Tratamiento psicofarmacológico del trastorno por estrés postraumático.

Tratamiento psicofarmacológico del trastorno por estrés postraumático.

(Psychopharmacological treatment of posttraumatic stress disorder. )

Marcos González E. ; Medina Amor J. L. ; Pérez-Iñigo Gancedo J. L. ; Robles Sánchez J. I.

Servicio de Psiquiatría
Hospital Central de la Defensa
Madrid (España)

PALABRAS CLAVE: trastorno por estrés postraumático, tratamiento, Fármacos.

(KEYWORDS: Posttraumatic stress disorder, Treatment, Drugs. )

página 1
 
[5/2/2003]


Resumen

Las investigaciones sobre el uso de psicofármacos en el trastorno por estrés postraumático son numerosas y han demostrado que no todos los pacientes van a responder de igual manera a la farmacoterapia.

Los psicofármacos se han utilizado de forma sintomática para alivio de síntomas como ansiedad, depresión o insomnio, pero también de forma presuntamente etiológica tras los hallazgos neurobiológicos del TEPT, como la hiperactividad del sistema nervioso simpático, las alteraciones del eje hipotálamo-hipofiso-adrenocortical, el sistema opioide endógeno, o las alteraciones de la fisiología del sueño, entre otros. Se han intentado definir estrategias psicofarmacológicas en el TEPT como la orientación por los aspectos sintomáticos ansiosos y depresivos fundamentalmente, o aquellas referidas a la gravedad del cuadro clínico.

En el TEPT se han ensayado muchos fármacos para el tratamiento del mismo y aunque no hay protocolo establecido, la mayoría de estudios apoyan la mayor eficacia de los antidepresivos frente al resto y más en concreto de sertralina (Comité de Expertos, FDA). Sin embargo, otros grupos farmacológicos como ansiolíticos, estabilizadores del ánimo o antipsicóticos han demostrado una importante utilidad.

Abstract

The investigations on the use of drugs in the posttraumatic stress disorder are numerous and have demonstrated that not all the patients are going to respond from same way to the pharmacotherapy.

The drugs have been used of symptomatic form for relief of symptoms like anxiety, depression or insomnia, but also of ethiologic form presumably after the neurobiologic discoveries of the PTSD, like the hiperactivity of the nervous nice system, the alterations in the axis hypothalamic-hypophiseal-adrenocortical, the endogenous opiate system, or the alterations of the physiology of the dream, between another. They have been tried to define psychopharmacological strategies in the PTSD like the orientation for the symptomatic anxious and depressant aspects fundamentally, or those referred to the graveness of the clinical square.

In the PTSD many drugs for the treatment of the same has been rehearsed and although there is no established protocol, most of studies support the old efficacy of the antidepressant in front of the rest, and so sertraline (Expert Comittee, FDA). However, other pharmacological groups like anxiolytic, stabilize of the spirit or antipsychotic drugs have demonstrated an important utility.

La utilización de psicofármacos en el TEPT se encuentra ampliamente documentada. Numerosas investigaciones en este campo han servido, entre otras cosas, para demostrar que no todos los pacientes van a responder de igual manera a la farmacoterapia. Esto podría estar en relación con factores personales, el tipo de trauma u otras causas. Sin embargo también se ha demostrado que alrededor del 70% de los pacientes pueden beneficiarse de algún tipo de terapia farmacológica con un incremento importante de dicho porcentaje cuando el tratamiento es pluridisciplinar y existe un adecuado abordaje psicológico, educativo o social.

Los psicofármacos se han utilizado desde una prescripción puramente sintomática, para el alivio de los síntomas como ansiedad, depresión o insomnio del TEPT. Pero también, distintos fármacos se han empleado desde perspectivas presuntamente etiológicas, sustentándose sobre los hallazgos neurobiológicos del TEPT: hiperactividad del sistema nervioso simpático, alteraciones en el eje hipotálamo - hipofiso ? adrenocortical, el sistema opioide endógeno o alteraciones de la fisiología del sueño, entre otros (1-5).

Las alteraciones del eje hipotalámo-hipofisario y del sistema noradrenérgico, se han relacionado con el riesgo de aparición, la severidad y la cronicidad del TEPT. Se han implicado también las vías serotoninérgicas, tanto en la etiopatogenia como en el mantenimiento del TEPT. Estas y otras alteraciones neurobiológicas se han correlacionado con síntomas clínicos y con posibles tratamientos farmacológicos.

