Trastorno del control de los impulsos y TCA.

Trastorno del control de los impulsos y TCA.

Montse Prats Gracia; Toni Grau Touriño; Carmen Delgadillo.

Instituto de Trastornos Alimentarios (ITA). Barcelona.

Resumen

Para estudiar la implicación de la impulsividad en la bulimia hemos elaborado un trabajo en que analizamos la evolución de la impulsividad y de la clínica bulímica en 30 pacientes que cumplen criterios de bulimia nerviosa y bulimia nerviosa atípica según DSM-IV. Estos resultados los hemos comparado con un grupo control. Esta muestra de 30 pacientes procede de una unidad hospitalaria especializada en TCA, que cumple criterios DSM-IV de BN y TCANE (con rasgos bulímicos) y un grupo control de igual número de sujetos. Los resultados nos inducen a pensar que la reducción de la impulsividad cursa de forma paralela con la reducción de síntomas bulímicos y que los fármacos antiimpulsivos son eficaces ante la clínica bulímica.



Introducción

Es un hecho relevante y del que se ha recogido abundante información que hay sujetos que no pueden resistirse a la tentación de llevar a cabo algún acto rechazable por la sociedad y en muchas ocasiones tampoco deseado objetivamente por el sujeto. En el siglo XIX Pinel y Esquirol introducen el concepto de impulso instintivo y el término monomanía instintiva para definir estas conductas y refiriéndose al alcoholismo, la piromanía y el homicidio. Estos sujetos presentaban las características comunes: 

* Manifiestan incapacidad "a priori" para oponerse al impulso o tentación de llevar la acción, que es por principio perjudicial para ellos mismos o para los demás. Sin embargo hay que considerar que en ocasiones se pueden resistir al impulso, y otras veces parece que este es poco o nada impulsivo ya que está previamente planean la acción.

* Generalmente, antes de iniciar esta acción, notan un aumento de la tensión o activación.  

* Mientras cometen el acto sienten placer, gratificación o liberación.  

* La acción es egosintónico en el sentido de que está en consonancia con los deseos conscientes inmediatos del 
paciente.  

* Después los pacientes pueden sentirse arrepentidos o culpables.

En la bulimia sabemos que, sin que haya alteraciones biológicas de base, la malnutrición propicia la desregulación de neurotransmisores, especialmente la serotonina, un neurotrasmisor implicado en múltiples funciones y trastornos. La evidencia clínica muestra que las cadenas etiopatogénicas de los trastornos mentales presentan nexos comunes, que hacen que estos procesos psicopatológicos tengan aspectos clínicos, epidemiológicos o de respuesta terapéutica compartidos (1). En el caso de la bulimia nerviosa no deja de ser curioso que, a pesar de su vinculación con la depresión (clínica, marcadores biológicos y antecedentes familiares de primer y segundo grado), la respuesta farmacológica al usar antidepresivos sea a “dosis antiobsesivas” no a “dosis antidepresivas”, cuando curiosamente es la anorexia nerviosa la más vinculada a la obsesividad.  

Pensemos que la bulimia nerviosa es una patología conductual donde de forma poliédrica se correlacionan aspectos anómalos de la personalidad, las emociones y el pensamiento, por lo que hablar únicamente de comorbilidad entre pesonalidad, y sus trastornos, impulsividad y trastornos de la conducta alimentaria, empobrece de alguna manera una visión unitaria del problema y no facilita la comprensión y las aproximaciones terapéuticas completas.  

Como ya hemos citado anteriormente (1) la bulimia y la impulsividad tienen aspectos comunes que hacen pensar que comparten de alguna manera esos nexos en las cadenas etiopatogénicas. La pérdida de control sobre la ingesta, las conductas de purga, el abuso de sustancias, la cleptomanía y la agresividad definen a las pacientes bulímicas y, al mismo tiempo, perfilan conductas de pérdida de control de los impulso. Es un hecho que en los trastornos del comportamiento alimentario se observa un solapamiento de los diferentes “espectros”: obsesivo, depresivo, impulsivo y adictivo.

