La anorexia mental a la luz del modelo chino de enfermedad: ¿Es mental la anorexia mental?

La anorexia mental a la luz del modelo chino de enfermedad: ¿Es mental la anorexia mental?

Francisco Traver Torras.

Consorcio Hospitalario de Castellón.

PALABRAS CLAVE: Medicina tradicional china, Psicosomática, anorexia mental.

Resumen

La anorexia mental restrictiva nos ofrece un modelo de enfermedad psicosomática clásica, es decir un modelo que desmiente al mismo tiempo el modelo cartesiano y el reduccionismo biologico. De ella conocemos más y mejor los mecanismos mentales que intervienen y cronifican el hecho somático de la inanición por su encuadre psiquiátrico. Aunque la medicina psicosomática carece de un modelo explicativo para los mecanismos fisiopatológicos que gobiernan las transformaciones entre lo mental y lo somático, la medicina china de un modo empírico elaboró un modelo tradicional que nos permite a los médicos occidentales contemplar el hecho de enfermar de una manera holística a poco que hagamos el esfuerzo de cambiar una jerga por otra.



Tenemos evidencias de que la anorexia mental es una enfermedad que ha existido siempre, bien es cierto que no vinculada a los mismos motivos que hoy se le atribuyen. Nuestras primeras noticias fidedignas datan de las descripciones de Morton en el siglo XVI. Morton la conceptualizó como una enfermedad consuntiva y la llamó tisis nerviosa o melancolía tísica. Es bueno recordar que desde el punto de vista clásico melancolía era toda forma de psicosis sin fiebre, el término tísica puede relacionarse con el parecido con la consunción tuberculosa que era -en esa época- más importante y frecuente que la propia anorexia y que como sabemos cursaba con fiebre. Más tarde ya en el siglo XIX Gull y Lasègue casi simultáneamente publican dos casos de anorexia mental restrictiva y la asimilan a las formas histéricas ya descritas desde la antigüedad y bien conocidas y proponen una causalidad psicógena, un paradigma que ha llegado hasta nuestros días.  

Casi a mitad del siglo XX y después de las descripciones -también simultáneas- de Simmonds y Seehan respecto a la caquexia hipofisaria vuelven a ponerse de moda las concepciones biológicas, la anorexia vuelve a ser vista como una enfermedad física y frecuentemente tratada por endocrinólogos hasta que se demuestra que la caquexia hipofisaria y la anorexia mental no tienen nada en común entre si salvo la inanición. Son los años de la medicina psicosomática, concepciones hoy caídas en desgracia debido a la presión de la psiquiatría biológica y más concretamente neokraepeliniana que tiene en los manuales operativos tipo DSM su pretexto fundamental: aquello que no se encuentra codificado en un diagnóstico operativo simplemente no existe.  

Alexander no incluye a la anorexia mental entre las enfermedades psicosomáticas clásicas: hipertensión, asma, ulcus gastroduodenal, dermatitis, artritis reumatoide, colitis ulcerosa, etc, pero la tendencia durante las décadas de los 60 y 70 era considerar a la anorexia mental como un trastorno psicofisiológico, es decir un trastorno psicosomático donde los factores psíquicos influirían de manera decisiva en la presentación de una enfermedad con mascarada aunque sin explicación física.  

El prestigio de la medicina psicosomática fue decayendo poco a poco fundamentalmente por carecer de una teoría general que explicara la enfermedad a partir de una causalidad mental. Saber cómo los eventos mentales y a través de qué mecanismos operan en la génesis de la enfermedad física es hoy tan desconocido como innegable, aunque ninguna teorización ha logrado ir más allá de constructos teóricos vacíos con vocación de descripción como enfermedad funcional o somatización, este último el único término que ha logrado sobrevivir a la marea organicista consecutiva a la implantación de diagnósticos operativos.  

La carencia de un modelo explicativo de cómo los eventos mentales se transforman en estados físicos ha sido la ruina de la medicina psicosomática, tan solo el psicoanálisis ha brindado alguna explicación con los conocidos constructos "agresión reprimida" somatizada en aparato digestivo o "rechazo del rol femenino" atribuido a la anorexia, constructos que aunque no desmentidos han sido duramente criticados por la medicina biológica que aspira a deshacerse del todo y para siempre de cualquier subjetividad.  

Falta por saber cómo la "agresividad reprimida" o el "rechazo del rol femenino" pueden llegar a provocar síntomas físicos siendo como son constelaciones psíquicas inconscientes, pensamientos o sentimientos. Evidentemente debemos hipotetizar un mecanismo intermedio que "transforme" lo psíquico en algo físico, bien a nivel de lesión o bien a nivel de disturbio funcional, bien de la motilidad en el caso de tratarse de un víscera hueca o bien de estasis si estamos imaginando una víscera como el hígado compacta y material.  

Si descartamos a las hormonas, la medicina convencional tiene muy pocos candidatos para explicar la "neurosis de órgano" por una parte y la elección de órgano por las emociones disruptivas o los mecanismos de "mensajería" entre lo psíquico y lo físico. El sistema nervioso vegetativo ha sido olvidado sistemáticamente a la hora de correlacionar emociones con estados físicos a pesar de la evidencia de que todas las vísceras se hallan inervadas por nervios que transmiten sus señales a través de mecanismos simpáticos y parasimpáticos, y a través de los mismos neurotransmisores que utiliza el cerebro.

