumida en actividades necesarias para obtener la sustancia, consumirla o recuperarse de sus efectos. Los fumadores pasan considerable cantidad de tiempo y esfuerzo cada día en actividades relacionadas con el tabaco: asegurando la disponibilidad de cigarrillos, desviándose para comprarlos, limpiando luego de fumar y el tiempo para el consumo mismo del cigarrillos.

. Intoxicación frecuente o síntomas de abstinencia, justo cuando se espera que la persona cumpla con alguna labor importante en sus obligaciones en el trabajo, escuela u hogar, o cuando el uso de la sustancia es físicamente peligroso.

. reducción o evitación a la participación en actividades sociales, ocupacionales o recreativas a causa del uso de la sustancia. Cada vez menos personas, lugares de esparcimiento social y lugares de trabajo toleran el consumo de cigarrillos. De esta manera los fumadores frecuentemente limitan sus actividades sociales, de acuerdo a donde pueden y no pueden fumar.

. Uso continuado de la sustancia a pesar del conocimiento de tener un problema recurrente o persistente, social, psicológico o físico, que es causado o exacerbado por el uso del cigarrillo.

. Marcada tolerancia: la necesidad de incrementar marcadamente la cantidad de sustancia consumida con el objeto de obtener intoxicación o el efecto deseado, o un efecto marcadamente disminuido con el uso continuo de la misma cantidad de sustancia.

. Síntomas de abstinencia característicos. Algunos o todos los siguientes síntomas son frecuentemente encontrados durante la abstinencia de nicotina. Dificultad para concentrarse, incremento del apetito o hambre, deseos por consumir tabaco, disturbios gastrointestinales, disturbios del sueño, intolerancia al stress, intranquilidad, nerviosismo, somnolencia, fatiga, depresión, irritabilidad, impaciencia, ansiedad, cefaleas y tensión.  

. La sustancia es frecuentemente consumida para aliviar o evitar síntomas de abstinencia. El fumador adicto busca un nivel confortable de nicotina en sangre, e inconscientemente mantiene ese nivel mediante el consumo de tabaco.  

. Las drogas que producen adicción, frecuentemente tienen efectos psicoactivos que son placenteros o euforizantes. La conducta de búsqueda de droga es común. El consumo de estas drogas frecuentemente lleva a tolerancia y por lo tanto, se necesita una cantidad cada vez mayor para producir el efecto deseado.  

. La dependencia de nicotínica tiene características conductuales y físicas, muy similares a las dependencias de otro tipo de drogas; es un desorden progresivo, crónico, con tendencia a la recaída; y es un importante factor que contribuye a la mortalidad entre personas también adictas a otras drogas.

. Dependencia psicológica - Se trata de aquel vinculo con una droga caracterizado por el deseo apremiante de experimentar sus efectos, ya sea porque favorece experiencias positivas [relajación, sensación de fuerza, inhibición del cansancio y sueño, pérdida de apetito, etc. ], o porque le permite rehuir reacciones negativas (aburrimiento, timidez, sensación de incapacidad, etc. ).

Tabaquismo en los jóvenes

La niñez y la adolescencia son periodos de máxima importancia para el desarrollo y maduración del ser humano, se caracteriza por tratar de independizarse de los padres y demás adultos, estrechar la amistad con otros jóvenes y experimentar con muchas ideas, productos y estilos de vida. A veces entraña asumir mayores riesgos, adoptar decisiones, aceptar soluciones de compromiso y aprovechar oportunidades que podrían conducir a resultados inciertos.  

En esta etapa es cuando se adquieren hábitos que condicionan el resto de la existencia, tal como ocurre con el hábito de fumar23. Una mirada atenta referida a cuáles son los factores que inciden en la iniciación de la conducta fumadora en los jóvenes, permite reconocer un conjunto de determinantes que comprenden sobre todo las influencias sociales y del entorno, variables cognitivas previas a la conducta y algunos factores sociodemográficos.
Se señalan algunos factores que determinan el inicio del consumo entre los jóvenes, entre ellas la imitación de conductas de aceptación social y las exigencias del grupo de pertenencia en la adolescencia. Un elemento importante es el modelo de comportamiento familiar24, en particular la influencia de padres, hermanos y abuelos. La asociación con estímulos externos, como el consumo de café, alcohol, actividades sociales, fiestas, reuniones y otros estímulos internos asociados a creencias o rituales.

