Manifestaciones neuropsiquiátricas en la esclerosis múltiple.

Manifestaciones neuropsiquiátricas en la esclerosis múltiple.

M M. Díaz Galván; A. de Haro Rivas; A Cercós Costa; M. Herrera Giménez; S. Martínez Benítez; D. López Marco; P. Pozo Navarro.

Hospital General Universitari Reina Sofía. Servicio de psiquiatría.

Resumen

Esta enigmática enfermedad, que cursa en brotes, eventualmente de forma progresiva y que afecta a la sustancia blanca del Sistema nervioso Central, continua desafiando a los investigadores que tratan de comprender su patogenia e idear fármacos que frenen su progresión. Se presenta de forma típica en adultos jóvenes, su pronóstico es variable. Actualmente existe un mejor conocimiento de los mecanismos genéticos y del proceso patológico de esta enfermedad. Los avances en el diagnóstico permiten a los clínicos seguir la progresión de la enfermedad y los nuevos tratamientos han reducido las manifestaciones de la enfermedad a corto plazo. Los pacientes con Esclerosis Múltiples son más vulnerables a los trastornos psiquiátricos que la población general, sugiriéndose que hasta un 80% tendrán algún síntoma psiquiátrico aunque no todos precisarán tratamiento. Las alteraciones psiquiátricas más frecuentes son la depresión, euforia, síndrome de incontinencia emocional, otras son el trastorno bipolar y la psicosis. Presentamos el caso de una mujer de 48 años que ingresa en nuestra unidad con un cuadro afectivo compatible con depresión inhibida, pero a la vez llama la atención síntomas como pérdida de memoria, incontinencia urinaria de 2 meses de evolución, caídas inexplicadas sin pérdida de conciencia, temblor de reposo y sacudidas de miembros inferiores mientras duerme. En cuanto antecedentes personales no presenta enfermedad orgánica de interés, fue diagnosticada hace 29 años de depresión reactiva tras fallecimiento de su padres. Su ingreso se realiza de forma conjunta con neurología, y tras un amplio estudio se llega al diagnóstico de esclerosis múltiple tipo primariamente progresiva.

Introducción

Esta enigmática enfermedad, que cursa en brotes y eventualmente de forma progresiva y que afecta a la sustancia blanca del SNC, continua desafiando a los investigadores que tratan de comprender su patogenia y de idear fármacos que frenen su progresión.

Se presenta de forma típica en adultos jóvenes, y su pronóstico es variable. Estudios recientes han permitido un mejor conocimiento de los mecanismos genéticos y del proceso patológico de la esclerosis múltiple.

Los avances en el diagnóstico (RMN y SPECT), permiten a los clínicos seguir la progresión de la enfermedad y monitorizar la respuesta al tratamiento.

Los nuevos tratamientos han reducido las manifestaciones de actividad en la RMN y las manifestaciones clínicas a corto plazo, aunque se requieren nuevos estudios para evaluar sus beneficios a largo plazo.

Etiología

No se conoce la causa de la enfermedad. Las hipótesis sobre las causas proceden de varios hechos: 

- Esta enfermedad tiene una distribución geográfica especial, siendo más frecuente en los países que están más alejados del ecuador. Así la mayoría de países africanos y sudamericanos tienen pocos pacientes con esta enfermedad.  

En España hay una incidencia media, mientras que la enfermedad es muy frecuente en el norte de Estados Unidos (1), Canadá, y los países del norte de Europa, en su mayoría países ricos y con gran potencia investigadora. Esto sugiere que o bien estas razas tienen una mayor predisposición o bien hay un factor externo que lo desencadena más fácilmente en estas poblaciones.  

- Los estudios sobre migraciones demuestran que los emigrados antes de los 15 años desde un país de alta incidencia (Norte de Europa) a uno de incidencia media (Israel) la posibilidad de contraer la enfermedad es la del país de destino (Israel). Esto cambia si se emigra después de los 15 años. En este caso el riesgo es el del país de origen, indicando que en estos años se contrae algo que va a producir más tarde la enfermedad. (2)

- Así mismo ahora está bien establecida una agregación familiar de EM. Cerca del 15% de los pacientes con esclerosis múltiple tiene un pariente afectado, con el riesgo más elevado de recurrencia (5%) en los hermanos del caso índice (3).  

- El caso de la herencia también recibe apoyo del estudio de gemelos en los que se sabe que uno de ellos tiene EM, concordancia en gemelos monocigítocos del 34% y en dicigóticos del 4% (4). El hallazgo de que ciertos antígenos de histocompatibilidad son más frecuentes en pacientes con EM es aún más sugestivo de la participación de un factor genético en la causa de la EM. La relación más firme es con el locus DR sobre el cromosoma 6. Los antígenos HLA que están sobrerrepresentados en EM (HLA-DR2 y en menor extensión DR3, B7, y A3) se consideran marcadores para un “gen de susceptibilidad” de la EM.

