TDAH en el adulto.

TDAH en el adulto.

Martín Lunar M; Escobar Fernández B; Martín Recuero L; Robles S.

Psiquiatría Infantil. complejo Hospitalario Universitario de Badajoz.

Introducción

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad es el trastorno psiquiátrico más frecuente en la infancia, presentándose aproximadamente en un 5% de la población escolar.

Identificado por primera vez en niños en el siglo XIX, la investigación se centró durante más de 70 años en la población infantil, ya que se entendía que el trastorno no se manifestaba en la edad adulta. A partir de 1976 se publicaron diferentes trabajos que aportaron sólidas evidencias de la validez del diagnóstico del ADHD en adultos. Tanto los correlatos clínicos, la historia familiar, la respuesta al tratamiento, los estudios de laboratorio, el curso y la evolución, sustentan su validez en adultos. Durante muchos años la creencia prevaleciente entre los profesionales ha sido que en los niños y adolescentes la sintomatología remitiría al llegar a la pubertad, y con mayor seguridad al alcanzar la edad adulta. Sin embargo, la investigación contemporánea ha demostrado que aproximadamente el 50% de los niños con ADHD siguen presentando síntomas del trastorno en la edad adulta, que repercuten significativamente en las relaciones sociales, en el campo laboral, en las actividades de ocio y que a menudo suelen combinarse con problemas psíquicos secundarios. Así el ADHD implica un deterioro significativo en la calidad de vida de quienes lo padecen y además un terreno abonado para el posterior desarrollo de otros trastornos psiquiátricos como trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos del control de impulsos y trastornos de personalidad.

La prevalencia del ADHD en adultos es desconocida aunque diferentes publicaciones manejan cifras del 2-4% de la población adulta, con una relación de 1:1 entre géneros, a diferencia de la población infantil en la que el trastorno es más frecuente en niños, con proporciones que oscilan entre 3:1 y 9:1, dependiendo de que las muestras sean clínicas o generales.

Persistencia del ADHD en adultos

En la revisión realizada por Goldstein (2002) de los estudios sobre la evolución del ADHD en la edad adulta, se concluye que el 10-20% de los adultos con historia de ADHD experimenta escasos problemas, el 60% continúa presentando síntomas de ADHD así como alteraciones en la adaptación social, problemas académicos y emocionales clínicamente significativos. El 10-30% desarrollan problemas de conducta antisocial asociados a las alteraciones producidas por el ADHD y otros trastornos comórbidos.

En un estudio prospectivo, (Bierderman et al. , 2000) con una muestra de 128 niños con ADHD, se halló que a la edad de 19 años el 38% de los sujetos cumplían los criterios diagnósticos del ADHD (DSM-III-R), el 72% presentaba como mínimo un tercio de los síntomas requeridos para el diagnóstico y el 90% mostraban evidencias de un deterioro clínicamente significativo.

Este estudio evidenció lo variables que pueden llegar a ser los porcentajes de persistencia del ADHD en la vida adulta dependiendo del criterio de remisión aplicado. Aún así lo que éstos estudios ponen de manifiesto es que el ADHD también persiste en la edad adulta.

Como hemos señalado, el ADHD es un trastorno que puede expresarse clínicamente a lo largo de toda la vida, con diversidad sintomática en función de los sucesivos periodos evolutivos del sujeto.

En el adulto no debe considerarse exclusivamente como una categoría “residual” del ADHD en el niño y adolescente, sino como una etapa evolutiva cronobiográfica del síndrome, es decir, como la manifestación clínica del mismo con características propias y diferenciadas de sus manifestaciones en etapas vitales anteriores.

En relación con la manifestación del ADHD en la población adulta, podemos encontrar tres condiciones particulares:

Grupo a:

Personas que padecieron ADHD en su infancia /adolescencia con remisión aparentemente total de su sintomatología. Este sería el caso de niños precoz y correctamente diagnosticados, y eficazmente tratados. También estarían incluidos en este grupo aquellos casos en los que como defienden los partidarios de la “evolución benigna” del ADHD, la intensidad de los síntomas del trastorno experimentan una progresiva atenuación en función de la edad, desapareciendo al llegar a la adultez. Así la hiperquinesia cedería más rápidamente y de un modo algo más lento la impulsividad, con una mejoría relativamente tardía del déficit de atención.

