Situación actual de los tratamientos en el trastorno límite de personalidad.

Situación actual de los tratamientos en el trastorno límite de personalidad.
FUENTE: PSIQUIATRIA. COM. 2006; 10(1)

Cristina Rodríguez Cahill; Eva Murias Fernández.
Unidad de Trastornos de la personalidad.
Fundación para la investigación en psicoterapia y personalidad
SANTANDER - MADRID
http://www. fundipp. org/

Resumen
En los últimos años estamos asistiendo a la puesta en marcha de nuevas unidades y programas específicos de
tratamiento para los pacientes con diagnóstico de TLP. Esto es debido a que la experiencia clínica sugiere que se
pueden obtener buenos resultados. Sin embargo, la impresión clínica no está de momento bien fundamentada en
la literatura científica.
Hay distintos factores que hacen insuficientes los datos obtenidos en los diversos estudios: pequeños tamaños de
las muestras, seguimientos a muy corto plazo, falta de replicabilidad de los resultados, dificultad de
randomización de tratamientos frente a placebo, y por último, debido a la complejidad de las intervenciones,
resulta difícil descomponer los elementos terapéuticos realmente efectivos.
En el siguiente artículo, se realiza una revisión sistematizada de la literatura científica existente en distintas bases
de datos bibliográficas (Medline, Psychoinfo y Medex), revisando los diferentes enfoques psicoterapéuticos
utilizados así como las opciones farmacológicas con las que contamos.
La mayoría de los artículos encontrados hacen referencia a la eficacia de orientaciones psicodinámicas y a la
terapia dialéctico conductual, que hasta este momento han sido las más estudiadas. Desde el punto de vista
farmacológico, los mejores resultados parecen estar en relación con aquellos fármacos que reducen la
impulsividad, la frecuencia de autolesiones y estabilizan el humor como son los ISRS, algunos antiepilépticos y los
antipsicóticos.
Se revisan también algunas unidades asistenciales que han desarrollado programas específicos para el
tratamiento del TLP. A nivel internacional, destacamos el trabajo desarrollado por Chiesa en el Cassel y las
aportaciones inglesas de Bateman y Fonagy, el programa de Sue Clarke en Dorset y el noruego de Wilberg.
También hay que destacar el tratamiento en la Menninger por Gabbard, sin olvidarnos de la conocida propuesta
de Marsha Linehan en EEUU. En nuestro país, tenemos como referencia la unidad Cántabra de C. Mirapeix.
En resumen, actualmente las pautas de consenso señalan como tratamiento de elección aquel que combine la
psicoterapia y la farmacoterapia. Para casos de mayor severidad sintomática se recomiendan tratamientos
altamente intensivos de hospitalización parcial e incluso se plantean discrepancias respecto al beneficio de un
periodo breve inicial de ingreso hospitalario. El aspecto en el que todos los autores coinciden es en la necesidad
de un abordaje multidisciplinar llevado a cabo por un equipo de profesionales altamente especializado con un
entrenamiento específico en el manejo de los TLP.

Abstract
In the last years many specific units and programmes are being open for patients with Borderline Personality
diagnosis. This is due to good results in clinic experience. However, the clinic impression is not based on enough
scientific literature.
Many reasons make the evidence obtained insufficient in most studies; the number of patients in most trials is
small, follow-up is limited, there are few studies that have been replied, difficult randomisation as against placebo
and due to the need for complex intervention the effective components are unclear.
This paper provides an overview of the literature on treatment for BPD. For this aim, we consulted different data
bases ((Medline, Psychoinfo y Medex), revising the psychotherapeutic and pharmacological approaches. Most
articles found describe the evidence based on psychodynamic therapies and dialectical behaviour therapy.
Pharmacologically, the best results are related to medicines that reduce impulsivity, the number of self-injuries
and mood stabilizers such as ISRS, as well as some antiepileptics and antipsychotics.
We also revise some important units that have developed specific treatments for BPD. Internationally, we point
our Chiesa´s work in the therapeutic community of Cassel, the English contributions of Bateman and Fonagy, the
Norwegian programme of T. Wilberg, the English programme of S. Clarke in Dorset and Gabbard´s treatment in

the Menninger Clinic. We shouldn´t forget the famous DBT carried out by Marsha Linehan in EEUU. In our country,
we have some important references, such as the famous out-patient unit in Santander carried out by C. Mirapeix.
Resuming, consensus trends indicate as the best election, that which combines psychotherapy and
pharmachotherapy. For more severe cases highly intense treatment in day hospital is recommended even more
there are discrepancies in relation to the benefits of a brief period of hospitalization.
The aspect in which all authors agree is the need of multifaced treatments carried out by a highly specialized team
of professionals with specific training in the management of BPD.

