Estres en estudiantes de medicina de 5ª a 10ª semestre de la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatia.

Estres en estudiantes de medicina de 5ª a 10ª semestre de la escuela Nacional de Medicina y Homeopatia.

Ramón Adrián Bautista Dávila; José Francisco Espinosa Madrigal; Carol Marlenne González Ruiz; Erika Juárez Pérez; Diana Mireya Valencia Pineda; Manuel Alejandro Zapote Espinosa.

Escuela Nacional de Mediciona y Homeopatia. México

Resumen

Se conceptualiza el estrés como factor predisponerte y desencadenante de diversas enfermedades que van desde el malestar corporal general a aquéllas de mayor riesgo para la vida del sujeto, como los problemas cardíacos. El estrés es un conjunto de reacciones fisiológicas y psicológicas que experimenta el organismo cuando se le somete a fuertes demandas (80). Se distinguen las distintas categorías de estrés, a la vez que se propone un modelo integrativo, el de la diátesis y el estrés, en el que se integran los factores genéticos, los estímulos psicosociales y las condiciones ambientales (8). estrés deriva del latín “stringere”, que significa “provocar tensión”. Esta palabra se utilizó por primera vez en el siglo XIV y a partir de entonces se empleó en diferentes textos en inglés, como “stress”, “stresse”, “strest” y “streisse” (26). Sólo en años recientes la sociedad ha comenzado a prestar atención a la importante influencia que tiene el estrés en la salud pública y el impacto económico que ejerce en la producción y en el desenvolvimiento de los diversos sectores (24). La definición del estresor ha llegado a ser progresivamente más amplia, en la tercera versión del Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales se concluyó en una ampliación de los estresares: estímulos/situaciones amenazantes para la supervivencia (46). Así, el estrés supone un proceso de sobrevigorización ante demandas fundamentalmente psicológicas (79).



Más de la mitad de los adultos han padecido o padecen estrés, según la Asociación Española del Estudio del estrés (58). El mal manejo del estrés es un mal generalizado de la sociedad; tanto así, que no es posible enmarcarlo dentro de un solo grupo social, sino que, por el contrario, se ha generalizado a todos los campos de la esfera social. Mas aún, cuando la vida cotidiana favorece la aparición de un ambiente lleno de factores que inducen al estrés (61). El estrés es un concepto y un término de uso muy generalizado hoy en día, asociado, con prisas, con tensiones, con conflictos, etc (63). El estrés se caracteriza por la manifestación de un conjunto de reacciones físicas que utiliza el organismo para adaptarse a los cambios y a los estímulos, entre las que podemos mencionar tensión muscular, respiración profunda y rápida que lleva a la fatiga, aumento del ritmo cardíaco, aumento de la presión arterial y del nivel de adrenalina en sangre. Todas estas reacciones funcionan para poner a la persona en forma o prepararla para afrontar la situación que causó estrés o tensión. Las situaciones que disparan las tensiones son desde afrontar los problemas de tránsito y de la ciudad en general, hasta dar exámenes, mudarse, casarse o sentirse amedrentado por el jefe. El estrés puede transformarse en un problema si no podemos manejarlo, especialmente el mal estrés, que cuando se prolonga en el tiempo o se acumula, puede ocasionar lo siguiente (8):

Problemas emocionales.
Cambios en la conducta
Enfermedades inducidas por el estrés.

El estrés actúa como factor de motivación para vencer y superar obstáculos. No obstante ese nivel puede ser superado por un estresor muy intenso que excede el umbral óptimo de adaptación de un sujeto; por un estresor prolongado y continuo que termina superando las etapas de alarma y resistencia del síndrome general de adaptación (S. G. A. ), un estresor "habitual" que desborda la capacidad reducida de adaptación de un sujeto o bien situaciones de distress atribuibles a condiciones particulares del individuo y características del estresor actuando sinérgicamente. Cuando el estrés agudo se presenta se llega a una respuesta en la que se pueden producir úlceras hemorrágicas de estómago como así también trastornos cardiovasculares. Cuando el estrés se presenta en forma crónica, prolongado en el tiempo, contínuo, no necesariamente intenso, pero exigiendo adaptación permanente, se llega a sobrepasar el umbral de resistencia del sujeto para provocar las llamadas enfermedades de adaptación (9). El estrés crónico que significa continuamente estar bajo tales circunstancias puede llegar a ser emocional y físicamente extenuante, pudiendo conducir a la presencia de signos del síndrome de estrés profesional (62). Cuando el organismo se encuentra sobreestimulado, agotando las normas fisiológicas del individuo, el estrés se convierte en distréss. Hay, factores condicionantes que hacen que no todos los sujetos reaccionen de la misma manera, ya que la herencia, las enfermedades anteriores, la salud física y mental, la alimentación, la educación psicoafectiva, el medio ambiente, el contexto profesional y social y las adicciones como el tabaco, alcohol o drogas, condicionarán la forma de respuesta (9). Existen diferentes agentes estresores uno de ellos es el llamado DOLOR CRÓNICO, consiste en una situación prolongada de tensión con un subsecuente estado de estrés (16). Ejemplos de fuentes de estrés pueden ser situaciones cotidianas como frenar súbitamente el coche, cambiar los canales o estaciones de radio para no aburrirse, el ruido de los coches, situaciones tan simples desencadenan respuestas de adaptación, si no se adapta se genera tensión y subsecuentemente estrés (87).

