Complejo sintomático ansioso-depresivo-somatizador: dificultades diagnósticas e intervención cognitivo-conductual.

Complejo sintomático ansioso-depresivo-somatizador: dificultades diagnósticas e intervención cognitivo-conductual.

(The mixed complex of symptoms Anxious - depressive - somatization: difficulties in diagnosis and Cognitive - behavioural intervention. )

David Brugos Miranda; Susana Martín Alcudia; Esmeralda Gómez Gil.

Psicólogos Internos Residentes.
Servicio de psiquiatría. hospital General de Móstoles. Madrid. (España).

PALABRAS CLAVE: ansiedad Generalizada; síndrome mixto Ansioso - Depresivo; somatización; modelo de Vulnerabilidad - estrés; terapia Cognitivo- Conductual.

(KEYWORDS: Generalized Anxiety Disorder; Mixed anxiety depression; Somatization; Vulnerability- Stress Model; Cognitive - Behavioural therapy. )

página 1
 
[23/2/2003]


Resumen

En esta comunicación se estudia, en primer lugar, la relación entre diferentes cuadros clínicos cuyos límites son difusos y su diagnóstico diferencial dificil, y que se encuentran como síndromes mixtos de ansiedad, rasgos depresivos (clínicos o subclínicos) y síntomas somatizadores. Se tratan los aspectos de confluencia entre el trastorno de ansiedad Generalizada, el síndrome Ansioso -Depresivo y el trastorno de somatización.

Seguidamente, se presentan de un modo teórico el modelo de Vulnerabilidad - estrés y la terapia Cognitivo - Conductual, describiendo sucintamente sus aspectos terapéuticos cognitivos, conductuales, emocionales y fisiológicos. A continuación, se introduce brevemente un caso clínico que presenta esta dificultad diagnóstica junto con el diseño de un programa de intervención desde el enfoque Cognitivo - Conductual. Como conclusión, los autores plantean la necesidad de más investigación en este tipo de síndromes y del desarrollo de programas terapéuticos adecuados.

Abstract

On this communication it is studied, first of all, the relationship among differentes clinical disorders, whose limits are not clear an their differential diagnosis are difficult, appearing like mixed syndromes of anxiety, depressive characteristics (clinical or subclinical ones)and somatization features.

It is treated the meeting points among the Generalized Anxiety Disorder, the Mixed Anxiety - depression and the Somatization disorders. Next, we present the Vulnerability - Stress Model and the Cognitive - Behavioural Therapy, describing briefly the cognitive, behavioural, emotional and physiological therapeutic features. Inmediately after, it is introduced a clinical case that presents this difficult diagnosis, next to the design of a program of treatment from the Cognitive - Behavioural therapeutic point of view. As a conclusion, the authors raise the need of more investigation on these kind of syndromes and the need of the development of adecuate therapeutic programs.

Introducción

En nuestro trabajo clínico hemos encontrado en múltiples ocasiones diversos trastornos polisintomáticos que se manifiestan en personas que acuden a consulta por diversas quejas subjetivas, vagas en muchas ocasiones, y casi siempre de naturaleza subclínica, y que incluyen nerviosismo generalizado (o “ansiedad”, palabra extendida actualmente en el lenguaje popular), quejas somáticas y ánimo bajo; todo ello envuelto en un halo de desesperanza por no hallar soluciones, urgencia por la resolución de la misma y / o problemas diversos de manejo del estrés, de “autoestima” (también palabra del lenguaje popular), de adherencia al tratamiento, etc.

Podemos entender estos casos, presentes en gran número en las consultas de atención Primaria, Centros de Salud Mental y Urgencias hospitalarias, como síndromes mixtos de ansiedad, rasgos afectivos de tipo depresivo (clínicos o subclínicos) y aspectos somatizadores.

En pocos de estos casos analizados en el día a día ha sido fácil hallar un diagnóstico diferencial adecuado, por cuanto, aunque se consiga un cierto consenso con las clasificaciones actuales (CIE 10, o DSM IV) respecto a cómo etiquetar lo que a un individuo le ocurre, los límites son difusos entre los cuadros, ya que son globales, complejos, y presentan alta similitud de síntomas entre ellos.

Todas estas semejanzas entre estos trastornos nos llevan a plantearnos la existencia de un espectro dimensional ansioso – depresivo – somatizador, donde los trastornos serían agrupaciones de síntomas de estas tres áreas, mutuamente influyentes entre sí, y con una alta probabilidad de aparecer asociados.

En esta comunicación estudiaremos detenidamente este complejo sintomático que se forma en la conjunción entre estas tres dimensiones descritas:

Figura 1

Nuestro discurso transcurrirá a partir de los tres cuadros del Eje I probablemente mejor ejemplo de esta confusión taxonómica, y que son el trastorno de ansiedad Generalizada, el síndrome mixto Ansioso Depresivo y el trastorno por somatización.

En primer lugar, trataremos los puntos de confluencia entre estos tres cuadros diagnósticos.
Sin embargo, no podemos plantear el reto diagnóstico únicamente, sin una meta interventiva. Después de todo, desde la psicología Clínica no comprendemos el estudio de la clínica de los desórdenes mentales separado de planteamientos modificadores (qué podemos hacer por la persona que padece dicha clínica).

