El papel de la terapia cognitiva contemporánea en el trastorno afectivo bipolar y su tratamiento.

El papel de la terapia cognitiva contemporánea en el trastorno afectivo bipolar y su tratamiento.

(The role of modern cognitive therapy in bipolar disorder and its treatment. )

Iris Luna Montaño.

Médica psiquiatra. Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín. Colombia.

* Docente de psicopatología en la Maestría en psicología Clínica Universidad Católica de Colombia, Bogotá.

 

Resumen

Durante los años ochenta, aparecieron reportes de caso en la literatura científica sugiriendo que la terapia cognitiva asociada a los tratamientos bioquímicos y psicosociales podrían ser utilizados para ayudar a los pacientes con trastorno afectivo bipolar pues les suministraban una serie de herramientas para ayudar a moderar sus reacciones subjetivas frente a los estresores de la vida diaria y les ayudan mejorar la eficacia en la resolución de problemas cotidianos. En este capítulo, intento describir como los aspectos cognoscitivos en el trastorno afectivo bipolar pueden ser áreas particularmente provechosas para el diagnóstico y la intervención clínica. Entender y emplear algunas herramientas cognitivas puede facilitar tanto a pacientes como a clínicos la interrupción de los temidos “ciclos” que de otra forma podrían convertirse en síntomas afectivos extremos empeorando el pronóstico de los pacientes afectados por este trastorno.

Abstract

In the 1990s, research reports appeared in the literature suggesting that Cognitive therapy associated with somatic and other socio-environmental treatment could be used to help bipolar patients by arming them with an array of self-help skills to moderate their subjective reactions to life stress and to build a stronger sense of efficacy in dealing with a wide range of life demands. In this paper, I endeavor to describe how the cognitive issues in bipolar disorder represent particularly fruitful areas for assessment and clinical intervention. Understanding and using these factors can assist patients and clinicians in interrupting the cycles that otherwise might result in extreme affective symptoms and deteriorating course.



Introducción

“Me encuentro gimiendo afligido por una enfermedad del sistema nervioso; el sistema esencial por excelencia para nuestra felicidad, o el que más aflicción produce […] ¡Señor, qué es el hombre! Hoy rebosante de salud, exultante y disfrutando de la existencia; pocos días o talvez horas después, agobiado por el dolor, contando el lento pasar de los momentos prolongados por las repercusiones de la angustia, y sin quien lo conforte. El día sigue a la noche, y la noche llega al terminar el día sólo para maldecirlo con una vida desprovista de placentero equilibrio”

Robert Burns (1) (2)

La angustiosa y fluctuante intensidad del estado afectivo descrita en el párrafo anterior por el atormentado poeta escocés, nos reitera que los cambios en el estado de ánimo constituyen el núcleo central del trastorno afectivo bipolar (TAB) (3)

Este es un trastorno mental severo, recurrente e incapacitante (3), que se caracteriza por episodios de depresión, manía, hipomanía, estados mixtos y períodos de eutimia, siendo estas manifestaciones clínicas diferenciadas y en algunos casos extremas. (4) En el TAB hay períodos de recuperación y recaída. Es, por tanto, un trastorno crónico.

Generalmente este padecimiento está asociado a: comorbilidades médicas, comorbilidades psiquiátricas, morbilidad social y vocacional y presenta un riesgo importante de suicidio (Mortalidad de estos pacientes por suicidio tres veces mas elevada que en la población general) (4) (5)

Aunque hacemos referencia al TAB (en singular), los manuales diagnósticos y estadísticos señalan que estamos frente a un conjunto de afecciones multidimensionales. El DSM IV-TR distingue 4 tipos de TAB: (3)

· trastorno bipolar I: Caracterizado por la presencia de episodios maníacos completos(de diversos grados de severidad) que suelen alternarse con episodios depresivos mayores (6)

· trastorno bipolar II: Se diferencia del TAB I por la ausencia de episodios maníacos y la presencia de episodios hipomaníacos que suelen alternarse con episodios depresivos mayores (7)

· Ciclotimia: forma de trastorno bipolar que involucra un período inicial de inestabilidad “crónica” del estado de ánimo (un año en niños y adolescentes, 2 años en adultos). Durante la mayor parte del tiempo, los pacientes presentan estados de ánimo anómalos, incluyendo síntomas hipomaniacos, pero nunca presentan los criterios completos de manía ó episodio depresivo mayor. (8) (9)

· trastorno bipolar no especificado: Incluye trastornos con características bipolares que no cumplen los criterios para ningún trastorno bipolar específico. (3)

Estos tipos de trastorno afectivo son frecuentes en la población general; así, la tasa de prevalencia del TAB I está en el rango de 0. 4 % a 1. 6%, la prevalencia del TAB II es aproximadamente 0. 5%, para la ciclotimia, una forma mas sutil de trastorno bipolar, los rangos de prevalencia se sitúan entre el 0. 4-1% en población general y en las clínicas de trastornos afectivos la prevalencia varía entre el 3% y el 5%; (3) aunque estudios mas recientes estiman prevalencias más elevadas(10) . La distribución por sexo es similar en hombres y en mujeres. La edad promedio para la aparición del trastorno se sitúa entre 19-28 años (11)

La Organización Mundial de la Salud reportó en 1999 al TAB como la sexta causa principal de discapacidad (años vividos), alrededor del mundo, y en la actualidad permanece entre las 10 principales causas de invalidez. (12) (13) Dicha discapacidad suele estar asociada al abandono del tratamiento por parte de los pacientes.

El TAB se caracteriza por una elevada tasa de recaídas. Las estimaciones actuales sugieren que en promedio un individuo que padece TAB I padecerá de 8 a 12 episodios depresivos mayores y cuatro a ocho episodios maniacos en su vida (14) La recurrencia de los episodios del estado de animo en el TAB se ha asociado, entre otros factores, a eventos vitales, historia de episodios previos, síntomas depresivos, síntomas sicóticos, abuso de sustancias ó historia previa de alcoholismo, relaciones familiares conflictivas y síntomas subsindrómicos (14) Dado que este trastorno se asocia con frecuencia al abuso de sustancias, imprudencia, desinhibición sexual, impulsividad, ausencias laborales; es predecible que el paciente presente conflictos de todo índole y termine siendo estigmatizado por la sociedad.

