Opticas biopsicosociales de la anorexia - A-Dios a la madre.

Opticas biopsicosociales de la anorexia - A-Dios a la madre.

María Lujan Dellepiane.

Universidad Argentina John F. Kennedy.

PALABRAS CLAVE: Ópticas biopsicosociales, anorexia, vinculo madre -hija.

Resumen

La anorexia, si bien en la actualidad ha cobrado relevancia, es una patología que nos acompaña desde siempre. En este trabajo se realiza un recorrido histórico desde las Santas Anoréxicas hasta el presente, adentrándonos en las diferencias y semejanzas que guardan entre sí las primeras jóvenes con anorexia que registra la ciencia con las características propias de esta época. Se propone un enfoque biopsicosocial para su abordaje, analizando la relación que sostienen con su madre y como dejan de ser su propio deseo para convertirse en el deseo de otro. El dar la vida por otro, se repite como una constante, no importa quien ese otro. Destacamos en la joven anoréxica que la mirada del otro-madre no es constitutiva de la imagen que le permita construir su yo, una imagen de cuerpo simbolizado por la nada, carente de palabra y de ley. Vale preguntarse entonces cómo ha construido esta niña su cuerpo bajo la mirada aniquilante de otro, que más que constituir su cuerpo como objeto de deseo y de conocimiento lo convierte en cuerpo sin sentido inmolado al otro. Abrimos interrogantes y planteamos posibles aperturas con intervenciones transdisciplinarias que aborden la problemática en forma integrativa.



Introducción

“…Sus pies descienden a la Muerte,
sus pasos se precipitan en el abismo;
ella no tiene en cuenta el sendero de la vida,
va errante sin saber adonde. ”
Proverbios 5, 5-6 1

Realizaremos un abordaje transdisciplinario de ésta patología que se observa como fenómeno contemporáneo. Si bien, la historia nos marca que estos signos y síntomas datan desde hace siglos; la misma se ha instalado con mayor crudeza como expresión de nuestro tiempo y de nuestra sociedad. Día a día observamos jóvenes que presentan un aspecto esquelético, que están extremadamente delgadas, las cuales desafiando la realidad concreta, afirman con gran convencimiento que “se ven gordas”.

Consideramos que se trata de una patología sumamente compleja; siendo posible el análisis de la misma desde distintos puntos de vista. Por ésta razón, y con respecto al problema científico, el mismo se expresa en un interrogante que servirá de hilo conductor del presente trabajo: ¿Cuáles son los factores bio-psico-sociales que intervienen en la anorexia?

De acuerdo con el problema, realizaremos una investigación bibliográfica, planteando como objetivo general analizar dichos factores.  

Este trabajo se apoya en las experiencias recogidas durante la práctica de formación profesional en el Centro Psicológico de Olivos y en las entrevistas realizadas con profesionales especializados en Trastornos de la conducta Alimentaria del hospital Central de San Isidro. A modo de ejemplo extractaremos dichas entrevistas que reflejan un posible abordaje terapéutico, resaltando las estrategias que allí se implementan desde un enfoque transdisciplinario.

De lo expuesto derivan los siguientes objetivos específicos:

- Analizar el desarrollo del síndrome a través de la historia.

- Describir los criterios bióticos que intervienen en la anorexia.

- Ponderar los aspectos psíquicos concomitantes al cuadro.  

- Describir los factores sociales implicados en la etiopatogenia de la anorexia.

- Investigar acerca de los posibles abordajes terapéuticos.

Este trabajo es un acercamiento a la dolencia y una búsqueda de los aspectos bio–psico-sociales más profundos que la constituyen. A partir de la descripción de sus signos y síntomas es una aproximación a la formulación de interrogantes, a la búsqueda de respuestas, a la posibilidad de comprender y entender a las pacientes que sufren de anorexia. Aquí van las primeras.

Desarrollo

. LA anorexia A LA LUZ DE LA HISTORIA

. Etimología y Definición de la anorexia

Etimológicamente la palabra “anorexia” deriva del griego; palabra compuesta por “an” que significa “privativo, ausencia, falta” y “orexia” apetito. Por lo tanto anorexia se traduce como “sin apetito” [2].  

Pero el apetito no sólo refiere al alimento; si bien, lo más evidente es la no ingesta del mismo, se trata de una falta de apetitos, de deseo, del poder disfrutar, es la presencia de la ausencia de placer. Por lo tanto, como no se disfruta de la comida, ésta pasa a ser un elemento nocivo; es por ello que pone en riesgo la vida.  
La característica esencial de la anorexia nerviosa es el rechazo a mantener un peso corporal normal, que se relaciona con un temor intenso a engordar. La anorexia nerviosa se ha contrastado con otras causas de peso corporal excesivamente bajo, como son enfermedades médicas (p. ej. cáncer), otros trastornos mentales (p. ej.  

Trastorno depresivo mayor, Dependencia de una sustancia) y malnutrición (p. ej. la pobreza o malos hábitos alimentarios). El término anorexia (que significa pérdida de apetito) es un término erróneo. Aunque estos individuos renuncian a la comida, en general mantienen el apetito y, como la gente que padece hambre, suelen estar preocupados por la comida. [3]

El psicoanálisis hace sus aportes a partir de la obra de Freud, Abraham, Fenichel y M. Klein; considerando la anorexia tanto como una neurosis, en especial neurosis histeria; como un cuadro de melancolía.  

Freud [4] dice:

“El afecto correspondiente a la melancolía es el del duelo, o sea, la añoranza de algo perdido. Por tanto, acaso se trate en la melancolía de una pérdida, producida dentro de la vida pulsional. La neurosis alimentaria paralela a la melancolía es la anorexia. La famosa anorexia nerviosa de las niñas jóvenes me parece (luego de una observación detenida) una melancolía en presencia de una sexualidad no desarrollada. La enferma indicaba no haber comido simplemente porque no tenía apetito, nada más que eso. pérdida de apetito: en lo sexual, pérdida de libido.  

