Eventos traumáticos y reacciones de estrés: identificación y manejo en una situación de desastre natural.

Eventos traumáticos y reacciones de estrés: identificación y manejo en una situación de desastre natural.

M. L. Taboada

Capitán CMM. Psicóloga Clínica (Msc)

Ejército de Nicaragua. Cuerpo Médico Militar. Salud Mental.

Managua (Nicaragua).

Correspondencia:

Martha Lorena Taboada Arana

E-mail: wrivas@tigre. uam. edu. ni

I. Introducción
El presente documento ofrece algunos elementos teórico-prácticos acerca de las situaciones de desastre y una descripción de los aspectos psicológicos que debemos tomar en cuenta en las reacciones ante eventos de stress de gran intensidad, sus características, los cuadros clínicos más frecuentes, sus principales manifestaciones y algunas líneas de acción para su abordaje inicial, que el Cuerpo Médico Militar pone en manos de los Jefes, trabajadores de salud y personal militar en general.

El Ejército de Nicaragua, además de su misión intrínseca, ha desempeñado desde su fundación en 1979, diversas tareas en cumplimiento del mandato constitucional de coadyuvar en casos de desastres, catástrofes y otras situaciones similares para la protección de la vida y los bienes de la población civil, en coordinación y subordinación a las autoridades civiles.

Desde las primeras manifestaciones de daños provocados por el Huracán Mitch, el Jefe del Ejército de Nicaragua ordenó el paso a "Elevada Disposicón Combativa" que permitió disponer de las fuerzas y medios para la planificación, organización y cumplimiento en tiempo y forma de las misiones planteadas ante la situación de inundaciones que ocasionaron muertes y destrucción en una extensa parte de nuestro país.

El Ejército de Nicaragua ha participado en tareas de salvamento y rescate, evacuación, atención médica y promoción de medidas de prevención epidemiológica; creación de puentes aéreos para el transporte de alimentos, medicamentos y brigadas médicas a las zonas incomunicadas, así como apoyo en el restablecimiento de las vías de comunicación terrestre, la restauración de la energía eléctrica y comunicación telefónica.

Para cientos de miles de nicaragüenses sobrevivientes del desastre natural, la experiencia ha significado la amenaza de muerte, la pérdida de familias enteras, presenciar la muerte de seres queridos (algunos de forma súbita pero para otros el sufrimiento de presenciar, impotentes, una muerte lenta), el dolor de las lesiones físicas de diferentes magnitudes, la desesperación de no poder salvar a otras personas, la angustia de la espera de las personas atrapadas en el lodo durante horas, el frío, hambre, sed y desinformación y confusión inicial.

A todo este sufrimiento humano hay que agregar las pérdidas materiales, en muchos casos totales, de vivienda y lo que había en ella, del trabajo y sus tierras, el ser trasladados a refugios improvisados, con falta de condiciones higiénico-sanitarias, con limitaciones de alimentación y medicamentos, que constituye una prolongación de la situación de stress y el devenir de las consecuencias tardías como epidemias, agudización de la pobreza y sus crecientes limitaciones en salud, educación, vivienda, trabajo, entre otras.

Dentro del personal militar debemos identificar dos grupos importantes: los miembros del Ejército de Nicaragua que han sido afectados directamente por el Huracán Mitch, con pérdidas familiares, humanas o materiales y su capacidad de enfrentamiento de la situación personal y las medidas de soporte que la Institución pueda implementar para ellos, y los miembros del Ejército de Nicaragua que han estado relacionados con las víctimas del Huracán, a los que se demandó realizar actividades de alto riesgo físico y psicológico, expuestos a vivencias emocionales dolorosas y a una actividad física de gran intensidad, bajo gran tensión y poco descanso, ya que ambas poblaciones militares están en situación de stress de gran intensidad.

Una experiencia de tal magnitud debe ser considerada de manera integral para dar respuestas adecuadas. Una parte importante que con frecuencia olvidamos es el impacto inmediato y la aparición posterior de secuelas emocionales con una gran variedad de manifestaciones individuales y sociales en la población afectada y que por la magnitud del evento vivido y su capacidad destructiva podría extenderse a todo el país. Es por ello, que atender el aspecto emocional lo más temprano posible se constituye en una de las prioridades que luego de salvaguardar la vida humana forma parte de la satisfacción de las necesidades básicas de los afectados.

II. Objetivos
General:

Contribuir a la atención integral de la población civil y militar relacionada con la vivencia de gran estrés provocada por el Huracán Mitch en Nicaragua.

Específicos:

Sensibilizar al personal militar en general y al personal de salud vinculado con la atención de víctimas del desastre, acerca de la importancia de los factores emocionales y sus manifestaciones en estas situaciones.
Dar a conocer a los trabajadores de salud y personal del Ejército de Nicaragua las características de los eventos traumáticos.
Dar a conocer a los trabajadores de salud y personal del Ejército de Nicaragua las características de las reacciones emocionales y de los cuadros clínicos más frecuentes ante situaciones de gran stress.
Informar al personal militar vinculado a víctimas del Huracán Mitch, algunas líneas de atención inicial para ayudar eficazmente a las personas que presenten síntomas de reacciones transitorias o de cuadros psicopatológicos.
Orientar sobre criterios para recomendar atención especializada de los casos que lo requieren.
Divulgar algunos factores de riesgo para considerar las medidas preventivas en las situaciones pertinentes.

III. Definición e historia.

Los desastres son eventos extraordinarios rápidos y dramáticos, que perturban la vida cotidiana, originan consecuencias negativas como pérdida de vidas humanas, lesiones físicas, daño o pérdidas materiales que provocan sufrimiento.