Por ello, seguidamente, se presenta una intervención en este tipo de cuadros desde el modelo de Vulnerabilidad – estrés (1) y la terapia Cognitivo - conductual, describiendo sucintamente los aspectos terapéuticos cognitivos, conductuales, emocionales y fisiológicos de la misma.

A continuación, se introduce brevemente un caso clínico que presenta esta dificultad diagnóstica junto con el diseño de un programa de intervención desde este enfoque terapéutico.

Dificultades diagnósticas

. trastorno de ansiedad Generalizada.

El trastorno de ansiedad Generalizada (TAG) aparece recogido en las clasificaciones psicopatológicas actuales al uso, F41. 1. de la CIE 10 (2) y 300. 02 de la DSM IV (3), como un cuadro fundamentalmente de ansiedad. El TAG es de origen reciente (fue descrito por primera vez en el DSM III), aunque, a pesar de ello, según Rappe, (1) no ha sido efectuada una buena conceptualización de dicho cuadro, por lo que se puede producir confusión a la hora de su diagnóstico con otros trastornos, como los que describiremos en esta comunicación.

Es preciso para su diagnóstico, por supuesto, que dicha sintomatología no se limite a la ansiedad no patológica, diferenciándose ambos cuadros porque la ansiedad patológica (en esta caso, dentro del cuadro de TAG) es interferente con la actividad diaria del sujeto, siendo además estable, duradera, intensa. . . y en ocasiones acompañada de síntomas somáticos, de mayor intensidad en cualquier caso que la ansiedad manifestada normalmente.

Otra de las características principales de este trastorno son las preocupaciones constantes que aparecen. La diferencia de estos síntomas con las obsesiones del trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) radica en que las primeras son meras preocupaciones por problemas de la vida diaria, frente a las obsesiones, que son intrusismos egodistónicos, que suelen tomar la forma de urgencias, imágenes e impulsos añadidos a estos pensamientos (4).

El diagnóstico diferencial más difícil del TAG se establece con la distimia, compartiendo ambos cuadros una serie de características, lo cual ha llevado a algunos autores a sugerir que son partes de un mismo trastorno subyaciente. Riskind y colaboradores (1) han señalado una serie de características diferenciales entre ambos cuadros que pueden ayudar a su diferenciación, como son: los síntomas cardiovasculares y autónomos, el afecto y ciertos rasgos depresivos, como la indefensión, desesperanza y suicidio, que serían más característicos de la distimia.

El hecho de que sea difícil la distinción entre los aspectos afectivos y los de ansiedad no es de extrañar, habida cuenta del dato de que la comorbilidad entre la depresión y la ansiedad es muy alta en la población general.
Muchas opiniones expertas de la última década han considerado la presencia de síntomas leves de depresión como algo característico del TAG (1).

. síndrome Mixto Ansioso – Depresivo.

El límite difuso entre los aspectos ansiosos y los afectivos, y los problemas de clasificación y conceptuales con los trastornos del humor, han llevado a la creación de una categoría taxonómica pendiente de más estudio en el DSM IV y en la CIE 10, y que es el denominado síndrome ansioso depresivo.

Este síndrome presenta la conjunción de síntomas ansiosos y depresivos de intensidad o número limitado (es decir sin llegar a niveles clínicos que precisen un diagnóstico más específico de la esfera afectiva o ansiosa) sin predominio claro de unos u otros. El perfil típico de los pacientes es el de sujetos mayores consumidores de servicios médicos (especialmente se encuentran presentes en las consultas de atención Primaria), con deterioro de la vida social y laboral, síntomas somáticos no explicables por otras enfermedades o trastornos de naturaleza somática. Presentan habitualmente síntomas crónicos, tasas mayores de trastornos psiquiátricos y riesgo de padecer trastornos de ansiedad o del ánimo a lo largo de la vida (5).

Probablemente uno de los estudios de campo más interesantes realizados sobre este trastorno es el llevado a cabo por la Asociación Americana de psiquiatría, dentro de los estudios para el diagnóstico de la DSM IV en Centros de atención Primaria y Centros de Salud Mental en los Estados Unidos (5). Si bien se encuentra en esta investigación una cierta entidad independiente de este trastorno, al mismo tiempo, se reconoce que su perfil es indistinguible del que presentaban pacientes que tenían antecedentes de otros trastornos psiquiátricos. Los investigadores encuentran en el tipo de pacientes descritos con el síndrome mixto ansioso depresivo un estado de ánimo disfórico persistente o recurrente al menos durante un mes. Al mismo tiempo, describen en estos sujetos ciertas características del Eje II, cercanas al espectro neurótico, como son, por ejemplo: problemas de concentración, esquemas negativos, preocupaciones (recordemos que era la característica quizás principal de los TAG; de nuevo la confusión entre los cuadros afectivos y ansioso se pone sobre el tapete), llanto, sueño o fatiga.

Este último síntoma relacionaría este cuadro con los trastornos actualmente tan en boga de síndrome de fatiga crónica y / o de fibromialgia, a propósito de los cuales hablaremos en el próximo apartado dedicado a la tercera dimensión de este complejo sintomático que presentamos en la comunicación: el trastorno de somatización.

. trastorno de somatización.

