Agorafobia. Acerca de un caso clínico.

Agorafobia. Acerca de un caso clínico.

Angel Roberto Gallardo; Carlos Ramón Rozados; María Rosa Bertoni.

Resumen

Se presenta un cuadro clínico de acrofobia mejorado parcialmente con terapia monopsicofarmacológica. Esta remisión incompleta lleva a los autores a investigar sobre: Trastornos de ansiedad y Fobias Específicas con acrofobia en particular, con su correspondiente: epidemiología, etiología, criterios diagnósticos del DSM-IV y clasificación, diagnóstico diferencial, pronóstico y tratamiento. Con esta base los autores concluyen: la elevada prevalencia de los Trastornos de ansiedad incluyendo las Fobias; lo acertado del diagnóstico, lo incompleto del tratamiento, y la mejoría en la calidad de vida del paciente (si reinicia el tratamiento abandonado voluntariamente) empleando una combinación racional de las terapias existentes adaptada a éste y a otras patologías fóbicas como proyección futura; además de plantear la posibilidad de posteriores investigaciones para lograr la tan ansiada prevención.



Introducción

La imperiosa necesidad de la Recertificación Profesional, nos lleva a un grupo de Médicos Psiquiatras (de las vecinas provincias de Santa Fé y Entre Ríos) a reunirnos asiduamente. En una de las tantas charlas de los apreciados recesos, uno de nosotros comenta su experiencia con un paciente acrofóbico de su consulta. Cuando llega el momento de agruparse para realizar las Monografías, a los otros dos colegas les entusiasma la idea de investigar sobre acrofobia.

Se trata de un hombre de mediana edad que, padeciendo su enfermedad desde la adolescencia, no ha iniciado tratamiento hasta el año próximo pasado. Si bien se reconoce como fóbico, la práctica habitual de la evitación le permite sobrellevar su enfermedad, aunque con severas limitaciones en su calidad de vida. El motivo de la ausencia de consulta a lo largo de más de 30 años es el “tabú” a la asistencia psiquiátrica por el temor de ser “etiquetado” como “enfermo mental”. Problemas en el seno familiar, con su esposa y sus 2 hijos periadolescentes que desean habitar un piso en un edificio céntrico, lo llevan a la consulta psiquiátrica. Si bien el tratamiento psicofarmacológico empleado le permite satisfacer a su familia y no presentar severas dificultades por vivir en un edificio, su mejoría es solo parcial, ya que continuó padeciendo varios problemas situacionales por superar.

Este caso clínico, y las excelentes clases del Dr. Claudio Plá y las de la Prof. Beatriz Pérez, nos motiva para investigar más sobre el tema, y plantearnos el problema de su prevalencia en general, y de si el diagnóstico, y por consecuencia el tratamiento, fueron acertados o no.
¿La acrofobia es un trastorno de Ansiedad?

Trastornos de ansiedad

Generalidades:

Como trastornos mentales que son, seguramente se trate de los más frecuentes que vemos en nuestra clínica psiquiátrica habitual. Esto coincide con estadísticas americanas según las cuales 1 de cada 4 personas padece algún trastorno de ansiedad; con una tasa anual de prevalencia del 17, 7%; siendo más frecuentes en mujeres y niveles socioeconómicos medios.

Ciertamente que la ansiedad normal existe en todas las personas (con gran variación individual) las que experimentan “una sensación de aprensión difusa, desagradable, y vaga que suele estar acompañada por sintomatología autónoma como dolores de cabeza, palpitaciones, opresión en el pecho, molestias gástricas, inquietud, como indica la incapacidad de mantenerse sentado o de pié durante un rato, en un mismo sitio”*. Además de: diarrea, mareos, desvanecimientos, excesiva transpiración, hiperreflexia, hipertensión, midriasis, síncope, taquicardia, hormigueo, temblores, mayor frecuencia urinaria, dubitación, urgencia.