Introducción
En general, hay y ha habido poco optimismo en el tratamiento psicoterapéutico del TP límite (TLP). Algunos
trabajos más recientes empiezan a desafiar algo esta asunción. En concreto, las revisiones de Sanislow y
McGlashan (1998)1, Perry, Banon y Ianni (1999)2, Gabbard (2000)3 y Perry y Bond (2000)4, concluyen que en
contra de la opinión general sobre la dificultad de tratar con éxito los TP en general, sí que existen tratamientos
válidos para estos trastornos. Este artículo pretende ser una revisión de todos estos tratamientos para el
trastorno límite de la personalidad. Otros autores son menos positivos con las posibilidades de tratamiento, por
ejemplo, Echeburúa y De Corral (1999)5 o Quiroga Romero y Errasti Pérez (2001)6 prefieren hablar de algunos
tratamientos "probablemente eficaces" dado que, en su opinión, estos no están suficientemente documentados.
Para este trabajo, se ha procedido a una revisión de la literatura existente sobre los tratamientos para TLP, más
concretamente de aquellos estudios empíricos en los que se ofreciera algún tipo de dato sobre su eficacia. La
revisión sistematizada se llevó a cabo en distintas bases de datos bibliográficas (Medline, Psychoinfo y Medex).
Los resultados obtenidos indican que se han propuesto muchos y muy diversos tratamientos de los TLP, pero las
investigaciones rigurosas sobre sus efectos clínicos reales son escasas, dispersas o asistemáticas. Los estudios
publicados no siempre cumplen las necesarias condiciones de diseño y de control como para ser considerados
aceptables a la hora de calificar como positivamente probada la eficacia de una determinada terapia. A
continuación analizamos brevemente los distintos tipos de tratamientos existentes.

Tratamientos psicoterapéuticos
a) Psicoterapias de orientación dinámica
El interés por el TLP empezó de la mano del psicoanálisis. Esto constituye una causa por la que gran parte del
interés en psicoterapia psicoanalítica ha sido en relación al TLP. Stern en 1938 hizo referencia al TLP como límite
entre la neurosis y la psicosis. Todas las psicoterapias psicoanalíticas comparten la asunción de que el TLP es un
trastorno evolutivo del self que afecta a las funciones del ego y a las relaciones objetales. A continuación pasamos
a desarrollar las dos de mayor relevancia.
i. terapia basada en la transferencia (TFP)
Kernberg 7(1984) propuso el concepto de organización de personalidad borderline, el cual considera términos
como difusión de la identidad, defensas primitivas, especialmente la escisión, y deficiente juicio de realidad. Los
límites de esta organización no coinciden con el DSM pues son más amplios, incluyendo otros trastornos de
personalidad, especialmente de cluster B. Este autor define el TLP como "una organización patológica específica,
estable y crónica". No considera que sea un estado transitorio que fluctúe entre la neurosis y psicosis, sino una
patología del Yo que difiere tanto de las neurosis como de las psicosis y de las perturbaciones del carácter más
severas 8.
El enfoque de Kernberg es una amalgama de la psicología del yo y la teoría de las relaciones objetales. A raíz de
los desarrollos de este autor, se ha propuesto la conocida psicoterapia de foco transferencial o TFP en el Instituto
de Trastornos de la personalidad de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cornell (Clarkin, Yeomans y
Kernberg, 1999)9.
Otto Kernberg10 relaciona el TLP con la fijación durante la fase de separación-individualición de Margaret Mahler.
Según este autor lo que subyace continuamente es el temor de que sus intentos de separación de su madre
terminen en su desaparición y abandono. Las razones para la fijación en esta etapa se debe a una alteración en la
disponibilidad emocional de la madre durante este período. El componente importante para esta fijación es la falta
de la constancia objetal que da lugar a la intolerancia a la separación y soledad. A su vez, el autor enfatiza el
exceso constitucional de la agresión oral en los TLP, lo que dificulta su capacidad de integración de las buenas y
malas imágenes del self y de los otros. Cuando lo negativo se proyecta fuera se sienten a merced de malévolos
perseguidores y cuando se reintroyecta, se sienten despreciables y poco valiosos, llevándoles a pensamientos
suicidas. Los TLP manejan sus fantasías destructivas desintegrando pensamientos, emociones y acciones, esto es
a expensas de la coherencia de la propia identidad. La terapia basada en la transferencia confronta las
distorsiones de la transferencia y los errores cognitivos y perceptuales.
Este tipo de terapia está manualizada. En un estudio de cohorte11 (Clarkin y cols. , 2001), en una muestra de 23
pacientes con TLP, se evaluó al comienzo del tratamiento y al final del mismo tras 12 meses de terapia y los
resultados fueron positivos. Comparado con el año previo a realizar el tratamiento, el número de pacientes que
realizaron intentos de suicidio y autolesiones se redujo significativamente; las condiciones médicas generales
también mejoraron. Los pacientes durante el año de tratamiento tuvieron menor número y menos días de
ingresos psiquiátricos. El beneficio en costes de tratamiento no ha sido todavía analizado.
ii. terapia basada en la mentalización (MBT)
Las mayores evidencias que sostienen la eficacia de un enfoque psicodinámico se derivan de un estudio
randomizado que estudió la efectividad de un programa de hospitalización parcial de orientación psicoanalítica
frente a un tratamiento psiquiátrico estandarizado (Bateman y Fonagy, 1999, 2001)12. Este tipo de terapia ha
sido manualizado como un tramiento basado en la mentalización o MBT (Bateman y Fonagy, 2004)13. El
tratamiento está organizado para facilitar la capacidad reflexiva y la capacidad de "mentalizar" de los pacientes en
el contexto de terapias individuales y de grupo.
Bateman y Fonagy definen la mentalización como la capacidad implícita y explícita de interpretar las acciones
propias y de los otros, en base a estados mentales (deseos, intenciones, sentimientos y pensamientos). Supone
reconocer que lo que está en la mente de otro y en la propia es un estado mental suponiendo un conocimiento a
ese nivel. Los autores argumentan que los pacientes con TLP tienen una ausencia o deterioro de regulación
emocional, del control atencional y de la capacidad de mentalizar que se ponen de manifiesto especialmente en un
contexto de relación de apego. Por esta razón, la terapia tanto individual como grupal se focaliza activamente en
desarrollar la capacidad de entendimiento y reconocimiento de las emociones que evocan en otros y de las
emociones evocadas en ellos por los demás.