De todo ello deducimos que la enfermedad se contrae en los primeros 15 años de vida, que hay un factor posiblemente externo que lo induce, pero que solo los predispuestos genéticamente la contraerán.

Patogenia (5)

La hipótesis patogénica más aceptada es que la esclerosis múltiple es fruto de la conjunción de una determinada predisposición genética y un factor ambiental desconocido que, al aparecer en un mismo sujeto, originarían un amplio espectro de alteraciones en la respuesta inmunitaria, que a su vez serían las causantes de la inflamación presente en las lesiones de EM. La inflamación seria el mecanismo más inmediato, pero no el único, de la desmielinización característica de la enfermedad y de la pérdida axonal.  

Los datos sobre heterogeneidad anatomopatológica de la lesión de EM, permiten sugerir la hipótesis de que cada paciente con EM presentaría, de forma preferente, uno u otro mecanismo patogénico de desmielinización, que sería el origen de las diferentes presentaciones clínicas, así como de las diferencias de respuesta al tratamiento.  

El papel fundamental de los fenómenos de mediación autoinmunitaria en la esclerosis múltiple está respaldado por datos inmunológicos procedentes del estudio de las lesiones agudas de EM, en las que se detectan células T colaboradoras (CD4 +) y en las que hay una expresión anómala de los antígenos CMH clase II (macrófagos y astrocitos). Existe, además, activación de las células B, demostrada por la presencia de inmunoglobulinas sintetizadas en el sistema nervioso central, que dan lugar al hallazgo característico de las bandas oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo (LCR).  

Este modelo patogénico autoinmunitario es reproducible; así, existe una encefalitis alérgica experimental (EAE), que se produce en animales de laboratorio a los que se han inyectado homogeneizados de médula espinal o proteínas de mielina purificada, y se asocia con una desmielinización focal y un infiltrado de células T, muy similares a los que se observan en la EM. La predisposición hereditaria, combinada con el factor ambiental desconocido, establece o mantiene células T autorreactivas que, tras un periodo de latencia de 10-20 años, serán activadas por un factor sistémico o local (infección viral, puerperio, etc. ) mediante un mecanismo de mimetismo molecular (epitopos compartidos por la mielina y los posibles agentes infecciosos) o por una estimulación a través de superantígenos virales o bacterianos.

A pesar de la presencia de inflamación en la EM, el papel patogénico de la respuesta inflamatoria no está claro. Existen datos que respaldan tanto el criterio de que la respuesta inflamatoria es un prerrequisito para la desmielinización, como el de que puede producirse la demielinización con independencia de esta respuesta.  

Además, la abundancia de inflamación en casos inactivos, junto con las recientes observaciones de la producción local de factores neurotróficos por los leucocitos, pueden subrayar la importancia de la inflamación en la reparación de las lesiones de EM, destacando la posibilidad de que en el SNC los infiltrados inflamatorios tengan un efecto neuroprotector, que podría limitar el éxito de las inmunoterapia.  

El modelo patogénico de la esclerosis múltiple basado en la inmunidad celular mediada por células T es el más aceptado en la actualidad; no obstante, datos inmunopatológicos recientes sugieren una patogenia heterogénea, que daría lugar a un espectro inmunopatogénico de la enfermedad específico para cada paciente y para los diferentes estadios evolutivos de la enfermedad. Los mecanismos patogénicos descritos son: la desmielinización mediada por linfocitos T y, en grado variable, por anticuerpos (patrón I y II); una oligodendropatía secundaria (dying-back) a la expresión anómala de las proteínas mielínicas y con apoptosis de los oligodendrocitos (patrón III), y la pérdida gradual de los oligodendrocitos combinada con desmielinización (patrón IV).

Tipos y clínica de la esclerosis múltiple

. EM en Brotes:

La presentan el 80% de los pacientes, se presenta más frecuentemente en mujeres, con una edad media de comienzo en la 2ª-3ª década de la vida.  

Los signos y síntomas de la enfermedad aparecen en un periodo de varios días, se estabilizan y posteriormente, bien espontáneamente o bien en respuesta al tratamiento con corticoides, mejoran a lo largo de varias semanas. La capacidad de los corticoides de acelerar la mejoría de un brote disminuye con el tiempo.

Los síntomas persistentes de disfunción del SNC pueden desarrollarse entre brotes, convirtiéndose en la forma progresiva secundaria de la EM.