Ansiedad y miedo son señales de alerta. La primera es una respuesta a una amenaza desconocida, interior, vaga o conflictiva y permite tomar medidas contra ella; para conservación de la integridad individual; mientras que el miedo lo es a una amenaza conocida, externa, definida o no conflictiva.

Un individuo percibe un suceso como estresante según la naturaleza del suceso y de los recursos con que cuenta: las defensas psicológicas y mecanismos de afrontamiento; o sea, según perciba, piense o actúe sobre hechos externos o impulsos internos. El individuo ansioso es consciente de las manifestaciones de su Sistema nervioso Autónomo y Psicológicas (nerviosismo). La ansiedad también afecta el pensamiento y la percepción, y por ende el aprendizaje y las asociaciones.

Nota: es muy común la ingesta de alcohol para reducir la ansiedad, especialmente la Social, con resultados dispares, según sexo, cantidad y cultura.

* Kaplan, H. I. ; Sadock, B. J. Sinopsis de psiquiatría. Edit. Médica Panamericana. 8ª Edición. 1999. Madrid. España. 657-658:Tabla 16. 1-2.

Etiología:

Las Teorías son dos, y seguramente coexisten en la mayoría de los individuos:

1. Teorías Psicológicas: tres de las más importantes son:

· Psicoanalíticas: según Freud, la ansiedad produce represión, contrario a su opinión anterior; de ahí la conveniencia de considerarla como una señal, para que el fin de la terapia no sea eliminarla (p. ej. con psicofármacos) sino aumentar la tolerancia a la ansiedad.
· Conductuales: según éstas, la ansiedad es una respuesta condicionada a estímulos ambientales específicos. Cognoscitivamente el ansioso sobrevalora el peligro y subestima su capacidad de enfrentamiento; de ahí la importancia de esta terapia.
· Existenciales: están basadas en el concepto de que la ansiedad aparece como respuesta al gran vacío existencial.

2. Teorías Biológicas:

· Sistema nervioso Autónomo: cumple un papel preponderante, junto con el de los tres más importantes neurotransmisores (implicados en complejos procesos neuroquímicos en permanente investigación):
· Noradrenalina: principalmente las de las células localizadas en el locus coeruleus del puente rostral y axones proyectados al córtex cerebral, al sistema límbico, al tronco cerebral y a la médula espinal.
· Serotonina: fundamentalmente la de las neuronas localizadas en los núcleos del rafe en el tronco cerebral rostral y sus proyecciones al córtex cerebral, al sistema límbico (principalmente amígdala e hipocampo) y al hipotálamo.
· Ácido gamma-aminobutírico (GABA): preponderantemente en el sistema límbico, donde existiría un funcionamiento anormal de los receptores GABAa.
· Cambios anatómicos cerebrales, p. ej. : incrementos ocasionales en el tamaño ventricular, defecto específico en el lóbulo temporal derecho, algún tipo de asimetría cerebral, anormalidades en córtex frontal y áreas occipital y temporal, en el gyrus parahipocampal, y núcleo caudado.
· Componentes Genéticos: p. ej. variante polimórfica del gen del transportador de la serotonina (estos pacientes producen menos transportadores).

Clasificación: El DSM-IV define, con sus correspondientes Criterios Diagnósticos, los siguientes Trastornos de Ansiedad:

_Trastornos de Angustia (del lat. angustia, constricción), con y sin agorafobia.
_Agorafobia sin historia de trastorno de Angustia.
_Fobia Específica.
_Fobia Social.
_Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC).
_Trastorno por Stress Post-traumático.
_Trastorno por Stress agudo.
_Trastorno de ansiedad Generalizada.
_Trastorno de ansiedad debido a enfermedad Médica.
_Trastorno de ansiedad Inducido por Sustancias.
_Trastorno de ansiedad no Especificado.
_Trastorno Mixto Ansioso-Depresivo.