Grupo b:

“ADHD residual” Adultos que presentaron ADHD en su infancia / adolescencia y que continúan presentando algunos síntomas del mismo, y/o una baja intensidad de éstos, por lo que no provocan un deterioro significativo de la actividad social, académica o laboral, condicionando escasamente su calidad de vida.

Grupo c:

Aquellos niños/adolescentes que llegan a la edad adulta manteniendo la sintomatología propia del ADHD, cuyas manifestaciones se modificarán adaptándose a este extenso periodo evolutivo. Esto ocurrirá en los casos de “evolución silvestre” del trastorno, es decir aquellos niños que no son tratados adecuadamente, bien por ausencia de diagnóstico, bien por recibir tratamientos inapropiados y/o ineficaces. Por otra parte, el trastorno puede presentar una resistencia de la morbilidad o evolución maligna intrínseca al mismo que hará que persista en la etapa adulta a pesar de ser diagnosticado y tratado.

Presentación del ADHD en adultos

Al igual que en niños, en adultos los síntomas nucleares del TDAH son dificultades para mantener la atención, hiperactividad e impulsividad.

Déficit de atención

En cuanto al déficit de atención, sólo un pequeño número de adultos advierte dificultades en la misma. Esto se debe a que quienes padecen el trastorno, han sido siempre dispersos y no ven en su conducta algún desorden de importancia. Sin embargo, se trata probablemente del aspecto más incapacitante del ADHD en adultos. El déficit de atención se hace tangible por la patente dificultad que tienen éstas personas para concentrarse en tareas que, habitualmente, no requieren un esfuerzo especial o bien, en tareas que implican un esfuerzo atencional sostenido. Padecer ADHD no significa no prestar atención nunca, sino que en muchas ocasiones el paciente está “disperso”. Otras veces puede permanecer concentrado y ser constante en su tarea. Que sea un problema crónico no implica que sea un problema siempre presente. Cuando se pregunta a los pacientes directamente sobre el tema atencional, admiten que les cuesta conectarse, mantener y finalizar tareas que precisen atención sostenida. Esta deficiencia tiene diferentes formas de manifestarse. La observación revela que se distraen con facilidad ante la existencia de estímulos provenientes del medio ambiente que habitualmente no provocan reacción alguna en otros individuos que se encuentran en el mismo lugar, así tendrían una elevada distraibilidad definida como la tendencia a desviar la atención a estímulos ajenos a la tarea que se está realizando. Sin embargo aún en situaciones en las cuales hay una muy baja incidencia de dichos estímulos, la dificultad para mantener centrada la atención en un objeto es notoria, pudiendo a veces incurrir en errores o desaciertos, en la ejecución de una tarea.

Los problemas de concentración se caracterizan también por una mala visión de conjunto y dificultad para escuchar.

El déficit de atención también explica los problemas en el planeamiento y organización de sus actividades. No les es posible organizarse independientemente y las actividades iniciadas con frecuencia no se llevan a cabo. No logran un eficaz aprovechamiento del tiempo, les cuesta regirse por horarios y suelen ser impuntuales.

Les cuesta prever el tiempo necesario para un trabajo y éstos quedan a medio hacer. En inglés se habla de “procastination”. El no cumplir con tareas, trabajos y/o estudios en el tiempo designado, tiene consecuencias negativas: exámenes aplazados, estudios sin terminar, cambios frecuentes de trabajo y con el tiempo pueden tener verdaderos problemas económicos.

Marcada ineficacia en la planificación de metas alcanzables y en la determinación de prioridades para afrontar y resolver los diferentes asuntos que se le presentan.

Parece incapaz de aprender normativas, tablas, listas, etc. Se rige siempre por su manera de actuar anárquica, reconociendo su responsabilidad cuando es reprendido.

Cuando trabajan de forma independiente se caracterizan por ser los primeros en transgredir sus propios horarios, promesas y planes. Se les considera como gente acelerada, con mucho movimiento y pocos logros. Todos saben de sus buenas intenciones pero no dejan de enfurecer a quienes conviven con ellos: llegan tarde, olvidan los encargos. . . etc.

Pueden ser muy eficaces resolviendo su trabajo a pesar del desorden.

En algunos casos, tienden a proyectar ideas todo el tiempo, sin embargo, terminan no haciendo nada o muy poco de lo acordado.

Las dificultades atencionales son responsables de la significativa tendencia al desorden que presentan estos individuos en el manejo de sus efectos personales (distintas pertenencias, instrumentos y papeles de trabajo. etc) y en su vestimenta (cierto desaliño, ropa inadecuada para las diferentes situaciones).