Se ha considerado a la impulsividad un rasgo de personalidad en las que las experiencias y emociones podrían bloquear los mecanismos cognitivos de control y dar lugar a las conductas de satisfacción inmediata. Los impulsos son estímulos que activan la conducta. Es el deseo imperioso e irresistible que empuja a ciertos sujetos a una acción concreta. Si esta acción es perjudicial para el sujeto o su entorno se la considera anormal o incluso una patología mental. Sin embargo hay otras conductas no perjudiciales y socialmente aceptadas que, siendo similares en su génesis, no son etiquetadas como patológicas. No hay consenso entre los diferentes autores ni en la definición de impulsividad ni en la de impulso y depende de los diferentes modelos teóricos.  

Generalmente se acepta que sobre la base de una personalidad de características impulsivas se irían añadiendo las experiencias vivenciales, las respuestas del entorno a su conducta y los refuerzos positivos o negativos contingentes. En el caso de los trastornos de la conducta alimentaria y especialmente la bulimia nerviosa estas experiencias serían la constelación de cogniciones, emociones y deseos relacionados con la alimentación, el deseo de un cuerpo esbelto y el temor al sobrepeso. Se ha intentado la integración de todas aquellas características comunes en todos los modelos buscando una teoría de la personalidad impulsiva, pero los resultados han sido poco definitorios y muchas veces contradictorios. Parece que las personas impulsivas (y cuando se incluye el término impulsividad es siempre para potenciar negativamente una dimensión psicopatológica) se caracterizan por vivir en un presente inmediato, de manera que los acontecimientos del pasado y las previsiones del futuro no les parecen importantes ni capaces de modificar sus conductas presentes o futuras, procesan rápidamente la información con predisposición a reacciones rápidas y poco planificadas, son buscadoras de novedades y muy dependientes del refuerzo. No manifiestan capacidad para evaluar resultados a largo plazo, y prefieren las pequeñas recompensas a corto plazo más que los proyectos planificados. Esa tendencia a conseguir respuestas satisfactorias a corto plazo es independiente de que estas estén asociadas en el pasado a experiencias negativas (2).  

Desde el punto de vista biológico se ha observado que que la serotonina está implicada, al igual que en muchos trastornos psiquiátricos, en la perdida del control de los impulsos (3). Datos como las bajas concentraciones de un metabolito de la serotonina, el 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en LCR, (4) su relación con las conductas impulsivas (5) y la respuesta positiva a los antidepresivos inhibidores selectivos de la serotonina (IRSS), así lo avalan y han planteado la cuestión de que los trastornos del control de los impulsos podrían formar parte del espectro de los trastornos afectivos (6) o del obsesivo compulsivo (7).

No están incluidos todos por un igual en los manuales de clasificación y aunque compartan similares características etiopatogénicas, no reciben la misma consideración como entidad morbosa. Unos por su repercusión y daño social están mas sujetos a las responsabilidades penales y los estudios epidemiológicos se resienten de estas circunstancias. Otros, como el tema que nos trae aquí, por la alarma social, las repercusiones psicosociales y el riesgo físico se conceptualizan mas como enfermedad y se clasifican aparte (8).  

Por ello algunos autores se plantean no sólo las diferencias entre trastornos conductuaales y enfermedades sino también las repercusiones que tiene la equiparación de términos y conceptos (9).  

No se conoce la etiopatogénia de los trastornos del control de los impulsos, desde una perspectiva estricta ni siquiera hay acuerdo en las definiciones entre patología conductual y sus anomalías y enfermedad mental, en algunos casos solo son conductas anómalas asociadas a otros trastornos. De lo que no cabe duda es que en su génesis intervienen factores psicológicos, biológicos y psicosociales, crean sufrimiento al sujeto y alarma social. Podemos hacer una revisión de los factores pretendidamente etiopatogénicos comenzado por los factores psicológicos.