Tenemos síntomas específicos como hipervigilancia, las pesadillas y los flashbacks, que se atribuyen a la potenciación del locus coeruleus, del sistema septohipocámpico y de la amígdala. Existen modelos experimentales en los que se ha demostrado la eficacia de sustancias que actúan a nivel del locus coeruleus o sobre las vías noradrenérgicas, como los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de la MAO, las benzodiacepinas y la clonidina. Otros síntomas como los recuerdos intrusivos, las ilusiones o alucinaciones referentes al trauma, se han relacionado con la hipersensibilización del sistema límbico; por ello se han intentado bloquear con la carbamacepina o el valproato y también se han relacionado con disfunción serotoninérgica y noradrenérgica, por ello se han tratado con antidepresivos que actúen sobre estos sistemas.

Los síntomas de embotamiento afectivo se han relacionado con un aumento de los opiáceos endógenos y las similitudes con síntomas de abstinencia a los opiáceos y por ello hay ensayos con naloxona. Los síntomas de evitación y otras alteraciones conductuales se han relacionado con una hipotética disfunción serotoninérgica a nivel septohipocampal y por ello se han utilizado ISRS. Las conductas de agresividad, irritabilidad o cólera se han relacionado con una hiperactividad noradrenérgica, serotoninérgica y también sobre el sistema límbico; es por ello que se han intentado tratamientos con antidepresivos, ISRS, carbamacepina o valproato. Por último, los síntomas disociativos se han atribuido a hiperactividad adrenérgica, paro también a una disregulación del sistema del glutamato, por ello se han ensayado agonistas NMDA.

Además debemos tener en cuenta que la farmacoterapia puede ser útil per se, y también actuar como tratamiento complementario de otras técnicas. Puede ayudar a los pacientes a participar en los programas de tratamiento y aliviar síntomas afectivos que impiden cualquier otra aproximación terapéutica.

El empleo de psicofármacos también se relaciona con el grado o intensidad del trastorno. Es eficaz en las formas severas y crónicas del TEPT. Por el contrario en las formas más leves puede no ser necesaria. Incluso, en los casos leves, un nivel de ansiedad moderado puede ser necesario para motivar al sujeto para la participación en un programa de tratamiento. Es importante destacar que la farmacoterapia es necesaria cuando el TEPT se asocia a una importante comorbilidad (depresión, trastorno de pánico, abuso de sustancias, fobias, ansiedad generalizada o trastorno bipolar). Por otro lado síntomas como reexperimentación e hiperactivación (insomnio, respuesta de alarma exagerada, hipervigilancia), responden mejor a los psicofármacos que otros síntomas como la evitación, el embotamiento o el aislamiento.

Las intervenciones precoces reducen el riesgo de la cronicidad. Esto es válido tanto para la psicoterapia como para la farmacoterapia. Hay una evidencia biológica que relaciona la sintomatología crónica con perturbaciones de las hormonas relacionadas con el estrés, incluyendo el cortisol, que pueden producir fenómenos como el "kindling" o neurotoxicidad. Aunque no todos los modelos permiten concluir que el empleo precoz de medicaciones puede bloquear la producción de síntomas del TEPT, sin embargo hay evidencia clínica suficiente para considerar el empleo preventivo de medicación en determinados casos.

Antidepresivos

Por otro lado es importante destacar que hay individuos que pueden rechazar la medicación, pacientes dentro de un contexto paranoide o que padecen una depresión severa. Pero también puede existir un rechazo del control farmacológico o de los efectos secundarios. También resulta relativamente frecuente la falta de cumplimiento o la farmacorresistencia.

Esto es importante a la hora de informar detalladamente al paciente sobre los fármacos que se van a utilizar, el riesgo que conlleva su consumo, los efectos secundarios, problemas de dependencia y otros e incluso requerir el consentimiento informado del mismo.

A continuación se exponen las características de los distintos grupos de fármacos que se utilizan en el TEPT. La mayoría de estudios a este respecto son con antidepresivos.

Este grupo de fármacos es el que más estudios ha suscitado en la bibliografía. En conjunto apuntan que la eficacia de los antidepresivos como grupo es superior al placebo (6, 7).

· Tricíclicos

La prescripción de antidepresivos tricíclicos ha sido y es muy amplia. Se han realizado varios estudios sobre amitriptilina, imipramina o desipramina entre otros. La mayor parte de los estudios son muy débiles desde el punto de vista metodológico, pero en conjunto representan los trabajos iniciales que han servido de comparación para los trabajos posteriores. Se destaca la eficacia de los tricíclicos, con relación al placebo en mejorar el cuadro clínico global del TEPT (11, 12, 14).

