Tratamientos psicológicos del trastorno por estrés postraumático.

Tratamientos psicológicos del trastorno por estrés postraumático.

Latorre JI*; Moles B**; Pereyra L**; Quintanilla MA**; Vázquez D**; Mont A***.

* psicólogo Clínico

** Psiquiatra

*** MIR (Psiquiatría)
página 1

Resumen

El objetivo de este trabajo es ofrecer una revisión de los tratamientos psicológicos que en la actualidad se utilizan con pacientes que sufren un trastorno por estrés postraumático (TEP). Asimismo, se consideran las características diferenciales en la reacción de los sujetos que son expuestos a diferentes estresores, por cuanto se supone que estas diferencias han de verse reflejadas en la forma de abordar la adecuación del tratamiento para cada paciente. El TEP es un síndrome de una elevada prevalencia en nuestra sociedad pero se dispone de herramientas para hacer frente a sus síntomas. Sin embargo, la utilidad de los diversos acercamientos debe ser evaluada científicamente en beneficio de los pacientes y de los profesionales.

Abstract

The aim of this paper is to offer a review of the psychological treatments that nowadays are being used with patients suffering from a posttraumatic stress disorder (PTSD). Likewise, differential characteristics are considered in the reactions of subjects who are exposed to different stressors, insofar as it is supposed that these differences have to be reflected in the way of undertaking the adequacy of each patient’s treatment. The PTSD is a syndrome with a high prevalence in our society but tools are available for coping with its symptoms. Nevertheless, the utility of the different approaches must be scientifically assessed for the benefit of the patients and the physicians.

Introducción

El trastorno por estrés postraumático (TEP) no existió como categoría diagnóstica hasta su aparición en la tercera edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-III) de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) en 1980 (1). Antes de esto se había hablado de “neurosis traumática”, “neurosis de guerra”, “síndrome del campo de concentración” o “síndrome de la mujer violada”.

El retorno de los veteranos de la guerra de Vietnam y la descripción psicopatológica de las mujeres víctimas de violación, propició la aparición del TEP como categoría independiente (2).

La definición del trastorno se ha ido ampliando a medida que aparecían las revisiones del DSM. En el DSM-III (1) se exigía que el estresor fuera lo suficientemente grave como para generar síntomas significativos de malestar en la mayor parte de las personas y que dicho estresor se encontrase fuera de la experiencia humana normal.

La revisión de esta tercera edición añadió que el estresor debía ser experimentado con “miedo, terror y desamparo intenso” (3). En esta edición ya se admitía que el suceso traumático pudiera haber sido escuchado o presenciado y no sólo experimentado directamente.

En la actualidad, el DSM-IV ya no exige que el suceso se encuentre fuera de la experiencia humana normal, e incluye sucesos que no necesariamente revisten esta característica de anormalidad y que no tienen por qué haber sido experimentados, pero que deben producir reacciones emocionales intensas (4). En el DSM-IV-TR no se ha producido ninguna innovación significativa a este respecto (5).

De esta manera se da cabida a sucesos tristemente más habituales como los malos tratos, los accidentes de tráfico e incluso el ser diagnosticado de una enfermedad grave.  

Criterios y consideraciones diagnósticas

En la tabla 1 aparecen de forma resumida los criterios diagnósticos del DSM-IV (4). Los criterios que propone la Organicación Mundial de la Salud (OMS) en la décima edición de su clasificación internacional de las enfermedades (CIE-10) guardan bastantes similitudes (6). Una descripción abreviada de los mismos aparece en la tabla 2.

 
Tabla 1. Criterios abreviados para el diagnóstico del trastorno por estrés postraumático según el DSM-IV (4)

Tabla 2. Descripción diagnóstica del trastorno de estrés post-traumático según la CIE-10 (6)

Sin embargo, existen algunas diferencias. En las ediciones en castellano, el DSM-IV habla de “trastorno por estrés postraumático” mientras que la CIE-10 lo llama “trastorno de estrés post-traumático”. Dejando a un lado este pequeño matiz lingüístico, debido a diferentes traducciones del mismo concepto, es necesario observar algunas diferencias conceptuales más profundas.

El DSM-IV enfatiza el criterio subjetivo, ya que se centra en la reacción del individuo al estresor, más que en las características del mismo, como hace la CIE-10 y como se hacía en las dos ediciones anteriores del DSM. La OMS sigue exigiendo que el suceso traumático tenga unas características tales que resultaría perturbador para casi cualquier individuo.