La evaluación de los factores estresantes se han realizado a nivel individual y con más frecuencia en colectivo, tanto en poblaciones bajo situaciones extremas como en condiciones normales. Detectándose así que influyen en el desenvolvimiento laboral (incidencia del 70%) debido a que las condiciones no son las óptimas (19). Las reacciones de los distintos individuos frente a los diferentes estresores que los pueden afectar están en cierto modo condicionadas por sus perfiles de personalidad. No todos los organismos responderán del mismo modo, teniendo en cuenta que gran parte de las respuestas al estrés dependen de factores psicológicos, y sobre todo, no todos desarrollarán las mismas enfermedades de adaptación ante la persistencia de las condiciones de estrés. La respuesta física, psíquica y biológica al estrés, con sus alteraciones en el equilibrio bioquímico y metabólico de nuestro organismo cuando llegan a la etapa de agotamiento, nos plantean la ubicación del distress en la puerta de entrada de la medicina psicosomática. La respuesta biológica a las demandas lleva a cambios hormonales cuantificables por datos de laboratorio y por las modificaciones que estas secreciones provocan sobre nuestro organismo, responsables de nuestras reacciones ante el estrés, ya sean funcionales u orgánicas. Si estos cambios se hacen en armonía, es decir, si las respuestas son adecuadas al estímulo o, para explicarlo de otra manera, si están adaptadas a las normas fisiológicas del sujeto, se habla de “eustress” o “buen estrés”, indispensable para el desarrollo, el funcionamiento del organismo y la adaptación al medio. Si las demandas del medio son excesivas, intensas y/o prolongadas, aun siendo agradables, y superan la capacidad de resistencia y de adaptación del organismo, llegamos al “distress” o “mal estrés (27).

El estrés puede clasificarse en tres grupos de factores – internos, externos y moduladores-. La clasificacion de los factores de estrés en tres grandes grupos (externos, internos y moduladores) se basa en su lugar de entrada en los procesos psicopatogeneticos y en su grado de participación en la respuesta de estrés (68). De acuerdo con esta conceptualizacion tridimensional, el trabajo es actualmente una de las principales fuentes de estrés externa, aunque actua de cierto modo como factor modulador. Asi mismo el estrés negativo o distres tiene una importante relacion con patología psiquica y/o psicosomatica, asi como con el aumento de la accidentalidad, el absentismo y la conflictividad laboral y con la disminución del rendimiento y la satisfacción en el trabajo (64). Una cierta dosis de estrés parece ser necesario para que el desarrollo proceda con normalidad. La estimulacion insuficiente, al igual que la exagerada prevención de las dificultades propias de cada edad, constituyen, paradójicamente, fuentes nocivas de estrés (65, 75). El indice de reactividad al estrés es un nuevo instrumento de medida, desarrollado para la cuantificación de las respuestas subjetivas ante situaciones de estrés (69).

Claude Bernard en 1867, sugirió que los cambios externos en el ambiente pueden perturbar el organismo y que una de las principales características de los seres vivos reside en su poder de mantener la estabilidad de su medio ambiente interno aunque se modifiquen las condiciones del medio externo (27). Se ha definido históricamente el stress (tensión) (estrés en castellano) por Selye (1936) como la “respuesta específica (del organismo) a toda demanda que se le haga”; por la OMS como “el conjunto de reacciones fisiológicas que prepara al organismo para la acción”, o por Lazarus como “el resultado de la relación entre el individuo y el entorno, evaluado por aquel como amenazante, que desborda sus recursos y pone en peligro su bienestar”. En 1939 Cannon adopta el término stress, y se refiere a los “niveles críticos del estrés”, a los cuales define como aquellos que podrían provocar un debilitamiento de los mecanismos homeostáticos. Cannon insistió en especial sobre la estimulación del Sistema nervioso y en la descarga de adrenalina por las Glándulas médulo suprarrenales que se produce cuando hay agresiones, ya que este proceso autónomo provoca a su vez modificaciones cardiovasculares que preparan al cuerpo para la defensa. Son éstas quizás las referencias más importantes en las cuales se basa Selye para sus experiencias y la evolución de sus estudios con respecto al síndrome General de adaptación y su enorme repercusión en los diferentes órganos de los seres humanos, como así también de los animales (27). El fisiólogo canadiense Hans Selye (1907-1982) afirmó que ante el estrés físico y psicológico reaccionamos en 3 etapas que les denomino como “síndrome de adaptación” general (89).

La palabra stress comenzó a usarse en Física, y no fue hasta los años treinta cuando Hans Seyle comienza a utilizarla para referirse a las circunstancias y acontecimientos que influyen sobre una persona y producen reacciones en ella (58). En 1956, Selye denomino las manifestaciones como una serie secuencial de efectos fisiologicos, diferenciando tres fases: raccion de alarma, fase de resistencia y fase de agotamiento. Este autor distingue el estrés constructivo del destructivo, señalando claramente que no todo el estrés es deletereo. Argumenta que la excitación estresante puede ser una fuerza positiva, motivamente que mejora la calidad de vida. Llama al estrés positivo “Eutres”, y el estrés debilitante, excesivo “Diestres” (53).

Podemos definir al estrés según:

1) El estímulo;
2) La respuesta o
3) El concepto estímulo-respuesta.

