Tras la psicosis

TRAS LA PSICOSIS
Carmen Maura Carrillo De Albornoz Calahorro, Margarita Guerrero Jiménez, Braulio Girela
Serrano.
mamenmilan@hotmail. com

INTRODUCCIÓN
La depresión post psicótica (PPD) es un fenómeno clínico importante, frecuente y por su
complejidad polémico en su catalogación nosológica y etiopatogénica. Sin embargo existen
muchas dificultades a la hora de concretar y consensuar su frecuencia exacta, implicaciones
pronosticas y etiología. Esto último es debido a que existen unos límites clínicos difíciles de
definir dado que se trata de una entidad heterogénea con diferentes subtipos diagnósticos
habiendo sido catalogada con términos como reacción vivencial, trastorno adaptativo con
ánimo depresivo, secundaria a la yatrogenicidad de los antipsicóticos, como "depresión
acinética", "afanisis", trastorno depresivo comórbido. . .

En definitiva, se ha utilizado indistintamente para denominar a cualquier sintomatología de tipo depresivo que apareciese a
lo largo de la vida del paciente con psicosis, sin tener en cuenta la etiología del proceso y
creando enormes confusiones.

UNA BREVE RESEÑA HISTÓRICA
Fue Bleuer quien defendió por primera vez que los problemas afectivos formaban parte del
núcleo de la esquizofrenia, mientras que los síntomas en los que siempre nos habíamos
centrado como las alucinaciones y los delirios eran meramente accesorios y comunes a otros
trastornos psicóticos (Bleuer, 1950). Aunque previamente otro autor, Mayer-Bross en 1920 ya
había hecho referencia a los mismos al describir "el rechazo futuro y la desesperanza como
una forma de reaccionar después de una experiencia psicótica" (1). Un años después Issler,
(1951) presentó una descripción del síndrome como "una fase de mutismo clínico relativo"
después de la fase aguda de la esquizofrenia.
Esta visión dio paso a la familiar distinción entre "psicosis afectivas" y "no afectivas" (Jaspers
1963) y al momento en que las psicosis y las emociones parecieron divorciarse dando paso a
numerosos estudios acerca de síntomas productivos, negativos, habilidades sociales, estudios
sobre el insight y ensayos clínicos muy rigurosos con la finalidad de conocer las formas de la
enfermedad y los procesos de mejora mediante terapias combinadas.
Posteriormente, en 1966, Semrad propuso una explicación dinámica acerca de las implicaciones del periodo post-psicótico en el que sugerían que en esta etapa el paciente progresa hacia fuera de su posición de regresión narcisista con un uso importante de la
negación, la proyección y la distorsión funcionando más como un paciente deprimido.
Sin embargo es en las últimas dos décadas cuando los expertos en la materia han empezado a
reubicar la importancia del plano afectivo como parte de la enfermedad y de los procesos de
recuperación de los pacientes con psicosis. Se ha empezado a tratar el plano afectivo bajo la
denominación de comorbilidad referida a la depresión, los sentimientos de desesperanza, la
ideación suicida, la ansiedad social y los síntomas post-traumáticos. En estos últimos años
algunos autores, dando continuidad a lo expuesto por Jaspers, han señalado que la disfunción
emocional, en tanto que aspecto nuclear, evolucionaría con la misma sensibilidad y rapidez
que el resto de los síntomas durante la fase prodrómica e inicial de la esquizofrenia (Harrison
et al. , 2001).
Esta evolución pendular en su patogénesis, nos dice que el fenómeno en sí es complejo, así
como lo son también las vías de explicación de la caracterización de los problemas emocionales
que aparecen en la psicosis. Por ello, la dificultad para comprender como se genera da lugar a
dudas a la hora de considerar a la depresión post-psicótica como una entidad propia, como
parte de un proceso o un cuadro que se puede presentar como de manera comórbida a la
psicosis (Jackson & Iqbal, 2000; Lewis et al. , 2002).

OBJETIVO
El objetivo de esta ponencia es revisar la escasa bibliografía publicada acerca del tema y
defender la importancia del mismo ya sea de forma comórbida o como una entidad propia
dado que se ha estimado que la prevalencia general de depresión en pacientes con
esquizofrenia varía desde el 22 al 75 % (1, 2) dependiendo de los criterios utilizados y de la
cronicidad de los pacientes utilizados en la muestra unido a que se ha visto que el trastorno
emocional, además del malestar que produce en las personas que lo padecen, tiene un
impacto clínico sobre la evolución de la enfermedad, ya que incrementa la probabilidad de
recaídas (Linzsen, Dingemans, & Lenior, 1994).
Para ello se han realizado dos búsquedas paralelas en Pubmed sobre el término llevadas a
cabo por dos investigadores diferentes. Se revisaron todos los artículos que habían sido
publicados desde el inicio de los registros en pubmed hasta julio de 2016.
Los MESH utilizados fueron los siguientes: "post" "psich*" "depr".
Se compararon los artículos obtenidos entre los dos investigadores obteniendo resultados
similares y se completó con algunas referencias encontradas en los artículos más relevantes y
que no habían sido incluidas con los términos utilizados.
La búsqueda en Pubmed dio como resultado 60 artículos, de los cuales solo 42 tenían que ver
con el tema a tratar. De los 42 se eliminaron 8 por estar escritos en francés, ruso y rumano.
Tan solo 17 de los 42 se habían publicado después del año 2000.