Como vemos, el DSM-IV contempla tres tipos de Fobias (del gr. phobos, temor): agorafobia, fobia Específica y fobia Social, que históricamente corresponden a la clásica neurosis Fóbica. “Una fobia se define como un miedo irracional, persistente, exagerado, que produce la evitación consciente del objeto, actividad, o situación temidos; tanto la presencia como la anticipación de la entidad fóbica produce un stress grave en la persona afectada que, habitualmente, reconoce que su reacción es excesiva; las reacciones fóbicas alteran la capacidad de los afectados para funcionar en la vida”. *

En este tema es muy importante destacar la comorbilidad de distintos tipos de fobias, TOC y otras patologías ansiosas. Estudios epidemiológicos americanos estiman que de un 5 a un 25% de la población padece este trastorno, a veces discapacitante; pudiendo complicarse “a posteriori”, como: otros Trastornos de ansiedad, trastorno Depresivo Mayor, y Trastornos Inducidos por Sustancias (principalmente alcohol). Previo al desarrollo de nuestro tema principal nos parece oportuno definir:

Agorafobia (del gr. agora, plaza pública; phobos, temor): evitación de situaciones en las que resultaría difícil obtener ayuda, por lo que los pacientes prefieren estar acompañados por un allegado para enfrentarlas; pudiendo llegar hasta la negación a salir de su casa.

Fobia Social (o trastorno de ansiedad Social): miedo intenso y persistente a situaciones de humillación en público (como el hablar, actuar o comer) o turbación en diferentes escenarios sociales.

* Kaplan, H. I. ; Sadock, B. J. Sinopsis de psiquiatría. Editorial Médica Panamericana. 8va. Edición. 1999. Madrid. España. 683.

Fobia específica

Historia:

Este miedo circunscripto a un objeto o a una situación concreta y pese a su conocimiento histórico (Freud formuló por primera vez la teoría del desarrollo de una fobia a los caballos en un niño de 5 años: Juanito) recién en el año 59` aparece en los sistemas de clasificación de las enfermedades mentales; en el DSM-II se incluye en las neurosis Fóbicas; en el DSM-III y en el DSM-III R se la denomina fobia Simple; recién en el DSM-IV aparece con su actual denominación y se la subtipificó (de importancia terapéutica).

Criterios Diagnósticos DSM-IV:

A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específico.

B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o mas o menos relacionada con una situación determinada.
En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches(pataleos), inhibición(parálisis) o abrazos.

C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. En los niños este reconocimiento puede faltar.

D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar(distress).

E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa o el malestar provocado por la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales(o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar (distress) clínicamente significativo.

F. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses como mínimo.

G. La ansiedad, la crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados a objetos o situaciones específicas no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Tipos Específicos:

-Animal (zoofobia) (como suele tener muchos orígenes, es común de observar la comorbilidad): insectos(araña); domésticos(perro, gato: ailurofobia); roedores; serpientes; pájaros; pescados(por ser animales extraños, puede haber patología agregada, p. ej. desorden de la personalidad).

-Ambiental(naturaleza): alturas(vértigo)(acrofobia: del gr. ackos, extremo; phobeo, temer) (casi nunca está ausente, debido a que el hombre, al descender del mono, teme a caer y ser víctima de los depredadores, principalmente por poseer muy poca base de sustentación en comparación con los primates); agua; tormentas.

-Sangre-inyecciones-daño(heridas)(de marcada incidencia familiar, caracterizada por una intensa respuesta vasovagal): intervenciones médicas(TAC), quirúrgicas u odontológicas.

-Situacionales: recintos cerrados; conducir vehículos; aviones; ascensores; puentes; embotellamientos; túneles; oscuridad(en niños); escolar(en niños). En la bibliografía consultada encontramos un raro caso de fobia a las locomotoras, citado por Williams E. Leonard, quien en su autobiografía: The locomotive god, narra que a raíz de un incidente infantil, el miedo le llevó a temer abandonar su casa, encarcelándose virtualmente a sí mismo. *

-Otros tipos: espacial(de reciente detección; miedo a caerse si no hay paredes u otros medios de sujeción); atragantamiento; vómito; contraer enfermedades; sonidos intensos o personas disfrazadas(en niños).