El TAB hasta la fecha se considera incurable; pero existen tratamientos que disminuyen la morbilidad y mortalidad asociadas.

El objetivo específico del manejo clínico es disminuir la frecuencia, severidad y consecuencias psicosociales de los episodios y restaurar el funcionamiento psicosocial hasta donde sea posible (11)

Aunque la psiquiatría actual cuenta con novedosas opciones farmacológicas para el manejo del trastorno bipolar, la farmacoterapia sola no permite cubrir las necesidades de atención de muchos pacientes bipolares.

Se sabe que incluso con un apropiado tratamiento medicamentoso, un gran número de pacientes bipolares fracasan en conseguir una recuperación completa de sus episodios agudos y manifiestan déficit sintomático y funcional durante el período ínter episódico. (11) Por otra parte algunos factores psicosociales y medio-ambientales pueden relacionarse con una pobre adherencia y abandono del tratamiento por parte de los pacientes, propiciando de igual manera las recaídas, recurrencias y el deterioro del funcionamiento global.

A continuación destaco algunos aspectos que suelen dificultar el abordaje terapéutico del TAB: (15):

1. Irregularidad de los síntomas del trastorno bipolar

2. Curso crónico de la enfermedad

3. Presencia de sintomatología subsindromática entre cada episodio.

4. Presencia de comorbilidad psiquiátrica: abuso de sustancias psicoactivas (16), trastornos de ansiedad, trastorno de déficit de atención, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos de personalidad, trastornos sexuales, trastornos del sueño etc.

5. Presencia de comorbilidad médica: alteraciones respiratorias, obesidad, trastornos metabólicos, trastornos inmunológicos (17), alteraciones endocrinas, infección por HIV.

6. riesgo de conductas suicidas. (5)

7. Morbilidad psicosocial: conflictos interpersonales, dificultades laborales, transición de los roles, disfunciones familiares ó de pareja, perdida de redes de apoyo social, emoción expresada negativa por parte de la familia, distorsiones cognitivas, falta de habilidades sociales, mal manejo del estrés, pérdida de auto-control, estilo de vida desordenado e incumplimiento de rutinas. (18)

La psiquiatría contemporánea conciente de la complejidad y posibles efectos deletéreos del TAB, persigue perfeccionar la calidad de atención de los pacientes bipolares a través de protocolos de tratamiento racionales y comprensivos. Para tal reto clínico, en la actualidad se utilizan tratamientos farmacológicos asociados a tratamientos psicológicos formales y/ o intervenciones psicosociales. (15)

Así, la combinación de las intervenciones psicosociales puntuales, terapias psicológicas bien estructuradas (terapia cognitiva incluida) y los tratamientos de tipo somático (psicofármacos y TECAR), parecen brindar excelentes beneficios a los pacientes que padecen de la enfermedad.

Después de esta breve introducción, pretendo en primer término, mostrar un panorama general de los tratamientos somáticos y psicosociales actualmente vigentes para el TAB y posteriormente enfocarme en algunos puntos relacionados con la terapia cognitiva (TC) y sus aplicaciones en el trastorno bipolar. Dicha perspectiva psicológica podría ofrecer una serie de elementos que ayudan a moderar las reacciones subjetivas de los pacientes frente a los estresores de la vida diaria permitiéndoles mejorar la eficacia en la resolución de problemas cotidianos, adherirse al tratamiento farmacológico y mantener el equilibrio en las diferentes áreas de funcionamiento (social, laboral, psicológica, médica).

Considero que los aspectos cognoscitivos en el trastorno afectivo bipolar pueden ser áreas particularmente provechosas para el diagnóstico y la intervención clínica. Entender y emplear algunas herramientas cognitivas puede facilitar tanto a pacientes como a clínicos la interrupción de los temidos “ciclos” que de otra forma podrían convertirse en síntomas afectivos extremos empeorando el pronóstico de los pacientes afectados por este trastorno.

Aproximaciones terapéuticas actuales del trastorno afectivo bipolar (TAB)

Actualmente, a través de la acumulación del conocimiento acerca de este trastorno (investigación acerca de la herencia, la neuroplasticidad cerebral, el eje hipotálamo hipófisis adrenal, el papel que cumplen los sistemas explícitos e implícitos de la memoria, procesos de “attachment” temprano) se han logrado avances importantes en la neurociencia y se han mejorado las opciones terapéuticas. (11) (19)

La investigación y desarrollo de psicofármacos con una “probada” eficacia en el manejo de los cuadros de manía aguda, episodios de depresión bipolar, los ciclos rápidos, la comorbilidad psiquiátrica y prevención de la recaída en pacientes bipolares, contribuyen decididamente a estabilizar y mejorar el funcionamiento global de quienes padecen esta perturbación. (15) (19) (20) (21)

Tratamientos somáticos

Algunos de los medicamentos actualmente aprobados para el manejo de las diferentes formas de TAB, ya sea en monoterapia o como tratamiento combinado (dependiendo del tipo de afección) son:

· Agentes no bloqueadores de dopamina (Carbonato de litio, Divalproato de sodio, Carbamazepina, Lamotrigina) (20) (22)(15)

· Agentes bloqueadores de dopamina(15) (Olanzapina, ziprasidona, risperidona, haloperidol, quetiapina, Aripiprazol)

· antidepresivos estándar(Bupropion, paroxetina, Venlafaxina) (23) (24) (25)

· Benzodiacepinas (Clonacepam, Lorazepan) (26) (27)

Si bien los psicofármacos desempeñan un papel valioso en el abordaje terapéutico de los pacientes bipolares; la psiquiatría cuenta con otros tratamientos somáticos que vale la pena mencionar:

1. TECAR (terapia electro convulsiva con anestesia y relajación muscular) en el tratamiento de algunos pacientes bipolares escogidos con cuadros de manía aguda ó con depresión bipolar psicótica, intento agudo de suicidio, el síndrome raro de delirium maniaco asociado a hipertermia severa, agitación severa, embarazo, síndrome neuroléptico maligno, catatonia o trastornos médicos generales que impidan el uso de medicamentos estándar. (28) (29)

2. EMT: Tanto la estimulación magnética transcraneal iterativa -izquierda de Alta frecuencia (HFL-TMS) como la derecha de baja frecuencia (LFR-TMS) – se muestra eficaz en el manejo de algunos episodios depresivos bipolares resistentes a las intervenciones con psicofármacos. No es considerado tratamiento de elección, y sus posibles beneficios para el paciente siguen siendo estudiados en la actualidad. (30) (31)

Los tratamientos somáticos no farmacológicos distintos de la TECAR y la EMT, como la privación de sueño y el tratamiento lumínico, no han sido estudiados aún de manera rigurosa. Pero debemos tener en cuenta que la deprivación de sueño y alteración del ciclo circadiano se asocian a la aparición de las crisis maniacas.