También la fenomenología, las escuelas de medicina psicosomática, el conductismo y la psiquiatría biológica, más recientemente, han establecido hipótesis sobre un trastorno de difícil ubicación nosológica y etiopatogénica. Un ejemplo del mismo es el caso de Ellen West, descrito por Binswanger, que fue diagnosticada de melancolía por Kraepelin, de esquizofrenia simple por Bleuler y Binswanger, y de "trastorno endógeno psiquiátrico y endocrinológico" por Zutt.

La anorexia ha sido considerada, pues, como enfermedad adscripta al espectro depresivo, al histérico, al obsesivo-compulsivo, al psicótico entre otros, hasta que toma entidad propia, aún cuando frecuentemente curse comórbida con otros trastornos.

Los trabajos de Hilde Bruch en 1973, haciendo hincapié en la distorsión de la imagen corporal; los de russell (1970, 1977), concertando hipótesis más biologistas con las psicológicas y sociales, y últimamente los de Garfinkel y Garner (1982) han contribuido a un establecimiento del modelo vigente de la anorexia como enfermedad diferenciada, de patogénesis compleja, con manifestaciones clínicas que son el resultado de múltiples factores predisponentes y desencadenantes; de neto corte bio-psico-social. (Mas Colombo, E. , 2004).

Existen discusiones en la comunidad científica acerca de la etiopatogenia genética, si bien algunos autores afirman que no es hereditaria, aún está en estudio su base genética. Según una investigación realizada por científicos españoles, se descubrió la existencia de dichos factores en la anorexia. La misma, muestra que las alteraciones producidas en el gen BDNF (brain-derived-neurotrophic-factor) predisponen a la patología; asimismo, los factores ambientales tienen gran incidencia (Fernández–Aranda, 2004).

Ya en nuestro tiempo y considerando a la anorexia como un síndrome biopsicosocial no podemos desconocer, como ya decía Freud en su postulado de las series complementarias, la predisposición genética y constitutiva, las vivencias sexuales infantiles y el factor desencadenante. Es decir que a las posibles predisposiciones genéticas se le debe sumar, y no como simple suma, la historia personal y los factores sociofamiliares. La clínica refuerza que no todo humano que tiene ésta predisposición desarrolla el síndrome; requiere pues, de condiciones específicas. Es en este punto que lo vivido y sentido en el seno familiar pone de relieve su influencia.  

Los aspectos bióticos por un lado y la dinámica familiar por el otro en dialéctico movimiento van dando cuerpo a la estructura psíquica a partir del juego de identificaciones. En este punto es necesario plantear que en una misma familia con la misma carga genética, no todos sus integrantes presentarán síndromes anoréxicos; esto refuerza, como condición sine qua non a la estructura psíquica como partícipe necesario; y como ineludible para su construcción, los procesos de identificación.  
Desde este punto de vista avanzaremos en nuestro trabajo, pero nos detendremos en algunos situaciones muy significativas que refuerzan la idea de cómo lo social, en este caso lo religioso, posibilitan la aparición y consumación del síndrome anoréxico, incluso justificándolo.  

. Del Ayuno Religioso a la anorexia Nerviosa

Desde la antigüedad, se ha manifestado el ayuno religioso con distintas connotaciones, entre las que se destacan el misticismo, el ritualismo y la religiosidad, dadas por normas, prohibiciones y prescripciones. Encontramos siempre presentes en esas conductas el sacrificio. La suspensión de la alimentación como renuncia al placer de comer, el ayuno antes del sacramento de la Comunión, el ayuno de Moisés en el Monte de Sinaí, y el mismo ayuno de Cristo en el desierto marcan los caminos de la purificación y el modo de mostrar fuerza física y moral y la condición implícita para reencontrarse con Dios; el vacío se constituye en valor místico Así lo muestra el siguiente pasaje de la Biblia: 

Entonces Jesús fue llevado por el Espíritu al desierto para ser tentado por el diablo y después de hacer un ayuno de cuarenta días y cuarenta noches, al fin sintió hambre. Y acercándose el tentador, le dijo: - Si eres Hijo de Dios, di que estas piedras se conviertan en panes. Más Él respondió: - Está escrito: “No sólo de pan vive el hombre, sino de toda palabra que sale de la boca de Dios. 6

Santa Liberata es considerada santa patrona de las mujeres que desean verse libre de las apetencias masculinas. La Santa como rechazo al mandato de contraer matrimonio con el rey moro de Sicilia, renuncia a su cuerpo de mujer, afeándose, adelgazando en extremo y cubriéndose de vello, tras férrea y persistente restricción alimentaria.
Santa Catalina de Siena, nacida en 1347, una de las tres Doctoras de la Iglesia, dedicada desde niña a practicas masoquistas y conductas anoréxicas, llegó a su máxima expresión de Santidad tomando una taza de pus de las heridas de los enfermos terminales. Sus conductas masoquistas la llevaban a flagelarse hasta llegar al sangrado. Su falta de comunicación con el medio se mostró con la ausencia de palabra; quien no habló durante tres años, salvo en la confesión. Su anorexia se combinó con bulimia al insertarse trozos de madera en su garganta para provocar los vómitos, luego de comer.  

Entre los antecedentes que condujeron a la enfermedad había una fuerte relación simbiótica con su madre, quien velaba por la apariencia física de su hija como el camino hacia el matrimonio, y la rebelión de Catalina cuando se abstuvo del alimento para evitar el "pecado" de su atractivo.

Más tarde eligió comer nada más que agua, algo de pan y hostias, con lo cuál adquiría un gran vigor, la hostia le revelaba un poder ilimitado, que con el solo hecho de verla se olvidaba de su hambre terrenal, lo que le ocasionó su temprana muerte a los treinta y tres años (Bernard, E. , 2004). Santa Catalina de Siena, es el ejemplo princeps, fallecida por desnutrición; pero a diferencia de las adolescentes contemporáneas, fue admirada, adorada y consagrada por estado de gracia. (Belaga, G. 1993).  

