Diagnosticando el niño con hiperactividad.

Diagnosticando el niño con hiperactividad.

J. L. Pedreira.

Paidopsiquiatra. hospital Universitario Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares)

Introducción

En los últimos años se comprueba la elevada frecuencia en el diagnóstico de trastorno por Déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en las consultas de neuropediatría, paidopsiquiatría, psicología clínica infantil y gabinetes de psicopedagogía realizadas a niñ@s en edad escolar, ahora bien ¿Es realmente una tasa de prevalencia elevada o un sobrediagnóstico?

Consecuente con el dato expresado con anterioridad, se comprueba una elevada prescripción de metilfenidato en los niñ@s que se encuentran en la etapa escolar, lo que desde una perspectiva ética nos obliga a realizarnos otra pregunta: ¿Es realmente precisa esta prescripción o simplemente tiene una función de tratamiento empírico, de prueba y, en cierta medida, “tranquilizador” para figuras parentales y profesionales de la educación, la sanidad y la salud mental?

Un repaso a las páginas web que sobre el tema aparecen en la red, nos obliga a sospechar un cierto “Espejismo (si no “delirema”, en terminología de Castilla del Pino) nosológico (?)”, dicho en plan sorpresa y sin acritud: TDAH, TDA hipoactividad, T. hiperatencional con hiperactividad, T. Hiperatencional con hipoactividad, TDAH en todas las etapas de la vida lo que nos obliga a decir: y. . . . . lo que queda por venir y por ver.

Aproximación epidemiológica

La dificultad en la obtención de un diagnóstico de caso consensuado de forma suficiente y razonable ha dado como resultado que los estudios de prevalencia se multipliquen, aportando unas tasas poco concordantes entre sí, de tal suerte que las tasas oscilan entre el 0, 4%-14%, mientras en lo que sí existe cierta convergencia es la relación chico/chica que es de 3-4/1.

La mayor disparidad de datos se constata cuando se comparan estudios desarrollados en USA y los desarrollados en Europa, aunque los últimos trabajos norteamericanos tienen tasas menores y se aproximan a las europeas, en efecto la media de las tasas en USA está comprendida entre 7-10%, con tendencia a la baja en los últimos trabajos; mientras en Europa existen unas tasas que oscilan entre el 4-6%. Similar acontece en España (Tabla I), aunque hay que matizar que existen oscilaciones derivadas del origen de la muestra y del desarrollo metodológico concreto. Hasta el momento no se han apreciado diferencias significativas entre niñ@s pertenecientes a diferentes ambientes geográficos, socio-culturales o socio-económicos.

Tabla I


Al comparar la calidad de los informantes del comportamiento infantil cobra importancia la fiabilidad de cara a la correspondencia entre la percepción del comportamiento y el criterio de caso de un profesional que lo evalúa desde una perspectiva clínica. En el caso de los TDAH tienen más fiabilidad el profesorado que las figuras parentales, aunque sean éstas las que detectan muchos más comportamientos que pudieran ser catalogados como TDAH.

Así acontece en el estudio que desarrollamos en la Comunidad de Madrid con niñ@s en edad escolar (6-11 años) en muestras recogidas al azar en escuelas y utilizando la prueba de Goodman para ambos informantes. De tal suerte que, a pesar de las quejas reiteradas del profesorado, señalan un tercio de los posibles casos en relación con los señalados por las figuras parentales (Fig. 1), siendo mucho más prevalente este trastorno en chicos que en chicas y la localización geográfica fundamental es la zona Centro de Madrid (mayor nivel de asentamiento de población inmigrante?). También aquí se confirma la mayor sensibilidad de las figuras parentales y una mayor especificidad del profesorado.

Los estudios de seguimiento longitudinal no son unánimes en cuanto a la evolución. En épocas recientes se habla de TDAH en jóvenes adultos. No obstante dos grupos aparecen como asociados evolutivamente al diagnóstico de TDAH en la infancia: el consumo de sustancias de abuso y trastornos de comportamiento con trastorno de personalidad y rasgos antisociales. Independientemente del trastorno en concreto, sí que se constata que el trastorno mental puede tener una evolución crónica, sobre todo a la hora de presentar trastornos emocionales y de adaptación social en etapas de adulto joven y edades medias de la vida sean éstas homo o heterotípicas.

Existen escasos trabajos de impacto económico de este trastorno, el trabajo de Chan & cols. muestra que el coste total de la enfermedad es comparable al coste total de otras patologías crónicas tales como el asma y que es un coste significativamente mayor que el de la población pediátrica en general.

Figura 1


Haciendo semiología: Un retorno necesario

En los sistemas de clasificación de los trastornos mentales más usados en la actualidad, tanto el internacional propugnado por la OMS (CIE-10 y MIA-CIE-10) como el sistema nacional americano (DSM-IV y DSM-IV-TR), señalan tres factores como definitorios del TDAH, aunque se presentan matices de diferencición en ambos sistemas: el déficit de atención, la impulsividad y la hiperactividad.

1. Déficit atención: Las aportaciones de la psicopatología clásica sitúan a la atención en una de las funciones mentales superiores, que tiene una gran importancia para el desarrollo psicológico y social de los sujetos. La atención constituye la base fundamental del aprendizaje. Por ello no es de extrañar que se preste una dedicación prioritaria al estudio de sus trastornos y que haya adquirido un relieve tan preeminente como en estos momentos.

Pero su uso indiscriminado puede terminar en abuso de la terminología, lo que hace que sus contenidos se diluyan y nos quedemos seducidos en el poder de los meros descriptores, diciendo lo mismo parece que todos estamos de acuerdo y es igual. Por ello se plantean preguntas, focos de reflexión: Es importante saber si con la terminología TDA nos referimos a caracteres de tipo cuantitativo (p. e. tiempo de mantener la atención) vs. características de tipo cualitativo (p. e. motivación, interés, funcionalidad de los contenidos).

