Grupo psicoterapéutico de niños de primera infancia con sospecha de abuso sexual infantil (ASI).

RESUMEN:
Objetivo: Resultados terapéuticos grupales en niños con ASI. La terapia pretende el
reconocimiento y la expresión de emociones desde el plano analógico hasta el plano
digital.
Metodología: Muestra: 1 niño y 3 niñas de 3 a 6 años. Paralelamente grupo de apoyo de
adultos acompañantes. Encuadre: Servicio de psiquiatría del hospital de la Vall d'Hebron.
Una sesión semanal con una duración de 3 meses (Abril-Julio 2009).
Procedimiento: Sesiones filmadas. Test y re-test: Protocolo Psicométrico de Maltrato
Psicológico Infantil del hospital. Técnica Terapéutica: Temáticas proyectivas (trabajadas
de menor a mayor intensidad): Alegría, rabia, miedo, amor y tristeza. Secuencia de
sesiones: Conectar con la emoción (a través de videos, relato de cuentos y títeres);
Expresión analógica (utilizando el dibujo, juego y dramatización); Expresión digital
(verbalización); Mecanismos reparatorios y búsqueda de soluciones. * No se habla
directamente del abuso, evitando la 2ª victimización.
Resultados: Mejorías generales en la exteriorización de los problemas, aptitudes y fluidez
lingüística, disminución de problemas somáticos y de inhibición. Aumento de
sintomatología en determinadas áreas en aquellos pacientes que siguen en contacto con
el abusador. Reacciones emocionales de mayor intensidad, en sesiones donde se trabaja
el tema del amor.
Conclusiones. La terapia ha sido eficaz, pero el contacto con el abusador sesga los
resultados.

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1. Introducción.
En general, la prevalencia y las fatídicas consecuencias a corto y largo plazo del abuso
sexual infantil, han provocado, estos últimos 20 años, un gran interés tanto desde el
colectivo científico, cómo la sociedad en general (Cantón y Cortés, 2004; Del Campo y
López, 2006) (1). Además, a partir de la revisión bibliográfica realizada por algunos
autores, se detecta un aumento en las peticiones de tratamiento psicoterapéutico
vinculado a la sospecha de haber padecido un abuso en la infancia. A su vez, varios
autores señalan la correlación entre los trastornos mentales de pacientes adultos con una
historia de ASI (2).
Nuestro trabajo se plantea a partir de la necesidad percibida de atender aquellos niños
víctimas de Abuso Sexual Infantil (ASI). En la Unidad de Paidopsiquiatria del hospital de
la Vall d'Hebron de Barcelona se recibe un gran número de casos de primera infancia con
estas características, dando una gran importancia al peritaje y valoración psicológica ante
la sospecha de abuso sexual en el menor y quedando en un segundo plano el tratamiento
psicológico de las víctimas. Si bien se realizan periódicamente sesiones psicoterapéuticas
individuales en los casos de mayor gravedad, la infraestructura del centro hospitalario no
permite atender de forma periódica todos los casos detectados. Por este motivo, en Abril
del 2009 creamos un programa terapéutico grupal para las víctimas de ASI específico en
primera infancia.
Estas observaciones coinciden con las de otros autores cómo, por ejemplo, Portillo
(2001) quien expresa en sus aportaciones científicas sobre el análisis de diferentes
tratamientos a niños con ASI que "gran parte de la bibliografía sobre el tema se centra
más en la evaluación y menos en el tratamiento" (3).
Ante estos hallazgos, consideramos básico una detección y tratamiento precoz de estos
casos con el fin de disminuir las consecuencias psicopatología en un futuro y mejorar la
calidad de estos pacientes desde su niñez.
2. Definición del abuso sexual y epidemiologia
Una definición general de Abuso Sexual Infantil (ASI) es la que aportan Hartman y
Burgess, 1989: "contactos e interacciones sexuales entre un menor de edad y un adulto
o entre menores de edad, si existe una diferencia de cinco años entre ellos, o si el niño/
adolescente agresor se encuentra en una posición de poder o control sobre la víctima,
aunque no haya diferencia de edad". Así pues, se trata de un suceso que viola la ley o los
tabúes sociales, o bien, dónde el niño se encuentra involucrado sin poder dar su
consentimiento, puesto que no está preparado evolutivamente ni es capaz de
comprenderlo. Se considera la utilización de un menor para la satisfacción sexual de un
adulto, incluyendo la pedofilia, el incesto y la violación. (1)
Cabe distinguir el abuso sexual del "juego sexual", en el que este último se desarrolla en
edades similares, y sucede en ausencia de coerción por los participantes. El juego sexual
es considerado adaptativo en ciertas edades y circunstancias, y no tiene consecuencias
físicas ni psicológicas para el desarrollo del niño (4).
Respecto a la epidemiologia, tal y como indica el Departamento de Salud y Servicios
Sociales de Estados Unidos, más de 100. 000 niños son asaltados sexualmente en un año
y se calcula que alrededor de un 1% sufren algún tipo de abuso. Otro dato relevante es
que las chicas (20%) tienen más propensión que los chicos (9%) a haberse estado
involucradas en algún tipo de actividad sexual inapropiada en la infancia, aunque ellos
tienden a no expresarlo. Estos datos, tienen que ponerse en entredicho, si tenemos en
cuenta que se calcula que una gran parte de abusos sufridos no son revelados por sus
victimas. (4)
No se observan diferencias de estatus sociales ni nivel cultural ni económico en la
epidemiologia de los abusos sexuales. (4)
A nivel español y hasta el momento, solo se ha presentado un único estudio
epidemiológico nacional en población general (López, Carpintero, Hernández, Martín y

