Tratamientos no farmacológicos de la migraña.

Tratamientos no farmacológicos de la migraña.

Latorre, J. I. *; Moles, B. **; Quintanilla, M. A. **; Vázquez, D**. ; Gómez, G. **; Mont, A***.

* psicólogo Clínico

** Psiquiatra

*** Médico Interno Residente (Psiquiatría)

Resumen

La migraña es un trastorno de una elevada prevalencia en nuestra sociedad. A pesar de que podamos trazar un perfil típico del paciente migrañoso, cualquier persona puede verse afectada y las consecuencias pueden ser especialmente discapacitantes para la vida diaria. Sin embargo, el paciente no esta indefenso y tiene a su alcance varias formas de afrontar el problema, pero la efectividad de los tratamientos disponibles es desigual. El propósito de este trabajo es valorar las opciones al tratamiento farmacológico, teniendo en mente que en algunos casos, como en los niños y en las mujeres embarazadas, una alternativa a los medicamentos puede ser más adecuada.

Abstract

Migraine is a disorder with a high prevalence in our society. In spite of the possibility of drawing a profile of the migraneur, anybody can be affected and the consequences can be specially handicapping for daily life. Nevertheless, the patient is not helpless and has within his reach various ways of coping with the problem, but the effectiveness of the available treatments is unequal. The aim of this paper is to valuate the options to the pharmacological treatment, bearing in mind that in some cases, like children and pregnant women, an alternative to drugs can be more adequate.



Introducción

La migraña es una dolencia que se caracteriza por la presentación episódica y recurrente de crisis autolimitadas de dolor de cabeza que duran entre 4 y 72 horas y entre 2 y 24 en el caso de los niños (1).
Normalmente, aunque no siempre, es unilateral. Suele describirse como pulsátil, a veces como si se llevara una cinta ajustada en la cabeza o como una sensación de presión. Suele asociarse a fotofobia o fonofobia, nauseas y vómitos en el apogeo del ataque. En ocasiones se da un aura visual de luces brillantes, en zigzag, en forma de bolas o hilos de luz (2).

Se trata de una enfermedad de una muy elevada prevalencia. Aproximadamente el 14% de la población está afectada por este trastorno. Si bien en los estudios realizados hasta la fecha no ha solido encontrarse que afecte diferencialmente a ninguna raza, Malapira y Mendizábal (3) han encontrado que afecta algo menos a los afro-americanos y a los asiático-americanos. No existen diferencias significativas con respecto al nivel cultural o económico, pero la distribución por sexos es desigual.
Entre el 17 y el 18% de las mujeres sufren migrañas, mientras que en el caso de los hombres la prevalencia desciende hasta el 6% (4). Sin embargo, en la niñez las tasas son iguales en ambos sexos, o son incluso algo más altas en niños que en niñas (5, 6).

En muchos casos tiene un claro componente genético. Sahai y Cowan (7) señalan que cerca del 70% de los sujetos tienen un pariente de primer grado con historia de migrañas. La migraña sin aura estaría más relacionada con modelos de transmisión poligénica (1).

El primer ataque suele aparecer en la niñez y la incidencia se incrementa en la adolescencia. En el 80% de los casos comienza antes de los 30 años de edad. Los ataques pueden comenzar a cualquier edad, pero es menos probable que aparezcan por primera vez después de cumplir los 50. Con la edad los ataques suelen disminuir en frecuencia y severidad (5).

Fundamentos fisiológicos

Durante un ataque de migraña, se activa el sistema trigémino-vascular. El nervio trigémino se comunica con los vasos sanguíneos causando vasodilatación y dolor. La serotonina está implicada tanto en la activación del nervio trigémino como en los cambios producidos en los vasos sanguíneos (8).

Si bien las bases fisiológicas del trastorno siguen sin conocerse con claridad, se sabe que también la dopamina está implicada, ya que algunos de los síntomas asociados con las migrañas (e. g. , nauseas, vómitos, bostezos, irritabilidad, hipotensión e hiperactividad) se asocian con la activación de los receptores dopaminérgicos. Algunos antagonistas de la dopamina, como la metoclopramina, el haloperidol o la proclorperacina han demostrado ser útiles en el tratamiento de las migrañas (5).

Otras hipótesis explicativas implican a sustancias vasoactivas como la sustancia P, la neuroquinina A, péptidos relacionados con los genes, óxido nítrico, proteínas, etc. (3).

Algunos autores creen que la migraña tiene su origen en un patrón anormal de activación neuronal. De acuerdo con esta teoría, sería la alteración de las neuronas la que provocaría los cambios vasomotores y el dolor. El proceso del ataque consistiría en la difusión de una depresión de la actividad nerviosa que comenzaría en el lóbulo occipital y gradualmente se iría extendiendo a otras partes del cerebro. Esta teoría podría explicar los pródromos de la migraña.

La teoría de la inflamación dural implica la alteración de la membrana que recubre el cerebro (duramadre). Esta membrana podría inflamarse y volverse hipersensible por causa de la acción de ciertas sustancias sobre las terminaciones nerviosas del cerebro.

Otras teorías relacionan las migrañas con la hipoglucemia, alergias e influencias hormonales (9).

La implicación en el trastorno de alteraciones vasomotoras ha sido ya ampliamente demostrada, pero una teoría basada en una hipótesis patogénica de carácter puramente vascular nunca ha sido suficiente para explicar las secuencias que se producen durante el ataque de migraña de una forma satisfactoria. Por otro lado, una perspectiva que contemple la situación desde la óptica exclusiva de una fenomenología puramente neuronal no resiste tampoco la evidencia de los cambios que se producen en el flujo sanguíneo local de la corteza cerebral.