Clínica:

Comienza habitualmente con algunos de los siguientes signos:

- Alteraciones sensitivas.

- Neuritis óptica unilateral.

- diplopia (oftalmoplejía unilateral).

- síndrome de L`Hermitte (parestesias en tronco y miembros inferiores provocada por la flexión del cuello).

- torpeza motora.

- Debilidad de los miembros.

- Ataxia

- Alteración de la función neurógena de intestinos y vejiga.

Muchos pacientes refieren fatiga que empeora por la tarde y se acompaña de un aumento de la temperatura corporal. La aparición de síntomas durante el puerperio y el empeoramiento de los síntomas durante el aumento de la temperatura (síndrome de Uhthoff) deben sugerir el diagnóstico.

Algunos pacientes presentan fenómenos recurrentes y estereotipados muy sugerentes de la EM:

- Dolor o parestesias paroxísticos.

- neuralgia del trigémino.

- disartria episódica

- Posturas tónicas de los miembros.

Los síntomas de afectación cortical (afasia, apraxia, convulsiones recurrentes, pérdida visual y demencia precoz) sólo predominan de manera excepcional. Eventualmente se pueden producir deterioro cognitivo, síntomas depresivos, labilidad emocional, disartria, disfagia, vértigo, cuadraparesia progresiva y pérdida sensorial, temblor atáxico, dolor, disfunción sexual, espasticidad y otras manifestaciones de afectación del SNC.

. EM Progresiva Primaria:

Esta forma clínica de EM aparece en el 20% de los pacientes, con igual frecuencia para hombres y mujeres, y con un curso clínico gradualmente progresivo, sin mejorías. Clínica:

Con frecuencia se presenta como un síndrome de neurona motora superior de instauración lenta. Típicamente esta variedad empeora gradualmente y puede desarrollarse cuatriparesia, deterioro cognitivo, pérdida visual, síndrome de troncoencéfalo y disfunción cerebelosa, intestinal vesical y sexual.  

Diagnóstico

A. RMN:

La RMN constituye el método de diagnóstico por imágenes más utilizado para identificar la esclerosis múltiple y comprobar la aparición de nuevas lesiones.  
Las lesiones aparecen como zonas hipodensas en T1 e hiperdensas en T2. El contraste con gadolinio permite visualizar algunos detalles que pasan desapercibidos en T1 (6).

Hallazgos de Resonancia que sugieren la esclerosis múltiple:

• 4 o más lesiones en la materia blanca de 3 mm de diámetro.

• 3 lesiones o más en la materia blanca, de las cuales una es periventricular.

• Lesiones de mas de 6 mm.

• Lesiones ovoides orientadas perpendicularmente a 
los ventrículos.

• Lesiones del cuerpo calloso.

• Lesiones en el tronco encefálico.

• Aspecto de anillo abierto en las imágenes en T1 resaltadas con gadolinio.

 

B. LCR:

Aunque la RMN constituye el método diagnóstico por imágenes más utilizado para identificar la EM y comprobar la aparición de nuevas lesiones, en muchas ocasiones son necesarias pruebas complementarias como la analítica del LCR que suele presentar unos valores típicos en EM:
Valores típicos: glucosa normal, proteinas normales o ligeramente aumentadas, ausencia de hematíes, pequeño número de leucocitos mononucleares. Evidencia de producción de anticuerpos intratecales: aumento del indice IgG o de la síntesis de IgG, bandas oligoclonales, aumento de cadenas ligeras Kappa libres.

Valores Anormales: Bajos niveles de glucosa, mas de 100 mg/dl de proteinas, numerosos hematíes, mas de 100 leucocitos/microl o presencia de polinucleares, ausencia de producción de anticuerpos intratecales.

C. Potenciales Evocados:

Los potenciales evocados reflejan los cambios de la actividad eléctrica en respuesta a un estímulo del sistema nervioso central.

La respuesta eléctrica se registra aplicando electrodos sobre el cuero cabelludo. El estímulo consiste en la visualización consecutiva de un tablero de ajedrez y de cuadrados blancos y negros que son mostrados alternativamente en un monitor de televisión.  

La neuritis óptica ocasiona un escotoma central o centrocecal, con una disminución de la agudeza visual. desaturación del color y reducción de sensibilidad a los constrastes.

Los potenciales auditivos evocados son producidos por sonidos secos aplicados mediante sendos auriculares.
Los estímulos somatosensitivos son producidos por la estimulación eléctrica de los nervios de las manos o de los pies. El tiempo que transcurre entre la aplicación del estímulo y la aparición de potenciales evocados es una medida de la capacidad de los nervios para mandar un impulso nervioso de un punto a otro. Si el tiempo de respuesta aumenta, existe la posibilidad de que la vía nerviosa no funcione correctamente como resultado de la desmielinización.  