Dicho de un modo más claro: cuando utilizamos un ISRS (inhibidor de la recaptación de serotonina) estamos aumentando la disponibilidad de serotonina en el cerebro tanto como en aquellos lugares donde la serotonina se comporta como un neurotransmisor, fundamentalmente en este caso en el sistema digestivo de donde proceden precisamente los efectos secundarios más importantes de este medicamento. Es realmente curioso que la psicofarmacologia actual no haya reparado en el dato de que los neurotransmisores existen en casi todo el organismo más allá del cerebro. Que el intestino dispone de neurotransmisores para "informar" a otros órganos de cómo anda su función y nombro el intestino por nombrar tan sólo un órgano, en realidad todos los órganos están interconectados entre si bien por hormonas (como la leptina) o bien por verdaderos neurotransmisores como los neuropéptidos.  

La medicina china, miles de años antes de conocer la anatomía exacta de los órganos y la fisiopatología de las enfermedades erigió un sistema comprensivo holístico que correlacionaba las emociones y los órganos, explicando además la "elección de órgano", teorizando que tanto las emociones morbosas como las toxicidades o los elementos climáticos mórbidos pasaban por un sistema de cribado donde el hígado era junto con el SNC el primer filtro de defensa, Para la medicina china cuando existe un ataque exógeno el primer afectado será el sistema nervioso central pero si el SNC es lo suficientemente fuerte (o carece de daños mínimos) la energía Qi estancada se moverá hacia abajo buscando el órgano más débil o desequilibrado en sus energías Yin o Yang para instalarse definitivamente en él y desde el que iniciar una labor de debilitamiento del resto de los sistemas. El concepto de debilidad o fortaleza del SNC es heurístico y se realiza mediante la anamnesis, por ejemplo si un individuo ha tenido un padre alcohólico y ha vivido aterrorizado durante toda su infancia y consulta por una jaqueca, bien podemos afirmar que su SNC es fuerte, la energía Qi nociva de este individuo irá hacia abajo buscando la debilidad de otro órgano cualquiera. Por el contrario si una persona hace un cuadro psicótico después de fumar un "porro" bien podemos afirmar que su SNC era débil (vulnerable) y poseía lesiones sutiles (daño cerebral mínimo) que no fueron detectadas, su energía Qi nociva ascenderá, explicando al mismo tiempo el por qué los individuos psicóticos no suelen enfermar de afecciones psicosomáticas, en aplicación de la economía del Qi que puede representarse en el siguiente esquema donde se categoriza la dirección del Qi: 

1. - El sistema nervioso central 

2, - Después la superficie o capas superficiales de los órganos. Primero abajo, después arriba, primero el lado izquierdo (hemisferio no dominante) luego el derecho (hemisferio dominante). El hígado es la primera barrera de defensa orgánica en un SNC integro.  

3. - Más tarde las capas más profundas incluyendo las fases celulares de las enfermedades.  

La medicina china comprende y sabe qué hacer ante un constructo como "agresión reprimida" si bien sustituiría el termino reprimida por suprimida. La ira suprimida repetidamente terminaría afectando al sistema energético de la madera (que se ocupa de la asertividad) que a su vez controla el sistema tierra (estomago, bazo, páncreas). La energía madera suprimida encargada de controlar al sistema tierra fracasaría en esa labor de mediación y el estomago se resentiría de esa falta de control de la madera sobre la tierra ¿Cómo explicar este fenómeno con nuestros actuales conocimientos? Bien, el estomago se halla inervado por el vago, un nervio parasimpático cuya función homeostática consiste en regular sobre todo la motilidad del estomago y la génesis de ácido. Un estomago en hiperfunción sintetizaría un exceso de ácido que resultaría a la larga en una lesión estructural de la mucosa, un estomago en hipofunción no trabajaría armónicamente en relación a la motilidad de acuerdo con las necesidades de la energía necesaria para la digestión.  

Lo usual es que una emoción como la agresión suprimida, pueda a la larga conformar un desequilibrio Yin-yang en el estomago, es decir un desequilibrio entre las funciones simpáticas y parasimpáticas de la inervación del estomago.

En cualquier caso, aun aceptando que una vez establecida la lesión (la ulcera) el estomago pudiera ser infectado secundariamente, la génesis de la ulcera sería un desequilibrio entre las condiciones Yin y las condiciones Yang de las energías tierra.  

La fisiopatología china considera a la anorexia mental una enfermedad del sistema Tierra. Las puertas de entrada a esta enfermedad son bien conocidas y podemos afirmar que no existe anorexia mental sin dieta restrictiva. Más allá de las razones - fundamentalmente psicológicas- para someterse a dieta, el resultado final es una inanición por deprivación que en cualquier caso sobrepasa las capacidades energéticas individuales para mantener los sistemas energéticos fluyendo armónicamente.

Las razones por las que la anorexia mental es hoy considerada una enfermedad mental mientras que otras enfermedades psicosomáticas han sufrido distinta suerte son políticas. La fibromialgia, por ejemplo, es hoy considerada una enfermedad reumática y la ulcera gastroduodenal una enfermedad digestiva a pesar de ser igualmente enfermedades donde los factores psicológicos y los físicos se encuentran entremezclados entre sí de un modo tan intenso como en la anorexia. Como he dicho las razones hay que ir a buscarlas en las coyunturas políticas y a razones de hecho cuando no de tradición. Por ejemplo las asociaciones de fibromiálgicas - muy combativas- se opusieron a que esta enfermedad fuera considerada una enfermedad mental y se movilizaron contra los ponentes que redactaban la última versión del conocido DSM, hay que decir que lograron su propósito, el ulcus gastroduodenal ha sido una enfermedad quirúrgica hasta que se inventaron los antagonistas H1 y recientemente recibió un cierto bautizo de prestigio cuando se asoció con una infección por Helicobacter pylori, algo que hoy se pone de nuevo en tela de juicio porque no explica todos los casos. La anorexia ha sido una enfermedad muy poco frecuente hasta su definitiva eclosión en los años 70 y ha pasado a engrosar el listado de enfermedades mentales, a pesar de una larga tradición en medicina psicosomática, desde donde fue arrancada y agregada como enfermedad mental poniendo en tela de juicio el propio paradigma de lo mental y su eterno bucle de desunión con lo somático.  