Con un planteamiento unionista que introduce como mediador entre la participación neronal y la respuesta vasomotora, al sistema trigémino vascular, que es la estructura clave de la modulación del dolor de cabeza, podremos dar una explicación a todo el proceso (4).

Repercusiones sociales de las migrañas

Gerth et al. (10) comprobaron cuál era el impacto de esta enfermedad en el absentismo laboral. En una muestra de 2670 pacientes se estimó que la media de días perdidos de trabajo era de 8’3, a lo que había que sumar una pérdida de 11’2 días por reducción en la eficiencia laboral. Esto supuso en el año 2000 unas pérdidas de más de 3300 dólares anuales a los empresarios. Las pérdidas totales en los EE. UU. alcanzarían la cifra aproximada de 13 billones de dólares cada año (11).

Aún peor fue el hallazgo de Breslau et al. (2) sobre las consecuencias de las migrañas. En su estudio de 1007 sujetos de entre 21 y 30 años de edad, quedó patente que el número de intentos de suicidio era mucho más alto entre las personas que sufrían migrañas, especialmente en aquellas en las que aparecía aura.

Para evaluar las migrañas basándose en el impacto que producen en el individuo se han creado instrumentos como el Migraine Disability Assessment questionnaire o el Headache Impact Test. Las puntuaciones obtenidas en estos cuestionarios correlacionan con los criterios de la Sociedad Internacional del Dolor de Cabeza para la migraña y pueden ser útiles para su reconocimiento en los dispositivos de atención primaria (12).

Definición y tipos

En 1988, la Sociedad Internacional del Dolor de Cabeza formuló una clasificación para las migrañas. Los criterios diagnósticos recomendados por su Comité de clasificación (13) para la migraña sin aura fueron los siguientes:

- Cada ataque, sin tratar o tratado sin éxito, dura entre 2 y 72 horas.

- El ataque tiene al menos dos de las siguientes características:

Ø Localización unilateral:

. Bilateral en el 30-40% de los casos.
. El dolor puede comenzar en un lado y después pasar al otro.

Ø Cualidad pulsátil:

. Más del 50% de las personas que sufren migrañas refieren un dolor no pulsátil durante algunos ataques.

. El 30% de los pacientes con cefalea tensional pueden referir dolor pulsátil.

. El tipo de dolor de cabeza puede cambiar a lo largo del ataque.

. Si el dolor es pulsátil en cualquier fase del ataque, se considera pulsátil en conjunto.

Ø Intensidad moderada o severa: dificulta o impide la actividad diaria.

Ø El dolor se agrava al subir y bajar escaleras o al realizar alguna actividad física rutinaria similar.

- Durante un ataque se da al menos uno de los siguientes síntomas:

Ø Nauseas o vómitos: diferenciar de la anorexia, común entre pacientes con ansiedad o cefaleas tensionales.

Ø Presencia de fotofobia o fonofobia.

- No existe evidencia por la historia o el examen físico de ninguna enfermedad que pudiera causar los dolores de cabeza.

Se requiere que haya al menos cinco ataques para establecer el diagnóstico. Los criterios para diagnosticar la migraña con aura son los mismos, pero se añaden síntomas de disfunción neuronal (incluyendo alteraciones visuales) que suceden antes o durante el ataque. La migraña sin aura es más habitual. Supone aproximadamente el 80% de todos los casos (5).

La clasificación de la Sociedad Internacional del Dolor de Cabeza distingue básicamente entre migraña sin aura (o clásica) y migraña con aura (o común), pero dentro de ésta última establece varios tipos:

Ø migraña con aura típica.
Ø migraña con aura prolongada.
Ø migraña hemipléjica familiar.
Ø migraña basilar.
Ø aura migrañosa sin dolor de cabeza.
Ø migraña con inicio agudo del aura.

A pesar de que la distinción más común se hace entre migraña con o sin aura, existen muchos tipos de migrañas diferentes y varias clasificaciones distintas (7, 14, 15):

Ø migraña hemipléjica familiar: producida por un gen autosómico dominante.

Ø migraña basilar: vasoconstricción limitada a la circulación vertebrobasilar que produce isquemia. El dolor aparece durante la fase de vasodilatación. El paciente puede tener un aura seguida de mareo, vértigo, síncope y disartria. El dolor de cabeza puede ser mínimo o estar ausente. Se da especialmente en chicas adolescentes.

Ø Dolor de cabeza coital benigno: probablemente relacionado con los cambios hemodinámicos que se producen durante el orgasmo. Es más frecuente en varones (4:1).

Ø migraña oftalmopléjica: su etiología no está aún clara. Se ha sugerido que la isquemia, la compresión o la inflamación de la zona pueden estar implicadas. Puede comenzar en la infancia.

Ø migraña retiniana: probablemente producida por vasoespasmos de las arterias retinales o coroidales.

Ø aura migrañosa sin dolor de cabeza: predominan los síntomas neurológicos y el dolor de cabeza puede ser mínimo. Los síntomas visuales pueden incluir alucinaciones estereotipadas en uno de los hemicampos, micropsia y visión en tunel.

Ø Estado migrañoso: ocurre cuando el ataque de migraña persiste durante días y puede producir complicaciones como la deshidratación.

Ø migraña complicada: es un tipo de migraña en el que los ataques se acompañan de déficits neuronales permanentes, como parálisis.

