Trastornos de la conducta alimentaria. Comparativa de las opciones terapéuticas

TRASTORNOS DE LA conducta ALIMENTARIA. COMPARATIVA DE LAS OPCIONES TERAPEÚTICAS.
Blanca Sánchez Sánchez; Romina Vanesa Pastorelli; Leticia Cobo Calvo;
María Eugenia Saez; Jose Fernando Cruz Fourcade;
hospital Universitario de Móstoles.
blanca. sanchez. cc@gmail. com
Palabras clave: anorexia nerviosa, trastorno de la alimentación, rehabilitación nutricional, terapia
cognitiva-conductual, psicofarmacología.

resumen
Introducción: La anorexia nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria que constituye en la
actualidad un gran problema de salud, y en cuyo tratamiento se centra el trabajo. El enfoque biopsicosocial es el que permite el diseño y aplicación de estrategias terapéuticas eficaces en este trastorno
y para ello es imprescindible la colaboración de un equipo multidisciplinar.
Material y métodos: Se realizó una recopilación bibliográfica del material publicado sobre este tema,
enfocada a las opciones terapéuticas.
Resultados: En esta enfermedad es necesario el establecimiento de una alianza terapéutica entre
médico y paciente, ya que esta no tiene motivación para mejorar y se sienten orgullosas de su situación. Las diferentes opciones terapéuticas a combinar, en función del estatus de la paciente, son:
rehabilitación nutricional, psicoterapia cognitivo-conductual, de familia e interpersonal y tratamiento
psicofarmacológico. El tratamiento se puede realizar ambulatorio, en hospital de día o ingreso hospitalario, inclusive en contra de su voluntad.
Conclusiones: Actualmente la rehabilitación nutricional es el tratamiento mejor establecido y su pilar
básico. De las psicoterapias, la terapia cognitivo-conductual es la más utilizada puesto que es de la
que mejores resultados se han obtenido en los diferentes estudios y en la práctica clínica, seguida
de la terapia familiar que aborda también a la familia de la paciente. El tratamiento farmacológico no
debe utilizarse de forma sistemática y su empleo exclusivo no es suficiente para la resolución de la
anorexia nerviosa, ya que para ello se precisa siempre de otras medidas coadyuvantes.

ABSTRACT
Introduction: The work is focused on the treatment of anorexia nervosa, an eating disorder which is
an enormous problem on our society. The biopsychosocial approach is the one that allows the design
and application of effective therapeutic strategies in this problem and for that reason is essential a
multidisciplinary team collaboration.
Material and methods: A literature review of the material published about the topic, focusing on
treatment options.
Results: In this illness is necessary to establish a therapeutic alliance between doctor and patient,
because this person feels no motivation to improve and is proud of her situation. The different therapeutic options to combine, in terms of the patient status, are: nutritional rehabilitation, cognitivebehavioral therapy, the family and interpersonal therapies and psychopharmacological therapy. The
treatment can be carried out at the ambulatory, at the day-hospital or by medical stay, even beyond
her will.

Conclusions: Nowadays, the nutritional rehabilitation is the best treatment established and it is the
core treatment. About the psychotherapies, the cognitive-behavioral is the most used because is the
one that has exposed better results in all different studies proved and in the clinical practices, followed
by the family therapy which is the responsible of the patient family´s treatment. Pharmacological
treatment can not be used in a systematic way and its exclusive use is not enough for the resolution
of anorexia nervosa as there are needed also other methods combined. Keywords: anorexia nervosa, eating disorder, nutritional rehabilitation, cognitive-behavioral therapy, psychopharmacology.