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Fuertes, 1995), en el cual sitúan en un 15% el porcentaje de casos en varones que han
sido víctimas de ASI mientras que en el sexo femenino se sitúa alrededor del 22%. Más
recientemente, Pereda y Forns (2007) informaron de una prevalencia en muestras
universitarias del 14. 9% (12% en varones y 16. 2% en mujeres) (1).
También se ha publicado que más del 90% de las víctimas de abusos sexuales en la
infancia no denunciaron el caso ni recibieron asistencia pública (Cantón y Cortés, 2003)
(1).
Respecto a los abusadores, según informes realizados por Estados Unidos estos suelen
ser hombres conocidos y de confianza para el niño. En un 19-21% de los casos los
responsables eran los padres o algún otro familiar cercano mientras que entre un 4-8%
de los casos, el perpetrador era la madre (quien actuaba sola o bien con otra persona).
(4)
En un estudio realizado por Fisher y McDonald (1998) se valoró que en los casos de
abuso intra-familiar, este se producía en niños de menor edad y en los que se provocaba
un mayor daño físico y emocional. También se detecta que los abusadores intrafamiliares utilizaban frecuentemente el pacto de silencio con los niños en detrimento de
la fuerza física o verbal y de la seducción. No se apreció preferencias en el género de la
víctima por parte del abusador tanto en el caso de abuso intra-familiar como extrafamiliar (5).
En Estados Unidos se han señalado algunos factores facilitadores del abuso sexual en los
niños aunque en ningún caso su ausencia garantiza que no ocurra tal suceso traumático.
Los factores nombrados son una pobre relación paterno-filial, escasa relación entre los
progenitores, ausencia de un padre protector y la presencia de un hombre no relacionado
biológicamente en el hogar (4).
3. Consecuencias psicopatológicas derivadas del abuso sexual en edad
infantil
Tal y como destacan Cantón y Cortés (1997) los niños abusados muestran una afectación
generalizada en el desarrollo aunque su manifestación estará modulada por varios
factores como las características individuales (temperamento, autoestima, resiliencia),
las variables familiares (apoyo social, relación intrafamiliar) y características del suceso
traumático (duración, frecuencia, relación con el abusador. . . ). Esta diversidad de
afectación emocional en la víctima dificulta precisar un patrón sintomatológico en los
niños y niñas.
Aun así, varios autores, algunos de ellos como Conaway y Hansen (1989) y Knutson
(1995), señalan, a grandes rasgos, las principales afectaciones que manifiestan los niños
abusados a corto plazo. Estos son los problemas de adaptación, la agresividad, la
impulsividad, la escasa competencia y cognición social (se muestran agresivos o bien
intimidados y sumisos) y los problemas afectivos.
A través de una revisión bibliográfica, Pereda (2009) apunta la existencia de una
diversidad de consecuencias psicológicas en los niños abusados a corto plazo, las cuales
clasifica en cinco categorías (6):
- Alteraciones emocionales: engloba los problemas internalizantes, como los
síntomas de estrés post-traumático, ansiedad y depresión. También se evidencia
la presencia de sentimientos de culpa, baja autoestima, estigmatización e ideación
suicida. Algunos autores como Ligezinska et al. (1996) y Mannarino y Cohen
(1986) destacan la presencia de miedos y fobias.
- Alteraciones cognitivas y de rendimiento académico: se observan dificultades de
concentración y atención, así como presencia de conductas hiperactivas. Estas
características dificultan el funcionamiento cognitivo general según Einbender et
al. (1898) y Shonk y Cicchetti (2001).
- Alteraciones relacionales: se observa escasez de amistad en los niños abusados
sexualmente, así como un elevado aislamiento social (Cohen y Mannarino, 1988).
- Alteraciones físicas: se detectan problemas de sueño (pesadillas), pérdida del
control de esfínteres, quejas somáticas y problemas de alimentación.

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-

Alteraciones conductuales: presencia de conductas sexualizadas, conformidad
compulsiva (definido por Crittenden y DiLalla, 1988 como tendencia a
conformarse y a interactuar de modo agradable, evitando comportamientos
hostiles)y la conducta agresiva y disruptiva (Cohen y Mannarino, 1996; Ackerman
et al, 1998).