Englobado en de los trastornos somatomorfos, el trastorno de somatización - CIE – 10: F 45. 0 (2); DSM IV: 300. 81 (3)- es quizás el más polisintomático (al igual que lo es el TAG entre los de ansiedad), presentando los sujetos que lo padecen un patrón de síntomas somáticos de larga evolución, recurrentes, múltiples y clínicamente significativos (en este contexto, querría decir que implica la pauta de medicación para el control de dichos síntomas).

Por esta razón, es en nuestra opinión, dentro de los cuadros somatomorfos, el que más confusión puede generar en relación con los otros dos cuadros descritos en esta comunicación (TAG y síndrome mixto ansioso depresivo) por las similitudes que presenta con ellos ya que, no olvidemos, la somatización puede ser síntoma de histeria, trastorno de ansiedad, TOC, condiciones límites o reacciones adaptativas de aflicción, etc. (6). El síndrome ansioso depresivo, anteriormente comentado presenta en múltiples ocasiones quejas relacionadas con la salud física. También se ha constatado que la mayoría de los individuos con TAG informan de un gran número de síntomas somáticos; fundamentalmente tensión muscular. Además de este síntoma, a menudo informan de trastornos y enfermedades relacionadas con el estrés, incluyendo cefaleas, hipertensión, úlceras e insomnio (1).

Esta idea de la dificultad del diagnóstico diferencial la comparte la DSM IV, que sienta la distinción entre ambos cuadros diciendo que en el TAG, en contraste con el trastorno de somatización, la ansiedad, presente durante largo tiempo, no parece ser limitada únicamente a los aspectos orgánicos, aunque éstos son relevantes, sino que también se dan miedos en varias esferas, entre ellas: que le ocurra algo a la familia, la exposición en público, etc. (3).

Independientemente de los criterios diagnósticos al uso de la DSM IV y la CIE 10, y con anterioridad en el tiempo, la escuela psicoanalítica ha sido probablemente la que más ha estudiado la somatización y las posibles explicaciones teóricas en que puede sustentarse. Según la opinión mayoritaria de esta corriente, la somatización se consideraba como una expresión inconsciente a través de descargas corporales de pensamientos y sentimientos inaceptables para el individuo. Es decir, se puede entender la somatización como un mecanismo de defensa ante las experiencias crónicas de ansiedad, que no pueden contenerse eficazmente, ni se puede neutralizar la agresividad derivada de los sentimientos de pérdida (6). Por ejemplo, la tensión muscular que acompaña a una experiencia de enfado inaceptable, puede acabar convirtiéndose en un dolor de espalda o de nuca.

El origen de la somatización se hallaría en la infancia, especialmente en los primeros meses de vida del individuo, como muy bien han descrito autores como Spitz en sus célebre trabajos sobre las relaciones objetales, y en los déficits en la relación diádica temprana madre /cuidador primario – bebé, que llevan al niño a temer la pérdida de objeto y consecuentemente, al afecto depresivo intolerable y a somatizaciones defensivas subsiguientes (7). Siguiendo con el argumento, sostenemos que la somatización presenta gran correlación con la depresión en la edad adulta, lo que es una prueba más de la continuidad de los desórdenes del espectro ansioso – depresivo – somatizador.

Podemos especular que la falta de palabras propia de la primera infancia para expresar los sentimientos de pérdida hace que se habilite el cuerpo como vehículo de expresión. En los somatizadores este estilo corporal sería el predominante. Se asume que protege al individuo el hecho de centrarse en los síntomas somáticos, en vez de hacerlo en los síntomas psíquicos.

La idea psicodinámica del origen de las somatizaciones sigue siendo mantenida en esencia, aunque sea a veces conceptualizada con palabras diferentes.
Desde otras escuelas se han planteado otras hipótesis, pero estas son fragmentarias y escasas. Quizás la más interesante teoría alternativa es la que define las somatizaciones como fruto de amplificaciones de las sensaciones fisiológicas normales, que se distorsionan por un incremento de la conciencia, sensibilidad y por una atención selectiva (6).

Creemos que este proceso de amplificación perceptiva no es incompatible con la idea psicodinámica y el estilo somatizador. Nosotros entendemos que la somatización funciona como un mecanismo básico de la especie humana para responder al estrés. Es más, nos atreveríamos a aventurar que las respuestas globales de ansiedad (muy propias del TAG) y de las alternantes ansioso – depresivas (típicas del cuadro mixto de ansiedad depresión anteriormente mentado) son también características de individuos somatizadores y se pueden considerar también como mecanismos de afrontamiento del estrés (en el apartado dedicado al modelo de Vulnerabilidad – estrés dedicaremos más espacio al estrés y a su afrontamiento).

Otro tema de interés son las diferencias interculturales que han hallado diversos estudios, donde se observa que las culturas no europeas ni occidentales tienden a somatizar con mayor frecuencia que las occidentales. De ello, se asocia que en las sociedades individualistas, que tienden a la idealización narcisista del individuo, la somatización se ha reemplazado por la psicologización, una moderna tendencia cultural, mientras que en las sociedades en las que el individuo está más integrado en un grupo es relativamente frecuente la somatización (6).

El trastorno de somatización presenta otro diagnóstico diferencial difícil en relación con las enfermedades médicas que no presenten evidencia fisiopatológica clara, o con los trastornos del denominado espectro psicosomático. Respecto de estos cuadros psicosomáticos, nuestra postura es que esta división dualista mente – cuerpo es algo artificial, algo que ya expresaba Fenichel (8):

“El término moderno de trastornos psicosomáticos tiene el inconveniente de sugerir un dualismo inexistente. Toda enfermedad es “psicosomática”, ya que no existe ninguna enfermedad “somática” que esté completamente libre de la influencia psíquica. . . ”.