INTRODUCCIÓN
Los Trastornos de la conducta Alimentaria (TSA) son alteraciones de las conductas relacionadas con la ingesta, consecuencia de los esfuerzos por controlar el peso y la silueta. Conforman un
grupo amplio de patologías donde las entidades diagnósticas más importantes y mejor delimitadas,
que aparecen tanto en adolescentes como en adultos, son la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa,
aunque las clasificaciones de las enfermedades mentales CIE-10 Y DSM-IV incluye dentro de los TSA
otras alteraciones más leves como son la anorexia nerviosa atípica, la bulimia nerviosa atípica y el
trastorno de la conducta alimentaria no especificado.
La anorexia ha sido investigada y observada desde épocas antiguas desde dos enfoques: el
médico-clínico, define la enfermedad en función de sus manifestaciones clínicas (en el que destacaron William Gull y Charles Laségue) y el enfoque sociocultural, más empírico, que considera la enfermedad como una respuesta a los sistemas sociales y culturales imperantes (destaca Joan Jacobs
Brumberg, que consideró la anorexia nerviosa como un control del apetito ejercido por la mujer en
respuesta a distintas fuerzas, que pueden ir cambiando a lo largo de la historia). Aparecen descritos
casos en la Edad media en la vida de algunas santas como Santa Catalina de Siena (cuya autoinanición y ascetismo podría corresponder al concepto moderno de anorexia nerviosa). El primer caso de
anorexia conocido oficialmente se remonta a 1694, cuando Morton (médico inglés) describió a una
joven paciente en estado de desnutrición extrema, considerándose la primera descripción clínica de
dicho trastorno ("consunción nerviosa"). Posteriormente Gull en 1874 utilizó por primera vez la expresión "Anorexia Nerviosa". De modo simultáneo se establece la descripción de la enfermedad por
Laségue en 1873 calificándola de inanición histérica y considerándola, al igual que Gull, una enfermedad psicógena. Actualmente las preocupaciones de las pacientes han cambiado tanto que las experiencias negativas con sus propios cuerpos y su "miedo mórbido a la obesidad" se han convertido en
uno de los criterios diagnósticos. El contenido psicológico y la forma de la anorexia nerviosa cambian
en respuesta a épocas históricas e influencias socioculturales.
Los TCA constituyen en la actualidad un gran problema de salud. La incidencia de los mismos
se ha incrementado notablemente en la sociedad occidental por el modelo estético corporal imperante. El ritmo de crecimiento de la incidencia es mayor para la bulimia que para la anorexia. La
prevalencia de estas patologías aumenta debido a la importancia de la dieta, el peso y la figura en las
jóvenes adolescentes mayoritariamente, aunque también están descritos en adultos y en varones.
El trabajo está centrado en la anorexia nerviosa, síndrome caracterizado por tres criterios
fundamentales: inanición autoinducida de intensidad significativa, deseo irrefrenable de alcanzar la
delgadez o miedo exacerbado a la obesidad, y presencia de signos y síntomas médicos debidos a la
falta o incorrecta alimentación. También es característica la alteración significativa de la percepción
de la forma y tamaño corporal. Es habitual que el trastorno se inicie por recibir críticas directas o
indirectas en relación al peso.
Respecto a las manifestaciones clínicas de esta patología es característico que aparezca en
chicas a los pocos años de la menarquia, de manera que la edad de inicio se sitúa entre los 14-18
años. Es común en esta enfermedad la ocultación y la evitación del tratamiento, por lo que es importante averiguar por medio de un pariente cercano o por el propio paciente cuáles han sido los
cambios conductuales más importantes: las características de la ingesta, la evolución del peso, el
ejercicio físico realizado y los comportamientos perjudiciales adicionales como vómitos autoinducidos, abuso de laxantes y autolesiones. En cuanto al estado mental de los pacientes: presentan una
psicopatología específica, basada en la preocupación por varias partes de su cuerpo (especialmente
abdomen, muslos y caderas); cogniciones distorsionadas asociadas a emociones negativas y miedo
a la obesidad; depresión (muy común); los pacientes manifiestan tener sentimientos de culpabilidad
después de haber comido; y, rasgos obsesivo-compulsivos, se alimentan de modo ritualizado con una
necesidad compulsiva de contar las calorías diarias ingeridas. Respecto a las alteraciones endocrinas:
la amenorrea, es uno de los primeros síntomas de la anorexia nerviosa y puede preceder al inicio de
la perdida de peso; el índice de masa corporal representa la gravedad de la pérdida de peso y se considera que si es igual o menor a 15 hay necesidad de hospitalización; muestran bajas concentraciones en sangre de hormona luteinizante y de hormona foliculoestimulante y los patrones de secreción
de estas hormonas retroceden a patrones típicos de etapas inferiores en el desarrollo; el volumen
ovárico es mucho más pequeño que el de una mujer normal; y, hay incremento de 24h de cortisol
plasmático y reducción de los niveles de triyodotironina (t3). En la exploración física destaca la apariencia peculiar de la cabeza, extremidades como "palos", senos, nalgas y vientre sin relieve, piel
seca, exceso de vello corporal (lanugo), latidos del corazón ralentizados (bradicardia) e hipotensión.
En la anorexia nerviosa intervienen principalmente tres factores predisponentes, precipitantes
y perpetuantes: neurobiológico, sociocultural y psicológico. El enfoque biopsicosocial es el que permite el diseño y aplicación de estrategias terapéuticas eficaces en este trastorno. El abordaje terapéutico ha de ser realizado por un equipo multidisciplinario que requiere la colaboración de diferentes
especialistas y niveles asistenciales.
El presente trabajo tiene como propósito describir y comparar los diferentes tratamientos y
terapias de la anorexia, así como la necesidad de la combinación de las mismas para lograr la curación de estas pacientes en base a la información publicada en diferentes estudios, así como hacer una
revisión fenomenológica y clínica de la patología.

1. MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio biobibliográfico de duración de ocho meses. Se realizó una recopilación
bibliográfica del material publicado sobre este tema, en concreto una serie bibliográfica de 15 artículos sobre los TCA y sus opciones terapéuticas, así como parte de la literatura escrita.

2. RESULTADOS
Inicialmente el tratamiento de la anorexia nerviosa tenía como objetivo mantener la ganancia de peso y mejorar los síntomas asociados, y esto se llevaba a cabo de manera ambulatoria o en
régimen de ingreso hospitalario. En la década de los setenta se demostró la eficacia de la terapia
conductual mediante reforzamientos contingentes pero no se contempló la intervención sobre otros
aspectos que no fueran el peso corporal. En la década de los ochenta se desarrolla la terapia cognitivo-conductual, incorporándose al tratamiento el cambio de pensamiento y actitudes relacionados
con la preocupación por la comida, el peso y la silueta; al mismo tiempo, se comienzan a aplicar
programas de tratamiento familiar.
En el tratamiento de la anorexia nerviosa es necesario el establecimiento de una alianza terapéutica que haga posible una relación médico-paciente de empatía. Exige la colaboración de un
equipo multidisciplinar, donde el psiquiatra debe asumir la responsabilidad que conlleva la función
de coordinador, que puede incluir entre otros a los médicos especialistas, psicólogos, endocrinos,
dietistas y asistentes sociales. La comunicación entre los distintos profesionales es básica para el
desarrollo de un plan terapéutico y la evaluación de su progreso.
Se debe realizar una evaluación psiquiátrica completa, de la comorbilidad y de la potencialidad del riesgo de autolesión y/o suicidio. También es importante evaluar la estructura y la dinámica
familiar. El tratamiento puede realizarse mediante ingreso hospitalario, hospital de día o tratamiento
ambulatorio, en la decisión hay que tener en cuenta variables físicas como: el peso, la función cardiaca o el estado metabólico. Un estudio llevado a cabo en el St. Georges hospital de Londres[1] comparó
el ingreso hospitalario con respecto al tratamiento ambulatorio concluyendo que los pacientes que
habían sido ingresados lograban una ganancia de peso más rápida y mayor al final del ingreso, pero
al año de seguimiento el peso era similar en ambos grupos.
Entre los objetivos de la intervención terapéutica se encuentran: la normalización del peso,
recuperación de los patrones alimentarios adecuados, educación nutricional y en hábitos alimentarios
normales, tratamiento de las complicaciones somáticas, identificación y modificación de actitudes,
conflictos, cogniciones y sentimientos disfuncionales, intervención familiar mediante apoyo, asesoramiento o terapia familiar, tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica o de la psicopatología asociada
(alteración del estado de ánimo, alteración de la personalidad o de los impulsos) y prevención de
recaídas.

Es característica la incongruencia entre la gravedad del trastorno y la implicación de la paciente en su resolución, muchas niegan su enfermedad y acuden a consulta por presión familiar o por
presentar síntomas somáticos. Por esta razón la colaboración de la enferma es imprescindible, para lo
que se utilizan estrategias motivacionales basadas en una buena alianza terapéutica trabajada desde
el primer contacto. El rechazo al tratamiento es característico de la anorexia nerviosa, por lo que se
ha intentado mejorar la motivación de las pacientes para vencer sus reticencias y evitar la confrontación. Se han descrito distintas fases en la motivación de estas respecto al tratamiento: preconsideración, consideración, preparación, acción, mantenimiento y recaída. Es necesario, así mismo, implicar
a los padres y analizar con la paciente los pros y contras de su comportamiento para instaurar en ella
la iniciativa de tratarse y su compromiso de colaboración con el tratamiento.
A continuación se describen y se comparan las diferentes, que no excluyentes, opciones terapéuticas empleadas en la anorexia.


