¿Psicosis cannábica o psicosis esquizofrenica?. A propósito de un caso

¿PSICOSIS CANNÁBICA O psicosis ESQUIZOFRÉNICA? A PROPÓSITO DE UN CASO
Tomás Delgado Durán1, María José Gordillo Montaño2, Francisco José Márquez Ligero1
1. Médico Psiquiatra
2. MIR-4 Psiquiatría
tomdd17@hotmail. com
psicosis. cannabis. pródromos. Primer episodio.

RESUMEN
El caso que nos ocupa trata sobre un adolescente que realiza seguimiento irregular en la Unidad
de Adicciones y que debuta con clínica psicótica. El hecho de elegir este caso versa en la posibilidad
de establecer un diagnóstico diferencial en un primer episodio psicótico, valorando la relación que
presenta con el consumo de tóxicos, concretamente con el cannabis, tan extendido entre la población
joven, y poder observar el curso de la enfermedad, el proceso diagnóstico y la terapéutica a seguir.

INTRODUCCIÓN
La clasificación Internacional de las Enfermedades en su décima edición (CIE-10) define el
trastorno psicótico por cannabinoides (F12. 5), es decir, la psicosis cannábica, como el trastorno
psicótico que acompaña al consumo cannábico o lo sigue inmediatamente, por convención con un
periodo de latencia no mayor de 2 semanas. También por convención, la duración no debe exceder 6
meses.
El trastorno psicótico por cannabinoides suele ser esquizofreniforme, pero también puede
remedar la psicosis paranoide, en especial la de tipo persecutorio, la psicosis alucinatoria crónica de
los autores franceses, la bouffé delirante, los estados esquizoafectivos, y las psicosis mixtas. En
general puede haber alucinaciones vívidas de tipo auditivo, visual, u otras; falsos reconocimientos;
inquietud psicomotriz; delirio paranoide de referencia, a menudo persecutorio; trastornos
psicomotores como agitación o estupor; estados afectivos anormales, desde el terror hasta el éxtasis;
disforia hipomaníaca o depresiva; despersonalización y desrealización.

Teóricamente podemos distinguir los siguientes subtipos de psicosis cannábica:
F12. 50 esquizofreniforme.
F12. 51 Con predominio de ideas delirantes.
F12. 52 Con predominio de alucinaciones.
F12. 53 Con predominio de síntomas polimorfos.
F12. 54 Con predominio de síntomas depresivos.
F12. 55 Con predominio de síntomas maníacos.
F12. 56 trastorno psicótico mixto.
Estos subtipos de trastorno psicótico por cannabinoides suelen remitir totalmente en 1 mes o
poco más. Tras plazos menos breves, y en especial rebasados los 6 meses, hay clara indicación de
revisar el diagnóstico, en el sentido de la esquizofrenia y demás psicosis antes enumeradas. Por el
momento, ésta es la manera más racional de orientarnos en el difícil diagnóstico diferencial entre
psicosis tóxicas y psicosis funcionales.

Para hablar de psicosis cannábica es condición sine qua non que haya claridad de sensorio, o a
lo sumo algún grado de obnubilación de la conciencia. Un cuadro confuso-onírico debiera excluir el
diagnóstico de psicosis cannábica: es por definición un delírium. Ésta es, precisamente, la dificultad
práctica que nos depara el diagnóstico diferencial entre psicosis cannábica y delírium cannábico.
¿Dónde poner el límite entre obnubilación (psicosis) y confusión (delírium)?
Otro error de apreciación consiste en confundir las distorsiones perceptivas o ilusiones e incluso
las alucinaciones que resultan de la intoxicación aguda cannábica, con la psicosis cannábica. Vale la
pena intentar también aquí el diagnóstico diferencial, por sus implicaciones pronósticas.
Y es que, en esencia, la psicopatología cannábica incluye, de menor a mayor gravedad y de
mayor a menor prevalencia (no hay cuantificación admitida), precisamente las tres entidades
mencionadas y que interesa diferenciar conceptualmente pese a que en la práctica se solapan entre
sí: Intoxicación aguda cannábica y sus reacciones adversas,

-Delírium cannábico por intoxicación, y psicosis cannábica.

En los tres síndromes el curso es básicamente autolimitado, pero se distingue sustancialmente
por su duración, que contribuye mucho en la práctica al diagnóstico diferencial.
1) Las reacciones ansiosas a la embriaguez cannábica suelen durar poco más de un par de
horas, lo que dura una intoxicación aguda.
2) Las reacciones tóxicas de delírium duran a lo sumo un par de días, aunque se han descrito
hasta de una o incluso dos semanas.
3) Las psicosis cannábicas remedan claramente la esquizofrenia. Suelen resolverse en semanas
y, por definición, seis meses a lo sumo. En la práctica, estas psicosis transitorias tóxicas de
más de un mes de evolución son de peor pronóstico cuanto más se prolongan.
Suelen acabar siendo diagnosticadas como esquizofrenia, que entonces se considera
desencadenada o facilitada por el consumo cannábico.