Se llama impulso a la disposición vehemente hacia una forma de actuar, que puede tener la finalidad de disminuir la tensión creada por el deseo, bien debido a la intensidad del impulso o bien a la disminución del autocontrol. Se ha interpretado que los impulsos descontrolados son la consecuencia del intento de derivar experiencias negativas o afectos dolorosos, por medio de la actuación agresiva sobre el ambiente o sobre si mismos.
Otto Fenichel (10) relaciona la conducta impulsiva con los intentos de control de la ansiedad, la culpa y la depresión por medio de la acción. Para un observador externo, las conductas impulsivas están muy relacionadas con el alivio del malestar.

Hay datos biológicos que sugieren las posibles causas orgánicas de estos trastornos, especialmente en la pérdida de control de las conductas auto o hetero-agresivas y aquellas otras que perturban el orden social.  
El sistema serotoninérgico está implicado en los síntomas más evidentes del descontrol de impulsos (11).  

Investigaciones recientes han relacionado bajas concentraciones de (5-HIAA) en líquido cefalorraquideo (LCR) y la impulsividad (4). También los antidepresivos IRSS se han mostrado efectivos en el tratamiento de estas patologías, planteando la posibilidad de vinculación entre la patología de los impulsos, especialmente la bulimia Nerviosa, y los trastornos afectivos y los obsesivo-compulsivos (7), (1). Los sistemas noradrenérgico y dopaminérgico también se han visto involucrados en la impulsividad, sin olvidar que los opioides endógenos están relacionados con ciertas conductas adictivas y se han utilizado en el tratamiento de ciertos trastornos del control de los impulsos (12), (13).

También está implicado el sistema límbico (14), o la actividad cerebral global (15), que relacionan con la actividad impulsiva y violenta al tiempo que otras regiones se asocian a la inhibición de estas conductas (16). Desde antiguo los andrógenos (17) se han relacionado con la conducta violenta y agresiva, observándose que los pacientes alcohólicos presentan un mayor porcentaje de trastornos del control de los impulsos especialmente juego patológico (18), (19) y explosivo intermitente.  

La epilepsia del lóbulo temporal y ciertas conductas impulsivas está bien fundamentada así como la relación entre la impulsividad y agresividad con las lesiones cerebrales (20).  

También se ha encontrado una mayor incidencia de trastorno del control de los impulsos entre los pacientes con antecedentes de trastorno por déficit de atención con hiperactividad, deficiencia mental congénita o adquirida y la epilepsia.

Pero son fundamentales los factores psicosociales, la investigación ha demostrado que estos factores están relacionados claramente en estos conductas alteradas. Los acontecimientos vitales y los factores parentales parece que están presentes en la mayoría de los casos.

Impulsividad y trastornos de la alimentacion. bulimia nerviosa

Por lo que sabemos de la historia natural y de la evolución de la bulimia nerviosa hasta un 60% de las bulimias han cumplido criterios previamente de anorexia nerviosa y sin llegar a considerar, que la bulimia sea una forma de evolución de la anorexia nerviosa hemos de aceptar que en un gran porcentaje de pacientes esta consideración es acertada.

También sabemos que sin que haya alteraciones biológicas de base, la malnutrición propicia la desregulación de neurotransmisores, especialmente la serotonina, que puede favorecer la presentación de episodios de descontrol alimentario. También es un hecho, más hipotético, que la alteración primaria del apetito y el peso, con una predisposición a la hiperfagia y con una saciedad debilitada, pueden inducir a unas alteraciones en la alimentación que nos conducirán al sobrepeso, al rechazo de la obesidad y a las posibles conductas de purga.

