Trastorno de ansiedad generalizada: Aspectos clínicos.

Trastorno de ansiedad generalizada: Aspectos clínicos.

Manuel Bousoño García.

Especialista en Psiquiatría
Profesor Titular de psicología Médica
Universidad de Oviedo

Criterios diagnósticos

El término trastorno de ansiedad generalizada (TAG) fue introducido en la nosología psiquiátrica en 1980, cuando la American Psychiatric Association (APA), lo diferenció por vez primera del trastorno de pánico en la tercera edición del Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III). Sin embargo, dada la estructura jerárquica del DSM-III, el TAG constituía un diagnóstico residual, que no podía ser establecido si el paciente cumplía criterios diagnósticos para otro trastorno.
La publicación en 1987 del DSM-III-R, trajo consigo algunos cambios y las estructuras jerárquicas fueron modificadas, de modo que el TAG ya podía ser diagnosticado a no ser que existiera un trastorno del humor o trastorno de psicótico co-existente.
La cuarta edición de dicho manual, DSM-IV (APA, 1994), define el TAG como una ansiedad y una preocupación excesivas por diferentes sucesos o actividades durante la mayoría de los días por al menos un período de 6 meses. Además, la ansiedad debe ser percibida como incontrolable y no debe limitarse a los síntomas de un trastorno del Eje I (por ej. , ansiedad relacionada con los ataques de pánico en el trastorno de pánico). Por otra parte, se lleva a cabo una revisión de los síntomas somáticos, requiriéndose un mínimo de 3 de 6 síntomas propuestos (Tabla 1). Para realizar el diagnóstico, los síntomas deben causar un malestar clínicamente significativo o deterioro importante de cualquier área de la vida del individuo. Al igual que ocurría en el DSM-III-R, el TAG no puede ser diagnosticado si los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo o de un trastorno psicótico.

Tabla 1 Criterios diagnósticos DSM-IV para el trastorno de ansiedad generalizada


Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS), incluye este diagnóstico, por vez primera, en la décima revisión de la clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), publicada en 1992. En dicha clasificación se menciona como característica fundamental del trastorno la presencia de una ansiedad generalizada y persistente que no se limita, ni predomina en ninguna circunstancia ambiental en particular (“ansiedad libre flotante”). Por otra parte el afectado debe tener síntomas de ansiedad (no exige un número mínimo) la mayor parte de los días durante al menos varias semanas seguidas (no especifica una duración mínima). Entre ellos deben estar presentes rasgos de: a) aprensión (preocupaciones acerca de calamidades venideras, sentirse “al límite”, dificultades de concentración, etc), b) tensión muscular (agitación e inquietud psicomotrices, cefaleas de tensión, temblores, incapacidad de relajarse), y c) hiperactividad vegetativa (mareos, sudoración, taquicardia o taquipnea, molestias epigástricas, vértigo, sequedad de boca, etc).
Sin embargo, en la versión CIE-10 de criterios diagnósticos de investigación, si se especifican aspectos tales como duración mínima de los síntomas (6 meses) y número mínimo de síntomas exigidos para el diagnóstico (al menos 4 síntomas deben estar presentes, y al menos uno de ellos tiene que estar entre los 4 que se mencionan a continuación: palpitaciones o golpeteo del corazón o ritmo cardíaco acelerado, sudoración, temblores o sacudidas de los miembros o, sequedad de boca) (Tabla 2).

Tabla 2 Criterios diagnósticos CIE-10 para el trastorno de ansiedad generalizada


Clínicamente, no está justificado que al menos uno de los 22 síntomas se encuentre entre los cuatro citados con anterioridad, ya que el TAG puede tener otras formas de presentación que no incluyan ninguno de estos 4 síntomas, e incluso la especificidad de alguno de ellos, como la sequedad de boca, es muy discutible, no estando, por ejemplo, incluido en la lista de síntomas que ofrece para su diagnóstico el sistema de clasificación americano DSM-IV (ver tabla 1) (Sáiz et al, 2001a). También es necesario criticar que en la CIE-10, el TAG sigue siendo un diagnóstico por exclusión de otros trastornos (Criterios C y D de tabla 2).

Por otra parte, en la CIE-10, a diferencia que en el DSM-IV, la preocupación no tiene porque ser excesiva o parecer incontrolable, hace un mayor énfasis en la activación autonómica y no se incluyen criterios relacionados con el malestar o deterioro que el trastorno provoca.