Los olvidos de obligaciones de menor o mayor importancia (no pagar un recibo en el plazo, no pasar a buscar a un hijo a la salida del colegio, dejar plantado a algún amigo con el que ha quedado. . . etc) y las frecuentes pérdidas u olvidos de objetos de uso cotidiano (llaves, gafas, cartera. etc) o laborales (documentos, herramientas. . . etc) suelen ser sucesos que pasan a formar parte de la vida cotidiana de estos sujetos.
También presentan dificultades mnésicas estrechamente relacionadas con sus problemas de atención, mostrando una incapacidad para mantener sostenidamente uno o más elementos al mismo tiempo, que les permita comparar, procesar y emitir una respuesta adecuada. Muchas veces la causa del fracaso profesional radica en estos fallos en el procesamiento de la información y no en la falta de capacidad técnica.

Hiperactividad

El llamativo síntoma motor del ADHD en niños, presenta menor intensidad en las manifestaciones clínicas del adulto. No es frecuente que un adulto con ADHD manifieste un exceso de movimientos sin finalidad determinada, de hecho la mayoría de las personas adultas que exhiben una actividad motora claramente excesiva, no son necesariamente sujetos con ADHD. La hiperquinesia se muestra en los adultos, incluso en adultos mayores, en movimientos tales como mover las piernas de forma rápida y sostenida mientras están sentados, cambiar con frecuencia su postura en el asiento, golpear con los dedos de las manos alguna superficie (mesa, escritorio, barra. . ) y caminar incesantemente de un lado a otro mientras esperan, pudiendo confundirse con alguien impaciente o ansioso. Estos movimientos no tienen finalidad alguna: son sencillamente manifestaciones de la hiperquinesia que actúa como sustrato de los mismos.

Los adultos con ADHD, describen una intranquilidad interior, como si estuviesen “acelerados”, no son capaces de relajarse, están en continua tensión, las actividades de descanso les resultan aburridas, prefiriendo estar siempre ocupados. Tienden a hacer varias actividades a la vez y además a hacerlas rápidamente.

Muchas personas con ADHD sufren estados ansiosos cuando permanecen forzosamente inactivos, por ejemplo cuando están enfermos y tienen que guardar reposo; tratan de estar levantados y seguir trabajando ya que les angustia la sensación de pérdida de tiempo que les supone el estar inactivos.

Necesitan bullicio y movimiento para sentirse bien. Tienen baja tolerancia a la demora de la recompensa, con lo que las actividades sin refuerzo inmediato no suelen ser de su interés.

Es también característico que manifiesten fallos en la coordinación motora: torpeza de movimientos por ejemplo al practicar algún deporte y mala motricidad fina.

Impulsividad

La impulsividad es el segundo síntoma en importancia, de la tríada inicial, que permanece en el adulto. Su existencia no es tan visible para el observador como lo son los efectos del déficit de atención. Por su menor frecuencia de aparición respecto a la niñez /adolescencia y por las características peculiares que adquiere en el adulto, en estas personas la impulsividad puede pasar discretamente inadvertida o notarse en acciones que no generan reacciones de prevención en los demás y/o en intrusiones verbales que a lo sumo suelen provocar un cierto fastidio en los interlocutores. Esto no implica que los adultos con ADHD no puedan exhibir irrupciones impulsivas de carácter enérgico, capaces de infundir temor en quienes le rodean. Sin embargo, este no es el modo habitual en que se manifiesta la impulsividad en adultos con ADHD, sino que por el contrario suele hacerlo con relativa moderación. Por lo general se traduce en actitudes bruscas, desbordes emocionales, intolerancia ante situaciones que exigen poner a prueba la paciencia, reacciones desproporcionadas ante una contrariedad menor, realización de maniobras repentinas o inesperadas cuando conducen, destrozo de algún utensilio que no funciona cuando no han sido capaz de repararlo y otras acciones semejantes.

Son entrometidos, hablan sin cesar e interrumpen las conversaciones de otros. Tienen poco control sobre sus reacciones, especialmente en situaciones estresantes. Muestran baja tolerancia a la crítica y reaccionan con gran vulnerabilidad.