Fendrik, S. (1997) relata en “Santa anorexia, Viaje al país del “Nuncacomer” como Santa Clara de Asís, puede ser también considerada una Santa Anoréxica. Huyó de su casa para encontrarse con su amado Francisco, refugiándose en un Convento. Clara, dormía en el suelo, andaba descalza y comía nada durante varios días, enfermándose seguido. San Francisco, quien también realizó largos ayunos, le exigía a Clara que comiera, aunque más no sea un trozo de pan. La abstinencia de Clara era tanto sexual como alimenticia; abundantes metáforas expresan la unión con Cristo y con Dios como alimento Celestial.

Santa Teresa de Ávila (1515), quien a los doce años y ante la muerte de su madre, su padre la instala en el convento de la Encarnación, su contacto con el mundo estaba conservado, hasta que un día y luego de lo que ella llamó una visión, su único objeto de amor fue Dios. Relataba sensopercepciones cenestésicas placenteras que recorrían su cuerpo desde las zonas genitales hasta el cuello. En esos momentos era incapaz de tragar ni una sola gota de agua, llevándola a una delgadez extrema.  

En la historia de la humanidad abundan episodios en los que exorcistas, inquisidores y población en general estaban convencidos, a raíz de ciertas conductas que manifestaban las llamadas mujeres “poseídas”, de la existencia del demonio con manifestaciones muy particulares. La ciencia médica se mantenía al margen, ya que no podían afirmar si se trataba de enfermedades o de posesiones diabólicas.  

Sin embargo en el siglo XIX, en Morzine, la Iglesia no acepta el exorcismo y exige la intervención médica. Durante ese siglo, el discurso religioso perdió influencia en la comunidad, frente a la presencia del discurso médico.

Las autoridades del lugar decidieron poner orden y combatir la superstición a través de la ciencia, quien sería la que se ocuparía del padecimiento del cuerpo, poniendo su mirada en la sintomatología. Es interesante señalar cuan importante fue para dominar la situación la presencia de la “autoridad” y la puesta de “orden; esto nos remite indudablemente a la función paterna.  

El sentido fenomenológico de la enfermedad, era, en estos casos, el mismo que después manejó de alguna manera el psicoanálisis: la renuncia al cuerpo con caracteres sexuales y, en consecuencia, fuente de placer y atracción libidinal, en aras de conseguir una absoluta individualidad; un sentido de la existencia marcado por la penitencia, el sacrificio y también la productividad intelectual y artística. Es decir, a través de la restricción y de la purga, se conseguía la pérdida de cualquier rastro de feminidad potencialmente pecaminosa, elevándose el espíritu hasta el misticismo. Se trataba de mujeres ascéticas, resistentes, alejadas del mundo material, con una fuerza interior que les permitía sobrevivir a las privaciones, aún desarrollando una gran actividad. 7

Como observamos, es éste un síndrome descripto hace siglos. Adentrarnos en la historia de las grandes ayunadoras místicas es hurgar en las primeras figuras que representan la anorexia nerviosa. Las formas sociales y de mayor aceptación eran las propuestas por la Iglesia; institución que dominaba el hacer y el pensamiento de la época, llevando en su grado máximo a entregarse a Dios desde distintas formas de inmolación; el ayuno desmedido y extremo era uno de ellas.  

“Bueno, ahora es inmolarse en función del vínculo materno, o a una sociedad que las estimula a esto. Pero es una manera de inmolarse en la cuál el sujeto, al cuál le entregan esto es diferente, pero en realidad la base es la misma”. 8

ACERCA DEL CUERPO
“El Yo es ante todo un Yo corporal”
Sigmund Freud (1923)9 

. Construcción de la identidad del yo corporal 

Para comprender la dinámica patológica de la paciente con anorexia, es necesario adentrarnos al estudio de cuerpo, no sólo desde sus basamentos bióticos, sino y fundamentalmente en la estructuración de la identidad del yo corporal, constituyente de la conciencia de sí mismo.  

Es a partir de fallas en la conformación de la identidad del yo corporal y de la conciencia de espacialidad que se puede pensar en fallas en la identidad del yo psíquico y del yo social. Esta dinámica estructurante permite ir siendo con otros, y en especial un ir siendo primeramente con la madre. (Risueño, A. , c. p. Septiembre 2004) 
Fisiológicamente, la integración de las gnosias (reconocimiento configuracional), nos permite reconocer la vivencia de nuestro cuerpo como propio, mediatizando lo afectivo y emocional, posibilitando la estructuración de un yo psíquico; que junto con la identidad del yo corporal, nos revela el yo social. El lenguaje será el vehiculizador para apropiarnos del mundo, permitiéndonos decir “Yo”, es decir, la forma en que la persona se expresa en su cuerpo y a través de él, posibilitándole las relaciones humanas: "El cuerpo como sujeto que soy"(Mas Colombo, E. y colaboradores, 1999)

Ligado a este último concepto, el cuerpo se revela así como un medio de comunicación (gestos, mímica, etc. ) en las relaciones personales. En tanto vehículo de expresión de nosotros mismos, como de receptor de los estímulos externos, es un conocedor vivencial e intérprete de la propia realidad como de la realidad del otro.  

Los aportes de los distintos modelos teóricos (psicoanalíticos, psicofisiológicos), han ido enriqueciendo el concepto de identidad del yo corporal con denominaciones diferentes como esquema corporal e imagen corporal.

Podemos considerar a la psicofisiología como pionera en la aportación de estudios y conocimientos sobre el esquema corporal. El primer concepto que surge a principios del S. XIX, es el de cenestesia, con el que se hace referencia a la organización del conjunto de sensaciones internas procedentes del cuerpo trasmitidas a los centros superiores por vías nerviosas y cuya alteración patológica se denomina cenestopatía.  