En los casos de abuso sexual intrafamiliar se evidencia la presencia de un malestar
generalizado en el niño caracterizado por la existencia de sentimientos de culpabilidad,
depresión, miedo, pocas habilidades sociales y baja autoestima así como rabia, hostilidad
contenida, dificultad para confiar en los demás, confusión de roles y límites difusos entre
ellos. Tal y como indica Cantón y Cortés (1997): "los niños objeto de abusos sexuales
han tenido que reprimir sus sentimientos de cólera y tienen pocos medios, si es que tiene
alguno, para expresarla de manera apropiada. No obstante, las víctimas varones tienden
a exteriorizar más sus sentimientos de cólera, en forma de respuestas verbales y
conductuales inapropiadas, lo que suele crearles problemas adicionales. En el caso del
abuso sexual intrafamiliar es frecuente el sentimiento de pena por la pérdida de una
relación importante con una persona que se confiaba y a la que se quería. . . (esta pena)
suele confundir bastante al niño que, al mismo tiempo, se siente encolerizado con el
perpetuador de los abusos" (7).
Tal y como recoge Pereda, autores como Mannarino y Cohen (1986) sitúan en un 69% la
presencia de sintomatología en los niños abusados sexualmente mientras que otros
autores como McLeer et al. (1998) lo sitúan en un 62, 8%. Aun así, Trickett y McBrideChang (1995) señalan la tendencia de las víctimas de abuso sexual con edad preescolar a
presentar problemas internalizantes (sobre todo enuresis, ansiedad y quejas somáticas)
mientras que en edades más avanzadas a manifestar alteraciones externalizantes como
las conductas disruptivas y agresivas (6).
En un estudio desarrollado por Trowell (1999) valora a partir del DSM-IV el estado
emocional de 81 niñas de entre 6 y10 años y obtiene los siguientes diagnósticos:
trastorno por estrés Postraumático (73%), trastorno por depresión grave (57%),
trastorno de ansiedad generalizada (37%) y trastorno por ansiedad de separación
(58%).
En referencia a lo anterior, una de las consecuencias más severas es el TEPT (8),
diferenciándose según sea puntual (violación, atentado) o crónico (abusos sexuales) (9).
El TEPT posee una naturaleza definitoria sobre la psicoevolución del menor (10). La
prevalencia del TEPT infantil es 24% al 70 %, persistiendo en la edad adulta (11). El DSM
IV subdivide en tipos A y B con criterios definidos para adultos y niños, que ayudan
especialmente en los casos de corta edad (12). La sintomatología que se manifiesta varía
en función de la edad de la víctima, a continuación lo detallamos:
- En el niño de 0 a 7 años el malestar psicológico se traduce en intranquilidad
comportamental y fijaciones o regresiones de las fases evolutivas puesto que la
expresión verbal es muy escasa.
-

De los 3 a los 6 años el niño tiende a encerrarse y negarse a hablar de sus
experiencias traumáticas.

Por otro lado, los síntomas que manifiestan los adultos con TEPT sufren la siguiente
reconversión en el niño (13):
- Reexperimentación o flashbacks del suceso traumático en los niños: se expresan a
través de pesadillas recurrentes, sueños terroríficos, el juego repetitivo y
monótono que representa el hecho traumático, la imitación estereotipada de
acciones, frases o gestos que utiliza el maltratador (9; 14).
-

evitación o embotamiento: alteraciones de la memoria (9), síndrome de la falsa
memoria (Kaplan y Manicagasavar, 2005) o en la reducción de intereses,
sensación de desapego y restricción de los afectos (10) e inhibición en el plano
relacional e intelectual (15; 16).

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-

Aumento de la activación o arousal: se manifiesta a través de los ataques de ira,
crisis agresivas, dificultades de concentración, estados de hipervigilancia (10) y
estados de alta hiperactividad confundibles con el TDAH.

-

Otras manifestaciones muy importantes: retrasos en la instauración de las
capacidades o regresiones en el desarrollo psicoevolutivo en el área esfinterial, del
sueño y del lenguaje. Descompensaciones psicosomáticas que gestionan
biológicamente lo que no puede gestionar el aparato mental (10; 17). También se
manifiestan quejas somáticas como manifestación de ansiedad y depresión.

Respecto a la afectación a largo plazo, muchos estudios han obtenido informaciones
valiosas sobre las consecuencias a largo plazo en las victimas da ASI, aunque no existe,
o bien aún no se han hallado, un grupo de síntomas específico, es decir un síndrome que
determine estas consecuencias. Estas consecuencias son diferentes entre un individuo y
otro, incluso en ocasiones no se observan consecuencias relevantes (Rind, Tromovich y
Bauserman). Algunas de las consecuencias mayoritariamente observadas en diversos
estudios son: depresión, baja autoestima, abuso de sustancias y trastornos de la
personalidad (Godbout, Lussier y Sabourin, 2006; Levitan, Rector, Sheldon y Goering,
2003; Pickering, Farmer y McGuffin, 2004; Roy y Janal, 2006). (1)
Cotgrove y Kolvin (1996) concluyen (a partir de varias revisiones de artículos) la
presencia de cuatro grupos de consecuencias asociadas a ASI (18), las cuales son:
- Síntomas psicológicos: depresión, ansiedad, baja autoestima, culpabilidad,
fenómeno disociativo y problemas de sueño.
-

Trastornos
psiquiátricos: en particular depresión y ansiedad, trastorno de
alimentación, trastorno de ansiedad límite en edad adulta.

-

Problemas de comportamiento: autolesiones, problemas sexuales, abuso de
drogas y problemas conductuales.

-

Problemas en les relaciones sociales: como por ejemplo aislamiento social,
promiscuidad y re-victimitzación.

4. Terapias a niños con ASI
En la revisión bibliográfica realizada para el presente estudio se ha puesto de manifiesto
la escasez de trabajos publicados relacionados con el tratamiento de niños abusados,
hecho que ya detallaban Conaway y Hansen (1989) y Graziano y Mills (1992) sobre todo
en terapia grupal de niños con esta problemática (7).
A partir de tal revisión de estudios anteriores, observamos algunos resultados similares a
nuestro trabajo.
Diversos autores apoyan el realizar un tratamiento psicológico en niños con ASI dada la
elevada sintomatología emocional a medio y largo plazo (Finkelhor et al, 1995; Jones et
al, 1999) (18). En la misma línea, hallan un 75% de resultados clínicamente
satisfactorios en niños que han participado en terapias grupales, y en un 47% de niños
en que sus padres han asistido a sesiones de counselling (Kolvin et al, 1981-1988) (18).
Además, comparando el estado emocional de los niños tratados psicológicamente con
otros no tratados, se observan ligeras mejoras en el primer grupo respecto al segundo
(Smith & Galss 1977; Casey & Bernan, 1985; Kazdin, 2002) (18).
Estudios más detallados, como el de Fantuzzo y colaboradores (1989) observaron que las
iniciativas prosociales en niños maltratados a partir de sesiones de juego con iguales o
adultos mejoraban su retraimiento. Además, Heide, Culp y Richardson (1987)
evidenciaron que los niños que eran tratados individualmente y grupalmente, así como
sus padres, mejoraban a nivel de desarrollo motor, cognitivo, socioemocional y en
habilidades lingüísticas así como en su autoconcepto (7).

