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Última actualización web: 25/09/2022

Síntomas no cognitivos de las demencias.

Autor/autores: Joan Vilalta Franch
Fecha Publicación: 01/01/2000
Área temática: Psicogeriatría y Trastornos Mentales Orgánicos .
Tipo de trabajo:  Conferencia

RESUMEN

Los síntomas cognitivos son los que, tradicionalmente, han identificado al síndrome de demencia. Sin embargo, la demencia es un proceso provocado por una disfunción global del Sistema Nervioso Central, por lo que también son frecuentes otros tipos de síntomas que deben adquirir la importancia que merecen dentro de la patoplastia de este síndrome. No en vano, en la descripción que realizó Alzheimer de un paciente con la demencia degenerativa que lleva su nombre incluyó, además de los síntomas cognitivos, delirios y alucinaciones. Por otra parte, los síntomas psicóticos, fueron los responsables de clasificar inicialmente a las demencias como psicosis seniles.

Palabras clave: demencia


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INTRODUCCION

Los síntomas cognitivos son los que, tradicionalmente, han identificado al síndrome de demencia. Sin embargo, la demencia es un proceso provocado por una disfunción global del Sistema nervioso Central, por lo que también son frecuentes otros tipos de síntomas que deben adquirir la importancia que merecen dentro de la patoplastia de este síndrome. No en vano, en la descripción que realizó Alzheimer de un paciente con la demencia degenerativa que lleva su nombre incluyó, además de los síntomas cognitivos, delirios y alucinaciones (1). Por otra parte, los síntomas psicóticos, fueron los responsables de clasificar inicialmente a las demencias como psicosis seniles (1).

La depresión en la demencia incrementa la incapacidad funcional (2), la frecuencia de trastornos alimentarios (3), la morbilidad psicológica de los cuidadores (4), el deterioro cognitivo (5), el deterioro de las actividades cotidianas (6), la institucionalización en centros geriátricos (6) y la mortalidad (7, 8). La depresión, sin embargo, no influye en la evolución del deterioro cognitivo (9). La demencia con depresión comporta unos mayores niveles de alteraciones funcionales y de conducta con menores niveles de disfunción cognitiva (10) lo que confirma que la depresión es una fuente complementaria de incapacidad del deterioro cognitivo.

Los síntomas psicóticos, a su vez, incrementan la carga emocional de los cuidadores (11), los trastornos de conducta (12), el riesgo de internamiento en centros geriátricos (13) y un declinamiento cognoscitivo más rápido (14).

Los síntomas no cognitivos tienden a ciertas asociaciones, así pues, no es frecuente observar en solitario ideas delirantes o alucinaciones (15). La presencia de depresión en la demencia incrementa el riesgo de inquietud, agitación, suspicacia, alucinaciones (16), e ideas delirantes (17). Las conductas agresivas, a su vez, se asocian muy a menudo con síntomas psicóticos (18). Las asociaciones pueden ser diferentes según la intensidad de la demencia. Así pues, la agitación correlaciona con ansiedad, irritabilidad y desinhibición en demencias leves, con delirios y alucinaciones en moderadas, mientras que en las graves no se han detectado correlaciones con ningún otro síntoma no cognitivo (19).

 

EPIDEMIOLOGIA

La prevalencia de depresión en la demencia oscila entre el 0 % (20) y el 87 % (21) en muestras clínicas y entre 5. 1 % (22) y el 38. 1 % (23) en muestras comunitarias. La prevalencia media es de 21. 4 % y 13. 1 % respectivamente (24). En nuestro medio, y en una muestra comunitaria, la prevalencia es del 26. 5 % (25) La incidencia anual de depresión Mayor y depresión Menor (criterios RDC) en estos pacientes es de 10. 6 % y 29. 8 % respectivamente (26).

En cuanto a los síntomas psicóticos, la prevalencia oscila entre el 11. 7 % y 70. 6 % (27). En nuestro medio es del 14 % (25). La incidencia anual se sitúa entre el 1 % y 5. 3 % (28). Otros trabajos aportan unas cifras más elevadas con una incidencia a los tres meses del 18. 5 % (27). La duración media de los síntomas psicóticos oscila entre los 2. 4 (29) y los 4. 2 años (30). Algunos resultados están supravalorados puesto que un amplio rango de trastornos de conducta es catalogado como síntomas psicóticos. En las demencias por cuerpos de lewy la prevalencia es superior a un 33 % (31, 32, 33) y no se registran sólo durante los episodios confusionales sino también en los periodos de conciencia lúcida. En las demencias frontales la prevalencia es de un 20 % (34).

El rango de prevalencia de agresividad verbal se sitúa entre el 11 % y el 51 % con una media del 24 %, y entre el 0 % y el 56 % con una media del 14 % la agresividad física (10). Las conductas de negativismo activo se observan en un 19. 8 % con un rango entre el 6 % y el 27 % (10).

Los cambios de personalidad más frecuentes en la demencia tipo Alzheimer (DTA) son la apatía (72 %), agitación (60 %), irritabilidad (42 %), disforia (38 %), conductas motoras aberrantes (38 %), desinhibición (36 %) (19), abandono de los hobbies, incremento de la rigidez personal (35), deterioro en el control emocional y pérdida de interés por los sentimientos de los demás (36).

La incontinencia urinaria se observa entre el 26 % y el 40 % y parece tener una trascendencia en el pronóstico puesto que el 47 % de los dementes que inician incontinencia fallecen durante los 30 meses siguientes (37). El rango de conductas ansiosas oscila entre el 0% y el 50 % con una media del 32 % (10). Un 41. 8 % presentan trastornos del sueño (37) y un 84. 7 % algún tipo de trastorno alimentario (3).

En los pacientes con DTA, la agresividad es duradera, los síntomas psicóticos lo son moderadamente y la depresión raramente persiste en el tiempo (38).

 

FISIOPATOGENIA

La asociación entre síntomas cognitivos y no cognitivos en las demencias se puede explicar a través de diferentes teorías: 1) Los síntomas no cognitivos son secundarios al deterioro cognitivo. 2) El mismo proceso fisiopatogénico del deterioro cognitivo es el responsable de los síntomas no cognitivos. 3) Lesiones en el SNM con una localización estratégica. 4) Una teoría mixta apoyaría una causa diferente para cada síntoma no cognitivo.