Schilder (1935) correlaciona las experiencias del mundo exterior en contacto con el cuerpo, definiendo el concepto de imagen corporal como “aquella representación que nos formamos mentalmente de nuestro cuerpo” (Mas Colombo, E. y colaboradores, 1999). Aporta dos nociones importantes que enriquecen este concepto: motricidad y experiencia afectiva en la relación con los demás; dimensión psicológica de la noción de esquema corporal y que podríamos resumir en el concepto de organización psicomotriz que propone Risueño (2000), en la que cuerpo se va conformando a partir de la primeras experiencias consigo mismo y con el mundo, partiendo de las actividades reflejas para constituirse en un “soy cuerpo”; que es más que un cuerpo mecánico para llegar a ser un cuerpo que porta al siendo humano para su realización” 10

Todas estas nociones quedan magníficamente reflejadas y sintetizadas en la ya clásica formulación de "Soy un cuerpo". Decir soy un cuerpo, es poner en evidencia la génesis del hombre, aquella experiencia que sólo tiene realidad y sentido en nuestro cuerpo afectado, donde se vivencia el placer y el dolor. Decir cuerpo, es entender un cuerpo visible sostenido por un cuerpo sexuado singular y particular, que expresa modalidades de existencia, siendo de esta manera, el cuerpo quien nos abre al mundo y nos pone dentro de él en situación, permitiéndonos ir siendo-uno-mismo en el mundo. (Merleau Ponty , 1975, Risueño A. , 2000).  

Sabemos que el hombre en sus primeros meses de vida se relaciona con el mundo a partir de los reflejos; luego de su primer año de vida los reflejos se van integrando a conductas más complejas, posibilitando su estructuración psíquica y la organización del pensamiento. Estos procesos se ponen en marcha y adquieren movimiento con sentido gracias a las motivaciones.

. Ópticas integartivas de las motivaciones. Las motivaciones en la Anorexia 

Toda acción con sentido requiere de la motivación, entendiendo a ésta como “aquella dinámica psíquica por la cual el hombre acciona con el fin de relacionarse con el mundo y consigo mismo, transformándose alternativamente en causa y efecto motivacional”. 11 

La motivación como proceso biopsicosocial tiene sus bases en el instinto, pero en el hombre éste se ve superado por el sentido de empuje que el mismo posee, hacia donde se orientará la conducta, en una dirección particular para lograr la satisfacción de sus necesidades.

Las necesidades motivan la conducta. En cada etapa de nuestra vida, y a medida que evolucionamos y vamos alcanzando objetivos, las necesidades pueden ir cambiando, pero siempre producirán en las personas el impulso de generar un comportamiento para satisfacerlas.

La necesidad crea una tensión que hace que se presenten estímulos internos que incentivan la conducta. Dichos estímulos internos generan un comportamiento de búsqueda de metas específicas, que de lograrse producirán satisfacción de la necesidad y reducirán la tensión. Hablar de deseo, de dinámica psíquica y de necesidades, es hablar de la existencia humana, en tanto el hombre como siendo en el mundo va produciendo movimientos con sentido.  

Es indiscutible las bases somáticas de la motivación, lo que hace distinguir distintos tipos de motivaciones, comenzando por la por más básicas denominadas biofuncionales necesarias para mantener la unidad biótica con vida y la homeostasis del organismo (Mas Colombo y col. , 2004) es decir, la autoconservación del hombre.  

Estas hacen referencia desde los aspectos fisiológicos a la incorporación de alimentos, agua , oxigeno y su expulsión, tanto esfinterianas como dérmicas, necesarias para lograr dicha homeostasis. Cabe destacar desde esta óptica, la presencia en la anorexia de alteraciones de las motivaciones biofuncionales incorporativas; es decir alteraciones del instinto de conservación. En dicha patología esta necesidad básica y primaria para la vida es justamente la que la joven anoréxica rechaza.

Pero no podríamos decir que sólo las motivaciones biofuncionales están alteradas en el cuadro que nos ocupa. Si bien los trastornos de incorporación de alimentos es el signo más evidente, éste se completa con las alteraciones de las motivaciones psicoestructurales y sociocognitivas. El cuerpo, como sostén de la estructuración psíquica, es el primero que da señales patológicas, sin embargo, a las motivaciones biofuncionales alteradas se le suma, y no como simple suma, la alteración de las motivaciones psicoestructurales y sociocognitivas.  

El humano habiendo satisfecho sus necesidades básicas puede a partir de su relación con los otros y en especial con su madre comenzar su estructuración yoica. Existe un movimiento dialéctico y permanente que nos muestra como las motivaciones biofuncionales se apoyan en las psicoestructurales y ambas nos posibilitan las sociocognitivas, para retornar luego y como cierre que se vuelve abrir, a la satisfacción de las necesidades más básicas.  

“Sabemos que la mirada de la madre es constitutiva de la estructura yoica y por ende de la imagen; “mirada e imagen son una y sólo una”. En la joven anoréxica la mirada del otro-madre no es constitutiva de la imagen que le permita construir su yo. Carente de afecto e intentando ser el deseo de su madre, se vuelve ciega para mirar la realidad de su cuerpo desvitalizado. La ciega mirada la coloca en un sin sentido, en un mundo sin proyecto. El sin sentido de su existencia es lo que le devuelve el espejo, que no es más que la representación de la mirada disvaliosa del otro; posibilitándole sólo disponer de un modelo virtual de cuerpo y ajeno a si misma; una imagen de cuerpo simbolizado por la nada, carente de palabra y de ley. Vale preguntarse entonces cómo ha construido esta niña su cuerpo bajo la mirada aniquilante de otro, que más que constituir su cuerpo como objeto de deseo y de conocimiento lo convierte en cuerpo sin sentido inmolado al otro. 12

Las alteraciones de las motivaciones bio-psico-sociales, en el caso de las jóvenes con anorexia, las lleva a la condición extrema de que existen sólo como cuerpo, que paradójicamente, va dejando de existir. eros y Tánatos parecerían jugar en ellas un juego donde se desconocen las reglas…

Desde ópticas biopsicosociales resulta casi imposible separar el cuerpo de lo psíquico y de lo social. El hombre como uno y sólo uno se expresa en la totalidad de su ir siendo. Observará el lector que resulta dificultoso desgajar al hombre en partes y verlo únicamente desde un lugar; constantemente abordamos la patología que nos ocupa como una problemática integral de la joven anoréxica. Sin embargo, y haciéndonos cargo de nuestro vicio de profundizar con rigurosidad todas sus aristas, es que nos adentramos en el próximo apartado en los meandros de lo psíquico, sin olvidar al cuerpo en su constitución y a lo social en su organización.