Según la bibliografía publicada sobre el tema, dividiremos los resultados encontrados en:
investigación sobre la entidad diagnóstica (definición, connotaciones en PEP, esquizofrenia. . . ),
riesgo de suicidio, y tratamiento.

DEPRESIÓN POST-PSICÓTICA
En primer lugar, encontramos tres tipos de síntomas depresivos en las psicosis que se pueden
entender hoy en día como no afectivas según la clasificación de Jaspers.
Por un lado estarían aquellos síntomas depresivos que se definieron como nucleares por
Bleuler y que comenzarían mientras se va gestando el delirio. En segundo lugar, los síntomas
depresivos y depresión mayor a lo largo de la enfermedad en pacientes con psicosis. Por
último, el tema que nos trae a debate, los síntomas depresivos que aparecen tras la psicosis y
que darían nombre a la entidad de "depresión diferenciales iremos dilucidando a lo largo de post-psicótica" cuyas características la siguiente revisión y resumiremos

posteriormente en una tabla (tabla x).
Definición del término
Incluso entre los distintos sistemas de clasificación de nosología psiquiátrica existen
discordancias y falta de consenso a la hora de definir los criterios de depresión post-psicótica
por falta de acuerdo entre los autores que han investigado este síndrome y quedando por
tanto aún en pañales la definición de la sintomatología depresiva que aparece tras un episodio
agudo de psicosis en un trastorno psicótico de tipo esquizofrénico.
Estudios de Revisión
1. Según las primeras investigaciones de McGlashan sobre el término, publicadas en 1976 (1),
el síndrome post psicótico comienza cuando el sujeto se está recuperando de la sintomatología
psicótica manifestándose como un cuadro de indiferencia, perdida de interés, anergia
importante, quejas de cansancio, hipersomnia, dificultades en la

concentración, lentitud de movimientos, hipomimia facial, pobreza del lenguaje, aislamiento social y cuando la conciencia
de enfermedad y sus connotaciones es elevada, en muchas ocasiones se une desesperanza y
sentimientos de fracaso e inutilidad. En la primera revisión que se hace al respecto ya
mencionan el concepto de conciencia de enfermedad y sus connotaciones como una
característica de los individuos con DPP, concepto que se irá repitiendo y desarrollando a lo
largo de este artículo. Según la clínica mencionada, McGlashan ya apuntaba la dificultad en
discernir lo depresivo primario de lo yatrógeno farmacogenético, lo reactivo situacional y el
deterioro y sintomatología negativa propia de la enfermedad, siempre teniendo en cuenta que
previamente se haya descartado dos patologías: trastorno bipolar, trastorno esquizoafectivo y
episodio depresivo con síntomas psicóticos.
En dicho estudio, destacan un mayor componente neurasténico y esquizoide como características diferenciales con respecto a otros tipos de depresión y destacan por primera vez que se trata de un área relativamente descuidada a pesar del riesgo de suicidio y el
sufrimiento prolongado que confiere.
2. En una segunda revisión sobre el término llevada a cabo por Becker en 1988, el autor
destaca que la falta de unos criterios diagnósticos testados ha dado lugar a una mala
interpretación de su relativamente alta frecuencia y su asociación con unos característicos
pobres resultados como el deterioro del funcionamiento psicosocial, exacerbación de la
sintomatología, y el suicidio. Incide en la importancia del diagnóstico diferencial, incluso
descartando la depresión acinética, en parte debido a que el concepto de la depresión
esquizofrénica como pospsicótica no es apoyada por la evidencia. Según el autor, el manejo
clínico debe abordar ese aumento de los factores de riesgo como la recaída y el suicidio, pero
la evidencia indicaba que la depresión secundaria en la esquizofrenia no respondía a la
medicación antidepresiva (3).
3. La CIE-10 en 1992 la incluye como F20. 4 DEPRESIONES POSTESQUIZOFRENICAS.
La definición exige que el paciente deba cumplir los criterios generales para esquizofrenia
durante los 12 meses anteriores, y exhibir todavía persistencia de alucinaciones, trastornos del
pensamiento o síntomas negativos que no sean debidos a la depresión o la medicación
neuroléptica. Estos criterios incluyen muchos de los contenidos de los supuestos teóricos
descritos en la introducción. A pesar de que se entiende que la PPD sucede tras la remisión de
un episodio agudo de psicosis y en muchas ocasiones parecen ser pródromo de una recaída
psicótica según algunos autores, sin embargo, en los sistemas actuales no se les dota de
especificidad ni de un valor predictivo (4). Para distinguir PPD de síntomas negativos
prominentes como la apatía, anhedonia, y asocialidad, se utilizan el criterio A1 de la depresión
mayor (el humor deprimido) y simplemente el A2 (pérdida de interés). Debido a que la PPD no
es parte de la nomenclatura habitual del DSM- IV, las personas que presentan este síndrome
deben recibir el diagnóstico de esquizofrenia y el de trastorno depresivo no especificado.
4. Anteriormente tan solo se encontraba una referencia a dicho trastorno en los Criterios
Diagnósticos de Investigación (RDC) de Spitzer, Endicott y Robins (1975). No es hasta 1994
cuando en la clasificación DSM-IV y DSM-IV-R se le asigna el diagnostico de "Trastorno
depresivo no especificado", sin embargo, a pesar de no aceptar como término el de "Depresión
post-psicótica" como parte de su clasificación nosológica, sí que lo incluyen en su Apéndice B
como propuesta de investigación. A pesar de ello, el término tampoco ha sido incluido en la
recientemente publicada DSM-V y poco se ha publicado acerca de las mencionadas
investigaciones propuestas en el DSM-IV (5).
5. Después de que la CIE definiese el concepto de Depresiones Post-esquizofrénicas, se
publican pocas revisiones más sobre el término. En 2002 Kohler et al, define la depresión post
psicótica como un síndrome de estado de ánimo deprimido, que cumple con los criterios para
la depresión mayor, en el marco de la esquizofrenia residual. Chintalapudi et al. [6] encontró
que los pacientes PPD presentaban mayor gravedad de la enfermedad durante la fase