A partir de cualquiera de los tres casos puede haber una evolución hacia estados crónicos
predominantemente ansioso-disfóricos, trastornos adaptativos o somatomorfos, agorafobia, con o sin
crisis de angustia, etc. ), a trastornos afectivos y a procesos psicóticos incluida la esquizofrenia. Como
es norma en medicina, que el cuadro agudo derive hacia un curso insidioso obliga a un replanteamiento
diagnóstico-pronóstico. Entonces la psicopatología ya no es tanto exógena en el clásico sentido de
Bonhöffer, cuanto atribuible a la vulnerabilidad o predisposición del paciente. Significa esto la
posibilidad de que ni el paso del tiempo ni la farmacoterapia conlleven la remisión de la enfermedad.
La psicosis cannábica en sentido estricto no sólo debe cumplir los requisitos diagnósticos de la
CIE-10 o el DSM-IV y ser indiscutiblemente causada por consumo cannábico, sino que en la práctica
clínica tiene más visos de realidad en ausencia de rasgos personales premórbidos o de antecedentes
familiares. Hasta ahora se ha considerado poco prevalente en países desarrollados, pero los últimos
estudios obligan a matizar esta opinión. En los países tradicionalmente consumidores, los médicos
expertos en el tema suelen hablar de alta prevalencia de psicosis cannábicas, siempre a la espera de
ser cuantificada con metodología segura.

Motivo de consulta
Paciente de 17 años derivado desde la Unidad de Adicciones al Servicio de Urgencias, por
aislamiento en domicilio, alteraciones del ánimo y conductuales con negativa a acudir a seguimientos
en Consultas Externas.
enfermedad actual
En los últimos 6 meses, el paciente presenta mayor descontrol conductual, oposicionista y
desafiante con los padres, se niega a ir al Instituto y tampoco acude a las visitas de seguimiento.
Incrementa el consumo que es diario y consume en el domicilio. Reconoce consumo puntual de otras
drogas (ketamina, cocaína), último consumo hace tres meses.
En verano vuelve a negarse a salir con manga corta, viste con ropa grande, dice por sus
"complejos de delgado y para que no me traten como inferior". Los padres observan que sale menos
a la calle y cuando lo hace, lo hace de noche y regresa al poco rato. Explican también que presenta
episodios de marcada labilidad emocional, con crisis de llanto en las que verbaliza sentimientos de
desesperanza, incapacidad e inutilidad ante su situación vital. A su vez, culpabiliza a los padres de no
haberle dado "herramientas para defenderse en la calle". También describen momentos que se
muestra más exaltado, discurso sobrevalorado y con planes poco realistas; dice que no necesita
comer, que él va a hacer "cosas importantes".
Ante la negativa a acudir a visitas y la situación de crisis, de decide derivar a Urgencias para
valoración y sopesar la posibilidad de ingreso para estudio.
Antecedentes personales
Antecedentes Personales Somáticos: Niega alergias medicamentosas. Niega otros antecedentes
de interés, médicos o quirúrgicos.
Antecedentes Personales Psiquiátricos: Consultan a nivel privado en quinto curso de Educación
Primaria por irregularidad en la implicación de estudio académico y por inseguridades y conductas
evitativas. Posteriormente acuden al Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil de zona pero sin
vinculación.
Seguimiento en Unidad de conductas adictivas en 2º Educación Secundaria, por el uso
desmesurado de videojuegos, que se prolongará por el abuso de sustancias acudiendo de forma
regular hasta 6 meses previos al ingreso, cuando comienza a ausentarse de las citas.
En 3º de Educación Secundaria Obligatoria, desde el colegio, inician seguimiento con equipo de
psicopedagogía que trabaja problemática conductual y amotivacional.

Antecedentes familiares
- Familiar de primer grado (madre), en tratamiento antidepresivo, trastorno adaptativo.

- Familiar de tercer grado (tía paterna) consumidora de tóxicos

- Familiar de tercer grado (tío materno) en seguimiento desde hace años, con varios ingresos en
Unidad de Hospitalización Psiquiátrica por posible trastorno psicótico y varias tentativas
autolíticas. Actualmente reside en un centro especializado.

- Familiar de cuarto grado (primo hermano) en tratamiento desde hace años por lo que parece ser
trastorno psicótico.

Exploración psicopatológica
A nivel de conciencia, el paciente se muestra vigil, sin alteraciones a nivel cuantitativo ni
cualitativo, manteniendo en todo momento conciencia de existencia y actividad de uno mismo, de
unidad, de continuidad de identidad y de demarcación del yo.
A nivel atencional, el paciente se muestra en alerta, manteniendo una adecuada atención
focalizada y alternante, aunque dificultades para mantenerla en ocasiones (atención sostenida con
dificultades), con momentos de distraibilidad que durante las primeras entrevistas, no se descartaba
que la causa fuese una atención alucinatoria.
Se muestra en todo momento orientado auto y alopsíquicamente. No se objetivan alteraciones
mnésicas.
Se muestra inquieto psicomotrizmente, acompañada dicha inquietud de una ansiedad psicofísica
marcada. Presenta una colaboración total durante todo el proceso.
Presenta un discurso fluido y espontáneo, bien articulado, aunque con taquifemia o presión del
habla, que provoca una asociación laxa de ideas, con falta de una adecuada conexión entre frases,
llegando a terminar su discurso con un contenido que no guarda relación con la pregunta que se le ha
formulado (pérdida del hilo conductor). El contenido del discurso va cargado de tintes pueriles para
su edad, que no mostraba meses atrás según refieren los padres. Dicho contenido muestra ideas
sobrevaloradas/delirantes relacionadas con sus altas capacidades intelectuales y físicas ("tengo cada
día más inteligencia, me crece el cerebro", "si quiero puedo hacer lo que me proponga"), y que en el
momento que se realiza una confrontación con la realidad, presenta a su vez ideas de infravaloración
e incapacidad ("no tengo ilusión por nada", "no veo ningún futuro par mi") relacionadas con la situación
actual. Cabe destacar el carácter extrapunitivo y de culpabilización hacia los padres que presenta por
haber llegado a la situación en la que se encuentra ("mis padres no me han enseñado a defenderme,
por eso me encuentro así. . . si ellos me hubiesen dado todo lo que yo necesitaba para moverme en este
mundo, nada de esto hubiese ocurrido").
Verbaliza ideas autorreferenciales y de perjuicio centradas en iguales de su entorno ("se reían
de mí por mi nariz y mi delgadez, lo veía cuando salía a la calle, porque al pasar a su lado, se
mantenían en silencio") e interpretaciones de posible carácter delirante. No verbaliza la existencia de
alteraciones sensoriales.