Como ya se ha comentado, el concepto de TAG responde a un cuadro clínico en el que la ansiedad se manifiesta de forma no crítica (a diferencia del trastorno de pánico), es decir, crónica y más o menos fluctuante. La CIE-10, sin embargo, realiza un listado de síntomas que hasta el nº 14 son prácticamente los mismos (excepto el nº 2), que en el trastorno de pánico, añadiendo a continuación los síntomas de tensión y otros no específicos. El listado es tan amplio que casi cualquier paciente que tenga alguna manifestación de ansiedad cualifica para este trastorno. Esto contrasta con el diagnóstico tal y como se plantea en el DSM-IV que exige 3 de solo 6 síntomas (inquietud, irritabilidad, tensión muscular, fatiga, insomnio y dificultad de concentración). Este aspecto se intenta compensar en la CIE-10, otorgándole la categoría de diagnóstico por exclusión a que fuerzan los criterios C y D antes comentados (Sáiz et al, 2001a).

Tanto la definición de la CIE-10 como la del DSM-IV liberalizan los criterios diagnósticos, lo cual permite incluir un mayor número de pacientes, de modo que esta postura conduce a agrupar en este trastorno un grupo muy heterogéneo de pacientes, por lo que el diagnóstico en sí pierde validez y fiabilidad en cuanto al pronóstico y orientación terapeútica (Sáiz et al, 2002). Otro aspecto a tener en cuenta en relación al diagnóstico, es su escasa estabilidad en el tiempo, hecho ya demostrado por autores como Angst y Vollrath (1991).

Manifestaciones clínicas

Los síntomas principales, aunque variables, de este cuadro son la presencia de ansiedad generalizada y persistente, no limitada, ni asociada a ninguna circunstancia ambiental (“ansiedad libre flotante”), tensión motora, hiperactividad autónoma y alerta cognoscitiva. La ansiedad es excesiva e interfiere con otros aspectos de la vida de la persona. La tensión motora se manifiesta con frecuencia en forma de temblores, inquietud y dolores de cabeza. La hiperactividad autónoma suele manifestarse por respiración entrecortada, sudoración excesiva, palpitaciones y diferentes síntomas gastrointestinales. La alerta cognoscitiva es patente por la irritabilidad y la facilidad con que se sobresaltan los pacientes (Kaplan et al, 1999).

En el TAG son menos frecuentes que en el trastorno de pánico los síntomas cardiocirculatorios (palpitaciones, taquicardia), respiratorios (disnea, hiperventilación) y de catástrofe inminente (Díez, 2000).

Los pacientes aquejados de TAG suelen referir quejas de sentirse constantemente nervioso, con temblores, tensión muscular, sudoración, mareos, palpitaciones, vértigos y molestias epigástricas. A menudo refieren tener la sensación de que algo malo va a sucederles a ellos mismos a sus personas queridas (aprensión).

Los motivos de preocupación más habituales se refieren a circunstancias cotidianas rutinarias, como responsabilidades laborales habituales o llegar tarde, situación económica, salud o peligros que puedan afectar a los miembros de la familia, labores de la casa o cualquier actividad que se salga de la rutina diaria (Díez, 2000). En niños y adolescentes el centro de la ansiedad suele ser el rendimiento o competencia en el campo escolar o deportivo. También lo puede ser la puntualidad o fenómenos catastróficos (por ej. , la guerra nuclear, un terremoto, etc. ). Estos niños suelen ser excesivamente conformistas, perfeccionistas, inseguros de sí mismos, y suelen perseguir la constante aprobación de los demás.

Los afectados, con frecuencia, no reconocen que sus preocupaciones sean excesivas, sin embargo, sí manifiestan evidentes “dificultades para controlarlas” y el marcado malestar o deterioro social y laboral que estas les provocan.

La intensidad, la duración y la frecuencia de la ansiedad y las preocupaciones son desproporcionadas respecto a las posibles consecuencias de los acontecimientos o situaciones temidas. Les resulta difícil olvidar estas preocupaciones para poder concentrarse en las tareas que están realizando. Durante el curso del trastorno el centro de las preocupaciones puede trasladarse de un objeto o situación a otros.