Mi practica clínica con trastornos alimentarios incluye tres modalidades, una parte de ella se desarrolla en un hospital, otra en ambulatorio y la tercera en hospital de día. Las pacientes ingresadas en un régimen hospitalario y en 1 año representan el 10% del total de pacientes atendidas, significa que personalmente veo a las pacientes más graves de esta patología a las que posteriormente sigo en tratamiento ambulatorio y en hospital de día. Cuando empecé a tratar anoréxicas me di cuenta de un curioso fenómeno sobre el que no he encontrado ningún dato en la bibliografía: las pacientes sometidas a una dieta adecuada, suficiente y variada no adquirían el peso que era de prever en el tiempo en que se consideraba suficiente. Este dato me hizo pensar al principio en maniobras eméticas negadas o en trampas diversas que estimularon en mi el conocido síndrome de desconfianza del tratante dado que no podía comprender este fenómeno, hasta que me di cuenta de que esta misma observación ya había sido hecha por los médicos aliados que trataron a los supervivientes de los campos de concentración nazis, es decir había algo en la inanición que hacía que la recuperación de un organismo desnutrido o caquéxico fuera extremadamente dificultosa, como si no pudieran aprovechar parte de las energías que ingerían con la dieta. Del mismo modo, es sabido la dificultad que tienen para adelgazar aquellas personas que padecen una obesidad mórbida a pesar de las dietas bien planteadas por profesionales competentes o al menos la facilidad que tienen para volver al peso premórbido a la mínima indiscreción en la dieta.  

Me planteé si estos fenómenos eran paralelos y busqué en la bibliografía sin encontrar ninguna ayuda, del mismo modo los compañeros psiquiatras que consulté, parecían adherirse al principio bien conocido " si no se engorda es porque sale más de lo que entra" o bien "si no se adelgaza es porque entra más de lo que sale", principios que aunque genéricamente son ciertos no respondían a mis casos y a la pregunta más genérica que me solía hacer ¿Hay algo que impida la correcta asimilación de los alimentos más allá del simple contaje de calorías? 

Un día cayó en mis manos un libro de Medicina tradicional china y psicología escrito por un psiquiatra (1). El libro me cautivó y me abrió puertas a ciertas intuiciones que se encontraban agazapadas en mi inconsciente, parecía tratarse - al leer ese libro- de un déjà vu, de algo ya pensado, que no había sido debidamente intelectualizado.  

Hammer plantea en ese magnifico libro que el trabajo de la digestión tiene una parte absolutamente mecánica que no por ello debe contemplarse como pasiva. Nada en la digestión es pasivo sino que precisa un enorme derroche de energías, el trabajo de digestión, asimilación, transporte y excreción precisan de una enorme inversión de trabajo, la digestión en si misma representa un gasto de energía y mucho más en los carnívoros que en los herbiboros dotados de un sistema digestivo más largo. Evolutivamente hablando, se supone que "el sacrificio" de un tubo digestivo más corto correlaciona en los carnívoros con una inteligencia y una perfusión sanguínea cerebral más alta . La evolución sacrificó la sangre que retiraba de un sistema digestivo largo diseñado para asimilar toda clase de vegetales incluyendo los más duros (silicatos), por un tubo digestivo más corto que precisaba una digestión más rápida y alimentos necesariamente cocinados que resultaran asimilables en esa condición. Se supone que esta condición de tubo digestivo corto como resultado de la invención del fuego y el alimento cocinado correlaciona con nuestra más aguda inteligencia y nuestra vulnerabilidad digestiva.

Para la medicina china los órganos no solamente tienen una parte fisiológica (función) y otra estructural (una matriz anatómica) sino que además constan de un apartado energético, por ejemplo el páncreas (en el caso de un páncreas sano) tiene una parte endocrina (secreción de la insulina), una parte exocrina (secreción de enzimas digestivos) y una parte energética que comparte con las energías Tierra. Las energías Tierra (estomago, bazo y páncreas) tienen como el resto de los órganos un correlato mental y este correlato mental es la reflexión, que se corresponde con la función digestiva: triturar, tragar, desmenuzar y absorber, una función a cuya alteración nosotros llamamos obsesividad en el caso de un "exceso" y confusión en el caso de "defecto". Eso es precisamente a lo que se refiere el termino "reflexión", la cavilación o preocupación que "devuelve" a la conciencia aquello que no ha sido debidamente desmigado, desmenuzado y asimilado.  
El sistema energético Tierra puede enfermar por varias razones, una de esta razones es a causa de un exceso de obsesividad primaria (búsqueda de la excelencia o exceso de preocupaciones), de tal manera que la obsesividad que es un hecho mental que procede del SNC (aunque alimentado energéticamente por energías diversas) termina por averiar el sistema energético Tierra y desde ahí a sus órganos relacionados. También puede suceder el proceso inverso y una persona puede enfermar mentalmente a partir de una avería primaria del estómago bien a partir de una disminución de su motilidad o bien a partir de un exceso o defecto de ácido. Dicho de otra manera el órgano diana y el SNC a través del sistema energético se influyen entre si, algo que ya conocemos desde que supimos que la inanición por sí misma favorece la obsesividad y la hiperquinesia.  