 

1.  Síntomas no cognitivos y deterioro cognitivo.

De acuerdo con la teoría de Jackson, el Sistema nervioso Central soporta un palimpsesto de funciones y las que están situadas en niveles superiores ejercen un control sobre las localizadas en una jerarquía inferior. Así pues, las alteraciones de las funciones superiores provocan síntomas secundarios a trastornos de funciones de niveles inferiores. Según este modelo y asumiendo que las funciones cognitivas sean de un nivel superior, un deterioro de las mismas provocaría una desinhibición de funciones inferiores que clínicamente podrían ser los aspectos no cognitivos de las demencias. Una hipótesis que permitiría confirmar este modelo sería poder encontrar una relación entre intensidad del deterioro cognitivo y la frecuencia y gravedad de los síntomas no cognitivos.

Mientras que algunos autores (29, 39) observan más síntomas no cognitivos en estadios iniciales de la demencia, otros aportan correlaciones positivas entre la gravedad de la demencia y la frecuencia de estos síntomas en general (15) y psicóticos en particular (30). La agitación psicomotriz, las alucinaciones y el insomnio se registran más frecuentemente en los estadios 3 y 4. Las ideas delirantes son más frecuentes en dementes cuyo Mini Mental State Examination (MMSE) oscile entre 17 y 23 (40). Otros autores, sin embargo, no observan ninguna relación entre gravedad de la demencia y síntomas psicóticos (25).

En una revisión (24) en la que se incluyen sólo trabajos con un número mínimo de 45 sujetos, en cuatro se registra una asociación entre depresión y menor gravedad de la demencia, en dos se invierten los hallazgos, mientras que en otros seis no se detecta ninguna asociación. La sintomatología depresiva correlaciona de forma positiva con diferentes pruebas psicométricas de deterioro (CAMCOG y MMSE) y sin embargo no se observa ninguna asociación entre gravedad clínica de la demencia y depresión (41). Estos datos pueden interpretarse como que a pesar de una menor gravedad del deterioro cognitivo, la presencia de depresión comporta una mayor gravedad clínica de la demencia.

Algunos síntomas de la depresión (insomnio, anorexia, lloro, tristeza) se observan con cierta facilidad en pacientes dementes independientemente del grado de deterioro, otros como el sentimiento de culpa, la desesperanza y la ansiedad se registran con menor frecuencia en demencias severas (42). La menor prevalencia de depresiones en las demencias severas podría ser un artefacto secundario a las dificultades para detectar determinados síntomas de depresión en este tipo de pacientes.

Algunos de los síntomas de depresión también se observan con cierta frecuencia en demencias sin trastorno afectivo (43, 44). El 42 % de los resultados de las escalas de depresión se explican por el deterioro cognitivo (45). Estos datos corroboran las dificultades en el diagnóstico de depresión en los pacientes con demencia. La apatía, frecuentemente asociada a la depresión, no presenta ninguna correlación con la misma en los pacientes dementes y se asocia a un menor deterioro cognitivo (46). Sin embargo, no hay relación alguna de la depresión con la disfunción cognitiva (46).

Se observan conductas ansiosas en un 24 % de pacientes con deterioro leve, en un 65 % con deterioro moderado y en un 54 % con deterioro grave (19).

Mientras que algunos cambios de la personalidad se relacionan con la intensidad del deterioro cognitivo, otros no (47). Aunque globalmente se observan con mayor frecuencia en los estadios iniciales de la enfermedad (48), algunos, como, agitación, disforia, apatía, conducta motora aberrante, correlacionan de forma positiva con la gravedad de la demencia (19).

Una menor ingesta de alimentos se asocia con un menor deterioro cognitivo (3), mientras que la hiperfagia, junto con trastornos del sueño y del comportamiento en general, se relacionan con un estadio más grave de la demencia (49).

Algunas características del deterioro cognitivo se asocian con determinados síntomas no cognitivos. Conductas agresivas y trastornos del sueño están relacionados con menores puntuaciones en las escalas verbales (50) y síntomas psicóticos con una disfunción cognitiva fronto-temporal (30). Así mismo, el deterioro del lenguaje está relacionado con la agresividad (51).

 

2.  Síntomas no cognitivos y etiología de la demencia.

Una etiología común tanto para el deterioro cognitivo como para los síntomas no cognitivos, sería otro modelo que pretendería explicar la asociación entre los dos tipos de síntomas. Un aval para esta teoría vendría determinado por el hallazgo de síntomas no cognitivos en general o alguno en particular en una elevada frecuencia en determinados subtipos de demencia.

Mientras que algunos autores han registrado más depresiones en la demencia vascular (DV) que en la DTA (52, 29, 5, 6) otros han observado o el proceso inverso (52, 53) o una ausencia de diferencias (31, 55, 56, 25).

En cuanto a la frecuencia de los síntomas psicóticos se tiende a considerar que no existen diferencias entre los dos grandes grupos de demencias (28), sin embargo, en algunos tipos de DV, como la enfermedad de Binswager, la prevalencia (40 %) puede ser mucho más elevada (57). Dentro de un mismo grupo de demencias, las cifras pueden ser diferentes, así pues, mientras que la DTA de inicia tardío la prevalencia es del 50 %, disminuye a un 20 % en las de inicio precoz (34).

La relación entre la intensidad de la disfunción del sistema colinérgico y el grado de deterioro cognitivo en los pacientes con DTA, está ampliamente contrastada (58). Así pues, una asociación entre DTA y síntomas no cognitivos tendría que estar avalada por una posible relación entre éstos y la función colinérgica. Las observaciones sobre los efectos de las sustancias colinérgicas (depresión, letargia, bradipsiquia, apatía, inhibición psicomotriz, astenia y aislamiento) que revierten con atropina y que además ha demostrado efectos euforizantes en sujetos eutímicos y antidepresivos en pacientes deprimidos, junto con las propiedades antimaníacas de los colinomiméticos y la hiperrespuesta a los agonistas colinérgicos de los deprimidos, han permitido realizar la hipótesis de que en la DTA, dado su déficit colinérgico, la frecuencia de depresiones debe ser baja (58). Esta teoría se sustentaría con el hallazgo de que a mayor gravedad de la DTA menor puntuación en las escalas de depresión (55). Así mismo, Los pacientes con DTA y depresión presentan una preservación de la función colinérgica en diferentes áreas del cerebro lo que sugiere un umbral colinérgico por debajo del cual no serían posibles las manifestaciones de depresión (59) aunque también puede ser posible que al incrementarse la pérdida de neuronas colinérgicas se produzca un aplanamiento de las respuestas emocionales con la consiguiente dificultad en la detección de sintomatología depresiva.