- Formas clínicas atípicas

Pueden existir presentaciones atípicas en las que predominen síntomas somáticos, lo cual suele llevar al paciente a solicitar ayuda a otro facultativo diferente del psiquiatra. Así, se ha descrito que los pacientes con TAG igualan en número a los pacientes con trastorno de pánico en una clínica de enfermedades cardíacas (Logue et al, 1993). Otro estudio realizado en un servicio de urgencias (Wulsin et al, 1991), pone de manifiesto que el 23% de los pacientes con dolor torácico atípico padecían TAG. Una investigación en la que se incluyeron 216 pacientes con dolor torácico y angiografía coronaria normal, encuentra que más del 50% de ellos sufrían un TAG, frente a un 20% de casos con trartorno de pánico (Kane et al, 1988).

Otras formas de presentación atípica bastante comunes incluyen síndrome de colón irritable y síndrome de hiperventilación. En este sentido, existen datos que avalan que hasta un 82% de pacientes con TAG cumplen criterios de síndrome de hiperventilación (de Ruiter et al, 1989) y, otro estudio pone de manifiesto que el 25% de los pacientes con TAG podrían inducir sus síntomas con hiperventilación voluntaria (Rapee, 1986).

Diagnóstico diferencial

Como ya se ha comentado el diagnóstico del TAG se establece por exclusión, incluyendo en el diagnóstico diferencial de este trastorno diversos cuadros que se mencionan a continuación:

1. Enfermedades médicas que pueden causar ansiedad (la correcta evaluación médica incluye la realización de una analítica general, electrocardiograma y pruebas de función tiroidea) (Tabla 3)

Tabla 3 Cuadros médicos y consumo de sustancias asociados a ansiedad


2. Descartar consumo de sustancias (fármacos o drogas recreativas) que pueden generar ansiedad. El facultativo debe descartar la intoxicación por cafeína, el abuso de psicoestimulantes y la abstinencia de alcohol, sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, entre otros. En particular, cabe señalar que existe un franco solapamiento entre los síntomas inducidos por la abstinencia alcohólica y el TAG, ya que en ambas situaciones son síntomas destacados la ansiedad, la agitación, la disminución de la concentración y la irritabilidad, si bien, ambas entidades difieren en su curso evolutivo, ya que en el TAG los síntomas son duraderos y no están únicamente relacionados con el cese o la disminución del consumo de alcohol. Además, en el caso de la abstinencia alcohólica, la hiperactividad autonómica es más llamativa y la situación puede complicarse con la aparición de confusión, alucinaciones y convulsiones.
De igual modo debe descartarse el consumo de determinados fármacos que como efecto secundario pueden producir ansiedad y la exposición a determinados tóxicos ambientales (Tabla 3)

3. trastorno de pánico. El solapamiento entre TAG y trastorno de pánico es frecuente (tabla 4), de modo que existen autores que consideran que el TAG es un “trastorno de pánico subclínico”. Esta idea de continuum entre ambas patologías se ve apoyada por diversas constataciones clínicas. Así, en primer lugar, se ha observado que en, aproximadamente, un 30-60% de pacientes el TAG representa una fase prodrómica del trastorno de pánico (Fava et al, 1988; Garvey et al, 1988). En segundo lugar, se ha descrito que, frecuentemente, el TAG va precedido, en los dos meses previos, de trastorno de pánico (Breier et al, 1986). En dichos casos el curso del trastorno de pánico tiende a ser más crónico y persistente (incluso menos favorable que en los casos de comorbilidad trastorno de pánico – depresión).

Tabla 4 Solapamiento de síntomas en el TAG


Por último, la ansiedad anticipatoria que experimentan los pacientes con trastorno de pánico es muy similar a la situación clínica experimentada en el TAG (Nutt et al, 1998) (figura 1).