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En contraste, otros autores como Stevenson, 1999 (18) muestran resultados menos
optimistas respecto a la eficacia del tratamiento con niños con problemas de salud
mental con ASI a partir de la revisión de diversos artículos.
4. 1. Modelos terapéuticos con niños maltratados:
Seguidamente se presentan diversos modelos de terapia de niños que han sufrido algún
tipo de maltrato siguiendo diferentes teorías y orientaciones psicoterapéuticas.
Peare y Pezzot-Pearce (1994) estudiaron el proceso terapéutico en los niños maltratados
teniendo en cuenta los principios de la teoría del apego (7):
- Primera fase: el objetivo es el establecimiento de un vínculo basado en la seguridad
entre el niño y el terapeuta
- Segunda fase: la relación con el terapeuta adquiere más confianza pero el niño
desarrolla una conducta dependiente y puede actuar de modo hostil cuando se da
cuenta que el terapeuta no puede satisfacer todas sus necesidades. El niño que tiene
un apego de resistencia intentará comprobar si el terapeuta forma parte del estilo de
cuidador anteriormente conocido ("rechazantes o abusivos" de su conducta). Será el
momento en el que el profesional deberá marcar límites y hacerle ver su reacción
diferenciada respecto a anteriores personas. El niño con un apego de evitación tiene
miedo a ser rechazado o maltratado y puede evitar implicarse en las relaciones para
prevenir ese abuso. Por esto, su comportamiento se caracterizara por un
distanciamiento físico, falta de contacto visual y un marcado control en el juego.
Dentro de esta fase, algunos autores como Mills y Allan (1992), han observado que
los temas principales de juego de los niños abusados es dar de comer a muñecos,
cuidar animales enfermos, protegerlos de los adversarios y normalmente son los
propios niños quienes adoptan el rol de cuidador.
- Última fase: se debe preparar a los niños para la finalización del proceso
terapéutico, clarificando los motivos y así evitando interpretaciones erróneas que
puedan perjudicar a dichos niños.
Otros autores como Bolton, Morris y MacEachron (1989) consideran útiles técnicas como
el entrenamiento en habilidades sociales, asertividad, relajación, desensibilización
sistemática, conducción de cólera y educación sexual con el fin de trabajar la disminución
de la sintomatología derivada del trauma, como es la mejora de las habilidades sociales y
la pobre autoestima (7).
También Davies (1995), Newberger et al (1993), Regehr (1990) y Wagner (1991) creen
que puede ser beneficioso el tratamiento del progenitor no abusador para poder trabajar
con las reacciones emocionales originadas a partir del conocimiento del abuso y así
ofrecerles un apoyo y ofrecer algunas pautas (7).
Cohen y Mannarino (1993) diseñaron un programa de tipo cognitivo-conductual para
preescolares abusados sexualmente (Structured Parental Counselling-Child
Psychoterapy) que constaba de un tratamiento de apoyo a padres y un entrenamiento en
el manejo de las emociones en el niño. Este programa se estructuraba en 8-12 sesiones
semanales de entre 30 y 60 minutos realizadas conjuntamente madre e hijo. El objetivo
de este grupo era la disminución de los principales síntomas de los preescolares: la
ansiedad y la conducta sexualizada. Para lograr tal objetivo, se trabaja en las siguientes
áreas: educación en la seguridad y asertividad, identificación de tocamientos apropiados
e inapropiados, atribución del abuso sexual, sentimientos ante el agresor, miedos
relacionados con el abuso, conductas regresivas e inapropiadas y aspectos legales (7).
En este programa se trabajaba a partir de actividades como el juego con marionetas y
muñecos, promoviendo que el niño recree situaciones de su vida y el trauma, y así
facilitando la identificación de emociones y sentimientos. Esta actividad, junto con las
intervenciones del terapeuta, despierta reacciones negativas como la ansiedad y los
miedos relacionados con el trauma, hecho que se utiliza para introducir algunas técnicas
útiles para el niño como puede ser la detención del pensamiento, imaginación de
imágenes positivas y relajación progresiva. Posteriormente se realiza un moldeado y
role-playing para poder aprender nuevas respuestas (más adaptativas) como la
identificación del agresor y la búsqueda de ayuda y así, hacer frente a posibles nuevas
situaciones.