En las pacientes bulímicas y en sus familiares de primero y segundo grado se encuentran tasas altas de trastornos afectivos. Estudios recientes (22) demuestran que una gran mayoría de las bulímicas presentan o han presentado trastornos afectivos, trastornos adictivos y trastornos de personalidad así como problemas con el control de los impulsos. La psicopatología puede inducir a una alimentación perturbada en el contexto de una personalidad y una conducta alterada y favorecer la presencia de la bulimia nerviosa.

La bulimia y la impulsividad tienen puntos en común que hacen pensar que comparten de alguna manera nexos en las cadenas etiopatogénicas (1). La pérdida de control sobre la ingesta, las conductas de purga, el abuso de sustancias, la cleptomanía y la agresividad pueden definir conductas de pacientes bulímicas y podrían asimismo perfilar conductas de pérdida de control de los impulsos.

Podemos definir la bulimia nerviosa, más allá de los criterios DSM-IV o ICD-10, como pacientes que refieren experiencias negativas relacionadas con su cuerpo, que manifiestan conductas de pérdida de control de los impulsos con auto o heteroagresividad. Un alto porcentaje de ellas manifiestan fragilidad frente a las adicciones y tienen tendencia a la depresión; son sugestionables, refieren traumas psíquicos en la infancia y han experimentado alteraciones disociativas.

La asociación de la bulimia nerviosa con la impulsividad es notable y ligada íntimamente a esta patología, forma parte del perfil general de la bulimia. Está por determinar si estos trastornos son la consecuencia de la propia evolución de la bulimia nerviosa o son previos. Si efectivamente son previos se deberán valorar como factores predisponentes y precipitantes, pero también es una observación clínica usual de que muchas pacientes en las que no se habían detectado rasgos de impulsividad los presentan cuando el cuadro alimentario evoluciona y se cronifica. Por tanto estamos hablando en unos casos de impulsividad ligada a la personalidad previa de los pacientes y por esa razón tanto también de trastornos de la personalidad y en los otros podría tratarse de una sintomatología clínica asociada a la bulimia nerviosa. En muchas ocasiones el pronóstico va a depender de tipo de vinculación de la impulsividad con la bulimia.  

Es notable el esfuerzo para definir y delimitar la personalidad de las bulímicas. Los perfiles de personalidad, generalmente utilizando el M. M. P. I. (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), se caracterizan por un aumento en las escalas de depresión, desviación psicopática, psicastenia y esquizofrenia, indicando personalidades depresivas y ansiosas, impulsivas y hostiles, rebeldes y aisladas socialmente. (2), (25).

Se propone que dada la relación existente entre la bulimia nerviosa y los trastornos de personalidad, deberían ser diagnosticados y clasificados al mismo tiempo para identificar no solo la relación, sino también la influencia de la bulimia nerviosa sobre la evolución de la personalidad.

Es evidente la concomitancia de ambos trastornos y la influencia de los trastornos de la personalidad en la evolución de la bulimia. No se debe plantear el tratamiento del trastorno alimentario sin abordar previamente el de la personalidad. Esta relación obliga a que los protocolos epidemiológicos y los estudios clínicos incluyan el estudio y delimitación del trastorno de personalidad subyacente (26).  

El término personalidad se utiliza para designar el conjunto de características o rasgos de un sujeto que determinan pautas estables de comportamiento en su interacción con el medio ambiente.

El estudio de la personalidad en relación con los trastornos de la alimentación pretende tres objetivos fundamentales:

§ Conocer su papel en la génesis del trastorno.
§ Conocer su repercusión sobre la respuesta al tratamiento y el pronóstico.
§ Permitir la detección de adolescentes que tienen riesgo de iniciar estas enfermedades.

Los conocimientos actuales sobre esta materia se deben fundamentalmente a estudios psicométricos y a estudios basados en entrevistas estructuradas. Existen, no obstante, dificultades metodológicas que condicionan la interpretación de los resultados obtenidos.