psicótica. Realiza una revisión sobre la literatura publicada con anterioridad concluyendo que
cuando la PPD aparece en el período posterior a la psicosis aguda puede representar la
continuación de la depresión de la fase aguda, mientras PPD después de un período de relativa
estabilidad podría anunciar la reaparición de la psicosis (predictor de recaídas). Además
sugiere la introducción de antipsicóticos atípicos para el tratamiento de primera línea de la
psicosis pueden ser la causa de que hubiese menos estudios al respecto dado que hubiese
disminuido la prevalencia de PPD debido a que los antipsicóticos atípicos serían más eficaces
en el tratamiento de los síntomas depresivos. Señala también la importancia de la detección
temprana y el manejo de la PPD dado que la depresión en la esquizofrenia está asociada con
un gran aumento de la mortalidad por suicidio. Según la revisión realizada por el autor, el
tratamiento de la depresión en la esquizofrenia incluye el tratamiento óptimo de la psicosis, de
preferencia con un antipsicótico atípico, la evaluación continua con respecto a la depresión,
acinesia o acatisia, psicoterapia cognitivo-conductual, y la evaluación de los problemas
médicos detectados o abuso de sustancias (7).
6. Tras la mencionada revisión, no es hasta 2014 cuando Potik publica una nueva actualización
sobre el término desde un punto de vista psicoanalítico. El objetivo de su artículo es presentar
una comprensión psicoanalítica de la depresión pospsicótica y sugerir posibles implicaciones
para los médicos y los profesionales que tratan a pacientes esquizofrénicos en diferentes
etapas del proceso de recuperación. Señala que muchas personas con diagnóstico de
esquizofrenia sienten que se les niega toda esperanza de recuperación (Deegan, 1997) y que
son marcadas con el estigma de la enfermedad mental, se sienten alejados, y sufren
depresión, vacío y falta de sentido de la vida. De nuevo aparece la conciencia de enfermedad,
o como otros psicoanalista han llamado anteriormente "la herida narcisista" que causaría la
psicosis (1966, Semrad). La persona con esquizofrenia puede encarnar la creencia de Kohut en
el "hombre trágico" más que en otras condiciones (Josephs, 1994), pero establece que ciertos
modelos de atención como la observación com-pasión y la comprensión empática, pueden
ayudar en el tratamiento según apunta el autor (8).
Estudios con muestras clínicas:
Varios estudios han demostrados que los síntomas psicóticos que se presentan de forma
aislada también se han asociado con un mayor riesgo de depresión. Los estudios de
fenomenología de alucinaciones auditivas han revelado que entre dos tercios y tres cuartos de
las personas con alucinaciones auditivas estarían por lo menos moderadamente deprimidos y
angustiados por la experiencia psicótica (Chadwick and Birch-wood 1994; Birchwood and
Chadwick 1997; Trower et al. 2004).
Iremos enumerando por orden de publicación, los estudios clínicos que encontramos en la
revisión:
1. En 1980 un estudio llevado a cabo en India con una muestra de 74 pacientes, determinó
que el tener un episodio agudo de psicosis, se asociaba con un mayor riesgo de presentar un