Así tenemos que (26):

1) estrés es la fuerza o el estímulo que actúa sobre el individuo y que da lugar a una respuesta de tensión.

2) estrés es la respuesta fisiológica o psicológica que manifiesta un individuo ante un estresor ambiental.

3) estrés es una consecuencia de la interacción de los estímulos ambientales y la respuesta idiosincrásica del individuo.

Numerosas teorías sugieren que diferentes trastornos mentales son consecuencia del estrés crónico. El ser humano nace desconociendo el miedo y este es tanto una emoción decisiva para sobrevivir, como la sensación dramática y angustiante que, organizada como fobias, podrá constituir una lucha emocional a lo largo de toda la vida. Este sistema nervioso será "informado" de lo que sucede mediante señales provenientes ya sea del medio interno o del medio ambiente externo. Interviene en el procesamiento de dichas señales con sus capacidades innatas y con las aprendidas (29). El mecanismo y la fisiología del estrés son en sí mismos complejos, ya que además de las estructuras del organismo involucradas en las respuestas autonómicas y neuroendócrinas, la respuesta es variable de acuerdo con la cognición o el procesamiento que el sujeto realice de la información sensorial desde su psiquismo y de ahí la activación generada (26). Los factores causantes de estrés serán iguales para todos los individuos, pero la vía elegida (autonómica o neuroendócrina) y la forma de reaccionar previa cognición, estará ligada al grado de vulnerabilidad del sujeto y a su perfil psicológico (28). Un accidente puede provocar una reacción psíquica con síntomas aislados como angustia, insomnio, expectación ansiosa o labilidad emotiva, entre otros, hasta cuadros más severos como una depresión, un trastorno de estrés postraumático (TAE) o incluso en casos más aislados un episodio psicótico (30). La violencia juega un papel muy importante dentro del estrés según la Organización Mundial de la Salud (OMS) subdivide a la violencia interpersonal en dos grandes categorías: la violencia familiar y de pareja, que suele ocurrir, aunque no siempre, en el hogar; y la violencia comunitaria, cometida frecuentemente fuera del hogar por individuos que pueden tener o no alguna relación con sus víctimas. Otras formas de violencia la constituyen la derivada del crimen organizado y los efectos a la exposición a los desastres naturales o los producidos por el hombre (52).

Las emociones y el estrés tienen una importante función adaptativa, sin embargo, bajo determinadas condiciones, el estrés puede generar estados emocionales negativos como la ansiedad y la depresión que pueden tener un papel desencadenante o agravante en determinados trastornos como la hipertensión arterial esencial (HTA). El estrés induce reacciones en la respiración que produce cambios en la ventilación, conllevando modificaciones fisiologicas (hipocapnia) y psicologicas (sensación subjetiva de ansiedad y de aumento de la frecuencia cardiaca) (70, 76). Además se generan respuestas de adaptación para conocer a la nueva gente, se rompen las rutinas diarias que las perdonas solían tener y cambios notorios en el contexto social y familiar (78). La relación entre estrés y enfermedad viene ligada ya desde hace mucho tiempo, autores como Hanz-Selye lo mencionaron, se resume de la siguiente manera: en condiciones adecuadas el organismo mantiene un equilibrio homeostático, cuya alteración prolongada trae consigo manifestaciones sintomáticas de orden fisiológico y/o psicológico (77). La ansiedad es una reacción emocional implicada en los procesos de adaptación ante eventos aversivos o peligros anticipados. Existe un nivel de ansiedad que se considera normal e incluso útil, se le denomina umbral emocional y permite mejorar el rendimiento y la actividad (31). Existe evidencia que asocia la personalidad y algunos factores de temperamento y carácter con el trastorno por estrés postraumático (TEPT).  

El modelo psicobiológico de la personalidad ofrece un paradigma que permite explorar dicha asociación, hasta el momento no estudiada en nuestro medio (56). La hipertensión arterial constituye un problema socio sanitario de primer orden por su elevada incidencia y su pronóstico negativo. El estrés se ha catalogado como uno de los problemas de salud más frecuentes en la población actual, esto provocado por las circunstancias económico-sociales y el medio ambiente que prevalece en la vida moderna (36). Dos problemas complican el estudio de este trastorno, su carácter multicausal, que determina la existencia de diferentes vías etiológicas y obliga a la evaluación de efectos interactivos de distintas variables sobre la presión arterial y su naturaleza procesal, que circunscribe la relevancia de los factores implicados a estadios específicos en la evolución de la patología. Todo ello plantea la necesidad de un abordaje multidisciplinario que incluya también los factores psicológicos. El conocimiento de las regularidades y cambios en los estados psíquicos que se dan en el paciente hipertenso cobra una importancia extraordinaria no sólo para proporcionarle una atención integral en el tratamiento de esta enfermedad, sino para desarrollar estrategias preventivas. Muchas investigaciones han sido llevadas a cabo a fin de demostrar qué papel desempeñan los factores psicológicos y psicosociales en la etiología de la HTA. La mayoría de estos estudios se han centrado en variables como: características de personalidad, estrés, ansiedad, depresión, hostilidad (11). El I. S. R. A. , inventario de Situaciones y Respuestas de ansiedad. Está formado por tres subescalas referidas a los sistemas de respuesta (cognitivo, fisiológico y motor) y una escala total que proporciona una medida del rasgo o nivel general de ansiedad. Permite también la diferenciación de cuatro factores situacionales: FI- ansiedad ante situaciones que implican evaluación y asunción de responsabilidades; FII - ansiedad ante situaciones interpersonales y de interacción social; FIII - ansiedad ante situaciones fóbicas y FIV - ansiedad ante situaciones habituales de la vida cotidiana. La escala de estado, refleja sentimientos o acciones del tipo "estoy furioso", "tengo ganas de romper cosas", etc.