3. REHABILITACIÓN NUTRICIONAL
Actualmente la rehabilitación nutricional es el tratamiento mejor establecido. El restablecimiento del peso debe ser el objetivo inicial en el tratamiento de pacientes con anorexia y pérdida de
peso grave. La recuperación ponderal por sí sola se ha demostrado que puede dar lugar a la mejoría
de ciertas alteraciones psicopatológicas como la obsesión, la irritabilidad y la disminución del estado
de ánimo. El objetivo final sería alcanzar el peso ideal (índice de masa corporal 20-25) aunque en
un primer momento puede limitarse a conseguir la recuperación del peso necesario para evitar una
situación de riesgo. El tratamiento dietético se orientará, no solo a conseguir que la enferma alcance
un peso adecuado, sino también a ayudarle a reestructurar sus hábitos alimentarios con una dieta
completa, equilibrada y bien distribuida a lo largo del día.
La American Psychological Association[2] recomienda una dieta inicial de 30-40 kcal/kg/día aumentando progresivamente hasta 70-100 kcal/kg/día. Se considera que la dieta de mantenimiento
deberá ser de 40-60 kcal/kg/día. En algunos pacientes es conveniente incrementar la dieta hasta
3500 kcal, y en estos casos sería útil la utilización de batidos hipercalóricos. A los pacientes anoréxicos se les debe estimular a que vayan introduciendo progresivamente alimentos en su dieta y se les
ayudará a que lentamente acepten sus cambios corporales. A medida que se lleva a cabo la introducción progresiva de alimentos ricos en calorías se les va informando de que, inicialmente, puede
presentar molestias pero que estas cederán con el tiempo. En la mayoría de los casos es suficiente
una dieta oral junto con una educación en cuanto a hábitos nutricionales correctos, pero en casos
extremos puede hacerse necesario un soporte nutricional artificial, que puede ser tanto nutrición
enteral (más segura y de más fácil administración) como parenteral (reservada a casos especiales en
los que sea imposible utilizar otros recursos).
La intervención psicosocial no se debe comenzar hasta que la ganancia de peso se haya iniciado y el riesgo cardíaco y metabólico del paciente esté controlado.

4. PSICOTERAPIAS
Destacan dos modelos de psicoterapia:
---- modelo de Hilde Bruch: "Un gorrión en una jaula de oro".
Esta psiquiatra usó este modelo para facilitar la participación de las pacientes en la psicoterapia. Animaba a sus pacientes a entablar un diálogo que acababa teniendo un papel central en la
resolución de sus conflictos. Las pacientes están normalmente receptivas y se sienten reconfortadas
cuando el terapeuta no las critica por las conductas asociadas a su patología. Este va a involucrar a la
paciente en la metáfora terapéutica según la cual se le ve como "un gorrión en una jaula dorada". Se
las motiva para que piensen en maneras de satisfacer ellas mismas sus propios deseos y necesidades
en lugar de depender de los demás y buscar una autonomía que la libere de la anorexia nerviosa.
---- modelo de Crisp: "El temor a hacerse mayor".