Observaciones farmacológicos, bioquímicas y estructurales, implican el déficit colinérgico con sintomatología psicótica en la DTA. Mientras que la escopolamina, antagonista colinérgico, incrementa los trastornos del pensamiento en estos enfermos (60), la fisostigmina, inhibidor de la colinesterasa, mejora la mayoría de los síntomas psicóticos (61). Por otra parte, mientras que los anticolinérgicos exacerban los síntomas de la esquizofrenia (62), la fisostigmina los atenúa (43).

Algunas respuestas farmacológicas también dan soporte al papel de la disfunción colinérgica en la DTA y la agitación. Antagonistas colinérgicos provocan hostilidad (60) mientras que agonistas mejoran la agitación (63).

Todos estos hallazgos sustentan la base teórica de un déficit colinérgico como mecanismo fisiopatogénico de los síntomas neuropsiquiátricos en la DAT y que tratamientos colinomiméticos podrían mejorarlos (64).

No sólo la función colinérgica se ha visto implicada en los síntomas no cognitivos de la DTA. El incremento de las concentraciones de noradrenalina en diferentes áreas del cerebro permite teorizar sobre la necesidad de un umbral mínimo de este neurotransmisor para la presencia de síntomas psicóticos, y de la eficacia de los antagonistas adrenérgicos en el tratamiento de estos síntomas (65). Por otra parte, se han observado déficits noradrenérgicos en diferentes áreas del cerebro de dementes con depresión, con una relativa preservación de la función de la acetil-colintranferasa en regiones subcorticales (59). La disminución de la función serotoninérgica también se ha relacionado con sintomatología depresiva (66).

La deplección catecolaminérgica provocada por una lesión focal puede ser la responsable de la depresión tras enfermedad cerebrovascular aguda (ECVA), en contraposición a los trastornos distímicos post-ECVA que podrían estar relacionados con rasgos previos de personalidad y otros factores psicosociales (67).

 

3.  Síntomas no cognitivos y lesiones en situación estratégica

Una mayor densidad de placas seniles y de neurofibrillas en el prosubiculum y en el cortex frontal, respectivamente, se observa en los pacientes con DTA y síntomas psicóticos (65). Asimismo, lesiones extensas en sustancia blanca contribuyen a la presencia de estos síntomas (21). Una menor pérdida neuronal en el giro hipocámpico y en los núcleos dorsales del rafe, se ha asociado a delirios y alucinaciones en la DTA (68).

En los pacientes con DTA y síntomas psicóticos se observan déficits diferentes en el flujo sanguíneo cerebral que en los DTA sin estos síntomas (69), aunque no hay un perfil de flujo cerebral característico y específico para cada trastorno psiquiátrico (15).

Los falsos reconocimientos se asocian a un mayor volumen del asta anterior derecha del ventrículo lateral y del cuadrante anterior izquierdo del cerebro (70), a un menor recuento neuronal del área CA1 del hipocampo (68), a un hipometabolismo paralímbico y áreas temporales izquierdas y a un hipermetabolismo en zonas parietales inferiores y temporales superiores sin asimetría derecha izquierda (71).

En la demencia de tipo frontal, los cambios de personalidad se instauran de forma más precoz que en otras demencias y se pueden registrar en estadios muy iniciales de la enfermedad (34). No se ha observado ninguna relación entre rasgos premórbidos de personalidad y los trastornos de las demencias frontales (72), lo que pude indicar que los cambios de personalidad y humor en este tipo de demencias tienen una base neurológica.

Las imágenes de hiperintensidad subcortical identifican a las depresiones de inicio tardío que además cursan con déficits cognitivos (73). Este dato permite asociar la depresión con los trastornos vasculares subcorticales (74) y poder justificar, en parte, la frecuencia de sintomatología depresiva en la DV. Las lesiones vasculares en la cabeza del caudado son las que más se asocian a depresión, mientras que las talámicas las que menos (75). Asimismo, las lesiones vasculares que afectan la corteza cerebral izquierda se asocian frecuentemente con depresiones (76).

 

4.  Mixta

Esta teoría determinaría que cada síntoma no cognitivo puede tener una etiología diferente o que varios mecanismos fisiopatogénicas pudieran causar un mismo síntoma. Mientras que la depresión es infrecuente en la DTA y muy habitual en la DV, los síntomas psicóticos se observan por igual en los dos subtipos de demencias. Este hecho permite teorizar sobre factores de riesgo de depresión en la DV o de protección en la DTA, mientras que los síntomas psicóticos deben sustentarse con otras teorías independientes de la causa de la demencia. Por otra parte, mientras que algunos síntomas, como la apatía, parecen tener una estrecha relación con el deterioro cognitivo (46), en otros, como los síntomas psicóticos, no se ha podido demostrar todavía esta posible asociación (28).

 

EVALUACIÓN

Son numerosos los instrumentos psicométricos utilizados para la valoración de los aspectos no cognitivos de las demencias (77). La Neuropsychiatric Inventory (NPI)(78), la Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease Rating Scale (BEHAVE-AD) (79), la Behavior Rating Scale for Dementia (BRSD)(80) y la Manchester and Oxford Universities Scale for the Psychopathological assessment of Dementia (MOUSEPAD) (81), miden múltiples síntomas no cognitivos. Otros instrumentos valoran sólo algunos de ellos como la depresión en el caso de la Cornell Scale for Depression in Dementia (CDD) (82), los síntomas psicóticos en la Columbia University Scale for Psychopathology in Alzheimer’s disease (83), y la agitación en la Cohen–Mansfield Agitation Inventory (84) y Pittsburg Agitation scale (85). Por otra parte, algunos instrumentos pretenden valorar tanto los síntomas no cognitivos como otros aspectos clínicos relacionados con las demencias. Así pues, la Neurobehavior Rating Scale (NRS) (86), la Gottfries-Brane-Stenn Scale (87), y la Revised Memory and Behavior Checklist (88), miden tanto síntomas cognitivos como no cognitivos. El Adas-Noncog (89), además de los cambios conductuales, evalúa alteraciones en el peso y temblores. La Caretaker Obstreperous-Behavior Ranting Assessment Scale (90), valora agresividad, personalidad, habilidades mecánicas y funciones vegetativas. Algunas de ellas, como la NRS son instrumentos de observación directa, mientras que otras, como la BEHAVE-AD, se obtiene la información a través de un cuidador. Para pacientes institucionalizados, existen instrumentos específicos para enfermería como la Nurses’ Observation Scale (91), la Ward Daily Behaviour Scale (92) y la Multidimensional Observation Scale for Elderly Subjects (93).