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En este programa también centran su trabajo en la diferenciación de los tocamientos
apropiados de los inapropiados, explicando sus diferencias e implicaciones en los niños.
También trabajan en la atribución causal del niño, a través de la presentación de
distintas imágenes (de menos a más amenazantes) donde el niño debe identificar el
responsable del suceso. A través de este conjunto de técnicas, el terapeuta puede
intervenir e reestructurar algunas cogniciones del niño así como clarecer sus
sentimientos.
Otro estudio que trabajaba con un programa cognitvo-conductual fue el desarrollado por
Deblinger, McLeer y Henry (1989) con una duración de 12 sesiones. La muestra estaba
formada por 19 niñas abusadas sexualmente con presencia de un trastorno por estrés
post-traumatico (TEPT). Posteriormente se valoraron los resultados y se observó una
mejoría en la sintomatología del TEPT (7).
Otro programa de referencia es el desarrollado por Celano et al (1996), a partir del cual
se comparaba la efectividad de dos programas de tratamiento (un control y un
experimental). El programa iba dirigido a 32 niñas con edades comprendidas entre 8 y 13
años, así como también se trabajaba con las figuras maternas (7).
En la terapia para las niñas del programa control se trabajaba en los sentimientos
vinculados al trauma, problemas en la escuela, relación materno-filial, relaciones sociales
y autoestima. El trabajo con las madres iba dirigido a facilitar apoyo y pautas educativas.
En la terapia para las niñas del programa experimental se centró la atención en cuatro
áreas determinadas (autoinculpación/estigmatización, traición, sexualización e
indefensión). Para trabajar dichos aspectos, se plantearon actividades como la realización
de atribuciones alternativas a determinadas situaciones, escritura de una carta
imaginaria a su agresor, expresión de sentimientos, promoción de la confianza en el
vínculo materno-filial, visualización de audiovisuales, realización de role-playing, etc.
Los objetivos planteados para el grupo de madres eran la reducción de autoinculpación,
incremento de responsabilidad al agresor, promoción de la comunicación entre madres e
hijas, mejora en la asertividad y refuerzo en su papel en la prevención del abuso sexual.
En este grupo se trabajaba a partir de discusiones estructuradas, facilitación de pautas
educativas, material de apoyo como folletos y tareas para casa. (7).
Citando a Omer y Alon (1997) "el trauma como gran destructor de significado", Cuadrado
y Herranz (2000) proponen como objetivo terapéutico principal, en casos de niños y
adultos que han sufrido o están sufriendo alguna experiencia traumática, el organizar y
dar sentido cognitivo y emocional a sus eventos traumáticos dentro de nuestra vida,
puesto que conciben el trauma cómo un suceso que rompe y disgrega la concepción de
nuestra identidad y de nuestra historia personal.
4. 2. terapia grupal a niños con ASI
Del mismo modo que la terapia individual, el objetivo principal del proceso terapéutico
grupal es la calificación de los sentimientos vinculados al trauma a través de la expresión
verbal, física y grafica de los pensamientos y sentimientos reprimidos. En el grupo se
facilitan explicaciones del abuso para ayudar a organizar sus ideas y se ofrecen
mecanismos más adaptativos para expresar sus sentimientos.
Varios autores señalan que este tipo de tratamiento ayuda a mejorar la sintomatología
de los niños: la depresión, la ansiedad, los problemas de conducta, la autoestima, la
socialización, la expresión e identificación de los sentimientos de modo directo e
indirecto, la culpabilidad y responsabilidad del trauma y percepción de control (De Luca,
1993; Hack, Osachuk y De Luca, 1994; Hiebert-Murphy, De Luca y Runtz, 1992; Kitchur y
Bell, 1989; McGain y McKinzey, 1995; Sturkie, 1992) (7).
Diversos autores consideran las intervenciones grupales más adecuadas que las
individuales para esta tipología de niños para lograr un mayor estado de relajación y
tranquilidad. Sturkie y de Luca (1992) consideran que este tipo de formato es menos
amenazante para los niños ya que una terapia individual puede recordar una relación de
autoridad en el niño, facilitando su inhibición y rechazo. En terapia grupal, los niños se
muestran más relajados y además, el hecho de compartir la experiencia con otros niños

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facilita que no se sienten solos ni aislados, así como a su vez, permite que mejoren sus
habilidades sociales.
Por otro lado, Trowell et al (2002) compararon la eficacia de una terapia intensiva
individual con una grupal en niñas (de entre 6-14 años) abusadas sexualmente. En los
dos grupos se observó una reducción de la sintomatología psicopatológica aunque los
sujetos que habían asistido a la terapia individual mostraban una mejora más
significativa en las manifestaciones de TEPT (18).
Sturkie (1992) ofrece 5 modelos para el tratamiento de grupo en niños con ASI (7):
- El modelo tradicional: se trabaja en el impacto del trauma en el self y sus relaciones
sociales
- El juego-evolutivo: se utiliza principalmente en niños pequeños y trabaja en la relación
paterno-filial (y no el abuso sexual en sí) y los métodos de intervención es el juego, los
juguetes y la fantasía.
- El tratamiento estructurado: existe un elevado nivel de organización pues los temas se
escogen de antemano por el terapeuta así como los ejercicios
- La terapia artística: da importancia a la expresión indirecta de las emociones e ideas a
través del medio de la pintura, escultura y dibujo.
- tratamiento paralelo: se trabaja con un grupo de niños y padres simultáneamente,
abordando los mismos temas.
Un ejemplo de programa terapéutico grupal desarrollado para niños y niñas con ASI es el
presentado por Luca et al (1992) en Manitota. Las edades de los niños estaban situadas
entre los 7 y 12 años de edad. El programa tuvo lugar durante 12 semanas, con una
sesión semanal de duración 90 minutos.
A continuación detallamos la estructuración de las sesiones:
En los primeros minutos de cada sesión, los niños y terapeuta se organizaban en círculo
y comentaban las sesiones anteriores; A lo largo de las sesiones iniciales del programa se
centro la atención en la promoción y establecimiento de confianza de los niños y también
la identificación de las emociones. En las sesiones posteriores, se inició el abordaje sobre
los sentimientos hacia el agresor y se trabajó a partir de las expresiones emocionales de
tipo facial. Posteriormente, se centró la atención en la expresión por parte de los niños
de los sentimientos y reacciones mostradas en el entorno próximo ante la revelación del
abuso sexual. Más adelante se trabajaron temas relacionados con el agresor a través de
películas, títeres, escritura, etc. También se habló de los aspectos legales de la situación
y posteriormente, se centró la atención en el autoconcepto, la imagen corporal, y
finalmente, se plantea la finalización del programa. En la última sesión se resumen los
temas mas importantes que se han tratado y se celebra una fiesta, dedicando un tiempo
individual a cada niño.
4. 3. terapia focalizada en emociones y otros recursos terapéuticos
En nuestra terapia grupal nos hemos basado en las ideas de la terapia focalizada en las
emociones (TFE) de Greenberg y por este motivo detallamos sus características y
propiedades.
La terapia focalizada en las emociones concibe las emociones como un elemento clave en
la experiencia del self. Las emociones tienen un carácter innato y están vinculadas a
nuestras necesidades más básicas, actúan de forma implícita en el comportamiento
humano a partir de su influencia en el procesamiento e interpretación de las situaciones,
guiándonos en nuestro día a día y facilitando la adaptación al medio. Debido a ello,
Greenberg y colaboradores consideran las emociones una pieza clave en la terapia y se
trabaja a partir de su identificación, experimentación, comprensión, transformación y
moldeamiento. Cabe decir, que estos esquemas no son accesibles de manera consciente
aún sí pueden ser entendidos a partir del patrón de conducta de la persona y analizando
el self. En el proceso terapéutico también se utiliza "el uso de la atención focalizada para
atender a los sentimientos sentidos en el cuerpo, las imágenes del pasado, las
experiencias dolorosas previamente evitadas" así como "dar sentido a las emociones
propias a través de la toma de conciencia, la expresión, regulación, reflexión y
transformación de la emoción en el contexto de una relación empáticamente entonada
que facilite estos procesos" (20). Aquí se detallen estas fases:

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-Toma de conciencia: es el primer paso necesario y consiste en identificar las emociones
y así, posteriormente, los estímulos y situaciones implicadas en los distintos tipos de
emoción. Así pues, en este tratamiento, uno de los objetivos es darse cuenta de su
mundo interior y regular y aceptar sus propias emociones. De este modo, una vez se ha
aceptado una emoción ya se puede ir más allá, que consiste en movilizar la persona para
optimizar su afrontamiento.
-Expresión: algunos autores como Greenberg, Paivio, Hall y Jellis, 2001 han destacado el
importante papel que desempeña la expresión emocional en el trauma pues es clave para
superar la evitación de expresar las emociones vinculadas a este. Estos autores
consideran necesario, sino indispensable, sentir las emociones aunque sean
desagradables para clarificar las preocupaciones y promover la persecución de los
objetivos.
-Regulación: hay personas que muestran dificultades para expresar sus emociones de
modo adaptativo, pues algunas evitan y contienen su expresión y otras las manifiestan
de modo poco regulado.
-Reflexión: posterior a la identificación y expresión de la emoción, se requiere una
reflexión sobre las características, factores implicados y funcionamiento de la emoción
para dar sentido y entender el self. Pennebacker (1995) habla de la importancia del
lenguaje en la capacidad de organización, extructuración y asimliación de las
experiencias emocionales.
-Transformación: en esta fase se intenta trasformar una emoción desadaptativa en otra
más adaptativa a través de la activación de una emoción más fuerte y positiva (que es
incompatible con la primera) ante una situación desadaptativa y que genera sufrimiento
a la persona.
Cabe destacar que nuestro grupo terapéutico utiliza como referencia las ideas de
Greenberg aunque estas son adaptadas a la edad de los pacientes en nuestra terapia.
En la terapia que presentamos en este articulo, utilizamos diversos recursos terapéuticos
(la imagen, las historias, el dibujo, la dramatización, el juego. . . ), los cuales también
contemplan otros autores cómo técnicas terapéuticas eficaces para el infante.
Cuadrado y Herranz (2000) describen la metáfora, la imagen y las historias como
elementos importantes en la psicoterapia para niños que han sufrido algún tipo de
trauma, apoyándose en el hecho de que estos recursos tienen un impacto mayor en
nuestras emociones y conductas, ya que "movilizan a un nivel pre-verbal, en el cual
parecen inscribirse nuestras experiencias más impactantes o traumatizantes". Ponen
también énfasis en el hecho de que además estos métodos son de carácter indirecto, y
por lo tanto no tan invasivo (19).
En nuestro proceso terapéutico utilizamos básicamente la técnica de la narración
(cuentos, historias, . . . ), descritas ya anteriormente por autores como Mancuso 1986, Van
Den Broek y Thurlow, 1991, los cuales ponen énfasis en el uso de la narración cómo
técnica psicoterapèutica vigente y eficaz para niños de temprana edad, puesto que hallan
resultados empíricos que apoyan la idea de que desde la primera infancia, utilizamos
narraciones para describir y entender los sucesos, y en general para organizar nuestro
presente, pasado y futuro. Siguiendo también a Stern (1989), y su visión de "el sentido
del self", expresado cómo la idea de que el ser humano "organiza las experiencias que le
suceden y las registra para poder ir construyendo su mundo interior", encontramos que
define la adquisición de la capacidad de narrar (adquirida a los 3-4 años de edad) cómo
el aspecto más importante para poder organizar y dar sentido a nuestras experiencias.
En este sentido, Engel (1998) y Bruner (1990), ponen énfasis en la función de
socialización que tienen la narración de historias, y añaden respectivamente que
permiten la construcción de su identidad y la inserción al mundo de la cultura. (19).
Hallamos varios autores, cómo Gardner, 1971 con su "técnica de intercambio de
historias", y por otra parte, S. Cuadrado y T. Herranz (2000), que proponen utilizar el
cuento para la psicoterapia con niños. Más concretamente, estos últimos autores, toman
al cuento como objeto transicional (basándose en la teoría de Winnicot, 1971). Así pues,
nos describen la utilización del cuento en la psicoterapia cómo un potente organizador del
caos de las experiencias infantiles, para así facilitar su comprensión y el cambio
psicoterapéutico. Así pues, "El cuento les sirve como contenedor provisional donde sus