Al igual que los niños, los adultos con ADHD, tienden a correr peligro. Deportes como conducir motos a alta velocidad, paracaidismo y deportes de riesgo en general suelen llamarles la atención. Muchos pacientes impulsivos son “buscadores de aventuras”: les gusta exponerse a situaciones de riesgo. Parecen no disfrutar con las actividades ordinarias y necesitarían una extra-estimulación para sentir placer. Buscan actividades “que liberen adrenalina”

La impulsividad y la búsqueda del extra-estímulo, pueden producir en ciertos casos, una necesidad compulsiva de realizar algo ilícito: robar, mentir, incendiar, hacer daño, transgredir. . . etc.
Reaccionan impulsivamente en las diferentes situaciones sin premeditación.

Cuando la impulsividad persiste en la edad adulta, es causa de rechazos y discusiones. El sujeto no entiende que el modo impulsivo de actuar es la causa de su fracaso interpersonal (explosiones de carácter, comentarios irreflexivos, actos impulsivos, opiniones cambiantes, intrusiones impertinentes, ánimo oscilante. . . etc. )
Toman decisiones de forma irreflexiva, sin suficiente información. Por ejemplo se abandona un trabajo sin valorar las consecuencias o se realizan compras sin asegurarse de tener los recursos económicos necesarios.

Otras características

Además de los síntomas nucleares, la manifestación del ADHD en adulto presenta otras características, en parte relacionadas con aquellos.

Estado de ánimo

Los sujetos con ADHD, suelen presentar labilidad afectiva. Son característicos los repentinos cambios en su estado anímico, estados depresivos pueden ser reemplazados repentinamente por estados de euforia, con frecuentes “altos y bajos”, incluso dentro de un mismo día. Con el paso del tiempo, los “bajos” son más frecuentes que los “altos”. No suelen presentar anhedonia, conservando la capacidad de experimentar placer.
Algunos adultos con ADHD, tienen un temperamento explosivo. Algunos logran calmarse rápidamente, pero otros viven en un permanente estado de irritabilidad.

Intolerancia al estrés

Otra de las características del ADHD en adultos, consiste en una hiperreacción al estrés de la vida cotidiana con falta de flexibilidad y adaptación.
Responden exagerada e inapropiadamente a las demandas ordinarias particularmente si son inesperadas; se sienten desorientados, confundidos, agredidos, impacientes.
Esto les lleva a un círculo vicioso donde el estrés los vuelve más impulsivos, más desorganizados, más incompetentes, más enojados, más abrumados, menos capaces de concluir sus tareas y, consecuentemente, más frustrados y más desmoralizados.

Distorsión normas sociales

Estos pacientes no parecen entender lo que es evidente para la mayoría, aunque se les explique una y otra vez que su comportamiento inadecuado genera problemas en los demás.
Otras veces sólo funcionan bien cuando son fuertemente reprendidos, costándoles un gran esfuerzo de voluntad, aunque dicho esfuerzo es puntual y no constituye su patrón normal de funcionamiento.

En ocasiones, el problema radica en un egocentrismo (pensamientos internos, autodiálogos, elaboración arbitraria de conclusiones, anticipación de hechos futuros, etc . ), que los lleva a ver una realidad muy personal. Así, su comportamiento ordinario, muestra una clara dificultad adaptativa al medio, manifestando una singular apreciación de la realidad que lleva a pensar que presentan una distorsión de la percepción de la misma, y una evaluación de las consecuencias de sus acciones, discordante con la de la mayoría de las personas.
Estos pacientes, pueden manejarse con impresiones y teorías personales sobre los hechos, comportamientos y conductas de la gente.

Las consecuencias de la expresión sintomática descrita, a lo que se agrega una mayor o menor inadaptación del comportamiento general, genera en estas personas un profundo sentimiento de frustración, y una importante desvalorización de sí mismos. Por medio de actos impulsivos, muchos de estos individuos intentan demostrarse a sí mismos una capacidad que perciben no tener, ejecutando actos de riesgo.

Diagnóstico

A las dificultades de la evaluación y el diagnóstico del ADHD, se le añaden en adultos, las dificultades de la entidad del propio trastorno en adultos. Los síntomas de ADHD, pueden ser considerados en muchos casos conducta normal y no como síntomas de algún trastorno mental. Además estos síntomas pueden formar parte de un amplio rango de trastornos psiquiátricos.

El ADHD en adultos es un trastorno complejo y difícil de diagnosticar. Con frecuencia se reconoce por primera vez en adultos que acuden a consulta por otros motivos como sintomatología depresiva, ansiedad, abuso de sustancias o déficit en el control de impulsos. A pesar del aumento en el reconocimiento y la identificación del trastorno en adultos, muchos de ellos permanecen sin ser identificados y sin recibir tratamiento.