Algunos tipos se dan más habitualmente en la infancia (7):

Ø migraña hemipléjica alternante: aparece con hemiplejia o hemiparesia. Las alteraciones del habla pueden estar o no presentes. Este tipo de migraña está relacionado con el cromosoma 19 y es por tanto genéticamente transmisible.

Ø síndrome del vómito cíclico: se cree que desarreglos intermitentes en la motilidad gastrointestinal están etiopatogénicamente relacionados con este trastorno.

Ø migraña confusional aguda: suele aparecer en la escuela primaria. Es más común en niños pequeños y casi nunca se da después de la pubertad. El niño presenta un período de confusión y desorientación, con o sin agitación, seguido de vómitos. Se alivia con el sueño.

Ø migraña abdominal: el niño puede presentar dolores episódicos, nauseas y vómitos, y el dolor de cabeza puede ser mínimo o estar ausente. Los síntomas se alivian con el sueño y con antieméticos.

Ø vértigo benigno paroxismal de la infancia: suele darse en niños con historia familiar de migrañas. Los niños que empiezan a andar pueden agarrarse a los padres y parecer asustados. El ataque no es seguido de dolor de cabeza.

Estas clasificaciones se centran sobre todo en las características de los ataques. Sin embargo, aproximadamente el 10% de los pacientes tienen síntomas sensoriales reversibles durante la hora anterior al dolor de cabeza. Estos síntomas (conocidos como “aura”) incluyen a menudo cambios visuales como líneas zigzagueantes, escotomas (puntos sin visión), zumbido de oídos, fotofobia, fonofobia, pero también pueden darse otros síntomas como la ensalada de palabras (se mezclan las palabras de la oración), vértigo, entumecimiento (8) o síntomas motores como la sensación de pesadez de las extremidades que suele darse sin una debilidad real (3).

Uno o dos días antes del dolor de cabeza puede observarse en algunos pacientes una fase prodrómica. Los síntomas de esta fase incluyen sensaciones más vagas, como una sensación de ansia o letargia. Todas estas manifestaciones pueden ser utilizadas por los pacientes como señales de aviso para poner las medidas oportunas antes de que el dolor de cabeza llegue a producirse (8).

La última fase de la migraña, a la que no suele prestarse mucha atención, es la fase postdrómica. Sucede cuando el dolor de cabeza disminuye y habitualmente implica una sensación de estar muy cansado, hambriento o deprimido (16). Ocasionalmente, el paciente puede percibir lo contrario y notarse eufórico, hasta el punto de llegar a sentirse casi como si fuera sobrehumano (8).

Tratamientos psicológicos

El tratamiento de las migrañas ha cambiado mucho desde que Hipócrates recomendara las sangrías como forma de curarlas. Dejando atrás el período de las trepanaciones, la era moderna del tratamiento de las migrañas comenzó en 1883 con la primera referencia en la literatura médica sobre el uso del cornezuelo de centeno (17). No obstante, en este trabajo se centrará la atención en la revisión de los tratamientos no farmacológicos.

Muchas personas que sufren dolores de cabeza prefieren recurrir a tratamientos que no estén basados en el uso de medicamentos. Aunque la mayor parte de ellos haya utilizado los fármacos en alguna ocasión, algunos no responden a la medicación tradicional, o bien por sus características personales puede ser preferible buscar una forma de terapia alternativa, como en el caso de las mujeres embarazadas o los niños. Los cambios en la respuesta individual a la medicación complican asimismo la terapia farmacológica.

Muchas personas simplemente buscan otras formas de terapia porque son más congruentes con sus propios valores, sus creencias o sus orientaciones filosóficas (18).

En las últimas décadas se ha producido un considerable avance en el conocimiento y utilización de varias técnicas psicológicas y fisiológicas. Estas técnicas han sido ampliamente utilizadas de forma aislada, combinadas entre ellas o asociadas a tratamientos farmacológicos. La efectividad de algunos de estos procedimientos ha sido especialmente constatada, mientras que otras formas de terapia necesitan aún una mayor validación científica.
En general, existen varias características de los pacientes que sufren migrañas que hacen que este tipo de terapias estén especialmente indicadas (18):

Ø La preferencia del propio paciente por una intervención no-farmacológica.

Ø Baja tolerancia a tratamientos farmacológicos específicos.

Ø Contraindicaciones médicas para tratamientos farmacológicos específicos.

Ø Respuesta insuficiente (o ausente) al tratamiento farmacológico.

Ø Embarazo, previsión del mismo, o lactancia.

Ø Antecedentes de uso prolongado, frecuente o excesivo de analgésicos o medicación que pueda agravar los dolores de cabeza (o llevar a una menor respuesta a otros medicamentos).

Ø estrés importante o deficiencia de habilidades de afrontamiento.

La mayor parte de los tratamientos que van a considerarse a continuación se utilizan tanto en la prevención como en el tratamiento agudo de las migrañas.

 

. Información general:

Es importante que el paciente cuente con una información general sobre en qué consiste su trastorno y cuáles son los factores que pueden disparar o agravar su problema. Para ello puede ser útil la utilización de un diario.
Especialmente en el caso de los niños, este diario puede ayudarnos a identificar patrones y factores disparadores, que son idiosincrásicos pero muchas veces evitables. De esta manera podemos llegar a darnos cuenta si en un determinado sujeto tiene más importancia algún factor específico de la dieta, o bien patrones irregulares de actividad y descanso (como en la llamada migraña “de fin de semana”), ciclos hormonales, etc. (16).