En la CIE-10 las respuestas de la persona se equiparan con una pauta sintomatológica general, en la que algunos de los síntomas no son necesarios para diagnosticar el trastorno. El DSM-IV, sin embargo, proporciona unas reglas explícitas para realizar el diagnóstico de TEP.

En la lista de síntomas del grupo C del DSM-IV, el acento se pone en las manifestaciones de embotamiento, hasta tal punto que sería posible realizar un diagnóstico de TEP sin que hubiera ningún síntoma de evitación. Sin embargo, la presencia de embotamiento no es necesaria para la CIE-10, aunque reconoce que aparece con frecuencia.

En cuanto a los criterios temporales, también existen diferencias notables. Para la OMS, la consideración temporal ha de aplicarse al tiempo de latencia en la aparición de los síntomas, que se fija en un plazo de seis meses después de ocurrido el suceso estresante. Aunque el inicio demorado del trastorno se contempla explícitamente en el DSM-IV, la consideración temporal se aplica a la duración de los síntomas, que deben estar presentes más de un mes.

Por último, la probabilidad de comorbilidad con otros trastornos es una característica del DSM-IV frente a la CIE-10, que muestra una clara preferencia por la asignación de un diagnóstico simple en el proceso de clasificación.

Epidemiológicamente, es muy habitual que algunas de las personas que son expuestas a sucesos traumáticos puedan desarrollar varios de los síntomas típicos del TEP sin llegar a presentar los suficientes como para que pueda hacerse el diagnóstico completo.

Este hecho ha provocado que algunos autores (7) consideren la posibilidad de asignar un diagnóstico de TEP parcial.

La idea del TEP parcial expresa el reconocimiento de un conjunto de personas que sufren un deterioro en su funcionamiento socio-personal, debido a cierta sintomatología postraumática que requeriría ayuda psicológica.

Tratamientos psicológicos

Los tratamientos más ampliamente utilizados y validados actualmente son los que comparten una orientación cognitivo-conductual.

Estas teorías se basan en los principios del condicionamiento clásico y operante, como la teoría bifactorial del aprendizaje de Mowrer, que postula que el miedo se adquiere durante el trauma a través de un proceso de condicionamiento clásico, para posteriormente mantenerse debido a la evitación de los estímulos que provocan el miedo.

También intentan explicar el TEP otros modelos, como el de la indefensión aprendida de Seligman o, más recientemente, los relacionados con el procesamiento de la información.

Los diversos acercamientos cognitivos exploran aspectos tales como las creencias sociales, los sistemas de procesamiento de la información y las estrategias de afrontamiento relacionadas con el trauma. Las terapias cognitivo-conductuales incluyen diversas estrategias, pero no todas son igualmente efectivas.  

. Terapias basadas en la exposición:

Según Báguena (7), las revisiones realizadas hasta el momento concluyen que las terapias basadas en la exposición son las más eficaces para reducir la sintomatología de los pacientes con TEP.

Se asume que la efectividad de estas técnicas se debe a que la exposición continuada rompe la asociación entre el estímulo y la respuesta emocional condicionada, lo que promueve la extinción de las respuestas inadaptadas y la habituación a los estímulos ansiógenos.

Otras formulaciones más recientes apelan a conceptos relacionados con el procesamiento de la información.  

Concretamente, Jaycox y Foa sugieren que la exposición a los recuerdos traumáticos conducirá a una reducción de los síntomas porque el individuo aprende que los estímulos que le recuerdan el trauma no le causan daño, que la experiencia de ansiedad no concluye en la pérdida de control temida y, por otro lado, que existe una habituación de la ansiedad mientras el individuo permanece próximo a los recuerdos temidos (7). Desde este punto de vista, la exposición daría lugar a la mejora a causa de la habituación de la ansiedad y del aprendizaje de que la exposición no conducirá a la amenaza temida.

Cualquier estímulo relacionado con el trauma, ya sea interno, como un recuerdo, o externo, como un ruido imprevisto, un entrono solitario o un aniversario, puede poner en marcha la reexperimentación del suceso y llevar al sujeto a adoptar conductas inesperadas de protección y de defensa, ya que el trauma se percibe como una amenaza para la vida o para la integridad de una persona, sea ésta física, psicológica o una mezcla de ambas.

Para reducir la ansiedad condicionada y los recuerdos relacionados con el trauma, la terapia de exposición utiliza diversos procedimientos que varían en función de si el método de presentación de los estímulos temidos se lleva a cabo en la imaginación o de forma real, y también según si la exposición a estos estímulos es o no gradual.