Figura 1 Patrones de comorbilidad de TAG y trastorno de pánico


Sin embargo, también existen poderosas evidencias a favor de la independencia de ambos trastornos (tabla 5), si bien, existe una elevada comorbilidad entre ambos. En primer lugar, los estudios genéticos familiares y de gemelos apoyan estos hechos. Existen dos estudios que ponen de manifiesto que los familiares de primer grado de pacientes con trastorno de pánico con agorafobia tienen una mayor incidencia de trastorno de pánico pero no de TAG (Crowe et al, 1983; Noyes et al, 1986). Por otra parte Torgersen (1983), observa mayores tasas de concordancia entre monocigóticos que entre dicigóticos para trastorno de pánico y agorafobia, pero no para TAG. Estos datos sugieren una causalidad genética en el trastorno de pánico, mientras que dicha causalidad, está en entredicho en el TAG, donde los factores ambientales podrían tener gran relevancia (Nurnberger y Berretini, 1998). En segundo lugar, cabe señalar que el comienzo del TAG suele ser más temprano y gradual que el del trastorno de pánico (Noyes et al, 1992).

Tabla 5 Diferencias entre TAG y trastorno de pánico


Por otra parte, los dos trastornos se diferencian en su perfil sintomático (Anderson et al, 1984; Noyes et al, 1992). En el TAG predominan síntomas de hipervigilancia, incluyendo dificultad para conciliar el sueño, pérdida de concentración, incapacidad para relajarse e irritabilidad (tabla 6) y, por el contrario, no suelen preocuparse por síntomas derivados de la hiperactividad autonómica, lo cual es muy frecuente en los pacientes con trastorno de pánico. De igual modo, se observan diferencias en el componente cognitivo de ambos trastornos. El TAG se caracteriza por la presencia de una preocupación excesiva por circunstancias de la vida cotidiana, mientras que en el trastorno de pánico predominan cogniciones relacionadas con un sentimiento de amenaza y con la interpretación catastrófica que hacen de sus síntomas físicos.

También existe evidencia de la independencia entre ambos trastornos a nivel neurobiológico. Verburg et al (1995), ponen de manifiesto que la administración dióxido de carbono al 35%, da lugar a un incremento de la sintomatología autonómica en ambos tipos de pacientes, pero sólo los diagnosticados de trastorno de pánico experimentan un incremento de la ansiedad subjetiva.
Señalar, por último, que el trastorno de pánico suele iniciarse de forma más súbita, tiende a repercutir más en la vida del paciente y éstos suelen demandar tratamiento más tempranamente.

4. Trastornos del humor (afectivos). A pesar de la interrelación y solapamiento de síntomas entre la depresión mayor y el TAG (tabla 4), existen evidencias psicométricas (Gorman, 1996-97) que sugieren que ansiedad y depresión pueden ser evaluadas de modo válido y fidedigno por separado (tabla 7). El TAG se asocia con hiperarausal psicológico, mientras que la apatía, el enlentecimiento y el aislamiento son más características de la depresión. Por otra parte, los pacientes con TAG, también difieren de los pacientes con depresión mayor en la ansiedad anticipatoria y la ansiedad social.

Tabla 7 espectro de síntomas de TAG y depresión mayor

Esa estrecha relación es también importante para clarificar el estado nosológico del TAG. Existen tres modelos teóricos que tratan de explicar la interrelación entre TAG y depresión (figura 2). El primero describe ansiedad y depresión como trastornos independientes con límites, criterios diagnósticos y tratamiento claramente definidos y separados. El segundo modelo propone que ambas condiciones pueden ocurrir al mismo tiempo. Y, el tercero postula que la co-ocurrencia de los dos trastornos representa una entidad diferente, el trastorno mixto ansioso-depresivo. Los citados modelos son una clara representación del debate existente en torno a si el TAG es debe ser considerado como un diagnóstico independiente o si, por el contrario, constituye un epifenómeno de la depresión, o incluso un trastorno de la personalidad que predispone a los trastornos afectivos (Gorman, 1996-97; Piccinelli, 1998). No obstante, en la práctica la situación es mucho menos crítica ya que la creciente utilización de fármacos antidepresivos en el tratamiento del TAG facilita las decisiones desde un punto de vista clínico (Nutt et al, 1998).