La evaluación para el ADHD debe incluir una entrevista clínica abarcadora que examine la sintomatología pasada y presente característica del trastorno, el historial médico y del desarrollo, el historial escolar, el historial de trabajo y el historial psiquiátrico. La entrevista pretende, primero, identificar evidencia de los síntomas principales del ADHD (déficit de atención, impulsividad e hiperactividad) y luego, asegurar que el historial de estos síntomas es tanto crónico como generalizado.

En la evaluación del adulto puede ser muy útil, revisar cualquier documento objetivo pasado, tal como informes de calificaciones académicas, evaluaciones previas, y en algunos casos, usar las pruebas psicológicas para determinar niveles cognitivos, que en caso de ser deficitarios podrían subyacer al impedimento funcional.

Como hemos señalado, el diagnóstico de este trastorno en el adulto requiere un comienzo del mismo en la infancia / adolescencia. Para la constatación de este requisito debe realizarse una detallada historia clínica no sólo del paciente sino de su pareja y/o familiar de primer grado para obtener información sobre:

a) diagnóstico previo de ADHD en la niñez y/o adolescencia

b) Recopilación de datos que permitan elaborar una descripción clínica de dicho síndrome en las etapas iniciales de la vida del individuo, ante la falta de diagnóstico previo de ADHD.

Si bien los antecedentes de haber padecido este trastorno en la niñez y adolescencia son datos muy importantes en la facilitación del diagnóstico en adultos, muchas veces no es factible comprobar la existencia de los mismos. No obstante, como hemos señalado, una profunda anamnesis, puede aportar elementos de juicio que sugieran que dicho cuadro clínico estuvo presente en estos periodos de la vida del individuo. Estos datos podrían ser los siguientes:

. Referencias de haber sido un bebé “movedizo” durante la gestación
. Tener conocimiento de haber mostrado algunas características singulares en la temprana infancia, como dificultad para dormir y llanto frecuente
. Haber requerido de pequeño alguna atención “especial” de su madre, por ejemplo por torpeza en sus movimientos
. Dificultad de inserción en la guardería y/o preescolar
. Haber necesitado atención de psicopedagogos y/o clases de apoyo durante la escolaridad primaria
. Consulta psicológica sin saber concretar el motivo
. Haber repetido curso y/o haber cambiado de colegio en alguna ocasión
. Quejas por parte de los profesores por su comportamiento: vago, revoltoso. . . etc
. Haber tenido muy pocos amigos entre sus compañeros de estudio
. Formar parte del grupo de “revoltosos”, en el colegio
. Haber sufrido uno o más accidentes: fracturas, quemaduras, cortes. . . etc.
. pubertad algo tardía
. Estudios secundarios con algunos problemas: actitud pasiva en clase, repetición de algún curso, precisar de recuperaciones para aprobar alguna asignatura.
. Poca participación con sus compañeros en actividades durante la adolescencia: reuniones, fiestas, viajes. Cierto aislamiento social.
. Dificultad manifiesta en la relación con el sexo opuesto: suelen declarar haber tenido ocasionalmente una “amiga” o “amigo” y no haber tenido ninguna relación sentimental
. Puede expresar haber sido objeto de sobreprotección materna
. En ocasiones admiten no haber tenido una buena relación con sus hermanos
. Dificultades en la elección de carrera universitaria, por falta de vocación o por no haber encontrado ninguna adecuada a sus aspiraciones. Con frecuencia han iniciado y abandonado más de una carrera.
. No finalización de los estudios universitarios, argumentando elección equivocada de la misma, desinterés por las asignaturas y/o desgano para estudiar.
. Haber obtenido un título universitario, después de una larga y fatigosa carrera, salpicada de variados incidentes: aplazamiento de exámenes, recuperaciones, algún año repetido, cambios de universidad. . . etc.

La presencia de algunos de estos datos biográficos, pueden ser útiles ante determinado cuadro clínico actual, para alcanzar el diagnóstico de ADHD en el adulto pese a la ausencia de un diagnóstico previo del trastorno.

A continuación presentamos los pasos que se han propuesto para el diagnóstico de ADHD en adultos.

En cuanto a los criterios diagnósticos, la actual definición del DSM-IV-R no es aplicable a adultos. Por ello se han propuesto algunas adaptaciones a la población adulta, aunque con escasas modificaciones de los mismos.