En nuestra práctica profesional observamos con mucha frecuencia las combinaciones de las Fobias Específicas, llamadas Multifobias; p. ej. : en las fobias a las tomografías(TAC) se asocian las intervenciones médicas con recintos cerrados(claustrofobia); en las fobias a volar, coexisten altura, tormentas, ruidos, claustrofobia, sensaciones corporales, etc.

* Hilgard, E. R. Introducción a la psicología. Tomo I. Editorial Ediciones Morata. Reimpresión. 1969. Madrid. 260.

Epidemiología

La tasa de prevalencia (número de enfermos de una afección X, existentes en una fecha dada, en un área determinada; dividido la estimación de la población para la fecha, en la misma área; por 100, 1000 ó 10000*) a lo largo de la vida es del 11%. En 18000 casos estudiados en EE. UU. , ocupó el 3er. lugar, luego del pánico y la agorafobia en el 1ro. , y la fobia Social en el 2do. Según frecuencia, el orden descendente sería: animales, alturas, transportes públicos, agua, espacios cerrados, tormentas, enfermedades y heridas. Es mucho más frecuente en mujeres, principalmente a los insectos(73%), tormentas, transportes públicos, agua, espacios cerrados y alturas; esto parece tratarse de una causa cultural ya que el “machismo” del hombre le permite “enfermar” a la mujer con mayor facilidad; la que a su vez consulta con mayor frecuencia. En los hombres ocupa el 2do. lugar, luego de los Trastornos Inducidos por Sustancias. En cambio ambos sexos comparten la frecuencia en la de tipo sangre-inyecciones-daño.

Edad de comienzo:

-Infancia temprana: animales(7 años), sangre(9 años)(es más frecuente de ver en los adolescentes), tormentas, agua y procedimientos odontológicos (12 años).
-Adolescencia: alturas(vértigo).
-De 19 a 25 años: situacionales(claustrofobia).

Distancia Temporal entre el miedo y la fobia Específica:

Del estudio realizado por Antony Brown y Barlow en el año 1997 se desprende que la diferencia en años entre la aparición del miedo y la de la fobia Específica es de: 13, 66(alturas); 9, 2(animales); 6, 57(sangre e inyecciones); 6, 53(manejo de autos). Por lo que en promedio, los Miedos Específicos existirían 9 años antes de la fobia declarada; lo cual es de fundamental importancia en la prevención (p. ej. realizar exposiciones lentas).

* Ferrara, F. A. ; Acebal, E. ; Paganini, J. M. Medicina de la Comunidad. Editorial Inter-médica. 1972. Bs. As. 130.

Etiología

Al igual que en todos los Trastornos Mentales, en las Fobias Específicas existe una gran heterogeneidad causal, con una clara interacción entre Factores Biológicos y Genéticos, y por otro lado Ambientales; de gran variabilidad individual. No obstante, según Rachman (canadiense) en la etiología del miedo (y consecuentemente de las Fobias), existen tres vías y otras variables:

-1ra. vía: Condicionamiento Directo (p. ej. es rara la fobia al avión sin haber volado): basado en el modelo pavloviano tradicional de estímulo-respuesta de un reflejo condicionado, con la diferencia de que en las Fobias la atenuación de la respuesta al estímulo fóbico no sucede, o sea que el síntoma puede durar años sin que exista refuerzo externo aparente; no obstante, los psicoanalistas opinan que estos son mecanismos superficiales en la formación de síntomas como para clarificar algunos de los complejos procesos psíquicos subyacentes implicados.