Figura 2 Modelos de interrelación entre TAG y depresión mayor (el orden de aparición puede variar). Modificado de Nutt et al (1998)


Desde un punto de vista genético ambos trastornos guardan grandes similitudes (figura 3). Los pacientes con depresión comórbida y TAG tienen el doble de familiares con depresión en comparación con los pacientes que sólo padecen TAG o depresión (Piccinelli, 1998). Parece que TAG y depresión compartirían algunos factores genéticos de riesgo, mientras que los factores ambientales y acontecimientos vitales son parcialmente diferentes, existiendo algunos que son a la vez depresógenos y ansiogénicos, y son capaces de precipitar episodios mixtos de ansiedad-depresión y, sin embargo, otros tienen un impacto específico. Así, los acontecimientos vitales relacionados con exposición a peligro parecen predisponer a un TAG “puro”, mientras que los acontecimientos relacionados con pérdidas, tienen mayor riesgo de generar episodios depresivos puros (Gorman, 1996-97; Kendler, 1996).

Figura 3 Vínculos genéticos entre TAG y depresión. Modificado de Nutt et al (1998)


También existen problemas a la hora de diferenciar entre distimia y TAG, ya que el primero se caracteriza, de igual modo, por una evolución crónica y fluctuante con síntomas depresivos leves, entre los que se incluyen, amén del estado de ánimo deprimido, la fatigabilidad, la dificultad para concentrarse, la inquietud, la impaciencia, etc. , que están presentes en el TAG (Maser y Cloninger, 1990).

5. Otros trastornos de ansiedad. La ansiedad excesiva es un síntoma presente en todos los trastornos de ansiedad, pero a diferencia con el TAG, en otros trastornos de ansiedad la preocupación suele centrarse en un aspecto particular de su psicopatología. Por ejemplo, en la fobia social, la ansiedad se centra en las relaciones sociales y en el trastorno obsesivo-compulsivo se relaciona con los pensamientos intrusos egodistónicos, que pueden adquirir la forma de impulsos y se acompañan, a menudo de actos compulsivos; por otra parte, la realización de dichos actos disminuye la ansiedad, aunque sólo temporalmente (Nutt et al, 1998).

6. Trastornos somatomorfos. El TAG puede plantear problemas diagnósticos con el trastorno de somatización. Como ya se ha visto, los síntomas somáticos son parte integrante del cuadro clínico del TAG y, en ocasiones, son vividos por el enfermo como si tuvieran origen en algún trastorno orgánico, motivo por el cual consultan. Por otra parte, en el trastorno de somatización también suelen aparecer síntomas de ansiedad, lo cual puede complicar el diagnóstico diferencial.

En el caso del trastorno hipocondríaco, el diagnóstico diferencial suele basarse en que en éste la ansiedad se centra en el temor a padecer una enfermedad física grave, mientras que en el TAG existe una ansiedad continua, que abarca múltiples aspectos de la vida.

7. trastorno de adaptación con ánimo ansioso. En el TAG pueden existir períodos de empeoramiento relacionados con acontecimientos vitales y situaciones de estrés ambiental (Angst y Vollrath, 1991).

8. “Preocupaciones normales”. Tanto en el TAG como en las “preocupaciones normales” existe preocupación por cuestiones cotidianas, pero en el caso del TAG, la preocupación es omnipresente, distresante y duradera, interfiere el normal funcionamiento de la persona y suele acompañarse de síntomas físicos.

9. Otros trastornos. Cabría incluir los trastornos de la personalidad y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad en el adulto. Tener en cuenta los criterios diagnósticos de cada trastorno puede ayudar a la hora de establecer el diagnóstico diferencial entre ellos y el TAG.

Curso evolutivo y pronóstico

El comienzo de este trastorno suele ser insidioso y temprano (Angst y Vollrath, 1991). El estudio ECA (Epidemiological Catchment Area) encuentra una edad media de inicio del problema en torno a los 20 años (Blazer et al, 1991). Por otra parte, este trastorno es frecuente entre niños y adolescentes, en los cuales la edad media de inicio se sitúa en torno a los 10 años (Keller et al, 1992). No obstante, en el NCS (National Comorbidity Survey) se describe un comienzo algo más tardío, en torno a los 25 años (Wittchen et al, 1994). Este comienzo más tardío se vería apoyado, al menos en parte, por el hecho de que la edad media de solicitud terapéutica se sitúa en torno a los 39 años (Keller et al, 1992).