Comorbilidad del ADHD en adultos

Al igual que ocurre en niños, la presencia de otros trastornos asociados al ADHD es frecuente en adultos. Se considera que un 60% de adultos con ADHD presentan comorbilidad psiquiátrica. Esta elevada comorbilidad no resta validez e identidad propia al diagnóstico de ADHD en el adulto ya que el 40% no presenta asociados otros trastornos psiquiátricos.

Los trastornos psiquiátricos comórbidos con el ADHD en adultos son similares a los hallados en la infancia, con la diferencia de la mayor prevalencia de las drogodependencias y la aparición de los trastornos de la personalidad.

En los estudios prospectivos y controlados, de seguimiento hasta la edad adulta de pacientes diagnosticados de ADHD en la infancia, los trastornos psiquiátricos comórbidos más frecuentes son el trastorno depresivo mayor (hasta un 28%), el trastorno antisocial de la personalidad (hasta un 23%), los trastornos por consumo de sustancias (hasta un 19%) y en menor frecuencia el trastorno por crisis de pánico y el trastorno obsesivo compulsivo.

En el estudio de Bierderman et al. (1993), se estudiaron 84 adultos derivados a la consulta con ADHD, 140 niños con ADHD, 43 adultos familiares de los niños que también presentaban un ADHD pero no derivados a la consulta por el trastorno y 248 adultos sanos familiares de niños sin el trastorno. Los dos grupos de adultos con ADHD, mostraron una comorbilidad psiquiátrica equiparable. Ambos grupos presentaron una mayor frecuencia respecto a los controles sin ADHD de trastorno de la personalidad antisocial, drogodependencias y trastornos de ansiedad.

En la siguiente tabla se detallan los resultados de una revisión reciente de los artículos publicados sobre la comorbilidad de los adultos derivados a clínicas de ADHD (Barkley 2002)

La asociación en los adultos de ADHD y TOC parece producirse de forma significativa únicamente en aquellos pacientes que conjuntamente al ADHD presentan un trastorno de tics. En estos últimos la frecuencia de TOC fue del 12% y en los ADHD sin tics aproximadamente de un 2%.

De los posibles trastornos psiquiátricos comórbidos con el ADHD en adultos, destacan las drogodependencias. La relevancia deriva tanto por la consistencia de la asociación en los estudios, como por sus repercusiones sociales y las dificultades terapéuticas que entraña esta comorbilidad.

Por otro lado, estudios recientes han aportado datos sólidos, sobre el riesgo o no de generar problemas de consumo de drogas en niños tratados con estimulantes. En el meta-análisis de Wilens et al. , se analizaron los resultados de 6 estudios, donde se evidenció que los niños con ADHD que no recibieron tratamiento con estimulantes presentaron un riesgo de abuso de drogas en la edad adulta casi dos veces superior al de los niños que habían sido tratados con estimulantes.

Los estudios muestran que las personas con ADHD en la infancia inician el consumo de sustancias a una menor edad y la evolución hacia un abuso o dependencia es más rápida que en las personas que no padecen un ADHD. En los pacientes con ADHD, no se ha observado una especial predisposición al consumo de una sustancia determinada, así en los diferentes trabajos las principales sustancias no diferían de la población control, siendo el cannabis la de mayor consumo. La presencia de ADHD parece repercutir negativamente sobre la evolución de la drogodependencia, ya que estos pacientes presentan más riesgos de recaídas en el consumo tras la desintoxicación y por tanto de cronificarse la drogadicción.

Además de la presencia de otros trastornos psiquiátricos los adultos con ADHD, tienden a presentar con mayor frecuencia que la población general, otro tipo de problemas. En adultos se han descrito alteraciones en el rendimiento académico, en la adaptación al medio laboral, en las relaciones interpersonales, problemas en la conducción de vehículos( mayor frecuencia de multas por exceso de velocidad, mayor frecuencia de suspensiones del permiso de conducir, mayor probabilidad de verse involucrados en accidentes de tráfico, mayor riesgo de accidentes con resultado de lesiones físicas, más hábitos inseguros en la conducción). Un estudio longitudinal norteamericano arrojó los siguientes resultados, estudiando a una población de niños diagnosticados de ADHD, tras varios años de seguimiento:

Tratamiento del ADHD en adultos

Abordaje psicológico

La terapia psicológica en adultos debe cumplir diferentes propósitos. Por un lado , adaptar el entorno del individuo para conseguir que se ajuste a sus posibilidades y minimizar los obstáculos que presenta. Por otro lado, se debe centrar en ayudar al individuo a desarrollar hábitos de conducta y estrategias que le permitan realizar con éxito sus tareas cotidianas, obligaciones, proyectos y planes. Estos dos propósitos llevan implícito un tercero, la disminución de los niveles de ansiedad y de estrés que acompañan a estos individuos.