. Distorsión de la Imagen Corporal en los Trastornos de la Alimentación

Describiremos a continuación los trastornos de la vivencia corporal que se presentan en la anorexia nerviosa, donde se manifiesta la problemática del reconocimiento del cuerpo. Las jóvenes tienen una imagen y una idea de peso muy diferente de la realidad. La representación psíquica del cuerpo está distorsionada.  

Las jóvenes, y aún las mujeres maduras, con anorexia presentan distorsiones perceptivas de todas las partes de su cuerpo, sobreestimando especialmente el rostro (50%). Las dismorfopsias y dismegalopsias son claras en cintura, tórax y contornos laterales del cuerpo.  

Desear una imagen corporal perfecta y distorsionar la realidad frente al espejo es la característica central del cuadro. La imagen que el cuerpo presenta es la de un muerto viviente, hay un abandono total de cualquier cosa que pueda relacionarse con el cuidado corporal. 13

La mirada vuelve estar presente; la distorsión de la imagen corporal se podría relacionar con ella y con la pulsión escópica; sería un darse a ver, convocando la mirada del otro, por lo delgadas y esqueléticas que están, pero sólo pueden dar a ver un ser destruido; se dan a ver como “nada”. Es un intento fallido de desaparecer frente a la mirada, en tanto ésta es convocada; parecería que en el fondo elegirían la invisibilidad para volverse visibles como cadáveres. (Recalcati, M. 2004).  

LO PSIQUICO EN LA ANOREXIA 

. Del cuerpo a la psique

El Ser Humano nace absolutamente desprotegido…Es un cachorro humano, inmaduro, desvalido. Si hablamos de cachorro, es porque no tiene, aún, condiciones de humano, sino potencialidad humana. De hecho, si lo dejamos solo, muere…Las condiciones humanas se las dará otro humano. Ésta potencialidad de advenir humano, depende de otro que le dé humanización. El primer esbozo yoico es el perímetro corporal, y en esto participa activamente la madre, ya que es ella la que lo va libidinizando, le da energía, lo va acariciando y con esto constituyendo. Lo constituye en toda una gran zona erógena. 14

La primera comunicación entre el niño y su madre, es sin duda, el amamantamiento; momento que se observa que en la mirada que se dispensan mutuamente, mirada con mirada, se reflejan en el cristalino de cada ojo, imágenes, donde el ojo funciona como si fuera un espejo. (Cababie, R. B. , 1991). El bebé al mirar el rostro de su madre, se ve a sí mismo. (Oyarzabal, C 2003). La madre lo sostiene, lo cuida, lo nombra, no lo priva, no lo frustra, le da todo; a su vez el niño siente esto como placentero (principio del placer). Pero poco a poco, al no contestar de inmediato al llanto del hijo con leche, dejándolo esperar, lo irá introduciendo a la realidad (principio de realidad), mostrándole que aquella madre que le daba todo, es la misma que lo priva; lo gratifica pero también lo frustra.

En determinados momentos, su cuerpo se sacude por estímulos que el bebé desconoce, los que son vivenciados por él como el fantasma de su destrucción y aniquilamiento (ya había vivenciado el parto como destrucción). Esto le produce un desequilibrio, ya que la sensación de aniquilamiento está dando cuenta de una necesidad, con lo cuál comienza a demandar con lo poco que posee: su motricidad, su llanto, sus gritos, su pataleo. Estas manifestaciones van dando cuenta de una energía que se moviliza, que es su instinto de conservación, que pone al descubierto sus necesidades fisiológicas, como ya habíamos señalado anteriormente. La precariedad con la que nace el cachorro humano hace necesaria la presencia de otro para que pueda construirse el aparato psíquico.  

Es aquí donde aparece la importancia de lo humano. El bebé necesita de otro humano que posea aparato psíquico para traducir lo que percibe en su cuerpo, surgiendo de esta manera la necesidad del otro, que lo rescate de la indefensión, tanto por la inmadurez neuropsicológica como por la falta de lenguaje. Otro que asista poniendo palabras a las necesidades. Ese otro, es otro altamente significativo (Freud, S. , 1950) revelando un conocimiento paranoico, ya que el Otro “sabe más de mí, que yo mismo” (Lacan, J, 1949).  

Por eso el aparato psíquico es un “aparato traductor” (Fischer, H. R. , 1996). Es así como, el otro poseedor de un aparato psíquico traduce la energía y demanda emanada del cachorro; por ejemplo: -tiene hambre-, ésta idea, representación psíquica acompaña a un acto específico, que es el de dar leche. El cachorro reclama ayuda para satisfacer su demanda: la “leche” y resuelve el problema.

Por primera y única vez, representación e instinto implicado en la demanda van a quedar fijados, constituyendo la primera vivencia de satisfacción. Ésta va a constituirse en piedra fundamental del aparato psíquico; denominando Freud a éste acto represión originaria o primordial, dado que origina o funda el aparato psíquico, momento en que se instaura el cuerpo biológico.  

La madre no sólo introduce leche en este cachorro, sino que además le permite incluirse en una dinámica que le posibilita a su vez apropiarse de lo social y cultural. La madre debe permitir la entrada del padre, sinónimo de ley. La incorporación de la figura paterna en esta dinámica organiza ideas, abriendo paso hacia el mundo; arribando a lo simbólico, al lenguaje. Ya que el lenguaje, como organización social nos precede, requiere fundamentalmente de las figuras parentales que traducen el mundo. La prematurez biótica es además una prematurez psíquica y por ende social-sin lenguaje. Como dice Lacan (1949), el bebe es un “infans sin palabras”.  