Estudios realizados por la OMS informa que el continente con mayor porcentaje de adolescentes que fuman es Europa y en segundo lugar el continente americano, estudios realizados en países latinoamericanos indican que las tres cuartas partes de los fumadores se inician en la adolescencia, principalmente desde los 14 a 17 años y el sesenta por ciento de ellos se convertirán en fumadores diarios hasta la edad adulta. Un 37 por ciento de los adolescentes españoles son fumadores habituales, el 21 por ciento de los niños entre 10 y 12 años ha probado ya el tabaco, mientras que un 24 por ciento son fumadores habituales.

La protección de los adolescentes es un objetivo prioritario y suscita el mayor consenso social. Debe tomar en cuenta la participación de la juventud y las organizaciones juveniles en los programas de reducción de la demanda destinados a los jóvenes, los cuales deben estar dirigidos a grupos concretos de jóvenes, particularmente los más vulnerables, y su contenido debe responder directamente a sus intereses e inquietudes25.  

Las entidades oficiales y las organizaciones no gubernamentales, en particular las organizaciones juveniles, deberían cooperar para la ejecución de programas de reducción de la demanda de drogas ilícitas, tabaco y alcohol. El aumento de las oportunidades de empleo remunerado y de las actividades de carácter recreativo que ofrecen ocasión de desarrollar toda una serie de aptitudes es importante para ayudar a los jóvenes a resistir a las drogas.  

Las organizaciones deben diseñar y llevar a cabo programas educativos y prestar asesoramiento individual a fin de fomentar la integración de los jóvenes en la comunidad, desarrollar estilos de vida sanos y hacer que los jóvenes tomen conciencia de las repercusiones perjudiciales de las drogas.  

Tabaquismo en los jóvenes

· Entre 80. 000 y 100. 000 jóvenes de todo el mundo se convierten en adictos al tabaco cada día. Aproximadamente uno de cada tres jóvenes de la Unión Europea fuman con regularidad.

· Cuatro de cada cinco fumadores empezaron a fumar antes de los 18 años.  

· Los hijos de padres fumadores tienen más probabilidades de convertirse también en adictos al tabaco.  

· Los jóvenes fumadores tienen una capacidad pulmonar disminuida y una mayor incidencia de infecciones respiratorias.  

· Datos de la Organización Mundial de la Salud muestran que la proporción de jóvenes fumadores está creciendo en todos los Estados Miembros de la Unión Europea.

Tabaquismo en la mujer

Durante el siglo XIX y principios del XX, la sociedad no aceptaba que la mujer fumase, sin embargo a partir de los años 70 del siglo XX, se produce un aumento espectacular del consumo de tabaco entre las mujeres26, sobre todo en las de clase media-alta, lo que coincide con importantes cambios sociales, como la forma más atrevida de vestir, el derecho al voto y su incorporación al mundo laboral.  

Los países donde éstas comenzaron a fumar son EE. UU. , Canadá, Reino Unido, Dinamarca y Nueva Zelanda. En la actualidad el incremento de la prevalencia de mujeres fumadoras de tabaco va en paralelo con la expansión del desempeño profesional y la creciente independencia del género femenino.  

En la actualidad existen aproximadamente 23 millones de mujeres adultas fumadoras y al menos 1, 5 millones de adolescentes que están comenzando a fumar27.

La industria del tabaco focaliza su atención con preferencia en la población femenina joven, como mercado que asegura su futuro y le reporta grandes beneficios económicos; para ello hace uso de las propagandas televisivas, revistas femeninas y lugares más frecuentados por mujeres. La introducción en el mercado de los denominados cigarrillos Light de bajo contenido de nicotina y alquitrán ha sido un gran acierto publicitario para las tabacaleras y un gran engaño para sus consumidoras, puesto que muchas mujeres optaron por consumirlos, con la creencia errónea que afectaría menos su salud.