Un segundo grupo de interés semiológico consiste en dilucidar si es un déficit de atención o bien es una dificultad en la comprensión, con lo que al no integrar de forma adecuada los mensajes, la capacidad de atención disminuye de forma sensible.

De forma complementaria con los dos puntos anteriores situamos el origen causal en la existencia de un déficit cognitivo de base, con lo que se perturba la comprensión, la concentración en la tarea y la atención, este caso es muy relevante en los casos con cociente intelectual (CI) límite.

En la tabla II aportamos una serie de casos elegidos al azar de nuestro archivo, de entre aquéllos que tenían el diagnóstico de TDAH a los que se les había realizado una evaluación psicopatológica completa en época reciente, se puede observar que, en términos generales, el perfil era chico, con una edad media de 10 años, pero en los casos que acudieron en los dos últimos años la edad media en el diagnóstico de TDAH había descendido a los 8 años; el diagnóstico categorial establecido era TDAH, con criterios descriptivos de tipo categorial recogidos en la escala reducida de Conners y tenían un tratamiento de metilfenidato, pero con dosis inferiores a las recomendadas en los protocolos de diversas publicaciones internacionales (0, 5-1 mgr/Kgr. peso/día). El estudio psicopatológico estructural y dimensional, incluía datos de interés, p. e. varios casos de CI límite e incluso retraso mental (RM) de tipo moderado, deficiencias relevantes en el proceso educativo familiar a la hora de poner los límites, la presencia de “bullying” o acoso moral interpares en la escuela. En estas circunstancias cabría, de forma más que razonable, hacerse una pregunta ¿No es más cierto que la clínica presente es sintomática o una forma de expresión de trastornos mentales más complejos y no sólo co-morbilidad de tipo descriptivo? Un dato más: el efecto de la medicación resultó variable, incluso en el mismo sujeto, estando relacionada esta variabilidad con la evolución de los factores del contexto externo.

Tabla II


2. Impulsividad: El control de impulsos ante determinados estímulos resulta de gran interés, sobre todo a la hora de evaluar la capacidad de afrontar y solventar conflictos. Nos sitúa ante un dipolo de singular importancia a la hora de comprender los rasgos de personalidad de un sujeto, mejor aún los rasgos temperamentales que nuclean la personalidad en etapas posteriores, este dipolo es: impulsividad vs. capacidad de reflexión, es decir lo más arcáico a la hora de responder ante situaciones de tensión a lo más elaborado del proceso evolutivo de las especies, tal cual es el pensamiento.

Semiológicamente nos acercamos desde una valoración cuantitativa (p. e. señalando las veces que presenta impulsividad, recogida de los acontecimientos que desencadenan la respuesta impulsiva, la forma de presentar la impulsividad), pero habría una posibilidad cualitativa para evaluarla (p. e. contextualizando la respuesta impulsiva en tiempo, circunstancias, duración, actitud posterior, etapa del desarrollo, formas de expresar la reactividad ante estímulos según la etapa del desarrollo y el medio socio-cultural). Es preciso delimitar si la impulsividad se manifiesta sin ningún tipo de desencadenante externo, es decir, es una respuesta impulsiva primaria o bien la impulsividad detectada presenta algún desencadenante externo siendo, por lo tanto, una reacción ante un estímulo. Pero aún es más relevante diferenciar si lo que estamos describiendo es impulsividad o bien es una descarga agresiva, con lo que entonces deberíamos analizar los componentes de la agresión según los parámetros concretos a tal efecto.

3. Hiperactividad: Este vocablo tiene, cuanto menos, una utilización escasamente precisa, cuando no francamente confusa. Desde la perspectiva semiótica el concepto está basado en la etimología, es decir, la partícula “hiper”, ampliamente utilizada en medicina con esta orientación, se refiere a incremento, aumento en relación a un referente que se interpreta como normal. Desde la perspectiva semiológica, la partícula “hiper” comporta una necesidad de explorar la función incrementada, con el fin de ver los mecanismos bicariantes utilizados para compensar este incremento funcional. Por lo tanto hiperactividad, desde las dos perspectivas señaladas con anterioridad, se refiere a una actividad que se desarrolla por encima de lo considerado como normal, pero para lo que tampoco existe un patrón homogéneo de referencia en la definición de actividad normal, con lo que se suele referir a lo que ya empieza a ser molesto, sobre todo para las personas mayores que se relacionan con ese niñ@.

De nuevo la semiología nos pide precisión en el empleo del vocablo, sea sólo cuantitativo (p. e. tiempo que consigue quedarse quieto, descripción de los movimientos y actividad) o bien cualitativo (p. e. tipo de reactividad del niñ@ según su etapa de desarrollo, nivel de estimulación del niñ@ y cantidad de estímulos que recibe el niñ@, tolerancia de las personas mayores a la respuesta infantil).

Semiológicamente interesa, entonces, poder discernir si se habla de un niñ@ nervioso o con inquietud psicomotriz o, por el contrario, nos referimos a un niñ@ que presenta hiperactividad, lo que obliga a señalar las circunstancias y contextos en los que aparece, así como sus características y factores desencadenantes y de mantenimiento, así como constatar con qué tipo de maniobras cesa. Por fin, un aspecto de relevancia consiste en señalar si se habla de hiperactividad o, por el contrario, es agitación psicomotriz o motora; en este caso la exploración semiológica debe ser más precisa y establecer de forma clara y rotunda los posibles cuadros clínicos del diagnóstico diferencial.