En general producen mejoría de los síntomas de repetición y obsesivos, así como sobre la ansiedad y depresión frecuentemente comórbidas, aunque han resultado menos eficaces en los síntomas de embotamiento y retraimiento afectivo, así como sobre la evitación y la hiperactivación neurovegetativa.

En un estudio de Davidson y cols (11) encontraron sin embargo diferencias significativas en pacientes que tomaron amitriptilina frente a placebo en mejora de síntomas de evitación y embotamiento afectivo pero no en reexperimentación.

En los síntomas de reexperimentación son en general en los que se documenta una mayor utilidad, como en un estudio de Kosten y cols (1991) que comparaba imipramina con fenelzina (13).

Sin embargo no se ha demostrado una eficacia superior a placebo con otros antidepresivos como la desipramina (15).
Las posologías utilizadas son comparables a las que se emplean en los tratamientos antidepresivos clásicos. amitriptilina o clorimipramina a dosis de 50 a 300 mg/día. Se recomienda esperar hasta 8 semanas antes de cambiar de clase terapéutica en caso de ineficacia. Por el contrario ningún estudio a largo plazo ha proporcionado indicaciones sobre la duración óptima del tratamiento.

La amoxapina, en un trabajo llevado en Francia por Crocq, parece efectiva, a dosis de 100 mg/día, sobre el síndrome de repetición, los trastornos del sueño, así como sobre los componentes depresivo y ansioso del TEPT.

La Trazodona a dosis progresivas (18), desde 50 mg/día hasta 400 mg/día, se ha utilizado también con eficacia en el tratamiento del TEPT sobre todo aprovechando sus propiedades hipnóticas, inductoras del sueño y reductoras del sueño REM, por eso se ha considerado eficaz para corregir los trastornos del sueño de los pacientes con TEPT (4, 19).

Los principales inconvenientes de los antidepresivos tricíclicos vienen dados por sus molestos efectos secundarios, el riesgo de sobredosis (accidental y/o sobre todo por finalidad suicida, no rara en el TEPT), así como por la reactivación de la sintomatología tras su supresión brusca. Por todo ello las comisiones de expertos actualmente los relegan a una segunda o tercera elección (16, 17).

· IMAOs

Los estudios realizados con estos fármacos sobre todo con fenelzina muestran una reducción de los síntomas del TEPT, como se puede ver en estudios de Frank y cols de fenelzina frente a imipramina (14) o en Hogben y cols (8).
En general la mayoría de autores concluyen en la eficacia de estos fármacos, fundamentalmente fenelzina, sobre todo a expensas de la reducción de los síntomas de tipo intrusivo y en el insomnio, aunque no tanto con respecto a las conductas de evitación y el estado de hiperactivación autonómica.

El interés de la fenelzina tiene sus limites en razón de sus molestos efectos secundarios y sus interacciones (aminas simpaticomiméticas, efedrina, alfa y beta estimulantes, hipotensores reserpínicos o centrales, barbitúricos o antidepresivos tricíclicos entre otros). Por otra parte, el manejo de los IMAO es difícil en pacientes que presentan frecuentemente abuso de alcohol o de drogas (9).

Otros como la moclobemida, un inhibidor reversible de la MAO, se ha utilizado también en pacientes con TEPT, refiriendo una disminución de la gravedad y el deterioro funcional asociado al trastorno con mínimas reacciones adversas (10). Hay estudios con brofaromina pero sin resultados concluyentes.

· Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Los ISRS se consideran actualmente por las comisiones de expertos los fármacos de primera elección en el tratamiento del TEPT (16, 17). ello ha generado un crecimiento considerable de los trabajos y del número de pacientes con TEPT que han sido tratados con ISRS. La mayoría de los estudios han obtenido resultados favorables en los parámetros clínicos de esta patología, aunque no son homogéneos (20, 21).

La fluoxetina, ha sido uno de los fármacos mas estudiados, se ha mostrado superior al placebo en muestras muy amplias que incluyen desde veteranos de guerra a poblaciones civiles, y en pacientes con TEPT crónico (22, 23); con una reducción de los síntomas centrales de este trastorno y en las escalas específicas del TEPT (24, 25). El perfil de este fármaco ofrece una selectividad mayor sobre ciertos síntomas como los pensamientos intrusivos y reexperimentación, las conductas evitativas, la irritabilidad y la agresividad y los síntomas depresivos asociados al trastorno e incluso reduce la incidencia de los ataques de pánico en estos pacientes (26, 27, 28).