Al tiempo, el bebé comienza a sentir nuevamente esa sensación de aniquilamiento, mencionado anteriormente, repitiendo la escena, llanto, pataleo, gritos. - ¿Qué hace entonces el bebé para solucionar su necesidad?. Recurre al camino más corto, es decir, alucina, volviendo a ese momento en el cuál había encontrado satisfacción. Como la alucinación no le resuelve su carencia alimenticia, vuelve a iniciarse el ciclo hasta que la madre nuevamente realiza la acción específica, interpretando al bebé.

Comienza entonces, a constituirse un rudimentario aparato psíquico al cuál llega información desde tres direcciones: desde el mundo externo, de su propio cuerpo y desde su aparato psíquico. Como aún se encuentra poco mielinizada las formaciones corticales, existe un registro fragmentado de su esquema corporal, una discontinuidad temporal de sus vivencias y por ende como una suerte de cuerpo fragmentado.

Partiendo de este cuerpo fragmentado, de la mielinización cortical y de la libidinización por parte de la madre, comienza a instaurarse lo que para Lacan (1949) es el Estadio del Espejo. (Fischer, H. R. , 1996).

El mismo se organiza en tres tiempos: en un primer momento, el niño percibe la imagen de su cuerpo como la de un ser real que intenta acercarse y atrapar, produciéndole un ajetreo que se manifiesta a través de movimientos; siendo la libido la que produce la alteración somática del niño. Sin embargo, demuestra una confusión entre si mismo y el otro; luego se produce el momento identificatorio, en el cuál descubre que el otro del espejo no es un ser real, sino una imagen que ya no intenta atrapar. Distingue la imagen del otro de la realidad del otro, la que anticipa su completud. Finalmente, descubre que la imagen que se refleja es la suya, que al reconocerse, reúne su cuerpo fragmentado en una totalidad, que implica la unificación de su propio cuerpo. (Baravalle, G. y otros, 1993)

A través de este cuerpo total, momento en el que comienza a haber un otro, una diferenciación, el bebé mira el espejo y dice, - Nene-, al tiempo, dirá, - YO-.  
Es importante señalar aquí como la mielinización ha posibilitado que este cuerpo fragmentado se reúna con la imagen, para constituirse uno; al mismo tiempo es el momento evolutivo en el que el niño puede reconocer el rostro de otros (prosopognosia) y ver las diferencias. No será igual el rostro de su madre que el su padre u otros parientes; es así como en el niño se produce una profunda angustia ante el posible abandono, lo que Spitz (1979) llama la angustia del octavo mes. No será lo mismo para él estar al cuidado de su madre que de otra persona. Sin embargo ese otro será necesario.  

Es el momento que la presencia de alguien que pueda producir el corte, la separación del vínculo madre-hijo, a pesar de la angustia, evitará que el bebé quede subsumido simbióticamente a su madre, quedando alienado como objeto de deseo de ella, ocupando el lugar del falo que la completa.

Esta función de corte, separación, como mencionamos anteriormente, estaría dada por la función paterna, lo que no implica que sea imprescindiblemente el padre, sino algo que sea objeto de deseo de la madre, más allá de su bebé. Al introducir a otro en esta relación madre–hijo se introducen características triangulares, la Ley (el corte). El ingreso de la función paterna es la armonización de una figura triangular Edípica, lo que nos da la organización del aparato psíquico. (Fischer, H. R. , 1996).

. La anorexia desde la visión psicológica

Consideramos interesante y hasta imprescindible para realizar un abordaje integral de la anorexia desde los aportes de la psicología, la posibilidad de referirnos a distintos autores, que si bien se basan en diferentes marcos teóricos, nos conducen a identificar conceptos compartidos, y a reforzar nuestra visión integrativa.  

Parral, S. (1996) relaciona a la anorexia con una problemática de la naturaleza de la relación con la feminidad. Fenomenológica y clínicamente vemos como las jóvenes que sufren de anorexia presentan un cuerpo asexuado, emaciado, con detención del desarrollo de caracteres secundarios, amenorrea, conservación del cuerpo infantil, de la latencia, cuya bisexualidad es reprimida sin definición hacia una salida femenina; es por eso se dice que este trastorno se trata de una forma de rechazo a toda sexualidad femenina. La anoréxica sigue un Ideal: el de una delgadez del cuerpo que puede alcanzar a borrar los relieves, a achatar las formas, a afinar el espesor. Hacer del cuerpo un hilo, una transparencia, una línea en el límite de lo invisible, siendo ésta la vía estética de la anoréxica. 15

La mayor incidencia se presenta en la adolescencia lo cual nos muestra una posición subjetiva de rechazo al objeto alimentario. Es además imprescindible no confundir anorexia con falta de apetito o con no comer, sino más bien lo que sucede es que la persona come nada, y de esta manera demuestra que la comida no es solamente un objeto de necesidad, sino que está allí instalado en calidad de representante o sustituto. (Broca R. , 1996).

Los distintos profesionales que durante largo tiempo se han dedicado al abordaje de este tipo de trastornos concluyen que pueden verse en la anorexia, “distorsiones importantes en el vínculo madre-hija desde los primeros momentos”16, que podemos caracterizar como simbiótico o simbiotizante. Como ya señaláramos en el punto anterior, y a modo de síntesis la relación madre-hijo es una relación que se retrotrae al vínculo con el primer objeto, el materno. Este vínculo es preedípico para ambos sexos. Con el transcurso del tiempo y las vicisitudes del desarrollo, este vínculo es superado y constituido, con la inclusión del padre o función paterna, quien hace ingresar la triangularidad. Se opera entonces un proceso de extrañamiento, de separación madre-hijo que puede obstaculizarse o ser favorecido según la constitución del vínculo, debido a las características y condiciones del mismo y la ausencia, omisión o presencia de la figura paterna, quien debe hacer efectivo el camino hacia la triangularidad y el acceso de la niña a la feminidad normal. Al llegar a la pubertad llega el momento de la reformulación y reactualización del complejo de Edipo, misión esta de la disolución edípica adolescente, que trae consigo todo lo ateniente a la calidad de la sexualidad infantil, la resolución del proceso identificatorio, el duelo por el cuerpo y la omnipotencia infantil. Es por ello que si se obstaculiza la separación y se mantiene el vínculo diádico, esta reactualización se lleva a cabo en términos preedípicos. Esta situación ocupará a una madre que no ha podido operar eficazmente en su función materna, y a una función paterna fallida que no ingresa la triangularidad. La madre en principio toma a la niña, a su hija, como el falo, según la ecuación fálica. (Parral, S. y otros, 1996).