Los estudios basados en la utilización de escalas han puesto de manifiesto la existencia de diferencias entre pacientes con trastornos alimentarios y personas sanas y entre pacientes anoréxicas y bulímicas, respecto a numerosas variables.

El análisis de las principales dimensiones de la personalidad, neuroticismo-estabilidad y extroversión-introversión, muestran diferencias entre pacientes restrictivas y vomitadoras. Así, aunque la presencia de niveles elevados de neuroticismo (alta emotividad) parece constituir una característica común a ambos subgrupos, las bulímicas puntúan preferentemente en extroversión y las anoréxicas en introversión.

Cloninger siguiendo un esquema conceptual similar al de Eysenck, concibe la personalidad como el resultado de la interacción de tres dimensiones: búsqueda de novedades, evitación del peligro y dependencia del refuerzo. Los individuos con puntuaciones elevadas en búsqueda de novedades acostumbran a ser impulsivos, excitables, extravagantes y desordenados. La evitación del peligro se traduce en preocupación anticipatoria, miedo a la incertidumbre, timidez y fatigabilidad. Por su parte, los individuos con dependencia del refuerzo tienden a ser sentimentales, persistentes, dependientes y con facilidad para establecer vínculos con los demás. Los autores que siguen este modelo muestran elevadas puntuaciones en las dos primeras dimensiones –búsqueda de novedades y dependencia del refuerzo- en las pacientes bulímicas.

La impulsividad, tanto si la consideramos como una dimensión independiente como formando parte del concepto mas amplio de la búsqueda de novedades o de la dimensión de “extroversión”, es la diferencia que con más frecuencia se encuentra entre anoréxicas y bulímicas. Mientras que las pacientes anoréxicas tienden a mostrar gran autocontrol y además otros rasgos obsesivos (orden, rigidez, meticulosidad, perfeccionismo), las bulímicas acostumbran a tomar decisiones rápidas, actuando de manera impredecible, poco meditada y, en definitiva, poco controlada (27).

La impulsividad, según se desprende de la mayor parte de los estudios, representa el nexo de unión entre la bulimia nerviosa y otras conductas que con frecuencia se asocian a ella: abuso de alcohol y drogas, conducta autolesiva y parasuicida, desinhibición sexual, robo y cleptomanía (28)
La presencia de bulimia nerviosa y al menos dos de los comportamientos anteriores constituye, según algunos autores, un subgrupo diferenciado que se ha denominado bulimia multiimpulsiva. Su existencia como un subgrupo independiente, no obstante, no ha sido confirmada (28), (29), (30).

Como ya hemos comentado hay una relación entre impulsividad, personalidad y por tanto también con los trastornos de la personalidad y de acuerdo con la definición del DSM-IV se puede hablar de trastorno de personalidad cuando los rasgos de personalidad se convierten en rígidos y desadaptativos, produciendo malestar subjetivo o deterioro del funcionamiento social o laboral (31)

La relación entre trastornos de la alimentación y de personalidad ha sido ampliamente investigada utilizando los criterios diagnósticos del DSM-IV. Este manual diferencia 11 tipos de personalidad anormales que, por sus características se pueden reunir en 3 grupos:

§ grupo A: trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico de la personalidad.
§ grupo B: trastornos antisocial, límite, histriónico y narcisista de la personalidad.
§ grupo C: trastornos por evitación, por dependencia, obsesivo-compulsivo y pasivo-agresivo de la personalidad.

La presencia de alteraciones de la personalidad en pacientes con conducta alimentaria anómala, parece oscilar, según diferentes estudios, entre 53% y 93%. De igual manera, la manifestación simultánea de más de un trastorno de personalidad tiene lugar con una frecuencia muy superior a la de la población general.