En lo que sí parece existir un acuerdo bastante unánime es en el curso de la enfermedad, que suele ser crónico y recurrente, con períodos de mejoría y empeoramiento que generalmente se relacionan con situaciones de estrés ambiental (Angst y Vollrath, 1991; Schweizer, 1995) y, una duración media de unos 20 años (Yonkers et al, 1996). En el estudio ECA refiere que en un 40% de los pacientes con TAG los síntomas persisten de 1 a 5 años y, en un 10-16% los síntomas perduran más de 20 años (Blazer et al, 1991). A pesar de ser crónicos, los síntomas no son necesariamente continuos (Ninan, 2001). Este hecho es acorde con los recientes hallazgos de Wittchen et al (2000), que proponen que el TAG puede ser un trastorno menos persistente de lo indicado en la literatura previa, ya que los síntomas de ansiedad tienden a declinar con el tiempo.

Acordes con las elevadas tasas de cronicidad son las bajas tasas de remisión. Así, se describen tasas de remisión al año del 15% y a los 2 años del 25% (Yonkers et al, 1996). Las tasas de remisión son sustancialmente más bajas en aquellos que sufren otros trastornos comórbidos.
Las tasas de recaída son elevadas tanto en los pacientes que han llegado a una remisión completa de sus síntomas, como en los que se encuentran en remisión parcial. Así, las tasas de recaída al año, en personas con remisión sintomática completa, son de un 15% y, en los casos de remisión parcial o comorbilidad de un 25%.

En general, los individuos que padecen este trastorno tienden a considerarse nerviosos o ansiosos de toda la vida y, con gran frecuencia, buscan tratamiento para sus síntomas físicos en las consultas de médicos de atención primaria e internistas. Rara vez se encuentra un trastorno físico subyacente, pudiendo recorrer el paciente infinidad de especialistas antes de ser remitido al psiquiatra. Más de la mitad de los casos detectados refieren que el trastorno se inició en la infancia o adolescencia, pero no es raro que se desarrolle a partir de los veinte años. Como ya se ha comentado, su curso suele ser de carácter crónico y fluctuante, con continuos agravamientos que suelen coincidir con períodos de estrés.

En la clínica psiquiátrica este trastorno es poco frecuente en su forma “pura”, dado que la intensidad sintomática rara vez lleva al paciente a acudir a la consulta de un especialista. Pero en asistencia primaria, suele ocurrir lo contrario, y esta población constituye el núcleo de consumidores crónicos de benzodiacepinas, dado que este tipo de medicación suele resultar de utilidad subjetiva para el control de la mayoría de los síntomas que presentan.
El TAG es frecuente que se presente de forma comórbida con otras patologías (ver epígrafe Comorbilidad). A diferencia de las formas de presentación aisladas (“puras”), las formas comórbidas del TAG, son más frecuentes entre pacientes que acuden a Centros de Salud Mental, y comparadas con las formas “puras”, es más frecuente que causen interferencia con la vida del paciente, que le fuercen a pedir ayuda y a utilizar medicación. Por desgracia, estos paciente tienen un pronóstico peor respecto a las posibilidades de recuperación a corto plazo, que el de por ejemplo pacientes con depresión mayor.
Si hay un trastorno psiquiátrico en el que esté plenamente justificado el abordaje desde la medicina primaria, éste es el TAG. Los casos en que está justificada la remisión al psiquiatra son aquellos de difícil manejo, en los que existe una gran incapacidad, mala respuesta terapeútica y/o presencia de comorbilidad (tabla 10).

Tabla 10 Criterios de remisión a la asistencia especializada del TAG


En definitiva, dado que el TAG es un trastorno con un curso crónico y bajas tasas de recuperación, puede decirse que su pronóstico es desfavorable. Entre los factores predictores de pronóstico desfavorable cabe citar: una larga duración del propio TAG; presencia de comorbilidad psiquiátrica (Eje I), que se asocia con tasas más bajas de remisión; presencia concomitante de trastorno somático; presencia de trastornos de la personalidad (Reich y Vasile, 1993; Taylor y Livesley, 1995) y, por último, un escaso ajuste social y unas pobre relaciones familiares y sociales (Sangal y Coyle, 1983).

Comorbilidad

A continuación se describen los cuadros que más frecuentemente se asocian de forma comórbida con el TAG.

1. Trastornos psiquiátricos (tabla 8). Algunos estudios ponen de manifiesto que hasta el 90% de pacientes con TAG cumplen criterios de al menos otro trastorno psiquiátrico concurrente (Brawman-Mintzer y Lydiard, 1996). Los trastornos psiquiátricos que más frecuentemente aparecen de forma comórbida con el TAG son la depresión mayor, distimia, trastorno de pánico y agorafobia (Blazer et al, 1991; Wittchen et al, 1994).