Otra manera de enfermar la Tierra es a través de un escaso aporte calórico y otra manera podría ser el exceso de comilonas o de bebidas alcohólicas. Como también debemos contemplar la posibilidad de una disminución constitucional de estas energías Tierra, algo que más bien correlacionaría con un defecto en la construcción de vínculos es decir con las enfermedades más graves o defectos del neurodesarrollo. Las anoréxicas por lo general no presentan defectos constitucionales de las energías Tierra salvo quizá aquellas de entre ellas más psicóticas o con un trastorno border-line de la personalidad. Dicho de otra manera, la manera de enfermar el sistema energético Tierra de una anoréxica es algo exógeno, adquirido, una situación o constelación vivencial que lesiona gravemente el sistema energético Tierra. Sin embargo en cada individuo vamos a encontrarnos con una constelación distinta que correlacionará con el estado energético del resto de órganos.  

En este orden de reflexiones otra de las cuestiones que me preocuparon en mi trabajo diario con anoréxicas es que algunas veces no existía una pulsión anoréxica de delgadez en las enfermas que trataba, algo que contradecía la causalidad mental de la enfermedad, en casi la mitad de casos todo parecía indicar que la muchacha había llegado a aquella situación de desnutrición a partir de una alimentación irregular, unos hábitos de estudio o trabajo infernales o un exceso de ejercicio, cuando no todas ellas juntas. ¿Si no había motivación anoréxica dónde quedaba pues la supuesta causalidad mental de la anorexia? ¿Podríamos hablar en este caso de una anorexia secundaria? ¿Por qué no llamarla inanición por estrés, volviendo a las viejas ideas de Morton? Comencé a especular sobre eso y a tabular mis casos en clave de encontrar cuantas y cuales pacientes habían enfermado a causa de una búsqueda de un físico particular y cuantas y cuales habían enfermado a causa de cualquier otra razón. De 23 anoréxicas restrictivas que estudié tan solo 6 reunían el criterio clásico de pulsión hacia la delgadez o miedo a engordar, las otras 17 simplemente no tenían ningún interés en mantenerse delgadas aunque no eran capaces de ganar un solo gramo si realizaban sus actividades normales y bastantes dificultades para ganar peso incluso en el hospital, en un ambiente protegido y con una dieta supervisada constantemente. Si habláramos del conocido y sobrevalorado síntoma "distorsión del esquema corporal" es decir seguir viéndose gorda a pesar de la extrema delgadez he de decir que de ese grupo tan solo 2 muchachas tenían esta distorsión. La búsqueda de excelencia o perfeccionismo sin embargo estaba presente en 15 de las 23 pacientes estudiadas aunque este síntoma no estaba presente en ninguna de las pacientes anoréxicas vomitadoras y en prácticamente ninguna bulímica.  

Una vez que me hube planteado como hipótesis y en clave de fisiopatología china la probable hiperfunción energética pancreática en las anoréxicas comencé a entender mucho mejor algunos de los síntomas comunes que presentan casi todas las anoréxicas y que no han merecido -inmerecidamente- la atención de los clínicos, me refiero al estreñimiento y a la epigastralgia postpandrial. Estos síntomas siempre han sido catalogados como síntomas derivados de la escasa alimentación, pero no creo que sea cierto, más bien me parece un epifenómeno de la escasa energía disponible en el tubo digestivo para realizar la tarea de la digestión. Por la misma razón la amenorrea es una detención de las energías fuego de la sangre o dicho de una manera más occidental debido a la ralentización de la producción de hormonas sexuales (Tierra controla Agua), en cualquier caso el organismo se defiende de la inanición de dos maneras fundamentales: retirando las energías del sistema digestivo y retirando las perdidas menstruales a fin de asegurar la perfusión del SNC. En mi opinión las energías Tierra de las anoréxicas se encuentran consumidas, bien por la propia inanición o bien por otros motivos, en este sentido considero la anorexia como una hiperfunción pancreática (Yin) y una hipofunción gástrica (Yang) y a la bulimia como una hipofunción Yin y una hiperfunción Yang, naturalmente pueden existir también fenómenos de oscilación entre uno y otro polo lo que nosotros conceptualizamos como bulimarexia.  

Evidencia de la existencia de mecanismos de entrada no psiquiatricos en la anorexia mental 

Más allá de las razones psiquiátricas para mantenerse en un bajo peso o de las condiciones psicológicas que sustentan el deseo de ponerse a dieta ¿existen otros motivos que induzcan una anorexia mental? En primer lugar debemos mencionar claro está, la dieta y sus carencias. ¿Cómo es la dieta de una persona que llega a enfermar de anorexia? ¿Qué y qué no comen? ¿Es sólo la restricción la responsable de la perdida de peso? 

Tan importante como el aporte calórico global es la forma de consumo, el estilo alimentario. La alimentación se encuentra regulada por hormonas y señales periféricas cuya secreción es pulsátil, esta secreción se encuentra regulada por factores climáticos, bioquímicos, hormonales e individuales, incluyendo los hábitos sociales. La alimentación debe ser periódica cada 4-6 horas (dependiendo de la edad) y suficiente para "aguantar" la restricción hasta la próxima ingesta y parece redundante decir que una mañana debe comenzar con un buen desayuno después de 8 horas de reposo. Si una de esas ingestas no es suficiente, la señal de hambre que en realidad en un organismo sano se encarga de regular el aporte alimentario se adelantará, si se vuelve a inhibir poco a poco esta señal enmudecerá. El hambre, señal biológica que nos informa que debemos comer ya no representará señal alguna y el individuo quedará a merced de la intelectualización del comer. Dicho de otra manera, sí come lo hará porque sabe que debe comer pero lo hará sin hambre y por tanto sin placer, habrá transformado una señal biológica de cuya satisfacción se obtiene una sensación voluptuosa en un "exceso de reflexión" que hace del acto de comer una tarea obligada, una preocupación.  