 

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LOS SINTOMAS NO COGNITIVOS

A pesar de que se pueden abordar los síntomas no cognitivos a través de aproximaciones ambientales o conductuales, los tratamientos farmacológicos son los más utilizados. Sin embargo, antes de prescribir un fármaco para un síntoma no cognitivo en un paciente con demencia, es esencial una valoración cuidadosa del estado físico y de los tratamientos que está realizando para poder descartar que una conducta disrruptiva no sea debida a una enfermedad física o a un efecto adverso de un fármaco no psicotrópico. También es importante valorar si existen elementos interpersonales o ambientales que permitan una explicación de los síntomas no cognitivos y que su corrección puede ahorrar un tratamiento farmacológico (94).

 

Antipsicóticos clásicos.

El tratamiento más común para los trastornos de conducta asociados a demencia son los neurolépticos (95, 96). Entre el 17, 7 % y el 51 % de ancianos institucionalizados reciben este tipo de fármacos (97, 98, 99). Su uso en sujetos institucionalizados es nueve veces mayor que los residentes en la comunidad (100). A pesar de su amplia utilización, su eficacia no queda claramente demostrada en la literatura. En un metanálisis (101) de siete estudios a doble ciego, controlados con placebo, randomizados y paralelos, se observa que los antipsicóticos mejoran los trastornos de conducta en un 59 % de pacientes con demencia mientras que el placebo lo hace en un 41 %. Así pues, sólo un 18 % de pacientes que experimentan mejoría de los trastornos de conducta es debido al tratamiento antipsicótico. En otro metánalisis más reciente (102) con 16 estudios, la eficacia de los neurolépticos oscila entre un 54 % y 74 %, y el placebo entre un 13 % y 37 %. El efecto terapéutico medio (neuroléptico menos placebo) fue de un 26 % y oscila entre un 14 % y un 38 %. No se evidenciaron diferencias según la potencia de los neurolépticos. Dosis bajas de haloperidol (0, 5-0, 75 mgrs/dia) no son más eficaces (25 % - 35 %) que el placebo (25 % - 30 %) mientras que los mejores resultados se consiguen con dosis entre 2-3 mgrs/dia (55%-60%), aunque un 20 % de los pacientes que reciben estas dosis experimentan efectos extrapiramidales de intensidad moderada a severa (103). Al parecer, la efectividad de estos fármacos aumenta cuando se utilizan específicamente para los síntomas psicóticos (104, 105).

Hay que señalar, por otra parte, los frecuentes y graves efectos adversos que pueden provocar este tipo de fármacos. Algunos de los efectos adversos de los antipsicóticos, como la discinesia tardía, son de tres a cinco veces superiores en poblaciones geriátricas (106). Estos efectos suelen ser diferentes según la potencia del antipsicótico, aunque cualquier efecto puede observarse en cualquiera de este grupo de fármacos. Los fármacos de elevada potencia suelen estar asociados con acatisia y parkinsonismo, mientras que la sedación, confusión, delirium, caídas, hipotensión postural y numerosos efectos anticolinérgicos periféricos (boca seca, estreñimiento. . . ) están relacionados con los antipsicóticos de baja potencia (107). Algunos trabajos apuntan, además, hacia un incremento del deterioro cognitivo en los pacientes con demencia tratados con este tipo de fármacos (108). Los efectos adversos en general son superiores al placebo y se sitúan entre el 13 % y el 37 % (102), aunque las discrepancias en algunos de ellos, como los síntomas extrapiramidales, son mucho más amplias según los estudios y oscilan entre el 13 % (102) y el 66. 7 % (109). La sedación excesiva ocurre en un 21 % y la hipotensión ortostática en un 8 % (102). A pesar de la elevada frecuencia de efectos adversos no suelen influir en la retirada del tratamiento (102). No existen diferencias en la frecuencia global de efectos adversos según la potencia del antipsicótico (102). Los antipsicóticos mejoran moderadamente tanto los síntomas psicóticos como los trastornos disrruptivos, pero el incremento del deterioro cognitivo y los efectos adversos impiden que esta mejoría comporte un aumento de la calidad de vida (104).

La frecuencia de efectos extrapiramidales espontáneos en la DTA (110), comporta que los efectos adversos reales de los antipsicóticos sólo se pueden valorar en los estudios que incluyan grupo control. Por otra parte, existen datos, como ciertas medidas de función motora extrapiramidal, que permiten predecir, antes de iniciar el tratamiento, el parkinsonismo inducido por antipsicóticos (109).

Bajas dosis de antipsicóticos clásicos (haloperidol) han demostrado también su eficacia como tratamiento de los trastornos del sueño en estos pacientes (107).

 

Antipsicóticos atípicos.

En una muestra de pacientes geriátricos en la que más de la mitad sufrían una demencia, la risperidona, a dosis relativamente bajas (1. 6±1. 1 mgrs. /dia), fue efectiva aunque un 32 % presentaron efectos adversos (hipotensión, síntomas extrapiramidales y acatisia). En un 20 % de la muestra se les retiró el tratamiento o por falta de efectividad o por efectos adversos (111). Otros trabajos (112, 113, 114) también concluyen en que la risperidona es eficaz para los síntomas psicóticos y la agitación en pacientes con demencia pero con notables efectos adversos de tipo extrapiramidal e incremento del deterioro cognitivo. La frecuencia de efectos extrapiramidales por la risperidona, sin embargo, es inferior a la de los antipsicóticos convencionales (115).

La clozapina puede ser útil para los pacientes dementes que han presentado efectos extrapiramidales importantes con los antipsicóticos convencionales (116), aunque también con importantes efectos adversos como caídas, bradicardia, delirium, hipotensión postural, hipersalivacación y sedación excesiva (117, 118). Se tiene que suspender este tratamiento por efectos adversos a más del 20 % de pacientes con demencia (119).