El ADHD, es un trastorno que puede afectar al funcionamiento del sujeto en diferentes ámbitos de la vida. Ante esta realidad, la intervención psicoterapéutica, debe iniciarse valorando en que ámbito o ámbitos se concentrará. La presentación del trastorno varía en función del sexo del paciente, la edad, la situación personal y laboral del mismo y la presencia de comorbilidad con otros trastornos.

Las diferencias individuales en función del sexo han sido ampliamente estudiadas. En la vida adulta los hombres con ADHD, presentan más dificultades en el ámbito de la socialización y mantienen, en ocasiones, estilos de interacción disfuncionales. En el caso de las mujeres la labilidad emocional es la característica más frecuente. En ambos casos tanto hombres como mujeres, presentan dificultades en el control de impulsos, la solución de problemas y el manejo de la emociones.

Otro de los ámbitos en que debe centrarse la terapia para adultos es el ámbito laboral. Los sujetos con ADHD, suelen presentar un historial laboral con un elevado número de cambios que pueden ser motivados por una insatisfacción por parte del sujeto, o bien por despidos que se basan en equivocaciones, falta de atención, olvidos de citas o clientes, incumplimiento de horarios, falta de entrega de proyectos dentro del plazo establecido, o bien por problemas de relación con compañeros o superiores.
Las relaciones interpersonales es otra de las áreas en la que debe incidir la terapia en adultos.

Por otra parte, es importante valorar las repercusiones que la presencia crónica de la sintomatología ha tenido en el sujeto a lo largo de su vida. Estos individuos han internalizado una larga lista de errores y de fracasos que han ido erosionando su autoconfianza y autoestima, por lo que no se consideran personas eficaces en diferentes áreas. La psicoterapia debe focalizar sus esfuerzos en reforzar la autoconfianza del sujeto para producir cambios y generar recursos válidos que le faciliten su vida cotidiana. Muchas de las creencias que presentan los adultos con ADHD, provienen de la anticipación del fracaso por parte de los otros y de uno mismo.

Otra de las cuestiones a tener en cuenta ante el planteamiento de un abordaje terapéutico, es el conocimiento que el propio sujeto tiene de su enfermedad. Cuando un sujeto desconoce que padece un trastorno, suele pensar que él es el responsable de todas sus dificultades actuales y pasadas. Las dificultades que constituyen los criterios diagnósticos del ADHD, son entendidas por el sujeto que las ha estado padeciendo a lo largo de la vida, como características de su personalidad. El entorno familiar, laboral y social del sujeto, se ve perjudicado por toda la desorganización del sujeto pero, probablemente, el sufrimiento mayor se debe de nuevo al desconocimiento de lo que le ocurre a su pareja, compañero o amigo.

Terapia psicoeducativa

Este tipo de intervenciones, proporcionan información al propio sujeto afectado y a la familia sobre el trastorno y el manejo de determinadas situaciones. Pueden ser utilizadas como terapias en sí mismas, o bien, como un componente de una terapia más extensa. Es esencial para aclarar determinadas creencias erróneas sobre el trastorno. En este tipo de intervenciones, se da información sobre la etiología, pronóstico y factores asociados al trastorno. Los familiares, deben aprender a apreciar las capacidades y limitaciones del afectado y desarrollar en consecuencia unas expectativas realistas en relación con su comportamiento. El aporte de información a la familia, beneficia la evolución del paciente, de la misma manera que lo hace el modificar ciertas características del entorno que faciliten la vida del afectado.

El conocimiento de que gran parte de las dificultades que padece uno mismo se explican por una alteración del neurodesarrollo, es recibido por los sujetos como un alivio y permite descargarse de gran parte de la culpabilidad que han estado arrastrando. Este conocimiento permitirá al sujeto reestablecer su nivel de autoestima, rebajar su nivel de ansiedad, de estrés, de culpabilidad y de tristeza, permitiendo que el trabajo terapéutico posterior, si es necesario, se realice bajo unos conocimientos firmes, que garanticen gran parte del éxito.