Además de la discontinuidad aperiódica del aporte alimentario es también muy importante el equilibrio entre alimentos relacionándolos con los 5 sabores y la temperatura. El exceso de alimentos crudos y fríos altera el sistema tierra humano que está diseñado evolutivamente - como dije más atrás- para digerir alimentos cocinados fundamentalmente, lo que ahorra consumo de energía al sistema digestivo. Todos sabemos que existen alimentos pesados (yin) que cuestan mucho de digerir y otros alimentos livianos (yang) que no cuestan casi nada digerir y que cuentan además con mucho prestigio entre los regímenes dietéticos, como por ejemplo sucede con las ensaladas, pero alimentarse sólo de ensaladas no es recomendable, no sólo porque no contienen las suficientes proteínas sino porque desequilibran el sistema energético Tierra relativo a la temperatura. Consumir platos fríos es la mejor manera de desequilibrar este sistema, que gasta parte de su energía en calentar los alimentos ingeridos por no nombrar los refrescos o los helados o la práctica ausencia de sopas y platos calientes en la alimentación de nuestros adolescentes actuales. En ese sentido la comida rápida, aquella que se consume apresuradamente y de pie es el paradigma actual de una alimentación desequilibrada que afecta la digestión.  

Cuando la comida se ha convertido en el eje de las preocupaciones de una persona deja de tener interés voluptuoso alguno y cualquier cosa que esté relacionada con ella deja de ser un placer, como por ejemplo la compañía. Comer es además de un acto alimentario un acto social donde se conversa y se comparte (comer significa compartir). El que ha inhibido el hambre, se ha autoprovocado sin saberlo una derivación energética que “asciende” - aprovechando las energías del bazo- hacia el exceso de reflexión, por lo que la comida ha dejado de ser una necesidad placentera y se ha convertido en una obsesión. El caso contrario también es frecuente, he conocido anoréxicas, que enferman precisamente a través de una indebida intelectualización del acto de comer. Sucede cuando la alimentación se ha convertido en una especie de religión con tabúes y prescripciones, la alimentación ha dejado de ser un acto placentero y automático, un instinto socializado y se ha convertido en una forma de penitencia donde sobre todo hay que evitar la contaminación de la carne (el pecado).  

Comer como respirar son actos automáticos que se afectan si se piensa demasiado en ellos, también la defecación o la temperatura corporal se afectan si nos tomamos demasiado frecuentemente la temperatura o nos preocupamos por el aspecto de nuestras heces. Es evidente que pensar en la comida, como pensar en la defecación, medir u observar su contenido, frecuencia o consistencia representan estados comunes en todas las personas que por una u otra razón se han visto obligadas a focalizar su atención sobre estas funciones alimentarias sean de aporte o de excreción, pero lo usual es que no estemos pensando en estas cosas escatológicas. La defecación es el primer aspecto de la digestión que se afecta por un exceso de reflexión, la razón es bien obvia, el mecanismo de la defecación es activo y precisa de una cierta voluntad por parte del sujeto, no así la micción que es imposible de detener más allá de la flexibilidad fisiológica de la vejiga de la orina. Detener el flujo de una vejiga de orina llena es imposible, pero detener el flujo de las heces es relativamente fácil y un aprendizaje mórbido bastante común en la población occidental por razones que van desde lo anatómico hasta lo social.  

Pero también son estados muy frecuentes en aquellas personas que han derivado sus energías tierra - función del bazo- hacia "arriba" hacia un exceso de reflexión. Este exceso de reflexión sin embargo puede ser primario, es decir se puede entrar en la anorexia a partir de la obsesividad. No es necesaria la pulsión anoréxica clásica para llegar a un estado de inanición, a veces este llega precisamente en el contexto de una forma de ser vinculada a determinados hábitos alimentarios que se han identificado como una ideología, me refiero al vegetarianismo u ortorexia, una nueva forma de culto religioso que ha sustituido en las sociedades opulentas a una espiritualidad elevada y vinculada a la propia tradición, el vegetarianismo en nuestra sociedad carece de sentido cultural y hacia él son arrastradas muchas personas pusilánimes que temen su propia asertividad, suprimen su agresividad hasta el punto de negarse a dañar ninguna clase de vida animal y sacrificándose a si mismas en el altar de una religión sin propósito.  

Aunque he conocido vegetarianos que siguen una dieta correcta, es decir suficiente y bastante completa es evidente que ser vegetariano sin guía y asistencia representa un factor de riesgo para un desequilibrio energético mucho más si la paciente presenta además estereotipias alimentarias, he de decir que las anemias megaloblásticas (por deficiencia de vitamina B12) más graves y crónicas con las que me encontrado en pacientes anoréxicas proceden de este grupo.  

Al margen del vegetarianismo existen otras condiciones para llegar a estados de desnutrición o carenciales. El primero son las aversiones alimentarias más frecuentes entre los jóvenes y el segundo es la perdida de apetito ligada a un trastorno orgánico como sucede entre los ancianos que pierden simultáneamente el olfato y el gusto, una condición que es observable en la enfermedad de Alzheimer. Los seres humanos son el único animal que presenta aversiones especificas y deseos o preferencias alimentarias, con la excepción de las ratas que también presentan aversiones alimentarias sobre todo neofobias, es decir una precaución innata hacia lo nuevo. Los seres humanos - animales de costumbres y pitiáticos (imitativos)- presentan numerosas aversiones alimentarias, neofobias y estereotipias que en ocasiones pueden llevar inopinadamente a restricciones de alimentos que tienen como consecuencia déficits vitamínícos, minerales o de principios activos determinados. He conocido estereotipias extremas, pacientes que sólo consumen hidratos de carbono, un caso que sólo se alimentaba de aceitunas y tomate con queso y un enorme grupo de personas que nunca prueban la fruta, la verdura, el pescado, la leche o los huevos o que desconocen el sabor de determinados alimentos a los que incluyen en listados de aversivos. Aunque un grupo concreto de alimentos es prescindible y puede ser sustituido por otros, las estereotipias extremas que he visto en ciertos casos de vegetarianismo o "alimentación natural" constituyen grupos de riesgo, tan o más frecuentes que las que llegan a ser anoréxicas por motivos clásicos, la búsqueda de atractivo sexual vinculada a la delgadez.  