La escala rasgo está compuesta por ítems del tipo "tengo un carácter irritable", "pierdo los estribos", etc. , a los que el sujeto contesta según una escala de cuatro puntos en función de cómo se siente normalmente. Respecto a las subescalas de rasgo, la escala temperamento de ira, refleja la propensión a experimentar y expresar ira sin una provocación específica; y reacción de ira mide las diferencias individuales en la disposición para expresar ira cuando se es criticado o tratado injustamente por otros (49). El estrés permite que nos adaptemos a los cambios que se producen a nuestro alrededor, y para ello provoca una activación general del organismo: el ritmo cardíaco aumenta, la respiración se hace más agitada y la musculatura potente incrementa su tensión (83).

La sensación de estar estresado se ha convertido en un malestar común en nuestros días. Significa muchas cosas:

· -tener mucho que hacer y disponer de poco tiempo para ello;

· -estar preocupado casi todo el tiempo sin saber exactamente por qué;

· -sentirse tenso e irritable frecuentemente; y

· -sentir que las cosas no van bien en general.

En el frenético mundo actual, el puesto de trabajo (junto con los problemas familiares y económicos) es una de las principales fuentes de estrés. Desde principios de la década de 1980, se ha reconocido y estudiado de forma creciente el papel del estrés en la reducción del rendimiento laboral (55). Aprender a manejar el estrés constituye una de las mejores formas de prevenir las enfermedades desencadenadas por las tensiones y en forma más amplia, ayuda a mejorar la calidad de vida. Existen diferentes tipos de estrés diferenciados en los factores que los provocan; un tipo de estrés psicosocial que podría desempeñar un papel importante en la génesis y/o agravación de la DF (dispepsia funcional) es el estrés diario. El estrés diario se ha relacionado, por ejemplo, con la exacerbación de los síntomas en otros trastornos gastrointestinales, tales como el síndrome de intestino irritable y la enfermedad de Crohn (Sandín, Chorot y Santed, 1999) (1). El asma es un padecimiento inflamatorio crónico de las vías respiratorias y algunas crisis se relacionan con el estrés diario del paciente (34). El término desgaste profesional (burnout) se utiliza para describir un tipo de estrés laboral e institucional que se da específicamente en aquellas profesiones que mantienen una relación constante y directa con las personas que son los beneficiarios de su propio trabajo, en concreto personal sanitario, docentes, fuerzas de orden público, etc. Este concepto fue utilizado en psicología por primera vez por Freudenberger (1974), aunque hoy en día no hay un consenso global para la explicación de este síndrome. Una de las teorías con más aceptación es la descrita por Maslach en la que el desgaste profesional estaría explicado por tres dimensiones interrelacionadas: cansancio emocional (CE), despersonalización (DP) y realización personal (RP) (2).

El estrés del trabajo significa una amenaza para la salud de los trabajadores, así como para la salud de las organizaciones. El estrés del trabajo puede definirse como la respuesta física y emocional nociva que ocurre cuando los requerimientos del trabajo no son compatibles con las capacidades, los recursos o las necesidades de los trabajadores. El estrés del trabajo puede ocasionar una salud pobre, e incluso lesiones. El estrés del trabajo frecuentemente se confunde con reto, pero estos conceptos no son lo mismo. El reto nos energiza física y psicológicamente, nos motiva a aprender destrezas nuevas y a dominar nuestro trabajo (38). Los efectos de la reacción humana ante el estado de tensión son: aumento del gasto cardiaco, incremento del gasto sistólico del corazón y de la presión arterial, una vez establecido el estado de tensión, la respuesta más inmediata puede ser el aumento en la ansiedad, depresión, irritabilidad y una disminución de la satisfacción laboral (37). Un nuevo estudio de la OIT muestra que la salud mental en el trabajo se encuentra en peligro. Los empleados sufren agotamiento, ansiedad, un bajo estado de ánimo y estrés, factores que pueden provocar pérdida de trabajo. Los empleadores aluden una menor productividad, la reducción de beneficios y unos elevados índices de rotación de plantillas. En cuanto a los gobiernos, esta epidemia se traduce en una subida de los costes de la asistencia sanitaria y una disminución de la renta nacional (57). El estrés se refiere a un agotamiento personal que interfiere en la vida del individuo, pero no necesariamente en su relación con el trabajo. El "Burnout" es un síndrome que involucra actitudes y conductas negativas con los usuarios, clientes, la organización y trabajo (82).  

El estrés extremo proviene de varias fuentes como los siguientes: 1) Desempleo, que es una de las principales causas de estrés. Cuando aumentan las tasas de desempleo, en hospitales psiquiátricos se incrementan las tasas de ingresos, al igual que el índice de alcoholismo y suicidio. 2) duelo, tras la muerte de un familiar se experimenta una fuerte sensación de perdida, esta desencadena procesos psicológicos muy fuertes como ira, desesperación y estados de tensión y estrés. 3) Divorcio y separación, el termino de una relación intima es uno de los estresares mas potentes, la gente busca inmediatamente psicoterapia. 4) Catástrofes, las respuestas empiezan con una étapa de choque, se encuentran las parsonas aturdidas, desorientadas, ansiosos y con necesidad de ser escuchados. 5) Combate y otros ataques personales amenazadores, sobre todo en soldados se genera un estrés intenso e incapacitante (90).