Los trastornos del grupo B, especialmente el trastorno límite e histriónico, se asocian frecuentemente con alteraciones de la conducta alimentaria y más específicamente con la bulimia. De todos modos, la elevada comorbilidad entre trastorno límite y bulimia, más que responder a la realidad, se podría deber a que ambos comparten algunos criterios diagnósticos del sistema operativo DSM-IV. Por otra parte, la depresión, que acompaña con frecuencia a la bulimia, podría conducir también a un falso diagnóstico de trastorno límite (24), (25).

La implicación de los trastornos de personalidad en el pronóstico del trastorno de la alimentación es un tema actualmente en estudio. Considerados inicialmente como un factor de mal pronóstico por sí mismos, su efecto podría estar mediado por de la depresión y el bajo peso. En cualquier caso, dada su posible acción cronificadora, su abordaje parece fundamental para conseguir una evolución clínica satisfactoria.

Para argumentar mejor la relación entre impulsividad y bulimia nerviosa nada mejor que abordar el tema de las adicciones, es notable la similitud entre las conductas bulímicas y las adictivas, el modelo adictivo, sin duda, tiene puntos de convivencia con la bulimia (28).

A pesar de ser una entidad reciente, en nuestro país tenemos experiencia únicamente desde mediados de los años 80, sí que podemos adelantar que conocemos parcialmente la evolución. Contra lo que hacen pensar los no demasiado satisfactorios resultados terapéuticos, los estudios de seguimiento ponen de manifiesto una evolución más favorable de lo previsto. Hay que considerar que la bulimia nerviosa aunque no se la considere multi-impulsiva está dentro de del espectro de los trastornos del control de los impulsos. Tanto el atracón como las conductas de purga siguen el proceso típico de la impulsividad, y reservaremos el término “multimpulsividad” para aquellos casos en que se asocian conductas impulsivas no relacionadas directamente con la alimentación: adicciones, cleptomanía o hurto, agresividad o descontrol sexual, y se suelen conconsiderar estas circunstancias como factores de mal pronóstico.  

Clínicamente los pacientes bulímicos multi-impulsivos son pacientes mas complejos, con mayor tiempo de evolución del trastorno, suelen tardar mas en solicitar ayuda y, cuando lo hacen, lo es más por las complicaciones de su descontrol de los impulsos o por la comorbilidad afectiva que por la propia patología alimentaria. No se caracterizan por la constancia de sus conductas, por lo que la adhesión a los tratamientos es peor, si cabe, que la de las bulímicas no multi-impulsivas. Presentan un mayor desajuste social, acostumbran a fracasar a nivel sociofamiliar, educativo y laboral y, en ocasiones, sus relaciones personales potencian aún más las conductas desajustadas. La mayoría de las investigaciones relacionan la Mult. -impulsidad con mayor psicopatología y, por tanto, como ya hemos anotado, con peor pronóstico (31).

Los criterios diagnósticos, cualitativos y cuantitativos, que inicialmente fueron propuestos para la bulimia multi-impulsiva no se observan con rigor a la hora de clasificar a una paciente como multiimpulsiva (29), especialmente los criterios cuantitativos; sin embargo, el concepto sí ha calado, y más especialmente, al observar las diferencias de las respuestas terapéuticas: psicoterápicas y farmacológicas entre los subgrupos de bulímicas no multi-impulsivas de las que si lo son, de todas maneras debemos huir de diagnósticos mal utilizados, estigmatizantes con la consideración de mal pronóstico, que pudieran marginar a pacientes de tratamiento correctos y efectivos.

Debemos incluir en este capítulo un trastorno de conceptualización médica mas reciente, nos referimos al trastorno por Atracones (32), (33) que ha protagonizado en la última década un aumento constante y progresivo de demandas de asistencia. Se ha observado que la alteración primaria del apetito y el peso, con una predisposición a la hiperfagia y con una saciedad debilitada, pueden inducir a unas alteraciones en la alimentación que nos conducirán al sobrepeso. Se observa un notable aumento de la incidencia de la obesidad, especialmente en niños y jóvenes, al tiempo que aumenta su estigmatización y rechazo social, dando lugar a un aumento de los cuadros bulímicos, especialmente atípicos, y también al trastorno por atracones; los primeros porque pretenden poner remedio mediante conductas inapropiadas (especialmente las de purga) y los segundos debido al aumento de peso exagerado y el rechazo social que provocan. Tanto unos como otros generan, como hemos dicho, una importante demanda de ayuda.