Estas pruebas son anormales en el 70-90% de los pacientes con esclerosis múltiple clínicamente definida y a menudo detectan anormalidades que no son aparentes con tan sólo un examen neurológico. Como estas pruebas miden la función nerviosa dentro del cerebro y la médula espinal complementan la información sobre las lesiones estructurales aportadas por el RM.

Diagnóstico diferencial

Son muy numerosas las enfermedades que pueden mostrar síntomas similares a los de la esclerosis múltiple. Una detallada historia clínica ayuda a establecer el diagnóstico.

Enfermedades Autoinmunitarias: síndrome de Sjögren, lupus eritematoso diseminado, enfermedad de Beçhet, sarcoidodsis, síndrome de anticuerpos contra fosfolípidos, síndromes paraneoplásicos, CIDP con desmielinización central.

Enfermedades Vasculares: Hemangioma cavernoso, vasculitis del sistema nervioso central, CADASIL, síndrome de Susac.

Enfermedades Genéticas: Atrofia óptica de Leber, otras citopatias mitocondriales.

Enfermedades Psiquiátricas: trastorno somatomorfo (trastorno por somatización, trastorno conversivo).

Miscelanea: síndrome de fatiga crónica, leucoencefalopatía con desvanecimiento de materia blanca, neuropatía periférica, desorden de los plexos braquial o lumbosacro, histiocitosis sistémica.

Pronóstico

Se acepta en general un mejor pronóstico para aquellas formas de enfermedad con inicio antes de los 40 años de edad, síntomas oculares, sensitivos o de troncoencéfalo, evolución en brotes, síntomas iniciales de duración menor a 6 meses, y ausencia de historia familiar. Se citan en cambio como signos de peor pronóstico el inicio tardío, el curso progresivo desde el inicio, la afectación cerebelosa o medular, las alteraciones psiquiátricas y esfinterianas, los brotes frecuentes, la existencia de historia familiar, y la afectación bilateral en los potenciales evocados Visuales. Sin embargo, las variaciones individuales, como ya se ha comentado, son tan marcadas que no es posible aventurar " a priori ", cuál va a ser el curso evolutivo de un determinado paciente. En la experiencia de la Clínica, el factor pronóstico más significativo es el tiempo entre el primer y segundo brote-menor o mayor de 6 meses-, de ahí que se aconseje iniciar el tratamiento lo antes posible, una vez que se ha llegado al diagnóstico de la enfermedad, aunque solo haya habido un brote clínicamente relevante.

Tratamiento

Aunque existe una batería de fármacos disponibles para el tratamiento de la esclerosis múltiple, ninguno de los mismos es capaz de curar la enfermedad. Los fármacos más eficaces (interferones y glatirámero) sólo consiguen frenar (en algunos casos) la progresión de la discapacidad y la aparición de nuevas lesiones. Sin embargo, a medida que se conocen mejor los mecanismos subyacentes de la esclerosis múltiple, se diseñan nuevos y más eficaces medicamentos. Los avances en la terapia génica permite augurar que, en un futuro más o menos próximo, la esclerosis múltiple dejará de ser un enfermedad incurable.  

Fármacos:

Interferón beta-1b: reducción de un 30% en el número de ataques. reducción de un 80% en la aparición de nuevas lesiones observadas por RMN. Se desconocen los efectos del tratamiento a largo plazo.

Interferón beta 1-a: reducción de un 30% en el número de ataques. reducción de la progresión de la discapacidad.

Glitámero: reducción de un 29% en el número actual de recaídas. Mejoría estadísticamente significativa en los índices de actividad.

Corticoides: Aumentan el tiempo que trascurren entre ataques. Se utilizan usualmente en los ataques agudos, pero todavía no hay pruebas de su eficacia.

Ciclofosfamida: Puede ser útil en pacientes jóvenes. La mayor parte de los estudios clínicos muestran resultados poco alentadores.

Metotrexato: algún efecto en pacientes con esclerosis múltiple progresiva.

Inmunoglobulinas: reducción de la frecuencia de recaídas y retraso en la progresión de la enfermedad. Pocos estudios clínicos.

Fármacos nuevos:

-Alemtuzumab: El alemtuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado anti-CD52. Destruye muy eficazmente las células T que se saben son las que inician el proceso destructor de la mielina en la esclerosis múltiple.