Tratamiento psicosocial del TAB

Aunque el tratamiento farmacológico para el TAB se ha perfeccionado y la mayoría de los psiquiatras emplean actualmente normas racionales de farmacoterapia (basados en la evidencia), se observa que hasta el 60% de los pacientes experimentan una recaída en el plazo de los dos años que siguen a un episodio agudo (32) MacQueen y col. indican que entre el 30% a el 60% de pacientes bipolares no puede recuperar el funcionamiento ocupacional y social completamente después de haber padecido los síntomas del trastorno (33). Otros investigadores advierten una disminución del funcionamiento neuropsicológico en pacientes bipolares, aún en los períodos de eutimia (34)
Por otro lado el TAB sigue acarreando el riesgo más alto para el suicidio en el curso de la vida asociado a cualquier trastorno psiquiátrico. (35) Entre el 25% y el 50 % de los individuos con trastorno bipolar hace intentos suicidas (36)

Las tasas elevadas de morbilidad y mortalidad asociadas al TAB enfrentadas a los abrumadores avances en la bioquímica, nos ratifican la necesidad de instaurar otro tipo de tratamientos complementarios. Así, en 1996 el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos (Bethesda), recomendó la investigación y aplicación de técnicas psicoterapéuticas para ser incluidas en los protocolos de manejo del paciente con TAB y esto se ha convertido en un punto obligado de la investigación en el área de los trastornos afectivos (37).

Tratamientos psicológicos formales e intervenciones psicosociales puntuales empleados en el TAB

Hasta hace pocos años, existía cierto consenso acerca de la pertinencia de la terapia de apoyo ó la terapia psicodinámica en el tratamiento de pacientes bipolares ( asociada a los psicofármacos), las investigaciones realizadas para medir la eficacia de dichas intervenciones son especialmente limitados y no muy rigurosos en su diseño (38) (39)

En los últimos 15 años los tratamientos psicológicos formales ó las intervenciones psicosociales para el trastorno bipolar se han ido abriendo camino poco a poco y hoy en día, se consideran elementos imprescindibles para mejorar la vida del paciente en varios importantes aspectos. (15) (11)

Las diversas intervenciones desarrolladas se han dirigido a incrementar la adherencia a las medicaciones, disminuir el número y tiempo de hospitalizaciones, las recaídas y mejorar el funcionamiento psicológico y social del paciente afectado.

Según exposición reciente del profesor Allan Young, en el marco del Congreso de la Asociación Europea de Psiquiatras (EAP) 2004, la prevención de las recaídas durante las fases maníacas o de depresión bipolar es crucial para el tratamiento a largo plazo del trastorno. “Explorar las causas de las recaídas y educar tanto a pacientes como a profesionales para su retraso y prevención, se muestra clave a la hora de proveer de tratamientos de calidad a los pacientes, ya que más del 90% de las personas que han sufrido algún episodio maníaco o depresivo, aunque sólo sea uno, tendrán recaídas a lo largo de su vida” (40)

Recientemente E Vieta y F Colom (41) publicaron una revisión sistemática de los estudios prospectivos que evaluaban la eficacia de las intervenciones psicológicas para el trastorno bipolar. Para tal revisión utilizaron los siguientes recursos: EMBASE, MedLine y PsychLIT y las secciones de referencia de artículos fueron examinadas para otros informes relevantes. Los estudios mostraron beneficios para los pacientes en términos de prevención de recaídas y de reducción de los índices de hospitalización.

La psicoeducación (facilitada en grupos o como parte de una intervención familiar) y la terapia cognitivo conductual también se encontraron eficaces como tratamientos profilácticos para el trastorno bipolar.

Así, las aproximaciones psicológicas, y particularmente la psicoeducación y la terapia cognitivo-conductual, se consideran terapias profilácticas basadas en la evidencia para pacientes bipolares que reciben farmacoterapia; y deberían ser utilizados como adjuntos a la medicación en la medida de lo posible para la prevención del trastorno bipolar. (41) (11) (42)

Los componentes necesarios para un buen tratamiento psicosocial del paciente serían los de psicoeducación individual ó grupal, mejoramiento de la adherencia a la medicación, terapia cognitivo conductual, terapia cognitiva, terapia interpersonal, terapia de pareja o familiar (43)

Es importante anotar que dentro del manejo psiquiátrico, se incluyen importantes intervenciones psicosociales como: psicoterapia de apoyo, psicoterapia orientada al insight o manejo clínico, se orienta a evaluar y tratar los empeoramientos agudos, prevenir la recurrencia, mejorar el funcionamiento entre los episodios y proporcionar asistencia, insight y apoyo continuo para el paciente y la familia (11)

En muchas oportunidades, además de la intervención realizada por el psiquiatra tratante, se hace necesario implementar otro tipo de intervenciones psicosociales en estos pacientes complementando y enriqueciendo el tratamiento psiquiátrico: Mencionaré algunas de las terapias más empleadas en la actualidad: (44)

1. terapia breve de psicoeducación individual
2. terapia de psicoeducación grupal
3. terapia interpersonal de ritmos sociales
4. terapia cognitivo- conductual individual
5. terapia cognitiva
6. terapia centrada en la familia
7. terapia de pareja

Todos los tratamientos psicológicos desde sus posiciones epistemológicas particulares deben enfocarse a: Conseguir una mayor adherencia a la medicación, reducir el número de hospitalizaciones, disminuir la frecuencia de las recaídas, mejorar el funcionamiento familiar, social y ocupacional, para que con todo ello se obtenga un mejor funcionamiento global para el paciente (45) (46)

1. Perry desarrolló una terapia de psicoeducación breve e individual (un promedio de 7 sesiones), que tiene por objeto enseñar al paciente con TAB a identificar los síntomas tempranos de recaída y buscar atención oportuna.