Estos eventos pueden ser de inicio lento o repentino y sin ninguna advertencia. Pueden ser causados por el hombre (guerras, incendios, contaminación química, disturbios civiles, etc. ) o naturales (terremotos, maremotos, inundaciones, tornados, etc. ).

Para valorar la magnitud de un desastre debe considerarse el potencial de daños humanos, el grado de perturbación a las actividades de la comunidad y la amplitud del sector afectado (dimensiones del área, densidad poblacional, etc. ).

Vivir una situación de desastre afecta el equilibrio psicofisiológico y el stress que resulta de ello puede provocar crisis personales. Es importante comprender que los síntomas de stress físico o psicológico que aparecen después de una situación de desastre, no necesariamente convierten a estas personas en "enfermos" y que estas manifestaciones pueden ocurrir a cualquier ser humano cuando los estímulos o demandas del medio sobrepasan la capacidad de resolverlos o adaptarse a ellos. Estas manifestaciones pueden considerarse respuestas "normales" a eventos "anormales".

El término "stress" es actualmente muy utilizado en una gran variedad de contextos ya sea para expresar una característica del ambiente ("el stress del trabajo") o para expresar las reacciones que presenta un individuo ante situaciones particulares. El término proviene de la física y se utiliza para designar la fuerza o resistencia que se produce en el interior de un objeto a consecuencia de una fuerza externa que actúa sobre él. En 1932, W. Canon fue el primero en utilizarlo aunque de forma poco sistemática en un contexto de salud.

El estudio y uso del término "estrés", con carácter técnico se inició en 1936 con Hans Selye, quien lo definió como un "conjunto coordinado de reacciones fisiológicas ante cualquier forma de estímulo nocivo", es decir como una alteración de la homeostasis (equilibrio) del organismo. R. S. Lazarus, de la Universidad de California, ha sido la figura principal del estudio del estrés en seres humanos y presentó en 1984 un modelo transaccional en el que lo define como "una relación particular entre el individuo y el entorno que es evaluado por éste como amenazante o desbordante de sus recursos y que pone en peligro su bienestar.

En el presente documento nos referimos a "stress" o "estrés" para describir cambios psicológicos, fisiológicos o conductuales que presenta una persona como respuesta cuando es sometida a una situación que representa una demanda no usual, y como "estresores" nos referimos a la situación externa que puede ser más o menos amenazante para la estabilidad del individuo.

Para que se produzca una respuesta de "estrés" deben haber condiciones tanto internas como externas y es la relación entre ellas, lo que genera su aparición y características individuales del "estrés". Esto explica que cada individuo pueda responder de manera diferente ante un mismo estímulo y según su historia, experiencias y características personales tendrá diferentes interpretaciones y estilos de enfrentamiento ante cada situación.

Por ejemplo, el evento de la muerte de un familiar cercano, afectará y será vivido de manera diferente por un niño y por un adulto; por alguien que era independiente económicamente que el que no lo era; la adaptación será diferente para el que cuenta con un apoyo y familiar que para el que carece de ello; el que posee creencias religiosas o componentes espirituales de esperanza o resignación acerca del fenómeno de la muerte, posiblemente, interpretará su vivencia de forma distinta de quien no los posee. Estos son algunos de los muchos factores que determinan las diferentes reacciones ante situaciones estresantes y el tiempo o capacidad de asimilación o recuperación.

En los desastres de mayor magnitud, suele ocurrir de forma conjunta la experiencia de un trauma psíquico individual y un trauma colectivo. En psicología, un trauma es una situación inusual de peligro, ya sea físico o para el bienestar de una persona. Las consecuencias psicológicas pueden aparecer de forma inmediata (estrés agudo) o presentarse algún tiempo después (estrés postraumático) y limitan de manera objetiva el funcionamiento posterior de la persona.

En cada situación debemos considerar:

Factores externos:
Tipo de situación que se ha vivido.
Duración de la situación.
Intensidad del evento.
Etapa (fase) en el que se encuentre el desastre.
Impacto en la vida personal o comunitaria (grado de desorganización).
Sistema de apoyo de la comunidad.
Redes de apoyo familiar.
Consecuencias sociales: inmediatas, a mediano y a largo plazo.
Factores internos (personales):
Edad del afectado.
Estado de salud previo y actual.
Situación económica, social, y familiar en el momento del desastre.
Significado (interpretación) personal de la pérdida.
Experiencia previa de eventos de gran stress, pérdidas y mecanismos de adaptación o resolución a los mismos.
Estado emocional previo al evento actual.
Recursos con que cuenta para enfrentar el desastre (internos y externos).
Respuesta emocional en cada etapa (fase) del desastre.
Consecuencias personales: inmediatas, a mediano y a largo plazo.
El tipo de desastre natural vivido por el Huracán Mitch, presenta características importantes para la aparición de reacciones emocionales en sus diferentes etapas. Es un fenómeno natural para el que no hubo medidas de preparación o prevención con la población, lo cual agrega un importante elemento como es el factor sorpresa. En los casos en que se informó de los primeros daños y de posibles catástrofes, como en el caso del Volcán Casitas, no se dio credibilidad a las dimensiones del evento, lo cual genera caos en la fase de impacto, una total desorganización por desconocimiento de la población acerca de qué hacer, a dónde resguardarse o dirigirse y de quién esperar orientaciones, puede generar enojo e ira o desesperanza y desconfianza.

A estos hechos se agrega el tiempo de espera en las labores de rescate y salvamento, de instalación de redes de comunicación e información confiables y fluídas, la organización de refugios y las limitaciones técnicas, humanas y materiales para el aseguramiento inicial a los damnificados.