En cuanto a la fluvoxamina la mayoría de estudios son abiertos sobre todo en pacientes con TEPT crónico y excombatientes. Se ha descrito como eficaz, sobre el conjunto de síntomas de TEPT y síntomas disociativos asociados, y más concretamente en síntomas de hiperactivación e intrusivos. Su perfil sintomático parece reducir la reactividad fisiológica y los trastornos del sueño. También ha demostrado su eficacia en algún paciente con TEPT resistente a la fluoxetina (29, 30).

La paroxetina ha generado una serie de estudios con eficacia importante en su conjunto frente al TEPT, sobre todo crónico (31). Además tiene un perfil diferencial de mayor eficacia frente a la ansiedad, la depresión, la evitación y síntomas disociativos, la hiperactivación neurovegetativa y la intrusión (32, 33).

Respecto al Citalopram diversos trabajos han descrito su eficacia en varios grupos: quemados, adolescentes y combatientes de la guerra del Golfo (34, 35).

La sertralina es el único antidepresivo cuya indicación para el TEPT ha sido aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) americana (1999). En conjunto ha propiciado amplios estudios con centenares de pacientes con TEPT (veteranos, mujeres que han sufrido agresiones sexuales, comorbilidad con abuso de alcohol, otras). Se ha mostrado particularmente eficaz sobre ciertos síntomas, como la disforia, la irritabilidad y el miedo (36), la evitación, la intrusión, la hiperactivación y el descenso del consumo de alcohol (37). Otros estudios hablan de menor respuesta a la evitación y mejor a los síntomas de rexperimentación e hiperactivación (38). En general la mayoría de los autores coinciden en que la sertralina es uno de los fármacos más eficaces y de elección en el tratamiento del TEPT y en la mejora de la calidad de vida de los pacientes (39-43).

· Otros antidepresivos

La Nefazodona es un fármaco serotoninérgico que produce una mejoría de la calidad del sueño y puede, por tanto, ser útil en el tratamiento del TEPT. Los estudios realizados han observado una eficacia en el TEPT comparable a los ISRS, con menos efectos secundarios. Se observó una rápida mejoría en la irritabilidad, así como en las pesadillas y en los trastornos generales del sueño. Los efectos secundarios fueron generalmente poco importantes. Estos datos sugieren que la nefazodona podría ser eficaz para reducir las 3 agrupaciones de síntomas primarios del TEPT y puede ser especialmente útil para mejorar el sueño y disminuir la angustia (44-46).

La venlafaxina es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina, con un perfil que se aproxima a un tricíclico mejorado respecto a sus efectos secundarios. Su perfil clínico y los primeros resultados parecen bastante prometedores con respecto al tratamiento del TEPT. Parece bastante eficaz, incluso en pacientes que se han mostrado resistentes a los tratamientos recomendados con ISRS, también en pacientes con TEPT antiguos y crónicos. Las dosis recomendadas por término medio son de 150 mg/día y el tiempo mínimo de tratamiento unos 10 meses. Se ha mostrado especialmente eficaz en el humor depresivo y el nivel global de ansiedad, la irritabilidad, los sobresaltos y los síntomas de evitación (47, 48).

La mirtazapina tiene un perfil terapéutico singular. Algunos trabajos han descrito su eficacia, a dosis de 45 mg/día como eficaz globalmente sobre el conjunto de la sintomatología TEPT y sobre síntomas ansiosos, depresivos, trastornos del sueño e irritabilidad. También se describe la utilidad en asociación con los ISRS (a dosis de 30 mg/día) (49, 50).

En cuanto al Bupropion existen algunos trabajos en el que aparece una mejoría subjetiva de la sintomatología y reducción de la ansiedad, aunque menor eficacia respecto a los principales síntomas del TEPT (51, 52).

Ansiolíticos

· Benzodiacepinas (BZP)

El empleo de ansiolíticos en el tratamiento de los síntomas del TEPT es bastante frecuente, aunque se publiquen pocos trabajos sobre ello. Desde una perspectiva neurobiológica hay argumentos para sustentar la utilidad de las BZP en este trastorno como la relación del sistema gabaérgico con otros sistemas de neurotransmisión (noradrenérgico, dopaminérgico, esteroides) y los modelos de kindling aplicados al TEPT que parecen relacionar los fenómenos de kindling a nivel límbico con la densidad y afinidad de los receptores para las BZP.