Conocer posibles factores “disparadores” de las migrañas y poder evitarlos puede ser especialmente importante en muchos sujetos. Los más comunes de los identificados hasta ahora son (19):

A) Factores relacionados con la dieta: entre el 20 y el 50% de los pacientes con migrañas son sensibles a algún elemento de la dieta. Entre éstos se encuentran los asociados a:

Ø monoaminas (como la tiramina y la feniltilamina). Productos lácteos (el queso curado, la mantequilla o el suero de la leche), chocolate, frutas cítricas o edulcorantes como el aspartame.

Ø Bebidas: bebidas alcohólicas (especialmente el vino tinto), exceso o disminución en la dosis habitual de cafeína (bebidas de cola, café, té o cacao).

Ø Nitratos y nitritos: Comidas preparadas, pescados ahumados, embutidos, jamón, carne enlatada, tocino, etc.

Ø glutamato monosódico: Es un condimento que se encuentra en los cubos de caldo concentrado, algunos aperitivos (de patata o maiz), cacahuetes tostados, comidas empanadas, comidas precocinadas, gelatinas, salsa de soja, sazonadores, aliños de ensalada y sopas de sobre.

Ø Medicamentos: Algunos fármacos como la cimetidina, el danazol, la indometacina (17), la histamina, la hidralacina, la nifedipina, la nitroglicerina, la ranitidina, la reserpina o los estrógenos pueden provocar o empeorar las migrañas. Aunque algunas de estas sustancias se utilicen para el tratamiento de las mismas, es importante evitar su abuso y el de los analgésicos en general, ya que también su retirada puede precipitar la aparición de nuevas migrañas.

Ø Frutas como los cítricos en general, aguacates, plátanos, pasas y ciruelas también pueden precipitarlas.

No obstante, siempre es recomendable, especialmente en el caso de los niños, llevar una dieta lo más variada posible.

Muchas de estas sustancias actúan como vasodilatadores, pudiendo provocar o empeorar los síntomas de una migraña. La lista citada no pretende ser exhaustiva, de lo cual se infiere la obvia dificultad de evitar por completo todos y cada uno de los potenciales elementos desencadenantes, especialmente en el caso de los niños.

B) Factores relacionados con la actividad: en individuos predispuestos, las migrañas pueden ocurrir en respuesta a desencadenantes psicológicos, fisiológicos o ambientales. Sin embargo, es importante promover en el paciente un estilo de vida lo más normal posible (19). Ejemplos de este tipo de precipitantes son:

Ø Disparadores psicológicos: pueden ser el estrés o el alivio del mismo (6), ansiedad, preocupaciones, depresión, duelo o emociones como la ira (8).

Ø Los disparadores fisiológicos incluyen: la fiebre, enfermedades, cambios hormonales como la menstruación, el embarazo, terapias de sustitución hormonal o anticonceptivos, el ayuno, saltarse comidas, la fatiga y la deprivación del sueño o el sueño excesivo (17). Hulihan (20) encontró que la ingesta de helados provocaba dolor de cabeza en el 93% de sus pacientes.

Ø Factores ambientales incluyen: la luz fluorescente, luces brillantes o parpadeantes, resplandores o deslumbramientos, cielos parcialmente nublados (17) cambios de la presión atmosférica, cambios del tiempo (6), elevada altitud, olores o ruidos fuertes, pantallas de ordenadores o cambios bruscos de temperatura. Algunos pacientes refieren que sus migrañas son precipitadas por patrones estimulares complejos como rayas o líneas en zigzag.

Ø Los esfuerzos excesivos pueden disparar migrañas en los niños. Participar en deportes, permanecer extremadamente activo durante un tiempo o recibir pequeños golpes en la cabeza (e. g. un balonazo) son disparadores potenciales de migrañas. También pueden serlo el ejercicio irregular o no hacer ejercicio (8).

Ø Los viajes o el movimiento pueden ser también causa de migrañas, especialmente en niños pequeños.

De todos los agentes mencionados, los más comunes son: el estrés, no comer a las horas habituales, la fatiga, y la falta de sueño. Estos factores pueden desencadenar tanto migrañas, como dolores de cabeza de tipo tensional. El clima, los olores, el humo y las luces son los factores que se ha demostrado que están diferencialmente relacionados con los dolores de tipo migrañoso (21).
La frecuencia de las migrañas puede disminuirse en general de forma considerable si se mantiene un estilo de vida saludable (19).

. Tratamientos cognitivo-conductuales:

Este tipo de intervención psicoterapéutica tiene su objetivo principal en la enseñanza de habilidades para la identificación y el control del estrés, así como para la minimización de sus efectos. Los resultados de siete experimentos mostraron una mejoría promedio del 49% en este tipo de aplicaciones (18).

El tratamiento psicológico no se limitará al dolor de cabeza en muchos casos, ya que no es inusual que las migrañas aparezcan junto con otros trastornos del estado de ánimo. La migraña y la depresión coexisten en muchos pacientes (22).

Casado y Urbano (23) ponen de manifiesto en su estudio que la experiencia del dolor se relaciona con emociones negativas como la depresión, la ansiedad y la ira. La frecuencia con la que se experimenta el dolor esta relacionada con estas emociones.

Sufrir un dolor continuo correlaciona muy significativamente con la intensidad de dicho dolor y se relaciona con la tendencia a rumiar y dar vueltas a las preocupaciones y miedos, experimentar una fuerte activación simpática cuando se siente ansiedad o realizar conductas evitativas que pueden llegar a ser perjudiciales. Estos datos sugieren la necesidad de tener en cuenta dichas emociones en los pacientes con migrañas.