A nivel afectivo, predomina labilidad emocional, con hipotimia reactiva al proceso en el que se
encuentra inmerso. Niega episodios de hipertimia previos, incremento del tono vital o expansividad
del humor. Cierta irritabilidad en momentos puntuales.
No muestra episodios previos de intencionalidad o ideación autolítica, ni verbaliza planificación
o ideación tanatosuicida en el momento actual. Presenta claros clanes de futuro (aunque son un poco
ambivalentes en función del discurso, ya que como se comenta previamente hay momentos con tintes
megalómanos en este y otros momentos más de incapacidad).
Presenta alteraciones del ritmo sueño-vigilia, con insomnio mixto, aunque predominantemente
de conciliación. Disminución de la ingesta alimenticia en los meses previos, que justifica indicando "yo
no necesito comer. . . ".
Nula conciencia de enfermedad.
Exploraciones complementarias
Tóxicos en orina al ingreso: positivo por THC (1668 ng/mL), resto negativo.
Tóxicos en orina 15 días posteriores al ingreso: cannabis 36ng/mL (negativo).
Tóxicos en orina al alta: negativo
Analítica:
HEMOGRAMA: Serie roja: Hemoglobina 14, 5 g/dl, Hematocrito 42, 8%, VCM 88 fl, H C M 29, 7
pg. Serie plaquetar: Plaquetas 142 Mil/mmcc. Serie blanca: Leucocitos 6, 5 Mil/mmcc, Linfocitos
35, 7%.
BIOQUÍMICA: Sodio 141, 0 mmol/L, Potasio 3, 90 mmol/L, Cloro 106, 0 mmol/L, Glucosa basal 68
mg/dl, Urea 37 mg/dl, Creatinina 0, 96 mg/dl, Proteínas 67 g/L, triglicéridos 52 mg/dl, Colesterol 157
mg/dl, HDL 38 mg/dl, Colesterol-LDL 108 mg/dl, Alanina-aminotransferasa 7 UI/L, Aspartataminotransferasa 20 UI/L. HORMONAS: Tirotropina (TSH) 1, 215 mU/L, Prolactina 361 mU/L.
Electrocardiograma: sin hallazgos patológicos de interés.
Resonancia Magnética cerebral: sin alteraciones.

FORMULACIÓN DEL CASO
Se trata de un chico, el menor de una fratría de tres hermanos. Convive con sus padres,
hermanos independizados.

En cuanto a la historia evolutiva, embarazo planificado, control y seguimiento adecuado,
normoevolutivo. Parto a término, Peso al nacer: 2700g sin complicaciones postnatales.
No explican alteraciones a nivel del desarrollo psicomotriz: deambulación a los 14-15 meses de
edad. No alteraciones en la psicomotricidad fina ni grosera. tics motores en cuello a la edad de 9-10
años que resuelven de forma espontánea. Sin alteraciones a nivel del sueño. Sin dificultades en la
introducción de los alimentos, no selectiva, siendo a los 5-6 años cuando comienza a rechazar algunos
alimentos, que progresivamente fue incrementándose en número. Control esfinteriano temporalmente
correcto. No explican alteraciones a nivel del lenguaje. A nivel de conducta refieren poca tolerancia a
la frustración, dificultad para poner límites y baja consistencia de los padres.
Presentó juego simbólico e imitativo. No intereses restringidos ni adhesión a objetos, mayor
interés por juegos de memorización. Abuso de videojuegos a los 12 años. socialización adecuada a
pesar de la timidez, vergonzoso tiene grupo de iguales estable hasta 2º de E. S. O. cuando repite
curso. Cambio del grupo de iguales en la escuela e inicia relación con otros chicos mayores de su
entorno.
En la psicobiografia, buen rendimiento académico hasta 5º de primaria en que empieza a
presentar mayor irregularidad en la implicación de estudio académico. Consultan a nivel privado por
este motivo y por inseguridades y conductas evitativas observadas por los padres. Posteriormente
acuden al Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil de zona pero tampoco se vinculan.
En 2º de Educación Secundaria baja el rendimiento y tiene que repetir curso coincidiendo con el
uso desmesurado de videojuegos. Inician seguimiento en Unidad de conductas adictivas.
Repite curso, con recuperación del rendimiento y adaptándose en un principio al grupo.
Posteriormente, cambia el grupo de amigos, dejando de salir con los compañeros de clase y se empieza
a relacionar más con chicos algunos mayores, del entorno de su barrio. Inicia consumo de cannabis
en contexto de ocio y en patrón de fin de semana
Durante el tercer curso de Educación Secundaria, incremento progresivo del consumo y
paralelamente bajada de rendimiento escolar así como empeoramiento de la relación con los padres
(se muestra desafiante, transgresión de límites, actitud tirana. . . ). En el colegio absentismo puntual
pero mantiene la conducta adecuada aunque con baja motivación para los estudios. Ante el
empeoramiento del comportamiento en casa y conflictiva con los padres, se decide que vaya a vivir
con el hermano (figura de referencia y mayor autoridad). Durante este periodo, el paciente deja de
consumir, mantiene conducta normativa y acude al colegio con regularidad. Durante la estancia con
el hermano, éste destaca que lo observan más ausente y distante, menos comunicativo. Durante los
fines de semana que regresa al domicilio de los padres, mantiene con ellos conducta oposicionista y
no respeta los límites. Se pone de manifiesto dificultad para mantener consistencia y límites firmes de
los progenitores, por lo que el hermano decide que regrese con ellos, exacerbándose de nuevo la
problemática conductual.