-Natalizumab El natalizumab es un anticuerpo monoclonal que se une a las moléculas de adhesión que son expresadas por las células del endotelio cuando las células T presentes en el sistema nervioso central sintetizan las citocinas. El natalizumab se fija a la a-4-integrina e impide que esta se una a la VLA-4. El resultado final es una interferencia en el proceso mediante el cual los linfocitos penetran en el sistema nervioso central, un proceso que se encuentra en el origen de la esclerosis múltiple y de enfermedad de Crohn. El natalizumab es un fármaco que puede retrasar, pero no curar, la esclerosis múltiple

-Cannabis Recientemente el uso del cannabis ha sido permitido en Holanda en los pacientes con esclerosis múltiple y pronto otros países seguirán su ejemplo. Un amplio estudio clínico en curso en el Reino Unido en más de 600 pacientes con EM está demostrando que el cannabis inhalado reduce la espasticidad y el dolor neurogénico en los pacientes con esclerosis múltiple.

-Toxina de la anémona Stichodactyla helianthus. Nuevas investigaciones sugieren que la toxina de la Stichodactyla helianthus (ShK) podría parar e incluso revertir algunos de los síntomas de la EM. En el modelo de rata de encefalitis experimental autoinmune (un modelo representativo de la EM humana), los científicos han observado que la ShK bloquea algunos de los canales iónicos de los linfocitos impidiendo su adhesión y migración al SNC. Además de prevenir el inicio de la enfermedad, la toxina también parece tener el potencial de revertir la enfermedad una vez que esta ha comenzado.

Alteraciones neuropsiquiátricas

Charcot fue el primer autor en hacer notar que la depresión formaba parte del cuadro clínico de la EM. A pesar de esto han tenido que pasar más de 100 años para que se comience a prestar atención a esta clase de alteraciones y a su relación con las lesiones cerebrales. Invariablemente los datos existentes revelan que los trastornos psiquiátricos mayores son parte de la enfermedad.  

1. Trastornos cognitivos

Prevalencia del 40-50% en la población general de enfermos con EM y del 50-65% de los pacientes tratados en centros específicos de EM.

Un 10% presentarán una demencia severa que afectará a múltiples áreas cognitivas o déficits aislados en áreas cognitivas.

En la EM debido a dispersión de las lesiones por la sustancia blanca es lógico que se afecten aquellas funciones que no estén estrictamente localizadas en un área cerebral única.

La mayoría de los trabajos muestran un patrón “casi específico” de deterioro cognitivo en la EM caracterizado por déficits de atención, enlentecimiento de la velocidad de procesamiento, alteración de la memoria, trastornos de la función ejecutiva y el pensamiento abstracto, preservándose en general el lenguaje, el cálculo, la praxis y la gnosis. Este patrón es muy similar al de las demencias subcorticales.

- atención y velocidad de procesamiento de la información:

Es la capacidad para mantener la concentración hasta terminar una tarea. Si se afecta:

• Falta de persistencia.

• Facilidad de distracción

• Vulnerabilidad a la interferencia

• Dificultad para inhibir respuestas inmediatas inapropiadas

• Finalmente desorientación, primero temporal y luego espacial

Pueden ser subclínicas y presentarse desde las fases iniciales de la enfermedad. De hecho, pueden detectarse trastornos de atención en pacientes que sólo han presentado neuritis óptica.

Estos trastornos son muy marcados en la EM y no parecen relacionarse con con la discapacidad motora ni con los trastornos de la memoria.

Los pobres resultados obtenidos en PASAT (Pared audition serial addition test) y en el test de sustitución de símbolos y dígitos ilustran estos déficits.

- Memoria:

Es la función cognitiva mejor y más estudiada en la EM. La memoria no se localiza en una única estructura cerebral sino que es una función de diferentes sistemas que pueden afectarse en diferente grado. se ve afectada especialmente la memoria episódica. Puede deberse tanto a la alteración de los procesos de adquisición como de recuperación (7) .

- función ejecutiva y razonamiento abstracto:

Las funciones ejecutivas incluyen diversas funciones como el razonamiento abstracto, la formación de conceptos, la formulación de objetivos, la planificación y la secuenciación, la resolución de problemas, la flexibilidad en las conductas adaptativas y la autorregulación consciente de la conducta. Normalmente estas alteraciones son más evidentes para los compañeros de trabajo y familiares que para los mismos pacientes. Aproximadamente un 15%-20% de los pacientes con esclerosis múltiple presenta dificultades ejecutivas(8) (9).

- percepción visoespacial:

Las alteraciones a este nivel tienen que ver especialmente con el reconocimiento de caras, de formas visuales y de relaciones espaciales entre objetos. La frecuencia de su alteración es similar a la de las alteraciones ejecutivas. Aunque no se conoce con exactitud la naturaleza de estas alteraciones, parecen ser independientes de otras anomalías visuales y cognitivas, aunque en algunos pacientes podría deberse, en parte, a un procesamiento de la información visual enlentecido (10).