He de decir a continuación que las mujeres - aunque resisten mejor la inanición- son más vulnerables que los hombres a los desequilibrios energéticos relacionados con la ausencia de determinados nutrientes y disbalances en la temperatura de los alimentos, no sólo en lo que refiere a trastornos alimentarios sino también a desordenes menstruales, incluyendo la dismenorrea, el síndrome premenstrual y la menstruación irregular, disfunciones que tiene correlatos mentales muy importantes, en forma de disforia y ansiedad y que se encuentran en prácticamente todas las anoréxicas. La amenorrea de la anoréxica no debe ser forzada hormonalmente bajo ninguna circunstancia, un organismo debilitado debe contener los dispendios de hierro (Fe) que ahorra precisamente con la supresión de la menstruación.  

Por el contrario, los hombres son más vulnerables que las mujeres a los excesos sexuales incluyendo la masturbación.  

Es francamente cómico que en ningún tratado de medicina actual se haga referencia a la perdida de energía consecutiva a la masturbación excesiva. Probablemente este olvido se deba a un mecanismo de péndulo, en el sentido de que hemos pasado de considerar a la masturbación como algo pecaminoso y vinculado a la ceguera, con algo que no se nombra ni siquiera de pasada en ningún manual dedicado a la anorexia masculina, es como si los médicos hubiéramos escotomizado el hecho de que la masturbación (junto con el uso de drogas) es probablemente en los adolescentes masculinos uno de los mecanismo de entrada más frecuentes en cualquier disfunción energética incluyendo la anorexia mental. El Qi que se pierde en la masturbación a través de la eyaculación es necesaria en esta edad para contener el Fuego del corazón, uno de los mecanismos energéticos que la medicina china atribuye a las disfunciones de todos los sistemas y que termina por afectar al órgano más débil.

Las mujeres y los hombres son vulnerables también al exceso de ejercicio y probablemente los hombres son más vulnerables a dejar de hacer ejercicio, sobre todo cuando se pierde entrenamiento y se retoma el deporte en un contexto de estrés y excesos sexuales. El vinculo entre hiperactividad, dieta y anorexia está ya admitido e incluso correlacionado con la obsesividad, la razón es la misma que ponerse a dieta: el deporte está diseñado para la salud, es incluso necesario para mantenerla pero hacer deporte para perder peso, ser más atractivo o contener el hambre no es una buena motivación, porque nos hará ir a través de la previa intelectualización más allá de las propias fuerzas. El mecanismo por el que pensamos demasiado y nos hacemos incluso adictos al deporte es el mismo por el que pensamos en la comida y hacemos dieta: a través de la inhibición de una señal biológica, el hambre o el cansancio. El ser humano puede ir más allá del cansancio a través de su motivación y esta motivación puede incluir desde la superación personal hasta el deseo de perder peso, en mi opinión el deporte que no se hace por motivos higiénicos o médicos, y mucho más si es un deporte que se practica a solas se convierte rápidamente en una obsesión cuyo resultado es el desequilibrio del sistema tierra, tanto más si actúa sinérgicamente con los demás factores algo que está ya suficientemente demostrado.

Causas psicologicas de la anorexia mental: La función Démeter

Es verdad que existen constelaciones causales de orden psicológico en la anorexia mental, algo que por razones de su ubicación nosológica ha sido más estudiado que en el resto de las enfermedades psicosomáticas, este algo debe entenderse como una ventaja que tiene la anorexia por haber sido considerada una enfermedad mental. De entre ellas la más significativa es la relación entre la madre y la hija y a ella voy a referirme ahora desde el punto de vista de la medicina china y su integración en nuestro modelo occidental.  

La relación entre una madre y su hijo es de entre todos los vínculos humanos el más intenso, profundo, duradero y también - por el contrario- el más potencialmente dañino de entre ellos cuando existe una perturbación del mismo.  

Un vinculo se define por el apego es decir el grado de adhesión o "pegamento" que se encuentra presente en los finísimos hilos invisibles que unen a unas personas con otras y que cualitativamente hablando se manifiesta bien en un defecto (privación) o bien en un exceso (toxicidad).  

La función de los vínculos - sin embargo- no es permanecer sino transformarse. Desde un vinculo madre-hijo, el apego suficiente que se da entre una madre sana (lo suficientemente buena) y un hijo sano (sin deficiencias innatas del Qi) va a derivar en una expansión de vínculos - una tarea antientrópica que se hace por disipación- hasta la muerte del individuo. Lo paradójico del vinculo entre madre e hijo es que su función es expandirse o dicho desde el punto de vista de la díada madre-hijo, desaparecer, aun manteniendo lazos sutiles y flexibles. La función de estos lazos es permitir que el hijo se socialice a través de la expansión de estos mismos vínculos inevitablemente a través de transformaciones del apego original que deberá sustraerse de las figuras de referencia. Según la medicina tradicional china las energías Tierra son las que construyen los vínculos y las energías Metal las que los transforman y expanden. Las energías Fuego son las que los dirigen hacia objetivos, mientras las energías Madera son las responsables de resguardar la integridad del individuo. Por fin, de las energías Agua (Qi del riñón) emerge la fuerza, o la intensidad del vinculo.  