En verano del tercer curso de Educación Secundaria, el paciente refiere que se siente observado
por el grupo de iguales y que le tratan distinto y peor "cuando enseña los brazos", ( al sacarse la
camiseta los demás no le respetaban", "yo me fijaba que me miraban. . . . . "). Sin poder clarificar si
estas vivencias autorreferenciales eran sólo en contexto de intoxicación de cannabis. Por este motivo,
explica que decide vestir todo el verano con jerséis grandes, para ocultar su delgadez. En este contexto
reconoce también cambio en la motivación del consumo; comenta que al inicio era para relacionarse
mejor y con más facilidad, y que empieza a consumir más y con fines más evasivos e ansiolíticos
("para olvidarme de las penas").
En Cuarto de Educación Secundaria se exacerba el consumo, el comportamiento en casa y
conflictiva con los padres, y absentismo escolar moderado. Desde el colegio, realiza seguimiento con
equipo de psicopedagogía, que consiguen trabajar con él que realice prueba de acceso a grado medio
y que aprueba. La psicopedagoga que realiza seguimiento con él desde 3er de la ESO, trabaja la
problemática conductual y la motivación para los estudios. Destaca identificación del paciente con
grupo de iguales "transgresor" y dificultad para poder poner límites a la presión del grupo de iguales.
Paralelamente, el paciente presenta negativa a acudir al seguimiento en Salud Mental, se niega
a realizar controles de orina, se escapa antes de entrar a la consulta. No acude en los 6 meses previos
al ingreso.
Fue expulsado tres meses antes del ingreso tras un robo. Un mes antes, acudió un día a módulo
de grado medio de informática después de haberse presentado a las pruebas de acceso "sin estudiar".
Sólo ha asistido 2 días justificándose diciendo que no le agrada.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Podríamos plantearnos un diagnóstico diferencias entre psicosis tóxica, por la relación
cronológica entre el consumo y los síntomas, un trastorno psicótico primario, por la edad de debut,
los síntomas y las alteraciones a nivel del pensamiento, así como un trastorno afectivo con síntomas
psicóticos, por la labilidad emocional, sobrevaloración de capacidades, alteraciones en el ritmo del
sueño. . . pero en este caso, a pesar de ser un primer episodio psicótico, no nos planteamos una psicosis
secundaria a enfermedad médica por no coincidir con el modo de presentación y por comenzar de
forma progresiva y no brusca.
Criterios
esquizofrenia Paranoide
Es la forma clínica de presentación más tardía. Se caracteriza por la existencia de cuadros
delirante alucinatorios (alucinaciones auditivas sobre todo, que casis siempre suelen existir) muy
productivos de comienzo brusco, siendo la temática más frecuente la autorrefencial, persecutoria,
aunque también pueden ser de tipo mesianico-mistico, con componente megalomaniaco y de
contenidos absurdos. Inicialmente al menos tiene conservadas la afectividad, el lenguaje y la
capacidad cognoscitiva, presentando una menor regresión de sus facultades mentales, respuestas
emocionales y conductas.
psicosis Toxicas
Se diferencian de la esquizofrenia en una serie de aspectos:

-Aparece tras consumo de cantidad importante, inmediatamente tras el consumo ó a las
pocas horas.

- Existe alteración de la memoria.
Alteración de la concentración, atención y nivel de vigilancia. (puede existir cierto grado de
obnubilación pero sin llegar a producir confusión).

-Raramente existen alucinaciones auditivas y si son frecuentes las visuales. Es frecuente
además encontrar alucinaciones de otras modalidades sensoriales (ej. Alucinaciones táctiles
en el consumo de cocaína).

-Es menos frecuente la existencia de pensamiento delirante aunque también puede existir.
En caso de que existan suelen ser de tipo persecutorio, y pueden ser más ó menos
sistematizadas y/ó estructuradas.

-El aspecto externo al igual que en casos de esquizofrenia puede ser desastroso, desaliñado,
sucio, desaseado. . .

-Pueden existir trastornos del lenguaje (tangencial, disgregado, incoherente. . ) similares a los
encontrados en pacientes esquizofrénicos.

-La afectividad suele ser lábil, ansiosa, frente a la afectividad aplanada ó incongruente del
esquizofrénico.

-Existe conservación parcial del juicio de realidad.

-Pueden existir fenómenos de distorsión de la imagen corporal como la despersonalizacióndesrealización que son infrecuentes en la esquizofrenia.

-Existe respuesta rápida el tratamiento antipsicótico.