. Desensibilización sistemática:

Esta técnica se ha utilizado poco y con muy escaso control en el tratamiento del TEP. Los estudios realizados hasta el momento sugieren, no obstante, que la desensibilización sistemática posee efectos beneficiosos en veteranos de guerra, en personas que han sufrido un accidente de automóvil y en mujeres víctimas de violación (7).

. Exposición prolongada:

La mayor parte de la evidencia empírica procede de estudios que emplean el procedimiento de exposición en la imaginación (7). La exposición prolongada, así como la desensibilización sistemática, pueden llevarse a cabo en la imaginación o de forma real, sin embargo, por cuestiones tanto éticas como del propio estímulo (e. g. , una violación, un terremoto o un accidente aéreo), la exposición suele hacerse en imaginación a los pensamientos e imágenes temidos y en vivo para los estímulos inocuos relacionados (8).

La exposición en vivo influye especialmente en los aspectos de evitación fóbica del trastorno. Sin embargo, cuando el mismo tipo de exposición se lleva a cabo sólo en la imaginación se reduce la capacidad de la técnica para influir en este componente específico de la respuesta.

. Desensibilización y reprocesamiento por movimiento ocular (DRMO):

Esta terapia fue creada por Francine Shapiro a raíz del descubrimiento casual de que sus pensamientos problemáticos se “solucionaban” cuando sus ojos seguían el movimiento acompasado de las hojas al caer de los árboles, durante un paseo por el parque (8). Esta nueva forma de terapia ha traído consigo mucha controversia.

Originalmente concebida de forma específica para el tratamiento del TEP, la DRMO consiste en la combinación de los principios de la terapia de exposición con maniobras rítmicas de los ojos que imitan los movimientos sacádicos del sueño REM, siglas que significan Rapid Eye Movement (Movimiento Ocular Rápido).

Se cree que estos movimientos producen una estimulación cerebral bilateral que facilita el reprocesamiento de los pensamientos perturbadores produciendo cambios en las estructuras de la memoria y en las respuestas asociadas.

Los detractores de la técnica aseguran que la estimulación bilateral, que se supone que es la base de la efectividad de la técnica no tiene absolutamente ningún efecto (9).

La efectividad de esta técnica ha quedado probada en numerosos estudios (10-16), sin embargo, ninguno de ellos ha logrado aportar datos experimentales de relevancia para probar el efecto diferencial de añadir la estimulación bilateral a la mera exposición.

Por tanto, parece ser que, si bien la técnica se ha mostrado eficaz, no lo es por las razones esgrimidas por sus defensores, sino que más bien parece deberse al efecto terapéutico del componente de exposición en la imaginación de esta técnica.

. terapia cognitiva:

Desarrollada por Beck, se basa en el supuesto de que la interpretación del suceso, más que el suceso en sí, es lo que determina los estados emocionales. Los pensamientos desadaptativos y las distorsiones cognitivas que los producen provocan las respuestas patológicas, por lo que la terapia cognitiva se plantea como objetivo identificar dichas distorsiones y cambiar los pensamientos por otros más adaptativos.

Para las teorías del procesamiento de la información, la exposición prolongada a los estímulos ansiógenos posibilita la reestructuración cognitiva, ya que durante la exposición la persona aprende que las creencias fundadas en el miedo no poseen una base real. Mediante esta técnica se enseña a los pacientes a identificar sus pensamientos desadaptativos, evaluar la validez de los mismos, y a cambiar los que resulten erróneos y sustituirlos por otros más lógicos o beneficiosos.

Desde esta perspectiva, se ha incidido en la reestructuracción de los pensamientos relacionados con la peligrosidad del mundo y la falta de control sobre los acontecimientos futuros (8).

Tanto la terapia cognitiva como la exposición prolongada son tratamientos efectivos para el TEP (17). No obstante, existen varios estudios que sugieren que el resultado terapéutico es aún mejor si se combinan ambas terapias (7, 18). Sin embargo, otros autores (19, 20) han encontrado que los beneficios obtenidos no eran significativamente distintos con la presentación conjunta de las dos técnicas, por lo que serán necesarios más estudios para aclarar si es posible que se den efectos de interacción entre estas técnicas y en qué circunstancias ocurre.

. terapia para el control de la ansiedad:

Existen varios programas de entrenamiento para el manejo de la ansiedad, pero el entrenamiento en inoculación de estrés (EIE) es el que más se ha utilizado para reducir los síntomas de ansiedad en el TEP.

Este método fue desarrollado por Meichenbaum y tiene como objetivo la adquisición y aplicación de habilidades de afrontamiento e incluye fases de educación, relajación muscular profunda, control de la respiración, representación de roles, modelamiento, detención de pensamiento y entrenamiento autoinstruccional.