Terapia cognitivo-conductual

Los sujetos con ADHD, tras ser diagnosticados, tienen por delante un largo trabajo que se inicia con el análisis de las dificultades y termina con la modificación de aquellos esquemas de comportamiento que subyacen a las mismas.
La aproximación más efectiva para tratar el ADHD en adultos, es la cognitivo-conductual, tanto aplicada de forma individual como grupal. El principal motivo de su efectividad es porque se trata de una terapia estructurada. Estos sujetos requieren de una organización muy establecida y rígida para seguir las pautas correctamente, pero por otro lado, las tareas largas, continuas y con beneficios a largo plazo no les resultan atractivas suponiéndoles un gran esfuerzo. Por este motivo es muy importante establecer un calendario de trabajo acorde con las posibilidades de respuesta del paciente, a la vez que motivarlo para que se mantenga en tratamiento el mayor tiempo posible para obtener resultados exitosos.

El constructo teórico de la terapia cognitivo-conductual se basa en la interacción entre la cognición, la conducta y las emociones. A lo largo de la misma, se deberá hacer uso de tantas técnicas cognitivas y conductuales como sea necesario, en función, de las características del sujeto, el ambiente y las áreas más afectadas. Ante todos estos condicionantes, considerar un único modelo de trabajo cognitivo-conductual, no sería beneficioso ni terapéutico.
Algunas de las áreas afectadas sobre las que se debería trabajar dentro de la terapia serían las siguientes.

. Manejo del tiempo
. Solución de problemas
. Control de impulsos
. Manejo de la agresividad
. Manejo de la ansiedad y sintomatología depresiva

Tratamiento famacológico

Existen pocos datos acerca del tratamiento farmacológico del ADHD en el adulto. Se han usado fármacos similares a los utilizados en el tratamiento del ADHD en niño. Los más estudiados han sido metilfenidato, bupropión y más recientemente atomoxetina. Una de las diferencias es el uso más frecuente en adultos de antidepresivos.

Un estudio doble-ciego entre metilfenidato y placebo con 23 pacientes adultos diagnosticados de ADHD mostraba que el 78% mejoraba con metilfenidato y sólo el 4% respondió al placebo (Spencer et al. 1995). Estos mismos autores en otro estudio con 32 pacientes adultos demostraron una respuesta positiva al tratamiento con tricíclicos (Wilens et al. 1994).

Una revisión reciente, identificó 15 estudios de adultos tratados con estimulantes y 22 estudios de tratamiento con estimulantes (Swanson et al. 2000). Aunque había una considerable variabilidad en los criterios diagnósticos, dosis y tasas de respuesta entre estos estudios, aparecía una mejora significativa en los síntomas de ADHD para aquellos adultos tratados con estimulantes y antidepresivos comparados con placebo.

Aunque los criterios de selección de la muestra difieren de unos estudios a otros, se han estudiado diferentes tratamientos farmacológicos en el ADHD de adultos con resultados variables. Aunque Mattes y Boswell encontraron pocos beneficios con metilfenidato, otros han encontrado efectos consistentes (Ratey et al. 1991, Wender et al. 1985)

En un estudio de Spencer et al. (1995) la respuesta al metilfenidato era independiente del género, comorbilidad e historia familiar del trastorno psiquiátrico. El tratamiento fue generalmente bien tolerado y la dosis de 1. 0 mg/Kg; los efectos secundarios fueron pérdida de apetito, insomnio y ansiedad. Otros fármacos que parecen mostrar resultados beneficiosos son la fluoxetina, bupropion e IMAOS.

Barkley y DuPaul recomendaron una serie de medicaciones que podían ser usadas para el tratamiento del adulto con ADHD. Estas incluían metilfenidato, dextranfetaminas, metanfetaminas, bupropion y selegilina.

Recientemente, la atomoxetina se ha convertido en la primera medicación en recibir de la FDA para el tratamiento del ADHD en adultos. atomoxetina es el primer fármaco no estimulante desarrollado específicamente para el tratamiento del ADHD, siendo más estudiado en adultos que en niños. El tratamiento con atomoxetina representa una interesante opción para aquellos adultos que no toleran los estimulantes o no responden a los mismos.

Los datos sobre la eficacia de estas medicaciones son limitados, por lo que los profesionales deben ser cautelosos a la hora de usarlos hasta que sean probados más especificamente. Especialmente importante es el riesgo de prescribir estimulantes a adultos con un trastorno por abuso de sustancias. En estos pacientes es preferible usar fármacos con menor potencial de abuso, como pemoline o antidepresivos tricíclicos.

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