De cualquier manera, sigue presente la confusión entre enfermedades con entidad fundamentalmente somática, o síndromes que han sido clasificados bajo epígrafes supuestamente “psicosomáticos”, lo cual en nada contribuye a la claridad taxonómica del complejo sintomático del que venimos hablando. Entre estos cuadros, ejemplo de confusión y, porqué no decirlo, de disputa dialéctica entre especialidades médicas, destaca la fibromialgia.
Siendo estrictos, la fibromialgia no es una enfermedad en sentido específico (con una definición y un mecanismo fisiopatológico), sino un síndrome (conjunto de síntomas) disfuncional de amplio espectro que pueden afectar al Sistema nervioso Autónomo y otros sistemas. Es, principalmente, un tipo de reumatismo músculo – esquelético, de tipo crónico y difuso. Su definición actual más aceptada a nivel mundial, aportada por la ACR (Colegio Americano de Reumatólogos) incluye los siguientes criterios (9):

1) Historia de Dolor difuso, al menos de tres meses de duración. La manifestación de este dolor es la causa principal de acudir a demandar ayuda profesional.

2) La existencia de múltiples puntos (al menos 11 de 18, de una lista creada) anormalmente sensibles a la palpación digital, conocidos como tender points. .
Además de estos dos primeros criterios, se aportan dos a estudiar, pero que la ACR no encontró tan sensibles y específicos como los dos anteriores:

3) Cansancio. Este es, en ocasiones, muy severo.

4) Alteraciones del sueño. Se ha asociado positivamente a la severidad del dolor y la impotencia funcional. Suele manifestarse con dificultad para conciliar y / o mantener el sueño. De este modo, al descansar menos estos sujetos, tienen más distress emocional, y, en muchas ocasiones, altos niveles de ansiedad y depresión. Diversas investigaciones se encuentran en marcha para el estudio de otras posibles disfunciones del sueño asociadas.

Como conclusión de este primer apartado, donde hemos repasado las características diagnósticas principales del TAG, el síndrome mixto Ansioso - Depresivo y el trastorno de somatización, los autores de esta comunicación esperamos haber dejado clara la dificultad clasificatoria que implican cuadros tan polisintomáticos, especialmente en lo que se refiere a aspectos de ansiedad, afectividad y quejas somáticas de origen, cuando menos, incierto.

El lector de estas líneas comprenderá el porqué de nuestro interés en que se desarrolle la investigación en este campo para aclarar estos aspectos, puesto que una buena taxonomía, permitirá el planteamiento de tratamientos específicos.

Por lo que a nosotros respecta, nuestro siguiente objetivo es aportar algunas guías terapéuticas para este complejo grupo de síntomas que aparecen con tan alta probabilidad asociados. El modelo teórico del que partiremos surge de la confluencia del paradigma Cognitivo - conductual, entendido desde la óptica del modelo de Vulnerabilidad – estrés (también llamado modelo de Vulnerabilidad – estrés) planteado por Zubin y Spring en 1977 (1):

Modelo de Vulnerabilidad Estrés

Desde este modelo se postula que la psicopatología es consecuencia de la crisis o crisis que de modo episódico afectan al funcionamiento psicológico adaptativo en individuos vulnerables. (1). Estas crisis son debidas al estrés generado por intentos infructuosos del sujeto de afrontar las exigencias de la situación con la que se enfrentan.

De este modo, la psicopatología se conceptualiza como el resultado de la interacción entre la vulnerabilidad del individuo por un lado y las exigencias de la situación, por otro. Para ser más precisos en esta definición, trataremos ambos conceptos de “vulnerabilidad” y “estrés”:

. Vulnerabilidad: vendrá determinada por predisposiciones individuales que aumentan la probabilidad de que el organismo active una respuesta de estrés ante situaciones diversas. Estas predisposiciones pueden ser de origen genético, y pueden consistir en alteraciones bioquímicas o neurofisiológicas, o déficits de naturaleza psicológica.

. Estrés: Es una respuesta no específica del organismo a toda demanda que se le haga. Por no específica entendemos que pueden ser muchas cosas diferentes, distintas para cada situación y persona, como por ejemplo son el aumento de la sudoración, correr, hiperventilarse, etc. Por toda demanda entendemos también un gran número de situaciones. Como consecuencia de la presencia más o menos mantenida de un estresor o varios, se van produciendo distintos cambios en el organismo.

Esta definición de estrés no implica que sea algo necesariamente negativo, ya que el concepto hace referencia a una adaptación del organismo ante las demandas del medio o la situación. El estrés se convierte en algo negativo cuando las demandas son excesivas o el individuo no posee los recursos necesarios para afrontarlas con eficacia, dando lugar a agotamiento, sentimientos de indefensión y una multitud de síntomas particulares para cada persona. Por otra parte, y siguiendo este hilo argumental, el estrés puede tener consecuencias positivas para un mejor rendimiento en una situación determinada, ya que aumenta la vigilancia, mejora los reflejos y, en general, prepara al organismo para un rendimiento eficaz en condiciones excepcionales.