-Resolución parcial en un mes y total en seis meses

Por Cannabis: suele existir trastorno de ansiedad asociado a ideación paranoide. Pueden existir
trastornos del estado de ánimo, dificultad para la concentración, aumento de la respuesta a estímulos
externos. Excepcionalmente se han descrito trastornos sensoperceptivos (suelen ser de sensación de
aumento de la capacidad sensorial ó de enlentecimiento del paso del tiempo). A largo plazo provocan
disminución del rendimiento interpersonal, trastornos de memoria, de la atención, e incluso psicosis
cannábica (ilusiones, alucinaciones auditivas y visuales, ideación paranoide y autorrefencial, labilidad
afectiva, despersonalización).
manía con síntomas psicóticos
El cuadro clínico es el de una forma de manía más grave. El grado de aumento de la estimación
de sí mismo y las ideas de grandeza pueden desembocar en ideas delirantes, así como la irritabilidad
y el recelo puede dar paso a las ideas delirantes de persecución. En los casos graves, pueden
presentarse marcadas ideas delirantes de grandeza o religiosas referidas a la propia identidad o a una
misión especial. La fuga de ideas y la logorrea, pueden dar lugar a una falta de comprensibilidad del
lenguaje. La excitación y la actividad física, intensas y mantenidas pueden dar lugar a agresiones o
violencias. El descuido de la alimentación, de la ingesta de líquidos y de la higiene personal puede dar
lugar a situaciones peligrosas de deshidratación y abandono. Si fuere necesario, las ideas delirantes
y las alucinaciones pueden calificarse de congruentes o no congruentes con el estado de ánimo.

FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA y PLAN DE TRATAMIENTO
Desde consultas externas, el caso se orientó como un paciente con abuso de cannabis y
trastornos de conducta. Pero una vez llega al servicio de Urgencias, se observa clara clínica psicótica,
con gran repercusión emocional y conductual, que ante las dificultades de manejo que presenta el
caso se decide Ingreso, para así también poder afinar un diagnóstico, tras un estudio más detallado
y detenido. Desde el servicio de Urgencias iniciamos tratamiento ansiolítico con Clonazepam 2mg/día,
olanzapina y Lorazepam si precisa por insomnio.

EVOLUCIÓN
Finalmente el paciente ingresó en la planta de psiquiatría donde durante los primeros días
mantiene elevada inquietud psicomotriz, hipervigilante e interpretativo del entorno. Suspicaz, hostil y
desconfiado ante límites, llegando a agitarse en alguna ocasión, siendo necesaria contención mecánica
completa y farmacológica, así como varios tiempos fuera que el llega a solicitar ante elevado nivel de
ansiedad.

Estuvo distante del grupo de pacientes, reticente a participar en actividades grupales.

También se observó dificultad para organizarse en tareas básicas y de autocuidado.

Se realizó entrevistas de valoración en las que destacó en primer plano discurso presivo, difícil
de interrumpir, dificultad para organizar ideas, llegando a perder el hilo conductor de la conversación.
Tenso, hiperalerta a gestos, interpretativo y autorreferencial. Discurso perseverante en su explicación
de cómo llegó a esta situación, con contenidos megalomaníacos e interpretaciones delirantes de
hechos del pasado con contenidos autorreferenciales y de tono paranoide centrados en su entorno de
iguales y familiares. En este momento y ante la evidencia de clínica psicótica aguda, se inició
tratamiento con olanzapina, llegando hasta 30mg al día y se aumentó dosis de Clonazepam hasta 4
mg/día, presentando una buena tolerancia inicial, pero con el transcurso de los días presentó efectos
secundarios a la medicación, acatisia, por lo que administramos benzodiacepinas de rescate y
biperideno.

Exploramos con el paciente y también mediante las entrevistas con familiares el inicio de la
sintomatología psicótica. El paciente refiere inseguridades en relación a su aspecto físico desde inicio
de la adolescencia pero sin sentirse observado por ello. Es en el último año, que empieza a presentar,
en contexto de intoxicación de cannabis, vivencias de tipo autorreferencial que según dice,
posteriormente se limitaban. A pesar de ello, justifica la escalada conductual de los últimos meses por
el hecho de querer "aparentar" y "hacerse respetar", con sensación de que tenía que defenderse de
los demás. Desde inicio del verano se incrementan y se generalizan estas sensaciones con
autorreferencialidad clara centrada en que le miren y se fijen en sus brazos e inicia cuadro de
aislamiento en domicilio que motiva el ingreso.
Desde el primer momento se comienza con la realización de un tratamiento psicoterapéutico, de
forma paralela al inicio de la toma del tratamiento farmacológico.
Durante el primer contacto mantenido con el paciente, se procede a la recogida de toda la
información y de todos los detalles de su psicopatobiografía, para destacar aquellos puntos
importantes en los que poder comenzar el trabajo psicoterapéutico. Una vez que este trabajo está
realizado, se identifican aquellos puntos a trabajar según la prioridad y el orden que han de llevar
nuestras actuaciones.
Por un lado, se identifican las conductas disfuncionales ya descritas y se plantea la posibilidad
de modificación de las pautas desadaptativas, reduciendo su intensidad y frecuencia e iniciando pautas
más adaptativas, aumentando su intensidad y frecuencia. Para ello, se ponen en práctica
conjuntamente con el paciente:

-Definición de las pautas disfuncionales.

-Decidir qué cambiar.

-Generar alternativas.

-Sugerir como cambiar.

-Cambiar las expectativas de futuro.

-Resolución de conflictos.

-refuerzo positivo.

-Explorar las ventajas del cambio.