En las últimas tres décadas del pasado siglo, hemos advertido un interés creciente por un problema de salud que alude, desde el pensamiento más común, al profesionalizado de la biomedicina, a un malestar físico y emocional que refleja las angustias y preocupaciones de nuestro tiempo (32). El proyecto “Estresa” (Brengelmann, 1987) que dio lugar al desarrollo de un instrumento válido para la evaluación del estrés y la ansiedad a nivel internacional. Inicialmente se establecieron cinco subescalas, a saber, desencadenantes del estrés, reacciones comportamentales al estrés, reacciones somáticas paralelas, estrategias equivocadas para el dominio del estrés y estrategias positivas para el dominio del estrés. Este es uno de los pocos instrumentos que ha sido validado en múltiples muestras y adaptado a varios países. Después de muchos años de desarrollo del proyecto, los datos parecen ser satisfactorios. Además la unificación de criterios a nivel internacional sobre qué es el estrés y cómo se evalúa puede servir para clarificar y profundizar en el campo de estudio (48); como esté estudio se han realizado varios en años recientes que sugieren que existen profesiones sometidas a altos niveles de estrés, entre éstas se menciona a los trabajadores de plataformas marítimas, pilotos aviadores, empleados en plantas nucleares, administradores, médicos en áreas de urgencia y terapia intensiva, enfermeras y odontólogos, los cuales son sometidos a niveles más altos de tensión laboral que muchos otros profesionales (37).  

El síndrome de Burnout (SB) es un trastorno adaptativo crónico, que daña la calidad de vida del profesional y la calidad asistencial, generando aumento de costos económicos y sociales (35). El Burn-Out se desarrolla en aquellos profesionales cuyo objeto de trabajo son personas y se compone de tres dimensiones: 

1. - agotamiento o cansancio emocional definido como el cansancio y fatiga que puede manifestarse física y/o psíquicamente, es la sensación descrita como no poder dar más de sí mismo a los demás;  

2. - despersonalización como desarrollo de sentimientos, actitudes y respuestas negativas, distantes y frías hacia otras personas especialmente hacia los beneficiarios del propio trabajo;  

3. - por último, la baja realización personal o logro que se caracteriza por una dolorosa desilusión para dar sentido a la propia vida y hacia los logros personales con sentimientos de fracaso y baja autoestima. El síndrome de Burn-Out es una respuesta al estrés laboral crónico que se produce principalmente en el marco laboral de las profesiones que se centran en la prestación de servicios (39).  

El síndrome de Burn-Out se caracteriza por una falta de energía, fatiga emocional, insatisfacción por el trabajo, actitudes de negativismo, una disminución en la resistencia a las enfermedades, aumento en el ausentismo laboral, un pobre nivel de ejecución del trabajo y aislamiento. Se vuelven los médicos afectados con un carácter agrio, se encuentran enojados y resentidos. Existen factores que pueden predisponer a alguien a padecer el síndrome de estrés me referiré en particular al caso de los médicos especialistas en medicina de urgencia, pero debemos recordar que también puede afectar a las enfermeras. Existen algunas cualidades personales, independientemente de la inteligencia y de un excelente nivel académico, que han sido consideradas tradicionalmente como importantes en un buen médico; dedicación y responsabilidad, altruismo, independencia y perfeccionismo (40).  

En la actualidad ya nadie se pregunta si el trabajo o más específicamente las condiciones de trabajo provocan alteraciones en la salud, porque desde hace algunos siglos se acepta que dependiendo del tipo de trabajo y de las condiciones en que se ejecuta, se pueden producir enfermedades y accidentes laborales (33). Glez de rivera estrés define el estrés vital como “el conjunto de modificaciones en el funcionamiento basal del individuo directamente atribuibles ala eliminación o adaptación a estímulos nocivos o peligrosos, ya sean reales o imaginarios” (72).

Através del tiempo, se han propuesto diversas explicaciones sobre el papel que factores psicológicos desempeñan en la génesis de las enfermedades. En el artículo se presenta una nueva explicación que encadena, en forma lógica, hallazgos con base científica sólida y datos obtenidos a través de investigaciones que son de forma útil para entender el problema del estrés (45). La oxidación es un proceso bioquímico de pérdida de electrones siempre asociado a otro de captación que llamamos reducción. Esta oxidación es fundamental para la vida pues participa en los procesos de obtención de la energía celular. Sin embargo cuando existe un exceso de oxidación aparece el estrés oxidativo que es una realidad compleja en todos los niveles biológicos que no se puede medir ni definir con un solo parámetro. Hay una multitud de enfermedades que se han relacionado con el estrés oxidativo y la generación de radicales libres. Por esto, terapias antioxidantes y dietas ricas (como la dieta mediterránea) o enriquecidas con antioxidantes parecen prevenir o al menos disminuir el deterioro funcional orgánico originado por un exceso de estrés oxidativo (44).  