La respuesta de estrés activa el eje hipotálamo–hipofiso–adrenal, siguiendo tres fases que ya fueron descritas por el pionero médico canadiense de origen austríaco Hans Selye (10). Esta fases son:

A. fase de Alarma: implica el disparo de la actividad del Sistema nervioso Simpático, que actúa inmediatamente y cuya duración es corta.

B. fase de resistencia o de adaptación: en caso de mantenerse la acción del estímulo estresor, las reacciones homeostáticas continúan, activando el Sistema nervioso Parasimpático. Si la amenaza es controlada, se produce lo que se llama la adaptación, o finalización de la respuesta de estrés. En caso contrario, se daría lugar a la etapa de agotamiento.

C. fase de Agotamiento: implica el mismo proceso que en la etapa de Alarma, lo único que la diferencia es su mayor duración y magnitud, con la consiguiente afección de los sistemas orgánicos.

De acuerdo al modelo de Vulnerabilidad - estrés es fundamental la interacción entre estrés y vulnerabilidad a la hora de determinar el efecto de una respuesta dada en un contexto determinado. Por ello es fundamental la evaluación multivariada (que recoja la naturaleza compleja de este proceso bidireccional) y no un análisis sólo del medio o del individuo por separado, como muchos modelos anteriores se han visto tentados de seguir.

Además de esto, modelos como el de Selye (10) no son aplicables a la psiquiatría o psicología, por cuanto se centran en aspectos somáticos principalmente de la respuesta de estrés. El modelo cognitivo del estrés de Lazarus y Folkman (11), en cambio, ofrece una interesante propuesta respecto a los aspectos de vulnerabilidad psicológica.

Según este modelo, la probabilidad de aparición de la respuesta de estrés y las características que presenta están en función de la combinación de factores personales y situacionales relacionados con la percepción y evaluación personal y subjetiva de cada persona de los acontecimientos y fenómenos que le estimulan, tanto de origen interno como del entorno. El disparo o no de la respuesta de estrés depende de las diferencias de dicho proceso perceptivo y evaluativo. Así, lo que para un individuo es un pequeño acontecimiento traumático (por ejemplo, ir al dentista), para otro significa algo tremendamente duro y difícil de llevar, activando la respuesta de estrés. A fin de cuentas, la evaluación de los acontecimientos es un mecanismo clave para la supervivencia de cualquier organismo, incluido la especie humana, por cuanto constantemente hemos de enfrentarnos a situaciones más o menos favorables.

Para Lazarus y Folkman (11) las respuestas del organismo ante un estresor pueden ser de dos tipos:

1) Respuestas automáticas, inconscientes y sin esfuerzo que aparecen instintivamente en todos los organismos ante el estrés (por ejemplo, la respuesta fisiológica de hiperventilación).

2) El afrontamiento. Hace referencia a los estilos conductuales, emocionales y cognitivos conscientes, que requieren esfuerzo, y aplicados ante los estresores. El afrontamiento, a su vez, puede ser ejecutado de dos formas:

· Respuesta centrada en el problema: Busca la eliminación de la causa del problema a través de su conocimiento y planificación de alternativas de respuesta.
· Respuesta centrada en la emoción: ante la imposibilidad de la primera respuesta, esta segunda se basa en la reducción de los efectos del estrés. Buscan el “hacer más soportable la situación estresante que no se puede eliminar”. Se sirve de técnicas como el distanciamiento, la evitación, comparaciones positivas, la atención selectiva o la minimización del agente estresor.

Gracias a multitud de investigaciones realizadas en base al modelo de Lazarus y Folkman (11), antes descrito, tenemos un poco más claras y sistematizadas las variables relevantes que influyen en este proceso, y que son:

· Variables Personales: Dentro de éstas destaca la Autoeficacia Percibida, descrita por Albert Bandura (12) como la expectativa de éxito al enfrentarse a la situación estresante. Los factores cognitivos vendrán determinados por las creencias, que son fundamentales ya que median el comportamiento humano. Por ello, nuestro enfoque será cognitivista. Dentro de esta, seguiremos los pasos teóricos y terapéuticos dados por A. y J. Beck (13, 14).

· Variables Situacionales: novedad, impredictibilidad, ambigüedad, inminencia y/o duración de la amenaza /estresor.

· Variables Sociales y culturales: influencias educativas, estilos propios de grupo de pertenencia. . .

Introducción a la terapia Cognitivo - Conductual

La terapia Cognitivo - conductual se encuentra englobada dentro de la más general orientación de la Modificación de conducta, que tiene como objeto promover el cambio a través de técnicas de intervención psicológica, para mejorar el comportamiento de las personas de forma que usen sus potencialidades y las oportunidades disponibles en su medio, optimicen su ambiente, y adopten actitudes, valoraciones y conductas útiles para adaptarse a lo que no puede cambiarse. (15).

Podemos observar cómo en esta definición se hace referencia claramente a los dos tipos de afrontamiento de los problemas que, desde su modelo cognitivo de estrés describían Lazarus y Folkman (11): respuestas centradas en el problema, o si esto no es posible, en la emoción.