- Lenguaje:

A pesar de que se han descrito en pacientes con esclerosis múltiple, las disfunciones específicas y francas del lenguaje, como las afasias, son raras. Con mucha mayor frecuencia se aprecian déficits de fluidez verbal, pero éstos se deberían más bien a alteraciones de la memoria semántica y de la atención/procesamiento de la información (anomia) (11).

Valoración cognitiva en los pacientes con esclerosis múltiple 

La correcta evaluación neuropsicológica de estos pacientes sin llevar a cabo una valoración extensa de las funciones cognitivas es difícil debido a varios factores. Como ya hemos descrito, las alteraciones cognitivas se limitan a menudo a dominios específicos, con una amplia heterogeneidad interindividual que puede relacionarse con la topografía e intensidad lesional. Es frecuente la coexistencia de trastornos del ánimo, que pueden alterar la ejecución de las pruebas. La elevada prevalencia de fatiga en estos pacientes, así como de dificultades visuales, motoras y de coordinación, pueden también dificultar el desarrollo de la evaluación. Sin embargo, resulta evidente que no puede realizarse una evaluación neuropsicológica completa de todos los pacientes con esclerosis múltiple (que requeriría al menos de 2 a 6 horas) en nuestro entorno de trabajo habitual.  

Por ello, son necesarias series de pruebas neuropsicológicas de cribado breves, rentables y fiables que permitan seleccionar a aquellos pacientes con alteraciones cognitivas para una ulterior valoración neuropsicológica más global y, además, que puedan utilizarse en el seguimiento de estos enfermos, disponiendo para ello de formas alternativas de administración que impidan el efecto de aprendizaje.

En este sentido, se han evaluado diversos métodos de cribado, tanto generales como otros construidos específicamente para la valoración de funciones superiores en pacientes con esclerosis múltiple, teniendo en cuenta los dominios cognitivos más frecuentemente alterados, ya que las escalas que suelen utilizarse en la valoración clínica neurológica (Expanded Disability Status Scale y Multiple Sclerosis Functional Composite) resultan claramente insuficientes.

2. Trastornos Psiquiátricos.

Los pacientes con EM son más vulnerables a los trastornos psiquiátricos que la población general, sugiriéndose que hasta un 80% tendrá algún síntoma psiquiátrico, aunque no todos precisarán tratamiento.

Las alteraciones psiquiátricas más frecuentes son: depresión, euforia, síndrome de incontinencia emocional (risa y llantos patológicos). Son menos frecuentes el trastorno afectivo bipolar y las psicosis.

- Depresión:

Es el trastorno psiquiátrico más frecuente en la EM, su prevalencia oscila entre el 27-54%.

Es más frecuente en la EM, que en controles sanos, en otras enfermedades neurológicas y en enfermedades crónicas e incapacitantes como el LES. Todo esto apoya un modelo multifactorial interaccional en el que la vulnerabilidad causada por las placas cerebrales aumentará el efecto de los factores ambientales por lo que la depresión irá más allá de una reacción emocional al proceso crónico e impredecible de la enfermedad.

Es más frecuente en pacientes con lesiones cerebrales y en formas hemisféricas en comparación con formas espinales. fenomenología superponible a la depresión primaria, pero:

- tristeza, ansiedad, irritabilidad, inquietud, aprensión, desesperanza y síntomas somáticos son muy frecuentes.

- Las manifestaciones de mayor pasividad como la falta de interés sentimientos de culpa son menos frecuentes.

- insomnio, perdida de apetito y de memoria, y fatiga pueden atribuirse tanto a un cuadro depresivo como a la EM propiamente dicha.

Las tasas de suicidio son mayores que en la población general (7 veces más frecuentes). Un 30% de los pacientes con EM intentan suicidarse. Los factores de riesgo más importantes son el sexo masculino, la juventud, el tiempo de evolución de enfermedad (primeros 5 años), la depresión severa y el aislamiento social.

Estudios recientes han relacionado la depresión con anormalidades en el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal y lesiones captadoras de gadolinio y con alteraciones del sistema inmune.

- Euforia:

Cambio sostenido en el estado de ánimo basado en alegría, felicidad y optimismo acompañado de una falta de preocupación e interés por la enfermedad y los déficits que ocasiona, y que carece de la hiperactividad motora de los cuadros maniacos o hipomaníacos. La prevalencia en pacientes con EM es del 25%.