El estudio ECA encuentra unas tasas de comorbilidad que oscilan entre 58-65%, siendo el trastorno de pánico y la depresión mayor los diagnósticos comórbidos más frecuentes (Blazer et al, 1991). Sin embargo, el estudio longitudinal realizado por Angst y Vollrath (1991), en Zurich, refiere una fuerte asociación entre TAG y depresión, pero la asociación es poco intensa con el trastorno de pánico. Por su parte, el NCS encuentra que un 66. 3% de las personas afectas en el de TAG, en el momento del estudio, tienen otro diagnóstico comórbido, mientras que el 90% de aquellos con diagnóstico a lo largo de su vida de TAG sufrieron al menos otro trastorno psiquiátrico (Wittchen et al, 1994). Al igual que en el estudio ECA, los diagnósticos comórbidos más frecuentes fueron trastornos del humor y trastorno de pánico.

Tabla 8 Tasas de comorbilidad psiquiátrica del TAG


La comorbilidad se asocia con una mayor gravedad de la enfermedad, con un mayor deterioro funcional, un mayor riesgo de realizar conductas suicidas, un tratamiento más complicado y, finalmente, un peor pronóstico y una evolución más pobre. (tabla 9).

Tabla 9 Impacto de la comorbilidad TAG - depresión


2. Consumo de alcohol u otras sustancias.

Aproximadamente, entre un 8 y un 56% de los pacientes ambulatorios con problemas relacionados con uso-abuso de alcohol también tienen historia de TAG, reflejando la importante fluctuación de los porcentajes descritos la utilización de diferentes criterios diagnósticos en los distintos estudios (Nutt et al, 1998). Cuando el estudio se realizada desde la óptica del TAG, un 9-15% de esos pacientes tienen historia de abuso de alcohol, siendo el alcoholismo una comorbilidad menos prevalente en el TAG que en otros trastornos de ansiedad (Brawman-Mintzer y Lydiard, 1996). Generalmente, los pacientes con TAG suelen tener un patrón de consumo de alcohol breve y no persistente, que tiende a predominar durante los primeros años de la edad adulta.

Podría decirse, al igual que ocurre en otros trastornos de ansiedad, que la relación entre TAG y consumo de alcohol es bidireccional (Nutt et al, 1998). En el 60% de los casos, los problemas de alcohol preceden o son sincrónicos con el comienzo del TAG (Ross et al, 1988), lo cual parece apoyar el hecho de que el consumo de alcohol prolongado incrementa los niveles de ansiedad. Tanto el consumo agudo como crónico de alcohol pueden generar síntomas que mimetizan los estados de ansiedad (Kushner et al, 1990) y, además, las consecuencias negativas de índole familiar, social y legal que acarrean el consumo prolongado de alcohol, pueden incrementar de un modo sustancial el estrés, la ansiedad y la preocupación. Por otra parte, los síntomas de ansiedad facilitan el consumo de alcohol dada la mejoría temporal que éste produce en dicho síntomas.

La prescripción de benzodiacepinas es una medida terapeútica habitual en el TAG. En algunos casos el paciente puede seguir tomando por su cuenta estos fármacos sin un control médico. No obstante, suele ser excepcional que se lleve a cabo una escalada de dosis, salvo en los pacientes con historia previa de abuso de otras sustancias (Sáiz et al, 2002).

3. comorbilidad médica. El TAG y las enfermedades médicas pueden relacionarse entre sí de tres modos diferentes: una enfermedad física puede generar síntomas de ansiedad (por ej. , hipertiroidismo); los síntomas de ansiedad pueden ser mal diagnosticados y ser considerados como causados por una enfermedad médica (por ej. , dolor torácico atípico); una enfermedad médica puede ser causa de preocupación y ansiedad psicológica (Nutt et al, 1998).
Los cuatro diagnósticos médicos que tienen mayores tasas de comorbilidad con TAG son síndrome de colón irritable (Lydiard, 1997), colitis ulcerosa (Magni et al, 1991), diabetes mellitus (Lustman et al, 1986) y, síndrome de fatiga crónica (Fischler et al, 1997).

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