El EIE se ha mostrado eficaz en el tratamiento del TEP en mujeres víctimas de violación. También se ha empleado en el control de la ira, que es una respuesta habitual en el TEP y es muchas veces, de hecho, un obstáculo para el funcionamiento eficaz del tratamiento.

Las investigaciones realizadas en este campo sugieren que, mientras que la EIE promovería una reducción de los síntomas a corto plazo, la exposición prolongada produciría sus beneficios a largo plazo, debido a que las redes de miedo son activadas y modificadas (7).

. Hipnosis:

La utilización de la hipnosis en el tratamiento del TEP está plenamente justificada en muchos casos, ya que aumenta la efectividad de los acercamientos terapéuticos habituales y se ha comprobado que los pacientes con síntomas de TEP tienden a ser altamente hipnotizables. Además, presentan síntomas disociativos que suelen responder al tratamiento hipnótico (21).

Lamentablemente, aunque existe una investigación relativamente amplia sobre la hipnosis en el contexto de los estudios de laboratorio, no puede decirse lo mismo de su empleo como tratamiento terapéutico para el TEP. En este campo apenas ha habido estudios sistemáticos sobre su eficacia (22). Aunque es probable que estas técnicas sean eficaces en el tratamiento del TEP, se necesitan aún más estudios que lo confirmen (23).

Desde un punto de vista terapéutico, la hipnosis cumpliría la función de recuperar el material traumático disociado, reconectar el afecto y el material recordado y trasformar los recuerdos traumáticos.

Aunque Brom et al. (7) realizaron un estudio en el que la hipnosis resultó igualmente beneficiosa que la desensibilización sistemática y que la psicoterapia psicodinámica en el tratamiento de la sintomatología postraumática, la mayor parte de los estudios realizados hasta el momento carece del rigor metodológico suficiente como para considerar que la hipnosis sea un tratamiento de eficacia probada en casos de TEP.

. Ejercicios escritos de expresión emocional:

Escribir sobre experiencias autobiográficas traumáticas parece ser beneficioso para la salud mental y física. Pennebaker y Smyth (24) sugieren que escribir sobre las emociones y el estrés puede incluso estimular el sistema inmunológico.

Según Lange et al. (25), llevar a cabo ejercicios estructurados de escritura es terapéutico en pacientes con TEP. Para ello, los sujetos deben escribir sobre los sucesos traumáticos que han vivido siguiendo unas normas determinadas de estilo, localización, frecuencia y tiempo dedicado.

En un estudio realizado por Smyth (26), se calculó que el efecto adicional de añadir esta técnica a la terapia suponía una mejora del 23% en el bienestar subjetivo del paciente.

Aunque todavía no haya suficientes estudios metodológicamente adecuados, parece que el componente de exposición en imaginación que aporta esta técnica, puede ser útil desde el punto de vista terapéutico.

. terapia a través de Internet:

La terapia a través de Internet puede ser muy útil para personas que vivan en lugares remotos o de difícil acceso, pacientes físicamente discapacitados con movilidad restringida o individuos que temen buscar una forma de terapia cara-a-cara por ansiedad o por temor a la estigmatización.

Una terapia basada en los ejercicios escritos de expresión emocional puede realizarse perfectamente a través de este medio.

En un estudio realizado por Lange et al. (25) la terapia constaba de diez sesiones divididas en tres fases: auto-confrontación (cuatro cartas), reevaluación cognitiva (cuatro cartas), y compartir (la información) y ritual de despedida (dos cartas).

La conclusión de este estudio fue que el efecto de la terapia era significativo. Más del 80% de los pacientes mostraron una mejora fiable de su sintomatología ansiosa, funcionamiento psicológico general y estado de ánimo.

No obstante, se trata de una terapia poco estudiada hasta el momento y se hacen necesarias más investigaciones para confirmar su eficacia.

. reducción de incidentes traumáticos (RIT):

La reducción de incidentes traumáticos (traumatic incidet reduction) es una nueva forma de terapia, desarrollada por Frank Gerbode en 1989, para el tratamiento del TEP (27).

Se trata de un procedimiento simple y altamente estructurado que consiste en que el consultante recorra mentalmente el episodio traumático de forma repetida. Al final de cada recorrido mental, le describe al terapeuta el suceso.

La intervención del profesional está altamente pautada. El protocolo consiste en una serie de preguntas fijas que conducen al paciente a entrar en contacto con la situación traumática, así como con sus sentimientos, sensaciones y cogniciones. El terapeuta no ofrece intervenciones ni interpretaciones, sino que éstas son hechas espontáneamente por el mismo consultante (28).