Este psiquiatra considera la anorexia como un refugio de la pubertad (que la paciente ve como
abrumadora). La menor invierte su desarrollo puberal limitando la ingesta de comida. Este modelo
permitirá a la paciente aceptar un aumento de peso gradual mientras se enfrenta a los sentimientos de pánico e indefensión que originariamente la llevaban a detener su pubertad por medio de la
restricción alimentaria. Se la anima a que mejore la percepción que tiene de ella misma, de forma
que esta no dependa de su apariencia física y que incluya una mayor sensación de capacidad y autoestima.
Las técnicas de terapia de conducta fueron las primeras soluciones para los trastornos de conducta alimentaria. Wolpe[3] las definió como "la aplicación de los principios de aprendizaje establecidos experimentalmente para superar los hábitos desadaptativos aprendidos". La puesta en práctica
de esta terapia se guía por el análisis de la conducta problemática, en este caso alimentaria, que
describe la cadena de estímulos y respuestas que culminan en la inhibición de comer o en la inducción al vómito. Es importante investigar todas las áreas de la persona que tengan alguna alteración
relacionadas o no con la comida y aplicar la terapia al verdadero foco del problema y no a otro que
simule ser más obvio. El método de tratamiento propuesto por este autor se basa en la desensibilización sistemática una vez identificados los estímulos precursores de la ansiedad. Durante décadas
el tratamiento conductual predominante en estos pacientes han sido las estrategias de restricción y
refuerzo encaminadas a restaurar la ingesta de alimentos e incrementar el peso, pero no han tenido
en cuenta factores etiológicos ni han previsto las recaídas o el riesgo de desarrollar otros trastornos
alimentarios por el reforzamiento de la ingesta (bulimia nerviosa).
La mayoría de los trabajos de investigación publicados hasta el día de hoy sugieren la terapia
cognitivo conductual como una de las primeras elecciones de tratamiento. Esta comprende un conjunto de técnicas terapéuticas focalizadas al cambio de conductas desadaptativas y su sustitución por
hábitos saludables por un lado y, por otro, la reevaluación de ideas, creencias o miedos irracionales
basados en la autocrítica de cara a un pensamiento más flexible y con menos sufrimiento para la
persona. Es importante incluir elementos indirectos como la baja autoestima, las malas relaciones
sociales o el aislamiento.
Podemos diferenciar la modificación conductual de la cognitiva. La modificación conductual
está dirigida a los siguientes aspectos:
· identificación de los factores precipitantes y mantenimiento de las conductas problemáticas.
· Establecer estrategias incompatibles con las conductas problemas.
· Reorganización de los patrones alimentarios correctos: hay que proporcionar tanto a las pacientes como a sus familias normas claras que incluyan los aspectos como numero de comidas al
día, lugar donde se realizan, cierre de la cocina si es preciso, conveniencia de comer acompañada, etc.
· Fijar metas adecuadas. Estas deben ser concretas y realistas, de dificultad progresiva lo que
proporcionara logros que aumenten su autoestima y seguridad. Se deben evitar metas altas e
inalcanzables propias de los pacientes en su afán de perfeccionismo y que únicamente aumentan
su frustración.
· Establecimiento de un sistema de refuerzos. Los pacientes recibirán gratificaciones según con-
sigan las metas exigidas que ayudaran a extinguir conductas relacionadas con su enfermedad.
· Trabajar la intolerancia al cambio de la paciente en busca de que esta supere su rigidez mental.
La modificación cognitiva se deberá centrar en los siguientes aspectos:
· Cambiar el pensamiento pasivo de estas pacientes con la intención de que asuman responsabilidades en el tratamiento (se hagan sujetos activos).
· Cambiar los pensamientos distorsionados relacionados a comer, peso y alimentos por pensamientos adaptativos que reducirán la ansiedad y malestar de los pacientes.
· Identificar y modificar pensamientos automáticos irracionales. Estos son frecuentes y deterioran
la autoestima de las pacientes, por lo que hay que sustituirlos por otros más realistas y positivos.
· Modificar las distorsiones perceptivas que originan una imagen negativa del cuerpo.
· Cambiar los miedos, como el miedo a no destacar, a engordar, a no ser aceptada por los demás, etc.
Esta terapia propone realizar una evaluación funcional del problema basada en autorregistros
alimentarios, entrevistas clínicas, contrato entre el terapeuta y la paciente en el que se explican los
objetivos de la intervención y el compromiso de ambas partes para alcanzarlos. Según la literatura,
para este tratamiento se estima la necesidad de 20-25 sesiones, inicialmente se incluye una fase
psicoeducativa y nutricional y al final una de prevención de recaídas donde se valoran los factores de
riesgo y el modo de afrontarlos. Todo esto va siempre acompañado de una completa monitorización
de comidas y peso. Es de destacar que el error más frecuente en el tratamiento cognitivo conductual
es que el terapeuta adquiera una responsabilidad excesiva que pertenece al paciente, de manera que
la intervención sea demasiado asistencial e incluso paternalista, pudiéndose cometer los mismo errores que cometió el entorno familiar previamente. Pero a pesar de los distintos estudios realizados, no
se dispone de un protocolo fijo de tratamiento que haya sido evaluado por distintos investigadores.
Los programas conductuales han demostrado producir buenos efectos terapéuticos a corto plazo.
La eficacia de los procedimientos conductuales para el tratamiento de los trastornos está bastante contrastada, Agras y Werne (1978)[4] describieron que el reforzamiento positivo y negativo, la
incorporación progresiva de dietas de alto contenido calórico y la retroalimentación negativa eran los
procedimientos más eficaces para controlar el peso y la ingesta de calorías en la anorexia nerviosa.
Autores como de Silvia, Hemsley, Channon y Perkins (1989)
estudiaron la eficacia diferen-cial de la terapia cognitivo-conductual frente a los tratamientos conductuales clásicos y encontraron
diferencias significativas en algunas de las medidas que se encontraron, sugiriendo la TCC como tratamiento de elección en la anorexia nerviosa, pero hay que tener en cuenta la necesidad de realizar
otros estudios controlados al respecto y con seguimiento a largo plazo.
Otro autor, Fairburn[5], sugirió que la variante restrictiva de los TCA podría ser una fase en el
curso de la enfermedad debido a la frecuente migración de las pacientes de un síndrome a otro (de
la anorexia a la bulimia). Describió que la anorexia, bulimia y trastornos de conducta alimentaria no
específicos comparten características clínicas y solo se diferencian en el desequilibrio alimentario y
su efecto sobre el peso, proponiendo una "teoría transteórica" que no distinguía los subtipos diagnósticos. La terapia que propuso constaba de cuatro fases: formulación del caso y psicoeducación,
examen de avances, obstáculos y factores de mantenimiento, intervención directa sobre los focos
psicopatológicos y mantenimiento de los logros. )