Otros nuevos antipsicóticos como la olanzapina, sertindol, quetiapina y ziprasidona, reúnen características que justifican su utilización en pacientes geriátricos y con demencia, pero en la actualidad los datos existentes, tanto sobre su efectividad como su tolerancia, todavía son escasos.

 

Antidepresivos

A pesar de que la evidencia de su efectividad para los síntomas depresivos es limitada en estos pacientes, se puede afirmar que estos fármacos consiguen mejorar tanto el estado de ánimo como los síntomas neurovegetativos asociados a los síndromes depresivos (107). Sin embargo, la mejoría del deterioro cognitivo tras tratamiento antidepresivo observado en algunos trabajos (120) no se corrobora en otros estudios en los que o no se experimentan cambios cognitivos aunque si una ligera pérdida funcional (121) o incluso pueden ejercer efectos negativos en la cognición (122). No existen diferencias en la efectividad antidepresiva entre los tricíclicos y los ISRS ni en la demencia en general (123) ni en la DTA en particular (62). Sin embargo, los tricíclicos provocan más efectos adversos (120, 123) aunque con connotaciones diferentes para la retirada del tratamiento según el tipo de tricíclico. Así pues, el número de pacientes que se les debe retirar por efectos adversos el tratamiento con amitriptilina es mucho más elevado (120) que los que reciben imipramina (123).

La apatía, síntoma común en la depresión, se puede observar también en pacientes no deprimidos con DTA (124) con una elevada frecuencia (64). Al parecer los mecanismos fisipatogénicos de los dos síndromes pueden ser diferentes (125) y por lo tanto las respuestas terapéuticas distintas (126). Son pequeñas las evidencias que agentes dopaminérgicos tales como los psicoestimulantes (d-anfetamina, metilfenidato), amantadina, bromocriptina y bupropion, sean útiles para la apatía aunque algunas series de casos permiten abrigar ciertas esperanzas (127).

Los antidepresivos, específicamente los ISRS y el trazadone, también se utilizan como tratamiento de los trastornos de conducta en general y de la agitación en particular (107) y pueden ser más eficaces que los neurolépticos en el tratamiento de los síntomas psicóticos asociados a depresión (128). En el tratamiento de la agitación no existen diferencias entre el trazodone y el haloperidol (129).

 

Anticomiciales

A pesar de escasas evidencias, se tiende a afirmar que los anticonvulsivantes (carbamacepina y valproato) son eficaces y bien tolerados en el tratamiento de algunos síntomas no cognitivos de las demencias (107, 130). Estudios más recientes confirman la eficacia y la tolerancia tanto de la carbamacepina (131) como del valproato en la agitación y agresividad de estos pacientes (132, 133). Por otra parte, en pacientes agitados con escasa respuesta a los antipsicóticos se pueden beneficiar de tratamiento concomitante con carbamacepina (134) o valproato (135).

 

Benzodiacepinas

Para los trastornos de conducta, las benzodiacepinas son más eficaces que el placebo pero menos (107, 136) o igual (138) que los antipsicóticos. Sin embargo, tienen una mayor eficacia cuando se utilizan específicamente para la ansiedad y para el tratamiento agudo de la agitación esporádica (107, 136). Como hipnótico se han mostrado eficaces como tratamiento de insomnios puntuales (107).

Los efectos adversos más frecuentes para estos fármacos son sedación excesiva, ataxia, incremento de los trastornos mnésicos, confusión y desinhibición. Asimismo, pueden contribuir a aumentar el riesgo de caídas y también provocar un estado de ansiedad paradójica (107). Se tiende a evitar benzodiacepinas de vida media larga para disminuir el riesgo de acumulación (136).

 

Otros fármacos.

Los betabloqueantes (107, 138, 139) y el litio (107, 138) han demostrado cierta efectividad para el tratamiento de las conductas disrruptivas.

 

NUEVAS PERSPECTIVAS EN EL tratamiento DE LOS SÍNTOMAS NO COGNITIVOS EN LA DTA

De los nuevos tratamientos para los síntomas cognitivos en la DTA, parece que los inhibidores de la colinesterasa son los más prometedores (140, 141). Así mismo, existen datos que sugieren que este tipo de sustancias también puede ser efectivo para el tratamiento de los síntomas no cognitivos (58).

La tacrina mejora los síntomas neuropsiquiátricos independientemente de si la escala utilizada sea el ADAS-no cognitivo (142) o el NPI (143). Los síntomas que mejor responden son la apatía y la desinhibición (142). Parece que los efectos de la tacrina son mayores en estadios avanzados de la demencia (143) y cuando se utilizan dosis elevadas (144). Esta sustancia parece mejorar también los trastornos del sueño de estos pacientes (145). Los pacientes que mejor responden a la tacrina son los que tienen más afectación neuropsicológica de tipo frontal (64).

El metrifonato, otro inhibidor de la colinesterasa, también consigue mejorar la intensidad de los síntomas no cognitivos en general (146) y de las alucinaciones, depresión y apatía en particular (147). El donepezilo, a su vez, parece tener también cierta efectividad con una relación dosis dependiente para alguno de estos síntomas (148). Rivastigmina, eptastigmina, galatamina y la fisostigmina de liberación prolongada, son otros fármacos que han demostrado alguna eficacia en los síntomas cognitivos y pero falta conocer sus efectos en los no cognitivos.

Otras sustancias como el xanomeline, un agonista selectivo muscarínico, parece que también puede ser eficaz como tratamiento de diversos síntomas no cognitivos y su prevención (147). Sin embargo, está sustancia está asociada a una elevada incidencia de efectos adversos y a abandonos prematuros del tratamiento.

 

CONCLUSIONES

Por la frecuencia y por sus consecuencias, los síntomas cognitivos están adquiriendo un papel cada vez más preponderante en el campo de las demencias. Probablemente existan diferentes mecanismos fisiopatogénicos que intervengan en su desarrollo. La gravedad del deterioro cognitivo, el mismo proceso patológico causante de la demencia y lesiones cerebrales con localización estratégica pueden ser algunos de ellos. Los tratamientos clásicos han demostrado una eficacia relativa en su tratamiento y algunos de ellos, como los antipsicóticos, a expensas de múltiples e intensos efectos adversos. La hipótesis colinérgica avala una potencial eficacia terapéutica de los inhibidores de la colinesterasa que por otra parte ya han demostrado su eficacia para los síntomas cognitivos. A pesar de unos primeros resultados prometedores se requieren más estudios que permitan conocer su grado de efectividad y sobre todo de eficiencia.