episodio depresivo post-psicótico, además observaron que en los pacientes con el subtipo
hebefrénico era menos frecuente que se presentase PPD (9).
2. A principios de los 90, encontramos un estudio que trata de encontrar diferencias a la
estimulación de TSH y TRH entre pacientes con PPD y pacientes con episodios depresivos
primarios, sin embargo no encontraron diferencias con respecto a factores hormonales ni
tampoco de respuesta a tratamiento antidepresivo (con imipramina) mejor en los que en la
prueba de estimulación presentaban una menor respuesta (10).
3. En 1993, el ya mencionado autor Chintalapudi, en un estudio llevado a cabo en pacientes
con esquizofrenia con y sin PPD reveló que en el grupo de PPD existían mayor carga familiar de
enfermedad, mayor duración de la fase psicótica de la enfermedad, fueron hospitalizados con
más frecuencia y tenían más tristeza, ansiedad y somatizaciones durante la fase de la
enfermedad florida. Aunque los pacientes con PPD tenían un ajuste personal-social premórbido
mejor en comparación con el grupo no PPD, se percibían como carentes de apoyo social y
habían experimentado mayor número de acontecimientos vitales estresante

Posteriormente otros estudios han reportado que al igual que en la depresión unipolar, en la
PPD anomalías en el desarrollo psicosocial podrían conferir una mayor vulnerabilidad a sufrir
PPD (11).
4. En una revisión posterior publicada en el año 2000 (en la que se incluyó el estudió de una
muestra de pacientes con psicosis), los autores diferenciaron un tipo de depresión que puede
seguir el mismo curso que los síntomas positivos (durante la psicosis aguda y la recaída) de
otra que se presentaría de novo durante el seguimiento sin un cambio en los síntomas
positivos (es decir PPD). No encontraron pruebas de que la depresión surgiese inmediatamente
después de la remisión de los síntomas positivos. Del mismo modo, los síntomas negativos se
mantuvieron estables independientemente de que existiese PPD o no (12). Otros estudios
publicados en los años siguientes han encontrado un empeoramiento en el pronóstico y una
peor calidad de vida además de un incremento del riesgo de suicidio en los pacientes con
depresión post psicótica (13) y mayor número de ingresos hospitalarios (14) al igual que ya
ocurría en la revisión de Chintalapudi.
5. El siguiente estudio se publica en 2002 por Carmie L Candido et al. El autor refiere que
existe gran cantidad de evidencia de que los pacientes con esquizofrenia del subtipo paranoide
pueden tener un mayor riesgo de desarrollar depresión (cf. Zigler y Glick, 1984, 1986, 1988) y
pueden estar en mayor riesgo de suicidio (Fenton et al. , 1997; Roy, 1982; Wester- Meyer y
Harrow, 1989) y realiza un estudio con una muestra clínica para aportar evidencia a los
estudios previos. En dicha muestra los pacientes con esquizofrenia paranoide estaban más
deprimidos y más en riesgo de suicidio que los pacientes con esquizofrenia no paranoide, sin
embargo, sus perfiles depresivos y niveles de anhedonia fueron similares. Con estos
resultados, concluye que los pacientes con esquizofrenia, especialmente aquellas con los
rasgos paranoides, se deben evaluar de manera rutinaria y monitorizando los síntomas de