-2da. vía: Adquisición Indirecta (vicariamente): es el traspaso desde un familiar; es decir que el fóbico se “arma” en una familia fóbica (p. ej. por lenguaje gestual de la madre).

-3ra. vía: Aprendizaje Informacional o Instruccional: se puede dar por lecturas y/o periodismo televisivo, siempre que haya un importante stress previo.

. Otras Variables:

-Factores Biológicos (p. ej. diátesis constitucional genética a las Fobias): inhibición conductual a lo desconocido (muy importante en la génesis de la fobia Social); las de tipo sangre-inyección-daño presentan una tendencia familiar muy alta.

-Exposición Previa.

-Exposiciones Subsecuentes.

-Stress: los factores stressantes son muy importantes, como p. ej. la muerte o separación de un progenitor, la crítica o la humillación de un hermano mayor, y la violencia familiar.

-Contecto de un Evento Traumático.

-Diferencias Individuales: p. ej. fallas en la percepción del control, rasgos de ansiedad, etc.

Nota: Otto Fenichel cita que la ansiedad fóbica puede negar el miedo o peligro al objeto, haciendo que la persona adopte Actitudes Contrafóbicas y busque situaciones de peligro (p. ej. ciertos deportes).

Diagnóstico:

Si bien generalmente se trata de una afección subdiagnosticada (por falta de frecuencia en la consulta específica, ya que el fóbico, al contrario del panicoso, vive “tranquilo” con su fobia; aprende a sobrellevarla), el diagnóstico se basa en todo lo anteriormente expuesto, recalcando que en nuestro tema de la fobia Específica, la crisis de angustia está ligada situacionalmente al estilo fóbico específico. Cabe aclarar, que a la taquicardia inicial frecuente en todas las Fobias, en las de tipo sangre-inyecciones-daño, le suele seguir la bradicardia e hipotensión arterial.

Manifestaciones Clínicas:

Importante incremento de ansiedad ante la exposición a situaciones u objetos específicos o a la anticipación de los mismos. Dichas crisis de angustia siempre son esperadas por el paciente; por lo cual generalmente éste trata de evitar el estímulo fóbico, lo que le genera, a veces, severos problemas; y por lo cual es frecuente el agregado de Trastornos Inducidos por Sustancias(p. ej. alcohol). La depresión puede estar presente en más de un tercio de todos los pacientes fóbicos.

Diagnóstico Diferencial:

-Miedo normal: no incapacita, y falta la evitación. Además, para los americanos los miedos son muy frecuentes y normales en la infancia, mientras que las Fobias requieren un tiempo de evolución de alrededor de 9 años.

-Trastorno de Angustia y Agorafobia: ansiedad casi permanente; y las crisis las hacen ante múltiples objetos.

-Hipocondría: miedo a tener una enfermedad y no a contraerla.

-TOC: a veces de difícil diagnóstico diferencial.

-Stress Post-traumático: en general, pequeños estímulos producen grandes crisis.

-Desorden de Alimentación: diferenciarlos de las Fobias al atragantamiento o trastornos deglutorios o al paso del aire.

-Desórdenes Psicóticos: Esquizofrenia: no hay conciencia de la irracionalidad de sus miedos; y puede hacer crisis extravagantes. trastorno paranoide de la Personalidad: el miedo es generalizado.

Curso y Pronóstico: ambos han sido, en los últimos años, muy influenciados por nuevos tratamientos (psicofármacos y psicoterapias); además se debe tener en cuenta la amplísima intensidad en la variada gama sintomatológica.

Tratamiento:

Para poder realizarlo de manera racional debemos entender (y hacérselo entender al paciente) que el miedo es una emoción básica, inherente al ser humano, ancestral. Según D. Stern, a partir del nacimiento y hasta los 12 años, van apareciendo secuencialmente los siguientes Miedos: pérdida al contacto vital, miedo a lo sorpresivo y brusco, a sujetos extraños, y a la pérdida del apego, pérdida del hogar o refugio y miedos a seres temibles, al daño corporal, a enfermarse y a ser apartado gregariamente. Si dichos miedos no son resueltos correcta y oportunamente desembocan en la génesis de las Fobias, cuyo correlato final es la Angustia de Separación y la Muerte(Miedo final de todo fóbico).