Winnicott (1979) plantea que la enfermedad de origen psíquico es también el producto de una deficiente provisión ambiental, haciendo referencia a la madre como principal actor de ese ambiente. El estado de salud mental del ser humano es consecuencia de un proceso de desarrollo, una interacción entre el potencial evolutivo con el que se nace y el comportamiento del medio ambiente, “madre”. Referimos anteriormente que el recién nacido está indefenso, y que depende de otro para que aumente su potencial. Hablar, caminar, pensar; se ven favorecidos si el medio ambiente-madre lo posibilita, es decir lo sostiene, lo alza, lo contiene, lo ampara, lo que el autor denomina holding; lo lleva de la mano (handling), lo asiste corporalmente, saber que es un cuerpo y qué hacer con él.

Observamos que el autor pone el acento para el desarrollo anímico del bebé en el cuidado. La dependencia, que primeramente será una dependencia absoluta, llega desde una dependencia relativa a la independencia a partir del cuidado, éste tiene como objetivo que llegue a ser, punto crucial en relación a la falta en ser de la anorexia.  

En el estado de dependencia absoluta, la madre es la proveedora de lo necesario para el bebé y lo realiza a partir de sus capacidades de identificarse con él y satisfacer sus necesidades. Sin embargo, existe el riesgo que el bebé quede capturado, ya que en esta etapa el niño no se diferencia de la madre. Ponemos una vez más el acento en la posibilidad de una simbiosis, situación de la cuál sostenemos, a partir de lo desarrollado, que se presentifica en la anorexia. Por ello, es que necesita de una madre suficientemente “buena”, que pueda captar lo que le acontece a su hijo para que el niño despliegue su potencial creativo y así nazca el núcleo de su verdadero self. Entendiendo al self como la convicción de continuidad de existencia y posibilidad fundamental para su existencia saludable, para que el niño se sienta siendo él mismo.

En la etapa de la dependencia relativa, el niño es capaz de diferenciar yo- no yo. Lo que le permite lograr; a partir del holding, la integración, es decir el sentimiento de continuidad de existencia; a partir del handling, la personalización y el proceso de relación de objeto.  

De lo que deducimos que las fallas en la integración, en la provisión ambiental-madre llevarían a la construcción de un falso self. Es decir, que podríamos plantearnos la problemática de la anorexia, situándola en la etapa de dependencia absoluta, donde el niño no logra llegar a la independencia, a su verdadero self, quedando capturado e indiferenciado de su madre. (Garrido, O. V. , c. p. Septiembre, 2004)

De este modo, en el caso de las jóvenes con anorexia la madre se siente completa pues es su hija la que le aporta las gratificaciones que necesita. La niña va siendo ubicada como la proveedora de gratificaciones a la madre y en consecuencia se transforma en alguien complaciente, sumiso, sometido y “perfecto”.  

Una madre suficientemente buena es aquella que gratifica y frustra a sus hijos en forma pertinente. Cuando se dificulta esto, impide al niño pasar correctamente por situaciones de pérdida que le permitan resignificarlas posteriormente y elaborarlas. Como ya lo había planteado Freud en “Más allá del principio del placer (1920), a partir del Fort-Da, el juego que representa la presencia y la ausencia. Ésto es posible mediante el proceso de simbolización: ante el juego de presencia y ausencia del objeto, se lo nombra, usa símbolos y signos que permiten operar mentalmente e ir elaborando los alejamientos.

Los sentimientos hostiles y de rechazo van siendo transferidos del objeto materno a la comida, siendo el alimento el representante de la madre, y la relación con la comida, sustituto de la relación con esta madre. Asimismo, resulta devastador el pensar en ser devorado por esta madre que no puede separarse y no la deja ser, sino que quisiera mantenerla como parte de ella, lo que significaría la pérdida de su self.  

“Comer nada”, significa imponer al Otro la diferencia entre necesidad y deseo, es introducir la nada, la falta en algún lado, ya que suele ocurrir que el Otro, que se encarna en general en la madre, le da todo en lo relacionado al orden de la necesidad, es decir:
Lo harta de la papilla asfixiante de lo que tiene, o sea, confunde sus cuidados con el don de su amor… A fin de cuentas, el niño, al negarse a satisfacer la demanda de la madre ¿ No exige acaso que la madre tenga un deseo fuera de él, porque es éste el camino que le falta hacia el deseo?17 

Esta papilla, se torna en algo que obtura, asfixiante, y el deseo queda anulado. Entonces es ahí cuando “hacen la falta”, instalan una huelga de hambre ahí, en el ámbito de la necesidad; es una forma de decir: -“viste que yo no necesito esto”- , como para mostrar que de lo que se trata es de otra cosa, lo que hace falta es otra cosa. Acaso no es que ¿se trata de una demanda de amor?

En otras palabras, la madre no puede nombrarlo como su hijo, darle amor, sostenerlo con la mirada, con su voz; a cambio, a la demanda del niño/a le pone comida.  

Según Lacan el destino de la anoréxica se juega en el tiempo del destete, que no es el tiempo en que lo dejan de amamantar, sino el momento en que el seno o el biberón no responden al grito (demanda). La aceptación de este primer corte real conduce a la vida, es decir, a la simbolización. Pero esta simbolización se dificulta cuando la boca, siempre atiborrada, no puede emitir grito alguno. 18 

La comida no es representante del amor. Ante la presencia de la falta, puede jugar a entender lo que es el deseo, el mismo va a surgir porque la madre no lo completa todo el tiempo con comida; no obstruye el agujero, el vacío; la falta; le permite desear.  