Durante años se ha considerado patognomónica de un estado mental anormal en la EM. Hoy día se piensa que se debe a un daño estructural cerebral, considerándose más un trastorno orgánico de personalidad (síndrome frontal), que un trastorno afectivo.

Se asocia a :

- discapacidad grave.

- Evolución de los síntomas de larga evolución.

- EM progresiva crónica.

- deterioro neurológico.

- Desmielinización frontal.

- Aumento de los tamaños de los ventrículos.

- síndrome de incontinencia emocional:

Risas y llanto independientes del estado de ánimo. Generan angustia y pueden ser socialmente incapacitantes. Aparece en pacientes con muchos años de evolución de enfermedad y gran deterioro neurológico. La prevalencia es del 10% en pacientes con EM.  

Tiene un posible origen pseudobulbar o por desconexión de centros diencefálicos o del tronco del encéfalo, del hemisferio derecho o de pérdida de control frontal.

- trastorno afectivo bipolar:

Su prevalencia en pacientes con EM es el doble que en la población general. Aproximadamente un 13% de los pacientes desarrollan un TBP. Este aumento de prevalencia no puede explicarse únicamente por los efectos del tratamiento esteroideo.

En contrapartida con la depresión aquí parece existir una predisposición genética en pacientes femeninas con EM. Tanto la EM como el TBP se asocian con cambios en la sustancia blanca del SNC. Algunos autores sugieren la posibilidad de que ambos trastornos comportan una misma predisposición genética.

- Psicosis:

Se acepta que la asociación entre EM y psicosis es rara aunque no se ha realizado ningún estudio epidemiológico para estimar la verdadera comorbilidad.

En contraposición a la esquizofrenia la media de edad de inicio es más tardía (media de 36, 6 años), es más frecuente en mujeres, se preserva la respuesta afectiva, la respuesta al tratamiento suele ser efectiva con resolución“ad integrum” y las recaídas son infrecuentes. Algunos estudios correlacionan las psicosis con lesiones alrededor de las astas laterales de los ventrículos laterales, con la atrofia de los lóbulos temporales y la reducción del volumen del hipocampo.

Presentación de EM como un trastorno psiquiátrico puro: 

Dada que la afectación cerebral es universal en la EM no es sorprendente que de forma ocasional los primeros síntomas detectados sean los psiquiátricos.

En 1999 Felgenhauer publicó un artículo donde se recogían los casos de 19 pacientes que presentaron sólo sintomatología psiquiátrica, siendo los hallazgos neurológicos mínimos o incluso ausentes.

En 1994 Hotopf publicó el caso de 2 pacientes que iniciaron un cuadro de demencia progresiva con ausencia de síntomas neurológicos y que en principio fueron catalogados de enfermos mentales hasta que posteriormente y basándose en estudios electrofisiológicos, RMN y análisis del LCR se diagnosticaron de EM.

Caso clínico

Mujer de 48 años de edad que consulta en Servicio de Urgencias por cuadro depresivo resistente al tratamiento.

. Antecedentes Personales:

- No HTA. No dislipemias.

- DM de reciente comienzo en tratamiento con antidiabéticos orales.

- Anemia ferropénica en tratamiento con hierro desde hace 2 semanas.

- No ingresos ni intervenciones quirúrgicas previas.

- No enolismo. Fumadora ocasional. No otros hábitos tóxicos.

- depresión reactiva hace 29 años tras el fallecimiento de su padre que cedió con tratamiento.

. Antecedentes Familiares:

- Madre diabética. A los 50-60 años inició un cuadro de deterioro cognitivo con empobrecimiento del lenguaje y pérdida de todas las actividades de la vida diaria preservando el aseo y el vestido. Vive aún en situación cama-sillón.

- Padres fallecido por cirrosis hepática.

- Hermanos diabéticos

- Hijo con enfermedad de Crohn que ha precisado varias intervenciones quirúrgicas.

 

. enfermedad Actual:

Hace año y medio y a raíz del fallecimiento de su cuñada y del diagnóstico de enfermedad de Crohn de su hijo inicia un cuadro ansioso depresivo. Tras consultar con su Médico de AP se inicia tratamiento con fluoxetina (20 mg/d) con respuesta al parecer favorable, pero agotándose rápidamente la respuesta.

Desde hace 6 meses el empeoramiento es progresivo. Se cambia la molécula antidepresiva (paroxetina 20 mg/d), pero no se objetiva ninguna mejoría.

. Exploración psicopatológica:

La paciente se muestra consciente y orientada en espacios y persona, no así en tiempo.

Presenta una marcada inhibición psicomotriz, pareciendo en ocasiones perpleja y con importante tensión interna.