En segundo lugar se debe rescatar el valor de supervivencia del miedo.

En tercer lugar, miedo y ansiedad tienen tres componentes: Físico(sensaciones físicas), Cognitivo(creencias temerosas, predicciones, interpretaciones) y Conductuales o Comportamentales.

Y por último comprender las Estrategias del Tratamiento(compromiso por parte del paciente) y el principio de una Exposición Efectiva.

En consecuencia, el tratamiento tiene cuatro pilares fundamentales(que, simultáneos o no, se combinarán racionalmente de acuerdo a cada caso particular):

1- Estrategias de Exposición: Consiste en exponer al paciente a los objetos, situaciones o sensaciones temidas. Para que estas estrategias sean efectivas deben ser: predecibles, controlables, de duración determinada, masivas o no, graduales o no, progresivas y estructuradas, distractivas, seguras y sobreprotectoras, en vivo o no, de fácil escape, medibles, integrables con otras estrategias, con uso de ayudante(p. ej. un familiar sin miedo) o no, autodirigibles o no. Algunos ejemplos:

-Exposición a Objetos: víboras, aviones, jeringas, etc.

-Exposición a Situaciones: escalonadas, en la acrofobia; p. ej. pasar de una silla, a escalones, a edificio sin y con balcón abierto, a aerosillas.

-Exposición a Sensaciones: agitar la cabeza, retener el aire, respirar a través de una pajita, girar en una silla, y tensar todos los músculos del cuerpo.

2- Estrategias Cognitivas: La esencia de la terapia Cognitiva radica en marcar una dualidad operativa dentro del cerebro, ya que poseemos una Corteza Prefrontal(única en el reino animal) que nos permite tener Pensamientos Alternativos(la Razón, lógica, que es de reacción lenta), y una Base Cerebral responsable de los Pensamientos Automáticos(la pasión, que es de reacción rápida). O sea que esas Estrategias tienen por finalidad corregir la ansiedad generada por las Percepciones Erradas(que rodean a las situaciones de miedo) y que determinan el “armado” de una cognición también Errada. Consisten en Informar al paciente con veracidad y lógica. Algunos ejemplos: “los ascensores automáticos no son herméticos”, “las alas del avión son flexibles para evitar su rotura”, “no todas las víboras muerden ni son venenosas”.

3- Técnicas de Tensión-Relajación: Son muy importantes(y distractivas) ya que la fobia restringe el espacio, y el cuerpo(encorvado) que es el verdadero espacio; por eso hay que enseñarle al paciente a “ponerle el pecho”. Se las puede combinar con las Estrategias de Exposición, y siempre se acompañan de Ejercicios Respiratorios(ya que todo panicoso es un mal respirador: “congela el tórax”). Lo que Joseph Wolpe llamó, en 1958, Desensibilización Sistemática Tradicional.

Respiración Diafragmática Lenta: abdominal, de 8 a 12 por minuto, en suave ciclo, durante 10 minutos por vez, 2 veces al día; se la debe practicar en cualquier momento hasta poder manejar la ansiedad correctamente.

Ejemplo a utilizar en las Fobias a la Sangre: sentado confortable, tensar músculos de piernas, torso y brazo, durante 10 a 15”, relajar 20 a 30”; repetir esta secuencia 5 veces por sesión, y la sesión 6 veces por día; practicar hasta perfeccionar la técnica. Como variación, I. H. Schultz sugiere su técnica: tensar todos los músculos, excepto los del brazo a ser canalizado, que debe estar en relajación. *
Otras Técnicas: yoga, caminatas.