El objetivo de la mayoría de las técnicas psicológicas no es sin embargo abordar y eliminar directamente el dolor. Los procedimientos psicológicos no aportan ninguna solución mágica. Muy al contrario, en algunos casos la intervención deberá centrarse en conseguir que el sujeto acepte el trastorno que padece y asimile estrategias para reintegrarse a su vida normal, a pesar del dolor.

La intervención psicológica suele comenzar por la identificación de los diferentes aspectos implicados en cada caso concreto y el análisis de las relaciones funcionales existentes entre ellos.

Las técnicas más utilizadas en estos acercamientos podrían dividirse según aquellos aspectos en los que centran su atención en: técnicas de regulación fisiológica, conductuales, emocionales y cognitivas (24).

. Técnicas de regulación fisiológica:

Estas técnicas se basan en el supuesto de que si el dolor se produce por la alteración de una respuesta fisiológica, la regulación de dicha respuesta solucionará el problema. Son los procedimientos de elección por su sencillez y eficacia demostrada (24).

Biofeedback:

El entrenamiento en biofeedback consiste en presentar al paciente una señal sensorial, normalmente visual o auditiva, que cambia con relación a un proceso biológico. Su objetivo es facilitar los medios para adquirir el control voluntario de la respuesta fisiológica supuestamente alterada.

Durante mucho tiempo se ha preferido la relajación al biofeedback porque éste requiere un equipamiento que no todo el mundo podía conseguir. Sin embargo, actualmente los aparatos necesarios son mucho más asequibles tanto para los profesionales como para los pacientes (25).

Ø Biofeedback electromiográfico:

Esta modalidad de biofeedback se ha utilizado con éxito en el tratamiento de las migrañas. Su eficacia, ligeramente inferior a la obtenida con biofeedback termal, podría deberse a la regulación de los componentes musculares también implicados en este trastorno (24).

Campbell et al. (18) analizaron cinco estudios en los que se obtuvo un alivio medio del 40% de los síntomas migrañosos.

Se ha demostrado que el efecto del entrenamiento en biofeedback es potenciado cuando se aplica en combinación con un tratamiento farmacológico (18, 25).

Ø Biofeedback termal:

En las migrañas se ha utilizado especialmente esta forma de biofeedback, obteniéndose la información de la temperatura periférica, generalmente de un dedo de la mano. Esta modalidad es, según algunos estudios (25, 26), la más apropiada para el tratamiento de las migrañas.

En cinco de los ocho experimentos realizados por Campbell et al. (18) se obtuvo un alivio promedio del 37%. En los otros tres, la mejoría no fue estadísticamente significativa.

Ø Biofeedback termal acompañado de relajación:

Según Campbell et al. (18), la combinación de estas dos técnicas produjo una mejoría media del 33% en diez estudios. Annequin et al. (27), Appleton (26), Mas y Comeche (25) y Moore y McQuay (2) también apoyan la efectividad de la combinación de estos tratamientos, si bien señalan que no es posible asegurar en qué medida la adhesión del biofeedback aumenta los beneficios de la relajación.

Ø Biofeedback termal acompañado de terapia cognitivo-conductual:

Según Rothrock (16), la combinación de estas dos técnicas es efectiva en el tratamiento de las migrañas. Campbell et al. (18) detallan cómo la presentación conjunta de estos dos componentes produjo una mejoría del 38% en cinco estudios. Esta mejoría es comparable a la del efecto del biofeedback termal por separado e inferior a la de la intervención cognitivo-conductual aislada. El meta-análisis estandarizado que se llevó a cabo con los datos de estos cinco experimentos mostró que el efecto terapéutico no alcanzaba la significación estadística.

Se desconoce cuál es exactamente el mecanismo por el cual se produce el efecto terapéutico del biofeedback. En ocasiones se ha encontrado que este efecto es independiente del control real adquirido con el entrenamiento, que es indiferente en qué sentido se entrene la respuesta psicofisiológica (vasodilatación o vasoconstricción) e incluso que una señal falsa conduce a menudo a una pequeña mejoría (25).

El biofeedback podría ser efectivo porque supone una forma de conseguir relajación y reducir el estrés, aunque probablemente el aumento en la autoeficacia percibida también tenga un papel central en esta mejoría.

Relajación

La relajación es la técnica psicológica más empleada en el tratamiento del dolor. Sus efectos beneficiosos pueden derivarse de su capacidad para disminuir la activación simpática y de su efecto sobre el nivel de tensión que suelen presentar estos pacientes. Así pues, no sólo actúa de forma preventiva, sino que además tiene un efecto considerable al interferir en el mantenimiento del trastorno (24).

Pueden utilizarse diferentes tipos de entrenamiento en relajación para el tratamiento de las migrañas:

Ø El entrenamiento autógeno de Schultz: básicamente consiste en autoinstrucciones encaminadas a producir efectos fisiológicos específicos. Por ejemplo, el entrenamiento en peso reduce el tono muscular, el entrenamiento en calor aumenta la vasodilatación y el frescor en la frente está orientado a conseguir un control de la actividad cerebral regulando el flujo sanguíneo. No suele llevarse a cabo el entrenamiento completo, sino que normalmente se reduce a las primeras instrucciones de peso y calor.

Ø El entrenamiento muscular progresivo de Jacobson (relajación progresiva o diferencial): está basado en la discriminación interoceptiva de las sensaciones musculares de tensión y relajación. Promueve alcanzar la relajación a través de ejercicios pautados de tensión y distensión muscular. Suelen utilizarse adaptaciones de la técnica original para hacer el entrenamiento más breve.