Respecto a la terapia de familia destaca Minuchin[6] y la escuela de Filadelfia (que buscaban
cambiar patrones disfuncionales dentro de la familia y que sentaron las bases de la terapia familiar).
Desde entonces ha habido numerosos intentos de conjugar ambos (familia y anorexia) para obtener
resultados exitosos. El ambiente familiar no tiene por que ser el culpable de un trastorno alimentario
pero indirectamente puede complicar la evolución de los síntomas que contribuyan al mantenimiento
del trastorno. La familia tiene que estar informada del problema y de su tratamiento y participar en
las decisiones para facilitar el proceso de cambio.
Al realizar una intervención de tipo familiar[7], las diferentes propuestas nombradas en la bibliografía se centran en el tratamiento de la familia como un grupo o en la utilización de la terapia
de grupo de múltiples familias. En pacientes jóvenes se hace necesaria la participación activa de la
familia en la intervención terapéutica para reorganizar las pautas de interacción entre los diferentes
miembros de la familia, pero en pacientes adultos resulta más eficaz orientar el tratamiento a que
estos sean capaces progresivamente de organizar su vida de forma autónoma e independientemente
del medio familiar.
Actualmente destaca el modelo del hospital Maudsley en Londres para el tratamiento de la
anorexia definido como un tratamiento intensivo ambulatorio en el que los padres de familia tienen
inicialmente un papel activo con intención de reponer el peso normal para finalmente devolver al
enfermo el control sobre su alimentación y respaldar su evolución normal.
La mayor parte de los estudios realizados han obtenido resultados prometedores y consistentes en la población infantil y adolescente con anorexia de reciente instauración (menos de tres años),
así como en aquellos donde no es necesario la hospitalización para obtener la recuperación y han
demostrado que el tratamiento manualizado del hospital Maudsley es superior a la terapia de apoyo
y a las de orientación familiar en la que los hijos y padres son atendidos por separado, con resultados
mantenidos a cinco años.
Hay que destacar también que muchas publicaciones hacen referencia al tratamiento de la
anorexia basado en la terapia interpersonal de Klerman y Weissman[8], sustentada en el supuesto
de que las alteraciones emocionales y conductuales son consecuencia de conflictos en las relaciones
interpersonales. Tras evaluar el mundo relacional del paciente, el desarrollo terapéutico se centra
en una de las posibles áreas problemáticas: duelo, disputas interpersonales, transiciones de rol y
déficit interpersonales. Consiste en una intervención focal a corto plazo y de duración limitada para
pacientes ambulatorios, de 12 a 20 sesiones. Esta terapia inicialmente fue creada para el tratamiento
de la depresión pero en la actualidad se adapta con éxito a otras intervenciones como atracones y
sobrepeso.
Mclntosh[9] realizó el primer estudio que comparaba la terapia cognitivo conductual e interper-
sonal con el tratamiento Inespecífico de apoyo (que consistía en psicoeducación, atención, apoyo,
asesoramiento y fomento de una relación terapéutica que promueva la adherencia al tratamiento
en un clima positivo reforzante y de tranquilidad) obteniendo resultados tan buenos o mejores para
este último, y el autor interpretó que el pobre resultado de la terapia cognitivo conductual frente al
tratamiento de apoyo estaba relacionado con la rigidez cognitiva de estas pacientes y la egosintonía
de sus síntomas que dificultaban gravemente la posibilidad de crear alternativas de pensamiento en
estas.

Respecto a la terapia psicoanalítica, distintos autores, entre los que destaca Hsu[10], han revisado su eficacia y han llegado a la conclusión de que esta terapia es ineficaz para esta patología.
Las principales críticas que realizan se basan en el hecho de centrar la psicoterapia en la percepción
actual que tiene el paciente de su pasado y en que el tratamiento de estos trastornos requiere de un
enfoque directivo que no es compatible con el enfoque psicodinámico clásico.
Es necesario que las pacientes que inicialmente están poco dispuestas a aceptar los objetivos
terapéuticos básicos vayan involucrándose en una auténtica alianza terapéutica. Pero existe una
minoría de pacientes para quienes cualquier estrategia dirigida a este fin fracasa, lo que significa un
grave peligro para su salud, y en estos casos se llevará a cabo un "tratamiento en contra de la voluntad de la paciente". Un ingreso forzoso en el hospital está indicado cuando las pacientes amenazan
con suicidio, padecen un estado de malnutrición que pone en riesgo su supervivencia o cuando se
fracasa al llevar a cabo medidas más simple como el tratamiento ambulatorio o el hospital de día.
También son criterios de ingreso forzoso la persistencia del trastorno durante varios meses o el desarrollo de complicaciones físicas graves. La Menthal Health Act Commission (1997)[1] concluyó que
cuando la salud de una paciente se ve gravemente amenazada por el rechazo a los alimentos se la
puede retener en el hospital para poder tratar la inanición autoimpuesta. Se han realizado estudios
que confirman la utilidad de llevar a cabo una admisión contra la voluntad de la enfermedad en ciertas circunstancias ya que estas pacientes responden bien a corto plazo, sin embargo un paciente que
haya requerido ingreso forzoso supone un mayor riesgo, por lo que es esencial realizar un seguimiento durante un largo período de tiempo.