Le cuesta responder a preguntas buscando constantemente la ayuda de su marido incluso cuando se refieren a sus sensaciones o a datos que debería de recordar con facilidad, angustiándose cuando le insistimos que conteste por ella misma.

Reconoce cierta tristeza, llorando en ocasiones durante la entrevista, su ánimo es lábil, pero sobre todo refiere estar muy nerviosa. La familia informa que no se han observado alteraciones del apetito ni del sueño, y aunque la clínica presenta cierta fluctuación, no sigue un patrón circadiano.

En cuanto al pensamiento resalta el marcado enlentecimiento, sin alteraciones en la forma o contenido del mismo.

Nunca ha presentado alteraciones sensoperceptivas y la familia no ha observado conducta alucinatoria. Desde hace 2-3 meses ha dejado de conducir, precisa ayuda para realizar las actividades de la casa y deben acompañarla para salir a la calle.

 

. E. Complementarias en Urgencias:

Hemograma y bioquímica sin alteraciones significativas. TAC Craneal: sin evidencias de patología isquémico-hemorrágica aguda. Áreas hipodensas en centro semioval derecho y ganglios de la base en probable relación con patología isquémica crónica.

Se realiza el diagnóstico de presunción de depresión Inhibida, se inicia tratamiento con venlafaxina y Benzodiacepinas de vida media corta.  

Sin embargo, nos llama la atención:

- pérdida de memoria para hechos recientes.

- Desde hace 2-3 meses presenta incontinencia urinaria y en un par de ocasiones incontinencia fecal.

- Caídas inexplicadas sin pérdida de conciencia.

- temblor en reposo, de actitud e intencional en ambos MMSS de forma ocasional.

- Sacudidas de ambos MMII mientras duerme.

Se decide el ingreso compartido de psiquiatría y neurología.

. Hospitalización en Neurología:

A la exploración neurológica, se encuentran las siguientes alteraciones:

- Marcha lenta con poco braceo de los MMSS y en tándem claramente inestable.

- temblor telecinético bilateral en dedo-nariz.

- disdiadococinesia.

- Reflejos primitivos (glabelar, palmomentoniano y prensor)

- Alteración de los reflejos posturales.

- Minimental 21/30 con fallo sobre todo en memoria (0/3) y cálculo.

- Test de reloj patológico con apraxia constructiva. Resto de exploración neurológica normal.

. Exploraciones complementarias durante el ingreso:

- bioquímica general, iones, enzimas tiroideas, proteinograma, folato, cobalaminas, hemograma y VSG normales.

- Serología de LUES, VHB, VHC Y VIH negativos.

- Inmunología: Ac antiRNP, Sm, Ro ssa, La SSB, Scl 70, Jo-1, ANA, anti DNA, ENA, ECA, anticardiolipina negativos.

- Trombofilia, C3 Y C4 normales.

- LCR: Eritrocitos 10825 Proteinas 0. 86 Leucocitos 4 Glucosa 58 Serología LUES, Brucela negativos. Inmonoelectroforesis: Bandas oligoclonales de Ig.

- EEG: ABC anormal por la presencia de actividad lenta focal que se exterioriza sobre la región frontotemporal del hemisferio izquierdo. Ritmo de fondo de características normales.

- SPECT: disminución de la captación del trazador de moderada intensidad en regiones frontal y parietal, así como disminución de menor intensidad en región temporal izquierda con captación conservada en córtex occipital, cerebelo y ganglios de la base.

- Conclusión de RMN: afectación extensa de la sustancia blanca de predominio supratentorial con placas en distintos estadios evolutivos y atrofia cerebral generalizada (lo que indica que la afectación es de larga evolución), es muy sugestivo de enfermedad desmielinizante.

. Evolución Psiquiátrica:

Se aumenta dosis de venlafaxina hasta 150 mg/d y se ajusta loracepam a 2 mg.

Durante el ingreso se objetiva una discreta mejoría, disminuyendo la inhibición psicomotriz, el habla es más fluida y sonríe en ocasiones, se muestra más ágil y la marcha es más estable.

Mejora el estado de ánimo controlándose tanto la labilidad afectiva como la ansiedad.

No obstante, persiste la dificultad para fijar la atención y concentrarse y destaca a la indiferencia hacia lo que ocurre a su alrededor (no pregunta durante su ingreso ni una sola vez por como van las cosas en casa ni se muestra interesada por el alta médica).

. Evolución Neurológica:

Inician tratamiento con corticoides iv. (metilprednisolona a 1gr/d durante tres días), y posteriormente se pasa avia oral (dacortin en pauta descendente) durante dos semanas. Sin respuesta alguna

Juicio Clínico: esclerosis múltiple tipo Primariamente Progresiva.

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