Ø El entrenamiento en relajación pasiva: comprende diversas técnicas de respiración profunda, respiración diafragmática, relajación muscular sin tensión, imaginación y frases de profundización.

Ø Técnicas de meditación: se combinan los ejercicios de respiración con la concentración en un mantra, palabra o sonido, repetido interiormente para conseguir una experiencia de calma.

El primero de todos es el más utilizado para el tratamiento de las migrañas según Mas y Comeche (25), aunque muchos terapeutas prefieren la relajación diferencial por su sencillez. Campbell et al. (18) afirman que el tipo de entrenamiento escogido no produce un efecto diferencial en cuanto a su efectividad.
La utilidad de estas técnicas ha quedado probada en multitud de estudios (2, 16, 18, 26). Fichtel y Larsson (28) confirman la efectividad de la relajación en el caso de los adolescentes.

. tratamiento de los aspectos conductuales:

El objetivo principal es la extinción de las conductas de queja y evitación, el incremento gradual de actividades adecuadas y la progresiva reducción del uso de analgésicos.

La aplicación de estas técnicas se restringe a los pacientes que presentan las siguientes características:

Ø Una cronicidad mínima de cuatro meses.

Ø Evidencia de reforzamiento de las conductas de dolor.

Ø Se pueden instaurar comportamientos adaptativos alternativos a las conductas de dolor.

Ø No existe causa orgánica conocida responsable del dolor o bien ésta es mínima o cuestionable.

Ø Se pueden modificar las contingencias de reforzamiento, para lo cual es necesario poder controlar los reforzadores actuales y potenciales, así como contar con la colaboración de las personas allegadas al paciente.

Las técnicas conductuales que se aplican en al actualidad son la programación gradual de actividades y ejercicio, el reforzamiento social, la reorganización de las contingencias de medicación y el entrenamiento en técnicas de autocontrol.

La programación de actividades tiene como objetivo revertir la inactividad característica de muchos de los pacientes con migrañas; el reforzamiento social persigue la reorganización de las contingencias de reforzamiento que suelen contribuir al mantenimiento del comportamiento desadaptado que presentan estos pacientes; el objetivo de la reorganización de las contingencias de medicación es la disminución gradual de la toma de analgésicos por medio de la sustitución de la pauta de medicación contingente con el dolor por otra basada en la división de la dosis total en intervalos temporales fijos, para posteriormente ir reduciendo de forma gradual la cantidad de medicación de cada toma; por último, el aprendizaje de estrategias de autocontrol consiste en la utilización de autorregistros y autorrefuerzos basados en una correcta autoevaluación.

Aunque la disminución del dolor no es uno de los objetivos prioritarios de las intervenciones conductuales, lo habitual es observar reducciones en los niveles de dolor referidos (24).

. tratamiento de los aspectos emocionales:

Las relaciones entre estados emocionales, como la ansiedad o la depresión, y el dolor suelen ser complejas, asumiéndose generalmente una doble implicación, como causa y como efecto del propio dolor.

Cuando la ansiedad se deriva del padecimiento del dolor, se produce un aumento en la percepción del mismo que revierte de nuevo en una mayor ansiedad.

La depresión se relaciona doblemente con el dolor. De hecho, es el trastorno emocional más frecuentemente observado en estos pacientes. La depresión suele ser una consecuencia lógica de un estilo de vida que conlleva la evitación de actividades que podrían incrementar el dolor (laborales, sociales, de ocio, etc. ) y de la consecuente pérdida de reforzadores.

A su vez, la depresión suele producir un agravamiento en el propio problema de dolor al incrementarse las limitaciones conductuales ya señalas, así como las cogniciones negativas referidas a uno mismo (24).

. tratamiento de los aspectos cognitivos:

La técnica de inoculación de estrés consta de tres fases: educacional, de adquisición de habilidades específicas y de aplicación práctica. Los objetivos de la intervención son: facilitar información sobre las características del dolor para eliminar ideas irracionales y reducir el miedo; señalar cómo la valoración cognitiva, las expectativas, etc. , tienen una influencia emocional inmediata, posibilitando la aparición de cambios emocionales negativos (estrés, ansiedad, incapacidad de control, depresión, etc. ); dotar al paciente de estrategias para afrontar esos cambios, tanto desde un punto de vista cognitivo-evaluativo, como atencional, fisiológico y comportamental.

Los programas cognitivo-conductuales que actualmente se utilizan para el tratamiento del dolor crónico persiguen los siguientes objetivos:

Ø Combatir la desmoralización ayudando a los pacientes a cambiar la conceptualización de su dolor y sufrimiento de insoportable a manejable.

Ø Enseñarles que existen técnicas de afrontamiento y habilidades que pueden ayudarles a adaptarse y responder al dolor y a los problemas consiguientes.

Ø Ayudar a los pacientes a reconceptualizar la perspectiva de sí mismos como pasivos, reactivos e indefensos, pasando a ser activos, competentes y con iniciativas.

Ø Ayudar a que los pacientes aprendan las asociaciones entre pensamientos, sentimientos y conducta, y subsecuentemente a identificar y alterar los patrones automáticos desadaptativos.

Ø Enseñarles habilidades específicas de afrontamiento y, además, cuándo y cómo utilizarlas.

Ø Alentar la autoconfianza de los pacientes y animarles para que atribuyan los resultados exitosos a su propio esfuerzo.

Ø Ayudar a los pacientes a anticipar sus problemas y generar soluciones, de modo que se facilite el mantenimiento y la generalización de los logros alcanzados.