La Modificación de conducta es una concepción psicológica que tiene un fundamento teórico de más de un siglo de antiguedad, por cuanto se sitúa su origen en los primeros teóricos del aprendizaje, destacando a Pavlov, fisiólogo ruso, que desarrolló experimentación animal sobre las leyes del condicionamiento Clásico o Watson, padre del conductismo (16). Las principales aplicaciones terapéuticas de dicho modelo son posteriores (aunque hay interesantes intervenciones ya en el primer cuarto del siglo XX, como por ejemplo, el trabajo de Watson y Jones sobre las fobias, en 1920) sobre todo, desde los años sesenta, con un crecimiento en estos últimos cuarenta años espectacular de dichos tratamientos a lo largo de todo el mundo.
En la actualidad, la Modificación de conducta designa un conjunto muy amplio de técnicas, objetivos de aplicación y enfoques teóricos diferentes que comparten unas características clave (15):

- Se fundamentan en la psicología experimental y se apoyan, por tanto, en resultados verificables empíricamente.
- Los objetivos y el tratamiento deben estar lo suficientemente especificados y estructurados. Los cambios esperados deben ser observables y medibles.
- Las intervenciones deben ser aceptadas y negociadas por el paciente y terapeuta. Eso aumenta en el paciente la sensación de control, aumenta su motivación y acaba con la potencial actitud pasiva que clásicamente se observa en otras terapias.
- Entienden que la conducta normal y anormal se aprenden en el medio social, aunque existen factores genéticos predisponentes.
- El objetivo de la intervención es la modificación o eliminación de comportamientos disfuncionales, sustituyéndolos por otros más adaptados. Los trastornos derivados de cuadros orgánicos son de su interés en función de los aspectos que dependan del aprendizaje.
- Es un enfoque del aquí y el ahora. El pasado es importante en la medida en que influye en la conducta presente.
- Al ser fundamental el contexto donde aparece la conducta, ya sea ésta normal o anormal (esta segunda es objeto de estudio en psiquiatría y psicología Clínica), es preciso lo que se llama desde la Modificación de conducta un análisis funcional.

El análisis funcional es un análisis individual para cada sujeto de estudio, de cada conducta que manifiesta patología, y en cada contexto diverso donde se dé dicha conducta. En él, se recogen una serie de variables de interés:

1) La conducta problema.
En primer lugar, se describe la conducta problema. Es decir, la que nos interesa conocer para tratar. Por ejemplo, la compulsión de limpieza en un TOC.
Si bien el trastorno de interés se expresa en función de una conducta externa observable, lo que permite su evaluación, tratamiento y valoración de resultados fiables, en dicho trastorno existen otra serie de acontecimientos de enorme interés que no pueden ser analizados a simple vista, ni pueden quedar excluidos si queremos resolver terapéuticamente el problema planteado.

En un primer momento, los conductistas más radicales mantuvieron el cajanegrismo, es decir, la exclusión de todo aquel fenómeno psicológico que no fuera observable externamente, tomando la mente como una caja negra imposible de analizar fiablemente, en un afán positivista de lograr resultados científicamente válidos y difícilmente cuestionables (17).

Desde el enfoque aplicado de los terapeutas clínicos no se pudo sostener dicha postura radical, por lo que se desarrollaron concepciones alternativas del análisis funcional, imponiéndose la descrita en 1977 por Lang (18) y que se basa en considerar la conducta problema como un Triple Sistema de Respuesta con tres niveles:

- Nivel fisiológico: recoge los aspectos fisiológicos de la respuesta del individuo (por ejemplo, sudoración y taquicardia en situación de estrés postraumático) y de la respuesta emocional.
- Nivel motor / comportamental: aspectos conductuales observables.
- Nivel cognitivo: pensamientos en la situación de estudio (conductas internas mentales, no observables más que a través del autoinforme del sujeto). Recoge también el elemento cognitivo que hay en la respuesta emocional.
Los tres niveles, que tratan de englobar todos los elementos de la respuesta humana, tan compleja, se relacionarían entre sí para cada situación de un modo específico, en función también de las características del individuo. El componente emocional estaría recogido entre el nivel fisiológico y cognitivo, por cuanto es una respuesta con correlaciones a estos dos niveles.

Además de la conducta problema, en el análisis funcional es preciso recoger dos factores más:

2) Antecedentes: Qué ocurre antes en el tiempo y puede estar vinculado causalmente a la conducta problema.

3) Consecuentes: Qué consecuencias acarrea dicho comportamiento desadaptativo para el individuo.

Todo el sistema descrito es funcional. Esto es, los factores están conectados explicativamente (unos en función de otros), pero no desde un modelo simple lineal causa – trastorno, demasiado simplista para la complejidad de las variables humanas, sino de un modo circular, a modo de circuito sin fin, con múltiples retroalimentaciones (Feedback).
Quedaría gráficamente representado de este modo:

Figura 2


Según el modelo de Vulnerabilidad - estrés, los factores de vulnerabilidad se encontrarán en uno o varios de los componentes de esta cadena descrita, dando lugar a la respuesta de estrés.

La orientación Cognitivo - Conductual comparte estos presupuestos anteriores, y destaca por centrarse más en un enfoque cognitivista o cognitivo. Los aspectos cognitivos están constantemente presentes en cualquier consulta de naturaleza psicológica, desde el momento que los seres humanos empleamos esquemas y representaciones de esta índole para categorizar la realidad y llevar a cabo nuestros intercambios con el entorno. Mantenemos la creencia de que las cogniciones determinan en gran medida la conducta del individuo y de que los niveles emocional y conductual son precedidos por el elemento cognitivo: si conseguimos pensar de otra manera distinta de la habitual, nos sentiremos de modo diferente ante la situación y haremos cosas diferentes. Para lectores interesados en una mayor profundización teórica del modelo cognitivo y su desarrollo, recomendamos el ya clásico manual de Flavell (1993) (19).