-Práctica.

De esta manera, al final del proceso, conseguimos en el paciente cambios en los diferentes
niveles afectados:


A nivel EMOCIONAL se objetiva una evolución favorable, que viene acompañada de un
distanciamiento marcado de la labilidad emocional que presentaba, no presenta casi ningún
episodio de llanto, y al mejorar a nivel de pensamiento, desaparece la desesperanza y los
sentimientos de incapacidad e inutilidad.

A nivel CONDUCTUAL mejora la relación con los padres, desapareciendo las conductas
oposicionistas, comprende los efectos del consumo de tóxicos, aceptando el tratamiento
para evitar la recaída, así como el seguimiento por Salud Mental.

A nivel INTERPERSONAL, mejora la comunicación con familiares, no protagonizando ningún
tipo de conducta disocial focalizada en ellos y aceptando la participación de estos en su
terapia.

Muestra intención de normalizar sus relaciones sociales,  saliendo más
frecuentemente de casa, relacionándose con sus iguales, y vistiendo de una forma acorde a
la situación atmosférica. No obstante, ante este cambio a nivel social, muestra cierto temor
por cómo se vaya a desarrollar, y como va a poder afrontarlo.


A nivel del pensamiento, existe un distanciamiento claro de la temática autorreferencial
que presentaba, mejorando de manera consecuente el resto de aspectos.

Cabe destacar, el trabajo realizado para el abordaje de la sintomatología psicótica expuesta en
la anamnesis. En este caso, de las ideas autorreferenciales que presenta. Para ello, se rastrea el origen
de la ideación, en la que el paciente se siente observado y cuestionado por su grupo de iguales por su
aspecto físico. Dicha clínica comienza con el consumo de cannabis. La aparición de la temática
autorreferencial, provoca que el paciente se aísle aún más, conducta que incrementa la creencia por
parte del paciente de ser tratado con inferioridad y aumente la observación recibida por sus iguales.
Ante ello, se plantea por parte del terapeuta, proporcionar al paciente una explicación alternativa y
menos estresante de sus experiencias. Este hecho, no es sencillo de conseguir, pero se inicia buscando
conexiones entre acontecimientos activadores, creencias y las consecuencias que provoca. Dado que
la trama es sencilla, el trabajo e simplifica, consiguiendo realizar conjuntamente un listado con
aspectos que van a favor o en contra de esa idea que el paciente considera como cierta. Ante aquellos
aspectos que identifica como a favor de su creencia, se le plantean explicaciones alternativas y se
consigue la formulación de hipótesis diferente a la que mostraba al inicio.
No obstante, todos estos avances, no se logran de una manera sencilla. Son varios los factores
que provocan que la evolución hasta la consecución de los objetivos sufra algunas dificultades:
1. Al comienzo de la terapia, el paciente muestra escasa disposición al cambio, por la falta de
conciencia de enfermedad. Esto provoca una falta de motivación que necesita de varias
sesiones para cambiarlo.
2. Existe un rechazo inicial por parte del paciente a llegar a un compromiso con la terapia en
sí.

3. El terapeuta crea unas expectativas, intentando un cambio más acelerado de lo que es
posible, necesitándose una reformulación de los objetivos, más acordes al proceso de
cambio del paciente.

4.  La transferencia generada en el paciente, el hecho de tener que realizar una terapia que en
un primer lugar no consideraba necesaria.

A pesar de todo ello, se consigue una evolución favorable, consiguiendo los objetivos planteados
y expuestos anteriormente.
La evolución del ingreso fue lenta pero favorable. Paulatinamente, se observó un discurso más
organizado, menor inquietud, sueño reparador, mayor capacidad para integrarse en tareas de grupo,
menor suspicacia y autorreferencialidad. Se intentó que realizase tareas académicas pero se angustió
al recordar el último curso, verbalizando que ha perdido el ritmo, que notaba dificultad para
concentrarse, tenía fallos de memoria y atención que le hacían sentir muy agobiado, pero él mismo
es capaz de relacionarlo con el consumo de cannabis.
Mantiene un discurso con sobrevaloración de capacidades que al confrontarlo impresiona más
de compensatorio y de intento de demostrar su mejoría. Se trabajó con él y se pudo ir relajando en
este sentido, mostrando planes de futuro más realistas y mayor consciencia de trastorno y necesidad
de tratamiento. En la última fase del ingreso, se trabajó prevención de recaídas del consumo, así como
se pudo introducir la necesidad de trabajar estrategias para afrontamiento de la presión por el grupo
de iguales. Progresivamente se ensayaron visitas en sala, que al inicio no toleró pero poco a poco se
avanzó hasta permisos de paseo y de fin de semana, que transcurrieron sin grandes incidencias
Finalmente y tras el alta hospitalaria, se orienta como trastorno psicótico no especificado y
Abuso de cannabis. Al alta, el tratamiento llegó a alcanzar dosis de 30 mg de olanzapina al día, junto
con biperideno 4 mg de liberación retardada/día y Clonazepam 2 mg 1/2-1-1/2.
Del ingresó marchó a hospital de Día, ingreso que aceptó y pudo valorarlo como positivo.
Actualmente continúa tratamiento en dicho dispositivo, con una mejoría notoria, y habiendo retomado
actividad académica. En los próximos meses realizará una prueba para obtener la ESO.