En un estudio randomizado y controlado, cuando se comparó un grupo de pacientes recibiendo esta intervención psicoterapéutica con un grupo de control que recibió un tratamiento sin este componente de psicoeducación, el grupo experimental mostró una dramática disminución de las recaídas maniacas así como un mejoramiento sustancial del funcionamiento social y vocacional (47)

2. Si bien la mayoría de investigaciones se han centrado en la terapia interpersonal, vale la pena mencionar el trabajo de Francesco Colomb y colaboradores en el que se habla de la psicoeducación grupal como un método eficaz para prevenir la recurrencia de la enfermedad en pacientes bipolares tipo I y II que son tratados simultáneamente con medicamentos (48)

 

3. La terapia Interpersonal de ritmos sociales (TIRS) fue desarrollada por Frank y Colaboradores específicamente para el manejo del TAB. (49) Se basa en lo siguiente: (44) Las interrupciones en los ciclos circadianos y la deprivación de sueño han sido implicados como una vía final común que conduce a la manía. (50) La (TIRS), combina intervenciones ambientales con técnicas del comportamiento, (por ejemplo el auto monitoreo) para ayudar a los pacientes bipolares a establecer las irregularidades del ciclo del sueño vigilia y luego les ayuda a establecer y mantener rutinas regulares (comer, hacer ejercicio, dormir, y desempeño de otras actividades de la vida diaria). Cuando esta terapia se combina con farmacoterapia, ha demostrado que ayuda a organizar los horarios y el estilo de vida de los pacientes, reduce los síntomas maniacos y depresivos, e incrementa los días de eutimia. (11) (51) El retiro de la terapia se ha visto asociado a recaídas (52). Aunque se ha señalado que puede reducir los intentos suicidas en los pacientes bipolares de alto riesgo, (53) no se asocia a una recuperación más rápida de los episodios maniacos (50) o depresivos (54)
4. Las terapias cognitiva (TC) y cognitivo- conductual (TCC), han sido aceptadas desde hace tiempo como alternativas efectivas para el manejo de la depresión unipolar.

La (TCC) Actualmente se presenta como una buena alternativa para el manejo (asociado a psicofármacos) de las depresiones bipolares y algunas de sus comorbilidades (trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, trastornos de la conducta alimentaria, etc. ).

Basco y Rush desarrollaron un programa de TCC indicado para pacientes con TAB (55) su finalidad es prevenir las recaídas a través de las estrategias de autocontrol, el entrenamiento en habilidades sociales, la identificación de situaciones de riesgo, el control de impulsos, el análisis de pros y contras, y cambios en el estilo de vida (56) (57)

Según lo expuesto por Michael Otto PhD (58) (59) (Director del programa de terapia cognitiva-conductual en el hospital General de Massachussets y profesor asociado de psicología en la facultad de medicina de Harvard), los estudios de investigación señalan que cuando la (TCC) es adicionada a una psicoterapia estándar para el TAB, los pacientes muestran unos mayores índices de adherencia a la medicación y se reducen ostensiblemente los costos de la hospitalización. (60) También se observaron índices más bajos de depresión, una mejoría significativa del funcionamiento global, (61) menos días de incapacidad por enfermedad, y un mayor período de tiempo para que se presente la recurrencia (62).

Basado en su trabajo con pacientes bipolares, Otto ha trazado 6 “blancos potenciales” para el tratamiento del TAB: (46) 1) adherencia a la medicación, 2) Detección e intervención temprana de los síntomas, 3) manejo del estrés 4) adecuación del estilo de vida, 5) tratamiento de los episodios de depresión bipolar, 6)tratamiento de la comorbilidad.

Los estudios preliminares indican que la (TCC) puede ayudar a disminuir síntomas depresivos, (56) mejorar la evolución a largo plazo, (63) y mejorar la adherencia a los tratamientos (60)

La revisión de Zaretsky del 2003 (64) referente a las intervenciones psicosociales, recomienda la psicoeducación para fortalecer la adherencia a los tratamientos durante los estados tempranos de la enfermedad, y la (TCC)ó la terapia interpersonal de ritmos sociales para resolver los síntomas depresivos residuales

5. Con respecto a la terapia cognitiva (TC): La eficacia y efectividad de la terapia cognitiva se encuentra muy establecida en los cuadros de depresión unipolar. En cuanto a la depresión bipolar, el estudio piloto publicado por J Scott en el 2001 (randomizado y controlado) muestra que la terapia cognitiva realizada por terapeutas experimentados puede ser una herramienta efectiva para mejorar el funcionamiento global del paciente (65) y prevenir sus recaídas (66).

Así mismo se ha evidenciado que la terapia cognitiva enfocada en los “esquemas” reduce dramáticamente la vulnerabilidad a las recaídas a través del cambio de actitudes de los pacientes (67) (68).

En estudios se ha evidenciado que pacientes tratados con terapia cognitiva muestran a largo plazo un mejor funcionamiento social, autocontrol, buen afrontamiento de pródromos de manía y depresión. El modelo cognitivo de adquisición de de habilidades funciona adecuadamente para estos individuos. (14) (11)

6. terapia familiar y terapia de pareja: Un contexto familiar afecta y es afectado por los pacientes con trastorno bipolar. Una vez se presentan las primeras crisis del trastorno las interacciones maritales son complejas, si se está casado o se vive en pareja, y las relaciones familiares se hacen difíciles. En los diferentes estudios realizados, ha sido de gran relevancia, al igual que en la esquizofrenia, estudiar la emoción expresada, (69) especialmente la alta emoción expresada (70), dado que cuando el paciente presenta un episodio bipolar ésta es característica, dado que uno o más miembros de la familia se muestran hostiles, críticos ó con actitudes de sobre-implicación emocional. Además la alta emoción expresada incrementa la probabilidad de recaída (71) Ante la relevancia de esta problemática, se han desarrollado distintas intervenciones orientadas ala pareja o a la familia del paciente bipolar (72)