Naturalmente el cambio en estas esferas ha de ser en la línea de lograr nuevas respuestas más adaptativas a la situación. O lo que es lo mismo: cambios en la vulnerabilidad psicológica reducirán nuestra probabilidad de que se dispare una respuesta estresante.

Por lo tanto, en la psicoterapia, tal como la entendemos, tendremos como objetivo la modificación de estilos cognitivos y respuestas que nos hacen vulnerables a un amplio repertorio de situaciones.
Hay una serie de aspectos previos a tener en cuenta en este tipo de terapia:

1) La terapia cognitiva es un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado.
2) Es fundamental el establecimiento de la alianza terapéutica con el paciente (establecer lo que se denomina un buen rapport).
3) El terapeuta debe tener las características de aceptación, empatía y autenticidad.
4) Hay que ofrecer una explicación del fundamento teórico al paciente, combatiendo de este modo las expectativas negativas que sobre el tratamiento pudiera tener.
5) Debemos crear un clima de empresa común y colaboración con el paciente, siguiendo el denominado Principio de colaboración terapéutica.
6) Es fundamental la autogestión del tratamiento, por lo que emplearemos al máximo tareas que el propio sujeto realice y controle por él mismo.
7) Finalmente, muchas veces es útil incluir a personas significativas para el paciente de apoyo en el tratamiento.

Siguiendo a A. y J. Beck (13, 14) las cogniciones están estructuradas en actitudes o supuestos (esquemas) que proceden de experiencias previas.
Estos esquemas que son, por tanto, aprendidos (y, por añadidura, idiosincrásicos) permanecen latentes hasta que son activados por determinadas situaciones traumáticas, generalizándose a continuación, inundando el razonamiento del individuo e impidiendo la activación de otros esquemas más lógicos.
Esta idea entronca con el modelo de Vulnerabilidad – estrés, puesto que entendemos que los esquemas inadecuados son una de las principales fuentes de vulnerabilidad para el desarrollo de respuestas frecuentes e intensas de estrés.
Para A. Beck (14) habría varios niveles de complejidad en la organización cognitiva de los individuos. El nivel más esencial de las creencias son las llamadas creencias Centrales, que son globales, rígidas y generalizadas a diversas situaciones. Estas creencias inciden en el desarrollo de una clase intermedia de creencias, que consisten en actitudes, reglas y presunciones, a menudo no expresadas, y que suelen presentar la forma condicional implícita: “si. . . entonces. . . ”. Finalmente, el nivel más superficial e inmediato de estas creencias son palabras e imágenes que pasan por la mente del individuo, específicas para cada situación, a modo de pensamientos automáticos.

Un esquema sencillo de dichos niveles sería el siguiente:

Figura 3


El tratamiento seguirá el camino que va desde los aspectos específicos de las situaciones (pensamientos automáticos) hasta las creencias centrales y generales, por cuanto es más fácil comenzar desde lo accesible al individuo (de hecho, acude a consulta expresando verbalmente pensamientos disfuncionales que son automáticos) y, a medida que se avance en la psicoterapia, ir trabajando las creencias.

Por consiguiente, en primer lugar, se procede a la identificación y evaluación de los Pensamientos automáticos. La principal tarea que emplearemos para ello es el Registro de Pensamientos Disfuncionales (RPD) (14) que recoge:

- Día /hora del episodio que se está registrando.
- Situación o contexto donde está el paciente.
- pensamiento automático que surge y que estamos recogiendo en este momento.
- emoción asociada con dicho pensamiento.
- Respuesta cognitiva (pensamiento) adaptativa alternativa que introduce el sujeto.
- Resultado de la nueva opción.
El objetivo, una vez analizados los pensamientos automáticos, sería la reestructuración cognitiva de los mismos.

A continuación, como comentábamos anteriormente, vamos acercándonos al núcleo de las creencias Intermedias y Centrales que median en la respuesta del individuo al medio y determinan en gran medida su concepción de la realidad, procediendo a analizarlas y desafiarlas, sustituyéndolas por creencias más funcionales.

Toda técnica que consiga la Reestructuración Cognitiva que propugnamos, con la modificación de los esquemas será potencialmente eficaz en este tratamiento. Desde el enfoque Cognitivo - Conductual, y como su nombre indica, se han empleado multitud de técnicas, tanto de corte conductual (con un gran potencial y en muchos casos, probadas repetidamente) como cognitiva:

- Control y programación de actividades (registro de actividades, con escala de satisfacción y placer).
- Experimentos conductuales y sometimiento a una prueba de realidad de las creencias.
- Role playing.
- Dramatizaciones racional – emotiva (con reparto de roles entre terapeuta y paciente).
- identificación de las emociones (buscándoles una denominación concreta que perita su distinción de los pensamientos).
- El diálogo socrático.
- Distracción y refocalización de pensamientos.
- Tomar a otras personas como puntos de referencia para la modificación de creencias (¿qué pensaría otra persona en tu caso?).
- Actuar “como si”.
- Resolución de problemas.
- biblioterapia.