A lo expresado con anterioridad es preciso añadirle el contenido de la interpretación clínica de cada hecho o situación que aporta la psicopatología del desarrollo y que, en este caso, se corresponde con la Reactividad en la infancia según la etapa de desarrollo, lo que supone que reaccionar ante un acontecimiento interno o externo no es algo homogéneo, depende de cada sujeto, de la etapa de desarrollo en la que se encuentre, de las habilidades y capacidades que tenga y del contexto en el que desenvuelve. En la infancia ya hemos señalado que la reactividad ante un estímulo se relaciona con el desarrollo del lenguaje, de su precisión y del contexto socio-cultural en el que vive. A lo largo del proceso de desarrollo existen tres etapas sucesivas en este tipo de reactividad:

lª etapa prelingüística: Se extiende durante los primeros años de vida donde el lenguaje hablado apenas existe, o es muy limitado, la reactividad es psicomotora y corporal, propia de la etapa del desarrollo y que ya Piaget denominó como”Etapa psicomotriz”. El llanto, los movimientos incoordinados de extremidades, la relación con el sueño sobre todo hacia etapas de dificultades para conciliarlo o franco insomnio, la variabilidad del apetito con presencia de regurgitaciones o vómitos, la alteración del ritmo intestinal. . . son alguna de las formas más frecuentes de establecer un diálogo tónico corporal con el otro externo que les va aportando una significación precisa y determinada.

2ª etapa lenguaje de desarrollo incipiente: Es una etapa larga en el tiempo, pues va desde los 2-3 años hasta la adolescencia, incluye dos etapas del desarrollo piagetiano: la etapa preoperatoria y, sobre todo, la etapa de las operaciones concretas, ambas de gran interés para el establecimiento, desarrollo y consolidación de los procesos de aprendizaje. Permanece el lenguaje corporal con oscilaciones, pero se inicia un periodo que se alterna y paulatinamente va dominando la escena en que ante los estímulos aparecen descargas comportamentales. Es la época de las rabietas ante la frustración, el oposicionismo, los portazos, el “tensar la cuerda” con las figuras parentales, la transgresión de las normas con la secuencia obediencia-desobediencia, en algunos casos hasta realizan descargas de pegar a los pares o intentos de agredir a las personas mayores.

3ª etapa el lenguaje está desarrollado: Se desarrolla a partir de la adolescencia. El lenguaje ya se ha desarrollado y tiene experiencias diversas que pueden ser explicadas con el lenguaje hablado. Con ello aparece el reconocimiento de algunas emociones más allá de la rabia inicial, se identifican estados de humor, la irritabilidad subyacente, la tristeza, el enfado, el complejo ilusión-desilusión, el valor de la amistad y los incipientes sentimientos del amor adolescente, pero también es la etapa de la excitación sexual, de la confrontación reivindicativa con la norma y las figuras parentales.

Por todo ello no se puede simplificar a alteraciones meramente descriptivas y referidas a mecanismos de adaptación-desadaptación social o actitudes hacia los procesos de aprendizaje. Bien es cierto que incluyen ambos, pero no es menos cierto que se precisa una jerarquización y priorización de los procesos infantiles.

Aplicación de criterios diagnósticos categoriales vs. criterios dimensionales

Desde la publicación de la DSM-III a principios de la década de los ochenta, se ha venido imponiendo este tipo de configuración en el diagnóstico clínico. Bien es cierto que ha mejorado la coincidencia diagnóstica de los profesionales, también ha realizado una cierta unificación del lenguaje a la hora de referirnos a los trastornos mentales, pero no es menos cierto que esta homogeinización ha ido pareja con una falta de precisión en la caracterización clínica y en un relegamiento, cuando no olvido patente, de las bases psicopatológicas, incluso sus propios mentores realizaron un valiente, lúcido y categórico trabajo en el año 1985 en el que premonizaron algunos peligros que, desgraciadamente hoy, se han cumplido.

1. Aplicando criterios categoriales: Desde la publicación de la DSM-III (completada después por DSM-III-R, 1987; DSM-IV, 1993 y DSM-IV-TR, 2002) por parte de la Asociación Americana de psiquiatría a principios de los años ochenta, se ha generalizado una forma de concebir la clínica de los trastornos mentales basada más en criterios categoriales y de cumplimiento de los criterios definitorios de cada una de las categorías que en las propias características clínicas de los procesos mentales.

De tal suerte que el precio que ha pagado un aparente, que no real, incremento en el grado de acuerdo inter-examinadores, es un precio elevado: la confusión de criterios estadísticos (la “S” de DSM quiere decir “statistical” y no es clinical) con diagnóstico clínico, lo que ha redundado en un empobrecimiento creciente y alarmante de las bases psicopatológicas de los procesos mentales.

No obstante el uso de los criterios categoriales está tan extendido que, cuanto menos, hay que recordar las bases para su utilización, ya que no sólo poseen criterios de inclusión para cada una de las categorías, que son los generalmente usados, sino que tienen criterios de exclusión que, desafortunadamente, se suelen olvidar, por ello en este apartado señalamos la aplicación práctica y clínica de los criterios categoriales en base a:

1. 1. Criterios de exclusión generales: En la introducción del manual de uso de la DSM (DSM-IV, 1994, pág. 6 y DSM-IV-TR, 2002, pág 7) se señalan tres criterios generales de exclusión:

1. 1. 1. Cuando un trastorno Mental es debido a una causa médica como responsable de alguno o todos los síntomas que presenta el paciente.

1. 1. 2. Cuando un trastorno Mental más generalizado (p. e. trastorno psicótico, trastorno bipolar, trastorno de personalidad) incluye entre los síntomas definitorios o asociados los de un trastorno mental más parcial (p. e. trastorno alimentario, trastorno déficit de atención).

1. 1. 3. Cuando la disparidad, complejidad, dificultad o sutileza en los límites diagnósticos del cuadro clínico que presenta un paciente, lo que debe primar es la experiencia y juicio clínico sobre el criterio descriptivo de la categoría.

1. 2. Advertencias generales para el uso de la evaluación categorial:
También aparecen en el manual de uso de la serie DSM (DSM-IV, 1994, pág. XXII y DSM-IV-TR, 2002, pág. XXXI) en los siguientes términos:

1. 2. 1. Los criterios expuestos en el presente sistema de clasificación son sólo directrices y su utilización requiere un entrenamiento especial para su uso correcto en la clínica.