depresión. Además establece que aparte del tratamiento con fármacos, la terapia cognitiva
puede ser considerado una opción viable, en particular para pacientes con esquizofrenia
paranoide (15).
6. Otro estudio de 2006 que diferencia la depresión a lo largo de la vida de los pacientes con
esquizofrenia de la pos psicótica encuentra que los síntomas depresivos son más prominentes
durante la fase psicótica agudo que en la fase de postpsicótica de la esquizofrenia. Se ha
observado que la mayoría de los síntomas depresivos ocurren al mismo tiempo que los
síntomas psicóticos agudos, y que se suelen resolver una vez el tratamiento antipsicótico se
implementa (16). Parece que la presencia de síntomas depresivos en la fase aguda de la
enfermedad se asocia con un resultado favorable (17-18). Sin embargo, cuando están
presentes en el curso crónico de la esquizofrenia, los síntomas depresivos parecen ser
indicadores de pronósticos negativos (1, 19, 20, 21). Según los autores estos hallazgos
sugieren que los síntomas depresivos en el episodio psicótico agudo difieren de las que en el
período post - psicótico en términos de su fenomenología, la relación temporal con psicosis, y
la respuesta al tratamiento (22).
7. Los estudios más recientes se centran en las primeras fases de las psicosis. En 2006 un
estudio llevado a cabo en adolescentes con esquizofrenia comparó un grupo en el que
presentaban PPD con otro en el que presentaban depresión mayor (TDM). En comparación con
los adolescentes con TDM, los adolescentes con PPD mostraron menos síntomas somáticos y
conductuales de depresión, pero fue igualmente grave la sintomatología depresiva cognitivo y
afectivo. Sin embargo el riesgo suicida y el comportamiento suicida fue mucho mayor en el
grupo con PPD que además se correlacionó positivamente con un mayor insight. Por tanto,
según estos resultados, ya en los primeros estudios de la psicosis el insight va cobrando
relevancia en la presentación de un episodio depresivo pos psicótico. Los síntomas negativos
de la esquizofrenia podían distinguirse de los síntomas de PPD y había una correlación negativa
entre el embotamiento afectivo y PPD. Los autores concluyen que el patrón de síntomas es
diferente del trastorno depresivo mayor, por lo tanto, no puede ser motivo para modificar el
DSM IV criterios provisionales para esta condición. Añadían finalmente como conclusión que los
adolescentes con esquizofrenia que tienen mayor conciencia de enfermedad, estaban en mayor
riesgo de comportamiento suicida y el desarrollo de PPD (22).
8. A partir de esta fecha, se produce como ya hemos dicho un nuevo incremento en el número
de publicaciones relacionadas con primeros episodios de psicosis (FEP). El estudio de
Oosthuizen proporciona evidencia adicional de que los síntomas depresivos en la fase aguda de
la psicosis son indicadores pronósticos positivos (23, 24, 25, 27). Sin embargo, aunque es
menos clara, los síntomas depresivos en la fase post-psicóticos de la enfermedad parecen
estar asociados con un peor resultado. Parecería que los síntomas depresivos experimentados
durante un episodio experimentados en el psicótico período agudo son fundamentalmente post-psicótico.

El primero diferentes parece ser de aquellos temporalmente

TRAS LA PSICOSIS

relacionados con la propia psicosis y mejorar cuando los síntomas psicóticos se resuelven en
respuesta al tratamiento antipsicótico. Por el contrario, los síntomas depresivos persistentes no
son sensibles a la terapia antipsicótica solo y que pueden requerir intervenciones de
tratamiento adicionales. En este sentido, antipsicóticos de segunda generación parecen ser
más eficaces que los antipsicóticos convencionales (26). Aunque no es eficaz en el tratamiento
de síntomas depresivos en pacientes psicóticos activamente (27), la suplementación
antidepresivo puede ser eficaz (28, 29), así como un estabilizador del estado de ánimo (30). Se
podría argumentar, además, que algunos de los síntomas negativos persistentes pueden de
hecho ser enmascarados los síntomas depresivos. La asociación significativa entre el factor
PANSS-D y el factor PANSS negativa encontrada en su estudio podría explicarse sobre esta
base. Además, el reciente descubrimiento de que los síntomas negativos podrían responder
favorablemente a la suplementación de un antidepresivo apoyaría esta hipótesis (31).
Dentro de los estudios centrados en PEP, resumimos los siguientes hallazgos: El presentar
voces malévolas, el uso de medidas de seguridad y la "subordinación a los perseguidores"
estaban asociados con la depresión y el comportamiento suicida en FEP agudos. Los
sentimientos de pérdida, la vergüenza, el mantenimiento de síntomas positivos aunque a un
bajo nivel y una mayor duración de la psicosis no tratada se asociaron con presentar depresión
post-psicótica (32). La soledad y el aislamiento social, se han asociado también con depresión
tras un FEP (33). Otro estudio publicado en el mismo año, determina que factores como la
raza negra, a pesar de tener una mayor incidencia de FEP y peores resultados clínicos,
presentan menor sentimiento de pérdida y vergüenza tras un FEP y por tanto menor riesgo de
PPD apuntando una posible relación con los modelos alternativos de creencias en salud y las
fuertes relaciones entre pacientes y cuidadores (34).
En otro estudio llevado a cabo en 2013 señalan la importancia de evaluar la "vergüenza" como
constructo tras un episodio psicótico. Tras evaluar a 50 individuos con psicosis, vieron que la
vergüenza se asociaba a mayores tasas de experiencia traumática de la psicosis y depresión
en la muestra evaluada (35).