Bateman y Fonagy14 han llevado a cabo un ensayo clínico aleatorizado con 44 pacientes en un programa de
hospital de día de orientación psicoanalítica (Halliwick Unit en St. Ann´s Hospital) comparándolo con atención
psiquiátrica normal. El tratamiento consistió en psicoterapia psicoanalítica individual semanal, grupal tres veces
por semana, terapia expresiva tipo psicodrama semanal, reuniones comunitarias semanales, reuniones mensuales
con un coordinador de casos y revisión mensual de la medicación. El grupo control recibió atención psiquiátrica
general consistente en una revisión psiquiátrica habitual realizada por un psiquiatra experimentado dos veces al
mes, hospitalización cuando estuvo indicada, seguimiento ambulatorio y en la comunidad, así como psicoterapia
no reglada. La estancia en el programa fue de 18 meses. Los resultados mostraron disminución de síntomas
depresivos, conductas suicidas y parasuicidas, número de días de hospitalización y mejora en los índices de
funcionamiento social e interpersonal fueron patentes tras la terminación de la terapia y a los 18 meses, cuando
se efectuó un seguimiento de estos pacientes.
En un estudio australiano con terapia psicodinámica desde la psicología del self llevada a cabo dos veces por
semana (Stevenson y Mears, 1992)15 se ha comparado de forma prospectiva el año anterior a la aplicación de
terapia durante 12 meses con el año posterior a la psicoterapia en un grupo de pacientes ambulatorios con TLP y
mal funcionamiento global. Entre los 30 pacientes que completaron el estudio hubo reducciones significativas del
comportamiento violento, el consumo de drogas, número de visitas médicas, autolesiones, tiempo de absentismo
laboral, gravedad global de los síntomas, número de síntomas DSM-III de TLP, número de ingresos y el tiempo
total de los mismos. En otro estudio16 se ha comparado este mismo grupo de 30 pacientes que recibió terapia
psicodinámica con un grupo de control de 30 personas de una lista de espera ambulatoria que recibieron el
tratamiento habitual, consistente en terapia de apoyo, terapia cognitiva e intervención en las crisis. El grupo que
recibió terapia psicodinámica tuvo una evolución significativamente mejor que el de control.
Diversos estudios demuestran la utilidad de este abordaje psicodinámico, especialmente la MBT, en el tratamiento
del TLP tanto en índices clínicos17 como económicos18, 19 produciéndose un ahorro significativo en comparación
con el tratamiento estándar comunitario.

Tabla 1: Estudios empíricos realizados con terapia psicodinámica para TLP (Bateman y Tyrer,
2004) 20

b) terapia dialéctica conductual (DBT)
La terapia dialéctico conductual (DBT) fue creada por Marsha Linehan21 especialmente para el tratamiento de los
TLP graves con alto índice de conductas suicidas. Considerada como una adaptación especial de las terapias
conductuales para unos o de las cognitivas para otros (Bateman & Tyrer, 2004), realmente es una propuesta muy
integradora ya que se aplican técnicas que surgen desde orientaciones teóricas muy dispares.
La orientación teórica de la DBT es una mezcla de tres posiciones: la orientación conductual, la filosofía dialéctica
y la meditación Zen22. Utiliza sesiones individuales, en general semanales de entre 50 y 90 minutos de duración,
y trabajo grupal dos horas y media a la semana durante al menos el primer año de tratamiento. Contempla las
consultas telefónicas como parte importante de la terapia, no solo para la hora de la intervención en crisis.
También se dedica un cuidado y atención especial a los terapeutas, al considerar que están sometidos a un estrés
enorme. Todos los terapeutas tendrán su supervisión semanal individual o en grupo con supervisores que también
atenderán a pacientes con TLP con este tipo de psicoterapia.
Linehan defiende una etiología biosocial del trastorno, sitúa el origen de la psicopatología de los TLP en una
disfunción del sistema de regulación de la emoción, que tendrá su origen en causas biológicas que implican la
vulnerabilidad inicial del sujeto y además el paciente ha de estar expuesto a un entorno invalidante, el cual niega
o responde de modo inadecuado a las vivencias del individuo23. El paciente con TLP tendrá dificultades en las
relaciones con los demás, en la capacidad para regular sus propias emociones y en mantener un sentido del self
estable y cohesionado.
La DBT está manualizada24 y estructurada en estadios con unos objetivos concretos, dependiendo de la gravedad
de cada paciente se iniciará la terapia por uno u otro estadio, cada estadio prepara al paciente para el siguiente. A
pesar de ello, permite una flexibilidad en la terapia para poder trabajar en cada momento los problemas que el
paciente tiene más presentes.
Los objetivos del tratamiento son específicos, están ordenados jerárquicamente y son comunes a la intervención
grupal e individual 25:
1. - Disminución o eliminación de la conducta suicida (parasuicidio e ideación suicida de alto riesgo).
2. - Disminución o eliminación de las conductas que interfieren con la progresión misma de la terapia.

3. - Disminución o eliminación de las conductas que obstaculizan llevar una vida razonablemente adaptativa
(abuso de sustancias, conductas delictivas . . . ).
4. - Adquisición de habilidades conductuales de afrontamiento (regulación de emociones, tolerancia al
sufrimiento . . . ).
5. - reducción de los efectos de estrés postraumático.
6. - Aumento del respeto por uno mismo.
7. - Obtención de otros objetivos del paciente.