 

 

BIBLIOGRAFIA

Berrios GE. Non-cognitive symptoms and the diagnosis of dementia: Historical and clinical aspects. Br J Psychiatry 1989; 154:11-16.
Tery L y Wagner A. Alzheimer’s disease and depression. J Consul Clin Psychiatr 1992; 60:379-391.
Cullen P, Abid F, Patel A, Coope B, Ballard CG. Eating diosrders in dementia. Int J Geriatr Psychiatry 1997; 12:559-562.
Donaldson C, Tarrier N, Burns A. Determinants of carer stress in Alzheimer's disease. Int J Geriatr Psychiatry 1998; 13:248-256.
Greenwald BS, Kramer-Ginsberg E, Marín DB, Laitman LB, Hermann CK, Mohs RC, Davis KL. Dementia with co-existent major depression. Am J Psychiatry 1989; 146:1472-1478.
Rovner BW, Broadhead J, Spencer M, Carson K, Folstein MF. Depression and Alzheimer´s disease. Am J Psychiatry 1989; 146:350-352.
Burns A, Jacoby R, Levy R. Psychiatric phenomena in Alzheimer's disease. IV: Disorders of behaviour. Br J Psychiatry 1990; 157:86-94.
Zweig RM, Ross CA, Hedreen JC, Steele C, Cerdillo JE, Whitehouse PJ, Folstein MF, Proce DL. The neuropathology of the aminergic nuclei in Alzheimer’s disease. Ann Neurol 1988; 24:233-242.
Haup MM, Kurz A, Greinsfenhagen A. Depression in Alzheimer’s disease: Phenomenological features and association with severity and progression of cognitive and functional impairment. Int J Geriatr Psychiatr 1995; 10:469-476.
Tariot PN, Blazina L. The psychopathology of dementia. En: Morris JC, ed. Handbook of dementing illnesses. New York: Marcel Dekker Inc, 1994.
Rabins PV, Mace NL, Lucas MJ. The impact of dementia on the family. JAMA 1982; 248:33-335.
Rockewll E, Jackson E, Vilke, Jeste DW. A study of delusions in a large cohort of Alzheimer's disease patients. Am J Geriatr Psychiatr 1994; 2:157-164.
Steele C, Rovner, B, Chase GA, Folstein M. Psychiatric symptoms and nursing home placement of patients with Alzheimer's disease. Am J Psychiatry 1990; 147:1049-1051.
Förstl H, Bisthorn C, Gligen-Kelish C, Sattel H, Schreiber-Gasser U. Psychotic symptoms and the course of Alzheimer's disease: Relationship to cognitive, electroencephalografic and computerised CT findings. Acta Psychiatr Scand 1993; 87:395-399.
Agniel A, Celsis P, Puel M et al. Psychiatric disorders in dementia of Alzheimer type: Cognitive and hemodynamic correlates. Dementia 1990; 1:215-221.
Reifler BV, Ñarson E, Teri L. An outpatient psychiatry assessment and treatment service. Clinics Geriatrc Medicine 1987; 3:203-209.
Rabins PV, Merchant A, Nestadt G. Criteria for diagnosing reversible dementia: Validation by 2-year follow-up. Br J Psychiatry 1984; 144:488-492.
Aarsland D, Cummings, JL, Yenner G et al. Relationship of agressive behavior to other neuropsychiatric symptoms in patients with Alzheimer's disease. Am J Psychaitry 1996; 153:243-247.
Mega MS, Cummings JL, Fiorello T, Gornbein J. The spectrum of behavioral changes in Alzheimer's disease. Neurology 1996; 46:130-135.
Burns A. Affective symptoms in Alheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiat 1991; 6:371-376.
Miller BL, Lesser IM, Boone K, Goldberg M, Hill E, Miller MH, Benson DF, Mehringer M. Brain white-matter lesions and psychosis. Br J Psychiatry 1989; 155:73-78.
O’Connor DW, Pollit PA, Roth M, Brook PB Reiss BB. Memory complaints and impairment in normal, depressed and demented elderly persons identified in a community survey. Arch gen Psychiatry 1990; 47:224-227.
Cooper B, Schwarz R. Psychiatric case identification in an elderly urban population. Soc Psychiatr 1982; 17:43-52.
Ballard CG, Bannister C, Oyebode F. Depression in dementia sufferer. Int J Geriatr Psychiatr 1996; 11:507-515.
Vilalta J, Llinás J, López Pousa S. Aspectos no cognitivos de las demencias. Rev Neurol 1998; 27:409-414.
Ballard CG, Patel A, Solis M, Lowe K, Wilcock G. One-year follow-up study of depression in dementia sufferers. Br. J Psychiatry 1996b; 168:287-291.
Ballard CG, Saad K, Patel A , Gahir M, Solis M, Coope B, Wilcock G. The prevalence and phenomenology of psychotic symptoms in dementia sufferers. Int J Geriatr Psychiatr 1995; 10:477-485.
Ballard C, Oyebode F. Psychotic symptoms in patients with dementia. Int J Geriatr Psychiatr 1995; 10:743-752.
Cummings JL, Miller B, Hill MA, Neshkes R. Neuropsychiatric aspects of multi-infarct dementia and dementia of the Alzheimer type. Arch Neurol 1987; 44:389-393.
Jeste DV, Wragg RE, Salmon DP, Harris MJ, Thal LJ. Cognitive deficits of patients with Alzheimer’s disease with and without delusions. Am J Psychiatry 1992; 149:184-189.
Ballard CG, Cassidy G, Bannister C et al. Prevalence, symptom profile and aetiology of depression in dementia sufferers. J Affect Disord 1993; 29:1-6.
Lennox G. Lewy body dementia. En: Rossor MN, de. Clinical Neurology. Unusual Dementias. London: Baillière Tindall, 1992.
McKeith IG, Perry RH, Fairbairn AF, Jaben S, Perry EK. Operational criteria for senile dementia of Lewy body type. Psychol Med 1992; 911-922.
Gustafson L, Brun A, Passant U. Frontal degeneration of non-Alzheimer type. En: Rossor MN, de. Clinical neurology. Unusual dementias. London: Baillière Tindall, 1992.
Bozzola FG, Gorelick PhB, Freels S. Personality changes in Alzheimer's disease. Arch Neurol 1992; 49:297-300.