1. 2. 2. Los criterios categoriales se han elaborado por consenso, por lo tanto hay que considerar que no incluyen la totalidad de las situaciones clínicas posibles.

1. 2. 3. Los criterios diagnósticos específicos que se utilizan en el manual de la serie DSM, deben servir como guías para el diagnóstico y, por lo tanto, deben usarse con juicio clínico, “sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina”.

2. Evaluación dimensional de los trastornos del comportamiento: La American Academy of Child and Adolescent Psychiatry durante el bienio 1997-98 elaboró una serie de guías clínicas de especial importancia, pues su orientación práctica hace que sean de gran aplicación clínica, tanto para la asistencia como para la formación de profesionales. En el caso de la guía clínica de los trastornos generales del comportamiento (TC) tiene un gran aliciente: aunque sigue criterios categoriales para la sistematización del cuadro, no podía ser de otra manera, a la hora de establecer la evaluación se decanta por una evaluación de tipo dimensional que posee un gran interés, por lo que vamos a exponerla tal y como la adaptamos hace unos años (Ballesteros & Pedreira, 1999 y 2003). Se expone aquí este tipo de evaluación porque la coincidencia y solapamiento entre TDAH y TC es muy manifiesta y, en demasiadas ocasiones, se suelen incluir características de un tipo de trastornos en el otro, sobre todo en la adolescencia.

2. 1. Dimensiones individuales a evaluar en los TC en la adolescencia:

2. 1. 1. El proceso de desarrollo psicomotor y el desarrollo moral o del sistema de valores en el niñ@ tiene un gran valor, con el fin de comprender la jerarquía de la ley y la norma, cómo se obtuvieron, grado de conocimiento y cumplimiento, presencia de sentimiento de culpa ante comportamientos conflictivos.

2. 1. 2. Subtipos de la agresión: Es importante señalar que hay que dimensionar estos subtipos en base a la edad de inicio de la agresión identificada como tal, el tipo manifiesto de la agresión, a quién se dirige y, por fin, el grado de sociabilización del sujeto.

2. 1. 3. autoestima y afectos personales: tienen su gran importancia para ver el funcionamiento mental de cara a las respuestas afectivas y emocionales que pudiera presentar, al grado de reconocimiento de su propia implicación y el grado de respuesta tanto en él mism@ como en los otros. El sentimiento de culpa y la forma en que “negocia” el adolescente con ese sentimiento y el grado de superarlo.

2. 1. 4. empatía y control de impulsos: La consideración del otro como presencia y referencia, hace que se precise evaluar el grado de ponerse en el lugar del otro, con el fin de comprender si accede a evaluar su propio nivel de implicación. De esta suerte se comprende cómo circula la respuesta y el grado de control de los impulsos, sobre todo los referidos a la externalización del comportamiento.

2. 1. 5. La presencia de cuadros psicopatológicos que desencadenen o acompañen al TC, constructo conocido como co-morbilidad que en este apartado queda un poco estrecho. P. e. no es extraño que los primeros brotes psicóticos en la adolescencia debuten como TC durante periodos de tiempo de duración variable y prolongada, de tal suerte que es el TC, por lo disruptivo de su presentación, el que obtura la semiología de los contenidos psicóticos. En este sentido es de gran importancia la exploración de las disfunciones y distorsiones cognitivas del adolescente, pues no es raro que estas distorsiones actúen como soporte para los TC.

2. 1. 6. Relaciones interpersonales: Uno de los datos más constantes en los adolescentes con TC es la pobreza de las relaciones interpersonales. Esta pobreza relacional se comprende con pocos amig@s, la comunicación y relación se vehiculiza por medio del comportamiento y la “lealtad del silencio”, pertenencia forzada a un grupo donde se valoran determinados comportamientos y actitudes hacia el grupo, más que los valores dependientes de las propias relaciones de amistad. Otra variedad consiste en aquellas relaciones en las que aparentemente no existen dificultades para entablar relaciones, pero aparecen serias dificultades para mantenerlas.

2. 1. 7. proceso cognitivo y de adscripción de atribuciones: Los tipos más frecuentes en los TC en son del tipo de déficit y distorsiones cognitivas que interfieren en la resolución de problemas; atribuciones basadas en la generación de respuestas de hostilidad hacia los otros, presentando suspicacia y resentimiento hacia los otros. Como mecanismos de afrontamiento utiliza, de forma prioritaria, la negación, la proyección y la identificación proyectiva que son mecanismos arcáicos, rígidos y “duros” pero con una gran fragilidad.

2. 1. 8. Factores de vulnerabilidad y riesgo: La presencia y evaluación de los factores de vulnerabilidad, como componentes psico-biológicos, tienen el interés de comprender muchos aspectos temperamentales y de funcionamiento neuropsicológico. Por el contrario, los factores de riesgo nos ayudan a comprender los mecanismos psicosociales subyacentes en la conformación del comportamiento, tal y como hemos señalado en un apartado precedente.

2. 1. 9. Temperamento: Línea de gran desarrollo en el momento actual, sobre todo por la función nuclear para determinados procesos del desarrollo, pero también para integrar el impacto de las figuras parentales en los procesos de refuerzo en las líneas de identificación con los hij@s. El temperamento aporta la tolerancia a la frustración el tipo de reactividad emocional y el control de impulsos como constituyentes fundamentales del comportamiento.

2. 1. 10. La presencia de determinados cuadros clínicos, sobre todo con conductas antisociales del tipo de consumo de sustancias de abuso legales o ilegales, trastornos del control de los impulsos y otros, son de gran importancia pues al problema propio de los TC se puede unir la relación conflictiva con el sistema legal y judicial.