Explicación teórica del complejo ansioso- depresivo- somatizador

Desde el modelo de A. Beck (13) se entiende que el proceso psicopatológico se relaciona con distorsiones y alteraciones en el funcionamiento cognitivo del sujeto. El pensamiento de la persona se vuelve o desarrolla siguiendo unas reglas rígidas, exageradas o inadecuadas a través de las cuales trata de dar un sentido al mundo. El pensamiento tiene los rasgos de “primitivo”: es decir, es absolutista (cuestión de todo o nada), no dimensional, nada maduro, invariable e irreversible frente al pensamiento multidimensional, relativista, sin juicios de valor, variable y reversible que es el pensamiento racional, y que para Beck sería el sano porque permite un funcionamiento más adaptativo y mejores relaciones con el entorno.
Las distorsiones cognitivas más características del pensamiento irracional son: pensamientos de todo o nada (tendencia a ver las cosas blancas o negras), generalización excesiva sobre hechos aislados, inferencias arbitrarias, abstracción selectiva, magnificación y minimización de acontecimientos, personalización (responsabilizarse de lo que está fuera de su control). . .
Respecto a los individuos que presentan TAG, a menudo presentan unos rasgos de personalidad asociados, caracterizado por falta de asertividad, perfeccionismo y dependencia. Incluso han llegado a describir algunos autores a estos pacientes como pacientes de “personalidad ansiosa” (1).
En lo que se refiere al individuo deprimido, se aprecian esquemas negativos (la denominada tríada cognitiva de la depresión de Beck: respecto del sí mismo, el futuro y sus experiencias) (13).
A nuestro entender, todas las alteraciones cognitivas que se aprecian en el espectro ansioso – depresivo – somatizador pueden ser englobadas dentro del concepto de preocupación. La preocupación se ha sido definida como: una cadena de pensamientos e imágenes con carga afectiva negativa y relativamente incontrolable por Borkovec y col. (1), o como un estado de ánimo orientado hacia el futuro en donde uno se prepara para intentar afrontar los próximos acontecimientos negativos.
Tanto los pacientes que padecen un síndrome Mixto Ansioso– Depresivo, como los somatizadores, manifiestan esta preocupación con variaciones cuantitativas que no impiden de todos modos, a nuestro parecer, la colocación de todos estos desórdenes en una dimensión continua, como propugnamos en todo momento.
En la preocupación de un individuo ante un estresor determinado (por ejemplo, dar un discurso delante de público) juegan un papel importante:
- El estado de ánimo y los conflictos que padezca el individuo, especialmente la ansiedad y depresión, que acentúan el problema.
- La amplificación somatosensorial ante los síntomas (sensibilidad exagerada ante sensaciones). Por ejemplo, una mujer vulnerable al trastorno de pánico puede ser excesivamente sensible a estímulos interoceptivos (1). Cuando se provoca una respuesta de estrés, puede sentir con fuerza cómo reacciona su cuerpo, interpretando la información equivocadamente como indicadora de una dolencia somática. Como consecuencia, la respuesta de estrés aumenta aún más, fomentando más interpretaciones catastróficas que, a su vez, hacen aún más pronunciada la activación fisiológica, hasta que el ataque de pánico es inminente.
- La intolerancia ante la incertidumbre del sujeto.
- La valoración de la preocupación que el sujeto realice.
- locus de control: Estas personas sienten que el lugar de control de sus actos está en el exterior, de modo general y estable. Esto es, los acontecimientos del azar, la acción de los demás, etc. determinan los resultados de nuestros actos (no nos referimos a la sensación de pérdida de control psicótica necesariamente, sino más bien a rasgos neuróticos).
Como consecuencia de este estilo hiperpreocupado, se producirán, mantendrán en el tiempo y agudizarán los síntomas clínicos del problema.
Representadas gráficamente estas ideas, y relacionadas con el modelo de Vulnerabilidad – estrés, se verían de este modo:

Figura 4


Este manejo inadecuado de la información puede hallarse en la base de todos los cuadros de este espectro, considerado como un factor de vulnerabilidad de primer orden. Este proceso de la información facilita que los agentes estresores desborden a los sujetos.

Terapia Cognitivo- Conductual para el complejo sintomático ansioso- depresivo- somatizador

6. 1. Evaluación

Para el tratamiento Cognitivo - conductual, como ya comentamos en el punto anterior, es preciso primeramente definir la conducta problema que nos interesa tratar, siguiendo el triple sistema de respuesta.

En el caso del espectro ansioso – depresivo – somatizador esto será una tarea algo ardua, habida cuenta de que si por algo se caracterizan estos trastornos es por su baja especifidad contextual (o al menos eso creen quienes lo padecen) y por la gran amplitud y naturaleza difusa de dichos cuadros. Es decir, la queja del individuo de este espectro es global, generalizada transituacionalmente e interfiere con todo su funcionamiento cotidiano.

Dentro de la orientación Cognitivo - conductual, entendemos como especialmente útiles las siguientes herramientas:

Entrevista Clínica:
La entrevista es un proceso continuo de carácter integrador; ya que es un instrumento tanto de evaluación como de intervención, a veces difícilmente separable. No olvidemos que la escucha activa tiene reconocidos efectos terap&eac