Actualmente sobresalen las investigaciones del grupo de Clarkin (73) (74) Y el grupo de Miklowitz (71)(75) (76) (77), sobre las cuales hay clara evidencia empírica de su eficacia. Clarkin desarrolló una intervención dirigida a la familia y los pacientes psiquiátricos (hospitalizados bipolares). El tratamiento dura un promedio de nueve sesiones y se centra en ayudar a los pacientes a enfrentar la hospitalización y hacer planes para una vez hayan sido dados de alta. A lo largo del tratamiento el paciente y su familia reciben un entrenamiento para aceptar que el trastorno es real y que es crónico, que es necesario el tratamiento farmacológico y psicológico una vez haya sido dado de alta, identificar estresores que pueden precipitar la recaída, aprender el modo de modificar los patrones familiares disfuncionales y ser capaz de hacer frente a la enfermedad en el futuro. El tratamiento de Miklowikz dura 9 meses y tiene componentes similares (11)

La terapia familiar conjuntamente con la psicofármacoterapia ha demostrado que se asocia con una disminución de las recaídas al ser comparada con tratamientos convencionales, (75) e incrementa la adherencia del paciente a los tratamientos (76) (72)
Otros estudios establecen que tanto la terapia familiar como la terapia de pareja asociada a la psicoeducación, incrementan la capacidad de resolución de problemas, mejoran substancialmente el estilo de comunicación facilitando la adherencia al tratamiento, y mejorando el funcionamiento global (75) (76)(72)

Para resumir: las intervenciones psicosociales, como la (TCC), la terapia cognitiva (TC), la terapia familiar, y la terapia interpersonal de ritmos sociales, puede emplearse asociada a la farmacoterapia para el manejo del TAB y parece ser de gran utilidad en:

· Incrementar la adherencia a los tratamientos
· Manejar los síntomas depresivos
· reconocimiento en forma oportuna de los signos iniciales de un episodio afectivo (manía)
· Disminuyendo la estigmatización
· Mejorando la calidad de vida del paciente. (72)

Después de esta revisión general de las intervenciones psicosociales empleadas en el manejo del TAB, quiero mirar con un mayor detenimiento el papel de la terapia cognitiva en el manejo del TAB.

El rol de la cognición en el tratamiento del trastorno bipolar

"Los hombres no se perturban por las cosas sino por la opinión que tienen de estas"

Epicteto

La terapia cognitiva (TC) es un procedimiento psicoterapéutico activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado empleado desde hace tiempo para manejar diversos trastornos psiquiátricos (depresión, ansiedad, fobias, consumo de sustancias psicoactivas). (78). El modelo cognitivo propone que los trastornos mentales tienen en común distorsiones del pensamiento, que influyen en el estado de ánimo y comportamiento de los pacientes. La evaluación realista y la consiguiente modificación de los pensamientos producen una mejoría de esos estados de ánimo y conducta. La mejoría permanente resulta de la modificación de las creencias disfuncionales subyacentes. (79)

La (TC) Involucra el análisis teórico y razonado de los pensamientos y las estructuras subyacentes sobre ó alrededor de las cuales el individuo estructura el concepto de sí mismo y del mundo que le rodea. (68) Las cogniciones del paciente se basan en actitudes o supuestos (esquemas) desarrollados a partir de experiencias tempranas.

Las técnicas terapéuticas empleadas se sitúan siempre dentro del marco del modelo cognitivo en psicopatología. Todas esas técnicas terapéuticas van encaminadas a identificar y modificar los conceptos distorsionados y los esquemas maladaptativos que subyacen a estas cogniciones.
(79). El paciente aprende a resolver problemas y situaciones que anteriormente había considerado insuperables, mediante la reevaluación y modificación de sus pensamientos, esquemas y autoesquemas. En el TAB, el método cognitivo consiste en generar experiencias de aprendizaje altamente específicas, encaminadas a enseñar al paciente las siguientes habilidades/competencias (78):

1. Control de pensamientos automáticos negativos

2. Identificar relaciones entre cognición, afecto y comportamiento

3. Evaluar las evidencias a favor y en contra de los pensamientos distorsionados (discrepancia informacional)

4. Sustituir estas cogniciones, por interpretaciones más realistas

5. Aprender a modificar las falsas creencias que
predisponen a distorsionar las experiencias (81)

La terapia cognitiva utiliza una gran variedad de estrategias cognitivas, conductuales y experienciales. La terapia cognitiva se diferencia de la terapia del comportamiento por su mayor énfasis sobre procesos mentales del paciente (pensamientos, sentimientos, deseos, aspiraciones, actitudes) y específicamente aquellas estructuras internas del procesamiento de la información asociadas al trastorno bipolar. (81)

Existen evidencias que señalan cómo los factores cognitivos podrían estar involucrados en las recaídas de los pacientes bipolares. Los eventos psicológicos asociados al inicio de la depresión bipolar tienen claras similitudes con los asociados a la depresión unipolar (atribuciones internas de causalidad, pensamientos de “todo ó nada”, sensibilidad a las señales de fracaso y rechazo interpersonal). (82) (83) (84) En contraste con los pacientes con depresión unipolar, los sujetos bipolares son capaces de mostrar cambios de valencia extremos en el contenido de su pensamiento. Por ejemplo, un individuo bipolar puede creer que es un fracaso completo cuando está deprimido y que es el genio más grande cuando está maniaco. (84)

La manía aparece en muchas oportunidades, asociada a acontecimientos vitales negativos tales como el duelo, pero muy a menudo aparece asociada a las alteraciones de los llamados ritmos sociales diarios, la suspensión abrupta de los medicamentos o la imposibilidad de alcanzar determinadas metas (82)

Los terapeutas cognitivos han ganado eficacia al manejar el TAB recalcando a los pacientes la importancia de aprender habilidades para valorar y modificar sus interpretaciones subjetivas acerca de ellos mismos, el mundo y el futuro (tríada cognitiva). Ellos emplean paquetes técnicos para: regular las oleadas emocionales y conductas impulsivas, promover actitudes positivas que reduzcan el riesgo de suicidio, considerar pros y contras de las decisiones vitales importantes con mayor realismo, modificar las falsas percepciones en las interacciones maritales y familiares, reducir el estigma y vergüenza asociada frecuentemente al trastorno bipolar. (83) Los terapeutas siempre tienen en cuenta el ciclo cognitivo-comportamental de los pacientes (ver figura siguiente)