* Stern, E. y col. La psicoterapia en la actualidad. Editorial Eudeba. 1965. Bs. As. 194.

4- Medicación:

-Benzodiacepinas de Alta Potencia: Clonazepam(carece de “efecto rebote”; las gotas tienen efecto más rápido); alprazolam; Lorazepam(de poco uso por su efecto adictivo).

-Inhibidores Selectivos de la recaptación de Serotonina(ISRSs): Citalopram; Paroxetina(es más sedante); sertralina; fluoxetina; etc. La Venlafaxina(de muy buena tolerancia y rápido efecto; además de disponer de formas farmacéuticas de Liberación Programada, que permiten administrarla en dosis única diaria, XR de 75 y 150 mg) hasta 75 mg inhibe recaptación de serotonina, de 75 a 150 mg además inhibe recaptación de noradrenalina, y en dosis mayores inhibe además la recaptación de dopamina.

-Heterocíclicos(Tricíclicos): Cloimipramina.

-Antagonistas de los receptores Beta-Adrenérgicos(bloquean taquicardia y sudoración): Atenolol(50 a 100 mg), Propranolol(20 a 40 mg).

-Vitaminas: complejo B(B1, B2, B6, B12), E y C.

-Minerales: Zinc, Selenio, Cromo.

-Azúcares Complejos(el stress los consume con facilidad): Inositol, Caramelos(en niños).

5- Otras Terapias: Hipnosis y autohipnosis; psicoterapia de Apoyo; psicoterapia Familiar; Grupos de Autoayuda(p. ej. fobia Club).

Caso Clínico

C. B. C. 48 años de edad, sexo masculino, casado, Profesor de Historia en colegio secundario, argentino, católico (profesa asiduamente); nació y creció en una casa-habitación barrial, de una ciudad del interior. Acude a la consulta por voluntad propia, en el año 2. 000; no lo hizo antes por temor a ser catalogado como “enfermo mental”.

Motivo de Consulta: frecuentes discusiones familiares, en los últimos meses, por su negativa a mudarse al 8vo. piso de un edificio céntrico que fue heredado por su esposa.

Enfermedad Actual: Comienza en la adolescencia, pocos meses después de la muerte de su padre, con crisis de angustia, manifestadas por palpitaciones, dolores gastrointestinales, transpiración excesiva, sensación de hormigueo en los miembros y miedo a perder el control o morir. Cada vez que las circunstancias de su vida lo ponían ante situaciones que lo llevaban a enfrentar distintas alturas, encontraba sutiles pretextos para evitarlas y muchas veces hasta se anticipaba a las mismas.

No obstante esto, las crisis de ansiedad que esas situaciones le provocaban, eran reconocidas por el paciente como un miedo irracional, ilógico. Siendo soltero, su madre sobreprotectora, conociendo su incapacidad, encontraba siempre la forma de evitarle enfrentarse a esas situaciones; hasta el punto de hacer que lo reemplace un hermano mayor en las situaciones estresantes para el paciente. Debido a su negativa a visitar zonas serranas o montañosas, como así también a viajar a lugares alejados en los que deba usar el avión, tenía graves discusiones familiares, especialmente con su esposa; además de conductas evitativas hacia el uso de los ascensores. Durante las entrevistas realizadas se muestra inquieto y con leves rituales de tocar en forma repetitiva los objetos cercanos.

Entre las Enfermedades Médicas anteriores, lo único que se encontró fueron antecedentes de algunos síntomas encuadrables dentro de un posible colon irritable, coincidente con situaciones estresantes. No se encontraron antecedentes de historia de consumo de alcohol u otras sustancias. En la Anamnesis se rescataron antecedentes de terrores nocturnos y hábitos de sueño con luz encendida hasta los 6 años de edad. En su infancia media temprana(alrededor de los 6 años) hay recuerdos vagos de la caída de un tobogán, con aparición del miedo Específico. En la historia familiar posee una hermana mayor que sufre de claustrofobia.