2. 2. Dimensiones familiares en la evaluación de los TC:

2. 2. 1. Los estilos de parentalidad y vinculación: Los vínculos de tipo más inseguro, rígido y/o ansioso son los que se asocian más a estilos de parentalidad en los que los límites son más inconsistentes, bien sea por situaciones de conflicto que se suceden unas a otras, bien por trasmitir la autoridad con rigidez y autoritarismo o porque alguna de las figuras parentales, fundamentalmente la figura paterna, se encuentre periférico, cuando no francamente excluido o haya declinado o delegado en exceso su responsabilidad parental.

2. 2. 2. Presencia de psicopatología en una o ambas figuras parentales, sobre todo si aparece consumo de sustancias de abuso (alcohol o drogas ilegales) en uno o ambos miembros de la pareja parental. Los cuadros depresivos, sobre todo en la figura materna se relacionan con TC más frecuentes en la infancia que se continúan con posterioridad en la adolescencia. Cuadros bipolares (sobre todo en las fases maníacas e hipomaníacas) y trastornos de personalidad en las figuras parentales tienen una asociación positiva en los TC de l@s adolescentes.

2. 2. 3. Supervisión parental de la educación y de los límites hacia los hij@s de forma insuficiente, pobre o inconsistente, origina mensajes contradictorios a la hora de percibir e integrar los contenidos del comportamiento y el posible impacto en los otros.

2. 2. 4. Interacciones entre las figuras parentales y los hij@s desfavorables, sobre todo si existe presencia de maltrato físico o abusos sexuales. Originan desconfianza, inseguridad y rechazo hacia el proceso vincular y hacia la adecuada integración de valores éticos y relacionales. La confianza entre las figuras parentales y los hij@s se resiente y pueden buscar compensaciones emocionales a sus propias carencias, siendo esas nuevas relaciones de un tipo conflictivo.

2. 2. 5. Presencia de conflictos maritales en la pareja parental: Incluida la presencia de violencia familiar en su conjunto. De la frecuencia, forma de presentación y resolución de los conflictos va a depender, en buena medida, el impacto que estos conflictos posean en el comportamiento de los adolescentes.

2. 2. 6. Presencia de otros miembros familiares con comportamientos antisociales: Dos motivos lo justifican, en primer lugar la configuración de factores de vulnerabilidad y riesgo específicos y, en segundo lugar, el efecto aprendizaje de un tipo de comportamientos y de resolución de conflictos.

2. 2. 7. factores de riesgo familiar: En un apartado anterior hemos expuesto factores sociales y demográficos así como del funcionamiento familiar que tienen interés a la hora de comprender el desarrollo del comportamiento. Este riesgo aparece tanto en la composición como en el funcionamiento del sistema familiar a lo largo del tiempo y, sobre todo, en relación con los hij@s.

2. 2. 8. Factores genéticos: Los estudios genéticos del comportamiento tienen una gran relevancia, aunque sus resultados no son totalmente concluyentes se conocen algunas cosas: los factores genéticos representan un factor constitucional y conforman el concepto de factores de vulnerabilidad. Otra cosa es considerar que en los TC existe una relación causa-efecto entre los factores genéticos y la presencia de TC en la adolescencia, cuestión que, hoy por hoy, no se puede mantener como verdad absoluta. Ajuriaguerra define que la genética es el “factor terreno”, pero aún se precisan muchos tipos de interacciones, Lewontin señala la interacción entre genotipo-fenotipo a lo largo del proceso de evolución de las especies y Sameroff & Emde hablan de un tercer factor en la interacción entre características genéticas y el comportamiento humano, al que denominan “entornotipo”.

2. 3. Dimensiones escolares en la evaluación de los TC:

2. 3. 1. Dificultades académicas y retrasos en el aprendizaje, que favorecen la sensación de marginación del contexto escolar y disminuye la capacidad de obtener habilidades intelectuales para la resolución de los conflictos, situación en la que se prima la aparición del comportamiento como moneda de cambio ante cualquier situación de conflicto (p. e. fugas escolares, abandono de las tareas escolares, enfrentamiento con la norma).

2. 3. 2. La presencia de déficit neuropsicológicos, sobre todo en las funciones verbales y en las “ejecutivas”, facilitan, por incomprensión de los contenidos verbales y/o por inadecuación en las realizaciones ejecutivas (falta de coordinación, lentitud o torpeza), la presencia de distorsiones cognitivas y, por lo tanto, la presencia de pasos al acto.

2. 3. 3. trastorno del comportamiento en la etapa de pre-escolar, desde los trabajos clásicos de Richman & cols. , se sabe que la aparición de TC desde la etapa de pre-escolar dificulta tanto el abordaje como ensombrece el pronóstico evolutivo de esos TC.

2. 3. 4. Relación con los pares y percepción de su comportamiento: Una de las características más constantes en los TC consiste en la presencia de trastornos relacionales con los pares (p. e. inconstancia de amistades, dificultad para iniciar y/o conservar amistades, baja tolerancia a la frustración, dificultades para aceptar y saber perder en juegos de normas). Tan importante como ello es la percepción que tiene de su propio comportamiento y si tiene o no tiene algún tipo de influencia en los otros.

2. 3. 5. Autoridad del profesorado y consistencia en la supervisión que realizan del comportamiento de los alumn@s. Hay que considerar al profesorado como máximos exponentes de la institución escolar y como detentadores de la delegación de la autoridad por parte de las figuras parentales.

2. 4. Dimensiones del contexto social en la evaluación de los TC en la adolescencia:

2. 4. 1. identificación con una subcultura o grupo social/étnico. No es extraño la curiosidad e incluso identificación con determinados componentes o subculturas que se encuentran, cuanto menos, en los límites de la marginación o de la dificultad social (p. e. colectivos étnicos diferentes, jóvenes que presentar conductas de abuso de sustancias). Se encuentran atraidos por sus prácticas vitales, por su música, por sus costumbres más tolerantes e incluso transgresoras. Idealizan los contenidos de lealtad y pertenencia al grupo, pero soslayan las normas subyacentes a esa pertenencia.