En cuanto a la medición de su eficacia, tras un año de seguimiento, reducen especialmente la conducta
parasuicida y mejoran la adherencia terapéutica; en los pacientes menos severos reducen además la ideación
suicida y los síntomas depresivos.
La DBT ha sido la primera terapia en ser evaluada empíricamente para los pacientes con TLP26, 27. Ya en los
primeros estudios de eficacia con un ensayo randomizado controlado, las mujeres evaluadas mostraron una
mejoría significativa en sus comportamiento suicidas (tanto en el número como en la severidad de los gestos
suicidas), en la tasa de abandono precoz y en la cantidad de días de hospitalización en unidades psiquiátricas,
presentando además una reducción de la ira por lo que mostraban una mayor sensación de control emocional, de
ajuste interpersonal y por tanto, de adaptación global. No se hallaron efectos sobre la ideación suicida, los
síntomas depresivos y la satisfacción con la vida en general o la desesperanza. A los 6 meses de seguimiento la
mejoría inicial se mantenía, sin embargo en el seguimiento a un año, no había diferencias significativas entre los
dos grupos.
Tras el ensayo inicial solamente se ha encontrado otro ensayo randomizado controlado donde las participantes
eran mujeres con TLP y abuso de drogas que fueron tratadas con la DBT frente a otra terapia28, se confirma la
menor tasa de abandonos precoces del tratamiento (antes de 6 meses) , la disminución del riesgo suicida así
como del número y gravedad de las autolesiones. Existen otros estudios no controlados o con muestras pequeñas
o seguimientos breves que muestran datos no concluyentes persé sobre la eficacia de las distintas intervenciones
de la terapia dialéctico conductual aunque parecen confirmar los resultados del estudio inicial29, algunas
publicaciones relatan su experiencia positiva con DBT en pacientes TLP en unidades de hospitalización30.
El seguimiento numeroso de la DBT para algunos autores no estaría del todo justificado si tenemos en cuenta que
aunque el nivel de evidencia de los estudios realizados para comprobar su eficacia es elevado (nivel 1), la eficacia
de los mismos se ha puesto de manifiesto con muestras pequeñas (< 50) y con dudosa generalización a la
población de TLP31.
En una revisión sobre las intervenciones que reducen la prevalencia del parasuicidio (demostrada en ensayos
randomizados), se señala a la DBT como una de las cinco intervenciones útiles para reducir los gestos autolíticos
reiterados32. Se plantea también si la reducción de las autolesiones se debe no tanto a la terapia en sí, sino al
elevado soporte que implica el plan elaborado por Linehan33.
El Mental Health Center of Greater Manchester en New Hampshire, centro con experiencia en el tratamiento de
pacientes con TLP, inició en 1994 un estudio piloto para implementar la DBT en un programa de comunidad
terapéutica, ante los malos resultados en cuanto a consumo de recursos y efectividad que estaban obteniendo con
los TLP34. Linehan fue directamente quien impartió un entrenamiento intensivo de dos semanas a los terapeutas
incluidos en el estudio. Los resultados fueron positivos, tanto en la mejoría clínica como en el coste económico,
para los 14 pacientes que concluyeron el tratamiento tras 12 meses de terapia, en los que aproximadamente los 7
primeros eran de internamiento. Los pacientes estaban además en tratamiento con psicofármacos. Este proyecto
fue premiado por la American Psychiatric Association en 1998 como reconocimiento a un proyecto comunitario,
posteriormente han replicado el proyecto con nuevos pacientes modificando criterios de selección o seguimiento
según las necesidades con resultados similares.
Por todo lo anterior, la DBT parece una terapia clara, realizable y efectiva con un futuro prometedor para los
pacientes con TLP. Son numerosos los programas de tratamiento que se están poniendo en marcha con este
enfoque, no solo para pacientes con TLP sino también para pacientes con otras patologías únicas o comórbidas
con el TP, para las cuales se adapta la terapia inicialmente descrita (abuso/dependencia de sustancias, bulimia
nerviosa, trastorno por estrés post-traumático . . . )35, 36, 37.

Tabla 2: Estudios empíricos realizados con terapia DBT para TLP (Bateman y Tyrer, 2004) 38