No existe anorexia sin una forma u otra de perturbación del vinculo, bien de forma primaria o secundaria a la enfermedad consuntiva. Casi todas las anoréxicas que he examinado tenían rasgos de dependencia (excesivos vínculos originales sin transformar bien a partir de una toxicidad o bien a partir de una privación) o evitativos (excesivo miedo a transformar los vínculos sin la seguridad de ser aceptada incondicionalmente) y en casi todas las madres que he tenido ocasión de observar he encontrado fuertes sentimientos de afectación y culpabilidad por la enfermedad de la hija. Algo que no es extraño porque la anorexia pone en tela de juicio la función materna, es decir la calidad de los cuidados alimentarios dispensados por la madre.  

La razón de esta afectación de la díada y la persistencia de estos rasgos de personalidad en la hija es la deficiente cualidad de los vínculos entre la madre y la hija, algo que la paciente resuelve reforzando los vínculos con la madre en lugar de arriesgarse (energías madera) a romperlos como podríamos suponer en una relación presidida por la ambivalencia. A veces, incluso, algunas pacientes identificadas con una madre suficiente narcisista llegan a situaciones de compromiso que más bien parecen operaciones de ingeniería vincular, pasan el día discutiendo, peleando o compitiendo con sus madres sin llegar a un "impasse" o tregua que permita a ambas descansar de sus funciones vinculares.  

Este tipo de constelación no puede darse en cualquier tipo de díada madre-hija, es necesaria una relación especial, una relación que tiene que ver con aspectos femeninos profundos y que usualmente es inaccesible al padre y por tanto al Logos. Este tipo de relaciones que excluyen a los hombres y que resultan impenetrables para los varones, incluyendo a los terapeutas remiten al mito de Démeter- Persefone.  

Démeter era la diosa griega de la agricultura, la diosa de los cereales y el pan, es decir una función desagregada de la madre- tierra. Perséfone era su hija, que tiene dos aspectos: uno de ellos es el aspecto Koré (la doncella) y otro es la diosa del infierno, casada con Hades (Plutón) por quien fue raptada y violada. El vinculo entre Démeter y Perséfone es un vinculo victimizado por los hombres (en este caso por Hades), pero persistente y que se encuentra más allá del varón. La pena y la cólera de Démeter por la perdida de Persefone es un paradigma mítico de la pena y cólera de las madres que asisten al espectáculo del crecimiento y maduración de sus hijas y observan con horror como estas cada día las necesitan menos y expanden sus intereses hacia otras personas dejándolas de lado solas con su función Démeter activada e irrelevante, por no hablar del espectáculo de duelo eterno que puede alcanzar a una Démeter que efectivamente pierde a su hija por una repentina muerte.  

Los griegos adoraban a ambas diosas y su culto conjunto y misterios iniciáticos han sido motivo de estudios y especulación, lo cierto es que el culto en Eleusis estaba destinado a descifrar el misterio de Démeter y Persefone, algo en que participaban miles de personas que buscaban ser iniciados en el secreto de las diosas a fin de obtener bienaventuranzas en la vida y perder el miedo a la muerte, a través precisamente de la redención periódica que se obtiene de la renovación de los vínculos.

Sin entrar en la mecánica del culto a Eleusis para lo que dirijo al lector a la bibliografia especializada (2), todo parece indicar que los ritos iniciáticos de las diosas estaban destinados a exorcizar los fantasmas recurrentes de las mujeres, la vejez de la madre que encuentra en la belleza de su hija un testigo viviente de su decrepitud y la inevitable cercanía de la muerte donde Perséfone servirá de guía debido precisamente a su matrimonio forzado con Hades. Las diosas representan la díada madre-hija y sus conflictos continuos de rivalidad, miedo al abandono, muerte y resurrección en cada expansión del vinculo y su relación con las estaciones y las hambrunas.  

Por ultimo la necesaria ruptura del vinculo por fuerza mayor. Con todo, el mito de Démeter y Persefone en su acepción psicológica principal me parece que remite a la pena de la madre por la perdida de su hija, una perdida (la perdida de la Koré, es decir de la doncella que hay en Perséfone) que la encoleriza de tal modo que amenaza con secar toda la tierra si Perséfone no le es devuelta. Al final y mediante la mediación de Zeus, logra que Perséfone vuelva al mundo de los vivos al menos durante tres partes del año, razón por la cual, la tierra permanece estéril durante el invierno.  

Todo parece indicar que los griegos disponían de rituales destinados a dramatizar el estado de perdida de la doncellez y el duelo consecutivo, algo que está vinculado a la función Démeter, protectora de las cosechas, y que representa junto a su hija una dualidad, una dualidad de la que están excluidos los hombres, algo que nos es familiar a los que tratamos con anoréxicas. Efectivamente, gran parte de nuestra muestra de pacientes presenta una configuración similar de la díada Demeter-Persefone. De los 23 casos nombrados, 6 eran padres divorciados, en 12 casos el padre era periférico, declaraba no entender nada de la enfermedad de su hija, se mostraba hostil o era un alcohólico (2 casos de los 12). En los otros 5 casos restantes no se logró establecer ninguna correlación que permitiera interpretar que el padre estaba ausente o era desplazado de la relación madre-hija. Concretamente en un caso existía la evidencia de que el padre realizaba las funciones Démeter debido a una enfermedad mental de la madre o a un trastorno de personalidad grave sin filiar.  

Se ha escrito mucho acerca de la constelación familiar de las anoréxicas para lo que remito al lector a la obra de Selvini-Palazzoli (3) citada en la bibliografía, donde la celebre escuela de Milán hace un repaso del estado actual de la investigación sobre el tema. Mi opinión sobre este asunto es que el error consiste en tomar la anorexia como si fuera una entidad viva. El frecuente error de la ciencia actual consiste precisamente en estudiar enfermedades y no enfermos y desde esa teorización generalizar sus hallazgos, usualmente esta generalización nos lleva de bruces a un callejón sin salida.  