2. 4. 2. Alienación individual a demandas del grupo social, la lealtad impide la delación, en ocasiones hasta la mínima crítica. El grupo aporta no sólo valores, sino una forma de hablar, de vestirse de percibir la realidad y que se pretende generalizar a todos los ámbitos de su propia vida.

2. 4. 3. Areas de delincuencia: En muchas ocasiones existen conductas que podrían haber ocasionado denuncias legales, pero que se integran en un determinado momento del desarrollo, son conductas que podrían tipificarse como antisociales (p. e. hurtos aislados en grandes almacenes) que acontecen en adolescentes perfectamente normales y que no conducen a denuncias policiales. Si la conducta pasa a nivel delincuencial con registro policial (sea por agresión hacia personas o enseres), se incrementa la dificultad y la connotación negativa hacia el adolescente, en el que se puede crear un cierto nivel de rabia, resquemor y rencor.

2. 4. 4. Pobreza y comportamientos marginales. Tiene un interés máximo cuando el nivel de intercambios con el entorno se empobrece de tal forma, que el grado de aislamiento del contexto social es máximo y el encerramiento relacional en el propio entorno familiar hace que revierta la agresividad y sus formas diferentes de expresión en el seno de la propia familia.

2. 4. 5. Problemas legales, donde la suspicacia social se incrementa y el peligro de la reincidencia se incrementa.

2. 4. 6. Funcionamiento de la red de apoyo: Si la red de apoyo social no es consistente o su funcionamiento es deficiente, entonces la posibilidad de transgredir la norma es mucho mayor y la reincidencia se constituye en un patrón frecuente. El funcionamiento adecuado de la red social comporta una inclusión adecuada en el funcionamiento y las relaciones escolares hasta el límite legal, dado que abandonos precoces de la escolaridad unido al fracaso escolar, favorecen el fracaso de la red de apoyo social más normalizada.

Evaluación diagnóstica

1. Uso diagnóstico de las escalas de evaluación: Cada vez se utilizan más las escalas de evaluación para los trastornos mentales, son un instrumento útil y de gran interés. Su difusión es en la actualidad rápida, gracias a los sistemas de comunicación on-line y la existencia de redes de investigación universitarias. No obstante es importante señalar algunos requisitos fundamentales para su correcto uso e interpretación:

1. 1. Recogen signos síntomas: Existen varias formas de hacerlo, desde las escalas autoaplicadas, escalas dirigidas a figuras parentales, profesores o, incluso, a multiinformantes. Para ser más precisos deben integrarse multiinformantes, por ello la serie de Achenbach & Edelbrock tiene un gran interés o la escala de Goodman & cols.

1. 2. Se basan en criterios categoriales preestablecidos: Generalmente hacen referencia a los criterios de las clasificaciones internacionales, pero en las escalas anteriormente citadas no son exactamente así, pues son agrupamientos estadísticos empíricos muy complicados que permiten una gran información y análisis de sus resultados.

1. 3. No deben sustituir a la observación clínica: La historia clínica es un instrumento de primera magnitud, el ideal y el más fidedigno instrumento de evaluación clínica. Pero precisa un gran entrenamiento y hoy día se encuentra escasamente utilizado. Es difícil mantener la importancia de la dosis precisa de ciencia y arte para el correcto uso de este instrumento de evaluación. La Asociación Española de psiquiatría Infanto-juvenil (AEPIJ) elaboró un documento y proyecto de historia clínica para Servicios de psiquiatría de Niñ@s y Adolescentes que incluía los apartados y un glosario secuenciado para su uso.

1. 4. Son pruebas complementarias, no son diagnósticas de forma directa: Efectivamente, las escalas para ser utilizadas deben ser traducidas, pues la mayoría de ellas se han publicado en inglés, pero además deben ser adaptadas y validadas, sobre todo en el punto de corte. Este requisito metodológico es muy exigente y en escalas clínicas no basta con el test-retest, sino que precisa metodologías epidemiológicas en doble fase que aporten datos acerca de la fiabilidad y sensibilidad acerca del punto de corte. Las escalas citadas con anterioridad tienen versión y adaptación con validación en España.

1. 5. Recogida de datos en la clínica: Más valor cuando se recogen los datos en la entrevista clínica y se rellenan las escalas, por parte de un clínico debidamente entrenado, al terminar la entrevista.

1. 6. Escalas generales versus escalas para procesos específicos: Es un gran debate y muy actual. En una revisión realizada por miembros de mi equipo de investigación, concluimos que para la evaluación de trastornos mentales en la infancia y la adolescencia había suficientes escalas de evaluación general, pero había escasas y confusas escalas de evaluación para trastornos específicos (Pedreira & cols. 1992, 2000). En ese mismo trabajo, comprobamos que la serie de Achenbach & Edelbrock era la más completa y que permitía una gran versatilidad. Para el tema de los TDAH, existen dos escalas muy utilizadas, una es la serie de Conner, de origen americano y que inicialmente no era para evaluar TDAH, sino para evaluar la acción de los tratamientos farmacológicos sobre el comportamiento de niñ@s y adolescentes; la segunda es la de Taylor, de origen europeo y mucho más precisa y mejor elaborada, aunque menos conocida y menos empleada. En estos casos existen versiones y adaptaciones validadas en España de forma suficiente.

2. Las aportaciones de la neuroimagen: Los avances en neuroimagen ha representado un avance espectacular para el conocimiento más preciso de las características anatómicas del SNC, pero sobre todo han supuesto una aportación básica para el conocimiento de los aspectos funcionales del cerebro. Aportaremos dos ejemplos relevantes de técnicas neurorradiológicas: La magnetoencefalografía y la PET.

2. 1. La magnetoencefalografía: Uno de los investigadores más reputados en estas técnicas en España es el Prof. Tomás Ortiz, Catedrático de psicología Médica de la Facultad de Medicina de la Universidad complutense de Madrid. Al Prof. Ortiz le debemos la gentileza de exponer estas imágenes de casos ( Tablas III y IV; Figs. 2, 3 y 4).