El futuro del tabaquismo femenino no es nada alentador y aunque todavía no ha transcurrido tiempo suficiente para que aparezcan en la salud de la mujer todas las nefastas consecuencias del consumo de tabaco, ya se vislumbran los primeros efectos. En la actualidad la OMS reconoce que las tres causas de muerte de mujeres relacionadas con el tabaquismo son el cáncer de pulmón, las enfermedades cardíacas y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica28.  

Desde 1950, las muertes de mujeres provocadas por el cáncer de pulmón han aumentado más del 600% y desde 1987 es reconocido internacionalmente que el cáncer de pulmón supera al de mama como la causa principal de muertes por cáncer en mujeres29.  

Múltiples estudios se han publicado sobre la posible relación entre la exposición prenatal, tanto al tabaquismo pasivo como al tabaquismo activo de la madre y la exposición postnatal al humo del tabaco, con aumento de la incidencia del cáncer en la infancia (especialmente los tumores cerebrales y algunas formas de leucemia y linfomas).  

Durante el embarazo muchas mujeres encuentran una motivación para dejar de fumar, aunque, sólo el 20% lo abandonan durante el embarazo y el 60% de ellas recae tras el parto.  

Las mujeres que fuman durante el embarazo, no solo incrementan su propio riesgo, con una incidencia mayor de placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta y parto prematuro, sino que además ponen el peligro al producto, con estas complicaciones30. Tendencia al parto prematuro, malformaciones, nacimiento de bebés muertos, bajo peso al nacer y síndrome de muerte súbita del lactante.  

El papel fisiopatológico prenatal es que la nicotina cruza las membranas placentarias fácilmente y se encuentra en el suero del cordón umbilical en concentraciones que exceden a las del suero materno. La nicotina compromete el flujo sanguíneo útero-placentario, lo que origina un retraso en el crecimiento intrauterino que involucra el desarrollo normal del cerebro.  

¿Por qué los fumadores necesitan ayuda para dejar de fumar? 

Casi todos los fumadores fracasan varias veces cuando tratan de abandonar el hábito por su propia cuenta. La base fisiológica para superar la adicción al tabaco incluye la necesidad adquirida de la nicotina. En realidad, una proporción más alta de personas que prueban los productos de tabaco llegan a usarlos por dependencia31, en comparación con los que experimentan con el alcohol y otras drogas.  

Existen los fumadores que pueden dejar simultánea y radicalmente el consumo del tabaco y la nicotina; otros que pueden dejar de fumar, pero a los que hay que brindarles apoyo a más largo plazo, pueden necesitar orientación o tratamiento farmacéutico durante un período más largo de lo normal; también encontramos los fumadores que actualmente son incapaces o renuentes a dejar el hábito, pero están interesados en reducir el consumo de tabaco y se les debe alentar a que lo hagan y un cuarto grupo integrado por los fumadores que necesitan o desean permanentemente la nicotina.

Beneficios de dejar de fumar

Dejar de fumar es la decisión más saludable que un fumador puede tomar en su vida. La mejoría se empieza a sentir nada más abandonar el tabaco y va aumentando gradualmente. Una vez que lo ha logrado estas personas se sientan más fuertes, pues han sido capaces de controlar su adicción, y les proporciona una nueva sensación de libertad.

Cuando la persona deja de fumar supone una reducción considerable de los gastos diarios. Por si esto fuera poco, experimenta a las pocas semanas una mejoría en sus sentidos del gusto y del olfato, los olores y sabores regresan en todo su esplendor y el antiguo fumador puede volver a disfrutar de las comidas, perfumes y aromas naturales.

Tratamiento de la adicción a nicotina

Para tratar eficazmente el tabaquismo, este debe ser considerado un trastorno adictivo, de lo contrario disminuye notablemente las tasas de cesación del tabaquismo a medio-largo plazo. La eficacia de un tratamiento depende fundamentalmente de las herramientas psicológicas empleadas32.