El estrés oxidativo es un proceso de daño celular desencadenado por radicales libres, . se define el estrés oxidativo y los métodos para medir el daño oxidativo que se disponen en la actualidad, y paralelamente se da a conocer de manera elemental algunos de los antioxidantes, su mecanismo de acción y función preventiva en diversas enfermedades (47), que puede afectar uno o varios componentes de la célula (proteínas, carbohidratos, lípidos y ácidos nucleicos), lo cual altera seriamente sus funciones. En los últimos años, cada vez con más frecuencia, se asocia este proceso a los mecanismos patogénicos de diferentes enfermedades (diabetes mellitus, artritis reumatoide, fibrosis pulmonar, aterosclerosis, cáncer, etcétera) y a procesos fisiológicos como el envejecimiento. El estrés oxidativo se ha asociado con alteraciones en la calidad del semen. Las especies reactivas del oxígeno pueden provenir de espermatozoides defectuosos pero también de leucocitos presentes en el semen, y son capaces de inducir daños irreversibles en los espermatozoides (54). El grado de daño celular por estrés oxidativo también puede ser cuantificado fielmente por la determinación del malonildialdehído (MDA), que constituye un producto terminal de la peroxidación de lípidos de las membranas celulares (18). La presencia de estrés oxidativo es la característica más temprana de la enfermedad de Alzheimer (EA), lo cual proporciona un atractivo objetivo para intervenciones terapéuticas. Entre los mayores retos que se presentan actualmente están el establecimiento de la fuente de estrés oxidativo y la determinación de cómo este proceso puede influir en la etiología de la enfermedad de Alzheimer (5). El trauma y sus consecuencias psíquicas en especial el trastorno de estrés postraumático han sido estudiados preferentemente, sujetos que han sufrido torturas, personal de rescate y sobrevivientes de catástrofes naturales, y en víctimas de violaciones o de maltrato. Paulatinamente se ha ido incrementando el número de estudios en sujetos que han sufrido accidentes o que han presenciado un hecho traumático (4). La reacción de estrés es, en un principio, expresión de las funciones adaptativas del organismo, puede en determinadas circunstancias, causar o favorecer, por si misma, la instauración de proceso patológicos (67).

El TPET (trastorno de estrés postraumático) se define por la aparición de síntomas característicos que siguen a la exposición a un acontecimiento estresante y extremadamente traumático y donde el individuo se ve envuelto en hechos que representan un peligro real para su vida o cualquier otra amenaza para su integridad física o es testigo de un acontecimiento donde se producen muertes, heridos o existe una amenaza para la vida de otras personas (7, 66). La importancia del TPET radica en su gran relación con los conceptos de estrés y trauma (21). El TPET impacta a la totalidad del sujeto, a su funcionamiento emocional, fisiológico, psicológico y conductual, y en los estudiantes tiende a interferir en el desarrollo de todas las áreas de la personalidad, dada su especial adaptación y vulnerabilidad a los eventos externos. El diagnóstico y la detección son importantes para prevenir desórdenes mayores a mediano y largo plazo (12). Por tanto, tal como está constituido el diagnostico de este trastorno, se puede ver como una ecuación entre un estímulo traumático (elemento objetivo) y las vulnerabilidades ó capacidades superativas del individuo (elemento subjetivo), de forma que prácticamente cualquier estímulo considerado traumático por el individuo puede desencadenar el síndrome (14). En el TPET hay cambios en relación al manejo de la agresividad (17). En los casos más leves se observa mayor irritabilidad o temor a perder el control y, en los más graves, explosiones impredecibles o incapacidad para expresar sentimientos de rabia (6). El estrés causado por el trabajo representa una amenaza para la salud de los trabajadores y, como consecuencia, a la salud de las organizaciones (20). Uno de los desafíos que enfrentan los psiquiatras clínicos es cómo integrar los nuevos aportes de la neurobiología con los datos provenientes de la experiencia clínica y de las ciencias sociales, Con ese objetivo, se intenta ilustrar la relación entre estrés, introducir el termino de TPET), neurobiología y trastornos mentales. Luego, se revisa someramente algunas de las posibles vías causales entre estrés psicosocial y morbilidad mental, posteriormente se procede a proponer algunas soluciones para el estrés (23, 22 , 25).

Por otra parte, se ha observado que el estrés produce depresión del sistema inmune, mediante mecanismos diversos y no del todo aclarados (13). El estrés afecta al ser humano en su totalidad, aunque algunas de sus manifestaciones son más evidentes a unos métodos de observación que a otros (73). Por ejemplo, el incremento endógeno de cortisol, que ocurre durante la respuesta al estrés, induce linfocitopenia, y las catecolaminas inhiben la diferenciación linfocitaria. Las endorfinas y encefalinas también son inmunomoduladores importantes . Pruebas especialmente claras del impacto médico del estrés han surgido de estudios sobre enfermedades infecciosas tales como resfríos, gripe y herpes (10). La acumulación de sucesos vitales estresantes parece correlacionarse positivamente con los intentos de suicidio. No obstante la repercusión de los sucesos vitales en el individuo depende de variables externas como la red social y de variables internas como la experiencia previa y la reactividad al estrés (74). Se aprecian daños en el Sistema Cardiovascular causados por estrés tales como: La isquemia y la reperfusión del miocardio se acompañan de una cascada de eventos como el desacoplamiento de la fosforilación oxidativa, el desequilibrio de la homeostasis iónica, principalmente del calcio y la generación de radicales libres derivados del oxígeno. Estos eventos dan lugar a arritmias por reperfusión, daño vascular y no reflujo, aturdimiento miocárdico, edema y necrosis celular (42). En el sistema respiratorio también existen alteraciones, se ha observado un incremento en las tasas de prevalencia del asma bronquial en los países industrializados.  