DISCUSIÓN
La naturaleza de la relación entre las enfermedades mentales y los problemas de drogas parece
ser muy compleja y es probable que la explicación de su asociación en la patología dual responda a
múltiples factores. Se han esgrimido algunas hipótesis que tratan de explicar la existencia de la
patología dual:

-Vulnerabilidad genética. Plantea que la patología dual es la expresión de factores y
sustratos cerebrales comunes, basados en una probable predisposición (diátesis) genética,
que actúa como precipitante de ambos cuadros psicopatológicos.

- Vulnerabilidad adquirida (Neuroadaptación). Como resultado de la adaptación de las
vías cerebrales del estrés y de la recompensa, sometidas a los efectos del estrés crónico,
que se traduce en una mayor vulnerabilidad para ambos trastornos.

-Automedicación. Las sustancias y sus efectos psicotrópicos se utilizan para hacer frente al
sufrimiento emocional, lo que se denomina «automedicación». Ejemplo de esta hipótesis es
la posible tendencia de los sujetos con baja actividad dopaminérgica en el córtex prefrontal,
y por tanto con tendencia a la anhedonia, apatía, disforia y comorbilidad psiquiátrica diversa,
a buscar sustancias que contrarresten esta tendencia orientándola hacia la euforia.

- Neurotoxicidad. Por el efecto neurotóxico que tienen las sustancias de abuso sobre la
estructura y el funcionamiento del sistema nervioso central, produciendo alteraciones
neurobiológicas que incrementan la vulnerabilidad para sufrir trastornos mentales.

-Multifactorialidad. Como producto de una interacción compleja entre factores genéticos y
del medio ambiente, en la que intervienen fenotipos influenciados genéticamente: bajo nivel
de respuesta a la sustancia, impulsividad y síndromes ansioso-depresivos.

Los primeros episodios pueden iniciarse de manera aguda o insidiosa, en un contexto de larga e
inespecífica evolución de síntomas prodrómicos, y con síntomas clínicos heterogéneos en el que
pueden hallarse distintas combinaciones de ideas delirantes, alucinaciones alteraciones de conducta y
desorganización del pensamiento.
La fuerte relación entre el cannabis y la psicosis establece al cannabis como una droga dañina
especialmente en gente joven, sin embargo, la naturaleza de la relación no está del todo establecida.
Es importante el hecho de que el consumo de cannabis puede actuar como factor exógeno que influye
en la edad de comienzo de la psicosis, incrementando el riendo de desarrollar psicosis tanto en la
población general como, particularmente, en las personas más vulnerables, así como empeorar
gravemente el estado de los paciente psicóticos. La prevalencia del consumo de cannabis en primeros
episodios psicóticos oscila entre 13% y el 78%. El consumo de cannabis es un factor de riesgo para
el inicio de esquizofrenia así como el consumo en la adolescencia aumenta el riesgo de padecer
síntomas de esquizofrenia en la edad adulta.
En los pacientes con consumo de cannabis asociado encontramos ciertas diferencias como la
presencia mayor de síntomas positivos, la menor gravedad de los síntomas negativos así como el
inicio brusco y recuperación más rápida del episodio agudo. Presentan mejor funcionamiento
psicosocial en el área de comunicación y mayor prevalencia de acontecimientos vitales estresantes.
Se ha observado que los pacientes con un primer episodio psicótico con esquizofrenia que
consumen cannabis tienen peor estado final que aquellos sin consumo de cannabis. En algunas
revisiones se ha objetivado que en pacientes con un primer episodio psicótico encontramos que el
consumo de cannabis estaba asociado a un peor resultado a corto y medio plazo.

Hay algunos condicionantes que merecen ser resaltados, por la importancia que revisten para el
mejor abordaje de los pacientes:
Barreras de acceso a los servicios de atención. El acceso a tratamiento para las personas

-con patología dual suele estar interferido, tanto por las dificultades inherentes a su condición
clínica o como resultado de la intervención de factores externos, especialmente lo referente
a la existencia de conflictos, limitaciones y contradicciones entre los distintos enfoques
filosóficos sobre el tratamiento, tanto en los sistemas de atención en salud mental, como en
el campo del tratamiento para el uso problemático de sustancias.
mal manejo de las manifestaciones clínicas. Cuando un paciente en tratamiento tiene

-problemas por uso de sustancias presenta síntomas referidos a otros trastornos mentales, los
mismos suelen no ser identificados, o identificados pero interpretados erróneamente como un
efecto tóxico o un comportamiento "acting-out", o identificados adecuadamente y referidos a
un programa de salud mental. (Situación análoga a la que ocurre con los pacientes en
tratamiento en un programa de salud mental que presentan síntomas de un trastorno por uso
de sustancias).
tratamiento inadecuado. El diagnóstico erróneo, el rechazo, el fallo en el reconocimiento

-o la derivación automática de los pacientes con patología dual puede resultar en tratamiento
inadecuado, quedando el paciente "entre las grietas" de los sistemas de tratamiento.
Deficiencias de los sistemas de atención. El sistema de tratamiento en sí mismo puede

-bloquear los esfuerzos de algunas personas para conseguir tratamiento oportuno, apropiado
e integral, al abordar sólo aspectos aislados de su problema global, a menos que el
tratamiento sea coordinado entre los distintos servicios, incluyendo los de tratamiento para
problemas de drogas, salud mental, programas sociales y de salud en general.
Al momento de diseñar un plan de tratamiento para pacientes con patología dual, es importante
tener en consideración que:
1. El consumo de sustancias puede ser un síntoma de un trastorno mental subyacente
(Automedicación).