Para conseguir estos objetivos, suele recurrirse en la práctica a estrategias que podrían organizarse de acuerdo con las siguientes fases: evaluación inicial y reconceptualización, adquisición y consolidación de habilidades, entrenamiento en ensayo y aplicación, generalización y prevención de recaídas, y seguimiento.

La evaluación y la reconceptualización suelen realizarse simultáneamente, comenzando en la práctica desde el primer contacto con el paciente. El objetivo es diseñar el programa de tratamiento más adecuado para él y prepararlo para su aplicación.

La fase de adquisición y consolidación de habilidades suele estar compuesta por técnicas cognitivo-conductuales, que abarcan desde estrategias de regulación fisiológica a técnicas más cognitivas como las autoinstrucciones, las técnicas de resolución de problemas o las de control y redirección de la atención.

Una vez aprendidas cada una de las estrategias, es fundamental que el paciente entrene y consolide su uso en diferentes situaciones. Se suele comenzar por imaginar el afrontamiento de episodios recientes de dolor leve, para ir pasando después a situaciones reales de creciente intensidad.

La utilización de estas habilidades debe generalizarse a una amplia gama de situaciones, de modo que el sujeto sepa identificar las posibles dificultades a superar y se encuentre preparado para hacerles frente adecuadamente. En esta fase es muy importante que el paciente aprenda a evaluar los progresos terapéuticos y atribuir el éxito conseguido a sus propios esfuerzos (24).

La aplicación conjunta de técnicas psicológicas como la inoculación de estrés, aumenta la efectividad de los fármacos, especialmente en los pacientes con un nivel de estrés elevado (25).

. La hipnosis y el efecto placebo:

Difíciles de catalogar dentro de una sola de las categorías anteriores, la hipnosis y el efecto placebo parecen compartir algunos de sus mecanismos terapéuticos.

La hipnosis y la autohipnosis han demostrado ser efectivas en el tratamiento de las migrañas, especialmente en los niños y adolescentes (26, 29, 30). En un estudio realizado por Campbell et al. (18) la hipnosis resultó ser incluso más efectiva que el tratamiento farmacológico.

Craen et al. (31) estudiaron específicamente las características de los placebos que resultaban efectivos en el tratamiento agudo de las migrañas. Encontraron que la administración subcutánea era más efectiva que la oral, y que este efecto se producía tanto en la administración hospitalaria como cuando era el mismo sujeto el que administraba el placebo en su casa.

Tratamientos alternativos

. Acupunctura

El tratamiento por acupuntura consiste en la perforación de la piel con pequeñas agujas en puntos determinados con la finalidad teórica de equilibrar una hipotética forma de energía humana que recorre el cuerpo y cuya alteración se cree produce los síntomas.

En el mecanismo de alivio del dolor parece estar implicada la actuación de potentes opiáceos endógenos.

La efectividad esta técnica ha quedado demostrada en varios experimentos, como los de Gao, Zhao y Xie (32) pero la debilidad metodológica de algunos de ellos sugiere la conveniencia de encontrar una confirmación más amplia (2, 18).

Melchart et al. (33) también concluyeron en su revisión sistemática que no podía constatarse la efectividad de esta técnica debido a las debilidades metodológicas encontradas en muchos de los experimentos realizados.

. Electroestimulación transcutánea:

Este método utiliza pequeños impulsos eléctricos aplicados sobre las zonas en las que se advierte el dolor.

Según Campbell et al. (18), en varios experimentos no pudo demostrarse la efectividad de esta técnica para los pacientes que sufrían migrañas.

. Homeopatía

Ernst (34) encontró en una revisión sistemática que de los cuatro estudios con una calidad metodológica aceptable que localizó no podía deducirse que la homeopatía fuera más efectiva que un placebo en la profilaxis de las migrañas. Solamente uno de los cuatro ofrecía resultados en favor de la homeopatía.

En un estudio más reciente, Straumsheim et al. (35) encontraron evidencias de la efectividad de estos tratamientos en el caso de las migrañas. Walach et al. (36) encontraron que los beneficios se mantenían estables un año después.

. Ajuste oclusal:

Es un procedimiento dental que implica el perfeccionamiento de la mordedura del paciente, lo cual alivia la tensión muscular de la mandíbula que podría inducir o exacerbar las migrañas.

Las investigaciones de Campbell et al. (18) concluyeron que el ajuste oclusal no producía mejores resultados que un tratamiento placebo en la prevención de las migrañas.

. tratamiento quiropráctico (manipulación cervical):

Aunque no parece que se haya realizado ninguna revisión sistemática sobre la efectividad de esta forma de terapia en el tratamiento de las migrañas, existen algunos estudios que arrojan resultados desiguales.

Tuchin, Pollard y Bonello (37) realizaron un experimento con 127 voluntarios y encontraron una mejoría significativa en el 72% de los casos. Sin embargo, todavía no se ha encontrado suficiente apoyo empírico para la utilización de esta técnica (2, 18).

. Oxígeno hiperbárico:

Requiere que el paciente permanezca en una cámara hiperbárica para incrementar la presurización de los gases sanguíneos.

En un estudio (18) que comparaba la exposición a dos atmósferas de presión vs. una sola atmósfera, se evidenció que la diferencia en mejoría era ampliamente significativa.

Aunque estudios posteriores confirmaran la eficacia de esta técnica, la falta de disponibilidad limitaría excesivamente la aplicación de este tipo de tratamiento.