La joven con anorexia provoca en el Otro la falta; no comiendo, la angustia de la madre es el fiel reflejo que el no comer está dedicado al Otro materno. La anoréxica le muestra la falta a la madre, “le hace falta”. La ausencia de palabras que siempre existió hace que ponga en el cuerpo la falta. La posibilidad de decir, de simbolizar le permitiría “salir de la anorexia”.  

La joven que padece anorexia se interroga por su deseo, ese “deseo de nada” es un deseo de poner a la madre en falta. Al ser objeto de deseo de la madre, la joven se tiene que correr de la posición de objeto de deseo de la madre, y hacer caer los significantes del Otro, a los que ella está alienada. No sólo está la madre en juego, sino la falla de la función paterna, la interdicción paterna funcionó mal, el padre no pudo separar, por tal motivo, resulta de vital importancia conocer la historia de la paciente, para saber cómo funcionó el Nombre del Padre y su fallido.  

Cuando hablamos de una función fallida del padre, podemos decir, que algo de la metáfora paterna se inscribió de manera débil, es decir, no se inscribió suficientemente en el inconsciente del sujeto. Débil en relación a la función ordenadora respecto al deseo de la madre. En el Seminario XVII Lacan nos ofrece una imagen inquietante del deseo de la madre: la boca abierta de un cocodrilo, en el interior de la cual se encuentra el niño, lo que retomando lo citado en párrafos anteriores podríamos plantearnos que siente el niño frente a la posible discontinuidad de su existencia, de su self.  

¿Cuál es la posición que queda un sujeto cuando la función paterna no opera, u opera fallidamente, sin interponer “la barra en las fauces abiertas del cocodrilo” para impedir que se cierren y la madre devore al hijo?. El sujeto anoréxico se encuentra en la boca del cocodrilo, sosteniendo por sí mismo la suplencia de la barra, cuya titularidad correspondería justamente al Nombre del Padre20. Entonces, la anoréxica de alguna manera, transforma la imagen de su propio cuerpo, convirtiéndolo en la barra que encarna la función paterna, por lo cuál se encuentra en una situación de peligro extremo.  

Si el sujeto intenta salir de la boca del Otro devorador se arriesga a ser devorado; de allí que el único modo de sobrevivir al canibalismo del Otro es permanecer inmóvil; en una posición de rechazo total de lo que proviene del Otro, ya que la madre busca a quien devorar, el elemento central es el devorar, es la presencia ineludible de una relación oral.  

Se trata de la mujer en relación con el significante falo que hace de ella un ser en falta, donde plantea al niño como el sustituto del falo que falta. Siendo así la joven que sufre de anorexia objeto fálico de la madre, que la completa, es decir, en la madre no hay falta, está completa. (J. Miller, 1993).

El Otro, muchas veces tiene que ver con algo de la oralidad, que en relación a la misma, podemos decir, que así como dijimos que el Otro se relaciona con el ámbito de la oralidad, nos parece interesante, observar como el bebé también participa por sí mismo en dicho ámbito. Ya Freud (1905), en relación al acto de la succión del bebé, describía como el bebé se satisfacía a partir de la succión del pecho de su madre, con lo cuál sus labios se convertían en una zona erógena, produciendo una excitación por la leche, lo que causa la primera sensación de placer, asociada con el hambre. Primeramente la actividad sexual se apoya al servicio de la conservación de la vida. Posteriormente, el bebé saciado su apetito, buscará volver a encontrar la satisfacción sexual, pero separada de la necesidad de satisfacer su apetito. El niño busca a través de la succión de alguna parte de su cuerpo, independizándose del mundo exterior, es decir del pecho de su madre. El acto de succión, lo realizan aquellos en los que la zona labial tiene una gran importancia erógena, ya que se halla constitucionalmente reforzada. Muchas de las pacientes de Freud, que habían sido en su infancia grandes “chupeteadoras”, tenían perturbaciones anoréxicas, opresión en la garganta y vómitos.

El cuerpo anoréxico apunta a sustraerse a la diferencia sexual; un cuerpo no marcado por la diferencia sexual. El cuerpo-flaco, ¿El cuerpo-falo? La joven se relaciona con el Otro, como amenaza de muerte, o come todo y queda alienado a los significantes del Otro; o no come, por tanto muere. La joven con anorexia ofrece su vida, que es su muerte, quedando su deseo anclado en la muerte.  

Cabe preguntarnos cuál es entonces el dolor de las jóvenes que padecen anorexia. Si definimos al dolor como una experiencia displacentera que produce sufrimiento y que se encuentra íntimamente relacionado a la existencia humana , tendremos que pensarlo en tanto humanos como totalidad como dolor físico, psíquico y social. (Mas Colombo y col, 2004).

Por ello no podremos pensar en el dolor de la joven anoréxica sólo como físico aunque su cuerpo se encuentra comprometido, ni sólo como psíquico aunque la angustia la desborde, ni tampoco sólo como social, aunque de se vea aislada del mundo por no ser el modelo que el mundo propone. El dolor de la joven anoréxica es un dolor en la totalidad de su existencia.  

“El dolor surge de la misma existencia, de la misma experiencia de vivir, como dolor existencial, psíquico; emparentado con la pérdida, la ausencia, el abandono y la falta de amor"21 

Podríamos inferir que el dolor en la anorexia, sería un dolor físico de un cuerpo agobiado, sin fuerzas, que sufre ante la posibilidad de perderlo; un dolor psíquico, frente a la pérdida de su ir siendo y un dolor social, frente a la pérdida de reconocimiento del vínculo más primario, la madre. Es decir que el dolor, desde una mirada integradora, amenazaría la vida, la existencia y su inserción en mundo compartido.

LO SOCIAL EN LA ANOREXIA

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