EL riesgo DE suicidio ASOCIADO
La mayor parte de los estudios revisados coinciden en reportar un incremento en el riesgo de
suicidio en pacientes con DPP (7, 13, 15, 22, 32).
Las investigaciones indican que al menos 5-13% de los pacientes esquizofrénicos mueren por
suicidio, y es probable que el extremo superior del rango sea la estimación más precisa.
1. Un reciente artículo de 2014 revisa los factores de riesgo de suicidio en pacientes con
esquizofrenia, los resultados de su estudio indican que el riesgo de suicidio en la esquizofrenia
está relacionado principalmente con síntomas afectivos, historia de un intento de suicidio y el
número de ingresos psiquiátricos. Otros factores de riesgo identificados son la edad más joven, la cercanía al inicio de la enfermedad, la edad avanzada al inicio de la enfermedad, el sexo
masculino, el abuso de sustancias y el período durante o después del alta psiquiátrica (36).
2. Un estudio previo de 2008 con una muestra de pacientes con esquizofrenia determinó que
entre otros factores el ser joven, varón, blanco, soltero y con depresión post-psicótica
incrementaban el riesgo de suicidio además de tener una historia de abuso de sustancias e
intentos de suicidio. Sentimientos de desesperanza, aislamiento social, la conciencia de la
enfermedad y la hospitalización también se relacionaron con el riesgo de suicidio. De nuevo el
concepto de conciencia de enfermedad vuelve a aparecer pero esta vez relacionado con el
suicidio. El deterioro de la salud con un alto nivel de funcionamiento premórbido, la pérdida o
el rechazo reciente, el apoyo externo limitado, el estrés familiar o la inestabilidad son otras
características que han sido reportados en pacientes esquizofrénicos que se suicidan. Según
los autores, los antipsicóticos atípicos, especialmente clozapina, han surgido como una
herramienta importante en el arsenal terapéutico. Intervención psicosocial y la psicoterapia
pueden desempeñar un papel importante en la gestión del riesgo de suicidio, sobre todo si
estas intervenciones ayudan a la cara del paciente dificultades cotidianas, la soledad y los
conflictos dentro de la familia (37).
3. El primer estudio encontrado en la bibliografía que se centra en el riesgo de suicidio de
pacientes con depresión post-psicótica es el de Shuwal y Siris en 1994. Los resultados de su
estudio en una muestra clínica de pacientes con esquizofrenia la presencia de psicosis y / o la
ansiedad se asocia con niveles más altos de ideación suicida independientemente del nivel de
la depresión. En los pacientes esquizofrénicos con depresión, la presencia de psicosis activa o
fuerte ansiedad debe alertar al clínico sobre la posibilidad de ideación suicida e indicar una
evaluación más a fondo del potencial riesgo suicida. Esto es importante a tener en cuenta
debido a la naturaleza de la psicosis que a menudo puede acarrear sentimientos autodestructivos que pueden acompañar a tales síntomas (38).
El estudio más reciente, data de 2015 y relaciona riesgo de suicidio, insight en pacientes con
esquizofrenia. En éste estudio relacionan la sintomatología depresiva en estos pacientes con
un mayor insight y peor percepción de calidad de vida aunque mayor adherencia al
tratamiento. Así los sujetos con pobre insight, tenían percepción subjetiva de mejor calidad de
vida, menos síntomas depresivos, menor adherencia al tratamiento. Los pacientes con
puntuaciones particularmente bajas de depresión tenían tendencia a sobreestimar sus
habilidades cognitivas y su nivel de funcionamiento diario (Durand et al. , 2015).
Esto está en contraste con el "realismo depresivo" que se encuentra en los pacientes leves a
moderadamente deprimidos, (con una mayor insight o conciencia de enfermedad) lo que
refleja una mayor comprensión hacia su enfermedad mental y una más precisa autoevaluación del estado de funcionamiento actual (Aleación y Abramson, 1988; Mohamed et al,
2009; . Moore y Fresco, 2012; Smith et al, 2004) (39).

TRATAMIENTO
Tratamiento psicológico
La mayor parte de los estudios revisados coinciden en recomendar terapias de tipo cognitivo
para el tratamiento de la DPP como coadyuvante al tratamiento farmacológico (7, 15, 37).
En su revisión Carmie L establece que aparte del tratamiento con fármacos, la terapia
cognitiva puede ser considerado una opción viable, en particular para pacientes con
esquizofrenia paranoide (15).
Algunas modalidades de terapias cognitivas como la CBT en la modalidad CRI (Cognitive
Recovery Intervention; CRI) han reducido la experiencia traumática pero no la prevalencia de
depresión post-psicótica en muestras clínicas de PEP. Tampoco ayudaron a mejorar la
autoestima (40, 48, 49).
Tratamiento farmacológico
Según la bibliografía publicada, lo antipsicóticos de segunda generación parecen ser más
eficaces que los antipsicóticos convencionales en el tratamiento de la depresión postpsicótica
(26, 41). Aunque no es eficaz en el tratamiento de síntomas depresivos en pacientes psicóticos
activamente (27), la suplementación de un antidepresivo puede ser eficaz (28, 29), así como
un estabilizador del estado de ánimo (30). antipsicóticos de segunda generación como
clozapina y risperidona han demostrado según algunas investigaciones mayor eficacia que los
de primera en el tratamiento a largo plazo de los trastornos del humor en esquizofrenia (42).
Varios ensayos clínicos abiertos han evaluado la eficacia de los agentes antidepresivos añadido
a antipsicóticos en pacientes con esquizofrenia. Se han producido resultados inconsistentes,
pero han sufrido de límites metodológicos (de corta duración de los estudios, los criterios de
inclusión no homogéneos, métodos de evaluación heterogéneos. . . ).