c) Terapias cognitivas
La terapia cognitiva se ha utlilizado con mayor frecuencia para tratamiento de los trastornos de eje I, es a partir
de los años 70 cuando empieza a preocuparse por los TP. En terapia cognitiva el énfasis se pone en cambiar
esquemas básicos, pensamientos irracionales y en mantener una alianza terapéutica de colaboración.
i. terapia Cognitiva de Beck
Beck y Freeman39 en su libro sobre intervenciones cognitivas en los trastornos de personalidad señalan la
dificultad de aplicar técnicas cognitivas a TLP debido a la falta de una identidad consistente de estos sujetos lo
que dificulta una programación de objetivos y prioridades.
En este tipo de terapia los primeros objetivos van dirigidos a que el paciente pueda identificar y corregir las
creencias o esquemas básicos, las asunciones y los procesos cognitivos disfuncionales y desadaptativos. En los TP
hay esquemas básicos que son; desadaptativos, hiperactivos, rígidos, sobreaprendidos y resistentes al cambio.
Beck describe tres asunciones típicas de sujetos con TLP que juegan un papel central en este trastorno; "el mundo
es peligroso y malo", "yo soy poderoso y a la vez vulnerable" y "soy inaceptable". Estas creencias les llevan a
tensión y ansiedad crónicas, alerta ante signos de peligro, cautela en las relaciones interpersonales y malestar con
las emociones difíciles de controlar. En resumen, los principales objetivos de la terapia Cognitiva serían:
1. La disminución de los pensamientos dicotómicos ("bueno/malo", "amor/odio", . . . ) muy frecuentes en este tipo
de pacientes. Esta evaluación extrema es la que les llevaría a emociones extremas.
2. Permitir la expresión de sentimientos negativos de una forma moderada.
3. Control de impulsos de carácter autodestructivos.
4. Permitir que el paciente construya un sentido de identidad definido.
Beck estipula que los esquemas se aprenden durante la infancia y luego se autoperpetúan, sesgando las
interpretaciones de las experiencias posteriores y añadiendo, por consiguiente, mayor credibilidad al esquema. En
la terapia se identifican los esquemas y se afrontan dentro de una relación de colaboración. El terapeuta asume el
papel de tutor, educando al paciente en las relaciones interpersonales y en otros asuntos. Beck aconseja a los
terapeutas que vigilen sus propias reacciones emocionales, con el fin de detectar la información importante sobre
el paciente y disminuir los sentimientos negativos sobre el mismo.
ii. terapia Cognitiva centrada en los Esquemas (Young)
Esta terapia cognitiva se centra en identificar y modificar los "esquemas desadaptativos tempranos -EDT" (Young, 1994)40 que subyacen el trastorno límite de personalidad. Estos esquemas, según Young, son el nivel
más profundo de cognición y los define como "temas extremadamente estables y duraderos referentes a uno
mismo y a las relaciones con los demás, que se desarrollan durante la infancia y se elaboran durante la vida de un
individuo. Estos esquemas sirven como directrices para el procesamiento de la experiencia posterior". Estos
esquemas desadaptativos tienen su origen en experiencias infantiles tempranas y son especialmente resistentes
al cambio. Young no sigue las categorías del DSM. Por lo contrario, ha identificado una lista de EDTs (autonomía

deteriorada, desconexión, indeseabilidad, autoexpresión restringida y límites insuficientes). Investigaciones que
demuestren la eficacia no han sido publicadas, el propio Young recomienda que en pacientes TLP es más
adecuado en una segunda fase de tratamiento, tras recibir tratamiento dialéctico-conductual en un primer lugar.

iii. La terapia de Valoración Cognitiva de Wessler y Hankin-Wessler (TVC)
La TVC41 plantea un nuevo enfoque cognitivo pues destaca la importancia de la motivación y supone que la
conducta está dirigida por las emociones en vez de por los esquemas. Los aspectos cognitivos de la personalidad
se catalogan como "reglas personales de la vida".
Algunas reglas son afirmaciones descriptivas que una persona cree que son ciertas sobre la realidad. Otras reglas
son preceptivas y se basan en principios morales y en valores sociales. Muchas reglas son algoritmos no
conscientes, es decir, vías almacenadas para el procesamiento de la información social que una persona emplea
automáticamente y sin darse cuenta de cómo operan dichas reglas. Las reglas morales se hallan implicadas como
mediadores cognitivos en los procesos emocionales y de esta forma funcionan de modo similar a los pensamientos
automáticos. Cuando una persona mantiene una creencia sobre la realidad que sabe que no es verdad, dicha
construcción se denomina una "cognición justificadora", es decir, la creencia proporciona justificación para el
sentimiento de la persona. De igual manera, una persona puede llevar a cabo ciertas acitividades que producen
determinados estados emocionales. Plantean la hipótesis de que estos estados proporcionan una sensación de
seguridad emocional, estas conductas se denominan "maniobras de búsqueda de seguridad". Los estados
emocionales asociados con las cogniciones justificadoras y con las maniobras se búsqueda de seguridad se
denominan "emociones personotípicas". Estas son sentimientos que la persona está acostumbrada a experimentar
y cuando los experimenta le ayudan a confirmar el sentido de sí mismo. Se presta especial atención a dos
emociones, vergüenza y autocompasión. Por medio del tratamiento el terapeuta intenta crear una relación cálida,
de aceptación y, frecuentemente, realiza autorrevelaciones apropiadas. Al compartir información sobre las
experiencias del terapeuta se intenta reducir la vergüenza de los pacientes sobre ellos mismos.
La mayoría de los artículos publicados sobre el tratamiento cognitivo de los pacientes TLP son ensayos clínicos no
controlados o estudios de caso único. No existen datos publicados sobre el coste-efectividad de los enfoques
cognitivo-conductuales para el tratamiento del TLP.

tabla 3: Estudios empíricos realizados con terapia cognitiva para TLP (Bateman y Tyrer, 2004)
42

d) Modelos integradores y eclécticos
i. terapia cognitivo analítica (PCA)
La PCA está basada en un modelo de psicoterapia breve (16-24 sesiones) integradora propuesto por Ryle a finales
de los años setenta43 e introducida en España por Mirapeix a principios de los 90 44. Es una psicoterapia focal y
estructurada en la que terapeuta y paciente intentan clarificar uno o varios focos sobre los que poder trabajar45.
En la actualidad se está utilizando en diferentes indicaciones46, 47 siendo especialmente relevante la aplicación
para el tratamiento de los TLP.