Rubin EH, Morris JC, Storandt M, Berg L. Behavioral changes in patients with mild senile dementia of the Alzheimer's type. Psychiatr Res 1987; 21:55-62.
Fairburn CG, Hope RA. Changes in behaviour in dementia: A neglected research area. Br. J Psychiatry 1988; 152:406-407.
Devanand DP, Jacobs DM, Tang MX, Del Castillo-Castaneda C, Sano M, Marder K, Bewll K, Bylsma FW, Brandt J, Albert M, Stern Y. The course of psychopathologic deatures in mild to moderate Alzheimer disease. Arch gen Psychiatry 1997; 54:257-263.
Eisdorfer C, Cohen D, Paveza GJ, Ashford JW, Luchins DJ, Gorelick PD, Hirschman RS, Frues SA, Levy PJ, Semla TP. An empirical evaluation of the Global Deterioration Scale for staging Alzheimer's disease. Am J Psychiatry 1992; 149:190-194.
Lachs MS, Becker M, Siegal AP, Miller RL, Tinetti ME. Delusions and behavioral disturbances in cognitively impaired elderly persons. J Am Geriatr Soc 1992; 40:768-773.
Vilalta J, Llinas J, López Pousa S. cognición y depresión. Rev Neurol 1998; 27:581-584.
Cummings JL. Dementia and depression, an evolving enigma. J Neuropsychiat 1989; 1:236-242.
Kalayama B, Shamoian ChA. Geriatric psychiatric: An update. J Clin Psychiatry 1990; 51:177-183.
Katz IR, Lesher E, Kleban M, Jethanandani V, Parmelee P. Clinical features of depression in the nursinh home. Int Psychogeriatr 1989; 1:5-15.
Andersen G, Vestergaard K, Ingemann-Nielsen M, Lauritzen L. Risk factors for post-stroke depression. Acta Psychiatr Scand 1995; 92:193-198.
Levy ML, Cummings JL, Fairbanks LA, Masterman D, Miller BL, Craig AH, Paulsen JS, Litvan I. Apathy is not depression. J Neuropsychiatry Cli Neurosci 1998; 10:314-319.
Jacomb PA, Jorm AF. Personality change in dementia of the Azlheimer type. Int J Geriatr Psychiatry 1996; 11:201-207
Petry S, Cummings J, Hill MA, Shapira J. Personality alterations in dementia of the Alzheimer type. Arch Neurol 1988; 45:1187-1190.
Hwang JP, Yang ChH, Tsai SJ, Liu KM. Behavioural disturbances in psychiatric inpatients with dementia of the Alzheimer's type in Taiwan. Int J Geriatr Psychiatry 1997; 12:902-906.
Mortimer JA, Ebbitt B, Jun SP, Finch MD. Predictors of cognitive and functional progression in patients with probable Alzheimer's disease. Neurolgy 1992; 42:1689-1696.
Welsh SW, Corrogan FM, Scott M. Language impairment and agression in Alzheimer´s disease. Int J Geriatr Psychiatry 1996; 11:257-261.
Ballard C, Bannister C, Solis M, Oyebode F, Wilock G. The prevalence, associations and symptoms of depression amongst dementia sufferers. J Affect Disord 1996; 36:135-144.
Reding MJ, Haycox J, Blass J. Depression in patients refered to a dementia clinia: A three year prospective study. Arch Neurol 1985; 42:894-896.
Butch G, Adolfsson R. The comprehensive psychopathological rating scale in patients with dementia of the Alzheimer type and multi-infarct dementia. Acta Psychiatr Scabd 1983; 68:263-270.
Fisher P, Simamy M, Danielczyk W. Depression in dementianof the Alzheimer type and multi-infarct dementia. Am J Psychiatry 1990; 147:1484-1487.
Verhey FRJ, Rozendaal N, Ponds WHM. Dementia awareness and depression. Int J Geriatr Psychiatr 1993; 8:851-856.
Tomonaga M, Yamanouchi H, Tohgi H, Kameyama M. Clinicopathologic study of progressive subcortical vascular encephalopathy (Binswanger type) in the elderly. J Am Geriatr Soc 1982; 30:524-529.
Cummings JL, Kaufer D. Neuropsychiatric aspects of Alzheimer’s disease: The cholinergic hypothesis revisited. Neurology 1996; 47:876-883.
Zubenko GS, Moosy J, Kopp U. Neurochemical correlates of major depression and primary dementia. Arch Neurol 1990; 47:209-214.
Sunderland T, Tariot PN, Newhouse PA. Differential responsivity of mood, behavior, and cognition to cholinergic agents in elderly neuropsychiatric populations. Brain Res Rev 1988; 13:371-389.
Cummings JL, Gorman DG, Shapira J. Physostigmine ameliorates the delusions of Alzheimer's disease. Biol Psychiatry 1993; 33:536-541.
Singh MM, Kay SR. Therapeutic antagonism between anticholinergic anti-parkinsonism agents and neuroleptics in schizophrenia: implications for a neuropharmacological model. Neuropsychobiology 1979; 5:74-86.
Gorman DG, Read S, Cummings JL. Cholinergic therapy of behavioral disturbances in Alzheimer's disease. Neuropsychiatr Neuropsychol Behav Neurology 1988; 6:229-234.
Cummings JL, Back C. The cholinergic hypothesis of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer's disease. J Am Geriatr Psychiatry 1998; 6:s64-s-78.
Zubenko GS, Moosy J, Martinez J, Rao G, Claasen D, Rosen J, Kopp U. Neuropathologic and neurochemical correlates of psychosis in primary dementia. Arch Neurol 1991; 48:619-624.
Jellinger KA. The basis for behavioural disturbances in dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 62:303-304.
Pelegrin C, De León J, Fernandez JM. depresión en el ictus. Rev Esp Neurol 1985; 4:485-493.
Förstl H, Burns A, Levy R, Cairns W, Luthert P, Lantos P. Neuropathological correlates of psychotic phenomena in confirmed Alzheimer's disease. Br J Psychiatry 1994; 165:53-59.
Kotrla K, Chacko RC, Harper RG, Jhingram S, Doody R. SPECT findings on psychosis in Alzheimer's disease. Am J Psychiatry 1995; 152:1470-1475.