Los resultados proporcionan evidencia débil para la eficacia de los antidepresivos en pacientes con
esquizofrenia y la depresión. Hoy en día, el único ISRS probado en el tratamiento de la
depresión en pacientes esquizofrénicos es sertralina (43).
Uno de los falsos mitos de la PPD ha sido desmontado por varios de los artículos publicados y
es el de aquellos que estipulaban que la PPD no era otra cosa que sintomatología negativa o
efectos secundarios al tratamiento antipsicótico (44). En uno de esos estudios, Los autores
examinaron la dosis decanoato de flufenazina y los niveles plasmáticos de flufenazina en
comparación con las medidas de la gravedad de la depresión en pacientes esquizofrénicos y
esquizoafectivos. No se encontraron relaciones significativas. Las implicaciones de esta
observación en relación con la noción de que la sintomatología depresiva en estos pacientes es
inducida por neurolépticos es discutida.
Los primero estudios sobre este tema fueron llevados a cabo por Siris quien con varios
estudios clínicos con pacientes esquizofrénicos demostraron que el tratamiento con impramina
en pacientes con atípico (decanoato de flufenacina) era efectivo para evitar la aparición de
depresión postpisótica (45, 46, 47). En dichas investigaciones el autor sugería que las medidas

prácticas a considerar, una vez que se ha establecido la depresión en el período pospsicótica,
incluyen disminución de la medicación antipsicótica para disminuir la probabilidad de síntomas
depresivos inducidos por medicamentos anti-psicótico, la adición de medicación anticolinérgica
para el tratamiento de una posible depresión acinética, la adición de un antidepresivo nueva
generación medicamentos como la paroxetina o sertralina, y, por último, un cambio a un
medicamento antipsicótico atípico. La psicoterapia, en particular, la terapia cognitivoconductual, que recientemente se ha encontrado beneficioso en la mejora, no sólo residual
[64], sino también los síntomas depresivos [65] en la esquizofrenia. Además, la posibilidad de
la enfermedad y el abuso de sustancias médica diagnosticada necesita ser considerado.
Existe un estudio que publica resultados sobre tratamiento con litio en 11 pacientes
diagnosticados con depresión postpsicótica en el que mostraron una disminución significativa
en su sintomatología depresiva durante un ensayo de litio doble ciego sustitución placebo. (30, 50)

INSIGHT
Se ha demostrado la existencia de una correlación importante entre la depresión y el nivel de
insigh en pacientes con psicosis (Amador et al. 1994; Mintz et al. 2003; Ghaemi y Rosenquist,
2004; Smith et al. 2000), el insight también ha sido relacionado con el riesgo de suicidio en
pacientes con esquizofrenia (36). Sin embargo, existen algunas contradicciones por investigar
debido sobre todo al amplio concepto de insight y a todo lo que éste engloba.
Algunos autores afirman que lo que el Insight, que mide el conocimiento de las consecuencias
sociales de la enfermedad, podría llevar al paciente a un estado más depresivo (Amador et
al. 1994) que a su vez haga al paciente propenso a pensar más acerca de los sentimientos de
incapacidad, estar enfermo, la pérdida que conlleva la psicosis (de rol a nivel social, laboral,
familiar. . . ) de una manera más pesimista (Ghaemi y Rosenquist, 2004). En algunos estudios se
ha relacionado con in incremento en los pensamientos suicidas y el riesgo de suicidio (22).
Un punto clave en el tratamiento de estos pacientes es la adherencia a este y han sido
también numerosos los estudios que han relacionado el Insight con la adherencia, por ejemplo,
Horne y Weinman (2002) demostraron que las creencias específicas sobre el tratamiento (en
lugar de la enfermedad) son las que producen mayores efectos sobre la adherencia al mismo,
y que las percepciones de la enfermedad están relacionados con estas creencias de
tratamiento de una manera lógica, sobre todo a las creencias de los pacientes sobre su
necesidad de tratamiento (51).
La presencia de un grado adecuado de Insight se ha asociado con una mejor evolución clínica y
funcional en pacientes con psicosis (Mintz et al. 2003).
Aunque es posible mejorar el Insight reduciendo al mismo tiempo la depresión, como por
ejemplo, ayudando a las personas a hacer frente a la conciencia de la enfermedad y el estigma
a través de intervenciones de psicoeducación individual y familiar (Lysaker, et al, 2006; Brent

et al, 2011), los riesgos y los beneficios de aumentar el Insight siguen siendo complejos y
ofrecer una estrategia terapéutica individualizada presenta retos particulares para el clínico.
Puesto que la desesperanza y la percepción de las consecuencias de la enfermedad parecen
ser los factores más relacionados con la depresión post-psicótica, algunos autores afirman que
sería conveniente un abordaje terapéutico centrado en el modelo de Recuperación (Recovery)
tomando como base sus principios, dando esperanza, facilitando el autocontrol y ayudando al
paciente a tener una identidad positiva todo para que asuma su responsabilidad y el control de
su enfermedad (Shepherd et al. 2008).
Además, es importante reconocer la complejidad del concepto de Insight mismo. Puesto que el
Insight no puede ser tratado como un síntoma aislado pero si como un proceso continuo (Mark
ova y Berrios, 1995; Siris, 2001).