 

En la actualidad es posible emplear el modelo cognitivo de intervención para depresión y manía desarrollado por Beck y sus colaboradores (82) (83) La terapia cognitiva puede ser benéfica para los pacientes con TAB debido a que dicha terapia se fundamenta en un modelo teórico coherente y con suficiente fundamento empírico. Sus aplicaciones logran un acercamiento eficiente al manejo de la patología, propone intervenciones lógicas y limitadas en el tiempo y hace uso de métodos educativos basados en el empirismo colaborativo, la alianza terapéutica y el descubrimiento guiado (65) (66) (67) Con este tipo de intervención el paciente aprende a observar, analizar y modificar sus pensamientos y conductas disfuncionales. Otras ventajas adicionales son: se centra en problemas de “aquí y ahora”; mejora la auto-estima y la auto-imagen del paciente; reduce comportamientos poco adaptativos de alto riesgo, ayuda al reconocimiento y manejo de los estresores psicosociales y problemas interpersonales; enseña al paciente a reconocer en forma temprana los síntomas de recaída, y ayuda al desarrollo individual de técnicas efectivas de afrontamiento; y mejora aspectos de autogestión a través de tareas diarias para realizar en el hogar. (82)

Se ha visto que los pacientes manejados conjuntamente con terapia cognitiva y psicofármacos tienen un mejor control de sus síntomas, menos recaídas, más adherencia al tratamiento y mejor nivel de funcionamiento social. Aunque hace falta explorar de manera más acuciosa el campo de la terapia cognitiva y el procesamiento de información en las intervenciones psicológicas del paciente bipolar, por sus ventajas, parece constituirse en una herramienta muy útil para el manejo comprensivo de nuestros pacientes afectivos. (62) (63)(64) (65)

Bibliografía

1. Jamison R K. En la tiniebla eterna, en el calor y el frío, Marcados con fuego. La enfermedad maniaco- depresiva y el temperamento artístico. Editorial Fondo de Cultura Económica. México DF. 1998. pp. 29

2. Burns R. The letters of Robert Burns, vol. 1, 1780-1789 (carta 374, 3 de diciembre de 1789) 2ª. Ed, G. Ross Roy (comp. ), Oxford University Press, Oxford, 1985, pp. 456-457.

3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

4. Goldberg JF, Harrow M, Grossman LS. Course and outcome in bipolar affective disorder: A longitudinal follow up study. Am J Psichiatry. 1995; 152: 379-384.

5. Fagiolini A, Kupfer DJ, Rucci, Scoot A, Novick DM, Frank E. Suicide attempts and ideation in patients with bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 2004; 65:509-514

6. Akiskal, H. Mood disorders. In Kaplan, H. I. & Sadock, B. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 6th edition. W & W. Baltimore, 1995ª

7. Akiskal, H. et al. switching from unipolar to bipolar ii. An 11-year prospective study of clinical and temperamental predictors in 559 patients. Arch. gen. Psychiatry: 1995b; 52/2.

8. Akiskal, H. S. Dysthymic and cyclothymic depressions: therapeutic considerations. J. Clin. Psychiatry. 1994 ; 55 (suppl. 4) : 46-52

9. Goodwin, F. K. & Jamison, K. R. Maniac-depressive illness. N. Y. , Oxford University Press, 1990, pp. 32-45

10. Akiskal HS, Bourgeois ML, Angst J, Post R, Moller H, Hirschfeld R. Re-evaluating the prevalence of and diagnostic composition within the broad clinical spectrum of bipolar disorders. J Affect Disorder. 2000; 59 (suppl 1):S5-S30.

11. Becoña Elisardo, Lorenzo María del Carmen. Tratamientos psicológicos eficaces para el TAB. Psicothema 2001, volumen 13, número 3, pp. 511-522

12. Baldassano C, Reducing the Burden of Bipolar Disorder for Patient and Caregiver. Medscape Psychiatry & Mental Health 9(2), 2004. Posted 11/18/2004

13. Murray CJ, Lopez AD, the Global Burden of Disease: A Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Diseases, Injuries, and Risk Factors in 1990 and Projected to 2020. Cambridge, Mass: Harvard University Press on behalf of the World Health Organization, Harvard School of Public Health, and World Bank; 1996.

14. Lam DH, Jones SH, Hayward P, Bright JA, Cognitive therapy for bipolar disorder: A therapist guide to concepts, methods, and practice, Chichester, RU:Wiley 1999.

15. Sachs S Gary. Manejo del trastorno bipolar. Conductas clínicas basadas en la evidencia. Ed: Science Press, Sao Pablo, pp. 1-5, 2004.

16. Grant Bridget F, Hasin Deborah S, Chou Patricia, S. Stinson Frederick, Dawson Deborah A. Nicotine Dependence and Psychiatric Disorders in the United States. Arch gen Psychiatry. 2004; 61:1107-1115.

17. Goodwin Renee D, Jacobi Frank, Thefeld Wolfgang. Mental Disorders and Asthma in the Community. Arch gen Psychiatry. 2003; 60:1125-1130.

18. Miklowitz DJ, Bipolar disorder and family environment. Program and abstracts of the American Psychiatric Association 2004. Annual meeting; May 1-6 2004; New York, Symposium 77C.

19. Stewart Rege, Collins Jerome, Keller Timoty, Moy Cliford, Rapaport Mark et al. Trastornos del estado de ánimo. Auto evaluación y actualización en psiquiatría. PSA-R. American Psychiatric Association. Editorial D´Vinni. Bogotá; 2001; pp. 71-73.

20. Sachs S Gary, Printz J David, Kahn A David, Carpenter Daniel, Docherty John P. The Expert Consensus Guideline Series. Medication treatment of Bipolar Disorder. A Postgrad Med Special Report 2000 (April): 14-36

21. Goodwin Frederick K, Ghaemi S. Nassir. Understanding Manic-depressive Illness. Arch gen Psychiatry. 1998; 55:23-25.

22. Bowden Charles L, Calabrese Joseph R, Sachs Gary, Yatham Lakshmi N, Akthar Asghar Shaheen, Hompland Magne, Montgomery Paul, Earl Nancy, Smoot Tonya M, DeVeaugh-Geiss Joseph. A Placebo-Controlled 18-Month Trial of Lamotrigine and Lithium Maintenance Treatment in Recently Manic or Hippomanic Patients With bipolar i Disorder. Arch gen Psychiatry. 2003; 60:392-400.