El evento traumático no concluye cuando pasa el fenómeno natural, ya que, según los expertos, es aquí que inicia lo que se denomina "el segundo desastre", que requiere igual atención que el primero. Este "segundo desastre" está constituido por la experiencia de adaptación de los damnificados a condiciones ajenas a su estilo de vida, salida del ambiente natural, la desintegración de la comunidad y de las familias (por muerte, por ubicación en refugios diferentes, por estar algunos en hospitales, etc. ) y es en este momento que se empieza a aceptar las pérdidas y a plantear un cambio importante (a menudo radical) en todo lo que era el proyecto de vida personal.

Un elemento que debe considerarse de primer orden posterior a los eventos de desastre, es la sistematicidad y estructuración de planes y proyectos sostenidos integrales y efectivos de atención y reinsersión de la población a un nuevo proyecto de vida, en los casos que así se requiera. El abandonar el apoyo una vez que pasa la "situación de emergencia", se constituye en un factor de riesgo de aparición de problemas de tipo emocional posterior.

Los estudios, descripciones e investigaciones acerca de la respuesta humana ante eventos de estrés de gran intensidad coinciden en que hay una afectación en diversos grados según particularidades del caso, que incluye a todo el equilibrio de la estructura psicológica.

Existe además, coincidencia de la necesidad de atención a través de programas de atención de Salud Mental adecuados a cada circunstancia que permita la atención de las manifestaciones iniciales, que propicie el apoyo y acompañamiento de los afectados por desastres en su proceso de elaboración y procesamiento interior del evento y la necesidad de realizar actividades de prevención principalmente con información y educación.

Las investigaciones acerca de la respuesta emocional a situaciones de gran estrés relacionado con el combate, coinciden en una serie de aspectos encontrados en los estudios de otros eventos de estrés como los desastres naturales. La situación de guerra y sus implicaciones han sido parte de la historia de la humanidad y se han considerado como eventos especiales, en particular por su carácter amenazante para la vida y se le ha denominado el prototipo de stress de gran intensidad, por tanto generadora de diversas respuestas en los afectados, cuyos estudios se incluyen en los de otros tipos de eventos de stress de gran intensidad.

A partir de la Primera Guerra Mundial encontramos en la literatura médica, descripciones de respuestas desadaptativas, las cuales fueron objeto de estudio, llegando a algunas recomendaciones que posiblemente dieron lugar a medidas preventivas que influyeron en la modificación de estas manifestaciones durante la Segunda Guerra Mundial y algunos cambios en su manejo.

En las observaciones sobre el fenómeno psicológico durante la Segunda Guerra Mundial encontramos referencias más sistemáticas de manifestaciones reactivas al Stress del combate en escritos de los ejércitos de Alemania, Francia, Inglaterra y Norteamérica, principalmente. En el Ejército Israelita se han realizado importantes estudios tanto para la descripción del cuadro como para su tratamiento. La Dra. Solomon1describe las características del diagnóstico de Reacciones de Stress al Combate en soldados israelíes durante la guerra del Líbano y plantea la importancia de la atención inmediata.

Kolb2, refiere cambios importantes en la concepción acerca de la etiología (causa) de las respuestas psicopatológicas y en consecuencia de su manejo y tratamiento. Inicialmente se suponía que las manifestaciones psicológicas estaban relacionadas con alteraciones cerebrales a consecuencia del impacto por explosiones de bombas (concepción organicista). Con el reconocimiento de los factores psicológicos en la etiología (concepción psicologicista), se reconsideró también el tratamiento; así pues, se aprecia durante la Segunda Guerra Mundial que la incapacidad funcional era menos frecuente cuando se brindaba atención inmediata y cercana a la línea de fuego, si se propiciaba la reintegración del soldado a sus actividades lo mas pronto posible y si la actitud del médico cuidaba aspectos elementales como despejar dudas, dar apoyo emocional y brindar información general solicitada por el paciente.

En 1975, Henry Ey3, establece una división de formas de presentación clínica sobre el factor desencadenante, en primer término "las reacciones a los grandes shocks emocionales", donde estarían presentes las situaciones de guerra y las grandes catástrofes. Es llamativo que se refiere a factores del equilibrio de la personalidad premórbida (antes de iniciar el cuadro), así como a factores psicosociales como la integración grupal, la preparación para enfrentar la situación, la repetición del evento traumático y condiciones personales como el grado de fatiga en el momento del acontecimiento del evento.

IV. Respuesta emocional y cuadros clínicos más frecuentes en las situaciones de gran strees.
a) Respuesta emocional:

Los desastres naturales son considerados una importante fuente generadora de estrés tanto a nivel individual como colectivo por el grado de daño que producen y su efecto desorganizador de la vida cotidiana, lo cual demanda de manera inesperada (en la mayoría de casos) una serie de ajustes y adaptaciones que en muchos casos sobrepasan los niveles de respuesta personal y social.

Las manifestaciones que nos ocupan, han recibido diversas denominaciones, encontramos las "Reacciones Neuróticas Agudas (Psiconeurosis emocionales), descritas por Henry Ey como episodios con el nombre de "psicosis agudas", "neurosis agudas de angustia", "reacciones emocionales", "neurosis traumáticas", en las que se había incluido las "neurosis de guerra o de combate" que son definidas como "reacciones ansiosas desencadenadas por un shock emocional"3.

Destacan entre los elementos comunes el carácter reactivo en la aparición de síntomas, es decir que son un conjunto de características o síntomas que aparecen como respuesta a un evento claramente identificable, y se diferencian en el tipo de situación, ya sea traumática para gran variedad y número de personas (como guerras, terremotos, inundaciones) y otras igualmente traumatizantes pero que afectan a un menor número, que son las más frecuentes en la vida (divorcio, muerte de un ser querido, violaciones, accidentes, desempleo, etc. ).