2. Los tratamientos integrados para pacientes duales muestran mayor eficacia que los de tipo
secuencial o paralelo.

3. Es necesario incorporar el enfoque de género al tratamiento.

4.  valencia de trastorno de estrés Post Traumático en pacientes duales.

5.  La alianza terapéutica tiene un papel fundamental, en el enganche y mantenimiento del
tratamiento, pero es importante evitar la excesiva dependencia del paciente respecto al
terapeuta.

6. En este tipo de pacientes el nivel de confrontación debe ser bajo, enfocando la aproximación
terapéutica hacia elementos motivadores del cambio.

7. Dado el marcado impacto de la patología dual en el funcionamiento social, es necesario
incorporar un componente fuerte de soporte social al tratamiento.

8. En la medida de lo posible, deben Incorporarse intervenciones específicas para cada
patología en el diseño del plan de tratamiento.

El éxito del tratamiento para la patología dual descansa en varios aspectos críticos, algunos de
los cuales dependen del tratamiento y otros del paciente. Tienen especial relevancia:
a) Compromiso con el tratamiento. Se refiere al proceso de iniciar y mantener la
participación del paciente en el tratamiento e incluye todas aquellas intervenciones que
tienen por objetivo facilitar el contacto y la entrada del paciente al programa de tratamiento,
las cuales dependen de las características del cuadro clínico.

b) Continuidad del tratamiento. Se refiere a la articulación entre los diferentes componentes
del tratamiento y a su continuidad en el tiempo

c)Integralidad. Un programa para atender patología dual debe incluir un "continuum" de
atención, que incluya no solo los componentes de salud mental y tratamiento de uso de
sustancias, sino también una serie de intervenciones "colaborativas" integradas, que
contribuyan a: comprometer al paciente en el tratamiento, atender diferentes grados de
severidad y discapacidad, atender diferentes grados de motivación y cumplimiento con el
tratamiento y apoyar las distintas fases del tratamiento.

En relación con logros de objetivos a ser fomentados en el paciente dual a través de la
intervención terapéutica, destacamos:

-Aceptación de que padece una enfermedad mental.

-Admitir el impacto que tiene el uso de sustancias en la evolución y el control (o descontrol)
de su enfermedad mental (Conciencia de consumo perjudicial). lo que no lo es.
- Diferenciar entre uso de medicación como tratamiento y uso de sustancias.

- Modificar las respuestas negativas del paciente, familia y comunidad, ante los síntomas que
acompañan la enfermedad.

- Evitar la colocación y permanencia del paciente en el rol de víctima.

- Manejar adecuadamente las recaídas, así como la reaparición de los síntomas psiquiátricos.

- Confrontar las ideas suicidas y autodescalificadoras.

CONCLUSIONES

Será importante realizar siempre una detallada historia clínica, no ya solo para conocer las
características clínicas del cuadro sino en busca de factores de vulnerabilidad, como podrían ser los
antecedentes familiares, u otros a tener en cuenta y que no debemos dejar de explorar nunca, como
el consumo de tóxicos. Otro aspecto a tener en cuenta y que puede alertarnos es la edad de inicio del
cuadro. Asegurar una buena y rápida intervención podrá ayudarnos a la hora de realizar un buen
estudio, diagnóstico y tratamiento del caso, sin olvidar, que no con esta intervención bastará sino que
será el inicio de un proceso, del que debemos asegurar una continuidad. De hecho, como en el caso
que nos ocupa, es difícil averiguar cuál será la evolución que la enfermedad presentará. Esta
circunstancia, conlleva, una dificultad a la hora de establecer un diagnóstico definitivo, ya que esto
únicamente se podrá realizar de forma longitudinal, según vaya avanzando el cuadro clínico. Por
último, plantearnos que siempre que intervenga el consumo de tóxicos, como precipitante o causante
del cuadro, deberemos plantearnos una intervención para reducir el consumo de cara al pronóstico de
la enfermedad.

REFERENCIAS

Burns J et all. Pathways from cannabis to psychosis: a review of the evidence. Frontiers in
Psychiatry 2013 (octubre).


11º Congreso virtual de psiquiatría Interpsiquis 2010 (www. interpsiquis. com)

Sevillano C, et all. Primeros episodios psicóticos: Características clínicas y patrones de consumo
de sustancias en pacientes ingresados en una unidad de agudos. Anales de psicología 2005, vol
21, nº 2 (diciembre), 286-293.


Khantzian EJ. The self-medication hypothesis of addictive disorders: focus on heroin and cocaine
dependence. Am J Psychiatry, 1985; 142(11): 1259-64.

Khantzian EJ. The self-medication hypothesis of addictive disorders: a reconsideration and recent
applications. Harv Rev Psychiatry, 1997; 4: 231-244


Beitman B. The structure of individual psychotherapy. New York: Guildford, 1987.


Beitman B, Yue D. Psicoterapia: Programa de formación. Barcelona: Masson, 2004.


Lambert MJ. Psychotherapy outcome research: Implications for integrative and eclectic therapists.
En: Norcross JC, Goldfried MR (Eds. ), Handbook of psychotherapy integration (pp. 94­129). New
York: Basic Books, 1992.


Miller SD, Duncan BL, Hubble MA. escape from Babel: Toward a unifying language for
psychotherapy practice. New York: Norton, 1997.

16º Congreso Virtual de Psiquiatria. com. Interpsiquis
2015 www. interpsiquis. com - Febrero 2015
Psiquiatria. com



IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.