Tabla III



Tabla IV



Figura 2

Figura 3



Figura 4


Cuando aparece TDA sin hiperactividad, se observa una hiperfuncionalidad en zonas cingulares (Figs. 2 y 3), mientras que en el TDAH se constata una clara hipofuncionalidad en dichas zonas cingulares (Fig. 4).

2. 2. La PET: Este es un caso de TDAH (Fig. 5), en el que se observa una normalidad anatómica patente en las imágenes de RNM, mientras que en PET se observan zonas de hipometabolismo en zonas talámicas de forma bilateral, permaneciendo el cortex con una funcionalidad metabólica en límites normales.

Figura 5


Pronóstico

1. Características clínicas asociadas con un mal pronóstico:

1. 1. Edad de inicio: Tienen peor pronóstico cuanto más precoz se presenten los TC, por lo tanto cuando el inicio de los TC es en la infancia tienen peor pronóstico que cuando el inicio de los TC es en la adolescencia.

1. 2. Subtipos de agresión: Los de peor pronóstico son la agresión que se inicia por propia iniciativa sin que exista desencadenante externo, la agresión destructiva y la que posee características predatorias.

1. 3. Sociabilización: Cuando aparece en chic@s infrasociabilizados tienen un pronóstico más sombrío.

1. 4. Presencia de co-morbilidad: Los TC y la presencia de disfunciones cognitivas son los trastornos comórbidos que presentan un peor pronóstico.

2. Factores protectores: Son un grupo de factores que están adquiriendo cada vez más relevancia, sobre todo para explicar, de forma razonada, porqué existen adolescentes que en similares circunstancias de riesgo no desarrollan las afecciones clínicas, a este concepto se denomina resiliencia o resistencia y se basa en la cualificación de la acción consistente de los factores protectores en su interacción con los factores de vulnerabilidad y riesgo:

2. 1. Elevada autoestima: Se liga a una capacidad de ponerse metas adecuadas y poder superarse y tolerar fases de desencanto o desilusión. La autoestima le permite al adolescente superar dificultades y reiniciar otras experiencias. De aquí la importancia de mostrarse asertivos con los adolescentes, de forma particular.

2. 2. Soporte familiar adecuado para establecer una supervisión consistente y continuada hacia la actitud y el comportamiento de los adolescentes.

2. 3. Soporte escolar: Tendente a evitar la desintegración y el abandono de la escolaridad, al menos hasta finalizar le etapa de escolaridad obligatoria. Los apoyos escolares ante las dificultades que presente el adolescente, la elaboración de curricula alternativos y adaptados, la evaluación asertiva y basada en los avances propios y no en medias, son algunas acciones a estudiar su desarrollo.

2. 4. Soporte social funcional y contenedor, tanto a nivel de la relación con los pares como con el contexto social en sentido amplio. Para ello se precisa adecuar alternativas de tiempo y ocio para los adolescentes que permitan evitar la práctica de conductas de riesgo.

2. 5. Buena accesibilidad a servicios asistenciales específicos, sobre todo de salud mental de la infancia y adolescencia, donde se preserve la confidencialidad y estén adaptados estructural y funcionalmente a la adolescencia (p. e. la forma en que se puede acceder a las citas, los locales). Un requisito previo consiste en la existencia de profesionales con la formación y experiencia acreditadas en el campo de la infancia y la adolescencia de forma específica, suficiente y contrastada.

2. 6. diagnóstico y tratamiento precoces de los trastornos mentales subyacentes, acompañantes, determinantes o, simplemente, co-mórbidos con el TDAH. Un diagnóstico precoz permite establecer el tratamiento más integrado posible hacia la índole de los trastornos con mayor grado de adherencia al tratamiento, mientras que el diagnóstico tardío intervendrá, de forma prioritaria, sobre las consecuencias lo que hace que sea más costoso, largo y con mayor nivel de ineficacia y abandonos de tratamiento.

2. 7. Continuidad en la intervención terapéutica: No es extraño que en los TDAH sea una característica la inconstancia, las rupturas reiteradas de procesos terapéuticos, lo que hace que el adolescente se encuentre de forma muy dilatada “iniciando” un nuevo tratamiento, lo que le hace escéptico, reticente y desconfiado hacia el tratamiento. Buscar la continuidad, la adherencia terapéutica de forma pertinente y adecuada comporta flexibilidad y adaptación al adolescente, pero también ejercerlo con autoridad y firmeza. Por ello los tratamientos integrados (psicoterapia + psicofarmacología) son los más recomendados, a los que hay que añadir actividades de psicoeducación familiar.

3. La resiliencia: Este concepto fue introducido por Rutter y proviene de la física, quizá la traducción no es demasiado acertada y debiera ser “resistencia”, pero la literatura científica en castellano prefiere poner el anglicismo. La resiliencia hace referencia a la capacidad que poseen los sujetos para afrontar las dificultades, de tal suerte que dos sujetos expuestos a los mismos factores estresantes uno de ellos desarrolla un trastorno mental y el otro lo afronta de forma positiva. Nosotros evaluamos estos factores en la etapa escolar desde la subescala prosocial del test de Goodman (Figs. 6 y 7).

Figura 6



Figura 7

Aquí los profesores detectan mayores actitudes prosociales que las figuras parentales ¿son más “normalizadores? ¿poseen mayores conocimientos y relativizan los comportamientos observados? ¿son más específicos? Son factores que configuran la resiliencia la capacidad de ser aceptado por los pares y de hacer amigos, tener un núcleo estable de amistades, valorar lo positivo de cada situación por encima de lo negativo, el funcionamiento satisfactorio de la red familiar y social de apoyo. Por sexos también se señalaban más comportamientos prosociales en los chicos que en las chicas, pero lo importante es que por zonas geográficas aparece más prevalente en la zona norte de Madrid que en la zona Centro y Sur, justo la imagen inversa que cuando acontecen puntuaciones de riesgo para el TDAH (Fig. 1).