CONCLUSIONES
A pesar de su elevada prevalencia, existe poca investigación acerca del término depresión
post-psicótica.
Según la literatura revisada, se trataría de una entidad que dadas sus características
diferenciales e implicaciones en cuanto al seguimiento, tratamiento y pronóstico, debería en
nuestra opinión ser considerada como un diagnóstico genuino con respecto al resto de
trastornos afectivos. Sin embargo, existe un estancamiento en cuanto al estudio sobre la
misma y el objetivo de incluirla en las nuevas clasificaciones no se ha cumplido con el nuevo
DSM-V. Si bien, existe un repunte de estudios en los últimos diez años centrados en Primeros
Episodios de psicosis que vuelven a orientar el foco hacia la depresión post-psicótica y sus
implicaciones, sobre todo en cuanto al riesgo de suicidio y el papel del insight, factores ambos
determinantes en el pronóstico de la enfermedad y por tanto de suma importancia para los
programas de intervención temprana (32, 33, 34).
Las primeras investigaciones determinan una serie de características clínicas de las PPD que
las diferenciarían del resto de depresiones: mayor componente neurasténico, indiferencia,
perdida de interés, anergia importante, quejas de cansancio, hipersomnia, dificultades en la
concentración, lentitud de movimientos, hipomimia facial, pobreza del lenguaje, aislamiento
social y cuando la conciencia de enfermedad y sus connotaciones es elevada, en muchas
ocasiones se une desesperanza y sentimientos de fracaso e inutilidad (1). Posteriormente, las
revisiones y estudios clínicos realizados han ido añadiendo otras características: mayor riesgo
de suicidio, mayor riesgo en subtipo paranoide y menor en hebefrénico (7, 8) e interpretaciones
como la psicoanalítica en la que la perdida y el duelo en la psicosis podrían estar en el origen
de la depresión post psicótica o bien la herida narcisista que ésta produciría en el paciente.
Además otros estudios han relacionado una menor función cognitiva con un bajo insight y
menos síntomas depresivos (refs).

Existe consenso en afirmar que la DPP incrementa el riesgo de suicidio y también en la
necesidad de monitorizar y tratar la sintomatología depresiva que pueda aparecer tres un
episodio psicótico.
En cuanto al tratamiento, el mecanismo de acción de los antipsicóticos atípicos parece prevenir
la aparición de DPP según los estudios publicados. Además el uso de algunos antidepresivos ha
demostrado eficacia en el tratamiento además de algunos eutimizantes como el litio. La terapia
cognitivo conductual parece ser la que tiene mayor evidencia, al menos en la literatura
publicada en mejorar los síntomas de la PPD aunque los resultados son contradictorios.
El papel del insight, es controvertido. Muchos estudios lo sitúan como determinante en la
aparición de DPP (51). Parece que el mayor insight sobre la enfermedad en sí y sus
consecuencias podría conllevar un mayor riesgo de depresión postpsicótica y riesgo de suicidio,
sin embargo, un mayor insight referido a la conciencia de necesidad de tomar un tratamiento y
la eficacia de éste con la consiguiente sensación de control sobre la enfermedad, y prevención
de recaídas actuarían como factor protector a la hora de presentar recaídas y DPP. Parece que
trabajar con el prisma del modelo de recuperación enfatizando en las creencias sobre
necesidad de tratamiento y control de la enfermedad sería lo recomendable. Ciertos modelos
alternativos de creencias en salud y las fuertes relaciones entre pacientes y cuidadores
actuarían también como factores de protección frente a DPP (34).

IMPLICACIONES CLÍNICAS
Los pacientes, especialmente aquellos que experimentan psicosis de primer episodio, deben
ser monitorizados para la depresión post-psicótico (PPD) / desesperanza / riesgo de suicidio
algunas semanas después del episodio agudo.
Las aspiraciones y las pérdidas percibidas de los pacientes deben ser evaluadas y sometidas a
terapia.
El desarrollo de un sentido de control sobre la psicosis y una atención centrada en el modelo
de recuperación puede evitar la sensación de atrapamiento y posteriores PPD y por tanto
disminuirían el riesgo de suicidio.

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