Por la forma en la que se recuperan los recuerdos del suceso traumático y por las creencias que mantienen algunos de los terapeutas que utilizan esta técnica, no sería extraño que en muchos casos sus pacientes fueran víctimas de un trastorno poco conocido, pero no por ello menos importante, denominado “síndrome de la memoria falsa”.

En el síndrome de la memoria falsa los pacientes recuerdan sucesos traumáticos que nunca les han sucedido, a causa de la presión terapéutica por “recordar” los acontecimientos que a priori se cree que están causando los síntomas del paciente.

. Otras terapias psicológicas:

En los últimos años han surgido otras terapias similares para personas que han sido expuestas a sucesos traumáticos. Entre éstas, cabe citar la terapia del campo del pensamiento (thought field therapy) del psicólogo Roger Callahan y el informe del estrés del incidente crítico (critical incident stress debriefing) desarrollado por Jeffrey Mitchell y George Everly, si bien este último no se presenta como una forma de terapia, sino como un sistema de intervención en crisis que es usado comúnmente por los servicios de Emergencias, Bomberos y Policía en los Estados Unidos, Canadá y Gran Bretaña (29).

La terapia del campo del pensamiento es un tratamiento autoaplicado que utiliza “puntos de energía” y estimulación bilateral óptico-cortical mientras se fija la atención en los síntomas. Pretende ser efectiva en el tratamiento del TEP, entre otros muchos trastornos (30).

El llamado “informe del estrés del incidente crítico” sería una parte de un programa más amplio llamado “control del estrés del incidente crítico” (critical incident stress management). Aquél consiste en grupos estructurados de discusión, habitualmente llevados a cabo entre uno y diez días después de la crisis. Estos grupos están diseñados para mitigar los síntomas agudos, valorar la necesidad de seguimiento y, si es posible, procurar una sensación de “cierre psicológico” post-crisis (31).  

Dado el amplio rango de posibles problemas, la evaluación debe implicar al mayor número de personas y situaciones relacionadas con el niño, e implicará una exploración global y amplia, con un análisis detallado de los problemas particulares.

El tratamiento, aunque deberá atender a los problemas específicos de cada niño, de forma general tendrá como objetivo el procesamiento general del acontecimiento traumático, sin olvidar realizar una educación sexual adecuada y prevenir futuros abusos. Siempre que sea posible, conviene implicar a la familia en el tratamiento.

. Víctimas de malos tratos:

Las mujeres maltratadas, independientemente de que el maltrato haya sido físico o psicológico, forman un grupo de población gravemente afectado por el TEP. Se estima que el porcentaje de estas mujeres que terminan por desarrollar el trastorno oscila entre el 50 y el 60% (8).

Estas personas comparten algunas características diferenciales. Por ejemplo, el comienzo temprano en la historia de la relación o la cronicidad de los malos tratos. La tolerancia a esta situación aversiva se explica por razones económicas (dependencia económica del marido), sociales (el aislamiento o la opinión de los demás), y familiares (la protección de los hijos).

En cualquier caso, existen también variables psicológicas como la minimización del problema como resultado de una cierta habituación, el miedo, la vergüenza, la indefensión generada, la resistencia a reconocer el fracaso de la relación o el temor a vivir el futuro en soledad (35).

Los objetivos terapéuticos se han centrado en el tratamiento de la culpabilidad, del déficit de autoestima, en la mejora de las relaciones sociales, en la expresión adecuada de la ira y en la terapia de los síntomas específicos presentados. El objetivo último es el establecimiento de una nueva forma de vida, enfocada a la autonomía personal y a la recuperación de la sensación de control.

Las técnicas mas frecuentemente utilizadas son la reestructuración cognitiva, el entrenamiento en habilidades de comunicación y de solución de problemas y la inoculación de estrés, orientadas todas ellas a identificar y cambiar las creencias distorsionadas y a facilitar la adopción de respuestas más adaptativas a la experiencia de maltrato.

Estos programas se han aplicado habitualmente en grupo y dirigidos por mujeres terapeutas, con sesiones semanales y una duración total de diez a doce semanas.  

Echeburúa (8) propone un programa cognitivo-conductual de aplicación individual que consta de:

Ø Expresión emocional.
Ø Reevaluación cognoscitiva.
Ø Estrategias de afrontamiento.

En una muestra de 62 víctimas obtuvo una reducción efectiva de los síntomas en un 95% de los casos, que se mantuvo en el seguimiento de un año de duración.