5. tratamiento PSICOFARMACOLÓGICO
Históricamente se comenzó utilizando clorpromazina (antipsicótico), que ha dado paso paulatinamente a otros tratamientos farmacológicos ­dado sus efectos secundarios colaterales: hipotensión, parkinsonismo, riesgo de síndrome neuroléptico maligno, etc- .
Los estudios que se han realizado demostrando que este tipo de tratamiento no debe utilizarse
de forma sistemática y que su empleo exclusivo no es suficiente para la resolución de la anorexia
nerviosa, ya que para ello se precisa siempre de otras medidas coadyuvantes. Una vez que el paciente ha recuperado un estado nutricional adecuado podrá combinarse la terapia farmacológica y la
cognitivo-conductual en el caso de que el paciente presente grave psicopatología asociada al trastorno (ansiedad y/o depresión).

En el tratamiento de estos pacientes se han usado diversos fármacos:
· Antidepresivos: clorimipramina, sertralina, velafaxina y duloxetina son los más usados (sobretodo la primera). Su uso está condicionado al momento evolutivo del cuadro clínico, las contraindicaciones son relativas por la malnutrición y la alteración de las constantes biológicas así como
por los posibles efectos secundarios adicionales. Pueden mejorar el peso, el estado de ánimo y
rasgos obsesivos.
· Benzodiacepinas : diazepam, cloracepato, lorazepam y lormetazepam. Su uso es muy puntual
para paliar la ansiedad y la hiperactividad. En la anorexia están más indicadas las de vida media
corta.
· normotímicos : topiramato y otros fármacos normotímicos-antiimpulsivos. Mejoran el ánimo,
la impulsividad, la disforia y la bulimia, también pueden mejorar el peso, los atracones, el vómito
y la hiperactividad.
· Neurolépticos clásicos y atípicos en dosis bajas: olanzapina y risperidona. Mejoran la ansiedad, la hiperactividad y facilitan el reposo, aunque algunos aumentan el peso con riesgo de
rechazo por parte de estos pacientes debido al "engorde".
· Antianorexígenos: Ciproheptadina. Pueden aumentar el apetito y sedar. Responde mejor la
anorexia restrictiva y no vomitadora. Indicado en la anorexia grave, en pacientes que apenas comen o que se revelan contra el tratamiento.
Yates[11] señala que no se ha encontrado ninguna medicación efectiva para generalizarla a
todos los pacientes con anorexia nerviosa y propone que la terapia farmacológica debe utilizarse en
combinación con otras formas de terapia psicológica pero nunca de forma aislada.

6. DISCUSIÓN
Se trata de un trabajo abierto, ya que se basa en las publicaciones y los estudios realizados
acerca de la patología que estudiamos. La mayor parte de estos estudios no son definitivos y se han
llevado a cabo pocos en los que se haya evaluado de forma concluyente la eficacia de un tratamiento
ad hoc en la anorexia nerviosa, debido a que muchos se encuentran con dificultades éticas y prácticas
a causa de la gravedad y la duración de la enfermedad, así como la variable colaboración por parte
de los pacientes. Por lo tanto, se considera que no se puede establecer con claridad un protocolo terapéutico general, debiéndose adaptar este a cada paciente en particular y a la base u origen de su
patología, e ir modificándose y adecuándose a la evolución que cada enferma presenta.
Ante la presentación de la anorexia nerviosa el médico debería aplicar inicialmente métodos
básicos. Solo se deberían proporcionar tratamientos más potentes y prolongados si los primeros fallan. La paciente que ha evitado tratarse durante el máximo tiempo posible podría ser vista por primera vez cuando la pérdida de peso sea ya considerable y las actitudes anómalas se hayan asentado.
Si sucede esto, no es posible seguir una secuencia gradual y puede ser necesaria una intervención
que conlleve su ingreso hospitalario, este también está indicado en presencia de edemas por inanición o de miopatía proximal.