. plantas medicinales:

La matricaria partenio (tanacetum parthenium), también conocida como “botón de plata” es un conocido remedio popular para el dolor de cabeza. Su acción terapéutica radica en que inhibe la liberación de algunos moduladores de la inflamación cerebral, posible causa de las migrañas (38).

Algunos autores afirman que el consumo regular de esta planta reduce la severidad, frecuencia y duración de las migrañas (26). A pesar de que la matricaria pueda resultar beneficiosa para la prevención de las migrañas, según otros autores su efectividad no ha quedado aún satisfactoriamente establecida (2, 39, 40).

También se han utilizado otras plantas como el jengibre, el ginkgo biloba e incluso la capsaicina, que es el componente activo de la cayena y puede aplicarse por vía nasal para el tratamiento agudo de las migrañas (26). La evidencia en favor de estas sustancias es, no obstante, mucho menor.

. Suplementos nutricionales:

Se ha encontrado que las personas que sufren migrañas tienen niveles plasmáticos y cerebrales de magnesio más bajos de lo normal. En un estudio preliminar (26) se redujo la frecuencia de las migrañas en un 80% con sólo un suplemento de magnesio de 360-600 miligramos diarios.

La frecuencia y la severidad de las migrañas también se ha reducido significativamente con dosis de 400 miligramos de riboflavina (vitamina B2).

Otros suplementos nutrinionales que se han estudiado para la prevención de las migrañas han sido el aceite de pescado, el calcio, la S-adenosilmetionina (presente en los garbanzos) y la melatonina (26).

Para Silberstein y Rothrock (6), existe evidencia preliminar en apoyo de la utilización de la riboflavina, pero la eficacia de la suplementación de magnesio parece menos convincente.

. Otro tipo de tratamientos:

Algunas personas con migrañas padecen una alteración sanguínea conocida como hipoglucemia reactiva. En estas personas, una dieta diseñada para controlar los niveles de azúcar en la sangre ha mejorado notablemente la frecuencia y la severidad de sus migrañas.

La infección con la helicobacteria del píloro (causante de la úlcera péptica) puede predisponer a los dolores de cabeza migrañosos. En un estudio preliminar en el que se encontró dicha bacteria en el 40% de los pacientes de la muestra, se redujeron la intensidad, la duración y la frecuencia de los ataques cuando se erradicó la bacteria con antibióticos.

Asimismo, se ha encontrado que el tabaco puede contribuir al desarrollo de las migrañas (26).

Consideraciones especiales en población femenina

La migraña es aproximadamente tres veces más frecuente en mujeres que en hombres. Las mujeres tienden a tener episodios más largos y son más propensas a experimentar migraña con aura.

Aunque la fase del dolor de cabeza sigue típicamente al aura, aproximadamente el 42% de los pacientes con aura no experimentan el dolor de cabeza. Este fenómeno es 2. 5 veces más frecuente en mujeres que en hombres según un estudio realizado por russell, Rasmussen, Thorvaldsen y Olesen (41).

La migraña afecta aproximadamente al 18% de las mujeres y al 6% de los hombres (42). La proporción aumenta desde la menarquia hasta la menopausia y tiende a declinar posteriormente.

La presentación clínica de la migraña en hombres y mujeres es similar pero existen algunas diferencias. Las mujeres suelen referir un dolor más intenso, mayor incapacitación y más síntomas asociados. La duración media de los episodios suele ser mayor y el número medio de ataques es también algo más alto (41).

 

. Menstruación:

Los criterios diagnósticos de la “migraña menstrual” aún no han sido correctamente especificados. Suele definirse como una migraña que tiende a darse en los primeros días de la menstruación, si bien puede aparecer uno o dos días antes o después. Aproximadamente el 14% de las mujeres con migrañas las sufre solamente en los días próximos a la menstruación. El inicio de las migrañas menstruales puede remontarse a la menarquia en un tercio de las pacientes.

La migraña menstrual se diferencia de la migraña “relacionada con la menstruación”, que se define como una migraña que sucede a lo largo del mes con exacerbaciones durante el periodo. Los síntomas más acentuados se presentan entre siete y tres días antes del inicio del ciclo menstrual (41).

Las migrañas relacionadas con la menstruación son más comunes, dándose aproximadamente en un 52-72% de las mujeres que sufren migrañas, mientras que las migrañas menstruales las padecen el 8-25% (17).

Algunos autores han identificado una relación inversa entre los niveles de magnesio y la intensidad del dolor de cabeza (43), y aportes adicionales de magnesio se han mostrado eficaces en el tratamiento de las migrañas menstruales, si bien un tratamiento óptimo requiere un enfoque multimodal.

En la migraña menstrual los ataques son predecibles, los elementos precipitantes son menos importantes y el factor principal es el hormonal. Este tipo de migraña tiende a ser resistente a los tratamientos habituales. En contraste, las migrañas relacionadas con la menstruación suelen ser tratadas con efectividad con estos tratamientos (41).

La migraña menstrual suele desaparecer o verse aliviada en el 85% de los casos durante el embarazo, aunque empeora en un 7%, en contraste con la migraña no menstrual que mejora en el 60% de los casos y se ve agravada en un 15% (42).

. Anticonceptivos orales:

Los anticonceptivos orales tienen la capacidad de provocar, aliviar o simplemente cambiar los síntomas de la migraña, si bien la mayor parte de las mujeres no experimentarán ningún cambio. El uso de anticonceptivos orales puede provocar el primer ataque, especialmente en mujeres con una historia familiar de migraña, o bien aumentar la gravedad y la frecuencia de las migrañas ya existentes.

El dol

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