De todas las mujeres que acuden en busca de ayuda terapéutica por este motivo, algunas acaban por separarse de sus maltratadores antes, durante o inmediatamente después del tratamiento. Sin embargo, otras mantienen su relación después de la intervención. En estos casos será necesario reforzar el tratamiento llevando a cabo una intervención sobre el maltratador e incluso con una terapia de pareja o de familia.

. Víctimas de terrorismo:

En general, todo atentado terrorista supone una quiebra del sentimiento de seguridad y una sensación de indefensión profunda, así como una readaptación personal y familiar a la nueva situación, sin descartar la pérdida del rol personal o social anterior, como sucede en los casos en los que policías o militares han resultado mutilados, con la consecuente incapacitación para seguir llevando a cabo su anterior trabajo (8).

La respuesta de la víctima suele caracterizarse por una reacción inicial de sobrecogimiento y un cierto enturbiamiento de la conciencia, que puede variar desde una leve sensación de flotamiento hasta un embotamiento total.

Conforme la víctima se va haciendo más consciente de su situación, tienden a aparecer las reacciones emocionales más intensas, como el dolor, la indignación, la rabia, la impotencia, el miedo, la culpa (por lo que pudo haber hecho y no hizo) o el deseo de venganza.

Echeburúa (8) propone como tratamiento el entrenamiento grupal en inoculación de estrés. La modalidad grupal presenta varias ventajas:

Ø Se supera la resistencia de las víctimas a hablar del atentado o a hacerlo con una típica desconexión emocional entre lo ocurrido y lo sentido.
Ø Se explican y comentan las consecuencias psicológicas de un hecho traumático y se señala la normalidad de las reacciones experimentadas.
Ø Se rompe el aislamiento familiar y social.
Ø Se ayuda a los demás miembros de grupo, lo cual contribuye a la recuperación de la autoestima.
Ø Se reducen el victimismo y la rabia por el sentimiento de abandono que aparece con frecuencia en este tipo de víctimas.

Los objetivos del programa terapéutico se centran en la reducción del grado de tensión emocional y el entrenamiento en toma de decisiones y resolución de problemas.

El entrenamiento en inoculación de estrés cumple dos funciones importantes: la estabilización del patrón de sueño, lo cual contribuye a reducir la irritabilidad y el cansancio; y el intercambio de información sobre las dificultades de adaptación, que facilita el desbloqueo de la capacidad personal para la búsqueda de soluciones.

. Víctimas de accidentes de tráfico:

Un accidente de tráfico puede precipitar un TEP (36). El trastorno no es tan frecuente entre este tipo de víctimas como en otros, aunque puede llegar a afectar al 29% de los implicados en accidentes graves (8).

En este tipo de pacientes suelen desarrollarse los síntomas típicos de reexperimentación e hiperactivación, pero son menos comunes la evitación y el embotamiento afectivo.

Entre los factores que permiten predecir la aparición de este cuadro en personas accidentadas están los antecedentes de depresión, el miedo a morir en el accidente, el alcance de las heridas sufridas y el estar implicado en reclamaciones judiciales.

Las técnicas más ampliamente utilizadas para su tratamiento han sido el entrenamiento en relajación y la exposición en imaginación a los recuerdos traumáticos, así como la autoexposición gradual in vivo a las conductas evitadas. La reestructuración cognitiva puede ser un tratamiento complementario que contribuya a reevaluar los estímulos relacionados con la circulación como menos amenazantes. Según Taylor et al. (36), la terapia cognitivo-conductual se considera efectiva para este tipo de población.

En un estudio de Koren, Arnon y Klein (37) se ha puesto de manifiesto que la recuperación espontánea puede darse incluso entre pacientes considerados crónicos y que la severidad de la reacción inicial al trauma parece ser un factor de riesgo importante para que esto no suceda. El nivel de los síntomas de estrés del subgrupo de pacientes que se recuperó de un TEP de un año de duración era similar al del subgrupo que no llegó a desarrollarlo.

Según estos autores, aproximadamente la mitad de los pacientes diagnosticados de TEP a causa de un accidente de tráfico se recuperarían de forma espontánea sin ningún tratamiento. Estas tasas de recuperación parecen ser consistentes con otros estudios similares.  

Asimismo, la ausencia de trastornos psicológicos anteriores al accidente se asocia con una mayor probabilidad de remisión del TEP.
Por otro lado, el estar implicado en cuestiones legales relacionadas con el accidente es un factor predictivo de mal pronóstico.

Un estudio realizado por Stallard, Velleman y Baldwin (38) con población infantil que había sufrido un accidente de tráfico reflejó la importancia que en los niños, al igual que en los adultos (39, 40), tiene el poder comunicar sus emociones a otras personas que los comprendan.