Para la comprensión de las respuestas emocionales a fenómenos de gran estrés, partimos de la aceptación común de la presencia de un evento de gran intensidad que provoca pérdidashumanas y/o materiales y desorganización de la vida cotidiana de las personas ya sea en un nivel individual y/o comunitario. La literatura psicológica describe que ante una pérdida, los seres humanos pasamos por un proceso (o duelo) en la que generalmente se pueden identificar cinco etapas: negación, ira, negociación, depresión y aceptación, las cuales no son rígidas o invariables ni en su aparición ni en el orden de cada una, ya que dependen de las características personales. Las descripciones de cada una de estas etapas son similares aún cuando podemos encontrarlas con otros nombres según los autores.

En los primeros momentos después de la vivencia de un desastre natural, el sentimiento común más generalizado es el de temor, cada persona hace una interpretación inicial de la realidad que enfrenta y existe la tendencia a relacionar lo que está sucediendo con eventos conocidos o normales (por ejemplo, en el volcán Casitas, los sobrevivientes, ante el estruendo del derrumbe, pensaban inicialmente que se trataba de un helicóptero). La interpretación correcta del fenómeno se ve influida por las experiencias previas, preparación y conocimientos que se tengan sobre el suceso, ya sea con o sin un aviso previo.

Las conductas iniciales o de impacto, pueden ser de huida (correr, sacar a otras personas, alertar a otros, dar órdenes). Estas respuestas pueden durar minutos u horas después del desastre y son conductas adaptativas que tienen como objetivo salvar la propia vida y la de los demás. Así, vemos personas que aún horas después continúan con gran actividad física, sin dormir, sin sentir apetito, dando instrucciones y organizando a otros. En estas primeras horas vemos una tendencia a la solidaridad y ayuda mutua entre los afectados.

La descripción de muchos eventos de desastre, señala que otra parte de las personas pueden permanecer aturdidas, perplejas, asombradas y su tendencia es a la inmovilidad o petrificación (no pueden moverse o hablar) y presentan una limitación para ordenar su pensamiento y evaluar la situación que les permita ejecutar o decidir conductas con un fin determinado, algunos autores han denominado a esta reacción como conducta de "sombi". Con frecuencia estas personas salen de este estado después de unas horas, con una crisis de llanto, lamentos o gritos.

Un mínimo porcentaje de la población presenta cuadros de desorganización total, alucinaciones o delirios (cuadros psicóticos) y con frecuencia éstos tienen algunos antecedentes de desajuste emocional o padecimientos orgánicos previos. Las reacciones de agresividad o de agitación, son mucho menos frecuentes ante eventos de gran estrés, de lo que popularmente se cree.

Durante los primeros días es importante ir valorando las respuestas emocionales y grado de adaptación a la situación. Existe una tendencia a estar en grupo y a comentar las experiencias personales de forma repetida, lo cual en ocasiones puede retrazar lo que los "organizadores" podrían definir como prioritario, pero que es beneficioso para la asimilación del evento sufrido. Otras personas mantienen silencio, prefieren no hablar de lo sucedido y aún cuando se puede considerar como una respuesta normal ante la pérdida (cuando no está afectado su funcionamiento general) pareciera que estas personas tardan más tiempo en asimilar el cambio que su vida ha sufrido.

Otra etapa ante estas situaciones se ha denominado negación o bloqueo del impacto, en la que podemos observar esfuerzos por evitar pensamientos o estímulos que recuerden lo sucedido. Este es un recurso psicológico para disminuir una tensión extrema y es importante que el personal que atiende a las víctimas de desastre recuerde que hay necesidades emocionalesimportantes de satisfacer, para que puedan asimilar el evento vivido y no debemos confundir estas respuestas como si no hubiese afectación alguna o como una manifestación de "fortaleza" de la persona y descuidar la posibilidad de aparición posterior de otras manifestaciones más evidentes de dificultad de adaptación, dentro de las que destacan las de tipo psicosomático.

En esta etapa, algunos sufren de un olvido de los sucesos, este puede ser un olvido temporal de horas o días. La necesidad de seguridad se ve amenazada por el grado de desorganización y limitaciones materiales (aglomeración, falta de alimentos, incomodidades, etc. ) que se pueden presentar durante los primeros días y algunas personas que inicialmente respondían de manera adecuada empiezan a presentar síntomas en ésta etapa.

Algunas manifestaciones como dificultades del sueño, irritabilidad, pesadillas, sentimientos de culpa (por haber sobrevivido o no haber salvado a otros seres queridos) pueden iniciar pocas horas o días después del evento traumático y perdurar por meses y hasta por años. Esta fase se ha denominado de intrusión. Se caracteriza por una invasión de pensamientos o imágenes del evento.

Los sentimientos de tristeza, preocupación, aflicción, recuerdos del evento y una marcada ansiedad por el temor de que se pueda volver a repetir, pueden dar origen a cuadros depresivos. Algunos autores señalan que algunos de éstos síntomas son producto del desastre mismo y otros son producto de la desorganización social que impide a las víctimas reiniciar en un corto plazo su nueva vida. El desenlace de esta etapa debería ser el de poder encontrar un sentido a la experiencia y poner en marcha el recurso de autoeficiencia en contra de la desesperanza.

Una cuarta fase o etapa en los procesos de pérdida o impacto emocional se denomina penetración y se caracteriza por el dominio cognitivo del evento, o sea, la incorporación a los esquemas mentales de una nueva interpretación de la realidad para que tenga sentido. Las personas ya logran identificar sentimientos, pensamientos e imágenes de la experiencia. Les es posible recordar cosas que se habían olvidado, hablar de ellas, expresar lo que sentían y lo que sienten en la actualidad.