Al inicio del desarrollo de la PCA, Ryle propuso una serie de patrones cognitivos disfuncionales a los que denominó
trampas, dilemas y pegas48, desarrollando un cuestionario de psicoterapia para detectar estas distorsiones
cognitivas. Realizó además un desarrollo teórico que denominó "Modelo del Procedimiento Secuenciado" , donde
se estudia la secuencia de un procedimiento y el análisis del procedimiento en sí, entendiendo como
procedimiento aquella manera en que se desarrolla una serie normal de actos mentales y conductuales
encaminados a la consecución de un fin (Ryle, 1991).
Se explica la etiología de los TLP como pacientes con múltiples estados del self, con estados disociados, que
influyen en la génesis de la formación sintomática. La aparición clínica dependerá del estado mental activado que
va a estar en relación con el patrón interpersonal subyacente que está conformado por los roles recíprocos
introyectados y por una emoción nuclear básica. Por roles recíprocos se entiende los diferentes roles
complementarios incorporados a nuestros repertorios conductuales en el proceso de aprendizaje interpersonal.
Los cambios de estado mental en los pacientes con TLP serían bruscos, inesperados, sin capacidad para
controlarlos, sin relación directa con una situación identificada y en general rígidos e inflexibles.
La PCA utiliza diagramas secuenciales para describir los diferentes estados del self. Existen instrumentos de
exploración validados para la detección y descripción de estos estados mentales (SDP- State Description
Procedure, PSQ- Personality Structure Questionaire).
El elemento nuclear de la PCA es la reformulación49 que consiste en la creación conjunta entre paciente y
terapeuta de una descripción sucinta y accesible de la dinámica subyacente de los síntomas y problemas que
trajeron al paciente a la consulta y que se resume por escrito en la carta de reformulación. Lo específico de la
reformulación en la PCA es la vinculación entre los síntomas y aquellas experiencias afectivas que han sido
estructurantes de su personalidad (Mirapeix, 2004). Al finalizar la terapia el paciente realizará una carta de
despedida donde se recogen los logros conseguidos y aquellos que quedan por alcanzar.
La PCA ha sido manualizada para el tratamiento de los TLP y son muchos los profesionales entusiastas con su
efectividad. Existen datos que indican que puede ser de ayuda para algunos pacientes50, en un pequeño ensayo
randomizado (n=27) los sujetos tratados con PCA mostraron mejorías significativas mantenidas a los 18 meses de
seguimiento, en distintos parámetros clínicos y con baja tasa de abandonos pero sin observarse diferencias
respecto a otros tratamientos 51. Parece que la PCA podría ser más eficaz para los TLP que otros tratamientos
psicoterapéuticos, los pacientes alcanzarían un alto conocimiento de sí mismos. Un ensayo randomizado está en
marcha y compara la PCA con otros tratamientos psicológicos en adolescentes con TLP en Melbourne, Australia
(Chanen, A).

Clarke y col. en Dorset llevaron a cabo un estudio piloto en 5 pacientes para evaluar el impacto que la PCA tenía
sobre los pacientes con TLP severo y sobre la integración de la personalidad52, asumiendo el papel fundamental
que la fragmentación o disociación de la personalidad juega en los TLP. La fragmentación de la personalidad
representaría una forma particular de disociación relacionada con experiencias de trauma en edades tempranas.
Se realizó PCA durante 16 semanas. Los resultados fueron favorables y mantenidos a los 9 meses de seguimiento,
se redujo la severidad del TLP en todos los pacientes y 3 de los pacientes mostraron cambios en su nivel de
fragmentación o desintegración de su personalidad.
En nuestro país, Mirapeix ha diseñado una Unidad de Trastornos de personalidad (UTP) con un modelo complejo
de intervención multidisciplinaria para el tratamiento intensivo de pacientes con TP severos (70% TLP)53, 54. El
formato empleado es ambulatorio a través de un hospital de Día. En este programa se cuenta con un protocolo
estructurado de evaluación, plan terapéutico y seguimiento.
La UTP representa un abordaje biopsicosocial del paciente, realizándose intervenciones psicoterapéuticas
individuales de periodicidad semanal bajo la orientación cognitivo-analítica e intervenciones grupales en tres
líneas, con grupos relacionales de orientación cognitivo-analítica, grupos operativos de orientación dialécticaconductual y grupos psicoeducativos para pacientes, familiares y parejas de pacientes. Además en todos los
pacientes se valora la necesidad de tratamiento psicofarmacológico siguiendo a su vez las revisiones oportunas en
este sentido y se lleva a cabo una evaluación y seguimiento por parte de la trabajadora social que será
fundamental para la integración completa del paciente en la sociedad. Se dispone además de un programa de
socioterapia y de la posibilidad de psicoterapia familiar y de pareja en aquellos casos en los que resulte
conveniente. Tras la finalización del tratamiento se procede a un seguimiento periódico. Los pacientes tienen
acceso a un teléfono de urgencias para intervenciones en crisis. Todo el equipo multidisciplinar y el planteamiento
terapéutico se adaptan a la evolución del paciente, existiendo la figura del terapeuta individual como "case
manager" de referencia.

ii. eclecticismo por combinación (Livesley)
Para Livesley55, el tratamiento adecuado para TLP requiere una combinación de medicación e intervenciones
psicoterapéuticas que incluyan diversos enfoques. Se combinan intervenciones específicas para el tratamiento de
los síntomas y las crisis de los pacientes (contención, medicación e intervenciones cognitivo-conductuales),
promoviendo una mayor expresión y cambio de los rasgos básicos de personalidad (incrementando la tolerancia y
la aceptación de dichos rasgos, disminuyendo la expresión y la progresiva sustitución de respuestas
desadaptativas por otras más realistas) y trabajando por una mayor integración en los problemas interpersonales
y en el Self.
Estas intervenciones específicas están encuadradas en unas estrategias terapéuticas generales que tienen en
cuenta la etiología, los factores educacionales, culturales y socioeconómicos, los síntomas predominantes, el
estado cognitivo, la motivación y deseo de cambio de los pacientes, por lo que no se puede pensar en un solo tipo
de tratamiento, sino en un tratamiento combinado con los objetivos generales de:
1. Construir y mantener una relación de colaboración.
2. Establecer y mantener un proceso consistente en el tratamiento.
3. Promover la validación del mismo.
4. Construir y mantener la motivación hasta el tratamiento y el cambio.
Según el autor se carece de estudios empíricos referidos a la eficacia de los enfoques integradores.