El mero hecho de poder hablar sobre el accidente y sentirse comprendido por la persona que los escuchaba, se relacionaba significativamente en este estudio con su recuperación. De esto se deduce que es importante darle al niño oportunidades para hablar de su accidente. De esta manera se prevendrán, o podrán reducirse, sus síntomas de ansiedad.

. Supervivientes de catástrofes:

El TEP afecta al 15-30% de los supervivientes de catástrofes (8). Sin embargo, no existe una relación lineal entre la gravedad del suceso o la cantidad de pérdidas personales y la respuesta de estrés. Lo que sí resulta predictivo son algunas características de personalidad (introversión y neuroticismo), alteraciones psicológicas previas (depresión, pensamientos intrusivos, etc. ), una historia familiar de trastornos psiquiátricos y el nivel de apoyo social percibido.

Una alternativa terapéutica utilizada ha sido la verbalización de los sentimientos en el contexto de un grupo de apoyo, con el objetivo de indicar las reacciones psicológicas normales ante una catástrofe, facilitar la expresión de las emociones, compartir el duelo y propiciar la normalización de las conductas cotidianas (8).

La terapia cognitiva también puede utilizarse para aumentar la percepción de control y de predictibilidad de la conducta.

Conclusiones

En los estudios realizados, la terapia de exposición se ha mostrado como la más eficaz para manejar los síntomas del TEP. Parece ser que esta técnica es especialmente efectiva para tratar los síntomas de ansiedad y evitación (e. g. , la respuesta de sobresalto, la activación psicofisiológica, las pesadillas, la irritabilidad y la ira), pero obtiene peores resultados con otros síntomas como el embotamiento o la restricción del afecto.

Los resultados de la exposición son peores si conjuntamente con el TEP existe abuso de alcohol o comorbilidad con otros trastornos previos. También se han obtenido peores resultados cuando los pacientes presentaban emociones intensas de ira o culpa.

La terapia cognitiva obtiene sus mejores resultados cuando se presenta junto con técnicas de exposición prolongada. Cuando se presenta de forma aislada no parece ser más efectiva que la exposición.

Aunque muchas otras formas de terapia sean beneficiosas, su eficacia no está aún tan demostrada como la de las anteriores. Sin embargo, en casos en los que el sujeto esté afectado por una importante tensión física, las técnicas para el manejo de ansiedad pueden ser de gran utilidad, especialmente si el componente de relajación se presenta junto con los otros tipos de tratamiento.  

Asimismo, en algunos casos concretos, la utilización de la hipnosis puede ser muy útil para recuperar y reintegrar recuerdos disociados.

Por último, cabe señalar que con frecuencia la depresión e ideaciones suicidas se presentan en personas con TEP. En tales casos será necesario incluir estos desórdenes en el programa de tratamiento.

Referencias

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Los sistemas que han sido considerados en estos dos últimos apartados, al igual que la DRMO de Shapiro han despertado encendidas pasiones tanto entre los que los apoyan como entre aquellos que los critican (32). La otra característica que comparten es que adolecen de estudios sistemáticos metodológicamente adecuados.

Tipos de víctimas

A pesar de que la variedad de estímulos que pueden desencadenar un TEP es muy amplia, existen varios que merece la pena destacar por su elevada prevalencia. El tipo de tratamiento que se utilice con unas personas u otras no variará esencialmente, sin embargo, las características diferenciales de algunos tipos de víctimas y estresores harán necesario tener en consideración una serie importante de matices.

. Víctimas de agresiones sexuales:

Éste es el grupo de población más afectado por el TEP. Hemos de tener en cuenta que según los datos epidemiológicos de los que se dispone (4), entre un 15 y un 25% de las mujeres es objeto de una agresión sexual en algún momento de su vida. De todas ellas, más de la mitad desarrollan síntomas de TEP.

El acercamiento terapéutico difiere según se trate de un hecho sucedido recientemente o de un abuso ocurrido tiempo atrás, incluso durante la infancia de sujetos ya adultos.

. Víctimas recientes:

En este caso, prima un acercamiento preventivo. Se tratará de evitar que llegue a desarrollarse el trastorno completo o evitar que éste se cronifique si ya ha aparecido. El objetivo principal será que el paciente vuelva a su vida cotidiana y afronte sus problemas más inmediatos.