23. Wehr TA, Goodwin FK. Can antidepressants cause mania and worsen the course of affective illness? Am J Psychiatry. 1987; 144:1403-1411

24. Sachs GS, Lafer B, Stoll AL, Banov M, Thibault AB, Tohen M, Rosenbaum JF. A double-blind trial of bupropion versus desiprimine for bipolar depression. J Clin Psychiatry. 1994; 55:391-393

 

25. Young ML, Pitts CD, Oakes R, Gergel IP. A double-blind placebo-controlled trial comparing the effect of paroxetine and imipramine in the treatment of bipolar depression. Presented at the Second International Conference on Bipolar Disorder; June 19, 1997; Pittsburgh, Pa

26. Chouinard G, Issues in the clinical use of benzodiazepines: potency, withdrawal, and rebound. J Clin Psychiatry. 2004; 65 Suppl 5:7-12.

27. Curtin F, Schulz P. Clonazepam and lorazepam in acute mania: a Bayesian meta-analysis. J Affect Disord. 2004 Mar; 78(3):201-8.

28. McCall WV, Reboussin DM, Weiner RD, Sackeim HA. Titrated moderately suprathreshold vs fixed high-dose right unilateral electroconvulsive therapy: acute antidepressant and cognitive effects. Arch gen Psychiatry. 2000; 57:438-444

29. Abrams R. Electroconvulsive Therapy. 3rd ed. New York, NY: Oxford University Press; 1997; 25-48.

30. Fitzgerald Paul B, Brown Timothy, Marston Natasha, Daskalakis Jeff, Castella Anthony, Kulkarni Jayashri.
Transcraneal Magnetic Stimulation in the Treatment of Depression: A Double-blind, Placebo-Controlled Trial
Arch gen Psychiatry, Oct 2003; 60: 1002 - 1008.

31. George Mark S, Lisanby Sarah; Sackeim Harold A.
Transcranial Magnetic Stimulation: Applications in Neuropsychiatry. Arch gen Psychiatry, Apr 1999; 56: 300 - 311.

32. Suppes T, Dennehy EB, Gibbons EW. The longitudinal course of bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 2000; 61:23-30.

33. Leon AC, Solomon DA, Mueller TI, et al. A review of psychosocial outcome in patients with bipolar disorder. Acta Psychiatr Scand. 2001; 103:163-70

34. Zarate CA Jr, Tohen M, Land M, Cavanagh S. Functional impairment and cognition in bipolar disorder. Psychiatr Q. 2000; 71:309-29

35. Goodwin FK, Jamison KR. Suicide in Manic-Depressive Illness. New York: Oxford University Press; 1990.

36. Jamison KR. Suicide and bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 2000; 61(Suppl 9):47-51

37. Prien RF, Rush AJ. National Institute of Mental Health workshop report on the treatment of bipolar disorder. Biol Psychiatry. 1996; 40:215-220

38. Bauer MS. An evidence-based review of psychosocial treatments for bipolar disorder. Psychopharmacol Bull. 2001:35:109-34.

39. Huxley NA, Parikh SV, Baldessarini RJ. Effectiveness of psychosocial treatments in bipolar disorder: state of the evidence. Harvard Rev Psychiatry. 2000; 8:126-140.

40. Young A, from acute care to relapse prevention, Symposium: Advances in Therapeutic Progress: From Acute Symptom Control to Improved Long-Term Outcomes. 12 th AEP Congress, European Psychiatry: Evidence and experience. Program and abstracts of the Association of the European Psychiatrist, Thursday 15 April 2004, Geneva, Swtzerland.

41. Vieta E, Colom F, Psychological interventions in bipolar disorder: From wishful thinking to an evidence-based approach, Acta Psychiatrica Scandinavica, Volume 110 Issue s422 Page 34 - September 2004

42. Jones Steven, Psychotherapy of bipolar disorder: a review, Journal of Affective Disorders
Volume 80, Issues 2-3 , June 2004, Pages 101-114.

43. Craighead WW , Miklowitz DJ, Vajk FC, Frank E, Psychosocial treatments for bipolar disorder. En P. E Nathan y JM Gorman (Eds) A guide to treatments that work (pp. 240-248)New York: Oxford University Press. 2002

44. Steinhauer Elizabeth. Current Topic Review: Psychosocial Treatment of Bipolar Disorder. Medscape Psychiatry & Mental Health. Volume 8, Number 1. 2003. Posted 06/23/2003.  www. medscape. com/viewarticle/457054_1

45. Rotbaum B O, Astin MC. Integration of pharmacotherapy and psychotherapy for bipolar disorder, journal of clinical psychiatry, 61 (suppl 9), 68-75. 2000

46. Otto MW, Reilly-Harrington N, Sachs GS. Psychoeducational and cognitive-behavioral strategies in the management of bipolar disorder. J Affect Disord. 2003; 73:171-81

47. Perry A, Tarrier N, Morriss R, et al. Randomised controlled trial of efficacy of teaching patients with bipolar disorder to identify early symptoms of relapse and obtain treatment. Br Med J. 1999; 318:149-53.

48. Colom Francesco, Vieta Eduard, Martínez-Arán Anabel, Reinares María, Goikolea José Manuel; Benabarre Antonio, Torrent Carla, Comes Mercè, Corbella Barbara, Parramon Gemma; Corominas Josep. A Randomized Trial on the Efficacy of Group Psychoeducation in the Prophylaxis of Recurrences in Bipolar Patients Who’s Disease Is in Remission, Arch gen Psychiatry. 2003; 60:402-407

49. Frank E, Kupfer DJ, Ehlers CL, Monk TH, et al. interpersonal and social rhythm therapy for bipolar disorder: Integrating interpersonal and behavioral approaches. The behavior Therapist, 17, 143-149 1994

50. Frank E, Swartz HA, Kupfer DJ. Interpersonal and social rhythm therapy: managing the chaos of bipolar disorder. Biol Psychiatry. 2000; 48:593-604.