Este trastorno es al llamado impropiamente “Comedores Compulsivos” y se caracteriza por atracones recurrentes de comida con sensación de pérdida de control y gran malestar físico y psicológico. No se acompañan de conductas compensatorias.

Las características del atracón son similares a las de la bulimia nerviosa y está presente una falta de control, una ingesta rápida, una baja saciedad y sentimientos de disgusto y culpabilidad tras el atracón (34). Para que se cumpla el diagnóstico de trastorno por atracones es preciso que provoquen una importante insatisfacción durante y después del episodio de ingesta excesiva.

Para cumplir criterios de trastorno por atracones es preciso que estén presentes por lo menos dos días por semana durante los seis meses anteriores al diagnóstico. Estos atracones no deben formar parte de un trastorno bulímico o anoréxico.

Criterios diagnósticos del trastorno por atracón

A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por las dos condiciones siguientes:

(1) ingesta, en un corto período de tiempo (p. ej. , en 2 horas), de una cantidad de comida definitivamente superior a la que la mayoría de gente podría consumir en el mismo tiempo y bajo circunstancias similares.

(2) sensación de pérdida del control sobre la ingesta durante el episodio (p. ej. , sensación de que uno no puede parar de comer o controlar qué o cuánto está comiendo)

B. Los episodios de atracón se asocian a tres (o más) de los siguientes síntomas:

(1) ingesta mucho más rápida de lo normal
(2) comer hasta sentirse desagradablemente lleno
(3) ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre
(4) comer a solas para esconder su voracidad
(5) sentirse a disgusto con uno mismo, depresión, o gran culpabilidad después del atracón

C. Profundo malestar al recordar los atracones.

D. Los atracones tienen lugar, como media, al menos 2 días a la semana durante 6 meses.

E. El atracón no se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas (p. ej. , purgas, ayuno, ejercicio excesivo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o una bulimia nerviosa.

Psicopatología asociada

Al trastorno por atracones se asocia habitualmente los trastornos del estado de ánimo tales como la depresión o la ansiedad. La consecuencia más importante del trastorno por atracones, de los comedores compulsivos, es la obesidad. Estos pacientes tienen tendencia al sobrepeso primero y a la obesidad después. Se entraría aquí en el capítulo de las complicaciones físicas y psicológicas de la obesidad (27), 34).

La mayoría de obesidades son debidas a un desequilibrio energético de carácter positivo en el que se observa una ingesta excesiva, un consumo energético insuficiente o ambas situaciones.

En general, se acepta que los obesos comen de forma excesiva y, a este respecto, la psicología ha intentado elaborar modelos explicativos de esta conducta de sobreingesta. Uno de ellos establece que las personas obesas tienen problemas de personalidad que alivian comiendo en exceso. Un segundo modelo explicativo considera la ansiedad como un factor determinante, ya que los obesos tienden a utilizar la sobreingesta para reducir la activación emocional ante una situación de alta ansiedad.

Se considera a la obesidad un problema social y psicológico, más allá de su conceptualización como un problema exclusivamente médico Hemos de destacar, sin embargo, que las características propias de la obesidad, así como la existencia de un elevado número de complicaciones físicas inherentes a la misma, enmarca el problema siempre dentro del contexto de la salud física (33) (35).

Las personas obesas tienen que enfrentarse a la discriminación que produce el prejuicio. Se ha observado que las jóvenes obesas tienen menos probabilidades de encontrar pareja que las de normopeso, y cuando lo hacen, tienen más probabilidad de descender en la escala social que las no obesas.  