Bibliografía

- Achenbach, T. M. : Taxonomy and comorbidity of conduct problems: Evidence from empirically based approaches. Development and Psychopathology, 1993, 5, 51-64.

- American Academy of Child and Adolescent Psychiatry: Clinical guides: Behavioral disorders in the adolescence. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, Suppl. 1998.

- American Psychiatric Association: DSM-IV: Manual de uso. Barcelona: Masson, 1994.

- American Psychiatric Association: DSM-IV-TR: Manual de uso. Barcelona: Masson, 2002.

- Andrés Carrasco, M. A. ; Catalá, M. A. & Gómez-Beneyto, M. : Estudio de la prevalencia del trastorno por déficit de atención con hiperactividad en niños de 10 años residentes en el municipio de Valencia. Actas Luso-Españolas de neurología y psiquiatría, 1995, 23, 4, 184-188.

- Aries, E. : Adolescent behavior. New York: McGraw-Hill/Dushkin, 2001.

- Ballesteros, C. ; Alcázar, J. L. ; Pedreira, J. L. & Santos, I. de los: Práctica clínica Paidopsiquiátrica. Madrid: Smithkline-Beecham, 1999.

- Benjumea-Pino, P. & Mojarro-Praxedes, M. D. : Rendimiento atencional en niños con trastorno hiperquinético y de conducta. Anales de psiquiatría, 1992, 8, 6, 222-228.

- Chan, E. ; Zhan, C. & Homer, C. J. : Health Care use and cost for children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch. Pediatr. Adol. Med. , 2002, 156, 5, 504-511.

- Danckaerts, M. ; Heptinstall, E. ; Chadwick, O. Taylor, E. : Self-report of attention deficit and hyperactivity disorder in adolescents. Psychopatology, 1999, 32, 2, 81-92.

- Dodge, K. A. : The structure and function of reactive and proactive aggression. En D. J. Pepler & K. H. Rubin (Edts. ): The developmental and treatment of childhood aggression. Hillsdale: Aribaum, 1991, págs. 201-216.

- Dolto, F. : Niños violentos: ¿niños agresivos o niños agredidos?. Barcelona: Paidos, 1992.

- Farré, A. & Narbona, J. : Indice de hiperquinesia y rendimiento escolar : Validación del cuestionario de Conners en nuestro medio. Acta Ped. Esp. , 1989, 47, 103-109.

- Fergusson, D. M. ; Hoewood, l. j. & Lloyd, M. : Confirmatory factor models of attention deficit and conduct disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 1991, 32, 257-274.

- Fernández Jaén, A. ; Calleja Pérez, B. & Díaz-Laínez, MM. : Un niño con hiperactividad y déficit de atención. Medicina Integral, 2001, 38, 3, 109-109.

- García Alvarez, R. ; Quintero Lumbreras, F. J. ; Herrero Pino, J. A. ; Quintero Gutiérrez del Alamo, F. J. & Maceira Gago, A. : prevalencia del déficit de atención, hiperactividad e impulsividad. Psiquis, 1996, 17, 8, 369-382.

- Gutiérrez Bengoechea, M. : epidemiología del trastorno de déficit de atención con hiperactividad. Tesis Docotoral, Facultad de Medicina de la Universidad de Oviedo. Drts. Profs. J. L. Pedreira & A. Cueto. Oviedo, 1992.
- Kelleher, K. J. ; McInerny, Th. K. ; Gardner, W. P. ; Childs, G. E. & Wasserman, R. C. : Increasing identification of Psychosocial Problems: 1979-1996. Pediatrics, 2000, 105, 6 (june), 1313-1321.

- López-Ibor, J. J. (coord. ): CIE-10: Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: , Meditor, 1992.

- Monuteaux, M. C. : Enviromental risck factors for attention deficit disorder in youth. Proceding of the 49th Annual Meeting of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. San Francisco, 22-27 October, 2002, Ab. 30D.

- Miranda, A. ; Pastor, J. C. & Roselló, B. : Revisión actual del tratamiento del ADHD: Intervenciones psicológicas combinadas. Rev. neurología, 1994, 22, 114, 109-117.

- Pascual-Castroviejo, I. síndrome de déficit de atención con hiperactividad: Guía práctica diagnóstica y terapéutica. Madrid: Ed. César Viguera, 1999.

- Pedreira, J. L. : protocolos de salud mental infantil para atención primaria. Madrid ARAN-ELA, 1995.

- Pedreira, J. L. : factores de riesgo y de estabilización en los procesos mentales de la infancia: Comprendiendo la resiliencia. Informe de Salud de la
Infancia en España (Informe SIAS)-4. www. uv. es/sias, 2001.

- Pedreira, J. L. : Limits of the behavioural disorders in adolescents: From behavioural disorders to terrorism. FOG-Embajada USA, Madrid, 2002.

- Pedreira, J. L. : Diagnostiquer l’hyperactivité. ESCAP Congress. París, 2003.

- Pedreira, J. L. & Sánchez, B. : Primary Care and screening instruments for mental disorders in children and adolescents. Eur. J. Psychiatr. , 1992, 6, 2 (april/june), 109-120.

- Pedreira, J. L. & Ballesteros, C. : Behavioural disorders in adolescents: Clinical diagnosis. ESCAP Congress. Hamburg, 1999.

- Pedreira, J. L. ; E. Sardinero & Sánchez, B. : Research instruments and checklist in Child Psychiatry. Interpsiquis-2000, (1).

- Pedreira, J. L. ; Paradela, I. ; Quesada, C. ; Sardinero, E. & Magro, R. : Perfiles comportamentales de la infancia en la edad escolar (6-11 años) y recursos sanitarios para abordarlos: Estudio sobre población general. En Estudios e Investigaciones financiados en año 2000. Madrid: Oficina del Defen