Diagnóstico: Por cumplir con los criterios establecidos en el DSM-IV, se arribó al diagnóstico en el Eje I de fobia Específica, tipo ambiental: a las alturas; y situacional: ascensores y aviones. Se descartó TOC por no cumplir con los Criterios Diagnósticos del mismo.

Tratamiento: se lo realizó exclusivamente sobre la base de Psicofármacos; se usó venlafaxina en dosis inicial de 37, 5 mg diarios, que debió duplicarse a 2 tomas por día, a los 15 días; y luego de 2 meses se llegó a la dosis máxima diaria de 150 mg; recibiendo tratamiento de sostén con la forma farmacéutica de Liberación Prolongada (cápsulas XR) de 75 mg(1 por día). Con este tratamiento el paciente pudo superar su dificultad para aceptar vivir en un edificio, pero continuó con la dificultad para realizar viajes en avión y/o a zonas serranas y montañosas.

Conclusiones

1ro. Existe una elevada prevalencia de los Trastornos de ansiedad, incluyendo las Fobias.

2do. El diagnóstico es acertado por la coexistencia de:

-Comorbilidad: multifobias: ambientales(alturas) y situacionales(aviones, ascensores); sintomatología compulsiva(rituales de contacto con objetos); patologías ansiosas infantiles(terrores nocturnos y hábitos de sueño con luz encendida).

-Subdiagnóstico: diagnóstico tardío.

-Comienzo a los 6 años de edad, de miedo Específico a los toboganes por una caída; con evidente predominio del condicionamiento Directo(1ra. Vía de Rachman), que lo definiría como una persona controladora, adaptada a entornos conocidos, comúnmente obsesiva, y con posibilidades de aceptar una terapia cognitivo-conductual, porque además es tesonero. Aparición en la adolescencia de fobia Específica a las Alturas. Distancia Temporal de 9 años entre ambos hechos. Adquisición Vicariante(2da. Vía de Rachman) por madre sobreprotectora(acrecentada por la caída del tobogán). aprendizaje Informacional, por la característica instruccional de su profesión(3ra. Vía de Rachman).

-Factores Biológicos: hermana claustrofóbica.

-Estrés: Muerte del Padre.

-Criterios Diagnósticos del DSM-IV, principalmente: comportamiento evitativo, reconocimiento de la irracionalidad del temor, severas limitaciones en su calidad de vida, y ausencia de mejor explicación por la presencia de otro trastorno mental(Diagnóstico Diferencial con TOC).

3ro. El tratamiento resulta incompleto por ser monopsicofarmacológico, y por omisión de:

-Estrategias de Exposición, previa confección de un Programa Racional de Exposiciones Escalonadas a: objetos, situaciones y sensaciones.

-Estrategias Cognitivas, mediante la terapia Cognitivo-Conductual(TCC), marcando la dualidad operativa entre los Pensamientos Automáticos y los Alternativos.

-Técnicas de Tensión-Relajación, las que quizás sean resistidas, pero de gran ayuda.

-Otros Fármacos: Benzodiacepinas de Alta Potencia, Vitaminas, Minerales, y Azúcares Complejos.

-Otras Terapias, por ejemplo Familiar(de difícil aceptación por las características del núcleo), y Grupos de Autoayuda(escasos en ciudades del interior).

4to. Se puede llegar a mejorar la Calidad de Vida de este paciente, realizando una selección combinada racionalmente de estos tipos de terapia; adaptada a este caso clínico en particular, si reinicia su tratamiento.

5to. Como proyección Futura, este trabajo sirve de base para seguir investigando sobre la aplicación de la Combinación terapéutica Racional en otras Patologías Fóbicas. Queda abierta además la posibilidad del estudio de la implementación de Programas de Divulgación Informacional con fines útiles de prevención, aprovechando la distancia temporal existente entre la aparición de los miedos y las fobias específicas.

Bibliografía

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