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pensamientos imaginarios pueden ordenarse en un tiempo, un lugar y según un principio
de causalidad que es el relato. Esta regularidad en la estructura y la letanía de las
palabras favorecen el movimiento de puesta en reposo, de calma la latencia de las
pulsiones y de la excitación, y seguramente gracias a la relación que establece con el que
comparte el cuento con él, más que por la identificación con los personajes, el niño es
capaz de comprender el cuento creativamente y apoyarse en él para ir realizando sus
transformaciones personales".
Otro recurso utilizado en la terapia grupal que aquí presentamos es el juego, con lo que
recordamos a Gadamer (1982) el cual pone énfasis en el hecho de que la función
principal del juego es el permitir al niño representarse principalmente a sí mismo, y al
mundo que le rodea, desde un nivel precedente al lenguaje. A través del juego se pueden
revelan aquellas cosas generalmente no emergentes por otros medios. Añade, Scheuerl
1975, que el juego permite un reposo momentáneo de las presiones de la realidad (21).
En un plano más terapéutico, Ricoeur (1981) y Mook (2000), remarcan la idea de que el
juego permite la proyección de la realidad personal del niño, por lo que el utilizar el juego
en la terapia permite el conocer las vivencias del que juega, y el incurrir cómo terapeutas
y redescribir su juego, nos permite proporcionarle nuevas visiones de esta realidad para
lograr cambios y transformaciones en sus sentimiento, acciones o cogniciones.
5. Presentación del estudio
5. 1. Objetivos.
El objetivo del presente estudio es exponer la aplicación de un proceso terapéutico grupal
de niños con ASI y a su vez, mostrar los resultados obtenidos de este grupo terapéutico,
valorando los cambios emocionales y sintomatológicos que se producen.
El proceso terapéutico que exponemos en este artículo pretende potenciar el
reconocimiento y la expresión de las propias emociones de los niños des de un nivel
analógico a un nivel digital.
5. 2. Diseño.
Encuadre. El grupo terapéutico se estructura en sesiones semanales de 60 minutos de
duración a lo largo de 3 meses. Paralelamente, se ha llevado a cabo un grupo de apoyo
con los padres, familiares o tutotes legales de los niños. Las sesiones terapéuticas se
realizan en dos de las salas del Departamento de psiquiatría de la Clínica Infantil. Se
realiza una filmación completa de las sesiones terapéuticas de los niños, para una
posterior observación y evaluación de los comportamientos y sus evoluciones.
muestra. La muestra está formada por cuatro infantes (3 niñas y un niño) con sospecha
de abuso sexual de edades comprendidas entre 3 y 6 años. El abuso sexual se ha
efectuado dentro del entrono familiar, en el cual el niño refiere tocamientos anales,
genitales y perianales por parte del abusador. Se observan también hallazgos físicos de
abuso, como la presencia de hipersecreción vaginal, eritemas, fisuras anales, . . . aunque
siempre con ausencia de penetración.
Procedencia. Los casos han sido derivados desde Urgencias y Trabajos Sociales de la
Unidad de Paidopsiquiatria del hospital Valle de Hebron de Barcelona, así como algunos
del los pacientes provienen de otros hospitales de referencia en búsqueda de una
segunda opinión.
Evaluación de los resultados. Los resultados del estudio se obtienen a partir de los
hallazgos en los tests psicométricos y con la observación y registro de las filmaciones
realizadas de las sesiones terapéuticas.
En la observación y registro de las filmaciones, se pretende analizar los aspectos de la
terapia que no pueden ser contemplados a través de los tests psicometricos. Así pues se
analizan básicamente las reacciones comportamentales y emocionales de los niños, tanto
grupales cómo individuales, desde un nivel analógico y verbal.
Para valorar los resultados a partir de los tests psicométricos se utiliza una batería de
test-retest, siguiendo el protocolo psicométrico para el maltrato psicológico infantil del
hospital d'Hebron (Quiles, I. y cols. 2007) que está constituido por los siguientes tests:

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Plon, CBCL, BASC, criterios del DSM para el TDAH, TEPT Echeburúa, CEDI, HTP i Test del
Animal. La evaluación se realiza en un primer momento en Abril de 2009, y
posteriormente se realiza el re-test en Julio 2009. Se analiza así la evolución de la
simptomatologia comparando los resultados pre y post tratamiento en dichos tests.
Estos tests se detallan a continuación:
Child Behaviour Checklist (CBC) para 4-18 años. El autor es T, M, Achenbach (1991).
Este cuestionario es rellenado por los cuidadores principales de los niños y tiene el
propósito de valorar la presencia de los siguientes síndromes: aislamiento social, quejas
somáticas, ansiedad/depresión, problemas sociales, alteración de pensamiento,
problemas de atención, comportamiento delincuente y comportamiento agresivo.
Además, este cuestionario también permite el examen de categorías de análisis más
globales como son los problemas de internalización (aislamiento social, quejas somáticas,
ansiedad/depresión) y externalización (conducta agresiva, comportamiento delictivo).
Este cuestionario tiene en cuenta el género y edad del niño.
Sistema de Evaluación de la conducta de Niños y Adolescentes (BASC), de Tea Ediciones.
El BASC valora los aspectos adaptativos e inadaptativos del comportamiento de los niños
y adolescentes a partir de: escalas clínicas (agresividad, hiperactividad, problemas de
conducta, problemas de atención, atipicidad, depresión, ansiedad, retraimiento y
somatización) y escalas adaptativas (habilidades sociales, liderazgo, adaptabilidad y
habilidades para el estudio). A partir de la valoración de este conjunto de áreas, también
se analizan dimensiones globales como es la tendencia a exteriorizar o interiorizar los
problemas y las habilidades adaptativas. Incluye escalas de validez y control y para el
análisis se tiene en cuenta el género, la edad y a quien va dirigido el cuestionario:
profesores (escalas T), progenitores (escalas P) o propio sujeto(escalas S). En nuestro
caso, utilizamos las escalas P debido a la corta edad de los niños.
Conjunto de Criterios DSM-IV para el diagnóstico del TDAH. El cuidador principal debe
seleccionar aquellos ítems que presenta en el niño a lo largo de los últimos 6 meses para
valorar la existencia de un cuadro de TDAH en la criatura. Según sus respuestas, se
obtiene la valoración de: Diagnostico de TDAh de predominio inatento si se satisfacen el
Criterio A1 durante los últimos 6 meses; Diagnostico de TDAH de tipo hiperactivoimpulsivo si se satisface el Criterio A2 durante los últimos 6 meses y diagnóstico de
TDAH de tipo combinado si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6
meses
cuestionario Español de depresión Infantil (CEDI-I). Se trata de la adaptación española
(sus autores son Rodríguez Sacristán y Cardoze) del cuestionario CDI, de Beck. El test
valora los síntomas depresivos (tristeza, pesimismo, baja autoestima, elevada
autocrítica, sentimientos de culpabilidad, inseguridad, preocupación, sentimientos de
soledad, indecisión, apatía, estado de ánimo, irritabilidad, rebeldía y sentimientos de
fracaso) en la infancia (de 5 a 10 años). El cuestionario consta de 19 ítems con tres
posibilidades de respuesta cada uno, de las cuales o sus padres, deben señalar la que
mejor describa su situación en las dos últimas semanas. De las tres posibles elecciones,
en una se refleja la normalidad, en la otra la severidad del síntoma (definida como no
incapacitadora) y, en la tercera, el trastorno clínicamente más significativo dentro del
trastorno depresivo.
Prueba de lenguaje Oral Navarra- Revisada (PLON-R). Los autores son Gloria Aguinagua,
Ma. Armentia, Ana Fraile, Pedro Olangua y Nicolás Uriz. Esta prueba tiene el propósito de
evaluar el nivel de desarrollo del lenguaje oral de los niños en distintas edades (3, 4, 5 y 6
años). Analiza distintas áreas del lenguaje como son la forma (fonología, morfología y
sintaxis), contenido (léxico a nivel comprensivo, léxico a nivel expresivo, identificación de
colores, relaciones espaciales, partes del cuerpo, acciones básicas, contrarios, categorías
y definición de palabras) y uso (absurdos contenido y forma, comprensión metáfora,
ordenar y relatar, comprensión y adaptación y planificación).
Evaluación del trastorno por estrés Postraumático a partir de los Ítems de la Escala
Pediátrica de estrés Emocional, PEDS. Sus autores son Saylor, Swenson, Reynolds y
Taylor (1999, modificado). Este cuestionario es rellenado por el cuidador principal y esta
formado por 21 ítems con 4 posibilidades de respuesta en función de la frecuencia del
comportamiento. A partir de sus respuestas se valoran tres categorías: alteraciones en la
ansiedad-evitación, existencia de temor y susceptibilidad emocional.

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Test Proyectivo Gráfico del HTP. Los autores iniciales fueron Buck y Hammer (1964). A
partir del dibujo de tres temas gráficos (Casa, Árbol y Persona) con gran potencia
simbólica se manifiestan experiencias emocionales ligadas al desarrollo de la
personalidad. El dibujo de la casa se asocia al ambiente, relaciones familiares y la actitud
del niño respecto a ello. El dibujo del árbol y la persona están relacionados con la imagen
y el concepto que tiene el niño de sí mismo. El análisis de los dibujos es complejo y se
valoran los rasgos estructurales de los gráficos, la secuencia, el tamaño, la simetría, el
movimiento, la perspectiva, el trazo, el espacio, los detalles y los contenidos.
Test del Dibujo del Animal. Los autores son Levy, Rosenberg, Schwartz y Hammer. La
valoración de este dibujo parte de la idea que representa la proyección de los impulsos
fundamentales a través del tipo de animal dibujado, sus aspectos corporales, la edad, la
postura y sus características. Se considera que la presencia de 3 o más de los 27
indicadores emocionales sugiere que la persona experimenta, actualmente, algún
conflicto significativo.
Material. Los recursos utilizados a lo largo de este proceso terapéutico consisten en la
filmación de las sesiones y la utilización de materiales terapéuticos variados (vídeos,
cuentos, títeres, disfraces, etc).
6. Descripción del trabajo terapéutico.
El proceso terapéutico utilizado trabaja con ciertas emociones básicas del ser humano,
algunas de ellas vinculadas directamente con el trauma. En cada sesión terapéutica, se
trabaja con una emoción en concreto adaptado a su per&

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