La quinta y última etapa (no necesariamente debe haberse pasado todas las anteriores o en el orden señalado), se denomina consumación o resolución, y es el proceso psicológico más importante de los días y semanas (a veces meses y hasta años, si no se atiende) posteriores a un desastre. Consiste en la evaluación correcta de la nueva situación, la aceptación de la pérdida (de familiares, vivienda, trabajo, comunidad, etc. ) y la resolución de la crisis con un nuevo proyecto de vida, lo cual estará íntimamente relacionado con el apoyo familiar, social y laboral que le permitan el reajuste final.

Esta es la etapa que permite la incorporación de esa experiencia a la vida de cada afectado y nos permite reconocer los mecanismos o estrategias para llevar adelante ese nuevo proyecto de vida.

En la fase posterior al impacto inicial de un desastre, se presentan otros factores que pueden crear nuevas tensiones. Si el esfuerzo de apoyo se caracteriza por un intenso trabajo inicial que se agota y suspende bruscamente, dejará a muchos afectados sin la posibilidad material ni emocional, de asimilar el evento y haber iniciado su nuevo proyecto de vida.

En ausencia de una estrategia de resolución integral de la crisis, que incluya los aspectos económicos, sociales, culturales, laborales y planes de desarrollo que satisfagan las necesidades básicas (alimentación, vivienda, salud, educación, vestido, etc. ) la tendencia será a que de manera muy selectiva algunas personas utilicen su reserva de recursos internos para resolver su situación pero que si se continúa frustrando sus esfuerzos de reorganización estos recursos tiendan a agotarse. En estas circunstancia estaremos viviendo en un corto o mediano plazo las consecuencias tardías del desastre, tales como cuadros depresivos moderados o severos que incrementen los suicidios, conductas desadaptativas como aumento del consumo de alcohol, drogas, violencia, conflictos conyugales y separaciones familiares y cuadros de ansiedad en sus múltiples presentaciones, incluyendo las manifestaciones de quejas o malestares de tipo físico polisintomáticos.

Un elemento importante es poder distinguir cuando los síntomas han realmente aparecido posteriormente al evento y cuando estaban ya presentes antes de la vivencia de la catástrofe, en cuyo caso no serían una reacción o respuesta al evento sino otras patologías ya existentes que pueden haberse descompensado o exacerbado por efecto del mismo.

Es importante ir diferenciando entre los síntomas que pueden considerarse como una respuesta normal al evento vivido y los síntomas que por su duración, intensidad o afectación al funcionamiento de las personas se convierten en cuadros clínicos que deben recibir ayuda especializada. Los cuadros clínicos pueden presentarse en personas que no tengan ninguna predisposición, sólo por el hecho de haber vivido un evento estresor de extrema intensidad, y que el presentar síntomas emocionales no lo convierte automáticamente en un "paciente".

b) Principales cuadros clínicos:

Trastorno por Stress agudo.
Trastorno por Stress Postraumático.
Trastornos Adaptativos con estado de ánimo ansioso, depresivo o mixto.
Trastorno de Stress Agudo: la principal característica de este trastorno es la aparición de síntomas de ansiedad de tipo disociativo (vemos a la persona perpleja, no reacciona con respuestas afectivas adecuadas a los estímulos, parecieran confusos o que no comprenden lo que sucede) y estos síntomas ocurren durante el primer mes después de haber estado expuesto a un evento estresor traumático de gran intensidad.
Ya sea durante el evento o posterior a él, la persona puede experimentar una sensación subjetiva de obnubilación, distanciamiento o ausencia de respuestas emocionales, una reducción de la conciencia ya sea de sí mismo o del medio, desrealización (sensación de que no está sucediendo lo que sucede, o que no es real o vivirlo como un sueño), despersonalización (sensación de que uno no es uno mismo) o una amnesia disociativa.
El evento traumático es reexperimentado de forma persistente (ya sea con pensamientos, sueños o pesadillas, imágenes, etc. ) y la persona evita de forma evidente cualquier estímulo relacionado con el evento traumático. Hay síntomas de ansiedad intensa o temor. Los síntomas pueden causar un malestar clínicamente significativo que interfieren en su funcionamiento habitual o le desajustan las habilidades que el individuo necesita para realizar tareas necesarias.
El malestar dura como mínimo dos días pero no más de cuatro semanas después del evento traumático.
Las personas con un trastorno por Stress agudo presentan una disminución en su respuesta emocional, con frecuencia sienten difícil o imposible experimentar placer en actividades que antes disfrutaban. Pueden experimentar sentimientos de culpa, preocupación y dificultades para concentrarse.
El trastorno por Stress agudo tiene síntomas requeridos para el trastorno por Stress Postraumático, tales como: presencia de un evento traumático, la reexperimentación del evento, la evitación de estímulos que lo recuerden y una respuesta mayor de la esperada ante estímulos relacionados con el trauma como estar hiperalerta, presentar insomnio o inquietud motora.
Las personas que presentan este trastorno tienen mayor predisposición para desarrollar posteriormente un trastorno por Stress Postraumático y este diagnóstico debe establecerse si los síntomas duran más de un mes; pueden presentar conductas de alto riesgo y en el caso de que los sentimientos de culpa debido a la pérdida de seres queridos o no haber podido ayudar como cree que debió hacerlo, debemos considerar la posibilidad de que desarrolle un episodio Depresivo Mayor.
Trastorno por Stress Postramáutico: En 1980, la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) introduce en su clasificación denominada Manual diagnóstico y estadístico de los trastorno Mentales en su tercera edición (DSM-III), el diagnóstico de trastorno por Stress Postraumático, como producto de un importante movimiento social iniciado por los veteranos de la guerra de Vietnam y sus familiares. Posterior a la finalización de la guerra, se incrementa la presión social, debido a que una gran cantidad de los ex-combatientes presentaron manifestaciones psicológicas (expresaban una pérdida de la capacidad afectiva, distanciamiento emocional de personas que antes eran importantes como esposa o hijos, una pérdida de interés en el futuro y sus planes, dificultad para reinsertarse a la vida laboral, recuerdos insistentes y angustiantes de los eventos vividos, etc. ) y muchos de ellos terminaron en suicidio.
Según el Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales en su IV edición4 los estudios de prevalencia del trastorno por Stress Postraumatico, señalan rangos del 1% al 14 % dentro de una variabilidad relacionada con los métodos y la población muestreada. Los estudios con individuos en riesgo (veteranos de guerra, víctimas de violencia o desastres naturales) muestran rangos de prevalencia del 3% al 58%. Los datos anteriores expresan por sí solos la importancia y trascendencia por los costos sociales y de salud, que estas manifestaciones han venido alcanzando en la sociedad norteamericana y más aún en una situación de desastre como la vivida en Nicaragua.
Los rasgos esenciales de éste trastorno es la presencia de un conjunto de síntomas en personas expuestas a eventos traumáticos. Las respuestas de las personas pueden ser de un miedo intenso, horror o desesperanza, en niños podemos ver conductas agitadas. La reexperimentación del evento traumático (sensación vívida de estarlo volviendo a vivir ya sea por ideas o en sueños) y la evitación de los estímulos que lo recuerden.
Los síntomas inician en los tres primeros meses después del trauma y deben durar más de un mes y causan malestar clínicamente significativos, desajuste social, ocupacional o en cualquier otra área de su funcionamiento habitual. En un inicio puede ser establecido el diagnóstico de trastorno por Stress agudo.
Las personas hacen esfuerzos por evitar los pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades o personas que le recuerden el evento. Esta evitación puede incluir amnesia de detalles o de aspectos importantes del evento. Pueden experimentar una diminución del deseo de hacer actividades que antes gustaba realizar, una pobreza o ausencia de respuesta emocional, distanciamiento de personas que antes amaba, principalmente con aquellas asociadas a intimidad, ternura o sexualidad. Esta dificultad en sus relaciones interpersonales puede llevarlos a divorcio o pérdida del trabajo, lo que genera un desajuste total en sus vidas.
Pueden presentar conductas impulsivas, autodestructivas, sentimientos de desconfianza o de estar siendo dañado por lo demás, hostilidad, vergüenza, malestares y quejas somáticas y cambio en algunas características de su personalidad previa al evento traumático.
Estas personas pueden experimentar desesperanza, una sensación de acortamiento del futuro, como si no tuviese sentido hacer planes. Respuestas exageradas a estímulos relacionados con el evento. insomnio, pesadillas, despertar sobresaltado. Algunos reportan irritabilidad, enojo y estallidos de cólera. Otros presentan problemas de concentración o dificultad para mantener sus planes o completar las tareas que inician. En general los pacientes con trastorno por Stress Postraumático, tienen mayor probabilidad de desarrollar Episodios Depresivos Mayores, Fobias simples o específicas, Trastornos por somatización y Trastornos relacionados por el uso de sustancias como una manifestación conductual de su desajuste emocional.
Los pacientes con trastorno por Stress Postraumático se quejan de un doloroso sentimiento de culpa ya sea por haber sobrevivido o por las cosas que tuvieron que hacer para sobrevivir.
Los eventos traumáticos han sido ampliados a una gran gama de experiencias que pueden ser desde la guerra, desastres naturales, abuso en niños, tortura, accidentes de auto graves, raptos o secuestros, violación o aún ataque físicos, y su reexperimentación o el malestar psicológico intenso puede disminuir y reaparecer mucho tiempo después ante un estímulo que lo evoque, como por ejemplo la fecha del aniversario del evento, una imagen semejante, etc.
Por la duración de los síntomas de trastorno por Stress Postraumático pueden ser agudo cuando duran menos de tres meses. Crónico si los síntomas duran tres meses o más.
Cuando los síntomas inician al menos seis meses después de haber vivido el evento traumático, se denomina instalación tardía. Este elemento debe ser tomado muy en cuenta por la necesidad de planificar seguimientos psicológicos aún años después del evento.
Trastornos Adaptativos: la característica principal de estos trastornos es la aparición de una serie de síntomas emocionales y conductuales como respuesta a un evento claramente identificable como estresor psicosocial. A diferencia de los dos diagnósticos anteriores en que el estresor debía ser de extrema intensidad, este diagnóstico se establece con la aparición de síntomas ante estresores más cotidianos o en el caso de eventos traumáticos en que la persona no experimente o no reúna los criterios para esos dos diagnósticos.
En los Trastornos Adaptativos los síntomas inician dentro de los tres primeros meses después del evento estresor y por lo general no duran más de seis meses después de finalizado el evento, sin embargo, los síntomas se pueden prolongar si el estresor se vuelve crónico. En el caso de los desastres naturales puede ser que aparezcan una serie de síntomas de leve intensidad (que no reunen criterios para el trastorno por Stress agudo ni trastorno por Stress Postraumático) pero que persisten durante mucho tiempo debido a la falta de condiciones reales de reiniciar su vida o recuperar su nivel anterior al evento.
Los subtipos de los Trastornos Adaptativos pueden ser con Estado de Animo Deprimido, en el cual las manifestaciones principales son el estado de ánimo deprimido, llanto fácil o incontrolable o sentimientos de desesperanza. Puede presentar predominio de ansiedad y sus manifestaciones serán de nerviosismo, preocupación por eventos que no han sucedido o pensamiento negativo y derrotista, inquietud o sensación de "que algo puede suceder"o en los niños temor intenso de separarse de las personas significativas para ellos. Puede haber una presentación de síntomas combinados Ansioso-Depresivos.
Otra forma de presentación puede ser con Trastornos de la conducta con manifestaciones más evidentes en el área conductual como pleitos, agresividad, ruptura o violación de normas establecidas, sin que ello fuera característico de su personalidad antes del evento o que se hayan exacerbado a partir del mismo.