Resulta particularmente triste el prejuicio y la discriminación hacia las personas obesas por parte del personal sanitario. Estas actitudes negativas de algunos médicos se han atribuido a la frustración que les supone sus infructuosos esfuerzos en el tratamiento de la obesidad, aunque, después de haber detectado este tipo de prejuicios en médicos que apenas tenían experiencia en el tratamiento de obesos, parece que las actitudes sociales negativas hacia la obesidad influyen más que sus propias experiencias.

La obesidad es un problema que presenta una elevada incidencia en población general (del 30% al 50%) y es por ese motivo, junto al hecho de que suele ir asociado de otros trastornos, que el abordaje suele ser multidisciplinar.

Habría que distinguir claramente cuándo la obesidad es una enfermedad, un problema médico que requiere un tratamiento concreto, cuándo es causa de déficits psicológicos, falta de habilidades y recursos que también requieren una intervención específica y cuándo estamos hablando meramente de cuestiones estéticas. Sin embargo, sea cual sea el caso, es necesario corregir lo inadecuado, pero aceptando nuestro propio cuerpo.

Parece lógico pensar que estos aspectos sociales influirán en mayor o menor medida en la población con problemas de obesidad. De hecho, es frecuente observar alteraciones, si no psicopatológicas, sí psicológicas relacionadas directamente con el exceso de peso. Las personas más afectadas por esta valoración social de la obesidad son las mujeres jóvenes y de estatus socioeconómico medio-alto o alto, aumentado el problema si han padecido el sobrepeso desde la infancia. Una población de especial riesgo, además de la infantil, es la adolescente, dado que las consecuencias de la discriminación social se agravan en estas edades, afectando a todas las áreas del desarrollo afectivo, personal, comportamental y de relaciones interpersonales (27).  

A diferencia de la anorexia y bulimia nerviosa, la obesidad no se considera un trastorno psiquiátrico, sino más bien un problema que puede acarrear alteraciones médicas importantes y que, por lo tanto, supone un riesgo para la salud. Sin embargo, después de lo expuesto, parece claro que existen otros posibles aspectos asociados que complican esta cuestión. Así la estigmatización y los prejuicios que la sociedad actual tiene contra los obesos y que afecta a todas las áreas de la vida de estas personas, desde la educacional, afectiva y familiar hasta la laboral, genera una serie de desventajas y alteraciones psicológicas significativas.

Estos pacientes que presentan en su gran mayoría, diferentes grados de obesidad, hacen que los problemas terapéuticoa sean más amplios y complejos, las prioridades en el tratamiento de esta patología, cuando se asocia a la obesidad, no están bien planteadas, hay pacientes que buscan solución a través programas dietéticos estrictos, en los que fracasan repetidamente, o en una cirugía de alto riesgo, mientras que otros lo hacen actuando sobre su impulsividad no controlada, la solución está en un trabajo en equipo, equipos multidisciplinarios que abarquen desde el abordaje dietético y psicológico, este es primordial, hasta la psicofarmacología y la cirugía, así como el control posterior por todo el equipo.

La preocupación por la figura de un buen número de estas personas, comedoras y en sobrepeso, que hasta ahora no se planteaban su imagen como algo negativo y mejorable, lo hacen ahora ante la presión cultural, el rechazo social hacia el sobrepeso y la estigmatización de la obesidad, y como hemos comentado anteriormente ésta es una cuestión importante desde un punto de vista epidemiológico, ya que el número de pacientes que acuden a los servicios de salud mental con esta patología va en aumento.  

Aún aceptando las importantes dificultades de tratamiento, estos son prolongados, en pacientes difíciles que presentan una clínica abigarrada y unas conductas desadaptadas importantes. El tratamiento psicológico se basa en una valoración muy ajustada de su perfil psicológico y psicopatológico, estimular la buena relación con el paciente y marcar unos objetivos terapéuticos bien definidos.

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