En la práctica clínica, la utilización de benzodiacepinas (BZP) para el tratamiento de los síntomas de hiperactivación (sobresalto, alerta, insomnio) y ansiedad es bastante frecuente. Algunos autores plantean el riesgo de dependencia, abstinencia e incluso las reacciones paradójicas que conllevan las BZD. Mención especial merece el alprazolam que por sus propiedades antidepresivas y antipánico, a dosis de 0, 5 a 6 mg/día, se ha evidenciado eficaz (53, 54).

También Lowenstein señala la eficacia del clonacepam en trastornos de personalidad que, con relativa frecuencia, se asocian al TEPT, en síntomas como alteraciones del sueño, pesadillas, flashbacks y otros síntomas (55).

Destacan en la literatura, las recomendaciones de prudencia en las prescripciones de BZP, sobre todo por el riesgo de dependencia (pacientes TEPT tienden a la dependencia de sustancias) que algunos autores han constatado (56, 57). Se describe como la suspensión del alprazolam puede producir una exacerbación severa de los síntomas postraumáticos, con síntomas como ansiedad aguda, insomnio, sentimientos de alerta permanentes, a veces con resurgimiento de las pesadillas traumáticas. Otros autores han descrito también una agravación de los síntomas intrusivos e incluso una emergencia de ideas homicidas. Algunos llegan, como Gelpin a criticar ampliamente la prescripción de BZP a las que atribuye un papel potecialmente nefasto en la recuperación de un paciente TEPT. Desde el grupo de Consenso sobre depresión y ansiedad, en relación al TEPT, se habla de empeoramiento del trastorno por los potenciales síntomas de abstinencia y la potenciación de los efectos del alcohol (17).

Al margen de posturas radicales, la prescripción de BZD puede ser eficaz, siempre que se realice en un marco terapéutico controlado, y en una perspectiva de duración limitada.

· Otros fármacos

Los inhibidores adrenérgicos como el propanolol o la clonidina pueden ser útiles. El propanolol ha mostrado una cierta eficacia, a dosis entre los 80 y los 320 mg/día, en los trastornos del sueño, las pesadillas y las reacciones de sobresalto (58). La clonidina, a dosis de 0, 2 a 0, 4 mg/día, se ha asociado a menudo con los tricíclicos, útil en pesadillas y otros síntomas intrusivos (59).
La buspirona ha sido propuesta para el tratamiento del TEPT, parece eficaz en síntomas como ansiedad, insomnio, flashbacks y humor depresivo (60).

Antipsicóticos

Su utilización es muy restringida. Para los momentos de crisis o de graves trastornos de la conducta (síntomas paranoides, delirios, alucinaciones) (61).

Mas recientemente diversos trabajos han señalado la parcial eficacia en asociación de modernos antipsicóticos atípicos: olanzapina (62, 63) y risperidona (64, 65) en el control de síntomas en el límite de lo psicótico y de la intensa ansiedad que pueden presentar algunos pacientes con TEPT.

Deben de todas maneras tenerse en cuenta, ya que puede mejorar algunos síntomas como los flashbacks o la hipervigilancia, y el distress emocional secundario.

Antiepilépticos

Estos fármacos son empleados con frecuencia en los trastornos del comportamiento (66). Como agentes anti-kindling se ha planteado su indicación en el TEPT. Así parecen eficaces en conductas violentas, irritabilidad y otras manifestaciones unidas a la hiperactividad neurovegetativa y facilitan la acción de otros tratamientos psicoterapéuticos o conductuales.

La carbamacepina, a dosis de 600 a 800 mg/día (para obtener una tasa sanguínea de 5, 2 a 13 ug/ml), mejora la ansiedad, los síntomas de reexperimentación y de hiperactivación, y la tendencia a la impulsividad; con poco efecto sobre la evitación, el retraimiento y los síntomas depresivos.
El valproato parece más eficaz en síntomas de evitación y distanciamiento afectivo (67).

La lamotrigina se ha descrito como eficaz en reducir las reviviscencias traumáticas, el embotamiento, la evitación y la hiperactividad neurovegetativa (68). También se han publicado trabajos sobre topiramato (69) y vigabatrina (70) en el TEPT.

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