V. factores de riesgo y agravantes.
Existen algunos grupos de mayor riesgo de presentar dificultades para el enfrentamiento o adaptación a situaciones de gran stress según diferentes características y que debe ser tomadas en consideración para las medidas de soporte o apoyo que se les brinde:

Niños y ancianos. Los niños y los ancianos son grupos de población que presentan dificultades para interpretar adecuadamente el evento y tomar decisiones de reorganización de su vida. En el caso de los niños por las habilidades y nivel de desarrollo alcanzados en el momento de la vivencia. En los ancianos encontramos con frecuencia, una percepción de inutilidad o cercanía del final de su vida, lo cual les disminuye la necesaria motivación para la planificación de cambios radicales en etapas avanzadas de su vida, a lo que hay que agregar el desgaste o condición física propia de su edad.
Cambios de trascendencia recientemente vividos: las personas que en los últimos meses han experimentado un divorcio, la muerte de un familiar cercano, la pérdida del trabajo u otro evento que haya significado cambio importante en su vida, son susceptibles de presentar mayor fragilidad emocional debido al esfuerzo previo para adaptarse a su situación anterior, sobre todo si no ha sido aún resuelta. Por ejemplo una separación o divorcio reciente que aún no ha sido asimilada.
Inestabilidad emocional o trastornos mentales previos: en general se espera que las personas que han presentado dificultades psicológicas, ya sea que recibieran o no atención especializada, tienen mayores probabilidades de descompensarse o presentar mayores limitaciones emocionales para enfrentar una situación de gran stress.
De gran importancia ha sido la identificación de diferentes elementos como factores predisponentes que en los estudios fueron apareciendo como elementos comunes o muy frecuentemente similares en las personas que tendían a la presentación de síntomas. Muchos de éstos elementos se han tomado en cuenta y forman parte de los conocimientos, hábitos o habilidades que deben formarse en los entrenamientos de prevención de diversos tipos de eventos extraordinarios y dentro de ellos la formación de habilidades para diferentes especialidades militares, otros han sido ampliados o modificados de acuerdo a experiencias particulares actuales.

Dentro de estos factores identificados como predisponentes para la aparición de síntomas en situaciones de combate (Kolb, 1983) se puede generalizar a otras situaciones de gran stress, guardando la salvedad de las evidentes diferencias que entre ellas existen, tales como:

El miedo: es la sensación normalmente desagradable que tiene lugar ante una amenaza externa identificable en el ambiente y que generalmente lleva al organismo a una respuesta de lucha o de huida. Una vez que desaparece el evento o situación real de peligro, también el miedo desaparece, sin embargo, el organismo puede re-experimentar esta reacción emocional y fisiológica (aprehensión, inquietud, temblor, hiperventilación, sudoración, palpitaciones, alteración del estado de alerta, insomnio, etc. ) sin que exista un evento amenazante o desproporcionado para el peligro que la nueva situación representa y entonces se denomina ansiedad, o pánico si los síntomas son muy intensos.
La fatiga: el estado de cansancio físico y/o mental, en que la persona se encuentra en el momento que sucede un evento de gran stress, va a influir en las manifestaciones psicológicas de reacción que presente. Este factor es igualmente válido para desastres naturales como para situaciones del combate y dentro de él debe considerarse el estado nutricional tradicional y antecedentes de algunas patologías y de salud en general.
Baja calidad del entrenamiento y preparación para enfrentar las situaciones, lo cual genera inseguridad, desconcierto, confusión, desorganización y reacciones o conductas inadecuadas tanto para preservar la propia vida como la de los demás. Para las situaciones de gran stress los posibles participantes deben recibir la información y entrenamiento previo. En la situación de combate se entiende que previamente el personal ha sido entrenado para diferentes situaciones y conoce las acciones a realizar; para la situación de desastre la población también debe recibir esta preparación que incluye simulacros de los posibles eventos, las medidas organizativas preparatorias para el enfrentamiento con menores costos en vidas y daños materiales.
Los períodos más o menos prolongados de inactividad en condiciones de peligro. Esto es particularmente importante después de haber vivido el evento o cuando se tiene certeza de que ocurrirá pero desconocemos cuándo, ya que mantiene en estado permanente de alerta sin poder regresar a condiciones normales ni permite una canalización productiva de las energías. Por ejemplo, pasar días o semanas esperando un desastre natural anunciado (como el temor actual despertado por los estruendos de algunos cerros que mantienen a la población a la expectativa de un nuevo desastre), o las situaciones de emboscadas o poblaciones sitiadas en condiciones de guerra.
La desmotivación y obligatoriedad para enfrentar el evento. Este factor es particularmente aplicable a la situación de combate en los casos de desacuerdo o rechazo al cumplimiento del servicio militar, lo cual facilita un estado de ánimo de incomodidad, molestia, cólera, frustración, ansiedad o depresión o promueve acciones o conductas inadecuadas en la situación de stress. En el caso de los otros eventos de stress de gran intensidad, podría considerarse los estados depresivos previos, conflictos interpersonales o problemas emocionales, como elementos desmotivadores y el hecho de ocupar cargos de responsabilidad o tener principios altruistas pueden servir de mejor pronóstico para su actuación en situaciones de gran stress.
Algunos elementos de personalidad de los involucrados, relacionados con la capacidad de movilizar y exteriorizar sentimientos que afloran en el evento de gran stress y que socialmente han sido entrenados para reprimirse.
Con relación a esto, por ejemplo, será más difícil o habrá incapacidad para algunos hombres el poder llorar y exteriorizar sus emociones de dolor o tristeza. En la situación de combate, para algún personal militar les es difícil expresar la ira, los impulsos hostiles y agresivos o el miedo, ya que culturalmente se ha considerado como una "debilidad femenina" el llorar o tener miedo en los hombres y en algunos medios es censurable tener expresiones de violencia o ira y son sancionados socialmente (en el hogar, el colegio, etc. ). Este tipo de conflictos generalmente provoca reacciones de perplejidad o incapacidad de movilizarse y posteriormente genera culpa o vergüenza. Son factores individuales a valorar.
Poca capacidad de liderazgo de quien dirige a un grupo. La capacidad es la posibilidad de lograr el éxito en la ejecución de una tarea. Cuando quien dirige o lidera a un grupo no posee las cualidades necesarias, tiende a generar temor, ansiedad, desconcierto, conflictos entre el personal a su cargo, desorden y tensiones agregadas. En el caso de un Jefe Militar (ya sea de Pequeña o Gran Unidad) o de un dirigente comunal, departamental o nacional debe de ser capaz de generar confianza, seguridad y estabilidad en su tropa o en la población. Esta confianza dependerá en parte de sus actuaciones anteriores (experiencias), de sus rasgos de personalidad, actitudes, estilos de relación con el grupo y de su conocimiento científico-técnico para manejar la situación que se enfrenta, o sus habilidades para delegar adecuadamente el cumplimiento de las misiones prioritarias.
Falta de cohesión del grupo. La pertenencia a un colectivo, ya sea comunidad o a una Unidad Militar, donde existen relaciones de solidaridad, compañerismo, buena comunicación, organización, sirven de soporte emocional a los miembros en las situaciones de tensión y facilita el logro de objetivos comunes y trabajos en equipo en beneficio de los que lo necesitan. La presencia de conflictos interpersonales entre los miembros del grupo facilita conductas desorganizadas y las respuestas emocionales desadaptativas, en situaciones de gran stress, lo que genera situaciones de tensión, roces personales y competencia.
Ausencia de identificación con el grupo. El haber desarrollado previamente un sentido de pertenencia e identificación ya sea con la comunidad o con la Unidad Militar le permite a sus miembros desarrollar acciones de cuido, resguardo colectivo, gracias a un mecanismo de transferencia positiva hacia los bienes o personas que se percibe como cercanas o propias de su comunidad.
La desinformación acerca de las manifestaciones psicológicas y fisiológicas como respuesta a la situación de stress y su manejo. Las personas que han recibido preparación para identificar o reconocer las propias emociones o reacciones esperadas en situaciones como la guerra o un desastre, están mejor preparadas para canalizarlas adecuadamente que aquellas que no han recibido esta información, ya que pueden presentar vergüenza, desconcierto, temor de lo que están experimentando y tratar de ocultarlo o ignorarlo.
La falta de planes de prevención y promoción de la Salud Mental con programas nacionales a la par del deterioro sostenido del nivel de vida, podría ser un elemento para el mantenimiento de síntomas o facilitador de la aparición de fenómenos sociales reactivos a la situación de Stress sostenido que vive toda la población de Nicaragua a raíz de los daños ocasionados por el Huracán Mitch.
En la medida de que el apoyo emocional y atención psicológica se realice lo más pronto posible, los síntomas que aparecen pueden resolverse, o mejorarse. En el caso de no recibir ayuda, las probabilidades de complicación o cronificación de los malestares, aumentan.

VI. Recomendaciones.
De acuerdo a lo recopilado y expuesto, existen elementos de atención que pueden y deben ser brindados por todo el personal que se relacione con víctimas de desastre, con el objetivo de ayudar emocionalmente a enfrentar y superar la experiencia vivida.

Luego de las medidas organizativas dirigidas a salvar vidas y rescatar enfermos, heridos, niños, etc. debemos, a la mayor brevedad posible, iniciar junto con el apoyo logístico, el apoyo emocional.

Una primera actitud de todo el personal, debería ser la de respeto absoluto ante el dramatismo y tragedia humana y no escatimar los esfuerzos organizativos para dar respuesta a las necesidades más sentidas en el menor tiempo posible, en muchos casos la mayor angustia en los primeros momentos se refiere a la falta de información de los familiares, más que a las pérdidas materiales.

Comprender la etapa del evento y las características del impacto psicológico que para la persona afectada tiene, debería permitir una relación de empatía (ponerme en su lugar) para apoyarlo y al menos prestarle el tiempo y atención para escucharle. Es más saludable apoyarle en comprender lo que ha vivido, que el querer atiborrarlo de "consejos o recetas", o lo que es peor tratar de minimizar lo sucedido o pretender que "no le de tanta importancia" puede ser más negativo que positivo en nuestra buena intención.

Recordemos siempre que las diferencias individuales le darán a cada persona un ritmo y estilo particular de resolución o enfrentamiento a su situación. Podemos apoyarlo, escucharlo, acompañarlo, dar información, ayudarle a realizar gestiones u organizar planes, etc. La persona necesita tiempo y recursos externos e internos para rehacer un plan de vida.

El apoyo efectivo es el que ayuda a la otra persona a salir adelante y no el que lo convierte en un inválido, en un ser incapaz de caminar por sí s&oa