iii. La terapia Relacional Breve de Safran
Inicialmente Safran elaboró una terapia Cognitivo Interpersonal para posteriormente incluir aspectos dinámicos.
Su última terapia actualmente se conoce como terapia Relacional Breve. En el trabajo de Safran56 se halla
representada una síntesis de los enfoques cognitivo, de relaciones interpersonales y psicodinámicos para la
terapia de los trastornos de personalidad. Su teoría, influida por Harry Stack Sullivan y John Bowlby, plantea la
hipótesis de que las personas desarrollan modelos de trabajo internos sobre las interacciones de uno con los
demás, sobre la base de interacciones anteriores con otras personas significativas. Estos esquemas
interpersonales, para Safran57, permiten al niño mantener la relación de intimidad con las figuras queridas, su
empleo continúa a lo largo de la vida en las relaciones posteriores. La rigidez conductual característica de los TP
se debe al sentido limitado del individuo sobre lo que tiene que hacer con el fin de mantener las relaciones. La
tarea de la terapia constiste en no confirmar los esquemas interpersonales disfuncionales, esto implica que los
terapeutas se den cuenta de los esquemas del paciente y los metacomuniquen. La evaluación incluye datos
verbales y no verbales y se realiza como parte del desarrollo de la relación terapéutica.
iv. modelo de aprendizaje Biosocial (Millon)
En la personalidad Límite descrita por Millon58 se describen las tres polaridades básicas que explican el origen y la
construcción de la personalidad y que operan como organizadores de la experiencia interpersonal:
1. Dolor-placer; anclada en lo biológico.
2. Actividad-pasividad: transición de lo biológico a lo psicológico.
3. Sí mismo-otros: de lo psicológico a lo psicosocial.
En el TLP el sujeto sufre intensos cambios de humor
endógenos, periodos de abatimiento y apatía que se intercalan con otros de enfado, ansiedad y euforia. El nivel de
energía fluctúa, con alteraciones en los ciclos de sueño y vigilia y periodos de desequilibrios afectivos. La
conciencia es condenatoria con pensamientos suicidas de automutilación y autodenigración. Reacciona
intensamente frente a la separación y ambivalencia cognitiva y afectiva y emociones conflictivas. Los objetivos
estratégicos desde esta concepción serían:
a) Por un lado equilibrar las polaridades, reducciendo los conflictos entre dolor-placer; actividad-pasividad y el sí
mismo-otros.
b) Reducir la emocionalidad, moderar las actitudes incoherentes y adaptar los comportamientos imprevisibles.

Las tres modalidades tácticas propuestas por el autor son: estabilizar el comportamiento interpersonal paradójico,
reconstruir la autoimagen inestable y estabilizar los estados de ánimo 59. Las propuestas teóricas de Millon son
interesantes pero quedaría desarrollar una terapia personológica integradora orientada a las polaridades (Millon,
Everly y Davis, 1993 60).
v. modelo biopsicosocial de Cloninger
Para este autor, personalidad y aprendizaje forman parte del mismo proceso. La forma en que los individuos
aprenden de la experiencia y adaptan sus emociones, pensamientos y acciones es lo que define y caracteriza su
personalidad. El modelo de este autor describe la personalidad en siete dimensiones, distinguiendo entre
temperamento y carácter.
Las cuatro dimensiones del temperamento son búsqueda de novedad, evitación del riesgo, dependencia de la
recompensa y persistencia. El desarrollo del carácter se operativiza en términos de procesos simbólicos abstractos
como la conducta dirigida a metas (autodirección), la empatía social (cooperación) y la invención creativa
(trascendencia). Los TP en el modelo de Cloninger se definen por puntuaciones bajas en autodirección y
cooperación y puntuaciones extremas en las dimensiones del temperamento. El perfil temperamental explosivo
(borderline) se define por elevada búsqueda de novedad, evitación del riesgo y puntuaciónes bajas en
dependencia de la recompensa.