El asma bronquial se considera una enfermedad crónica no transmisible donde se produce un proceso inflamatorio crónico en la mucosa bronquial, y esto hace que se incremente la generación de especies reactivas del oxígeno (ERO). Diversos modelos experimentales sugieren que las ERO inducen hiperreactividad bronquial e interactúan con otros mecanismos fisiopatológicos implicados en el asma, también se relacionan con pacientes quemados con lesiones traumáticas que pueden complicarse y poner en peligro la vida del paciente como resultado de los procesos fisiopatológicos complejos que se presentan. Hoy día se reconoce la participación de las especies reactivas de oxígeno (ERO) en los mecanismos de daño celular local y sistémico en el paciente quemado, constituye una contribución de la bioquímica clínica a la práctica asistencial intensiva que requieren estos pacientes en el comportamiento de algunos indicadores de estrés oxidativo sistémico (51, 50). El uso de formulaciones con actividad antioxidante ofrece evidencias adicionales respecto al papel del estrés oxidativo en esta enfermedad y se ha convertido en una alternativa a considerar como parte de la terapéutica del paciente asmático (51). Para solucionar el problema del estrés en las personas de la tercera edad recomiendan en primer lugar, romper con la inactividad y el estado vegetativo al que muchas veces se les condena (81).  

Se postula que el estrés que soporta un estudiante de medicina durante su adiestramiento es obligadamente alto, con riesgo de menoscabo de su salud mental (3). El estrés a parte de afectar el estado de salud podría también ser un factor de riesgo de la deserción de estudiantes, al influir desfavorablemente sobre el rendimiento académico (15). Tanto el área laboral como el tipo de ocupación de los individuos son factores de riesgo en el consumo de alcohol y drogas con gran influencia en los niveles de consumo. En cuanto al consumo de alcohol se reportan índices elevados (65%); y que del total de consumidores de alcohol, 74. 5% pertenecen al sexo masculino y 25. 5% al sexo femenino. Con relación al consumo de drogas se detectó también un alto consumo (23. 2%). El análisis estadístico en las escalas de estrés y de depresión reportaron que los índices de sujetos con alto nivel de estrés, se encuentran en el 14% de los sujetos estudiados y en la escala de depresión se identificaron 47. 5% de los sujetos con signos depresivos (41). El índice de reactividad al estrés (IRE) ha sido definido como el “conjunto de pautas habituales de respuesta cognitiva, emocional, vegetativa y conductual ante situaciones percibidas como potencialmente nocivas, peligrosas o desagradables”. Según estudios internacionales, la prevalencia de estrés es de hasta un 64, 5% en estudiantes de primer año de Medicina (84).

El IRE se considera como un rango relativamente estable que forma parte del grupo de “factores internos de estrés” o variables propias del individuo que condicionan su respuesta ante los acontecimientos estresantes o “factores externos de estrés” (71). Algunas herramientas prácticas útiles en el manejo del estrés son las siguientes: 1) Proactividad que es el afrontamiento de estas situaciones, 2) habituación, la cual es el acostumbrarse a la situación que le ocasiona el estrés encarándola frecuentemente, 3) Factor tiempo, el saber su concepto y ser tolerante con el de otros, 4) Ordenar las acciones y fijar prioridades, ya que sin prioridades estamos sin una fijación propia para nuestras actividades, 5) La comunicación con los demás ya que la incomunicación resume en problemas y en estrés, 6) Una muy importante es el aceptar el estrés y no dejar que nos alarme (85). Existen diferentes tipos de ejercicios para evitar estas situaciones como son: 1) Ejercicios físicos anti-estrés, este tipo de ejercicio bien realizado puede ser una ayuda efectiva y se recomienda empezar con el ejercicio de menos resistencia, para ello se considera la edad, el sexo y el peso corporal, un ejemplo de este es el caminar. 2) Ejercicios de relajación muscular, como ejercicios de estiramiento (stretching) en palabras simples son ejercicios destinados a aumentar la flexibilidad de los músculos y disminuir su tensión. 3) El masaje personal es una técnica que esta adquiriendo gran popularidad en nuestros días, un buen masaje hecho por un experto es algo que permite minimizar o incluso eliminar contracciones musculares que se acumulan en nuestro cuerpo (86). En la Universidad de California en los Ángeles a los alumnos se les enseña como afrontar estas situaciones de presión universitaria: 1) Planee con anticipación todo, esto es no posponer las cosas, terminarlas antes del plazo señalado, comience a trabajar con anticipación. 2) Ejercítese, 3) Para descansar un poco escuche la música que mas le guste. 4) Hable con otras personas. 5) Medite otras técnicas de relajación (88).