El tratamiento es un proceso, que consiste en una serie de intervenciones estructuradas, dirigidas a apoyar y promover la recuperación de la persona hacia una mejor calidad de vida.

Cada persona es un ser diferente y tiene necesidades distintas. Por esto cada tratamiento debe ser planeado tomando en cuenta estas diferencias y los recursos disponibles para cada caso. Existen una serie de terapias no tradicionales que pueden ser utilizadas como estrategias de intervención clínica, en los casos que lo ameriten33. El concepto de autoayuda es fundamental para una evolución sostenida de la recuperación. Se debe considerar revisar estas ideas y ofrecerlas como formas de reforzar la responsabilidad personal.

El tratamiento de la intoxicación aguda y del síndrome de abstinencia es un procedimiento médico bien definido y necesario para lograr intervenir de manera eficaz y segura.

Los coadyuvantes farmacológicos para el síndrome de abstinencia de nicotina caen en cuatro categorías de medicación34: terapia de reemplazo de nicotina, lo cual involucra proveer de mantenimiento de nicotina mediante una manera menos peligrosa de dosificación y una forma más manejable de la droga; terapia de bloqueo, involucra una medicación antagonista que bloquea los efectos de la nicotina; terapia de disuasión, reduce los efectos aversivos disparados por el consumo de tabaco; terapia sintomática o no específica, que intenta aliviar el deseo por consumir y los síntomas de abstinencia de nicotina.

En la terapia de reemplazo de nicotina se utilizan sustancias, que aportan nicotina al organismo, alcanzando niveles similares a los que el organismo está acostumbrado, disminuyendo la probabilidad de síntomas de abstinencia y el número de compulsiones por fumar35. Esto permite, a su vez, que la persona pueda trabajar en mejores condiciones la modificación conductual, que es el otro pilar esencial del tratamiento. Si bien todas las personas que fuman pueden beneficiarse de la sustitución nicotínica, son fundamentalmente aquellos que tienen un mayor componente de dependencia nicotínica los que más se benefician.

Entre los sustitutos no nicotínicos, se recomienda el uso del bupropión y otros fármacos antidepresivos. Para algunos fumadores, el cigarrillo sirve manifiestamente como agente antidepresor, incluso dejar de fumar precipita o agrava un estado depresivo. Este vínculo entre el tabaco y la depresión ha motivado a numerosos científicos e investigadores a someter a un test la utilización de antidepresivos para la ayuda a dejar de fumar.  
Entre estos antidepresivos mas utilizados en esta terapia se encuentran la fluoxetina, la nortriptilina y el bupropión36, del cual se ha constatado que a dosis relativamente bajas, puede atenuar los deseos de fumar.  

El bupropión y el clorhidrato de fluoxetina actuarían en los mismos centros nerviosos donde actúa la nicotina y promovería cambios neuroquímicos similares. Esta acción farmacológica, permite reducir los síntomas de abstinencia y las compulsiones por fumar. La asociación del tratamiento farmacológico, con estrategias de modificación comportamental de tipo cognitivo-conductual, aumenta notoriamente las posibilidades de éxito en la cesación.  
Los programas de cesación de tabaco tradicionalmente han manejado los aspectos psicológicos y conductuales del consumo de cigarrillos. El tratamiento conductual, cognitivo, psicodinámico y de apoyo grupal continuaran cumpliendo un papel primario en el éxito de la abstinencia de nicotina.

El único modo de erradicar la epidemia de tabaquismo –y sus consecuencias en los fumadores y en los no fumadores– es insistir en las medidas para controlar el consumo de tabaco y prevenirlo, entre ellas acciones educativas, clínicas, reglamentarias, económicas y globales. Cabe destacar la prohibición del consumo de tabaco en lugares públicos, la prohibición real de la publicidad directa e indirecta del tabaco, la reducción de su cultivo o el incremento de las políticas de precios.

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