e) psicoterapia interpersonal
Las dificultades interpersonales son una de las más comunes formas de presentación de los TLP, este aspecto
suele producir gran sufrimiento en los pacientes siendo puesto de manifiesto también en la relación con los
profesionales. Lorna Benjamín ha desarrollado una técnica que da un enfoque interpersonal denominada Análisis
Estructural de la conducta Social61(SASB). Se detectan modelos de relaciones interpersonales disfuncionales y se
modifica la conducta central explorando el origen de la misma. Es una alternativa ecléctica en la que se emplean
diversas técnicas psicoterapéuticas como role play, asociación libre, análisis de los sueños. . . . Este enfoque da
mucha importancia a la alianza terapéutica sólida lo que facilitará que tras la identificación de sus patrones
desadaptativos se pueda dotar al paciente de herramientas para poder obtener nuevos caminos de
funcionamiento. De momento no existen estudios que objetivamente recomienden esta intervención frente a
otras.
La terapia Interpersonal Breve (IPT) desarrollada por Klerman62 ha sido adaptada para el tratamiento de los TLP.
Originalmente pensada para tratar depresiones, es una terapia estructurada y limitada en el tiempo (12-20
sesiones) que focaliza en la relación entre los síntomas y las dificultades interpersonales. Su eficacia ha sido
probada en diferentes trastornos, en pacientes TLP no está demostrada por no existir publicaciones al respecto
pero parece que existen estudios piloto sobre ella.
f) Tratamientos comunitarios
Una comunidad terapéutica puede definirse como una modalidad de tratamiento intensivo donde el núcleo de la
terapia se gesta en el propio entorno y donde las modificaciones en la conducta de los pacientes se llevan a cabo
desde la interacción personal que se pone de manifiesto en la convivencia. Los resultados de estas intervenciones
terapéuticas sobre TLP son difíciles de interpretar por la falta de estudios controlados que evalúen su eficacia
(Bateman & Tyrer, 2004).
En Estados Unidos existen desde hace años para tratar a pacientes con dependencia a tóxicos y TP basal, pero sin
datos concretos sobre la eficacia en el tratamiento del TP. Ya en Europa, en el Henderson hospital se llevó a cabo
un estudio obteniéndose mejores resultados en el grupo de los TLP tratados respecto al grupo control, formado
por los pacientes no admitidos63, 64.
Otros trabajos han sugerido que el tratamiento en comunidades terapéuticas puede ahorrar costes respecto al
tratamiento en unidades de psiquiatría en hospitales generales, reduciéndose además la necesidad de ingresar en
estas unidades de agudos (Chiesa y col, 1996
65; Davies y col, 1999).
Como ejemplos remitimos al proyecto comentado en el apartado de terapia dialéctico conductual realizado en el
Mental Health Center of Greater Manchester en New Hampshire (1994) y el realizado en el Cassel hospital de
Londres66 (2000).

Chiesa y col. evaluaron la efectividad de dos modelos de intervención psicosocial para los TP a través de un
estudio prospectivo no randomizado de tratamiento de psicoterapia de orientación psicodinámica para un grupo
de TP, en ambos modelos la mayoría de los pacientes (76% y 77%) eran TLP. Un subgrupo de 46 TP recibió un
tratamiento con formato de comunidad terapéutica, con dos sesiones individuales semanales, en el que la
estancia media fue de 12 meses (11-16 meses) y al alta no recibían seguimiento ("programa de una fase") y el
segundo subgrupo, de 44 TP, tuvo un tratamiento de hospitalización mas breve, 6 meses, seguido de terapia de
grupo dinámica ambulatoria durante 12-18 meses y 6 meses más con seguimiento por una enfermera ("programa
de dos fases").
Para algunos estudios contaron además con los resultados de un tercer grupo de TP en tratamiento tradicional por
su psiquiatra ambulatorio con terapia de apoyo y fármacos, cuya evolución general fue peor. Los resultados del
Cassel indican que el ingreso breve con seguimiento ambulatorio es más efectivo que el ingreso prolongado,
especialmente en los TLP donde los abandonos son mayores en esta segunda opción. La mejoría se pone de
manifiesto con la reducción en la frecuencia de autolesiones y conductas suicidas y la necesidad de menos
ingresos en unidades de agudos, además el análisis coste-efectividad fue positivo.
En el seguimiento a 36 meses67 se demostraba que la mejoría persistía en el grupo con seguimiento tras el alta si
se analizaba el funcionamiento global, la frecuencia de autolesiones y conductas suicidas y el número de ingresos.
En cuanto al funcionamiento social se vio una mejoría en ambos grupos a los 24 meses de seguimiento (40%),
que se reducía a los 36 meses (35% grupo en una fase, 38% grupo en dos fases). Algunos aspectos mejorados
reducían su beneficio inicial en el seguimiento más prolongado.
Este estudio no se realizo bajo los criterios de un ensayo randomizado, los grupos se llevaron a cabo en función
de su lugar de residencia de manera que aquellos que vivían en el centro de Londres se asignaron al grupo de
ingreso breve con seguimiento ambulatorio y los que vivían lejos fueron los que se ingresaron en la comunidad
terapéutica pensando en facilitar así el cumplimiento y la adherencia al tratamiento68, utilizaron este sistema
para conseguir una muestra significativa ya que si se limitaban únicamente a pacientes del centro de Londres el
tamaño muestral era muy reducido, las características sociodemográficas (salvo lugar de residencia) y las
variables clínicas valoradas eran muy homogéneas en ambas muestras. La ausencia de un grupo control limita los
resultados de eficacia de manera estricta.
Desde el punto de vista económico Chiesa y col. realizaron un estudio previo comparando el coste económico de
tratamientos en unidades especializadas para TP respecto a los tratamientos usuales realizados por el psiquiatra
de zona, resultando ser beneficiosos los tratamientos en unidades especializadas valorando los gastos originados
al año de finalizar el tratamiento69.
En relación a los datos obtenidos en este estudio los mismos autores señalan en otro artículo algunos efectos antiterapéuticos o iatrogénicos que pueden ponerse en relación en los tratamientos prolongados en régimen de
ingreso en los TP, especialmente en los TLP severos70.
g) psicoterapia de grupo
A menudo los pacientes con TLP no han sido considerados aptos para la psicoterapia de grupo debido a la
intensidad de sus conductas disruptivas y desadaptadas que impiden una adecuada cohesión grupal, las
tendencias paranoides, las demandas de atención exclusiva y el bajo nivel de ajuste en la relación social71. Sin
embargo, para algunos autores el