Probablemente no existe ninguna configuración psicológica, familiar o psicobiológica común entre las anoréxicas y que sea patognomónica de las mismas. Todo lo que he dicho en este articulo podría ser igualmente relacionado con cualquier otra patología, porque lo importante no es la patología sino el terreno en que esta se presenta y la reactividad individual. Personalmente me encuentro más cerca de pensar que las enfermedades que afectan a una misma persona son más parecidas entre si que las enfermedades que tienen un mismo nombre y que afectan a distintas personas.  

Por ejemplo, el mito Demeter-Persefone lo podemos encontrar en la anorexia y en otro tipo de constelaciones distintas, incluso sin la presencia de sintomatología psiquiátrica de por medio y por supuesto no todas las anoréxicas representan una personificación del mito, buscar algo así sería presumir que las entidades morbosas son especies botánicas y aunque gran parte del pensamiento occidental se asienta sobre esta suposición, cada vez más se acumulan evidencias de que no son sino constructos teóricos alrededor de los cuales cuaja la sintomatología sobre todo la mental en busca de sentido cultural. Esta es una de las razones por las que los trastornos alimentarios están creciendo en todo el mundo opulento: nuestra conceptualización se comporta como un atractor alrededor del cual se dan cita múltiples malestares del ser humano, usualmente malestares relacionados con la emancipación entre padres e hijos, una tarea llena de riesgos y donde -paradójicamente- se estimula cada vez más la independencia de los jóvenes a la vez que crece la distancia entre la pubertad y la posibilidad fáctica de emancipación completa.

Sin embargo, no siempre la anorexia remite a una relación del tipo Demeter-Perséfone. Mi opinión es que a veces lo que nos encontramos es a una hija rechazada por un padre descalificador, sociópata o paternalista que no duda en fomentar en su hija el perfil Perséfone de docilidad, dependencia y extraversión que los hombres sienten como más apropiados con el rol femenino ahogando así las expectativas razonables de sus hijas que terminan por sentirse confusas, esperando que algo suceda, que alguien las rescate de si mismas (o las rapte como Hades) asistiendo pasivamente a su inmolación en la pira paterna.

Una niña va a tener muchas dificultades de expansión si el padre no apoya sus expectativas en la vida, pero la tentación de instalarse en una función Perséfone va a ser demasiado fuerte de por vida si esta niña no logra desenterrar (sus energías metal) de sus energías Tierra, algo que la medicina china ha descrito como "metal enterrado", que supone una incompetencia del metal para expandir los vínculos de las energías Tierra y que se traduce en síntomas como ansiedad de separación en los niños, pero también por dificultades para identificarse con los iguales a través de relaciones significativas, donde también la madera tiene alguna función a través del equilibrio entre preservación y asertividad.  

El perfeccionismo es también para la medicina china responsabilidad del Metal, se trata de una insuficiencia o un exceso de las energías metálicas que como ya he dicho se ocupan de transformar los vínculos. Desde el punto de vista dinámico una niña alrededor de la pubertad tiene que poner a prueba simultáneamente habilidades diversas como la capacidad de seducción comparativa, es decir discriminar qué capacidad de seducción posee comparándose con sus iguales, al mismo tiempo tiene que ser competente en sus rendimientos mientras trata de restablecer continuamente sus vínculos con sus padres que pueden suponer una seria amenaza para sus deseos de emancipación, una tarea que debe compatibilizar con su autoestima o autoconcepto (funciones de la madera) en un momento en que la eclosión hormonal pone a prueba su adaptación al duelo de la Koré. Si a ello unimos los modelos femeninos que se encuentran en crisis debido a razones sociales entenderemos que la tarea de nuestras adolescentes es demasiado heroica y que muchas veces se salda con una enfermedad.  

Un padre descalificador obstruye los espontáneos vínculos que surgen de la niña hacia los hombres cuyo género el padre representa. Esta niña no podrá desplegar toda su abundancia de hilos vinculares hacia las figuras masculinas y volverá su mirada hacia la madre. Si la madre es lo suficientemente madura hallará en ella la necesaria fuerza para apoyarse en busca de ese despliegue pero si la madre es una Démeter despechada, victimizada o depresiva no logrará el suficiente impulso ni la suficiente complicidad para escapar de la simbiosis original con la madre y quedará apresada en ella como el Metal a la Tierra.  

Constelaciones psico-fisicas en la anorexia según la medicina tradicional china.  

De entre las emociones que pueden estar presentes en las pacientes anoréxicas me referiré en primer lugar a la pena inexpresada. Es interesante perfilar los distintos matices que para la medicina occidental se resumen en una palabra: depresión. La depresión como diagnóstico operativo no es usual en la anorexia por una razón fundamental: la anorexia no es una situación clínica de derrota sino de autoafirmación. En este sentido la anorexia es una condición clínica que favorece el autoconcepto y puede comportarse como un antidepresivo al favorecer la restitución. Es usual que se enfatice sobre el estado de ánimo de las anoréxicas y se las catalogue como despiertas, vivaces y laboriosas, aspectos que nada tienen que ver con la depresión tal y como la conocemos en la tradición clínica.  

Sin embargo, la condición "pena inexpresada" no prejuzga una depresión clínica y probablemente es el desencadenante más frecuente en la anorexia mental restrictiva. Se trata de una pena que no ha llegado a ser ni formulada ni verbalizada y que frecuentemente tiene que ver con el desengaño sentimental o el divorcio de los padres, el antecedente más frecuente entre los precipitantes de una anorexia mental.  

El divorcio de los padres, es de entre todos, el más com&u

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