51. Malkoff-Schwartz S, Frank E, Anderson B, Sherrill JT, Siegel L, Patterson D, Kupfer DJ. Stressful life events and social rhythm disruption in the onset of manic and depressive bipolar episodes. Arch gen Psychiatry. 1998; 55:702-707.

52. Frank E, Swartz HA, Mallinger AG, et al. Adjunctive psychotherapy for bipolar disorder: effects of changing treatment modality. J Abnorm Psychol. 1999; 108:579-87.

53. Rucci P, Frank E, Kostelnik B, et al. Suicide attempts in patients with bipolar i disorder during acute and maintenance phases of intensive treatment with pharmacotherapy and adjunctive psychotherapy. Am J Psychiatry. 2000; 159:1160-4.

54. Cole DP, Thase ME, Mallinger AG, et al. Slower treatment response in bipolar depression predicted by lower pre-treatment thyroid function. Am J Psychiatry. 2002; 159; 116-21

55. Basco MR, Rush AJ. Cognitive Therapy for Bipolar Disorder. New York: Guilford Press; 1996.

56. Zaretsky Ari, Segal Zindel, Gemar Michael, Cognitive Therapy for Bipolar Depression: A Pilot Study, Can J Psychiatry 1999; 44:491–494

57. Hilty Donald, Brady Kathleen T, Hales Robert, A Review of Bipolar Disorder Among Adults, Psychiatr Serv 50:201-213, February 1999

58. Otto MW, Reilly-Harrington N, Sachs GS. Psychoeducational and cognitive-behavioral strategies in the management of bipolar disorder. J Affect Disord. 2003; 73:171-81.

59. Otto MW. The essential role of psychotherapy in managing bipolar disorder. Program and abstracts of the American Psychiatric Association 2004 Annual Meeting; May 1-6, 2004; New York, NY. Symposium 23D.

60. Cochran SD. Preventing medical noncompliance in the outpatient treatment of bipolar affective disorders. J Consult Clin Psychol. 1984; 52:873-878.

61. Scott J, Garland A, Moorhead S. A pilot study of cognitive therapy in bipolar disorders. Psychol Med. 2001; 31:459-467.

62. Lam DH, Watkins ER, Hayward P, et al. A randomized controlled study of cognitive therapy for relapse prevention for bipolar affective disorder: outcome of the first year. Arch gen Psychiatry. 2003; 60:145-152.

63. Fava GA, Bartolucci G, Rafanelli C, et al. Cognitive-behavioral management of patients with bipolar disorder who relapsed while on lithium prophylaxis. J Clin Psychiatry 2001; 62:556-9.

64. Zaretsky A. Targeted psychosocial interventions for bipolar disorder. Bipolar Disord. 2003; 5(suppl 2):80-87.

65. Scott J, Garland A, Moorhead S. A pilot study of cognitive therapy in bipolar disorders. Psychol Med. 2001 Apr; 31(3):459-67

66. Robertson M, Cognitive treatment reduced symptoms and improved functioning in bipolar disorder. Evid Based Ment Health. 2002 Feb; 5(1):23.

67. Ball J, Mitchell P, Malhi G, Skillecorn A, Smith M. Schema-focused cognitive therapy for bipolar disorder: reducing vulnerability to relapse through attitudinal change, Aust N Z J Psychiatry. 2003 Feb; 37(1):41-8.

68. Beck AT. The past and future of cognitive therapy, J Psychother Pract Res. 1997 Fall; 6(4):276-84.

69. Hooley JM, Rosen LR, Richters JE. Expressed emotion: toward clarification of a critical construct. In: Miller G, ed. The Behavioral High-Risk Paradigm in Psychopathology. New York, NY: Springer; 1995:88-120.

70. Butzlaf Ronald, Hooley Jill M, Expressed Emotion and Psychiatric Relapse, A Meta-analysis, Arch gen Psychiatry. 1998; 55:547-552

71. Miklowitz DJ, Goldstein MJ, Nuechterlein KH, Snyder KS, Mintz J. Family factors and the course of bipolar affective disorder. Arch gen Psychiatry. 1988; 45:225-231

72. Fredman Steffany J. , Jerrold F Rosenbaum, Psychosocial Interventions for Bipolar Disorder, in Medscape Conference Coverage, based on selected sessions at the: American Psychiatric Association 2004 Annual Meeting New York May 1 - 6, 2004. Report June 29 2004.  www. medscape. com/viewarticle/480888.

73. Clarkin JF, Glick id, Haas GL, Spencer JH, Lewis AB, Peyser J, Demane N, Good-Ellis M, Harris E, Lestelle V. A randomized clinical trial of inpatient family intervention, V: results for affective disorders. J Affect Disord. 1990; 18:17-28.

74. Clarkin JF, Carpenter D, Hull J, Wilner P, Glick I. Effects of psychoeducational intervention for married patients with bipolar disorder and their spouses. Psychiatr Serv. 1998; 49:531-533

75. Miklowitz DJ, Simoneau TL, George EL, et al. Family-focused treatment of bipolar disorder: 1-year effects of a psychoeducational program in conjunction with pharmacotherapy. Biol Psychiatry. 2000; 48:582-92

76. Miklowitz David J, George Elizabeth L. , Richards Jeffrey A, Simoneau Teresa L. , Suddath Richard L. A Randomized Study of Family-Focused Psychoeducation and Pharmacotherapy in the Outpatient Management of Bipolar Disorder, Arch gen Psychiatry. 2003; 60:904-912.

77. Miklowitz DJ, Goldstein MJ. Bipolar Disorder: A Family-Focused Treatment Approach. New York, NY: Guilford Press; 1997.

78. Beck T Aaron, Rush A John, Shaw Brian F, terapia cognitiva de la depresión, Editorial Desclee de Brouwer, Canarias, 1983. pp. 13-18

79. Beck Aaron, Beyond Belief: A theory of models, personality, and psychopathology. In P. M. Salkovskis(Ed. ), Frontiers of cognitive therapy(pp. 1-25). New York . Guilford Press. 1996

80. Riso W. Avances recientes de la cognición y procesamiento de la información, Editorial: CEAPC, Medellín, 1992, pp. 21-38.

81. Riso

IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.