Förstl H, Burns A, Jacoby R, Levy R. Neuroanatomical correlates of clinical misidentification and misperception in senile dementia of the Alzheimer type. J Clin Psychiatry 1991; 52:268-271.
Mentis MJ, Weinstein EA, Horwitz B, McIntosh AR, Pietrini P, Alexander GE, Furey M, Murphy DGM. Abnormal brain glucose metabolism in the delusional misidentification syndromes: A positron emission tomography study in Alzheimer's disease. Biol Psychiatry 1995; 38:438-449.
Lebert F, Pasquier F, Petit H. Personality traits and frontal lobe dementia. Int J Geriatr Psychiatr 1995; 10:1047-1049.
Salloway S, Malloy P, Khon R, Gillard E, Duffy J, Rogg J, Tung G, Richardson E, Thomas C, Westlake R. MRI and neuropsychological differences inearly and late life onset geriatric depression. Neurology 1996; 46:1567-1574.
Alexopoulus GS, Meyers BS, Young RC, Campbell S, Silbersweig D, Charlson M. Vascular depression hypothesis. Arch gen Psychiatry 1997; 54:915-922.
Starkstein SE, Robinson RG, Berthier ML, Parikh RM, Price TR. Differential mood changes following basal ganglia vs thalamic disorders. Arch Neurol 1988; 45:725-730.
Starkstein SE, Robinson RG. Depression in cerebrovascular disease. In: Depression in neurological disease. Baltimore, Md: The Johns Hopkins University Press, 1993:28-49.
Cummings JL, Masterman DL. Assessement of treatment-associated changes in behavior and cholinergic therapy of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer’s disease. J Clin Psychiatry 1998; 59(suppl 13):23-30.
Cummings JL. The neuropsychiatric inventory. Assessing psychopathology in dementia patients. Neurology 1997; 48(suppl 6):S10-S16.
Reisberg B, Borenstein J, Salob Sp y cols. Behavioral symptoms in Alzheimer’s disease: phenomenology and treatment. J Clin Psychiatry 1987; 48(5, suppl):9-15.
Tariot PN, Mack JL, Patterson MB y cols. The CERAD Behavior Rating Scale foe Dementia (BRSD). Am J Psychiatry 1995; 152:1349-1357.
Allen NHP, Gordon S. Hope T, Burns A. Manchester and Oxford universities scale for the psychopathological assessment of dementia (MOUSEPAD). Br J Psychiatry 1996; 169:293-307.
Alexopoulus GS, Abrams RC, Young RC y cols. Cornell Scale for depression in dementia. Biol Psychiatry 1988; 23:271-284.
Devanand DP, Miller L, Richards M, Marder K, Bell K, Mayeux R, Stern Y. The Columbia university scale for psychopathology in Alzheimer’s disease. Arch Neurol 1992; 49:371-376.
Cohen-Mansfiel J, Marx MS, Rosenthal AS. A description of agitation in a nursing home. J Gerontol 1989; 44:M77-M84. Rosen J, Burgio L, Kollar M y cols. The Pittsburg Agitation Scale: a user friendly instrument for rating agitation in dementia patients. Am J Geriatr Psychiatry 1994; 2:52-59.
Levin HS, High WM, Goethe KE y cols. The Neurobehavior Rating Scale: assessment of the sequelae of head injury by the clinician. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987; 50:183-193.
Gottfries CG, Brane G, Gullberg B y cols. A new rating scale for dementia symptoms. Arch Gerontol Geriatr 1982; 1:311-330.
Tery L, Truax P, Logsdon R y cols. Assessment of behavioral problems in dementia: the Revised Memory and Behavior Problems Checklist. Psychol Aging 1992; 7:627-631.
Rosen WG, Mohs RC, Davis KL. A new rating scale fo Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry 1984; 141:1356-1364.
Drachman DS, Swearer JM, O’Donnell BF y cols. The Caretaker Obstreperous-Behavior Rating Assessment (COBRA) scale. J Am Geriatr Soc 1992; 40:463-480.
Honigfeld G, Klett CJ. The Nurse’s Observation Scale for inpatient evaluation. J Clin Psychol 1965; 21:65-71.
Blunden J, Hodgkiss A, Klemper F y cols. , The Ward Daily Behavior Scale. Br J Psychiatry 1994; 165:87-93.
Helmes E, Csapo K, Short JA. Standardization and validation of the Multidimensional Observation Scale foe elderly subjects (MOSES). J Gerontol 1987; 42:395-405.
Raskind MA, Sadowsky CH, Sigmund WR, Beitler PJ, Auster SB. Effect of tacrine on language, praxis, and noncognitive behavioral problems in Alzheimer disease. Arch neurol 1997; 54:836-840.
Helms PM: Efficacy of antipsychotics in the treatment of the behavioral complications of dementia: a review of literature. J Am Geratr Soc 1985; 33:206-209.
Sunderland T, Silver MA. Neuroleptics in the treatment of dementia. Int J Geratr Psychiatry 1988; 3:79-88.
Avorn J, Dreyer P, Connelly K, Soumerai SB. Use of psychoactive medication and the quality of care in rest homes: findings and policy implications of a statewide study. N Engl J Med 1989; 320:227-232.
Lantz MS, Louis A, Lowenstein G, Kennedy GJ. A longitudinal study of psychotropic prescriptions in a teaching nursing home. Am J Psychiatry 1990; 147:1637-1639.
Llorente MD, Olsen EJ, Leyva O, Silverman MA, Lewis JE, Rivero J. Use of antipsychotic drugs in nursing homes: current compliance with OBRA regulations. J Am Geriatr Soc 1998; 46:198-201.
Wills P, Claesson CB, Fratiglioni L, Fastbom J, Thorslund M, Winblad B. Drug use by demented and non-demented elderly people. Age Ageing 1997; 26:383-391.
Schneider LS, Pollock VE, Lyness SA. A meta-analysis of controlled trials of neuroleptic treatment in dementia. J Am geriatr Soc 1990; 38:553-563.
Lanctôt KL, Best TS, Mittmann N, Liu BA, Oh PI, Einarson ThR y cols. Effic

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