Foa et al. (8) han desarrollado un programa de intervención cognitivo-conductual de un mes de duración con sólo cuatro sesiones de dos horas. Los componentes principales de este programa son:

Ø La información sobre las reacciones psicológicas normales tras una agresión.
Ø El entrenamiento en relajación y respiración.
Ø La exposición en imaginación a los recuerdos del abuso.
Ø La exposición in vivo a las situaciones evitadas que no entrañan riesgo.
Ø La reestructuración cognitiva en relación con las creencias irracionales sobre la peligrosidad del mundo y la carencia de control sobre los hechos que les ocurren a las personas.

Según el autor, de un grupo de diez mujeres que fueron sometidas a este tratamiento, sólo una desarrolló finalmente el TEP.

Echeburúa (8) también ha creado un programa de tratamiento para este tipo de víctimas que consta de cinco sesiones individuales de una hora de duración, que se aplican con periodicidad semanal. Su programa incluye:

Ø Expresión y apoyo emocional.
Ø Reevaluación cognoscitiva.
Ø Entrenamiento en habilidades de afrontamiento:
o relajación y respiraciones profundas.
o Habilidades de afrontamiento en situaciones específicas:
§ Asertividad ante la policía y el juez.
§ comunicación de la confidencia al entorno íntimo de la víctima.
§ Recuperación de las actividades cotidianas.
o Superación de los pensamientos intrusos:
§ Parada de pensamiento y aserción encubierta.
§ Técnicas de distracción cognoscitiva.

Este programa fue efectivo con todos los pacientes, de una muestra de tan sólo diez, para reducir los síntomas del TEP.

Las muestras utilizadas en estos dos estudios no tienen el tamaño adecuado como para que las conclusiones tengan una significación estadística apropiada. Sin embargo, los resultados resultan cuando menos muy alentadores.

. Víctimas de abusos pasados:

Según Echeburúa (8), el entrenamiento en inoculación de estrés y las técnicas de exposición se han mostrado eficaces en la reducción de los síntomas del TEP. Sin embargo, existe una diferencia importante entre ambas técnicas.

A corto plazo, la inoculación de estrés es superior a la exposición; sin embargo, a medio plazo (en un seguimiento de tres meses y medio) la exposición es superior a la inoculación de estrés.

El entrenamiento en inoculación de estrés es útil a corto plazo porque está constituido por un conjunto complejo de técnicas orientadas al control de la ansiedad. Precisamente por su complejidad, los pacientes tienden a abandonar el uso de estas técnicas a medio plazo.

Por el contrario, la exposición puede generar un cierto grado de malestar inicial, pero a largo plazo se constituye como una estrategia efectiva de afrontamiento.

Echeburúa (8) ha utilizado técnicas de exposición y de reevaluación cognoscitiva que se han mostrado eficaces tras un seguimiento de un año de duración. En esta investigación, la exposición estaba referida a los estímulos evitados y a los pensamientos intrusos, más que a los recuerdos traumáticos.

Los componentes de este programa son algo distintos a los del programa utilizado con víctimas recientes:

Ø Expresión y apoyo emocional.
Ø Reevaluación cognoscitiva.
Ø Técnicas de exposición:
o Exposición a estímulos evocadores de ansiedad y evitación en la vida cotidiana.
o Exposición gradual a actividades evitadas y gratificantes.
o Exposición en imaginación a las pesadillas por medio de la grabación en cinta o de la escritura repetida es éstas.
o Exposición gradual a las conductas sexuales evitadas.

También en este trabajo, Echeburúa asegura que los síntomas del TEP desaparecieron en todos los pacientes tratados, pero el haber utilizado una muestra de tan sólo diez sujetos hace que tengamos que moderar el optimismo a la hora de valorar la efectividad de este programa.

. tratamiento en población infantil:

El abuso sexual infantil puede llegar a afectar a un 15% de la población y los niños pueden ser tanto víctimas como agentes de estas agresiones. De hecho, el 20% de los abusos a menores son perpetrados por otros menores. Las consecuencias de estos hechos pueden ser devastadoras para el funcionamiento psicológico de la víctima, sobre todo cuando el agresor es un miembro de la misma familia (33).

De acuerdo con Blanca Mas (34), los factores fundamentales que configurarán la respuesta del menor al abuso sufrido son las características individuales del propio niño y de su familia antes de que ocurriera dicho abuso, las peculiaridades del mismo y las reacciones posteriores de la familia y de las personas cercanas.

En el tratamiento del TEP en población infantil se han venido utilizando diversas técnicas cognitivo-conductuales como la desensibilización sistemática, la práctica negativa, la inundación, la reestructuración cognitiva, la parada de pensamiento, el entrenamiento en relajación utilizado en situaciones de role-playing o las autoinstrucciones.

Las técnicas conductuales se han dirigido a la exposición del sujeto a los