Antecedentes

En el 2003 Alberto Perales y colaboradores de la Unidad de Investigación, Facultad de Medicina-UNMSM. Sección de Postgrado, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Trujillo tuvieron el objetivo de describir y comparar el estado de salud mental en estudiantes de medicina de dos universidades estatales peruanas. Los autores utilizaron la participación de 2 poblaciones de estudiantes de escuelas de medicina: 1) 1115 matriculados en 1997 en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2) 508 matriculados en 1998 en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo. Se utilizó la encuesta de Salud Mental Abreviada, autoadministrada; y se determino que la proporción de varones fue mayor que la de mujeres; la edad media fue 24 años en ambas poblaciones. Se halló problemas de salud mental en ambas poblaciones en relación a altos niveles de estrés, prevalencia de vida de uso/abuso de cigarrillos y alcohol; conductas disóciales y violentas; además de hábitos de vida afectados por las exigencias de los estudios médicos con disminuidas oportunidades de disfrute de entretenimiento social (3).

En el 2002 Hernan Sanabria de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Facultad de Medicina, con motivo de determinar los factores de riesgo asociados a la interrupción de los estudios de enfermería en algunas universidades del Perú y así determinar la magnitud de la deserción según factor de riesgo comenzó una investigación en la cual se estudió los siguientes factores de riesgo: salud, económicos, personales, familiares, vocacionales, laborales, judiciales-policiales, académicos y de adaptación a la vida universitaria. La muestra estuvo conformada por 88 casos distribuidos como sigue: 24 estudiantes de las ciudades de Huacho e Iquitos y 20 de las ciudades de Lima y Trujillo. La muestra no incluyó estudiantes de la UNMSM, por no contar con la autorización correspondiente. Los controles estuvieron conformados por 65 alumnos no desertores de las mismas universidades. Sus resultados demostraron que el factor de riesgo de deserción que tuvo la mayor fuerza de asociación fue el factor vocacional, seguido del factor económico y del factor académico, acorde al odds ratio y sus límites inferiores de intervalo de confianza 95% superiores a 1. Un 42% de estudiantes presentó a la falta vocación como factor de riesgo de deserción, seguido del factor económico con 36% (15).

En el año 2002 el grupo comunicación y Salud, Médicos de Familia y Psicólogos San Miguel. Granollers, así como de la Facultad de psicología Blanquerna de Barcelona comenzaron una investigación con el objetivo de describir el nivel de desgaste profesional (agotamiento emocional, despersonalización y ausencia de logros personales) y estudiar su asociación con las características de los profesionales estudiados con un estudio descriptivo transversal, en 93 centros de atención Primaria de la ciudad de Barcelona y de las comarcas Oriental, Vallés Occidental, Maresme, Osona, Bages y Berguedà (región sanitaria centro, con el método de encuesta directa por entrevista personal o grupal a 528 médicos de atención Primaria. Se administraron dos cuestionarios: uno de datos demográficos generales y el de desgaste profesional (Maslach Burnout Inventory- MBI). los resultados fueron 40% de los encuestados presentaban algún síntoma de desgaste profesional sin diferencia entre sexos. De estos un 12, 4% manifestaban niveles muy altos de quemazón profesional (2, 62).

Justificación

El estrés es la respuesta fisiológica, psicológica y de comportamiento, de un sujeto que busca adaptarse y reajustarse a presiones tanto internas como externas. En la actualidad, la sociedad se ha ido volviendo mas susceptible a esta situación lo que ha ocasionado un grave problema, en el cual, se ha observado un predominio del sexo masculino con el 86, 6 %, para solo el 13, 4 % del sexo femenino. Esta situación ha traído como consecuencias, principalmente sociales, las adicciones a diferentes sustancias que alteran el comportamiento de las personas como son el tabaco (15%), drogas de diferentes tipos y el alcohol, siendo este el más utilizado por aproximadamente el 95% de las personas afectadas. Además complica el desempeño laboral de estas personas por los conflictos psicológicos que trae consigo; como lo son: la depresión (30%) y la ansiedad que se presenta en un 20% de los casos. En las Universidades norteamericanas de Tuffs y Harvard, se ha descrito que 2/3 del total de estresores que soportan los estudiantes de medicina derivan específicamente de la vida académica y de los factores sociales a ella asociados (19).

El procedimiento de registro para esta investigación será por medio de encuestas, con el fin de obtener, mediante el sondeo de un grupo, datos e información que nos permita identificar los factores estresantes que hacen parte de su cotidianidad y, establecer posibles soluciones a este problema (61).

Esto se llevara a cabo en la escuela Nacional de Medicina y homeopatía (ENMyH) ya que los estudios de medicina se caracterizan por una constante y creciente exigencia académica que demandan del estudiante esfuerzos de adaptación. A ello se agrega la necesidad de una preparación óptima, fundamental para un futuro profesional, en un mercado laboral cada vez más competitivo. Adicionalmente, la carrera se desarrolla en un periodo del ciclo vital con características que le son propias, la adolescencia y la adultez joven. Nuestro objeto de estudio serán estudiantes de medicina de semestres avanzados (5° a 10° semestre) ya que se encuentran factores como son tensión durante la carrera, las exigencias académicas, la falta de tiempo para estar con los familiares y amigos y para practicar actividades recreativas, lo que los hace diferentes de los estudiantes que cursan los primeros semestres ya que su tiempo es mas amplio que pueden todavía realizar algunas actividades que ayudan a estos a controlar mas sus situaciones estresantes. Por lo tanto estas tensiones comienzan a perjudicarlos en su rendimiento académico y dejando secuelas para su vida laboral, perjudicando el desenvolvimiento y su calidad como médicos (8).

Objetivo general

Identificar los principales factores y el nivel

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