Ante una presentación precoz de la enfermedad será apropiado que las pacientes sean supervisadas por su médico de cabecera. La estrategia mínima debe incluir educación nutricional acerca de
los alimentos nutritivos y forjar una alianza con la familia de la paciente. Debe pesarse a la paciente
una vez por semana, enfatizando el mensaje en que debe detener la pérdida de peso y volver gradualmente a un peso saludable determinado por el psiquiatra y no por ella.
En el caso de que la pérdida de peso de la paciente no exceda el 20% de su peso saludable es
posible obtener una respuesta terapéutica con un tratamiento ambulatorio, que incluya asistencia a
centros psiquiátricos no especializados generales o de psiquiatría infantil/adolescente.
En hospital de día los objetivos son: la normalización de la alteración del comportamiento alimentario y el aumento de peso y la identificación de los procesos psicológicos y familiares que mantiene el trastorno del comportamiento alimentario. Las ventajas de este tratamiento son la reducción
de la dependencia de las pacientes, que de este modo deben mantener cierta autonomía fuera del
hospital. Existen pocas contraindicaciones a este tipo de tratamiento pero en pacientes con alteraciones médicas graves o con riesgo de suicidio el ingreso hospitalario es lo más conveniente.
La ventaja principal de tratar a un paciente en una unidad especializada en trastornos del
comportamiento alimentario es la certeza de que ello va a significar la consecución de importantes
beneficios incluidas una recuperación de peso sustancial si se puede persuadir a la paciente para que
permanezca en el hospital. El tratamiento en el ingreso hospitalario incluye un amplio abanico de
intervenciones psicoterapéuticas (individuales, en grupo y familiares) así como terapia ocupacional
y programas psicoeducativos.
La rehabilitación nutricional es el tratamiento mejor establecido. La psicoterapia de estas pacientes se basa principalmente en técnicas cognitivo-conductuales, así como en las de familia y la
interpersonal. El tratamiento farmacológico no es efectivo por sí solo y se establecerá en función de
la gravedad o psicopatología asociada que presente la paciente.

7. CONCLUSIONES
1. ­La anorexia nerviosa es un síndrome caracterizado por tres criterios fundamentales: inanición autoinducida de intensidad significativa, deseo irrefrenable de alcanzar la delgadez o miedo exacerbado
a la obesidad, y presencia de signos y síntomas médicos debidos a la falta o incorrecta alimentación.
También es característica la alteración significativa de la percepción de la forma y tamaño corporal.
2. ­Los TCA constituyen en la actualidad un gran problema de salud. La incidencia de los mismos se
ha incrementado notablemente en la sociedad occidental por el modelo estético corporal imperante.
La prevalencia de estas patologías aumenta debido a la importancia de la dieta, el peso y la figura en
las jóvenes adolescentes mayoritariamente, aunque también están descritos en adultos y en varones.
3. ­En la anorexia nerviosa intervienen principalmente tres factores: neurobiológico, sociocultural y
psicológico. El enfoque biopsicosocial es el que permite el diseño y aplicación de estrategias terapéuticas eficaces en este trastorno.
4. ­En el tratamiento de la anorexia nerviosa es fundamental el establecimiento de una alianza te-
rapéutica que haga posible una relación medico-paciente de empatía y exige la colaboración de un
equipo multidisciplinar dirigido por el médico psiquiatra.
5. ­El plan terapéutico se basa en la rehabilitación nutricional, psicoterapias y farmacoterapia.
6. ­Actualmente la rehabilitación nutricional es el tratamiento mejor establecido y se orientará a
conseguir que el enfermo alcance un peso adecuado y a ayudarle a reestructurar sus hábitos alimentarios. El objetivo final sería alcanzar el peso ideal (índice de masa corporal 20-25).
7. ­Las psicoterapias descritas para este trastorno son la cognitivo-conductual, la terapia familiar y
la interpersonal. Según la mayoría de los trabajos de investigación publicados la terapia cognitivoconductual es considerada hoy en día la piedra angular del tratamiento de la anorexia nerviosa pues
comprende un conjunto de técnicas terapéuticas focalizadas al cambio de conductas desadaptativas
y su sustitución por hábitos saludables así como la reevaluación de ideas, creencias o miedos irracionales basados en la autocrítica de cara a un pensamiento mas flexible y con menos sufrimiento para
la persona.
8. ­El tratamiento farmacológico no debe utilizarse de forma sistemática y su empleo exclusivo no es
suficiente para la resolución de la anorexia nerviosa, ya que para ello se precisa siempre de otras medidas coadyuvantes. Una vez que el paciente ha recuperado un estado nutricional adecuado podrán
combinarse la terapia farmacológica y la cognitivo-conductual en el caso de que el paciente presente
grave psicopatología asociada al trastorno (ansiedad y/o depresión).

8. BIBLIOGRAFÍA
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